P. IACOVONI Trattamento combinato laparo-endoscopico con tecnica rendez-vous della calcolosi coleci

Sapete che il trattamento della calcolosi della colecista e del coledoco non è univoco.

Ci sono varie opzioni, ci sono il trattamento sequenziale che è forse il più diffuso,

c'è il sequenziale diverso, c'è il trattamento totalmente laparoscopico

e c'è anche il trattamento endolaparoscopico con la metodica del rendezvous.

molte volte anche le scelte sono secondarie a problemi logistici o di tipo organizzativo

io ho la fortuna di collaborare con un endoscopista che oltre ad essere molto bravo è anche molto disponibile

per cui è da parecchi anni che abbiamo quando possibile scelto la tecnica del rendezvous

Questa è una paziente di 50 anni che è stata ricoverata con un ittero, un ittero stabile, moderato, senza colangite, insomma dal punto di vista clinico tranquillo per cui abbiamo potuto organizzare questo tipo di intervento che prevede per noi la collaborazione di un endoscopista che viene da un'altra sede.

La colecisti è una colecisti che ha avuto delle flogosi, una colecistite acuta. Come particolare di tecnica così personale io faccio uno scollamento anterogrado per ridurre poi il tempo finale al minimo.

Questo perché non utilizzo il clampaggio del digiuno, quindi a fine intervento mi ritrovo con l'intestino insufflato, ma devo solo mettere poi solamente un paio di clip.

Qui vedete nella dissezione che utilizzo questo strumento multifunzione che permette la coagulazione bipolare ed il taglio mediante l'azionamento di un dispositivo sul manico che trovo molto comodo e rapido.

Questo è un tempo normale di una colicistectomia.

Qui credo che si comincia a intravedere la arteria cista che viene clippata e poi sezionata.

Lo scollamento anterogrado è stato completato.

All'inizio dell'esperienza utilizzavo 5 trocar, cioè usavo un trocar supplementare in ipocondrio destro.

Poi con la pratica, così utilizzo l'accesso tradizionale con quattro trocker, alla francese nella mia esperienza.

Si comincia a isolare il dotto cistico, c'è una flogosi abbastanza intensa, circa un mese prima avevo avuto un episodio di quelle cistite.

Ecco è stato aperto parzialmente il cistico, utilizzo la pinza di Olsen che trovo molto comoda per indirizzare un cateterino da colangiografia, all'interno del cateterino viene passato un filo guida idrofilo che poi viene, che quando passa dalla papilla viene recuperato dall'endoscopista, in questo caso è passato.

viene un pochino ritirato fino a mettere in evidenza la parte terminale

che è morbida e che permette all'endoscopista di afferrarla con una pinza

quindi il filo guida viene recuperato all'esterno dall'endoscopista

è un filo molto lungo ovviamente

e su questo verrà inserito il papillotomo

che permette una papillotomia sicura e senza problemi di incannulamento della papilla.

In questo caso c'era anche un diverticolo duodenale che avrebbe reso indaginoso l'incannulamento della papilla.

La papillotomia viene fatta ampia, si comincia a intravedere la fuoriuscita di detriti biliari,

Ecco, a questo punto è terminata la papillotomia, viene estratto completamente all'esterno il filo guida

e a questo punto con una sonda di dormia viene fatta la bonifica della via biliare.

Gli strumenti di bonifica sono diversi, si possono usare anche dei fogarty.

a giudizio dell'endoscopista

a seconda delle preferenze

delle situazioni si sceglie

un sistema o l'altro

ecco vedete la sonda di Dormi

ha agganciato credo un calcolo

uno era già fuoriuscito

spontaneamente

ecco a questo punto come dicevo non resta

viene estratto il cateterino

da colangiografia

dalla pinza di Olsen

vedete l'intestino

che è molto gonfio perché è vero

che poi l'endoscopista

ma purtroppo l'intestino rimane gonfio, però a questo punto non resta solo da mettere un paio di clip e l'intervento è finito.

Uso questa avvertenza perché sono stati descritti dei casi di scoppio del duodeno da iperinsuffrazione,

per cui preferisco questo tipo di accorgimento.

Ci sarebbe poi da discutere sulle varie alternative. Per il paziente sicuramente un intervento single shot in un unico tempo è sicuramente vantaggioso perché si evita la necessità di dover fare un RCP da sveglio con i disagi che ci sono.

La tecnica totalmente la paroscopica è sicuramente idealmente la migliore ma è diciamo tecnicamente difficile richiede insomma una capacità la paroscopica molto è vero che il professor Croce ha fatto la prima del 91 se ho capito bene però insomma non è da tutti ecco detto sinceramente.

La sequenziale inversa a mio parere va riservata di necessità a situazioni in cui si riscontra occasionalmente una calcolosi nel coledoco durante l'intervento e si fa questa scelta di fare poi un RCP sequenziale nel postoperatorio,

avendo l'avvertenza di lasciare un cateterino transcistico per evitare che poi molli la clip sul cistico per un'eventuale iperpressione.

Qui non c'erano le immagini, noi ne abbiamo fatte credo 40 e nello stesso periodo abbiamo fatto 7 sequenziali tradizionali, quindi la nostra preverenza va a questo tipo di tecnica.

In cinque casi non siamo riusciti a far passare il cateterino attraverso la papilla, ma in questo caso l'endoscopista, che ripeto bravo, ha fatto una RCP intraoperatoria, senza randevù, però in tutti i casi siamo riusciti a risolvere il problema.

Grazie.

C'è qualche domanda nella sala?

Parlo da endoscopista e da chirurgo, quindi non riesco a farle insieme le cose comunque.

Mi convinco sempre di più che le abitudini di una struttura, di un centro, fanno l'optimum per quel centro, quindi alla fine voi farete benissimo questo tipo di...

Andate un pochettino a controtendenza, penso, perché è vero che l'RCP è un tempo in più rispetto al vostro, nel senso che non è nello stesso tempo chirurgico, nello stesso tempo operatorio, però di RCP senza sedazione profonda non se ne fanno più, a meno che non si tratti appunto di colleghi che non hanno una struttura che prevede una sedazione in corso di RCP.

E' un po' in controtendenza, perché alla fine quando ci è capitato un pochettino in molti chirurghi si fa il rendezvous quando non si è riusciti a fare un RCP per via tradizionale.

Però ripeto, se un centro, tra l'altro una cosa del genere, una sequenzialità del genere prevede un buon apparecchio radiologico in sala operatoria che ti permetta di fare questo, il tecnico di radiologia, cose che per esempio nella mia struttura è difficilissima avere, per cui ogni centro deve misurarsi con le proprie competenze.

Forse un po' sbagliato, però le nostre scelte ormai sono condizionate dalla logistica, da problemi organizzativi, da opportunità. Devo dire che teoricamente la tecnica del rendezvous permette una papillo-sfintereotomia più sicura perché c'è un incannulamento dall'alto della papilla che dovrebbe rendere meno pericolosa la metodica. È chiaro che sono state fatte milioni di RCP senza problemi.

Mi complimento, ma volevo dire che è un problema anche molto organizzativo, perché se non programmi bene una cosa di questo genere,

fa venire sull'endoscopista in sala operatoria, quindi anche questo aspetto non è secondario, poi al di là delle scelte su cui io...

L'endoscopista che è in sala è un amico, per cui...

la greca da Catania

noi l'abbiamo fatto

circa 160 rendezvous

e abbiamo pubblicato l'unica

non a scopo di vanto

l'unica review che c'è nella letteratura

su rendezvous

raccogliendo 795 casi

nel mondo

e Gagné

che è un insignia

laparoscopista è ancora convinto

che l'ha tra l'altro inventata assieme a Desland nel 1993

dice che è la migliore metodica

perché noi che siamo nell'era della mini-invasività

dobbiamo analizzare la invasività delle varie opzioni

e esistono studi, ce n'è uno di Rabago

uno che abbiamo fatto noi

che evidenziano che le pancreatiti post-RCP

se fatte con rendezvous

sono almeno di un terzo, un quarto

sono un quarto di quelle delle RCP standard. Il problema è che molti confondono il rendezvous con l'associazione tra colegistectomia e RCP standard, questo è un errore basilare perché il rendezvous è finalizzato a minimizzare l'invasività

A questo proposito volevo dire al collega che in realtà noi come tecnica il filo guida non lo passiamo di routine perché in genere facendo l'angiografia intraoperatoria se vediamo che c'è il calcolo o la problematica che spesso non è il calcolo ma ci può essere la papillite, ci può essere lo sludge, ricordiamoci che ci sono molti casi in cui le immagini non sono tanto chiare.

C'è la storia clinica importante, a quel punto noi chiamiamo l'endoscopista, lui tenta di incannulare per via retrogata ma senza iniettare, quindi evitando l'iniezione del virsum, quando lui non ci riesce, nella nostra esperienza circa il 20% dei casi, allora noi passiamo il filo guida.

Anche per questo per minimizzare l'invasività e non è vero come diceva il collega che oggi non è la procedura utilizzata, se mettiamo di canto le sequenziali che secondo me non hanno più senso di esistere, in una società civile organizzata non hanno più senso di esistere le sequenziali,

Se poi per motivi di organizzazione si devono fare per forza va bene, però andrebbe fatto in un solo atto, o trattamento laparoscopico, ma tutti quelli che io ho chiesto, oggi il dottore Boggi, il professore Boggi in aula ha detto che lui ci ha provato a fare il transcistico ma difficilmente gli è riuscito.

Quindi tra aprire un coledro e fare un randevù, secondo me per il paziente è meglio fare un randevù.