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30° CAD anno 2019 Spallanzani Roma moderatore: Costanzo Natale
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per ora voglio un po' di zoom
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poi vediamo dopo se allargarlo
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brava Giorgio
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benissimo
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giù ce lo rilassi un pochetto?
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che è un po' grossetto sto paziente
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salve dottore, qui regia di Roma
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sì
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voglio sapere che operazioni effettuate
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così vi assegno un moderatore
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epatettomia destra
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la parotomica
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installare bene, dammi bicolore, prepara pezze pulite, ecco la massa, pezze pulite facciamo il campo
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c'è una demarcazione
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ecco là giù
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un po' di ruota verso c'è l'este per favore
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c'è l'este
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basta
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preparati la cosa lunga
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avanziamo un po' più di qua
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ok
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basta
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mi controllate
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sta girata
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come vedete la telecamera ruota così
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così perfetto
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e inquadra bene il centro qua, qua su, qua anche bascola così, di qua, ok, una pezza, quella si
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è strana complex sì ma complessa come se fosse una pluriconcamerata tipo
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i cistatenocarcinomi
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kelly?
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vai elettrico
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schiacciato ovviamente
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andiamo sopra adesso
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ok adesso
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questo qua
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utilizziamo un pochetto qua giù
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allora giù
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basta giù
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vedo elettrico, respira, elettrico, triangolare è andato di là, adesso andiamo sopra, chiappate una cosa, qualcosa di, non è che sia facile, aspetta, cerchiamo di avanzare meglio, qua siamo andati al massimo di qua, esatto, no se no tocca aprirlo di più, non mi va di aprirlo di più però, vai, elettrico,
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luce ragazzi non vedo nulla è acchiappata ok prima così tira verso di
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là
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ferma il fegato lo devo tenere io questa lasciala così che se facciamo due
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Buonasera, Roberto Meniconi, sono un aiuto del professor Ettore, abbiamo cominciato qua questo caso che è un caso di un giovane uomo il quale dieci anni fa ha scoperto una massa epatica similcistica destra che è stata poi studiata per quanto riguarda parassitosi o lesioni eteroformative senza avere un riscontro radiologico né per cisti di chinococco né come malattia tumorale.
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e quindi è stata interpretata da sempre come una complex max cistica da tenere sotto controllo,
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cosa che è stata fatta per gli ultimi dieci anni,
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solamente che nel corso degli anni questo paziente ha sviluppato una sintomatologia importante
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legata a questa massa ingombrante del fegato di destra, che adesso vi faccio vedere,
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che è arrivata fino a 15 cm, l'abbiamo ristudiato, rivalutato, la massa è cresciuta nel frattempo,
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quindi avevamo inizialmente programmato
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un intervento di ipatetomia destra laparoscopica
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su un fegato tutto sommato sano
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perché a parte l'ipertensione
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questo paziente non presenta
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un'epatopatia sottostante
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l'unica cosa che
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l'abbiamo fatto comunque embolizzare
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perché dal punto di vista volumetrico
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vedete il fegato sinistro è molto piccolo
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e lui è abbastanza pesante
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quindi non ci sentivamo di fargli un'ipatetomia destra
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d'amblè
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l'abbiamo fatto embolizzare
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Purtroppo durante l'embolizzazione un po' di materiale embolizzante è andato a finire sul tronco portale principale e lì a livello della biforcazione portale.
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Allora, non sapendo, non appunto volendo rischiare eventuale migrazione di materiale collante a sinistra o comunque di lasciare materiale embolizzante nella porta se avessimo dovuto fare una procedura paroscopica,
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perché ovviamente la paroscopia si clippa senza poter esplorare minimamente la porta
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o comunque si può fare ma diventerebbe molto complessa come cosa
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e forse anche troppo rischiosa per una patologia tutto sommato a priori benigna.
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Allora abbiamo deciso di cambiare strategia, procedere a un'epatetomia destra
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con un controllo portale ed eventuale trombetomia, se così possiamo chiamarla, della vena porta.
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Quindi prepareremo il peduncolo, il portale principale, il sinistro, il destro e andremo ad aprire la porta, estrarre il materiale embolizzante residuo a sinistra, richiuderla e poi procedere con l'ipodettomia a destra.
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allora questa è la massa
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come potete vedere
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mi date un po' di immagine
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per favore
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siamo un po' storti
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non so se si vede purtroppo la luce
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perfezionatela un po' meglio
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qua centrale ragazzi
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qua esiste già una linea di demarcazione
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a questo livello
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tra il fegato embolizzato e il fegato sano
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quindi vedete già
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da questo punto di vista ci fa capire
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insomma che i due fegati sono già disconnessi e c'è poco ritorno tra fegato sinistro e fegato destro
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e quindi già in realtà abbiamo una sorta di demarcazione.
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La vena sovraepatica media, io già l'avevo tracciata, ed è questa qua,
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quindi sta un po' decentrata rispetto alla linea di demarcazione.
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Quindi noi comunque sia faremo cadere la nostra linea di sezione a questo livello.
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Vedrete che una volta clampata anche l'arteria, il ramo destro dell'arteria,
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sicuramente questa linea di demarcazione sarà molto più evidente.
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questa è la massa
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a naso mi sembra più che una massa
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cistica complex
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mi sembra quasi un cistatenoma
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perché ha dei gettoni duri all'interno
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che non capisco bene come interpretare
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quindi può darsi che sia un cistatenoma
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in fase evolutiva
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perché è cresciuto ed è sintomatico
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manca un po' di coronario
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là dietro
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forza ragazzi
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adesso lo stiamo mobilizzando perché trattandosi di una patologia benigna
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in un fegato tutto sommato sano
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senza compromissioni cavali diciamo non facciamo approccio anteriore diretto ma
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preferiamo mobilizzarlo avere il dominio lascia pure di tutto quanto e no in
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realtà la sovraepatica destra si noi arriviamo fino lì ma non la prepariamo
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quasi mai diciamo la scuola professore torre che le sovraepatiche non si
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preparano mai fin tanto finché a meno che non ce ne sia proprio bisogno ma
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ma nell'epatetomia anatomica questa cosa è quasi mai la facciamo.
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Dammi l'aprile, dai, non ce la facciamo.
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No, no, no, ho fatto un'incisione piccolissima.
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Lui è un colosso.
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Accesso a un sottoepatica allargato?
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Diciamo un Makuchi, sì, un Makuchi un po' modificato.
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Questo è quello che facciamo rutinariamente qua,
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è quello che anche si faceva in Francia,
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è una piccola mediana sotto xifoideo di 5-6 cm
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e poi a tre dita dalla costa si gira e si va fino all'arcata costale destra.
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Con questa incisione si domina tutto il campo per tutti gli interventi ipatici,
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tutti, fino al trapianto.
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Ci facciamo anche il trapianto con questa incisione,
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perché la regione che si espone è esattamente quella ipatica.
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Non serve andare più giù perché poi l'intestino risale su,
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quindi non ci sono grosse indicazioni a fare troppo.
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Vedete come si gira bene il fegato, manca l'ultimo pezzettino posteriore, siamo un po' più comodi perché abbiamo allargato, speravo di limitare l'incisione, ma in realtà come giustamente dicono tutti quanti, una volta che si fa in aperto, si fa in aperto e basta, senza dover lesinare troppo sulla grandezza del taglio.
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d'accordo
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pinza e coagulo
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qua siamo arrivati al surrene
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il macucci in genere lo sezioniamo sempre alla fine
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delle palettomie destre
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perché noi tutte le palettomie destre
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di scuola le facciamo con hanging
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che abbiamo imparato da Belghiti
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l'abbiamo imparato qui dal professor Ettore
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e devo dire che
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nelle palettomie destre è veramente comoda
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un po' rischiosa farla, è vero
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pinza e bipolare
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perché comunque si va su un piano un po' alla cieca
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che deve essere sia vascolare
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ma che contiene come voi sapete
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un numero variabile di
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vene accessorie
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che uno può
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ledere durante questa manovra
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qua siamo arrivati al Makuchi già
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purtroppo non so se riuscite a vederlo
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io mi vedo la destra qua nella sua parte laterale
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quindi la mobilizzazione praticamente
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è fatta
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questa è tutta la massa
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ok
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adesso
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Adesso una cosa che facciamo rutinariamente durante l'epatettomia destra, prepariamo il peduncolo, ci prepariamo sempre la via biliare con un pedinelli in modo tale da fare poi la prova, il test di leak biliare al termine dell'epatettomia.
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questo paziente ha la TAC preoperatoria
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non presenta grosse anomalie
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vai coagulo
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ha una grossa pinza di anelli
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guarda siamo qua fissi adesso
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ma siamo sotto sopra
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lo vedi che siamo sotto sopra
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allora adesso girati bene
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puoi chiamare Giammaolo
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che ci pensa lui
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chiama Giammaolo
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abbassa la voce
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mamma mia quanto soffro
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clip ce l'hai?
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Bipolare e continuare a vedere la luce, vabbè oggi è il capo. Cistico, aspetta un attimo
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Clip, madonna io non posso fare così, forbici, forbici, no no no dammi, Giorge guarda bene
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c'è un'artera cistica che ha due rami uno che è andato di qua e uno che va di qua
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il centro è questo qua esattamente, il centro è questo qua, no no prima stava bene
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vabbè anche se non è dritto dritto non fa niente basta basta basta che sia
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esatto basta che sia proprio esatto e la luce pure allora la forbice e pinze
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scusami pinze prima bipolare si va benissimo ok beh quella fa già luce però
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solito già una siringhetta tagliare a me
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mi fate sedere?
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no no no
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vediamo
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allora questo
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abbiamo messo un cateterino di
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pedinelli come vi ho detto prima
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per avere al termine dell'epidettomia
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la sicurezza
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sia delle vie biliari di sinistra
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che di eventuali leak biliari a destra
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sulla trancia di sezione
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il problema
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della preparazione del peduncolo
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perché se voi andate a vedere
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gli americani non lo preparano
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quasi mai e fanno tutto con
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una pringle prolungata
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senza
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andarsi a sezionare
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intraglissoniano i peduncoli portali
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noi invece il peduncolo lo prepariamo sistematicamente
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così come la sezione dei peduncoli
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portali e dell'arteria la facciamo
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sempre per via cosiddetta
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intrafasciale, però insomma sono filosofie, tanto più in questo caso in cui bisogna avere
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un controllo della porta per quella problematica di cui parlavo.
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Questa è la lama retroportale che ci troviamo sempre ad affrontare anche durante il trapianto
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e che rimuoviamo quasi sempre in caso di tumore e anche in caso di trapianto.
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In questo caso vediamo, se ci dà tanto fastidio, vedete come appare la porta anteriormente
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che è questa qua, non so se si può vedere dal video, questa è la porta, questa è la
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lama retroportale per l'appunto che spesso contiene qualche linfonodo anche
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il cancro del pancreas siamo abituati a vederli con stazione 12 di volare
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dobbiamo fare queste cose ora un po di ruota verso celeste per favore
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basta guardate se il video la visione si è spostata
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il pedunculo normalmente non è così, è un po' infiammato
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probabilmente è questa imbollizzazione
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guarda che c'è tutta questa robaccia qua
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allora, dammi un giberneale, dammi qua
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è piccolo o grande?
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ok, perfetto
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dammi il polare
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aspetta, questo lo prendo io, così ho più
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bip, un po' di montaggio
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mi servono i lacci, dei loop
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ne servono credo due
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però ti faccio sapere
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credo 2, ma non mi importa. Vai, pinza, eh certo immagina, non lo devi dire troppo però,
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Non si vede adesso.
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trasmissione del congresso, così non è stato, allora abbiamo dovuto adoperare la telecamera
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della laparoscopia che abbiamo attaccato alla sciaritica e che quindi ha il suo perché
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ma non è proprio ottimale e mi scuso con tutti voi per questo motivo, peraltro ripeto
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questo paziente avremmo voluto farlo in laparoscopia se non fosse stato per questo incidente di
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riuscite a vedere perché siamo un po' profondi con il campo. Nella nostra idea è di preparare
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entrambi i tronchi sia il destro che il sinistro per avere un buon controllo della porta.
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E' molto dura qua questa zona, probabilmente il lipiodol non l'ha ben sopportato.
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Normalmente questa peruncola è un po' più facile da dissegare.
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Qua abbiamo un po' di fibrosi periaventiziale portale che non ci aiuta purtroppo.
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Prova a dammi la lenne, ci provo, non so sicuro.
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No, quell'altra per il giro porta.
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Andiamo a prenderci il destro, dai.
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Qua una.
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Allora, cerchiamo di spostarci tutto quanto l'ambaradam, che qua c'è l'arteria qua sopra, ovviamente, che normalmente incrocia a questo livello la via biliare, posteriormente.
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adesso ci stiamo cercando il ramo destro dell'arteria che dovrebbe essere in questa
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ganga pseudo infiammatoria che è qua tendenzialmente noi la prepariamo sempre da destra per essere
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sicuri di non fare danni a sinistra ovviamente nulla vieta nulla vieta di prepararla anche a
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destra ovviamente si prende la cistica e si segue ogni qualvolta vai l'anatomia
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ovviamente qua imbarcarsi anche l'abbigliare non è non è raro però sembra si era la destra sembra
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ok adesso prenditi una si vediamo noi ci riusciamo in secolo sotto l'arteria che
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riusciamo a taglia sta roba vai se ti lanfa tic ma sì ma no perché secondo me c'è secondo me
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Questa è la settoriale posteriore, non è la destra proprio vera e propria, la settoriale posteriore e l'anteriore è quella qua, vedete?
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La lascio vedere, aspetta, vai, ci stico.
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Qualche volta queste si biforcano, diciamo, extraepatiche, però vediamo.
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No, no, no, basta, basta, questa è troppo piccola.
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Non è che scherzi dalla tua giovane, vai qua, vai.
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dai facciamo il doppler
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andiamo in bulldog
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perché c'è un altro rametto piccolo che però va verso il quarto
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allora questa cosa l'avevo vista la tacca
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però mi sembrava che fosse questa
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diciamo partenza molto più a sinistra
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invece me la sono ritrovata già qua
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quindi adesso voglio essere sicuro che qui
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vedete come si sta demarcando bene adesso
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ancora meglio
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vediamo se
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adesso è nettamente più evidente la demarcazione
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non so se la riuscirà a vedere
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la differenza tra i due colori
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quindi questo ci fa capire che
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verosimilmente quella che abbiamo crampato è la destra.
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Adesso facciamo un doppio giusto di controllo
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per confortarci un po' di più.
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Chi c'è di là?
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Padri? Vai!
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Metti il pipulla.
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Vai su, su quel cerchietto.
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No, troppo là. Sotto?
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A destra? Ok.
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Voi non so se riuscite a vedere le cose.
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Gli date l'immagine?
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Ah, ok.
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Sposta di là.
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Su quella dove stava prima.
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Quello verosimilmente è un peduncolo
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articolo, arteroportale, insomma, non c'è segnale di nulla, adesso la porta è già
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embolizzata e non ci stupisce questa cosa, vai un po' più in basso a sinistra, metti
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il power flow, se andiamo in power, voi vedete che esatto, non c'è assolutamente segnale
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al di fuori della sovraepatica media che sta sopra, che vedete lì sopra, lì c'è flusso,
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mentre sotto non c'è flusso di niente, va bene, adesso fammi reclampare, aspetta, resta
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così fammi reclampare, vediamo se riusciamo adesso, rimettiti dove stai, togli, metti B, B, B, power flow, dai, rimettiti là sul peduncolo, PV, a destra, a destra, si va, allora guarda, mi dai un guanto, te lo devo fare io perché vuoi, sopra, c'è un lieve flusso arterioso, vabbè andiamo a destra così siamo sicuri, allora mettiti su un Rex, a sinistra, ma io lo posso governare io questo ecografo?
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me lo avvicinate un attimo
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non devo fare io il doppio
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dammi un 8
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dammi un 7,5 o un 8
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ok
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allora adesso ci rimettiamo da capo
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allora Rex
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quindi qua stiamo a sinistra
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cerchiamo un peduncoletto
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allora qua stiamo a sinistra quindi qua sicuramente
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non abbiamo fatto nulla di particolare
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adesso siamo declampati
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andiamo a cercarci un peduncolo arterioso
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di sinistra
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probabilmente schiaccia anche l'arteria
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la massa
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eccolo qua
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questo è il peduncolo arterioso
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allora in porta
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questo è il portale
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e c'è poca roba, la curva è abbastanza piatta
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e questo non ci stupisce
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questa è l'arteria e c'è un po' più di flusso
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non tantissimo effettivamente
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mi sarebbe aspettato un flusso molto più importante
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però se voi lo sentite
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se lo sentiamo
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quindi quella adesso rimette in posto bulldog dentro e se se abbiamo fatto
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abbiamo preparato i peduncoli adesso sì purtroppo le immagini non sono perché
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abbiamo montato quella cosa mi metti birra per favore
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no purtroppo l'abbiamo messo l'abbiamo collegato alla lascia di granici per
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quindi non so se in sala la vedono diversa da come la vediamo noi
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dammi, forse a me è meglio, dammi pinza
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non ci vede
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no vabbè ma non so se loro la vedono meglio
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no no basta dammi le pinze qua
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andiamo di qua
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dammi sì, fammi far il giro
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no dammi quello
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no aspetta che qua è bucato qualcosa
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aspirai
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che è successo
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dammi il piccolore
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una spugnetta
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tirami così
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esatto
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aspirai
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no sarà puramente quella del caudato posteriore
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se no possiamo vestirci, qualcuno mette la telecamera meglio qua giù
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adesso fammi verificare che là a destra non c'è niente, dammi l'ecografo
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tira giù qua, dammi l'elettrico, l'hai montato il coso?
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il nostro ultraciscio, adesso stiamo cercando di capire sulla media come
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metterci, prima volevo capire se si poteva preparare meglio questo peduncolo
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Adesso ci andiamo a preparare un po' la sella per fare l'hanging, che ovviamente come ho detto prima è una manovra che noi facciamo sistematicamente nelle palettomie destre, sia che le facciamo per via anteriore che le facciamo mobilizzando il fegato a destra e a sinistra.
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Manovra che non molti epatogirurghi fanno, vuoi per scuola, vuoi non lo so, però quando si fa la destra per via anteriore l'hanging è veramente una guida, nel senso senza hanging personalmente non saprei come fare, però comunque ovviamente ha dei suoi rischi, è controindicata nelle grosse masse che schiacciano la cava, nei grossi tumori dell'ilo sovraepatico cavale,
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ovviamente ci sono delle indicazioni
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delle controindicazioni
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per non farla
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però insomma
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è una manovra
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di Belghi T
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esattamente
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quella descritta da Belghi T
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è utilizzata
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diciamo
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da lui
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nelle ipotectomie destre
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per via anteriore
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esatto
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la sonda rettale
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allora
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c'è chi lo fa
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prendendo una sonda
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esattamente
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un sondino nasogastrico
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e
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col sondino
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per via smussa
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procedere in senso cranio caudale
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noi preferiamo prepararci
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sopra e sotto
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adesso vi faccio vedere qua dietro
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ci prepariamo la cava sopra
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ci prepariamo la cava sotto
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passiamo un grosso
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qua esatto
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adesso è arrivato anche il professore Torre
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e procediamo con la resezione
1:06:31
questa è una spigheliana
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che c'è sempre
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c'è veramente sempre
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e per fare l'hanging probabilmente è meglio sacrificarla
1:06:51
perché poi uno se la porta dietro, può sanguinare
1:06:56
quindi la prima spicheriana che troviamo quando si prepara il bordo destro cavale
1:07:03
salta quasi sempre
1:07:04
e si apre benissimo in questa maniera lo spazio pre-cavale
1:07:09
di cui no
1:07:36
di fare questa manovra
1:07:38
in relativa tranquillità
1:07:40
anche se qualche rischio c'è sempre
1:07:49
lascia pure
1:08:18
ma guardi chi è
1:08:28
7 e mezzo quali sono?
1:08:30
questi?
1:08:31
in questa maniera noi praticamente abbiamo
1:08:35
se possiamo avere una visione insieme
1:08:37
abbiamo praticamente
1:08:40
abbiamo il fegato
1:08:43
così
1:08:44
praticamente
1:08:46
in questo cappio
1:08:50
che ci consentirà poi
1:08:51
di fare la resezione
1:08:53
in maniera più
1:08:56
ordinata
1:08:57
lascio il posto al professore Torre
1:09:03
che meglio di me
1:09:03
allora buongiorno
1:09:07
buon pomeriggio a tutti
1:09:09
non so se mi sentite
1:09:12
ma sempre i colleghi di stamattina?
1:09:17
no
1:09:18
ok perfetto
1:09:21
tampone montato?
1:09:22
un po' più grosso per capire
1:09:48
Roberto ha fatto brillantemente questa hanging, stamattina abbiamo fatto un settimo segmento laparoscopico, adesso elettrico,
1:09:58
ci accingiamo a fare questa epatettomia destra open, perché open? Perché mi dai Maria Teresa un attimo?
1:10:11
stiamo affossati
1:10:13
com'è?
1:10:19
dammi una pezza qua dietro
1:10:21
il tumore affiora
1:10:31
cerchiamo di capire cosa è
1:10:34
dammi la pezza
1:10:40
un po' di ruota verso sinistra
1:10:56
questa è la terra
1:10:57
aspetta, fammi fare un po' di pulizia
1:10:59
qui una Bernarda
1:11:02
prego
1:11:06
verso Roberto
1:11:07
la luce è un po' meglio
1:11:09
basta, basta, troppo, troppo
1:11:11
troppo questa cosa fa via lascia questo libro quello che ha fatto la destra è solo quella
1:11:26
secondo me c'è un remetto un po' giusto
1:11:28
mettete meglio la luce
1:11:30
aspetta
1:11:30
no, c'è un peduncolo assai
1:11:33
no, c'è un peduncolo un po' duro
1:11:35
è questa?
1:12:05
si, si, no, è una roba ulteriore, l'abbiamo già vista
1:12:07
non l'abbiamo caricata perchè è molto visco
1:12:08
ma il doppler ci andiamo
1:12:12
abbiamo anche clampato
1:12:13
avete clampato?
1:12:17
è fatto il test o no?
1:12:19
con il doppler
1:12:24
ma hai clampato pure questo?
1:12:25
un po' 2,0
1:12:39
vediamo il clamp
1:12:40
quindi c'è la posta arteriosa
1:12:42
esatto, però il problema è che questo qua
1:12:44
io lo vedevo che stava un po' più verso il quarto
1:12:46
quindi non vorrei che una cosa che va verso il quarto
1:12:48
io clampando questo
1:12:50
comunque qua non c'è nulla
1:12:52
quindi questo qua è terreno
1:12:54
vabbè dammi il mosfeto
1:12:56
ma no, non può essere
1:12:58
no, non lo so, però c'è la patta e il ramo
1:12:59
tagliare
1:13:03
ma è un presuncolo indissegabile
1:13:05
Allora i test su questo peduncolo sono stati già fatti, quindi dammi un Prolene 5.0.
1:13:12
Va a bruciare prima?
1:13:15
Brucia.
1:13:16
Io non vedo bene là.
1:13:21
Questo è un scermatore.
1:13:24
Prolene 5.0.
1:13:26
Non lo è?
1:13:45
Lo fa legare.
1:13:47
Dammi il mosquito.
1:13:58
Quello lì è il cistico bruciante?
1:14:07
Non lo vedo niente ragazzi.
1:14:14
No, non è fatto, è da prima.
1:14:15
No, per un cuore superinfiammatorio.
1:14:24
Questa è una macchina di gara.
1:14:26
Questa è una macchina di gara.
1:14:41
Moschito ancora.
1:14:42
Ma si è decolorato?
1:14:46
Sì, si è schimizzato.
1:14:48
Si è schimizzato già all'inizio.
1:14:53
Dammi un po' il doppio per qua.
1:14:55
Facciamo così, senza muoviamo.
1:14:59
C'è il tubo là?
1:15:03
C'è qua.
1:15:04
aspetta eh
1:15:12
fai sopra power flow
1:15:14
vattene qui
1:15:15
qui sali sulla sinistra
1:15:17
brava la
1:15:18
ok vai flow
1:15:22
quello è solo sulle pati
1:15:27
non c'è arterioso
1:15:29
no no ma non l'abbiamo mai trovato in realtà
1:15:31
un pochino di pozzetto c'era
1:15:32
poi abbiamo rampato e non c'è più
1:15:35
ok
1:15:37
che c'hai clip
1:15:41
dammi da bruciare
1:15:46
aspetta fammela tirare giù
1:16:02
Vedi chi è? Brucia. Aspetta. Vedi chi è? Eh? Quella porta dietro. Brucia. Eh, se non mette... Che stiamo a fare? Forbici?
1:16:41
non è fare biliere più che questa cosa
1:16:58
ho capito
1:17:00
perché il sospetto ce lo vuole anch'io
1:17:13
bruciare
1:17:24
forbici
1:17:25
troppo alto, me lo abbassate gentilmente
1:17:27
ma che trevi
1:17:44
ma ti lascia il polso
1:17:50
ma per la pringla non l'hai fatta la pringla?
1:17:52
no perché ho aspettato di inserirla qui dopo
1:17:54
ma no, vieni qua, fammi fare la pringla
1:17:55
per mettere il dito dietro, bruciare, brucio, brucio, ok
1:18:28
ho avuto andato a disegrare la via biliare ma non mi va
1:18:38
dammi, dammi, dammi che è lì lunga, tagliare
1:18:58
Basta che non abbia il biglietto.
1:18:59
Non capito.
1:19:05
Ti lo dici?
1:19:06
Tre zeri?
1:19:13
Va bene.
1:19:20
No, no, no.
1:19:20
Ecco.
1:19:21
C'è il cateterino del dotto.
1:19:37
C'è il cateterino del moschito.
1:19:41
Dove sta il cateterino?
1:19:43
Tagliare qua?
1:19:43
Fammi fare la prova con l'aria.
1:19:46
No, a sinistra.
1:19:54
Dammi una siringa con l'aria qua.
1:19:56
Così, fermo.
1:20:06
Va bene, no, tiro qua.
1:20:09
Basta.
1:20:12
Capito.
1:20:14
tagliare quello non lo so perché la stessa struttura io lascerei
1:20:31
dammi da dissegare ancora per piacere
1:22:13
un po qui fa sinistra prima mi dai c'è qualcuno se venite qua power flow sposta un pochino marco
1:22:28
poi vieni a fare il doppio gentilmente, dammi flow, vai pv, vai con questo qua dentro a quello rosso, sopra, ecco lì, sopra, ecco là, ferma, cerchi l'arteria, vabbè cerci, dai, va bene, dammi un problema 5-0 pure, questo, che c'ha delle, per il ritorno, che è lì lunga, tagliare, dammi un 5-0 anche qua, che è il ramo di sinistra, vorrei allontanarmi,
1:24:49
Che cosa? La porta? Beh, abbiamo un po' di segata per fare il giro, cioè se vogliamo fare quella cosa.
1:24:58
Tagliare? Aspetta, tagliare a me. Rimontami questa al dritto, pinza vascolare. Dov'è? Dov'è che sanguinichiamo?
1:25:56
non lo farebbero portati nudo per forza questo è da dietro non è qua
1:26:14
lo vediamo dopo
1:26:34
vieni la dammi una pezza
1:26:46
c'è la miculite se ti piacere. Aspetta fammi risolvere il problema di svolta, ce l'hai corta?
1:27:01
Fammi vedere dietro la porta, che problemi ci può avere, pinza a me, non metti le clip mai su questo,
1:27:06
fammi la scolare, la metti in campo e poi, no non ti muovere troppo, non c'è glubra, non c'è il ramo che caverà.
1:27:26
Un po' ti trovi col fegato qua, è tutto incollato qua, lascia aperto.
1:27:43
Tagliare a me?
1:27:44
Fai una cosa, la pringa dammi dal len, questa è la porta, qua giù, dal len, e prepariamo una pringa.
1:28:27
Mettici una coca.
1:28:33
adesso maglia sinistra mobilizzata però non gira anche a destra un po la mobilizzata chi
1:28:48
è l'anestesista noi siamo sempre collegati allora sì va bene non me la toglie dammi
1:28:55
elettrico forte sì dove sta la psoripatica andiamo sul nero va bene dammi elettrico forte
1:29:08
Allora, ci incidiamo. No, mettete sezione. Vabbè, lascia così, dai. Giulia, ti sento, sì. Anche noi speriamo. Allora, noi cominciamo a disegnare sul parenchium epatico la trancia di epatettomia.
1:30:06
diciamo che il peduncolo essendo stato embolizzato molto molto bene è difficile a dissecare poi c'è
1:30:17
un ramo biliare del settore posteriore che si presentava esternamente alla capsula di
1:30:28
glissone quindi rimettete normale e quindi andiamo avanti da un punto di
1:30:37
no guarda o me lo svuoti va bene 160 strapieno e te dico ho toccato la
1:30:51
clessoniana guarda facciati ma dovresti fa prima che cominciamo la sezione va
1:30:59
Va molto, perché è uno sano.
1:31:01
Moschito e forbici.
1:31:09
Portachi.
1:31:25
La demarcazione si vede bene, eh?
1:31:29
Sì, bellissima.
1:31:36
Moschito anche qui.
1:31:40
Moschito.
1:31:53
Ultracisimo.
1:31:54
La luce è un po' meglio.
1:32:25
Cistico.
1:32:48
Tagliare.
1:32:48
La luce non ce l'ho proprio, non so.
1:32:51
Ultracisimo.
1:32:52
C'è una bipolare, che c'è?
1:32:53
C'è una bipolare.
1:32:55
Chi c'ha il pedale?
1:32:56
Lì là a sinistra.
1:32:57
A sinistra?
1:32:58
Sì.
1:32:59
Minchia.
1:33:00
e proviamoci
1:33:02
la sinistra mi costringe a stare lontano
1:33:15
ok
1:33:15
ultracisio
1:33:37
un pochino d'acqua
1:33:50
è possibile
1:33:54
sanguina così adesso
1:34:08
forbice
1:34:09
io non ho la luce
1:34:12
no è troppo pieno
1:34:16
così non è nessuna parte
1:34:17
il problema è 5-0
1:34:19
troppo pieno, clampiano, vedi che non è sovraepatico, vedi che è sovraepatico, bipolare, come si chiama l'anestesiologo,
1:34:38
come si chiama, giù, non ci siamo, no non mi dì le cose, il risultato è quello che conta,
1:35:32
Non ci penso, già mi hai fatto riparare, clip.
1:35:36
Ma se sei uno dei patettoni difficili...
1:35:42
Tagliare, cistico, 3-0.
1:36:04
Quanti minuti siamo?
1:36:13
Tagliare.
1:36:15
Elettrico diretto un attimo.
1:36:17
Ma mi faccio buio.
1:36:20
Proprio la luce questa sconosciuta.
1:36:22
Via delle milchistone, no?
1:36:24
Sì, vabbè.
1:38:58
clip? chi? sul mio?
1:39:13
clip?
1:39:21
tagliare?
1:39:28
ultraciso?
1:39:29
io me ne vengo qua
1:39:44
il nome me ne vengo qui
1:39:54
cistilo
1:39:56
3.0
1:40:06
merci beaucoup
1:40:13
mi dai un problema 5.0 ancora?
1:40:41
tagli lunga?
1:40:47
tagliare?
1:40:49
si tira un po' il suo bravo
1:40:51
grazie
1:40:56
rimonti questo
1:40:57
un po' veni un po' fuori
1:41:05
le glampate
1:41:06
fammi legare questo e poi le glampate
1:41:33
si un pochino si
1:41:36
mi sembra
1:41:38
tagliare
1:41:39
le glampiamo
1:41:43
fammi da bruciare
1:41:44
speriamo di mollare qua
1:41:45
abbiamo visto un vaso
1:41:46
puoi da glampare
1:41:47
si
1:41:50
bruciare
1:41:51
si
1:41:52
bruciare
1:41:53
no no
1:41:55
bipolare
1:41:56
ma la luce non c'è
1:42:01
non so come fanno in sala
1:42:02
la vede le forbici e lei la capsula? elettrica un attimo? dammi una lungotta
1:42:27
stiamo lì si metti questa attenzione ma deve venire un po fuori sto fegato che stiamo dentro
1:43:26
Guardate un po' di ruota verso Roberto, non me lo devi far scendere dentro, calare dentro.
1:43:35
Aspetta, aspetta, non tira che mi tiri questo, scusate. Prima di tirare guarda che non si incastri, sennò...
1:43:43
Niente, fallo con le mani, oltre a ci si.
1:43:55
Purtroppo non posso, posso sentarmi volare.
1:44:00
La luce proprio a zero.
1:44:11
Guarda questa.
1:44:14
Eh, ma se non me la metti...
1:44:30
problema 5.0 è che è ampio e reverso
1:44:33
tira sotto pure
1:44:50
di che?
1:45:09
tagliare?
1:45:16
possiamo ricampare dai
1:45:21
senti taglia quello la
1:45:29
prenditi la trancia te
1:45:30
acqua qui dentro
1:45:32
aspetta che c'è la mano su
1:45:34
quello ok ultracisico
1:45:35
acqua aggiungimi
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ti prego prego ultracisico
1:45:50
no no pure sulla trancia qua
1:46:41
problema 50 moschito tagliare proviene 50 reverse o dritto come te pare come ce l'hai
1:48:17
sembra la problema 5 si dà me 30 di moschito a possibili mi faccio ombra quando lega non è
1:48:41
possibile c'è la luce malmessa problema 50 se si forbici e aggiungo un po meglio brava so che
1:49:17
No, veramente stava via Giorgetta, a te anche, mentre con Giorgia è perfetto, con te ancora no.
1:49:33
Ma di che? La sovraepatica? No, no, non credo.
1:49:41
Non è sombre, sono d'accordo. No, non da stuzzicare. Sarà sombre, sì.
1:49:49
bipolare
1:50:02
forbici
1:50:03
stiamo staccando la sovraepatica media
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non so se si vede
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si vede?
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non si vede
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non so perché non si vede
1:50:13
bipolare la testa
1:50:16
però se non me lo dite
1:50:17
lì non si vedono niente
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la vedete la sovraepatica media?
1:50:26
si adesso si vede
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ecco che la tocca con l'aspiratore
1:50:29
ed è tradiente compressa al tumore. Forbici.
1:50:41
Adesso vediamo, andiamo su.
1:50:44
Questa si. Ultracision.
1:50:51
Soprattutto che ci eravamo tenuti molto a destra.
1:51:22
A destra, narcistico.
1:51:30
Dammi, si, sempre il solido.
1:51:37
Brava.
1:51:49
Moschito.
1:51:50
Un po' Kelly lunga sto giro.
1:52:07
Tagliare.
1:52:10
N5.0 pure qua.
1:52:12
qua, reversa
1:52:15
quanto abbiamo di
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clampaggio? Ma me lo potete
1:52:29
ricordare? Ma scusa
1:52:35
allora chi sta qui non può
1:52:50
uscire sul clampaggio, deve
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segnare quando è l'orario
1:52:54
con chi parlo, chi rimane dentro per il clampaggio
1:52:58
ma non c'era prima cosa
1:53:01
dove è andata? Era precisa
1:53:06
Silvana, dove è andata?
1:53:07
Barbara
1:53:09
daiare, ho capito ma te ne fare
1:53:11
e sparire, una deve stare sempre qua
1:53:41
sposto la sezione di qualche millimetro più a destra perché perché la sovraepatica qui è un
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po interessata bipolare allora vorrei essere tranquillo dovendo fare patetomi a destra che
1:54:35
fatto tutti i test
1:54:36
dove fa sto passaggio bipolare è ancora un pochino piena però molto meno di prima
1:55:18
E lì è sempre quella lì.
1:55:37
Dammi da tagliare diretto un attimo.
1:55:41
Sebbene è sembrato.
1:55:42
A posto, se taglio di qua c'è, sarebbe simbolizzato, no?
1:55:54
Sì, infatti si vede le spiralette.
1:55:57
Bravo.
1:56:02
Ultra cision.
1:56:03
No, forse ancora non è il momento.
1:56:15
Non c'è il posto per far girare la macchina.
1:56:17
se si lo so, se me lo allarghi qua però, ma qua c'ho sta cosa qua, un secondo, cistico, clip, si, tagliare, dammi bipolare, adesso se si tira fuori un po' sto bene, ultracistico, va bene vengo verso di te adesso,
1:58:11
problema 5.0 il diverso
1:58:14
il diverso, si è aggrampato eh?
1:58:34
15 mi devi dare, grazie che mi dici 10, acqua
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ma chi è, Patrizio?
1:58:49
no Patrizio non è tantissimo
1:59:04
tagliare
1:59:10
dobbiamo vedere qua che punto siamo
1:59:12
no, questo lo tengo io
1:59:14
questo viene a te, questo di là, ultracisio, capisco che è tutta questa roba
2:00:08
dall'enno, però io perché ti metto questo, metti la mano, ti prego, aiutami bene così
2:02:36
Contraciclo, dammi dall'enno un attimo, basta un attimo, tutta la porta, perché non sceglie?
2:02:54
No, non ho capito, dammi 2.0, 2.0, 2.0, non ho capito, ho biglietto, non ho capito,
2:04:34
Dammi un attimo l'elettrico e preparati un po' di grilla.
2:04:49
Stira qua il materiale.
2:04:52
Come sto profondo.
2:05:04
Tagliare?
2:05:07
Vabbè, mi devi esporre però.
2:05:09
Le prendo io i fili.
2:05:10
E tu mi esponi.
2:05:15
Poi così.
2:05:17
Ah, c'è.
2:05:20
Non reglampiamo.
2:05:25
Un attimo, devo fare un po' di pulizia.
2:05:39
Sì, reglampaggio.
2:05:42
Dammi ultracision.
2:05:44
O elettrico?
2:07:08
tagli lungo, andiamo a questo, ma lo devo portare via, tagliare, faccio una porta di augura,
2:07:32
aspetta e taglio questo, punto di viral,
2:08:02
Deglampati sono no?
2:08:03
Sì sì
2:08:28
Fammi il mosquito un attimo
2:08:29
Ok, ultracistico
2:08:48
Fammi vedere questo
2:08:49
C'è qualcosa qui?
2:08:55
No, non lo so
2:08:56
Andiamo qua
2:09:00
Vediamo un bel crostitio
2:09:14
Giusto?
2:09:16
Giusto è sicuro
2:09:19
Andiamo bene qua
2:09:21
Di questo qui?
2:09:22
No, volevo vedere qua
2:10:46
Il problema è del bidet ritratto.
2:11:41
rimontano un po al dritto solo che voi avete troppo la testa avanti tema è profondo e lo
2:11:55
lo so che state profonde
2:11:56
infatti non ho notato niente
2:11:59
sei gentile
2:12:00
non c'è calcificazione, niente
2:12:16
il tumore arriva sulla superficie
2:12:34
vedi?
2:12:35
la superficie, si
2:12:38
fatemi vedere qua
2:12:40
acqua e ultracisio
2:12:44
va bene, vieni qua dove sta
2:12:52
sottendi bravo
2:12:53
fammi vedere dove
2:13:24
riclampiamo un attimo
2:13:25
che è la terza botta
2:14:18
deve essere finita. Prolene 5.0, lago ampio, reverse.
2:15:40
Qui c'è un altro ramo di dietro. 3.0.
2:15:46
Un po' di pelli lunghe.
2:15:53
lavoro di clip, stelle lunghe ancora, tagliare, provare nei 5.0, nei più ampio, reverse se vuoi,
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ora meglio intrapianto.
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e va ancora chiarito
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portati nudo
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proprio buonanotte
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crack dark
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the dark side of the moon
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ultracision
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l'ho visto là
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ultracision
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c'è stato un po' di colore
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devo girare qua
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il programma dell'ottavo boscistico, il programma 5.0 reversa
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come l'ho fatto?
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sotto c'è una brutta
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mi ha passato il puntore
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ma io non vedo niente, il problema è quello
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me l'aveva dato lei
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tagliare
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monta a destra
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monta, rimontamelo
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o clip, dammi clip su
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tagliare? tagliare? storte, dura, cistico, ultracistico
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tirati a te il feo adesso, lasciamelo qua, lasciamelo a due, no sopra sopra
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cistico, qua mi rimetti questo, adesso va bene un po' lì, attenzione
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un po' lì, va bene
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dammi quella da lena
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quella è cistica
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la ramo che va di qua
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penso sì
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2.0, la michelli lunga
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aerea, problema 5.0
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no, no, filo nuovo
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pinza
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perché il ramo che sta attaccato
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alla gara
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No, è la sovraepatica destra.
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Moschito, non siede niente, figurati, non vediamo noi, figurati loro.
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Moschito, portacchi nudo.
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Sì, ho visto.
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Leggo questo quando vengo con altro filo.
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Cagliare.
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Dammi ancora 5 veri.
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No, direi intero.
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Dammi oltre 5, un secondo.
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Vai, moschito, portacchi nudo.
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Tutta berrante.
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l'abbiamo seguito fino a giù, l'abbiamo anche fatto in questo
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l'abbiamo anche fatto in questo?
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ho fatto di tutto
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l'abbiamo seguito
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tagliare
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bravo
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c'è un altro ramo
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scistico
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3-0
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Kelly lungo
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no, questo è Viper
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e che è il ritorno, che vuol dire?
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no, ma dammi
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un limone a pelle
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è clampato?
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magari
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no vedi, io ho sbagliato
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cioè
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non so come viene in mente
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ultracistium
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insatelli
2:28:00
lascialo anche in questo qua che ci importa
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è l'ultimo pezzetto
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cistico, forbici va
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non vedo niente io
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c'è una cosa drammatica
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ma in tre lì non siete capaci a mettermi la luce un attimo
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potremmo tagliare in un'ultracesta al buio, mi avete detto al buio, mi avete fatto 25
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prove, vabbè la luce si cambia, stiamo, non vedo, se mi fai vedere forse mi riesco a bipolare,
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ecco ecco, c'è luce, forse c'è, facciamo un'ombra con quello, stai zitto, stai zitto,
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guarda la testa, guarda la testa
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la schiacciata della cosa
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declampa, metti la pezza e declampa
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dammi dall'enno
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2-0 in parte, perché c'è la parte dietro
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in parte l'ho suturata
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in parte no
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dammi un punto di 4-0
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moschita
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4-0
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moschita
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ecco
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non c'è
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problemino sul ramo dell'ottavo per la destra
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ma che controlliamo
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sovraepatico
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eh si
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acqua
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è uno dei settimi posteriori, tagliare, ma molto posteriore rispetto alla cava, molto, abbiamo superato, la cava sta qua, siamo 5 cm dietro
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probabilmente perché comprimeva il tumore ha spostato no si l'ha spostata ma non è tanto
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quello che il tumore ha reso atrofico sto fegato destro e allora il fegato è cresciuto penso nei
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segmenti non embolizzati quindi il nono qua dietro ci si e il sinistro che c'è moloc no
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non so se è finita
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dammi dall'enne
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non siamo reclampati
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guarda col bistro elettrico
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elettrico
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la sovraepatica destra
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strascissima
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non so se riuscite a vedere aperta
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questa qua
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metti l'aspiratore dentro
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Mettici l'aspiratore, ecco, è nella sua oropatica destra, ok, ritorno chiaramente.
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Abbiamo ancora? Quasi tutto tumore. Quasi tutto tumore? Vedi che massa, va bene, io non direi di
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aprirla perché sennò toglie quelli. No, non è conveniente. Non è conveniente perché i patologi
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poi si arrabbia, però si vede molto bene
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si
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è tutto il lupo
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e tu vuoi tutto il lupo?
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va bene
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togli togli
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allora complimenti
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grazie
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buona fine giornata
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grazie infinite
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grazie
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puoi pure togliere i microfoni se vuoi
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