Altemeier meccanica con CCS30 per grave prolasso rettale esterno in giovane uomo di 17 anni con sin

Grazie, buonasera a tutti, io ho una serie di video, tre video, ne presento due io, uno

un collega che lavora con me, se il presidente mi consente ho modificato l'ordine perché

ho due prolassettomie meccaniche per un Altmaier e una sospensione degli organi pelvici addominali

fatta una colpo sospensione anteriore per un prolasso tricompartimentale severo. Farei

prima vedere le due Altmaier, dopodiché il dottor Brunelli che lavora con me farà vedere

la colpo sospensione anteriore. Se possiamo partire col primo video, sono due video un

po' provocatori, sono due persone con un prolasso rettale esterno molto importante,

anagraficamente agli antipodi, ragazzo di 17 anni, prolasso rettale esterno di 25 cm

centimetri diretto e poi il film dopo sarà una nonnina di 91 anni con un

prolasso rettale esterno, anche quello molto importante.

Quello che voi vedrete in questo film è una cosa che io normalmente non faccio e

chiedo a chi lavora con me di non fare, quindi fare la resezione per questo

prolasso rettale esterno con la sudoratrice meccanica, perché non la

faccio? Perché io ritengo molto importante nei prolassi rettali esterni

la levatorplastica, come Wexner ha già dimostrato la plastica degli elevatori riduce la recidiva di oltre il 50%, però questi sono due casi particolari, questo è un uomo, un giovane uomo di 17 anni, ragazzo alto quasi 2 metri, mani enormi, l'ho fatto vedere dagli endocrinologi, ha una sindrome di Marfan, quindi ha un piano muscolare ben saldo, ha un interocele ben controllato,

Quindi a questo punto ho ritenuto opportuno fare questa resezione che è stata molto rapida e poi sarete voi a giudicare come vi sembra la cosa con la Transtar. Mi è sembrato un intervento rapido ed estremamente veloce nella sua realizzazione.

E' ovvio, è un giovane uomo, il prolasso è molto spesso, questo è un ragazzo ostitico da sempre, quindi a ogni defecazione aveva dei problemi enormi. Perché doveva spingere in modo particolare? E' ovvio, nella parete anteriore del prolasso l'attenzione deve essere totale, perché se c'è un enterocele corriamo il rischio alla ceca di avere un problema legato alla sezione di ansia intestinali.

però sia la defecorisonanza magnetica che abbiamo fatto prima sia palpatoriamente nel corso dell'intervento non c'era, era risultato libero, il Douglas era libero anche se il Douglas era abbassato perché ovviamente quando il retto esce fuori il Douglas è a livello dell'apice del prolasso, su questo non c'è alcun dubbio.

altra cosa che io faccio quando utilizzo questa tecnica che ripeto io faccio tantissimi prolassi esterni tutti a mano

quando utilizzo la macchina le rare volte che la utilizzo ripasso regolarmente i punti

questo lo faccio perché come avete visto la parete del retto di questo ragazzo è estremamente spessa

e qualche volta succede specialmente nei primi punti che questa evenienza si aprono i punti

e se si apre è estremamente seccante, quindi alcuni punti di ulteriore rinforzo dell'anastomosi sono sempre estremamente utili a mio modo di vedere.

Avete visto che io ho scomposto il prolasso, ho utilizzato un Echelon per aprire il prolasso, l'ho aperto da un solo lato,

Siccome è molto importante aprirlo come si fa con la tecnica descritta da lungo con la Transtar, avrei dovuto usare due ricariche, è molto più economico utilizzare in questo caso una Ecelon 60 o 75 perché con una sola sparata riesco ad aprire contemporaneamente fino alla fine il prolasso.

Aperto da un solo lato finiamo il giro con la tecnica classica della Transtar, il prolasso è importante, non mi ricordo se abbiamo usato 5 o 6 cariche, il quantitativo di cariche utilizzate è direttamente proporzionale all'estensione e all'importanza del prolasso.

Sempre i soliti punti di rinforzo, sono utili perché se si inizia a strappare in un punto ci troviamo il campo con le ansie intestinali, qualche volta è successo anche nelle transtar semplici, quindi qualche punto è estremamente utile.

Chiedo se è possibile, possiamo anche andare un po' più veloci su questo così non tediamo la platea che già ha visto, finiamo, possiamo accelerare ancora, tanto poi arriviamo al risultato finale e devo dire il risultato è stato estremamente brillante, il paziente è uscito in terza giornata, un ragazzo giovane subito canalizzato, non c'è stato nessun problema

E ripeto, abbiamo scelto, rallentiamo un attimo, facciamo vedere la fine, gli ultimi punti, prolasso ben corretto, paziente operato un paio di anni fa sta bene, non ha avuto recidive perché è ovvio il grosso limite di questi interventi è la recidiva.

cioè essendo lui un Marfan quindi una patologia del connettivo ci può essere, però devo dire abbiamo ridotto quella che era la componente di sforzo intenso, di straining intenso e probabilmente non è escluso con un intervento che è durato complessivamente meno di un'ora,

questo ragazzo è riuscito, poi è perfettamente ripetibile, è ovvio se dovesse avere una recidiva farei probabilmente un Altmaier con un'anastomosi a mano e sicuramente proverei a fare la levatorplastica in questo caso che magari è descritto, però insomma la scelta al momento è stata una scelta che ha pagato.

Dopodiché adesso vi introduco, vediamo se c'è qualche altra cosa di importante, ma insomma mi sembra che i punti di rinforzo io li metto sempre, non mi fido, ma questo lo faccio anche nella Transtar classica per il prolasso interno.

Io utilizzo molto la Transtar, è uno strumento che a me piace molto, nei limiti della metodica e nei limiti dei costi della struttura c'è un accordo tra me e la struttura, se io posso usare la Star, la mia farmacia, io lavoro al Policlinico Umberto I di Roma, la mia farmacia è molto più contenta perché dice che i costi sono ridotti.

Se invece il prolasso è molto importante io ho questo accordo, loro mi forniscono, ovvio loro prima dell'intervento mi danno sia la Trastar con le ricariche che le due PPH o le suturatrici che sono disponibili, le utilizzo indifferentemente in base a quello che sceglie la farmacia e quindi in questo caso utilizzo quest'altro apparato.

Anastomosi pulita, canalizzazione rapida e questo è un tipo.

Ripeto, io non faccio abitualmente questo intervento, in questo caso l'ho voluto utilizzare perché è un ragazzo giovane, come vi ho detto, nel caso dopo possiamo chiudere questo e aprire il secondo film.

A Mungardini, alcune cose. Molto interessante la complicanza riguardante il diverticolo e quindi forse che cosa traiamo che in questi pazienti con questi prolasti così grossi il controllo laparoscopico può essere forse raccomandato o no? È una domanda, è proprio una domanda.

Sì, ma gli anestesisti mi hanno vietato qualunque pneumo peritoneo, se no avremmo anche riparato in laparo, quindi lì purtroppo questo sarebbe raccomandabile, ma il problema è un altro, il diverticolo spesso ci crea dei problemi, ma insomma è in letteratura, questo non lo dico io, ci crea due ordini di problemi opposti, se non li operi aumentano le pressioni e aumenta il rischio di perforazione, se li operi, devi resecare il prolasso, la nuova tensione che si crea può aprire diverticoli,

siamo fortunati se li aprono in basso

quindi questo è il problema perché siccome

cambia un pochino l'alloggiamento del sigma

è ovvio in un giovane sicuramente

io farei l'assistenza videolaparoscopica

non c'è dubbio e mi sembra sacro santo

estremamente prudente

e lo facciamo fra l'altro

il problema

mi pare che esisteva anche per chi

non c'era il problema del diverticolo

insomma, cioè io mi chiedo

questa visione

laparoscopica

ci mette più tranquilli

ma per l'altmaier non c'è necessità

l'altmaier classica quando apri lo sfondato

del Douglas, quando tu fai la resezione

e arrivi sul Douglas e lo apri

tu ti trovi le anze in mano

le mandi indietro

fai praticamente l'obliterazione del Douglas

fai una levator plastica

è superfluo, se ci fosse una necessità

tra le altre cose, aprendo lo sfondato

se c'hai il primo peritoneo

se ne va

noi non l'abbiamo, è ovvio

se si fa a macchina è fondamentale

perché vedi

direttamente e lo fai alla cieca

tu la chiami altmeier meccanica

in realtà è un altmeier cieca

è un altmeier cieca

io sono uno degli ultimi che ha utilizzato

la Transtar per l'altmeier

io mi accanivo contro i colleghi che facevano

l'altmeier meccanica

perché l'altmeier è

legata alla levator plastica

se la fai meccanica

non puoi fare la levator plastica, non c'è dubbio

quindi su questo siamo d'accordissimo

ed è un Altmaier cieca ma non è un Altmaier

altre domande

mi chiamo Prandi

complimenti

quando uno parla delle cose che accadono

sono sempre fatti estremamente educativi

per tutti ed è veramente una cosa che mi piace

tantissimo, riuscire ad apprezzare

sono anche

un chirurgico con una piccola esperienza

endoscopica

mi chiedo, quel diverticolo

era basso a livello dell'anastomia?

bassissimo, sì

Un intestino pulito così bene come ho visto, c'era un piano B forse cui ha pensato per esempio una clipona, un drenaggio, oppure in laparoscopia una gasless con un drenaggio semplice e il grip molto indazzicogolato.

Il problema è che qualunque complicanza rischiamo di giocare, dobbiamo andare a carte sicure perché questa era una paziente molto a rischio, quindi qualunque manovra un pochino audace, purtroppo lo sappiamo tutti, noi dobbiamo confrontarci anche con la medicina legale oramai.

Quindi la cosa più sicura e più rapida è stata quella di fare una minima incisione, un punto sul diverticolo e l'ano di protezione. La donna è uscita dopo sette giorni senza nessun problema.

Certo se non facevamo quello usciva in terza giornata, era sicuramente la cosa migliore.

Purtroppo dobbiamo confrontarci anche con quello.

Un altro piano B, visti 93 anni e l'Asa 4, una staplerata con la transtar dall'interno per chiudere il diverticolo rotto.

Guarda è un tessuto fragilissimo, il rischio è che poi tu metti un punto, si lascia da sopra e vai a rincorrere.

qualche volta l'abbiamo fatto

e ahimè una volta mi si è lacerato

il retto per questa cosa

e ringrazio l'endoscopista che ho trovato

perché poi era di sera

in casa di cura

e non trovavamo più il lume

quindi quando tu inizi poi a andare alla cieca

conviene essere prudenti

e sempre per lo stesso motivo

la manovra classica più sicura

è quella che ti dà

oltretutto è alto

e già sopra la anastomosi della trastare una volta che rientra

hai difficoltà a lavorarci

Poi se tu lo prendi e ti si lascera, arrivi alle donzille e poi diventa un impiccio serio.

Mi fa piacere Morgan che hai fatto vedere due interventi, uno con l'apertura monolaterale e uno con l'apertura bilaterale, si possono fare in tutti e due i casi.

La mia domanda però era per quanto riguarda la POPS, volevo chiedere è stata una scelta voluta quella di non farla laparoscopica, c'era qualche motivo particolare oppure cos'altro?

Ti spiego, noi ne facciamo tante con la laparo, però abbiamo una linea di principio che forse molti, Longo non è d'accordo, io sì, perché sono stato tante volte da Antonio, nelle pazienti plurioperate non va fatta la laparo, tutte le volte che abbiamo fatto la laparo nelle plurioperate siamo stati una vita a lavorare con la vescica che diventa annaffiatoio e diventa una cosa antipaticissima perché la vescica vi assicuro ve la trovate dappertutto.

Quindi tu sollevi con la laparo, sollevi il legamento largo, riesci a passare e a salvare l'uretere e la vena eliaca, molto spesso passi dentro la vescica, blu di metilene e ti trovi la vescica che inizia e io personalmente non mi fido di dire metti il catetere e passa perché nelle ultime fatte in laparo, blu rioperate, perfette, finite, con la protesi messa eccetera eccetera,

quando inizia a annaffiare la vescica dappertutto io la apro, mi prendo punto punto e ci perdo tre ore, quindi prima battuta l'aparo senz'altro sì, la POPS viene abbastanza bene, poche accortezze, non si possono fare grossi danni se si hanno le accortezze, perché se no l'uretere salta, ne abbiamo visti tanti, se non la venelieca si può lacerare, però nelle pluri operate l'aparoscopia teniamola un po' da parte.

Non stavo discutendo prima con Masoni, c'è ancora in sala Masoni? No. Eravamo d'accordo su questo.

Un minuto, c'è un'altra domanda in fondo. Ah, perfetto. L'abbiamo zerato. C'è il professore Conso che qua insiste.

Per la POPS, in realtà è una sospensione anteriore della vagina alla parete addominale, quindi per un tragitto corto.

Un intervento che facevano i ginecologi mettendo dei punti diretti che può funzionare però forse in chi ha ideato, io lo trovo interessante, è una possibilità di inserire delle braccia più lunghe che stanno in posizione fisse per un tempo forse maggiore e quindi forse hanno una...

A me è piaciuto, l'ho visto fare, lo faccio anche se adesso tendo a farne molto di meno di POPS perché adesso metto una rete bioriassorbibile quando c'è un tricompartimentale dove ancora la cupola vaginale, lo farò vedere in un prossimo congresso, ne ho fatti una ventina di casi, Brunelli farà la tesi di dottorato su questo, io utilizzo la gore BOA che si riassorbe, abbiamo fatto degli studi con Gualdi, tempo 3-4 mesi si riassorbe completamente

e rimane un'impalcatura di fibroblasti che è un'amaca naturale dove la vescica e la cupola vaginale o l'utero sono attaccati e devo dire...

Dove la fissi la rete?

La modello intorno al retto, la fisso al sacro, spesso utilizzo anche il tissugol, viene molto bene e abbiamo fatto una decina di casi in alternativa alla POPS e devo dire che vanno molto bene

I controlli radiologici anche a protesi riassorbita mostrano questa impalcatura, però la proporrò probabilmente a uno dei prossimi congressi, non voglio dire che potrebbe essere la risoluzione, però è un concetto di una rete che fra l'altro può andare tranquillamente anche, ad esempio lo sto utilizzando delle Miles,

delle miles è meravigliosa perché compartimentalizza perfettamente il piccolo bacino

e evitiamo quelle anze che arrivano giù e te le trovi nel cavo di micolis che sono antipaticissime

tutte le miles fatte con questa tecnica, con questo sistema

devo dire che abbiamo i cavi che guariscono splendidamente nelle primissime giornate

però sono diciamo nuove proposte che faremo

grazie a voi

altre domande?

allora continuiamo, andiamo avanti