R.D. VILLANI prolassectomia secondo Longo

una spatola malleabile e un aspiratore.

La vera protagonista di questo intervento è la suturatrice meccanica.

Il dottor Villani userà una stapper PPH circolare che ha un profilo retto,

è monouso, non ricaricabile, divisa da uno stelo e da una testina.

Nella parte inferiore dello stelo troviamo una ghiera che serve per allontanare e avvicinare il meccanismo

permettendone così il giusto posizionamento.

Quella che ho tolto, rossa, è praticamente la lunghezza che protegge la macchina nella confezione e i punti.

Troviamo un gancio di sicurezza, che è questo qua rosso, e la leva per lo scappo.

mentre la lama la troviamo nella parte superiore dello stelo, al suo interno, i 28 punti in neve di titanio li troviamo a livello della testina.

È una macchina che ha la proprietà di transcessionare e nostalizzare contemporaneamente.

Ricordarsi sempre che la macchina deve essere allungata durante il suo uso al chirurgo sempre completamente aperta.

Poi, per quanto oltre nella confezione, oltre a esserci la strutturatrice meccanica, troviamo quattro accessori indispensabili.

Un cat 33, che è un anoscopio con plangia munito di aurole, un mandrino dilattatore che servirà per l'introduzione del cat e una valpa finestrata rottante con incugnatura d'ali di gabbiano.

per finire un incino per passare la borsa di tabacco confezionata da tirino

attraverso questi due fori laterali della suturatrice

per quanto riguarda i fili ho preparato due confezioni di seta del 1

che servono per fissare il capo a livello del perineo

un monocril 2.0 con un ago 5.8 per il confezionamento della borsa di tabacco e dei punti 3.0 di

vicrin per eventuali emostasi. Per la medicazione un tampone mostattico cilindrico e una lunghetta

che inseriremo poi all'interno del foro per monitorizzare nelle prime ore dopo l'intervento

eventuali complicazioni. Questo è tutto.

Ecco, adesso il dottor Iacchetto vi presenterà il caso clinico in attesa della preparazione

definitiva.

Buongiorno a tutti, è il caso di una malossintonia semplice, un prossimo demore del terzo grado.

L'uomo, 52 anni, non ha di dire davanti all'analisi patologica remota, da circa 10 anni fa ha avuto un prolasso che non è riuscibile spontaneamente,

in maturizia frequente, sensazione di educazione incompleta, ambutorrea e anormale.

Giunge la nostra osservazione con un'evidenza di capozzoli prolassanti e sottoponzamento,

all'effluvazione di capozzoli congesti, all'anoscopia, capozzoli iperemici e facilmente sanguinanti.

viene prescritta terapia medica contro amonoidi e successiva è consigliata l'esecuzione di coloscopia.

Quest'ultima risulta ovviamente negativa, la terapia di rivaluazione a due mesi non mette in evidenza un miglioramento soddisfacente

per quanto riguarda i sintomi riferiti dal paziente e quindi viene data indicazione a eseguire una grossetomia a secondo luogo.

Adesso attendiamo il paziente quasi pronto.

ecco, adesso qualche minuto ancora stiamo posizionando il malato

poi sempre per essere didattici come ci ha chiesto il professor Palazzini

la ferrista anche farà vedere come prepariamo solitamente noi il campo

non ho capito Rubina, scusa, puoi ripetere

l'anestesia spinale, adesso poi te lo faccio dire dall'anestesista

aspetta un attimo, ti spiega tutto

Sì, marcaine perbarica, lo 0,5, 10 millilitri, livello L3, L4, basta.

Ecco, la vogliamo.

Dimmi, dimmi, sentiamo a più.

Ci abbiamo perso, Guglielmo.

Guglielmo, non ti sentiamo, per cui devi ripetere tutto da capo.

No, non ti sento.

Cioè, sento a spra.

Adesso ti sento.

Ripeti la domanda.

Allora se mi stavi chiedendo del posizionamento del paziente, cerco di immaginare cosa ho mai detto, sì chiaramente oramai dopo 4 anni che lavoro qui l'equip è abbastanza preparata sul fatto di come vogliamo posizionare il paziente,

Le cose che io richiedo di avere è un tavolino d'appoggio per avere un appoggio per i ferri davanti al paziente, il perineo che sia molto esposto e le gambe molto flesse, queste sono le cose principali.

Poi sul discorso di un Trenderembur noi lo mettiamo magari in modo più accentuato nel momento in cui chiudiamo la macchina, anche per così, forse solamente psicologico, ma per evitare eventuali scivolamenti in basso, specie nelle donne, in quanto magari ci possa essere un intero cielo, se no è una posizione abbastanza orizzontale.

Sì, a sprazzi, parla, dimmi, sì, sì, sì, sì, no, no, no, adesso lui è già posizionato così, poi è il Trendelenburg che lo mettiamo magari in un secondo momento, adesso riprende la ferrista che mi spiega come fa il campo operatorio.

Allora, come avete notato, è già stato messo in posizione litotomica sul gambale di Allen,

in lieve trendello. Il buco, come diceva poi il dottor Milani, verrà accentuato in un secondo tempo durante la stabberata.

Proceso con la disinfezione della zona perineale, con soluzione iodata al 10%,

La teleria che usiamo qui a Sassuolo è una teleria TTR, è un tessuto tecnico inutilizzabile,

ho messo il primo tellino che è un tellino assorbente sotto la zona dei gluti, copro il primo gambale di alle, questo tipo di tessuto è un tessuto come ho detto prima riutilizzabile

che ha la proprietà di essere un tessuto resistente, impermeabile, ma allo stesso tempo traspirante.

Cioè mantiene la temperatura corporea senza far sudare il paziente, in poche parole.

Ecco, finisco mettendo il primo telino adesivo nella parte posteriore e il secondo telino nella parte anteriore.

Aggiungo una tasca adesiva per la raccolta, per praticamente inserirci l'aspiratore quando non viene usato.

Per quanto riguarda l'elettrobisturi mettiamo sempre la piastra, ma l'elettrobisturi lo prendiamo all'ultimo momento in caso di bisogno, se lo richiede il chirurgo.

Scusi? No, usiamo questo tipo di teleria che è pari, non è proprio come il monouso, ma è quasi pari come il monouso.

La scelta più che altro dei tipi che corrono è più che altro una scelta economica.

Grazie, si, si sta vestendo, ciao, sento, si, assolutamente si, la 01 la uso ancora tranquillamente

nella star normale e a volte quando il prolasso è particolarmente grosso, cioè è una via

di mezzo tra quello che può essere fatto con la prolasettomia normale e una star che

facciamo il cosiddetto paracadute e allora a quel punto utilizzo la 01.

Chiaramente la mia idea è di fare un intervento, ho detto i classici, però applicando un po'

quelle piccole modifiche nate dall'esperienza che mi rendono più tranquillo in certi casi

oppure che mi agevolano in certi casi, per cui magari vedete delle cose personalizzate,

un po' personalizzate dalla metodologia.

Allora prima di tutto intanto io non uso gel ma uso dell'olio,

rimane che faccia una modesta diluzione,

peraltro viene trovata sorpresa all'interno da solo una cattiva preparazione,

cosa che ogni tanto capita.

Allora, usiamo un lassativo salino nella giornata prima dell'intervento, alle dosi quasi di preparazione a conoscopista,

il lassativo salino non faccio i nomi commerciali, comunque penso che tutti li conosciate, uno tra i più comuni.

e vi dirò che questa preparazione a volte ci porta a una preparazione perfetta, a volte

purtroppo abbiamo delle sorprese già alla dimissione anale e quindi dobbiamo prima passare

a una pulizia locale, però in questo caso sembrerebbe invece una buona preparazione.

Allora io comincio mettendo i punti di fissaggio del CAD, che anche in questo caso ho fatto

una mia variante, se no sbagliavo la lunghezza dei fili, per cui faccio un passaggio che

a molti potrebbe sembrare un po' complicato, però anche a me semplifica la cosa.

Ecco, stiamo a 4 punti, mettiamo il caldo e lo passiamo.

Dimmi Rubina, ho visto la domanda.

La terapia metronetazolo è la tetrosporina dalla saloperatoria e poi continuo almeno per due giorni e la lascio per un po' di tempo.

Anche qui la facciamo per via endovenosa, poi il limite si passa per ospite e per la successiva.

Se si possa vedere il prolasso, come sempre si fa la prova del batuffolo, direi che è un discreto prolasso,

ma dove una semplice prolasetomia può essere sufficiente, anche se posteriormente è abbastanza presente, davanti sto meno, però passerei alla prolasetomia normale.

Ecco, io spesso parto dalla zona dove il prolasso è più accentuato, quindi non è che proprio

parto come si faceva una volta da ore tre oppure da ore dodici, a volte parto più da

dove è più accentuato, quasi come più posteriore e laterale parto dalle ore tre.

Come si può vedere vado sempre con i classici tre centimetri al di sopra della linea pettinata,

Sì, l'abbiamo perso, l'ho perso, scusami, non ho sentito, che tu stressassi mi hai detto,

io sono Francesco ma non ho sentito la domanda, Francesco scusami ma io sento tutto singhiotto,

per cui non è che non ti rispondo perché non voglio ma proprio perché non capisco che cosa mi stai chiedendo,

posizionamento del caldo

si

il caldo deve essere

ben introdotto naturalmente

per essere sicuri di riparare

il piano sinteriale

la prova del piano sinteriale

non so se è questo

che mi stavate chiedendo

ma possiamo migliorare un po'

mi fermo

non so se voi ci sentite

Io mi fermo anche un attimo in attesa di ricollegare intanto l'audio, ho intanto il tampono qui che si sta fumando un piccolo ematoma, controllo che la borsa sia fatta a 360 gradi, sono inquadrato, allora ritorno, possiamo dare l'immagine del campo? Ecco, perfetto.

Allora dicevo che controllo che la borsa sia confezionata a 360 gradi, l'allargo un po'

dopo averla tirata e introduco la macchina che come vi ha detto l'afferrista mi viene

consegnata completamente aperta, faccio scattare la macchina e poi vi dirò che siccome pure

avendone fatto qualche luna sono sempre timoroso, controllo bene che la macchina sia all'interno

della borsa di tabacco perché, come sapete, qualche incidente è avvenuto di chiusura

del retto perché la macchina non era all'interno della borsa di tabacco, ma era passata lateralmente

e aveva chiuso il retto. A questo punto passiamo i due fili con il classico uncino. Mi spiace

che non ci sia il ricordo della vostra voce, magari volete fare qualche domanda, ma io

viene fatta una resezione ancora maggiore del colasso, però anche in questi casi qua

io credo che un puntino o due vadano dati anche se non c'è il sanguinamento, a volte

ci si pente perché poi ci si accorge che proprio nel punto in cui stai passando crei

tu il sanguinamento o l'ematoma, però io sono più tranquillo, sia appunto per l'emotisi

che anche proprio per, come hai detto tu giustamente, togliere un po' di tensione all'anastoma,

per cui io qualche punto lo do sempre, poi lo puoi, ognuno può, mi dicevano i miei collaboratori

che sono stati al St. Marce, che dicono che lì danno la stagionata e poi che sanguini

i sanguini il paziente va mandato a letto, non so poi quante volte devono ritornarsi

sotto, però io preferisco essere un po' più tranquillo, con questo non è che ho

annullato completamente i sanguinamenti post-operatori, però indubbiamente li ho ridotti, a volte

voglio anche risparmiare più di filo con il tempo.

No, ecco, ma ripeto, non so, adesso qua, guarda, con me in sala c'è Stefano Canuti, Gian Piero Ucchino,

vi sento da loro anche cosa ne pensano, così abbiamo altri due pareri.

Voi siete tutti d'accordo? Adesso voglio vedere se loro due dicono di no a questo fatto.

Assolutamente sì.

Sì.

Li vedo anche, li vedo anche loro.

Certo, certo. Ecco, adesso io lascio un attimo, non tanto vi faccio vedere il pezzo operatorio,

poi farò un lavaggio, ecco come vedete l'anello è completo, qui era la zona dove era venuto

quel piccolo ematoma all'ultimo punto della continua, c'è un po' di muscolare, comunque

l'anello è completo. Adesso io faccio sempre anche un lavaggio, la fisiologica come ho

Ho fatto vedere prima la ferrista e controllo che l'acqua sia chiara.

Allora, guarda, adesso l'apriamo, intanto lasciamo dentro una gallina che così controlliamo che tutto stia a posto.

Dammi le forze. Mi puoi inquadrare qua, per favore?

come vedi la quantità di reseccato è abbastanza non vedete niente adesso altri due di questi io

credo che sia più che sufficiente altri due per favore ora non ho un sì sì guglielmo dimmi altri

Infatti vedi che non è solo mucosa quella che vedi, magari in questo tratto anche, però qui non è solo mucosa,

a parte che qui c'è un po' di infarcimento emorragico, ma per il resto non è esclusivamente mucosa, c'è anche della muscolare, quindi è un...

Adesso te la faccio girare, sì.

Il pezzo completo, tolgo questa che è esteticamente brutta, ma questa è la parte, però si, vedete che il pezzo è un buon reseccato, nonostante abbiamo fatto con una macchina sola, è sicuramente sufficiente per questo tipo di...

Dimmi, dimmi Guglielmo, si Guglielmo dimmi, vedrai più, si si si, ma in effetti molte volte anche in questo tu vedi che è quasi una resezione a tutto spessore, anche in questo caso qua.

Ecco, io direi che ci si può accontentare dell'emostasi.

A questo punto la domanda immagino potrebbe essere cosa fai dopo.

Allora io dopo vari tentativi sono arrivato a utilizzare come tampone questa...

Sì, come vedete che non c'è più assolutamente quella...

Questa zona qui come sapete quella in basso, poi pian pianino si fissi in alto

però non c'è più neanche quell'ostruzione che c'era prima

e quella difficoltà che c'era nell'estrare il batuffolo

allora se siete d'accordo volevo farvi vedere questo

che forse aveva già fatto vedere la ferrista

comunque è una lunghetta normale dentro in una spongosta

nei casi in cui temiamo un po' di più per il sanguinamento

perché magari non siamo proprio del tutto sicuri

Mettiamo una catetere vescicale invece della garza all'interno e pratichiamo dei lavaggi ogni due o tre ore nel postoperatorio finché siamo sicuri che non ci siano residui perché come sapete il catetere può anche occludersi e quindi tenere dentro eventuali coaguli.

Per cui facendo dei lavaggi ci accorgiamo di quello, ma lo facciamo solamente se abbiamo dei sospetti

che magari l'emotisi non sia stata delle migliori, un paziente sia a rischio di sanguinamento.

Questo tampone lo con... sì?

in quanto oramai sono più che esperte, cioè loro hanno l'indicazione di rinnovare il tampone

Dopo tre ore dall'intervento, da quando il paziente ritorna giù in sala e in camera, nel caso vedessero che il tampone ha qualcosa che non le soddisfa chiamano uno di noi e andiamo a controllare con una istruzione del tale oppure se vediamo che c'è proprio un po' di sanguinamento introduciamo un catetere e facciamo un lavaggio di quel tipo lì.

Come ti dicevo se abbiamo il sospetto già prima lasciamo già prima un catetere dentro. La medicazione è a piatto così con questo cerotto che poi viene tolto dopo 4 ore e non mettiamo più niente. Indichiamo il paziente a fare il classico bidet che lo può anche detendere un po' se ha dolore o cose del genere.

A questo punto noi dobbiamo fare il cambio, ci possiamo scollegare magari qualche minuto, poi vi verrà presentato il nuovo caso e la ferrista vi presenterà il nuovo tavolo operatorio.

A che tardi? Se non avete domande, se no siamo qua. Dimmi, dimmi, dimmi, questo? Sì, paziente domani mattina, paziente domani mattina, le star due giorni dopo e poi dipende molto, siccome, insomma, se vengono da molto lontano allora li teniamo di più, cioè due giorni li teniamo.

Se sono qua in zona il giorno dopo, però le spore in lì di marcia ne tengo due.

La complicanza più comune è quella del sanguinamento, quindi naturalmente bisogna controllare quello.

Come ti dicevo noi togliamo il tampone dopo tre ore e vediamo un po' quello.

Questo è per le infermieri di reparto in modo particolare.

Poi l'altra complicanza, se la vogliamo chiamare complicanza, è la ritenzione urinaria naturalmente, quindi se dopo un certo numero di ore oppure palpando il paziente, l'addome del paziente, vedi che c'è un globo vescicale, facciamo una cateterizzazione anche estemporanea, poi che sia dovuto all'intervento, che sia dovuto all'anestesia, questo è sempre il dilemma che non si riesce mai…

comunque è abbastanza comune

questa riflessione

direi che queste sono le cose principali

poi adesso

ci siamo messi in certi casi

quando il paziente ha sanguinato un po'

in modo particolare nelle star

di fare un controllo dell'emocromo

nel pomeriggio, però ti dirò

che alla fine perde un punto di emoglobina

sempre, non si sa se l'ha perso

o se è perché è un po' diluito

o cose del genere

e quindi però lo facciamo

Perché ci tranquillizza sia sulle perite matiche, ovviamente è un aumento consistente dei glucociti,

insomma se ci fosse qualcosa del genere.

Sai, le complicanze peggiori sono quelle che possono venire al di là del lume intestinale.

Quelle, devi vedere un po' la penica, chiaro che se il paziente sta bene, gira e c'è tra,

so che queste cose, i drammi succedono dopo 4-5 ore dall'intervento di solito, si vedono.

sono i pazienti da seguire

non è un intervento banale

ma questo come quelli

anche che seguiranno

questo direi che è il messaggio

da passare ai giovani che sono lì

non che è l'intervento

che abbiamo fatto e metti la macchinetta

e spara il colpo

perché quando poi va male

è andato male un paziente a cui dovevi fare solo l'emorroidi

capito?

sì dimmi

sono qua

assolutamente sì

Sì, se parliamo di one day surgery sono d'accordo, cioè una notte, la day surgery solamente no, io alla sera mandarlo a casa no, poi ti dirò, noi siamo in un posto piccolo dove molta gente viene dai vintori anche solamente del modenese, ma magari abitano in provincia di Modena ma in montagna a distanza anche di un'ora, un'ora e mezza di macchina, se succede di notte una cosa del genere, un sanguinamento, un problema.

Per cui io sono più tranquillo a mandarle a casa il giorno dopo e se il giorno dopo non stanno perfettamente anche un giorno in più. Non credo che questo sia quello che mi incide molto sulla spesa sociale.

sociale

poi insomma dobbiamo mettere davanti

ripeto adesso non voglio fare

della demagogia però bisogna mettere davanti

anche la sicurezza del paziente

non si può buttarlo fuori

per un intervento che ripeto

io vorrei che passasse

il messaggio a tutti che

anche se magari chi fa chirurgia

più grossa dice che questi sono interventi

che

di pochissima importanza

però puoi fare dei danni

che se li fai facendo la resezione del colon sei scusato, se li fai perché uno ha un'emorroidi

no, e quindi devi guardarli in modo particolare, questo è il messaggio insomma.

Se non avete altre domande ci scolleghiamo un attimo e...

Dimmi.

Sì, guarda noi abbiamo uno schema di dieta ad alto residuo che diamo così come indicazione

magari soffrono un po' di stipsi, consigliamo magari un apporto di fibre, di liquidi, queste cose qua

e poi in modo molto generico, ripeto io lascio, no non generico, lascio l'antibiotico un paio di giorni,

cioè in modo che faccia tre giorni almeno dall'intervento e poi in modo generico degli antidolorifici

al bisogno in modo particolare, perché è inutile darli se, perché come sappiamo questi interventi

sfatterei il mito

che non danno per niente dolore

però il dolore in modo particolare

c'è nella giornata dell'intervento

e magari il giorno dopo

puoi anche farne a meno degli antidolorifici

ciao grazie

a dopo