Large Adrenal Pheochromocytoma - Management and Laparoscopic Resection A. Fares Bucci, G. Aprea, V.

Con Fares Bucci.

Buongiorno.

Allora, noi presentiamo il video di una paziente di 55 anni

che presentava un feocromocitoma di grandi dimensioni

trattato appunto con resezione laparoscopica.

Questa paziente di 55 anni presentava una storia comunque

di colicistectomia, diabete del mito di secondo tipo

afferiva nel reparto di endocrinologia

per flash cutanei, per tensioni arteriose,

in trattamento palpitazioni cefalee sudorazione occasionale. I colleghi endocrinologi per tale

motivo hanno iniziato un iter diagnostico che prevedeva un'ecografia addominale. In questa

ecografia praticamente è stato scontrato una lesione di tipo solido tra il polo superiore

del rene sinistro e la milza quindi di verosimile pertinenza surrenalica di 85 per 76 millimetri.

Successivamente anche in base ai dati clinici della paziente sono stati eseguiti degli esami di laboratorio

che hanno mostrato, il dato che ci colpisce di più, un aumento delle metanifrine urinarie.

Quindi questo ha posto una diagnosi di feocromocitoma surrenalico.

A questo punto la paziente è stata trasferita presso il nostro reparto.

Abbiamo continuato l'interdiagnostico seguendo un ATAC

che mostrava appunto questa lesione di 84 x 83 mm con irregolare impregnazione contrastografica

che dislocava il corpo coda del pancreas anteriormente.

Abbiamo inseguito anche una PET che mostrava iperaccumulo del tracciante solo in loggia surrenalica a sinistra

con un SUV di 10,5.

Successivamente abbiamo inseguito anche altre indagini diagnostiche che facevano parte in realtà di un protocollo

che stanno eseguendo i nostri colleghi radiologi su lesioni surenaliche di tipo maligno o borderline

e quindi una scintigrafia surenalica amidollare e lo stesso c'era un iperaccumulo di radiofarmaco

sia in fase precoce che tardiva in corrispondenza della loggia surenalica sinistra

e successivamente appunto una risonanza magnetica che comunque confermava tutto il quadro che abbiamo visto.

La paziente è stata sottoposta a questo intervento, è stata preparata con una terapia adeguata, quindi con alfa 1 bloccanti selettivi con doxazosina e beta bloccanti atenololo, è stato anche aggiunto un calcio antagonista, la barnidipina.

La paziente è stata poi sottoposta all'intervento chirurgico e posta in decubito laterale destro, abbiamo fatto un approccio di tipo addominale con tre trocar, abbiamo iniziato con la dissezione della doccia parietocolica e la mobilizzazione successiva della flessura splenica.

Il nostro tempo successivo ha previsto la mobilizzazione della Mirzam, prima nelle sue porzioni più inferiori e poi laterali, per avere appunto l'esposizione della lesione nel migliore dei modi, quindi dislocando e ribaltando il complesso spleno pancreatico medialmente.

Tutto questo favorito chiaramente dal decubito laterale destro. Per l'intervento abbiamo utilizzato un mezzo di sintesi ad ultrasoni, qui andiamo a mobilizzare ancora la lesione nella sua parte mediale, qui invece si nota la miezza che viene ancora di più dislocata e ribaltata medialmente.

andiamo a isolare piano piano il feocromocitoma

notiamo in realtà l'introduzione di un quarto trocar

dato le notevoli dimensioni della lesione

abbiamo ritenuto opportuno avere un aiuto in più

nelle caute manovre di contrazione e contrattrazione

abbiamo avuto due episodi di sanguinamento

questo è il primo, in realtà abbiamo avuto una buona dimostra

con l'uso di pinza bipolare e compressione meccanica con garzina

abbiamo approcciato ancora la lesione da un punto di vista mediale

andando a cercare chiaramente la vena surrenalica

e il corpo del pancreas dalla quale appunto è stato poi

la lesione è stata praticamente isolata

tra il pancreas che adesso vedremo

tra il pancreas e la lesione si sono formate comunque queste aderenze

dovute probabilmente alla grandezza della lesione

abbiamo clampato quella vena che abbiamo trovato tra le aderenze

e quindi abbiamo continuato la dissezione di queste fibre di aderenza

e l'isolamento della lesione per andare a riscontrare appunto la vena surrenalica.

Eccola qui, la notiamo di notevoli dimensioni.

prima di isolarla però abbiamo ritenuto approcciare la lesione sul polo inferiore

quindi isolandola dal polo superiore del rene

in quanto in uno studio diagnostico alla TAC

avevamo riscontrato la presenza di una probabile vena surrenalica accessoria

e in effetti sezionando a questo livello abbiamo riscontrato la vena surrenalica accessoria

Durante il suo isolamento abbiamo avuto quel secondo episodio di emorragia, in questo caso un'arteriola di propria pertinenza del feocromocitoma che abbiamo controllato comunque, almeno inizialmente, clampando l'arteriola.

Abbiamo ripulito il campo operatorio e abbiamo poi proceduto con l'isolamento e la sezione track clip della vena surinalica accessoria.

A questo punto abbiamo approcciato poi la vena surrenalica, l'abbiamo isolata, isolata anche posteriormente grazie all'utilizzo di un passafili e l'abbiamo sezionata con un dispositivo meccanico, quindi con un'endogia a carica vascolare.

Si è proceduto con l'isolamento, il completo isolamento della lesione, quindi nelle sue porzioni inferiori, ormai nelle sue porzioni più laterali.

Ecco qui. Una volta isolata praticamente la lesione, con un edobag l'abbiamo estratta, ma appunto anche per le grandi dimensioni della lesione abbiamo preferito asportare la lesione con una incisione di fannestil, quindi un'incisione sovrapubica.

Ecco qui l'introduzione. È stato posizionato chiaramente un drenaggio in fianco e ipocondrio sinistro, è stata fatta una curata emostasi del campo operatorio con pinza bipolare e in alcuni punti anche abbiamo utilizzato cola di fibrina sia a scopo emostatico ma anche di consolidamento poi per il successivo ricollocamento del complesso splenopancreatico nella loro originaria posizione.

Durante l'intervento intraoperatorio è stata effettuata una terapia anestesiologica ammirata antipertensiva con nitroglicerina e osmololo in infusione continua, boli di metoprololo, nitroglicerina e clonidina durante i picchi impertensivi e un radipil al picco maggiore di pressione arteriosa che ha raggiunto 295 mmHg.

mercurio. Della polvere e della glucosata sono stati somministrati dopo il clampaggio dei vasi.

Nel post-operatorio l'intervento è durato 170 minuti con una pressione media di 160-195 mm

di mercurio e un picco sistolico, come abbiamo detto, ha raggiunto i 295 mm di mercurio. Due

episodi di emorragia intraoperatoria comunque con una carica di tematica totale di circa 80 cc.

Nel post-operatorio poi abbiamo impostato una terapia cortisonica sostitutiva con dosi

giornalieri a scalare, quindi 200 mg in 24 ore nell'immediato post-operatorio, 100 mg

in prima giornata, 37,5 mg, quindi una compressione di cortone acetato, dalla seconda giornata

fino alla dimissione. Dalla prima giornata post-operatoria abbiamo impostato anche una

terapia antipertensiva orale, quindi sempre con alfa bloccante e beta bloccante, e una

terapia infusiva con glucosata per prevenire appunto i bruschi cali ipoglicemici. La paziente

è stata dimessa in terza giornata con un buon controllo di pressione arteriosa, frequenza

cardiaca e glicemia e rimozione del drenaggio addominale. L'istologico ha confermato poi

trattarsi appunto di un feocromocitoma. Grazie per l'attenzione.