DE MANZONI adenocarcinoma del cardias

Dunque è un adenocarcinoma del cardias di tipo primo, cioè esofago terminale.

Esofago, ok.

Un intervento secondo Ivor Lewis, primo tempo laparotomico e secondo tempo toracotomico.

Ok, prof. La ringrazio.

Tra cinque minuti le passo un moderatore, eh?

Sì, d'accordo.

Grazie.

Grazie, arrivederci. E chi è il moderatore?

Eh, non lo so, prof.

Adesso...

Siamo solo vivendo.

Bravissimo.

Grazie.

Grazie.

Non mi mandi Mentana, però.

Pronto?

De Manzoni, bravo, professore.

De Manzoni.

Sì, eccomi qua.

Sono Montori, ciao.

E ciao, ciao, professore.

Come stai?

Stiamo per partire, bene, dai, bene.

Sei tornato bene?

Sì, sì, sì.

Ti ho visto di recente, come va?

Tutto bene, dai.

Allora, noi siamo qui in attesa e soprattutto in visione di ciò che farai.

Volete che vi esponga un attimo il caso?

Beh certo, questo è importante anche perché qui ci sono molti giovani e quindi è necessario che tu dai una spiegazione.

Vado subito, come volete.

Vai, vai.

Allora niente, questo è un signore di 68 anni, è stato visto in realtà ancora alla fine di maggio di quest'anno, voi direte perché lo porto sul tavolo solo il 24 novembre, perché lui a fine maggio fa una disfagia, fa chiaramente un'endoscopia che vede una lesione di circa 5 cm che arriva fino a 41 cm dove ha il suo cardias,

quindi giace nell'esofago terminale, la biopsia parla di un adenocarcinoma moderatamente differenziato,

quindi diciamo, riferendosi alla classificazione di Sivert, è un Sivert 1.

Nel Sivert 1 normalmente il nostro atteggiamento da molti anni è quello di fare una chemioradioterapia.

Io intanto vado con l'incisione mediana xifo-ombelicale per ora.

vediamo se ci basta, e quindi viene candidata per un trattamento chemioradioterapico.

Perché vi dico che è un nostro atteggiamento? Perché in realtà non è comune a tutto il mondo occidentale,

perché se questo signore avesse avuto questa lesione in Gran Bretagna, avrebbero fatto una chemioterapia neodivante,

Perché la sua TAC documentava uno stadio locoregionalmente avanzato, cioè un T3-4 sul diaframma e un N+, in realtà piccola curva, un N+, soprattutto addominale, paracardiali di destra e piccola curva.

Quindi un tumore localmente avanzato, da noi facciamo per il Sivertun una chemioradio, dove la radioterapia nel suo campo deve comprendere chiaramente anche i nifonodi del tripode celiaco.

Ripeto, in Gran Bretagna o probabilmente anche in Francia, in alcuni centri, avrebbero fatto una chemioterapia secondo lo schema MAGIC.

in Germania sarebbe stato un po' discusso

ma probabilmente facevano una chemioterapia

secondo lo schema FLOT

cioè uno schema dove ci sono i taxani

cioè il docetaxel

in Olanda avrebbero fatto un CROSS

cioè uno schema di chemio-radioterapia

Pronto? Mi senti?

Sì, io sento bene

L'uno, non lo sento più

Io sento bene, provo a vedere Alvaro.

Sì, mi sentite Roma?

Mi sentite?

Roma?

Pronto?

Roma?

Eh, dipende da loro, io non ho toccato niente.

Roma, mi sentite?

Ah, il 6, io stavo solo uno prima.

Roma, mi sentite?

Roma, Roma, mi sentite?

Ecco, adesso, mi senti adesso?

Sì, sì, adesso sento perfettamente, vado?

Ecco.

Voi mi sentite?

Benissimo, guarda che...

invece ha fatto una chemioterapia di induzione per un mese e poi una chemioradioterapia con TCF settimanale.

Questo è lo schema che usiamo presso il centro di Verona da parecchi anni,

da quando il direttore era il professor Cordiani.

La risposta è stata molto buona, ma che cosa succede?

Nell'attack di rivalutazione in realtà compare un nodulo polmonare,

Per cui il malato era stato messo non in nota per intervento, chiaramente, ma in dubbio per progressione di malattia in corso di chemioradio.

In realtà quel nodulo non convinceva né il radiologo né noi, per cui siamo dovuti andare a una toracoscopia, era un nodulo sinistro.

Siamo andati alla toracoscopia e abbiamo rimosso il nodulo, il risultato è stato quello di un aspergilloma.

Per cui abbiamo dovuto fare un mese di terapia antifungina e quindi da qui il ritardo e adesso oggi è sul tavolo operatorio.

Devo dirvi che vedendo l'attacca, alla fine forse aveva ragione il gruppo Padovano quando ci dice che i ritardi, normalmente noi operiamo i malati entro le 7 massimo 8 settimane dal termine del trattamento.

Mentre c'è un lavoro anche ancora degli anni 2000 del gruppo del professor Ancona di Padova che non ha visto delle differenze se anche questi malati causa le liste operatorie e vengono operate a distanza di due mesi e mezzo, cioè oltre le canoniche 6-7 settimane.

Per cui lui rientra fra un malato con un approccio chirurgico tardivo.

Ma insomma guarda che anche per quanto riguarda gli altri malati o con altre patologie spesso vengono operati dopo la neoadjuvante tre mesi dopo.

Sì è vero anche quello perché tutti hanno problemi penso di lista, però ecco ripeto ci sono anche dei lavori che dimostrano che non c'è problema.

Noi andiamo adesso a fare, questo è un adenocarcinoma che aveva una diffusione sostanzialmente addominale dal punto di vista linfonodale, quindi io di routine vado a fare comunque quello che faccio nello stomaco, la ciotolina, un lavaggio peritoneale, nel senso che verrà mandato per estemporanea, quella lì dei fili,

in modo da avere nel giro di mezz'ora

al di là dell'aspergilloma che tu ci hai detto

il malato aveva fatto anche un ecoendo?

il malato aveva fatto un ecoendo all'inizio del trattamento

devo dire che ho cominciato a ridurre un po' l'entità degli esami dopo il trattamento

Per dire, nell'adenocarcinoma del cardias non faccio PET, a meno che non la faccia il radioterapista a cui serve per puntare, intendo, per centrare la lesione per la radioterapia.

Quindi la PET non fa parte del percorso stadiativo, l'ecoendo fa parte del percorso stadiativo in prima stadiazione perché in realtà sui linfonodi dà ancora qualcosa in più rispetto al...

Esatto.

anche perché nell'ultima stadiazione

l'ottava che è uscita 20 giorni fa

nel cardias

una cosa molto complessa

ma chiedono una stadiazione clinica

per numero di linfonodi

che l'unica che può darle penso sia l'endosonografia

la TAC ha delle difficoltà

a dare il numero di

linfonodi sospetti coinvolti

prima dell'inizio della chemio

quindi N1 se sono 2

1 o 2

N2 se sono 3 o 4

però senza endosono la vedo difficile

Hai perfettamente ragione, è per questo che te l'ho chiesto.

E quindi però quello che devo dirvi è che dopo la chemioradio raramente faccio l'endosonografia

perché se il malato ha risposto all'attacca è un esame superfluo, ecco quello dico.

Allora l'intervento previsto essendo un tumore avanzato all'inizio,

l'intervento deciso è quello che si fa sulla base della prima stadiazione

Sarà un Ivor Lewis, quindi la faccio per via open, sia addominale che toracica.

In molti centri la parte addominale viene fatta per via laparoscopica.

Cioè la lisi laparoscopica e la preparazione del tubulo viene fatta per via laparoscopica.

Ne facciamo anche noi in alcuni casi, devo dire che preferisco negli squamosi sicuramente e negli adenocarcinomi che alla stadiazione preoperatoria non abbiano una diffusione addominale linfonodale, quindi quando hanno una diffusione addominale preferisco l'approccio open sia in addome che in torace.

In torace viene fatto in open come nella quasi totalità dei centri al mondo, però ci sono anche delle esperienze di totali mini-invasiva, cioè con una anastomosi intratoracica fatta per via toracoscopica.

adesso c'è molto di moda abbastanza il tentativo di vedere se il robot può dare dei risultati migliori con un'anastomosi manuale

questa è l'armonica che andiamo a usare oggi, è un'uovo armonica che è un po' più lungo quindi consente dei passaggi un po' più rapidi

Dico sì, ho visto anche dei film, ho visto applicare la robotica con un'anastomosi manuale, un esofago gastro, manuale robotica.

Ho visto anche dei risultati inquietanti dal punto di vista della morbid mortalità, però sono le prime esperienze chiaramente.

Questo malato è stato preparato secondo il nostro protocollo ERAS, cioè noi abbiamo un protocollo di Early Recovery After Surgery,

cioè l'obiettivo che siamo riusciti negli ultimi tempi a raggiungere nel 63% dei casi

è la dimissione entro la settima giornata.

Va bene, io inizio con un decollamento coloepiploico

che è quello che si fa anche nella chirurgia gastrica, né più né meno.

Alcuni di voi può essere non necessario nella chirurgia dell'esofago

però dobbiamo ricordare che è comunque un adenocarcinoma questo avanzato

Esatto, quindi rimango dell'idea che l'omentectomia può mantenere un suo valore oncologico anche.

E fai bene.

Il protocollo ERAS prevede chiaramente il posizionamento di un sondino peridurale,

sondino peridurale che ci aiuta nel posto operatorio, l'estubazione al termine di intervento,

il trasferimento del paziente in reparto e non in terapia intensiva,

cioè in un reparto che abbiamo di monitorizzazione, non chiaramente il reparto classico, però non in terapia intensiva.

Viene messo seduto il giorno dopo, in modo che possa fare qualche passo.

Riprende, quella forse è la cosa un po' diversa dalle...

Noi diamo da bere già in prima giornata, rimuovendo il sondino nasogastrico.

Se volete dopo ne parleremo più diffusamente. Quindi anche per quello che riguarda l'approccio mini-invasivo deve confrontarsi con i tempi di degenza, di dimissione, di morbid mortalità, dell'approccio ERAS per via open.

Tu parlavi prima della robotica che ovviamente per questo tipo di intervento viene ancora del tutto sperimentale perché non ci sono dati, mentre invece per altre patologie come urologia, cardiologia, anche colo.

Devo dire che stamattina ho incontrato agitatissima la capo farmacista dell'ospedale

che è a capo di una commissione della sua società di farmacologia ospedaliera

in cui gli hanno chiesto però di verificare, non so c'è stato un articolo recente anche sulla Repubblica

di verificare, di fare un health technology assessment sulla robotica

allora mi ha chiesto appunto in che cosa lo usiamo

Devo dire la verità che noi la usiamo il robot in due patologie qua nella mia chirurgia, una è abbiamo fatto degli interventi per patologia benigna del giunto esofago gastrico, quindi acalasia e grosse ernie paresofagee e dopo la usiamo in toracoscopia negli scuamosi dove è necessario lo svuotamento dei recurrenziali dove la visione in effetti è molto buona.

non abbiamo altre esperienze

poi l'urologo dice che chiaramente non plus ultra

ma appunto questa farmacista mi era agitata

mi diceva che invece bisogna

gli chiedono questo health technology assessment

perché molti robot in Italia non sono neanche usati

questo è un po' il problema

no ma il problema al momento attuale esiste

perché è vero che gli urologi lo adoperano

tu pensa che letteratura se ne sono circa 200.000 casi

i fatti di tumore della prostata e poi viene usata quasi sempre in chirurgia cardiaca, è molto molto meno da noi e se l'adoperiamo l'adoperiamo perché ce l'abbiamo per altre specialità nell'ambito dell'ospedale.

Non so se tu sei d'accordo, io gli ho detto che può essere irretto una cosa su cui loro possono venire a verificare, un centro ad alto volume può con il robot verificare se c'è un vantaggio.

Ma se ci sono gli altri specialisti di cui si parlava è sempre giustificato averlo, se poi non è che fanno tumore della prostata tutti i giorni, uno si mette d'accordo.

Sì è vero, è vero.

Però effettivamente io devo dire che la robotica è formidabile e sono sicuro che avrà un futuro anche molto più...

Dopo lei mi diceva che adesso abbiamo queste 3D e 4D, tutte le laparoscopiche avanzate che in effetti danno una visione intridimensionale notevole.

Ma non c'è dubbio, il problema però è che come sai è vero è certamente utilizzata da tempo, necessitano le lenti, col 4K devo dire che io l'ho provato da poco, è una meraviglia perché è un piccolo device che tu aggiungi praticamente all'acrocarbisivo

veramente c'è un enhancement notevolissimo dell'immagine

il 4K secondo me avrà un grosso vantaggio

perché il chirurgo vede meglio, spende poco

ed è solamente qualcosa che si applica direttamente alla fonte visiva

si vede meglio insomma col 4k non c'è dubbio

certo

e costa poco

rispetto al robot di sicuro

sicuro

ma il problema sai di vederci meglio

non so se sei d'accordo

specialmente in quella chirurgia

dove devi stare tanto attento

per i nervi

per ogni rigente

come nella prostata

non c'è dubbio che il robot ti aiuta moltissimo

ma è un altro tipo di chirurgia

è solamente

un modo di operare

perché uno ha imparato a farlo

perché ce l'ha

insomma tanti vantaggi non ce l'hai

no no è vero è vero

sono d'accordo

andiamo giù qui

devo dire che l'aggeggio qua è veloce

per quello

adesso l'hanno velocizzato

no ma molto più veloce

questo

e poi riesci a fare

anche di sezione come una forbicina

vai qua

poi in aperto

in aperto è la grande

si va alla grande

si va alla grande

quello è vero

prendi qua

l'immagine va bene?

mi chiedono i miei

benissimo

seguiamo per adesso

allora andiamo un attimino sulla minza

a vedere di evitare di strapparla un classico del chirurgo adesso vediamo un po meno è adesso

appena detto per forza da me perché volevo andare lì col pet pecca ecco fatto adesso

sto approcciando un attimino la minza per evitare di strapparcela come succede spesso

qui siamo già nella retrocavità dell'epiplono. Andiamo avanti con il nostro decollamento. Dammi

anche quella l'harmonic macchina infernale adesso vediamo molto male molto scuro come fare ecco

adesso va un po meglio anzi direi quasi bene dipendeva dalla marzia ma siccome ci sono dei

poi ci proviamo, ma qualche volta è molto attaccato, quindi stiamo provando a farla

la vascolare. Perfetto, buono, dammi qui. Non ti nascondo che mi stai veramente facendo

divertire perché è un po' di tempo che non faccio la parotomia e quindi ritornare a queste

cose è fantastico. Il chirurgo si stressa di meno. No, è fantastico, uno che è nato

chirurgo in questo modo e poi ha dovuto

mollare per questioni diciamo

tecnologiche. Giustamente intendo. Beh da

un'altra parte. Giusto è giusto. Però è

sempre è sempre il tuo amore primitivo

le mani le mani. Poi noi sai che avremo

adesso io domani sono a Roma sono a Roma

perché sai che sono nel consiglio

direttivo della SIC. Eh sì lo so. E poi

Noi avremo un po' tutti insieme, dovremo capire perché dopo c'è un nuovo, diciamo è passato al Senato e forse passerà anche alla Camera se non ci sono problemi che casca il Governo,

c'è un nuovo decreto legge sulla malpractice, su queste cose qui che dovrebbe essere legge e lì chiederanno alle nostre società di essere garanti dei percorsi diagnostico-terapeutici e delle linee guida.

Quindi è giusto che ci prepariamo sostanzialmente anche a sapergli dire dove la laparoscopia è realmente superiore o dove non è inferiore, dove è corretto approcciare con la laparoscopia, dove invece alcune patologie magari devono aspettare di essere fatte in centri magari ad alto volume.

Dovremmo prepararci a governare noi questa cosa.

Dobbiamo anche non tagliarci le gambe perché...

No, però guarda, l'unica maniera per non tagliarci le gambe, ti dico, io sono di ritorno, mi aspirate lì, di ritorno da un PDTA, il percorso diagnostico terapeutico nel cancro e lo stomaco della regione Veneto,

La quale insisteva anche a mettere i numeri che dà l'Agenas, tentava di guidare in questa maniera.

Se noi non guidiamo questo processo, ce lo guidano loro.

Ma loro possono guidarlo quando vogliono, poi dopo c'è il tecnico.

Sì è vero, però se abbiamo una società forte, li dimostriamo del perché.

Non è solo il numero che conta, ma è come viene preparato l'ammalato, come viene discusso, quali sono le reali indicazioni.

uno può farne anche un po' di meno

ma con le giuste indicazioni

ha dei risultati buoni lo stesso

no no io ti auguro di avere

di avere successo

dobbiamo provarci almeno

io l'ho provato tanto tempo

sia al ministero

sia alla società

ma in effetti

il risultato è stato la terapia

la chirurgia difensiva

hai capito?

Non toglierci illusioni.

No, per carità, dico però che effettivamente non è facile.

Poi dopo loro possano fare quello che vogliono.

Sì, ma non possono fare quello che vogliono, questo è il punto.

Tu tieni presente che adesso non c'è radio in cui non si faccia pubblicità a studi medico-legali

che devono essere alla base della cura della malpractice e di tutto il resto,

lo fanno proprio male, è una cosa incredibile, incredibile.

A Verona c'è davanti al Policlinico di Borgo Roma, c'è un cartello di pubblicità di uno studio legale.

Io la farei togliere, farla togliere, perché guarda io ne ho parlato anche con mio fratello che è avvocato e un altro che è medico legale, è veramente qualcosa di inammissibile, dovremmo fare la stessa cosa per tutto quanto riguarda tutte le altre professioni, non si può dire questo è perché...

Io adesso sto approcciando i vasi gastrici brevi e lo faccio con la coagulazione potenziata, il tasto verde di questo appartamento, che è un pochino più lento chiaramente, però io devo dire più veloce del precedente, efficace.

Onestamente loro con questo apparecchio riescono a essere competitivi a mio giudizio con le ablazioni, cioè l'Igashure, perché arriva a un'emostasi molto molto buona.

Vedete sto facendomi progressivamente tutti i vasi gastrici, ehi dimmi, si si benissimo, allora torniamo un po' a bomba, ho fatto quasi tutti i vasi gastrici brevi, proseguo il mio decollamento con l'epiploico sulla parte destra.

Ecco, per esperienza, visto che parliamo laparoscopia e laparotomia, questa in laparoscopia penso sia la parte più difficile, quella dove devi preservare perfettamente l'arcata, chiaramente, se no è una tragedia, ti tocca andare in colon plastico.

Oppure, devo dire, mi è successa una volta questa cosa, che ci siamo giocati l'avena gastropiploica di sinistra e il mio bravissimo chirurgo vascolare me l'ha ricostruita.

E il tubulo, cioè la fortuna delle tragedie in procuratorie, andava bene dopo, non so perché.

Perché c'era il tubo.

Ha retto, veramente, sai come quando succedono le cose peggiori in sala il malato va perfettamente dopo.

Guarda se uno non credesse che ti posso dire alla coronara o plastica, non farebbe più niente, invece vanno così bene, ma certo facendola così è meraviglioso.

si solleviamo lo stomaco

guarda qua

forse non ha fatto

ok

qui c'è un piccolo

adesso io passo

ho staccato

l'ala, apro un attimo

il piccolo epiplon per caricarmi poi lo stomaco

ecco

nelle cancri dello stomaco io faccio

spesso un lavaggio anche quassù

nella retrocavità

adesso non vediamo niente

ecco

qui adesso apro la retrocavità

dell'epiplon, si vede

e dicevo che nel cancro

e ostomaco

qui faccio un lavaggio anche

qua dentro, qui era un sivertuno

e quindi non ho fatto questa cosa

dammi

l'harmonic

qui potrebbe esserci

la nostra

arterie epatica accessoria

però devo dirvi che

la seziono regolarmente

aspira

non ha un fegato splendido

malato non ha un fegato splendido

devo dirvi

ha fatto anche

scusa quant'è l'IA?

lui 68

adesso io sono arrivato

come vedete questo è il pilastro

destro del diaframma

quindi qua dopo io vado

andrò ad aprire qui

per poi isolarmi

però intanto

prendiamo qua

Qua c'è un filo di sangue, dammi la L grossa che mettiamo su fettuccia questo stomaco e ce lo solleviamo.

Passaggio, vai.

Proseguiamo il decollamento, vediamo come siamo messi di qua, è staccato, va bene, dai.

Una cosa che adesso vado a fare sicuro e faccio in tutti i casi è l'abbattimento della flessura destra

come ho fatto con la flessura sinistra un pochino, ma vai qui con l'armonica.

perché mi facilita tantissimo

l'abbattimento della flessura destra

e un filo di cockerizzazione

ti rende morbidissimo poi il tubulo

che noi andremo a portare su in torace

il tubulo lo faccio qua in addome

quando per esempio la scuola di Osher o altri

che fanno la preparazione invece della paroscopica

il tubulo viene fatto molto spesso in torace

Però questo è a prezzo spesso di una mini-invasività in addome e una incisione posterolaterale in torace, che è un'incisione seria, come sai, cioè bella ampia.

Mentre noi dopo andremo in anterolaterale, una piccola incisione di 6-7 cm anterolaterale in decubito laterale di sinistra.

forbice ora con la forbice posso andare qui cominciamo ad arrivare nella zona diciamo

così piano piano cesarini cioè dove dobbiamo poi fermarci e sono in onda o no tesi ma no perché

stanno baruffando i due registi il regista con il cameraman giusto andiamo di qua andiamo a prenderci

le ultime passa sotto che mostriamo sotto valentina modo da mostrarvi la flessura che

viene sostanzialmente dopo mi devi tenere attimo che ci risistemiamo scusate la perdita qua di

tempo ok andiamo di qui andiamo sotto prova a darmi l'elettrico vai con l'armonica solito lo

chiamo pete pete ma chiaramente oggi devo essere l'harmonic mille mi dicono no così fatto si fa

speriamo adesso vediamo da dove sanguina da lì sotto avete tirato un attimo cominciamo passa

su valentina ma lì lì 6 sulla fessura destra si sono sulla fissura destra ma adesso c'è un

andiamo sul nostro adesso una volta abbattuta la flessura andremo no devi rimettere il suo

la paratomica il deris si mettiamo il deris qui andiamo a no no andiamo a cockerizzare

il duodeno mettiamola sotto purecisti allora vediamo un attimo come siamo messi qui dammi

devi solo avere l'accortezza di aspettare che si raffreddi un attimo la punta, se no

crei delle ustioni, ma dammi ancora, si vede? Si fa fatica, è perché siamo... Ok, andiamo

sul duodeno se si riesce, qua siamo, dobbiamo toglierci questo, questa roba qua, se ce la

prendi, qui c'è il grasso, dammi il pete pete, esatto, dimmelo su, ci perde, un pochino,

dammi ancora

qua

aspetta che

ok

unica roba

aspetta qua

qua

un attimo

coagula

su di me

forbice

De Manzoni

si

ti volevo far salutare

una persona

che conosci bene

chi c'eri

di bello

ciao De Manzoni

Buongiorno, sono Ermano Ancona, mi senti?

Buongiorno, mi dica.

Pronto?

Sì, sì, la sento, la sento.

Com'è?

Aspetta che sono io che non mi sono sintonizzato bene, un secondo, ripasso a Montori.

Si sta sintonizzando, sai?

Sì, vai.

Guarda che è inaperto.

Ermano, adesso è un po' tutto rosso.

Ho fatto sanguinare nella cockerizzazione, adesso vediamo di far ritornare una visione normale, però non sarebbe una diretta se non si...

Non è una critica, è solamente un invito, se no pensano che sia un manichino elettrico.

Ecco, qui sono sul duodeno che volevo un po' cockerizzare, come vi dicevo.

Professore Ancona, l'avete micronizzato.

Aspetta che lo micronizzo.

L'ho crononato.

A che punto sei?

A posto.

No, ti devi mettere qui, lì, c'hai tutto.

Ecco, ciao a poi.

Metti un derish che teniamo qua.

Senti, io sono appena entrato perché ero in un'altra sessione.

Dimmi a che punto sei.

Il professor è un Sivert 1, fatto per via open, con una linfodenopatia locoregionale addominale in piccola curva paracardiale,

che ha fatto una chemioradio secondo uno schema che è quello che conosce anche lei, quello che fa anche il dottor Pasini,

che ce le fa entrambi, che è il TCF settimanale, prima induzione, poi chemioradio concurenziale.

e adesso lui ha avuto un po' di ritardo

perché ha avuto un nodulo polmonare

pensavamo fosse in progressione

mentre alla fine era una sperzilloma

quindi alla fine ha fatto terapia

adesso è al tavolo operatorio

il programma è un Ivor Lewis

per via addominale e toracotomica e laparotomica

scusa che distanza quindi dal termine del trattamento?

Adesso non ho sentito bene, in pratica arrivava fino a un centimetro sopra i cardias, da 34...

No, no, scusa, dicevo a che distanza dalla termine del trattamento neoadjuvante.

Le ho citato proprio il suo lavoro, perché? Cosa succede?

Noi normalmente operiamo entro la settima, ottava settimana,

Però voi avete fatto un bel lavoro su cancer che ci consente di operarli un po' più tardi anche se per caso si ha problemi di liste o...

Certo, ma nella tua esperienza...

Perché l'avete fatto ancora negli anni 2000, dicevo.

Sì, sì, è una cosa vecchia. E tu adesso...

No, no, nel 2004, cioè è ancora attuale, è per quello.

Non è? Perfetto. Allora, io ho fatto la cockerizzazione...

No, però no, no, Simone. Mi sta sanguinando qua.

da questa, dammi l'elettrico

questo pezzo qui

gli mettiamo un pean perché

dai un pean

se no vedo solo sangue

qui usiamo invece pean classico

per la gioia dell'armonica

laccio

che mi stava sanguinando

ma non colpa dell'armonica

adesso ci

ricomponiamo

dopo ci fai vedere la tua sutura

esofago gastrica

si

Sì, nel senso noi andremo poi a fare il tubulo che è un tubulo un pochino diverso, è un tubulo molto stretto con una tasca di entrata per la suturatrice circolare

che poi usiamo, stacchiamo anche qua un attimino, che facciamo in torace, il tubulo è molto piccolo,

Però ormai mi pare o no, professore, che cominciano a farlo tutti abbastanza ridotto il tubulo.

Eh sì, sì, conviene.

Ok, questo dobbiamo farlo fuori, se no ci...

Questo qui lo farei fuori.

Dammi il pet-pet, quello lì.

Andiamo sotto.

La flessura la facciamo sempre dal basso oppure...

Io finisco qua un attimino la cockerizzazione, dammi la pinza da coagulo che...

Non andiamo sulla casta di Ploi che è in diretta, io passerei qua da Menachelli, dammi il loro pete pete, ok, io andrei sulla gastrica adesso sai, o no?

Io adesso lascio un attimo qua la situazione e passo sulla Leimer Bertelli ad aprirmi, arriva il risultato del lavaggio che come in pratica il 95% dei Sievert 1 è negativo,

però non è così nel Siver 2

dove abbiamo un 10% di positività

e nello stomaco chiaramente arriviamo anche a un 30%

per il lavanzato localmente

voi vi chiederete cosa ci serve nel stemporanea

nello stomaco se dovesse venirmi positiva

io ho la macchina di HMI per termina

e chiaramente un paziente giovane sotto i 70 anni

imposto in un lavaggio positivo gastrico o cardiale

Se mi chiedete se serve, i risultati sulla profilattica gastrica non ci sono ancora, però c'è un lavoro molto importante che è un trial randomizzato che stanno facendo i francesi, che si chiama GastriShip, in cui ci diranno qualcosa di sicuro.

È un trial dove dobbiamo partecipare anche noi italiani, ma purtroppo per problemi assicurativi,

cioè loro volevano che ci pagassimo l'assicurazione e soldi, bisogna trovarli, quello è il problema.

Adesso andiamo a aprire l'Aimer Bertelli.

Ok, elettrico, lo faccio io.

Andiamo sul pilastro di sinistra del diaframma.

Quassù ero quasi arrivato, ero già arrivato quasi prima.

Qui cos'è il vaso pancreatico che va al fondo gastrico?

Non lo sento, non sento il professor Ancona.

Chiedevo se qui abbiamo il vaso pancreatico che spesso c'è che va al vaso gastrico

Sì, qui dovrebbe esserci o la gastrica posteriore o quel vaso che parte

questa qui è l'arteria splenica e da qui mi parte regolarmente

in effetti per quello ho usato il loro sistema un pochino più

diciamo con una coagulazione più tranquilla dell'armonica

rispetto a quello veloce veloce ecco diciamo certo dai questi dettagli perché

è un corso di aggiornamento con tanti giorni hai ragione nel senso ha ragione

io adesso qui invece vado più tranquillo è sempre quella zona lì per esempio qua

userò quello con una coagulazione perché siamo lungo sotto lo strumento c'è

l'arteria splenica e io sto staccando il retroperitoneo qua è tutta una zona

importantissima devo dirvi forse non oggi che è un sievert 1 ma sul sievert 2 è molto molto

importante che questo grasso questa zona qui venga ripulita con fino quasi a vedere i surreni

insomma sì sì esatto esatto ok dammi la pinza da coagulo adesso io approccio i vasi gastrici

quindi è quello che sto un pochino facendo, questa qui è la ghiandola surrenalica, questa

questa che io sto indicando.

Si può fare una zoomata?

Ecco, perfetto.

Qua è la ghiandola surrenalica, quindi io rimango qua

e vado verso il pilastro sinistro del diaframmo,

che è qua, dove stacco progressivamente qui.

Quindi lì sotto, no, no, qua, aspira qua, su me.

Dammi il pean, aspiriamo di più, dammi la pinza d'acquagulo.

Allora adesso torniamo ai vasi gastrici di sinistra.

scusa sono arrivato tardi

volevo chiederti

prendi anche l'infonodi

del peduncolo epatico?

no, in questo caso

probabilmente no, faccio una di 1 plus

perché è un sivert

diciamo 1

però vado a controllarli

quello si

ecco qui vedete io sono

sull'arteria gastrica di sinistra

è questa qua, questa qui, però è molto molto fibrotica la situazione, dobbiamo tener conto che lui lì aveva i linfonodi

e lì ha fatto il campo di chemioradioterapia proprio adesso libero sopra.

Sì perché va tenuto presente che la resezione va fatta sulla base del reperto prima di ogni trattamento,

Assolutamente d'accordo, cioè guidata da quello che era prima dell'intervento chirurgico.

Dopo mi dai un attimino, prima della chemioradio diciamo, che cos'era il risultato.

Ok, mi dai il piano.

Uso un pochino l'harmonica come disettore.

Ok, qui abbiamo la nostra gastrica, la liberiamo un attimino qua davanti.

Qui c'è la vena.

La vena la fai così.

La vena la faccio così. Sono un po' audace dici?

No, no, chiedo.

però con loro dicono se è vero quello che dicono dovrebbe andar bene

mi dai il pein

invece l'arteria devo dire la faccio un po' l'antica

nel senso gli passo anche un laccio non riassorbibile

mi dai un altro pein

arteria gastrica sinistra

facciamola qui con me

dai dai si vede

ok

laccio al dottore

mi aiuto il dottor Giacopuzzi

dovrebbe sostituirmi nel futuro

si spera

vediamo se si fanno i nodi

si deve toccare quando lo sai

Armando che quando si dicono queste cose

si deve toccare lui

beh metti una clip di aggiunta

ok

forse una meglio

anche una clip la metto

a eventuale surdosaggio

di radioterapico se ci fosse bisogno

devo dirti

che loro

Rispetto al cross è la polemica che fa 41 Grey, loro fanno 50, quindi il mio radioterapista va al massimo e dopo non faccio mai adiuvante, a meno che non ci sia un sospetto residuo.

Mentre come sai nel cross, che è quello olandese, loro tendono a sottodosare la radio, ecco, quella è la critica grossa.

Adesso andiamo a caricarci il nostro esofago, ok, vediamo un attimo, togliamo questa e guardiamo il quadro, andiamo di qua, andiamo ad aprirci qui lungo il...

L'oiato come lo apri?

Adesso io vado qui e mi apro un attimino il diaframma, qua vado sul pilastro destro, dammi il pete pete e lo apriamo qua.

Ecco, una cosa che non bisogna mai credere è che non ci siano effetti della radio e della chemio sulla linfodonectomia,

Che poi è vero che sui lavori importanti non mostrano delle differenze di morbidità e mortalità, però le chemioradio spesso vengono fatte anche nei centri ad alto volume, quindi ricalcano le morbidità e le mortalità dei centri ad alto volume.

Vedete che qui è tutto in realtà fibrotico, adesso io stacco qui e dopo tornerò sui linfonodi del tripode una volta staccato lo stomaco.

Io adesso vado a fare una sezione sul sottocardiale perché lui era un tumore cardiale, lo isolo e vado a fare una sezione sottocardiale.

che siamo nella zona dove c'era poi il tumore, scendeva fino qui, dammi l'elettrico che coagula su di lui e dammi l'elettrico a me che proviamo a staccarli.

questo qui è l'esofago

qui sono sul pilastro di destra

questo è il nostro esofago

è sopra la lesione

no, la lesione probabilmente

ha risposto molto bene

è da qua in su

però ha risposto bene

ma ho una grande fibrosi

lui adesso sposta l'esofago in là

e io qua sono sul

diciamo sul pilastro del diaframma

e apro

un filino e mediastino inferiore

qua così adesso passo di là con un dito una cosa non forse elegantissima ma che è il privilegio

della chirurgia open e vado di qua dove c'è il diaframma ancora un po' attaccato vedete

dammi l'elettrico questo è l'altra parte l'altro pilastro che era quello un pochino più coinvolto

dove io ho fibrosi non ho tumore da quello che sento e qua il mio dito che mi consente

dammi una L di caricare l'esofago, si vede bene mi pare, caricare l'esofago terminale,

scusami Enrico, caricato l'esofago stacco le ultime parti nel retroperitoneo, andiamo

a vedere, qua sotto, qua mi abbassa, il dottor Giacopuzzi mi abbassa il pancreas, quindi

Quindi io ho l'ultima parte.

Ecco, una cosa che dopo andremo a rivedere è questa zona qua, vedete?

Dopo la vado a rivedere. Adesso vado su così, intanto.

Però è una zona che va pulita in questo tipo di tumori in maniera molto, molto importante.

Vedete che sto andando sul muscolo diaframma.

Puoi anche portare via qualche fibra.

sì sì perché ripeto la sua stadiazione precedente mi consiglia assolutamente di essere largo in questa zona qui

perché noi la scelta che è mio radio è stata fatta sì è vero che era un n piccola curva ma tanto è stata fatta anche sul loco regionale

per immagine circonferenziale ecco qua io adesso sono praticamente dietro vado sotto e questa è l'ultima viva che è attaccata

Quindi ho portato via un pezzettino di diaframma da questa, questa qui che vedete è la pleura di sinistra, devo dire professor Ancona che qualche volta la apro però non è una tragedia, anzi eccola là, forse la mostro meglio, questa qui è la pleura, diciamo così, adesso se la mostro ancora fra un po', la apro, è la pleura di sinistra.

Gli inglesi, vai qua, di routine, devo dire, quando fanno i cardias, aprono anche la pleura sinistra.

Però intendo se si può... Ecco, il tumore ce l'ho un po' più su, professor Ancona.

Nel senso ce l'ho rimasto un po', allora devo un po'... Torno dietro da questa.

Ecco qua. Era un tumore su Barrett. Era un tumore su Barrett.

Io adesso qua per facilitarmi la cosa, questa volta mi dispiace sul dito ma mi capirete, vado a legarmi due vaghi elettrici, uno è questo, questo è il vago posteriore teso qua, io vado a aprire qui elettrico, adesso lo mostriamo e dopo aspetta a tagliarlo che lo mostriamo bene.

bene questo è il vago posteriore vai e lo allunghi no tagliando bene si vede bene tolgo la mano ecco

qua adesso vado sul vago anteriore dove qui peraltro ho ancora un po di diaframma dammi il

pete pete l'harmonic 1000 super ma pete pete ancora per me ok ecco qua qui c'è il pericardio

qua faccio vedere pericardio dai sì allora andiamo o scusami te l'ho sporcata forse ora andiamo a

vedere dammi ancora il cioè se io vado qua qua su dopo stacco questo grasso e là c'ho il pericardio

intanto lo apro di qua magari che così tento di liberarmi di qui non ho problemi di pleura

perché andando in toracotomia

poi destra non me ne importa niente

di aprirla

è importante di portarvi i tessuti

fino al pericardio

si si adesso andiamo a

aprirci qua

devo dire che poi questa parte qui

adesso io seziono

seziono

l'esofago

poi si completa dall'alto

esatto o comunque

dopo che ho sezionato con un anelli

ecco vado

Vado comunque a la mia pinza d'acquagulo che vi mostro.

Qui è il pericardio, questo qua.

Qui, esatto, questo qua.

Io adesso lascio un attimino e vado a sezionare, perché dopo con l'anelli me lo tiro giù

e vado lungo la orta posteriormente per staccarmela.

Dopo vediamo comunque, ho anche i divaricatori che forse ci fanno vedere.

Allora, sezioniamo, io seziono, faccio ritirare il sondino nasogastico che è questo.

Il tumore è qua, quello che rimane addirittura qua su, quindi fate conto che sia qua quello che io sento dentro l'esofago, quindi almeno un 3 cm è rimasto sopra l'aggiunzione esofago cardiale.

Questa è la Limer Bertelli aperta, io vado a sezionare qua sotto in modo da avere tutto e andiamo a farvi vedere come facciamo il tubulo.

certo

senti un attimo che mi libero qua sulla piccola curva

che così è più comodo per

dammi l'elettrico

questa è una cosa

di servizio che faccio

è perché è più comodo

liberargli la piccola curva

in modo che

senti

ho l'opportunità

che ti ho

in diretta

non c'entra con

con l'intervento in sé, volevo chiederti, lui ha un tumore su Barrett, quindi un tumore

da patologia da reflusso in veterata, la sentiva o no? Perché nella mia esperienza io osservo

che i malati che hanno il cancro su Barrett, una grandissima quantità non riferiscono

al reflusso. Assolutamente vero, il problema nostro è quello, nel senso noi abbiamo tutti

Tutti questi che hanno il reflusso, che però non hanno il Barrett, che poveracci, è una persecuzione per loro e per noi perché vogliono essere operati.

Mentre questi qui che realmente hanno il nostro regista, per esempio, ha il Barrett, però ha anche dolore.

Lui, il ragazzo che fa le riprese, sta resistendo, non vuole essere operato, neanche io voglio operarlo.

lui ha dolore

però ha un reflusso importante

la piacometria

mentre molti Barrett

è vero che è elettrico

che non hanno

io adesso apro qua ma è proprio una roba

che faccio per comodità

in modo che la strutturatrice

non mi prenda il grasso

solo per quello

e adesso andiamo a farci

la sezione dello stomaco

Ok, vai qui. Questi sono tutti i paracardiali di destra che mi rimangono sotto e i mediastinici inferiori sopra.

Ok, vai. Adesso noi abbiamo scoperto la parte terminale dello stomaco, visto che è un corso.

Se noi facessimo una gastrettomia subtotale, questo è dove arriviamo.

questo l'esofago questo il cardias con la sezione in modo che tutti i nifo nodi paracardiali di

destra vengono come vedete portati giù però quello per lo stomaco allora andiamo a ritirare

il sondino grazie ritira vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai perfetto

Vai con l'ellis, una sopra, una più sopra, adesso noi andiamo a sezionarci lo stomaco, sono due suture a perdere, quindi possono essere criticabili dal punto di vista economico, abbiamo appena parlato con il professor Montorsi che ci sono questi 80 robot e la preoccupazione è che non vengono usati in Italia e che quindi bisogna capire, andiamo più avanti, chiudi.

ok vai questa è la loro nuova suturatrice forse bisogna girarla così

vedi io no vorremmo farcela ma è una 60 non hanno ancora l'ottanta sono tre file

di punti non è manuale come era un tempo ma è meccanica quindi la sutura è

perfetta vai dopo la ci verranno tre la sperimenteremo ma oggi siamo brillati

oggi non risparmiamo

giragliela che vedono

però meglio

cioè vedere la lama

che va o no

un'altra ultima

adesso vedete

comunque a parte di scherzi

è una macchina che comunque ha un miglioramento

perché secondo me

ci fate vedere il manipolo

si si si

questo è un Ecelon Flex

si può girare un momento

la telecamera

Sì, adesso la giriamo verso qua, questo è il vai, eccola qua, lui adesso è semplice, con questo pulsante la si apre con il pollice, sempre con la stessa mano,

devo dire questo è il nostro stomaco che adesso andiamo a usare per fare il nostro tubulo

molla pure quello

allora laviamo un attimino che così puliamo il campo

vediamo se c'è qualcosa che sanguina

e dopo andiamo sul nostro tubulo

qua adesso io ho

dammi un anelli

ecco tu quanto apri

esatto

Qua siamo così, io chiaramente adesso faccio un'apertura che non raggiunge assolutamente la vena diaframmatica, l'arteria di la vena diaframmatica non la tocco perché non voglio aprire tanto, questo è lo hiatus, il mio tubulo che è piccolino, questo è lo hiatus,

io dopo apro qua ma non prendendo la vena

una volta devo dire

con il professor Cordiano arrivavamo fino qui

però onestamente adesso col tubulo più piccolo

e per ridurre e abbattere i rischi

apriamo subito, dammi l'elettrico

i rischi delle ernie post operatorie

che onestamente in laparoscopia qualcosa di più ci sono

nella liberazione laparoscopica

almeno in letteratura

Dammi la L, quindi solo la parte tendinia, questa è la parte che apre, basta.

Anteriormente, la paroscopia si fa lateralmente, quindi dopo noi abbiamo dei divaricatori che ci apriranno un po' per liberare ancora un po' l'esofago terminale,

che adesso io lascio lì allora andiamo a farci il nostro tubulo io faccio di routine saltare

la gastrica di destra questo è il nostro piloro adesso ci mettiamo in posizione in modo che si

veda bene si vede dunque questa è il piloro quindi io qua vado a sezionare la gastrica

destra insomma i vasi che vanno alla piccola curva sempre e di routine proprio cioè io

metto un dito qua sotto cremona cremona elettrico allora diamo un piano mi ricordo come si chiama

ok dopo andrò a rivederli nello svuotamento ma ripeto intendo fare

fare una D1 plus o se è una D2 solo la parte anteriore del legamento epato-duodenale,

non la posteriore.

Naccio, vai pure.

Per i ragazzi, in pratica questa è l'arteria epatica, da qui dopo gli parte la gastrica

di destra, che dopo andremo a scoprire, che poi diventa epatica propria.

aspiriamo anche lì che è una schifezza un po di sangue lì va bene allora andiamo a aprire

un po ancora la piccola curva per essere comodi elettrico adesso mi tolgo sono sempre delle

manovre di comodità per prepararmi bene la piccola curva dove dopo farò la tasca

prendimela con una pinza

ok

vedi che sangue è lo stesso

prendiglielo su

allora

questo è il nostro

adesso Alvaro mi devi mostrare il tubulo

in tutta la sua lunghezza

noi mettiamo qua

e facciamo vedere

un po'

questa è la nostra

Sono i vasi gastropiploici di destra, si vede Alvaro, avvicina un attimo, questo è il vaso su cui si reggerà tutto il tubulo, in realtà si vede qualcosa o no?

Prova ad avvicinare ancora, si avvicina un po', si ma si vede, qua vedi, basta che si vede, ecco questa dovrebbe vedersi, eccola qui, si viene un pochino in su, viene in su che pulsa, arriva, qui io volevo mantenere questa cosa qui e partirò probabilmente da, spostami in su, Alvaro allarga, partirò probabilmente da qua nella mia.

Quindi questo fino qui è buono, forse mi tengo questo che non si sa mai e qui io comincio a scendere giù, farò tac tac e poi piego sulla piccola curva, da qua farò tac tac, qui ci sarà la tasca che mi consente di fare un termino terminale reale, però adesso andiamo a vedere.

Bene, togliamo tutto l'aumento, fase noiosa, dammi l'armonica, io non vorrei tanto aumento come penso tutti.

Senti, togli l'aumento per principio quando sono lesioni cardiane?

Sì, devo dirti che lo dicevo prima, forse può essere nello squamoso, è un po' un assurdo, lo faccio perché è comodo, non perché è oncologicamente corretto.

Nel Cardias rimane un adenocarcinoma che molto spesso ha una diffusione addominale, come in questo caso dal punto di vista linfonodale. Qualche volta, anche se non si vertuno, può avere un coinvolgimento peritoneale molto raro.

Insomma io l'aumento nell'adenocarcinoma lo tolgo, però ripeto voi sapete che per esempio è discussa l'aumentectomia nell'erligastric cancer già nel Giappone e Corea, è discussa perché in realtà laparoscopicamente è molto più semplice non fare l'aumentectomia, per cui negli erli laparoscopici la tendenza del chirurgo coreano e giapponese è a non fare l'aumentectomia.

è chiaro che è una scelta

non è basata su evidenze

ma probabilmente neanche l'omentectomia

era basata su evidenze

quindi uno a uno, palla al centro

che è più didattico

facciamolo largo

e Alvaro forse anche tu

qua, secondo me

perché più che lui

lui serve per il profondo e per dopo

che sarà un torace un po' drammatico

la visione

oh vedi che è arrivata anche la marzia

dopo ti facciamo salutare

va bene

noi adesso andiamo qua su così

e finisco lì

e cominciamo il nostro tubulo

non scotta

per la gioia di oliva

niente questa è la nostra

vaso vitale

e noi partiamo da lì adesso a farci il nostro tubuletto

buono

andiamo

dammi un'altra ellis

adesso c'è bisogno che fate ampio

nel senso per capire

ok, fammi vedere tutto

Alvaro

fammi vedere tutto il tubulo

si vede

un po' più in alto forse

ah ho capito, tutto il tubulo perché io faccio

tac, tac

giù, anastomosi

si può avvicinare un po'?

come idea mia

l'anastomosi la farò qui

quindi faccio tac tac e poi piego la fermi così andiamo il calibro del tubulo cavolo

del calibro del tubulo tre centimetri così se lo senti con io adesso chiudo sia occhio devo

dirti la verità però esperienza si è giusto ecco tre centimetri però sarebbe l'ideale allora vado

dovevo girarla anch'io dall'altra parte

un altro

prendiamo qui

non fai un taglietto lì dove sei arrivato?

no

dopo

intendo tra le due suture lì

ah tu dici

noi di solito facciamo

ah cioè tu dici in effetti sono già arrivato

qui fare così

appena

bello

no ma sai

no no bello

bello ed è benissimo invece piaciuta questa cosa devo dire ecco fatto grande allora apriamo come

che si apre ok un pochino più piccolo e meno così così ok questa è dove andrà la suturatrice 25

25, andiamo, però è bella questa cosa, noi adesso andiamo qui elettrico sulla piccola curva, li cavo un pochino, li tolgo, scusate, da Veneto li cavo,

questi sono

gli infonodi che in realtà non volutamente

ma di qua c'ho i paracardiali

e sotto c'ho piccola curva

e li mando separati

e qui vado con

la suturatrice a chiudere

dammi la forbice che il suggerimento non è

stato malvagio

perché vedi che tende

a fare più lungo

allora questa è per piegarla

esatto bellissimo che bella no facciamo che poi vediamo la ecco qua ok ne sai già nicole

per ora ok qui io piego la partendo da lì uno è un piano perché mi sembra che si dovremo tagliare

un po e poi per prima tagliare come l'accio quello lo diamo cui paracardiali di destra

fuori adesso noi metteremo poi una ellis sotto paracardiali di destra paracardiali di destra

quindi sono i paracardiali ok bisogna che questa melatini orbice allora adesso con quella entriamo

Vediamo qua, si vede, aspetta, vai sotto Alvaro, io vedo quello che vediamo lì, adesso devi mostrarmi, apri un attimo Alvaro, ah inonda Alvaro, mi ingannano, allora faccio, esatto, qua così, adesso io vado qua e qui ho il mio piloro dove non faccio la piloro plastica e prendi l'ellis e faccio così.

aspetta che guardiamo qua guardiamo un attimo che sia apre un attimo spostiamo un po in là ok

chiudi chiudi chiudi ok no è chiuso va bene dopo farò un'altra sparatina vai ok adesso un altro

colpo qui noi entreremo qua e faremo l'anastomosi qui un altro colpo vicina come consigliato

perfetto la vuole ancora piegata vediamo se no però esatto piegala no devi piegarla più

ok schiudi sì vai sì però l'unica roba taglia fino qua giusto ma questo ci ha fatto tutto

questa è la nostra tasca di entrata

adesso noi in realtà facciamo una cosa un po' pallosa

cioè gli facciamo il sopraggitto

però è vita reale

il sopraggitto è criticato penso perché è una tre fila di punti

tu parti da qua e io intanto parto da sotto

però lo facciamo lo stesso

Sì, perché i chirurghi hanno delle fisse, come tutti sanno, e quindi è giusto che seguano queste fisse.

L'oranastomosi la faccio qui.

Sai cosa facciamo noi? Almeno cosa faccio io, perché poi rispondo di come facciano adesso i piedi che lavorano da soli.

Io faccio dei punti di raggiunto solo sui punti di incrocio delle strutture.

Ah ho capito, non proprio una cosa esasperata.

Non tutta la terza fila, il punto cruciale è probabilmente dove le due strutture si incrociano.

Certo, quello è vero, è vero che tipo qui, tipo sì, dove la sutura si incrocia è dando un punto di sicurezza, sì

Anche quella potrebbe essere una scelta

È una linea così

In effetti sì, di compromesso con la rottura di fare tutto

Dopo questa cosa qui io vado un attimo ancora a liberare l'esofago terminale

faccio la linfadenectomia

poi questo tubulo lo attacco all'esofago terminale

senza protezione

perché andiamo in torace

e chiudo

e dopo giro l'ammalato

dicevo, forse non è ancora arrivato

in posterolaterale

vado in anterolaterale

quindi lo giro sul fianco

col braccio alto

sul fianco di sinistra

non so ecco che cosa

voi facevate, fate posterolaterale

scuola padovana intendo

posto laterale

la fa anche

la scuola tedesca

la scuola tedesca la fa anche perché

in realtà loro

fanno la liberazione dello stomaco intero

e il tubulo

non piccolo come questo

ma lo fanno in torace

quindi hanno necessità proprio di una

toracotomia bella ampia

ecco come

per poter poi

questo è il primo sopraggitto

Giovanni, io tra un po' ti devo lasciare perché poi dalle due e mezza fino a sera sono occupato a fare attività di congresso.

Comunque, bene, mi congratulo.

Niente, grazie. Dopo vediamo la parte in torace, adesso entreremo con la suturatrice e la sutura cade qua, ecco.

Dopo lo spiego in dettaglio quando sono in torace. Grazie, professor.

Ciao, buon lavoro.

Arrivederci. Andiamo sotto, partiamo qua sotto, Simone.

Sopragitto anche su questa.

adesso andiamo a liberarci

ma ci sarà Maria Antonietta e la Silvia

o se ne saranno già andati a mangiare

perché quando, io lo so

l'allievo mio, il cibo

si annebbia

è vero

ho tenuto quelli più corpulenti

te, Enrico

noi adesso toglieremo anche questo grasso

per vedere bene dove entrare

perché è molto

e scima, cosa di cosa

se fosse questo sopraggito

ripeto esasperato

noi le facevamo anche con le due file

il sopraggito

con le tre file probabilmente potremmo anche

cominciare a pensare

a non farlo

nel senso che è un pochino barocco

ridondante però dai

siamo collegati con Roma

il regno del barocco

l'Eur no

e adesso dopo andiamo su

fa male alle orecchie bestiale

questo microfono

me l'hai piantato nelle orecchie

Alvaro

fa un po'

non sto mica parlando del referendum

sto parlando

sono Guido Gasparri

mi senti?

ciao Guido

ciao certo che ti sento

come va?

Bene e tu?

Ciao, ciao, bene, sei arrivato a sostituire Ancona, l'abbiamo sfinito

Sì, ha lasciato il microfono e è scappato

Allora io stavo seguendo e gli ho ripreso il microfono

Bene, niente, questo è il tubulo più classico che conosci un po' perché ci siamo anche confrontati

ma hai gentilmente invitato anche a Torino a fare una lettura

Io lo faccio in modo leggermente diverso, parto dalla piccola curva verso il piloro e do due colpi di G a 100 e poi lo porto tutto in torace.

Ecco, quello che dicevo un po' da scuola tedesca, perché lo perfezioni un po' in torace se c'hai bisogno, giusto?

Sì, vado in torace, entro dalla parte eccedente, faccio l'anastomosi e poi do un altro colpo di TA e porto via la parte.

È un pochettino più rapido.

Sì, sono d'accordo con te.

Rimane forse un po' più largo.

Sì, questo è proprio un tubulo che impressiona un po' perché è molto stretto, sono d'accordo, però devo dire che è un tubulo che scarica in una maniera perfetta, chiaramente, e mi consente anche di non fare... tu fai l'apiloro plastica?

È per forza, perché ho un'apiloro digitoclasia, perché altrimenti posso avere dei problemi.

Hai perfettamente ragione, ma io non faccio niente invece perché ho visto che proprio non c'è difficoltà di scarico, pilolo plastica sì come facevo ai tempi del professor Cordiano, pilolo plastica no, non cambiano i tempi, li abbiamo studiati con il tubo digerente, con la scintigrafia e devo dire che non abbiamo problemi.

qui adesso li tolgo in modo che in torace vedo bene

entrerò qui con la suturatrice in modo da vedere qua dentro

apro qui e entro dentro con la suturatrice

e andrò a fare una termino terminale

non sulla parete posteriore ma proprio una termino terminale

adesso io metto il tubulo a riposare in addome

perché vado un attimo in alto

torniamo in alto per liberare l'esofago terminale

è quello che manca, ho già fatto un po' di pinotti, ho una frenotomia minima, infatti

io lo lascio attaccato all'esofago e poi tiro su tutto, invece no, ho capito, mentre io

adesso devo, dopo che ho liberato l'esofago terminale, devo attaccargli, la luce in alto,

è un po' come quando usi l'ansia digiunale, adesso vediamo la marzia come va, perché

fino a lì ho appena detto che era stata brava, quindi adesso non mi fa vedere più niente,

Dammi il... no, basta le risci intanto e poi ti apri il divaricatore.

Adesso mettiamo un anelli, che ci tiriamo giù un po' l'esofago e proviamo a andare a liberarcelo un pochino di più.

Ecco, mettiamo un pochino... qui ho la orta, visto che è un corso, mettiamo il divaricatore...

Qui abbiamo un divaricatore che abbiamo messo a punto, che ha messo a punto il professor Cordiano.

aspetta che puliamo ed è per arrivare diciamo un pochino più sul mediastino

è migliorabile, l'ho detto al dottor Giacopuzzi se lo migliora ma parole nel deserto

eccola qui, qui è tutto questo grasso io vorrei portarlo fuori, si vede?

io ho aperto il torace

adesso qui Alvaro forse devi usare Enrico

perché dobbiamo andare

e vedete da sopra

questo qui che voleva il professore

che mostrassi è il pericardio

d'accordo?

si si ma ci vede bene

sto scaldandolo

con il loro strumento

ma loro dicono non troppo

quindi io vado

il tumore l'hai isolato

già completamente dal bacio?

Il tumore in realtà, avendo risposto, è qua, però è intraluminale.

Quindi ho avuto una risposta quasi ottimale.

Eccolo qua, vedete che sto staccando progressivamente il pericardio.

Devo stare un po' attento per la punta dell'armonico, di non fare fuori il pericardio, che sarebbe una cosa dolorosa.

Comunque hai una visione perfetta, bellissima.

Adesso io mi risposto, bravissimo, bravo Simone, un po' da maestro, oltre al dottor Giacopuzzi

ho una strumentista, è la Nicole, che è una strumentista che mi sono scelto perché

lavora con me da ormai 15 anni, quindi sono andato sul sicuro, la Marzia è una strumentista

molto brava, ero preoccupato perché la luce di solito è scarsa, mentre stamattina devo

alla grande. Adesso lo stacco un po' dalla orta che è qui, sezione posteriore, qui così,

vado dentro qui, che qua ho aperto ancora, la pleura? No, no, volevo mostrarle, vedi qua,

Ok, vedete che vado dentro nel mediastino il più possibile togliendo tutto il grasso dei linfonodi mediastinici inferiori.

Qua sotto è la orta, quella che tocco adesso.

Sulla sinistra vedete comparire il polmone, sulla destra mia, cioè come si dice, qua insomma, destra del paziente vedete comparire il polmone,

ma quello non mi preoccupa perché è giusto così, intendo, dopo io vado, adesso io farò una ditata.

di eccezione lungo la orta

è quello che non si può fare

questa è la orta

si vede bene

si vede bene

questa qui che vi dicevo è la orta

quindi io qui vado a toglierle ancora

questo grassettino

questi strumenti però tipo l'armonica

così lungo sono eccezionali

devo dirvi non è un commercial

ma però consentono

degli svuotamenti

del mediastino inferiore che una volta

Noi facevamo pean, laccio, pean, laccio e vi assicuro che non era semplicissimo.

Ma Guido lo sa bene.

Sì, sì, ti aiutano molto, lo ho sempre usato.

Aiutano, aiutano.

Proviamo di qua come si è messi, questo c'è il polmone un po' attaccato,

noi glielo stacchiamo qua, qua così, un po' più lunga le pinze forse,

dai la pinza un pochino più lunga.

vedete io adesso stacco il polmone

che mi può essere comodo

dopo quando vado su

e dopo quando io aprirò in quinto spazio

la bellezza è che

tutta questa roba qui l'ho già fatta da sotto

io mi ritrovo

sostanzialmente da fare poco o niente

se non l'anastomosi

lo svuotamento dei linfonodi

della carena

ok dammi

aspirare

e quando invece

Invece fai l'anastomosi al collo, come lo prepari?

L'anastomosi al collo che faccio di regola negli squamosi o ieri per esempio ne ho fatto uno in un adenocarcinoma

che aveva un linfonodo sostanzialmente sulla catena recurrenziale di sinistra al passaggio cervico-toracico

che in realtà captava la PET dopo la chemioterapia e la chemioradio non captava più.

In quel caso lì, questo tubulo che avete visto lo faccio molto lungo, senza la tasca d'ingresso, però lo stesso faccio il primo tempo toracoscopico, nel senso il primo tempo con liberazione esofago e linfadenectomia toracoscopica,

e secondo tempo in addome, se è un adenocarcinoma come quello di ieri in open, se è uno squamoso con la liberazione laparoscopica e poi il tubulo che viene fatto tramite una piccola incisione accessoria in ipocondrio di destra all'altezza del piloro,

il tubulo che faccio in esterno dopo viene portato su fino al collo e lì faccio una latero laterale come ieri tipo Orringer

oppure una termino laterale con una testina 21 dentro l'esofago al collo.

Non fai mai la Collard?

In realtà quella che faccio non è una Orringer, hai ragione, ma la Collard perché mi confondo sempre con...

tecnicamente è una Collard, non è una O-Ringer, hai ragione, è una garzetta, una pinza un po' più corta,

e andiamo a togliere qualche linfonodo, non sono d'accordo però sull'andare sempre al collo,

ecco, devo dirti che è una linea di pensiero che magari c'è fra alcuni chirurghi,

sì, un po' di elettrico che apriamo qui, anche con la punta più corta.

Però nel pavimentoso vai sempre al collo, anche se del terzo inferiore.

meglio dopo Evo Lluis, mangiano più in fretta, meglio, l'anastomosi al collo rimane un'anastomosi

dal punto di vista funzionale impegnativa per il malato, a mio giudizio.

Anche se la fistola è meno grave.

Sì, c'è cosa, onestamente, bisogna essere onesti, la fistola è meno grave se fai il

pull through, che io ritengo un intervento oncologicamente non correttissimo.

Se fai in tre tempi, se fai la collar come hai detto tu, ti scende un po' verso il mediastino e tu hai un mediastino comunque che ti sei aperto perché hai fatto la parte in toraco scoperto.

Per cui alla fine dal punto di vista, ecco adesso io sto aprendo diciamo così qui nella zona, coagulami lì, dammi la pinza da coagulo, vai, che sia un infonato, dammi ancora il loro.

e adesso io vado a riunirmi su quello che avete visto liberare prima che ok

qui siamo pilastro diaframmatico qua c'è il tripode questa è la gastrica di

sinistra che abbiamo legato qua mi dai la pinza d'acquagulo che ne stacchiamo

un pochino dove sanguina penso che sia la vena vai il pete pete loro

regione del retro peritoneo vada pulita il più possibile bene adesso vediamo di farla se

possibile meglio metti tripode no quello di prima che cosa avevamo messo forse sì ok abbiamo legato

tutto il senso elettrico vediamo ancora di apatica comune apriamole qui la mia ancora

pepe pet e c'è la sua vena è vista di dove sto passando io adesso si vuoi io l'ho chiusa

metà repatica dammi andiamo qua dietro coagula qua una garzetta di tenda luce meglio

Questa è la vena che ho chiuso con l'armonica e quella davanti è l'arteria, che sto pulendo intorno, vai, tieni giù il pancreas, la mila Kelly, la mila, il loro affare, qualcosa fa sanguinare, tripode sempre, qua dobbiamo prenderci questo, tripode,

puliamo un attimo che facciamo vedere dopo il termine ultimo vai abbassiamo qui cominciamo

a vedere questa è la vena questa è l'arteria qui adesso andiamo un pochino lungo la splenica un

pochino lungo l'epatica di un no plus dammi la pinza da coagulo le stacchiamo qua vai

ripeto come ho detto prima

non credere mai che la chemioradio

non dia dei problemi

assolutamente di fibrosi

ne dai come? dammi l'armonica

cosa dici?

però consente degli interventi

si, ah beh sono d'accordissimo

che non sarebbero stati fatti

ecco

questa è la gastrica di destra

che ho sezionato

allora dammi l'elettrico

vai qui

l'apriamo un attimino

però la fibrosi c'è sempre

dammi ancora

i pete pete

che qua dovrei poter andare

giusto

esatto

questa è l'origine della gastrica

che volevo

dammi togliamola qua mette la forbice mi ancora dammi e ci dietro aspetta che vado dietro anche

questa è la gastrica destra che prima ho legato in maniera sommaria quindi

Quindi questi in teoria, tecnicamente, sarebbero i linfonodi sovrapilorici.

Vedete che nasce dall'arteria epatica.

se io spingo dietro se io spingo da dietro dovrei questi sono i linfonodi della questi

che spingo col dito dietro sono linfonodi dell'arteria epatica posteriori prova a darmi

questa qua dietro è la porta

però questi linfonodi sono già dietro questa è la porta

quindi in teoria non dovrebbero, non fanno parte della D1+, ma sono su un Cardias già fuori dai confini.

Infatti avevi detto che forse non li toglievi.

Sì, sì, hai ragione, adesso mi prendi la mano quindi basta.

Sei lasciato prendere dall'entusiasmo.

No, ecco, andiamo un attimino sulla splenica e basta.

perché se no è vero, questa è l'arteria epatica, questo è il suo pancreas, adesso puliamo un attimo la splenica

e dopo basta, attacchiamo il tubulo all'esofago liberato, liberiamo un pochino di questo,

Dammi la pinza da coagulo, vai, vai, che cosa? Coagula, coagula, vai, aspetta, dammi il pete pete, non ho capito.

Ecco questa qui che vedete qui è l'arteria splenica, che cos'è? Va male il malato?

Non ha un momento di ventilazione, niente.

Arteria splenica.

Abbiamo fatto la pleura di destra, cioè quello poteva nare.

Arteria splenica, ancora arteria splenica, cioè io vorrei che questa zona qui, qui è il surrene, questo qui è il surrene, la ghiandola surrenalica, fosse perfettamente pulita,

e questo è il mio obiettivo

vediamo qua

spingimi giù

possiamo toglierla

se riusciamo qua

Nicole ti vuole

attenta a nieravare

stava cadendo

in che che dai

muovi le labbra un attimo

coagula su di me

laviamo

Bene, allora dai, noi adesso ci riprendiamo il nostro tubulo che abbiamo abbandonato qua, eccolo qua, vediamo un attimino com'è la cockerizzazione, controlliamo, forse il malato tira un attimo, spostiamo la Valentina sotto, vieni qui, vediamo che non tiri, controllo che non tiri in nessuna parte,

Il malato forse sta spingendo un po' perché gli vengono su le ansie.

La cockerizzazione è buona, è un po' distante secondo me, Alvaro, è molto distante, non possono capire.

Dammi le risce, se si vuole possiamo cockerizzare un po' lì ancora.

grazie no ok questa è una poca realizzazione anche spinta che va bene non c'è bisogno di

andare oltre buono guardiamo davanti vediamo il tubulo come davanti così questa è la nostra

vena grazie allora qui possiamo anche toglierlo questo penso questo qua ci tira e basta

ora prova a darmi una Kelly ragazzi su grazie questa non è la vena questa è la vena

libero un pochino ancora dal meso dammi il harmonic ok dammi la pinza da coagulo

vai ancora so che non sei tanto d'accordo su questa cosa che sto facendo

Volevo liberare in modo che non tiri

Ok

Abbiamo liberato la nostra vena

E questo tubulo

Adesso lo attacchiamo

Prendiamo il colon

Torniamo su

Due punti e l'anelli

E l'anastomosi la farei a livello

Della azigos o sopra

Appena sopra azigotica

Devo dire su questo malato

Appena sopra

Adesso due punti, uno qui e uno qui, con il tubulo che viene mantenuto, punti di colore diverso, questo è un Ticron, quell'altro sarà un Vicryl, un Polisorb da questa.

Per non farlo ruotare.

Esatto, e io poi vado su, prima questa.

Vabbè che hai quella...

Sì, hai ragionissimo, è difficile però...

Hai il repere dell'ingresso della strutturatrice.

qui è un punto

do al dottore

vai Simone

l'altro punto

montalo

allora lo attacchiamo

in maniera lasca

lo spingo un pochino su

nel torace per dopo

mettiamo un drenaggio

il mio sogno sarebbe non metterlo

ma per ora lo mettiamo e lo togliamo domani

in realtà non drena niente

se non c'è sangue

non dovrebbe drenare proprio nulla

in torace invece non dreniamo più

l'anastomosi per scelta

metteremo solo un drenaggio toracico

che viene rimosso in prima giornata

se non c'è più PNX

ma comunque ne parliamo al limite dopo

ecco fatto

quindi noi adesso

ci sentiamo fra un pochino

penso

nel senso ora che chiudiamo e giriamo

dovremmo riniziare

verso le due e mezza

al varo

senti Roma se vogliono

non vedere la chiusura ma penso che sia una roba

Guido io penso

decidete voi

adesso chiudiamo e con un drenaggio

che da qui va lì

lasciamo collegato se vogliono vedere

anche i giovani che possono essere lì

d'accordo

e ci sentiamo verso le due e mezza

spero con te se no decidi tu

complimenti Giovanni

grazie ci sentiamo

ciao arrivederci

Grazie.

gelato 14, stava sul codec 20

codec 20, che stai in onda, no, ah finito ok

è credo si che ha salutato

gelato 15 sul codec

l'ho messo io, ah scusa, ti stavo a vedere

dimmi chi sei, Verona, chi sei?

Cancio Cesare

e chi ci sta a parlare con questo?

No, è lo stesso.

Siamo pronti.

Prof, mi scusi, che tipo di intervento fa?

Adesso sono sulla parte toracica, sempre quello.

Sempre quello, una cortesia. Chi era il suo moderatore?

Il mio moderatore, stamattina ho avuto sostanzialmente Montori, Ancona e Spari.

Ok, grazie.

si erano i tre

è il primo intervento

la prima parte dell'intervento è stata moderata

da chi? Gaspari?

è stata moderata prima da Montori poi da Ancone

poi da Gaspari

le passo

un commentatore

chi mi date?

non lo so prof

pronto?

eccoci qua

tu senti qualcosa?

mettimi a posto l'occhiano

un po' avanti

Ok, fa male a Madonna le orecchie questa cosa.

Sì, sì.

Chiarchetto.

No, no, va bene ormai.

Che cosa devo fare?

Beh, bisogna sopportare nella vita.

Sopporto le robe.

Guarda che rap che mi avete dato.

Eh, non lo so.

Adesso vediamo che cosa...

Sono come...

Com'è che si chiamava?

La...

Ah, ecco.

Aspetta, mettimelo un po' più indietro.

no, allora mi fai male

ecco, proviamo così dai

sì, ma abbassate il letto però

mi pare un po' alto

allora posso andare, io vado

non sento più nessuno

sì, sì, mi senti

sì, siamo pronti

sono sempre Ermanno ancora

pronto

eh, professore, di nuovo lei

sono sempre io

l'hanno incastrata di nuovo

no, ma io sono molto contento di moderare te

no, no, cos'è

allora parlo con la toracotomia

anterolaterale che dicevo

qui è segnata un po' più grande

la facciamo un filo più piccola

quinto spazio intercostale

questo è il quarto, questo è il quinto

siete sicuri?

siamo sicuri?

è difficile contare da fuori

eh no

devo affidarmi ciecamente

al mio aiuto

sono arrivato giù tardi

comunque è il quinto

vai

Vai, posso partire o no?

Teoricamente la sesta è quella che arriva all'oxifoide, no?

Sì, infatti dovrebbe essere questa.

Quindi sei sopra la sesta, sì.

Allora andiamo, elettrico.

Come va la visione? Perché qua il torace sarà un pochino più difficile,

perché rispetto chiaramente alla toracoscopia è più complesso per l'operatore riuscire a dare l'idea.

Per adesso è bellissima.

Vabbè, fin qui siamo capaci tutti.

Sono bravo.

Quaguna.

Cioè si era avuto prima l'operatore dell'aiuto, dico solo quello.

O Tempora o Mores.

Se lo facevi tu con Claudio...

Finito, finito.

Adesso Giovanni mi rivolgo alla sala, per quelli che stanno seguendo l'intervento di De Manzoni, io alzo il braccio e faccio vedere dov'è il microfono in collegamento diretto con la sala operatoria.

Chiunque avesse domande o chiedimenti può venire in fianco a me e usufruire del microfono per partecipare alla discussione.

Questo sarebbe il senso vero del congresso La Parascopica.

Ok, vai avanti.

Adesso andiamo sulla costa e tentiamo di entrare tra il quarto e il quinto spazio.

adesso prendiamo

Valentina vieni di qua perché devo metterti

questo

dammi un farabe che li prendiamo

qui

allora tenterei di fare

più mass sparing possibile

cioè risparmiare

i muscoli

ma stai andando sul bordo inferiore della costa

no no questo qua è il bordo superiore

lo sento

adesso arriviamo sulla costa

così si vede

così dove vado adesso

allora andiamo un pochino indietro

ad aprire un po'

mi abbassi ancora un po' il letto

togli il cosino

che non è tutto basso

però raga

grazie

buono

ci siamo già subiti

ok

andiamo davanti

ok sono entrato nello spazio cavità toracica vado lungo il margine superiore

sempre, qui anteriormente mi sposto un po' avanti adesso, per facilitare poi la chiusura del torace

finocchietto, di solito metto due finocchietti, uno in un senso, aspetta un attimo che prima mettiamo

questo, uno in un senso, allora dammi ancora il, per il punto un po' più lungo, anche apriamo un

Mi fa impressione un taglio così piccolo?

È un po' piccolo in effetti, lo riconosco, però io devo vedere lì.

Però senti, io penso che per il paziente 3 cm in più o in meno non cambia nulla, se pensi a noi che dobbiamo guardare...

no no

tu dici di aprire un pochino

adesso vediamo

per la telecamera perché vediamo meglio

dammi il bisturi

non cambia nulla ma noi vediamo meglio

elettrico

io volevo comunque

risparmiarli

scuro lo tiri

posso andare?

però devi vederti così

vado con la testa o do

così non do il disturbo

mi dai la punta lunga

La luce non entra molto bene dentro.

Adesso proviamo a vedere se riusciamo a farla entrare dopo che ho allargato un po' con l'altro.

Ecco, già meglio così, sì.

Viene benissimo così.

Proviamo la nostra, proviamo a metterci, ok, mettiamo l'altro.

Adesso provo a mettere un casco con la luce e mettere l'altro finocchietto da questa parte.

Vediamo se riesco a farvi vedere in una maniera decente.

Riesci a prendere? No? Riesci ad arrivare?

Ok, allora proviamo un attimino a vedere

se riusciamo ad accedere.

Ok, provate a mettere la luce.

Adesso proviamo a sistemarci per farvi vedere.

Aspiratore, lo giri un pochino verso di me.

vena azigos, qua già c'è l'esofago, linfonodi e polmone, noi andremo a fare l'anastomosi qua,

si vede un pochino sopra, ecco lassù, benissimo. Facci vedere il bordo della trachea che si vede.

Adesso si vede? Si si vede bene. Adesso me lo sposto un po' verso di me, abbassi ancora il

letto il massimo che c'è elettrico si basta apriamo la pleura al di sopra del

nostro esofago prendi di la simone se riesci

la linfodermectomia la fai di solito in blocco oppure no devo dire no prima

l'esofago li metto la testina e poi faccio in questo caso lui aveva proprio

una diffusione è assolutamente addominale quindi farò solo quelli standard intendo

mediastinici medi per i esofagei e quelli della carena adesso aspiriamo che così si

vede un po' meglio ok mettiamo un attimo sotto

In questo caso cerchi di risparmiare le fibre del vago che vanno al bronco?

Che vanno al ramo, se riesco sì, quelle cardiache diciamo, qui ho il vago

Sì, soprattutto il bronco perché è quello che poi si vede benissimo

Si vede?

Sì

Sì, buono, qui siamo sul vago, andiamo un po' più sotto ancora, ecco lì, dai la L che li mostro, se si vede, prova a vedere se si vede, io qui sono arrivato da sotto,

Da sotto si vede.

Professore lei era andato via, poi ho fatto un'ulteriore liberazione, diciamo, da me.

Benissimo, si vede, si vede.

Perfetto.

Vai con quello.

Ho fatto un'ulteriore liberazione dei miei diastinici, vedete qua, là dietro, c'ho poi la orta.

Quella lì che tocco così, qua, è per i cardio, e poi un po' più indietro, la orta.

Aspetta che me lo metto, voglio mettere in tensione perché si vede.

adesso io lo carico un attimo

se riesco

intanto si fettuccia

apriamolo anche di qua che non è aperto

chiamerlo così Simone

ecco l'elettrico

ancora elettrico

mi manca questa parte della pleura

aspetta aspetta

anche l'ascia è già arrivato

adesso vedete quel liquido viene da sotto

ecco lo chiami così

benissimo

se vuoi indicare bene per l'audience il decorso della orta sì allora la

orta ce l'ho qua qui sta sotto la mia pinza vediamo eccola aspetta che aspiriamo si riesce

vedere con la luce questa qua è la orta questa eccola qua questa è la orta io sono qua sui

mediastini cimedi un po quindi verso di te c'è il dotto toracico esatto esatto esatto sotto la

toracico. Allora provo a caricare un attimo, vado dentro col dito, la L, fettuccia da questa,

andiamo da questa, dammi la fettuccia sulla pinza, la fuso sulla pinza, me la tieni un

po' tesa, grazie, ho caricato un po' l'esofago, quello sotto adesso volevo caricare un attimo

sopra, andiamo, andiamo sotto, devo darmi la L, anche la L un pochino forse più, uso

questa L che urlerà vendetta tra i puristi però è assolutamente smussa e non fa del

il male per nessun motivo dammi pure la qui è sempre pericardio l'atrio di sinistra per la

precisione ci vede ragazzi se no dimmi valentina

Non tu che mettevi la luce, era voluto questo, ok, andiamo qui, sempre, mi viene un po' di liquido da sotto, però è normale perché...

Noi adesso andremo a legarci l'Azigos perché la farò a quel livello, quindi...

Andiamo a legarci l'azigos che così ci liberiamo.

Perché l'anastomosi vorrei farla qua, a questo livello qui.

Dammi la pinza, elettrico, togliamo la pleura.

Allora mi dai l'L grossa.

L grossa.

Ecco qui insieme c'è sempre il vaso arterioso che va al bronco.

A volte viene preso nella sutura.

A volte lo prendo, forse oggi l'ho preso, a volte va fatto...

Mi dai due lacci da Ardigus?

Non usiamo la sotturatrice.

Vuole che usiamo la sotturatrice?

No, se no la sotturatrice...

Sì dai, usiamo la sotturatrice che oggi sono ricco, per una volta dai, andiamo con la sotturatrice.

Ha ragione, va che bello.

Due a zero, perché prima tagliare il pezzettino, poi adesso usiamo...

Però qui perché oggi siamo ricchi, dai.

Però se no due lacci.

No, in toracoscopia è vero, soprattutto per fare recurrenziali.

che bello

bella no

dammi il

teppete

che devo togliere

si questa qui scusami

l'armonica

vediamo se qui c'è

la famosa arteriolina

arteriolina

che così evitiamo che ci sanguini

avete il campo

un po' carico di rossi

allora

rende un po' difficile vedere

vedere i bianchi, per cui se ci fai vedere il bordo della trachea, che non si riesce a vedere.

Sì, perché non è vero, cioè qui ho la trachea qua, questa qui bianca, aspetta che lo guardiamo,

lo vedete il bianco della trachea? Sì? Questo qui, adesso si vede, quella lì, adesso lo vedo

anch'io, da qui mi sembrava meglio, si vede con la trasmissione, quindi qui è la trachea,

io adesso vado a staccare qui

e dopo l'anastomosi la farò lì

dammi il pete pete

guardiamo dove arriva

si

era per la comodità nostra

dell'entrata della strutturatrice

adesso sei già

eh si

io qua sono già

questa faccio dopo saltare magari quest'ultimo

coso e l'anastomosi

la faccio lì, questa qua adesso

aspetto che si raffreddi se no faccio danni

questa qua è la pass membranacea della trachea

la facciamo qui

ecco fatto

adesso ho passato dall'altra parte

questa è la parte di là

cominciamo a essere sul bronco

ecco si vede anche

il bordo della trachea

dell'altra parte

questo è il palloncino e là parte il bronco

si vede?

si benissimo

si vede esatto, lo vedo anch'io adesso

e qui parte il bronco

vado di qua, no la vedo dallo schermo

Mi prendono in giro, ho detto si vedo, vedo anch'io, ma dallo schermo.

Senti, parlando un po' sempre di questioni correlate al tipo di intervento, qualche volta, anche se si va a quel livello, abbiamo la brutta sorpresa che l'effetto definitivo della trancia ci dice che c'è qualche cellula nella sottomucosa.

a me è capitato due casi fa

soprattutto se è un signet o no

nel senso se è un anello con castone

quello mi capita

i peggiori

in questo caso cosa suggerisce

a parte la neodiuvante

di fare se una forma

per esempio sotto mucosa soltanto

di fare l'endobrachi

di fare la terapia radiante

a dire la verità

Se c'è la possibilità facciamo un'aggiuntiva di radiante, però chiaramente è una brutta sorpresa, devo dire.

Anche se vedi io devo dirti che molti anni fa abbiamo raccolto tutte quelle che erano le casistiche, no la nostra casistica con tranche, con cellule descritte e straordinariamente rispetto al timore una buona quantità era andata tranquilla poi facendo certo qualcosa di aggiuntivo ma molti malati poi erano guariti.

In realtà io penso che tu abbia ragione nel senso che alla fine quello che gli condiziona tantissimo la prognosi a mio giudizio sono i linfonodi, ma localmente anch'io ho avuto esperienze di tumori che dopo io pensavo margini positivi mi davano problemi sull'anastomosi, invece non è vero alla fine, in realtà non è vero.

se poi sono avanzati

dal punto di vista

infonodale invece purtroppo

è quello che fa la differenza

di sicuro

soprattutto dopo che hai fatto

una chemioradio hai avuto dei casi

veramente come hai detto tu che non è successo niente

non so, che avevano il margine

dopo in realtà

con l'infonodi negativi

sono andati avanti proprio con

sopravvivenze ottime

ma sai adesso ti racconto un aneddoto

abbiamo un po' di tempo

avevo un amico

che aveva un tumore

del cervicale

è stato trattato

dopo il trattamento

che è il mio radio

fa la ristradiazione

con una ulcera

a livello proprio

del cricofaringeo

con cellule positive

allora io gli ho spiegato

che bisognava purtroppo

che si operasse e togliesse la ringe e lui mi ha detto no, no, quando muoio muoio ma

non voglio perdere la voce. Per me era un dispiacere percare un amico e dopo tre anni

un giorno me lo sono trovato in un ascensore in un ufficio pubblico, mi sono venuti i capelli

dritti perché sapeva davanti un piantasma allora la mia personale

interpretazione è che l'effetto della radioterapia continua molto di più

continua nel tempo è vero è vero allora io adesso vado sotto a

prendermi questi linfonodi che sono lì i mediastini cimedi sostanzialmente

questo è l'atrio sinistro

vado qua

qua sotto

lì eri dove

eri arrivato da sotto mi pare

esatto

lì ero dove ero arrivato

sono i linfonodi

di sinistra questi che stanno venendo

i linfonodi di sinistra

grazie perché

proprio esattamente

quindi questa

è la orta

quindi qui tecnicamente sono paraorti

allora mi ritiri il sondino aspetta dammi la pinza da coagulo

Va bene, aspetta un attimino ancora, che facciamo questo, dammi un attimo il pete pete, facciamo un...

Quasi quasi si vede il vago dell'altra parte, quello dietro.

Ecco qua. Allora io vado qua a fargli l'anastomosi. Adesso io mi scuso con tutto l'odies perché abbiamo una REB orrenda che le altre non funzionano.

E quindi metto la REB, tiriamo indietro il sondino, quella che uso nel retto, cioè è una cosa bruttissima, vai.

Sì, adesso ritiriamo il sondino. Appena la caposala ha saputo mi hanno buttato REB, c'era la diretta, tira indietro.

No, poverazza, l'ha ordinata da sei mesi, come le valve, e quindi i tempi della regione sono quelli.

Basta, vi fate vedere lì però che non vedo.

Non vedo io con la luce però.

Non vedo con la luce, sapete.

Devo vedere dove sono perché non vedo.

Si vede...

Si vede benissimo.

Ecco, tutti tranne me che metti, assicuro.

Vabbè, adesso vediamo qua.

andiamo in un altro piano, adesso non so, cosa facciamo con il bisturi, dammi la forbice,

ok allora questo è l'esofago

lo lasciamo

mi dai una garzetta

lo molliamo qua

allora molla un attimo

mi dai l'ellis

non so se serve più di là

ok

forse serve più di là

la Valentina

molla pure

si si

un po' più spostata

adesso io volevo

mettere una 25

vediamo

dammi un piano

devo prendere la

dove si infila la sovrappatica

preso

ok, dammi la testina

della 25

io provo ad andare con la mano

e quindi non vedrete più niente

proviamo a vedere

non fai un allargamento con

uno strumento qualsiasi

provo senza, adesso vediamo se

adesso vediamo se

riusciamo

ok, aspetta un attimo

se lui non riesce a farci vedere le cose insieme

ci facesse vedere soltanto

la parte ecografica

Noi non ci interessa poco di vedere il peccato, ma quello che c'è dentro.

Perfetto.

Dimmela indietro.

Quindi tu hai adesso l'accortezza di aver preso la mucosa per essere sicuro.

Sì, esatto, grazie, perché dopo nella tensione dell'anastomosi ci si dimentica.

Questo pean qui ha preso la mucosa che non gli scivola, che sai che è una cosa importante,

importante, in modo che la sottomucosa che è quella che tiene dopo nella nostra sutura,

vai pure Simone, aspetta, mi scivola tutto, fatemi asciugare, prova ad andare, mi scivola

il guanto, mi scivola, mi scivola, sto nel filo, dammi un pean, un'alternativa, mettimelo,

Mettimi il peame Simone, mettimi il peame perché... no no sul filo, sul filo, sul filo perché mi scivola.

Ok, vedi che mi stava scivolando il filo. Proprio mi scivola un casino questo.

Questo è un filo in prolene che è perfetto per passare, visto con che facilità è passato l'ago nella rebb.

però dopo ti scivola

veramente tanto

è 2-0

è un

secondo me è uno zero

è un 2-0

mi correggono

ok

forbice

quindi qui noi abbiamo la testina

pronta per

con la nostra pleura

se abbiamo bisogno per il sopraggitto

prendiamo dentro dopo anche la pleura

Adesso faccio prima gli infonodi e poi mi prendo il tubulo, gli infonodi qui intendo, mi tolgo questi qui, questo ripeto è il nostro bronco, questo qua e andiamo qua a vedere, non c'è tanta roba devo dirti che questa roba qui, dammi la pinza da coagulo.

Sai cos'è il pete pete qua? Mi metti paura perché non hai, vai, eh sì, cioè non hai il controllo coagula, aspetta, allora prova a darmi la ellis, questo però è un bronchiale proprio, sono in fonoda al bronco proprio eh, che è antracotico comunque, sì, devo dire che coagula, lo caviamo perché per far sanguinare,

a prendermi il mio tubulo, andiamo a prendercelo,

stacchiamo l'esofago

diamo l'esofago fuori

ok

andiamo a prendere

questo è il nostro tubulo

che arriva bene

si

si molto bene

dammi una ellis lunga

no no corta corta scusami

un'altra corta

molto male

va bene

allora vediamo un attimino arriva bene come punta però la tasca è molto bassa devo dire

rispetto al solito vediamo se perché tira un po sotto ma non mi sembra se c'è qualcosa che

Tutto il più vi fai un passaggio intercostale più basso e fai passare la macchina.

Visto così, poi ci metti il drenaggio.

È vero anche quello.

Prova a darmi la Ellis, andiamo a vedere come entra, è un casino.

Questo è un po' un casino, vediamo.

Lo risolveremo.

No, in pratica l'anastomosi la dobbiamo fare qua, ho qualche problema con questa tasca, perché è una tasca bassa, devo dire.

Cioè col senno di poi l'avresti fatta qualche centimetro più in alta?

Eh sì, perché tu hai dato due suturate verticali, non dall'alto, forse...

Probabilmente una poteva bastare. Adesso il mio problema è se entrare qua a posteriore dalla punta, piano B, e sezionare invece la... perché ce l'ho tanto bassa e non riesce, allora facciamo il piano B.

Sì, sì, fai così meglio.

Ora entriamo dalla punta qua, Simone.

sezioniamo prima questa tasca

mi dai la tia

mi mostri però ho bisogno di vedere anch'io

sapete non è banale

io non vedo come luce

proprio non vedo sotto

questi erano due lacci

un altro pen sull'alto

era quello che avevamo lasciato

diciamo così

giù di sotto

la TIA

ok

fatemi vedere

sono giusto?

mi dai una

ho chiuso

tanto che non ti si chiude più ok dammi forbice curva che facciano saltare le

clip il bisturi quella di prima

non funziona ma è normale

Ok, questa era la tasca che doveva servirci, niente, dopo la chiudiamo, mollami pure questi, adesso andiamo dalla punta, decidiamo dove la facciamo, laviamo un pochino, togliamo il sangue, no dai, noi andiamo qua, vai, ok.

Va bene, allora mi dai una ellis che tiriamo su l'apice, Valentina deve tenere il polmone qua, io devo vedere dov'è, devo vedere lassù dov'è.

allora ci prendiamo il nostro tubulo

quella è la nostra testina

quindi usciremo, non deve essere

il tubulo chiaramente non deve essere troppo morbido

quindi io andrò circa qua

dietro

sulla parete posteriore

ok

allora lì togliamo questo terminale

elettrico

ok

io direi che entriamo qua

la suturatrice e noi usciremo lì va bene tieni chi è che esce vai boh mi dai un cocker o qualcosa

cosa vado giù con la mano qui mi dovete togliere il non vedo un cazzo viciniamo si vede qualcosa

vai mi dicevi prima che la pleura ferma la pleura se posso adesso la prendo adesso io volevo uno

mostrare che qua arrivo al verde a metà non voglio non so che cosa fai tu però normalmente

Finalmente, qui non voglio stringere completamente sull'esofago.

Io appena vedo mi fermo e ogni volta vado avanti un pochino e mai più di metà.

Ok, allora ci vuole la Gia famosa, quella ZAC che così tagliamo.

te la tengo

no dai lì

dovrebbe essere buono

entra

chiudi

attento che c'è il vaso

ecco qui uno dei punti deboli

dei punti delicati

è il tessuto gastrico

tra questa sutura

e la sutura

che non ti schemicano

questo è quello per cui

facevo l'altra tecnica

e invece

mi sono fottuto

oggi e ho fatto questo

nel senso che era troppo bassa

era troppo bassa

la tasca di entrate

e non riuscivo

mi incasinava

adesso laviamo e vediamo comunque come è venuta

dai, laviamo

o che cosa?

si è forcata la telecamera forse

adesso

vai

laviamo

però se vedete

qui c'è il vaso buono

che gli arriva dentro

vediamo perché adesso

adesso lavo e guardiamo

bene da vicino

puliamo la telecamera con cui vi ho fatto vedere

dentro perché se no

non si vede abbastanza

e poi Giovanni

discuti un po' perché le fistole

vengono a sinistra

perché le fistole

vengono a sinistra e non di qua

è sempre brutto discutere perché vengono le fistole

se vengono

di solito vengono di là

vengono dalla parte

un po' perché questa parte

viene protetta

dalla pleura

sostanzialmente davanti

anteriormente c'è la pleura

e quindi è un pochino più complesso

Dopo dietro c'è il lomento, quindi tendenzialmente vengono nello spazio qua.

Adesso mostriamo l'anastomosi meglio.

Si vede...

Io penso anche che tiri più dalla parte di là, no?

Comunque ecco, adesso voglio sentire, ma morbido è morbida, che era quello che...

Si angola un pochino, a sinistra dico, forse anche quello.

Ok, comunque adesso andiamo a fargli un sopraggitto, prima facciamo il sopraggitto qua davanti, no prima l'anastomosi dai, mi dai da fare il sopraggitto, riposizioniamo, dovrebbe vedersi, 4-0.

e qui cominciamo a prendere un pochino di pleura se riesco

questo lo fai sempre giovanni sì quello della pleura è una roba che farei tendenzialmente

vorrei fare sempre qualche volta chiaramente il sopraggitto il sopraggitto sempre sempre

Sempre, sempre, proprio. Sopraggitto sì, sempre. Anche quelle, come dicevo stamattina, forse sono quelle ansie del chirurgo, non lo so. Però loro dicono che non c'è bisogno, i costruttori, eh, sono d'accordo.

e dopo faccio anche

adesso butterò giù un sondino

sondino che

tengo

24 ore

non lo tengo di più

proprio per

il tubulo stretto

non ho ristagni di solito

e dicevo stamattina

Guido Gasparri che io adesso

tolgo il drenaggio in prima giornata

cioè faccio solo il drenaggio

del torace

perché ho visto che non è che ti cambia il drenaggio

la gestione delle fistole o cose di questo genere

se ti vengono

perché vengono più tardive

cioè non è certo il drenaggio che

hai meno dolore per questi pazienti

sull'esofago entro in questo senso

per i problemi dei vasi

meno così dicono

in orizzontale

ho toccato vero?

no no

ho toccato l'estere

davvero?

e beh

fammi vedere dietro

di prova

adesso faccio un po di fatica a prendermi la pleura perché purtroppo è qua la prendi più

lascia stare ormai non la prendiamo più buono buono buono buono buono fatevi vedere bene

quello è brutto Enrico

che mi sia torcito intorno alla tua camera

non vorrei

andiamo dietro

ok

adesso provo a farlo girare intorno

Ecco io quando faccio una copertura la faccio a punti staccati perché temo che si stringa, tu invece non hai mai avuto problemi, è interessante sapere questo.

Oddio, i problemi di stenosi, devo dirti, come stenosi in sé, la percentuale di stenosi è circa quella prevista,

non tanto di più, perché faccio continuo invece, e le stenosi chiaramente ce le ho più al collo che qui in questa anastomosi.

Parallelamente qualche volta, che mi è sembrato un po' assurdo, ho avuto delle stenosi anche sulle famose laterolaterali,

laterali, O-ring o collar

quello che volete

quindi non è che

quelli ti mettono poi al riparo completamente

al collo

no non ce la faccio, spero di non sporcare

che è un lavoro un po' disagiato

la diretta, ho camere dappertutto

ma comunque

l'hai vissuta anche tu

no sai, ti dirò

che io non ho mai fatto

una diretta

ma forse hai ragione

io non volevo

ma corrotto Palazzini

giuro

hai visto che

infatti abbiamo fatto il piano B

però mi sembra venuta bene

molto bene

facciamo il sopraggitto

questa

forse qua hai ragione

sul punto staccato

devo dirti

adesso vediamo se

è un punto staccato

volevo non pegliare questo vaso

se è possibile

ma per curiosità

sono altri che fanno

prova a fondare

laparoscopia, esofago

cardias

lì da palazzini intendo

esofago, cosa abbiamo visto stamattina

tanti casi benigni

Guarda che guardo le altre sale, no mi pare che Cardiassa sei tu.

C'è un po' incosciente.

Tanti retti comunque.

Il retto della paroscopia in effetti è un po' la regina.

Qua devo dirti la verità, poi tutti mi dicono su, ma io la trovo molto difficile la mini-invasiva.

Io penso che l'esofago rimanga un intervento challenging, molto impegnativo.

per tanti motivi che qualche volta hanno poco a che vedere con l'approccio specifico mini-invasivo, poi ripeto anche i vantaggi della ripresa con l'ERAS, cioè con l'early recovery cominciano a essere meno evidenti di un tempo diciamo così.

diciamo che la preparazione dello stomaco può essere un po facilitante il respiro no perché

ovviamente non tocchi la parete addominale ma insomma sì sono d'accordo ma non possiamo certo

dire che diventa lo standard di proposta il fatto di fare la gastrolisi laparoscopica

Nella tamera. Questo è un classico.

Vengo fino giù, facciamo con un'altra. Facciamo con un'altra lattia.

dammi un filo lo mettiamo in mezzo va bene puoi tagliarmi largo dici tagli lago

allora adesso io passo un attimo giù il sondino e faccio il test del blu e dopo

Dopo faccio la continua anche sulla tia che ho tirato sotto, una continua di protezione, dove sanguina un pochino.

Orbice.

Allora, tornando, andiamo col sondino, perché laviamo un attimino.

Mi butti giù il sondino?

Sì.

Cosa?

Vado?

Prova a vedere.

No, non lo sento, sai.

non sento, forse c'è una garda, non si trova, classico, va bene, ecco adesso è venuto,

ecco bravissimo, fermati, allora torna indietro un attimo, torna, torna, torna indietro, torna

indietro, torna indietro, torna indietro, ecco fermati qui che facciamo, io metto un

intero ostato, una cosa che così si veda perché se no con la mia anomia non si vede

E facciamo il blu, sì, adesso attraverso il sondino.

Ditemi quando siete pronti, allora tolgo.

Quanti esofagi facciamo?

Eh, quanti esofagi facciamo noi?

E' una sessanta, dici che il blu non si sapeva.

Allora aspetto un secondo, mi dai il venterostato.

Si può provare anche con l'aria, no?

Sì, sì, è vero.

L'aria è un po' di immersione, la stessa cosa.

Sì, si sta riempendo.

E fra un po' viene dalla bocca.

Ci sei?

Ma, fallo tutto.

Fate vedere l'anastomosi in alto, che non si vede.

No, ecco la camera, forse è la sua.

L'importante è che non si veda il blu.

Sì, esatto, se togli il polmone forse si vede.

Aspetta, va bene così, aprilo pure.

Allora, questa è la nostra anastomosi.

Sì, adesso facciamo un sopraggitto, aspira pure, lasciamo il sondino lì, ho teso eh.

Ripeto, per chi avesse seguito l'intervento di De Manzoni a Verona di esofagecomia e a qualche domanda,

avesse qualche domanda da porgli, può venire al microfono presso di me, io alzo il braccio per vedere dove è collocato il collegamento.

Va bene, io finisco il suo progetto su questa tia che ho tirato prima.

Bene, credo che l'intervento sia finito.

Possiamo salutarci.

Saluto, mi congratulo Giovanni.

Grazie.

Era tanto tempo che dovevo venire per vedere questa questione del tubulo a Verona,

così adesso l'ho già vista.

Ho visto anche quale può essere il punto cruciale.

I punti critici.

e quindi vi congratulo

grazie

sono contento di quello che ci hai fatto vedere

ho imparato come sempre

si impara da tutti

poi da chi sa fare si impara di più

quindi buon lavoro

e saluti alla tua equipe

e al personaggio di sala operatoria

grazie

da parte di tutti

ciao arrivederci

Bene, bene, stiamo guardando la vena surrenatica che tu stai preparando e mettendo una clip

sulla vena surrenatica.

Verona chiama Roma, Verona chiama Roma, mi senti Roma, passo.