L. NOVELLINO miotonia sec. Heller per via laparoscopica, acalasia esofagea

Allora, ascoltami, io adesso passo la parola al dottor Sala che vi presenta il caso, poi intanto io sto preparando il campo, vai.

Buongiorno, questo caso clinico tratta di una donna di 58 anni con 20 di BMI,

in anamnesi a una gastrite cronica e un'isteronessiectomia alla parotomica per i fibromi uterini.

Nell'anamnesi patologica prossima lamentava da circa due anni una disfagia prima ai liquidi e poi ai solidi

con episodi di ritenzione di volo alimentare, trattati con una disostruzione in urgenza con gastroscopie,

dolore retrosternale e un calo ponderale.

eseguiva un tubo digerente che evidenziava una discinesia ipertonica segmentare al terzo medio inferiore dell'esofago

un lento ma progressivo passaggio del mezzo di contrasto attraverso il cardias con ristagno al terzo distale dell'esofago

e un'assenza di reflussi gastroesofagei

queste sono le immagini

alla gastroscopia l'esofago era regolare ma con sfasmi diffusi, cardiaspervio competente e un'assenza di esofagite

si sospettava quindi una discinesia esofagea

Vai piano.

di miotomia secondo Heller per via la paroscopica

direi

non fa una grezza

allora l'entrata

tu non so

se riesci a vedere il campo bene

dobbiamo scostarci

adesso vi stiamo vedendo

l'esterno

perché non mi da

è uscito cosa

allora mi dai un pennarello

usi sempre il Verres

uso sempre il Verres

anche se

No, il gruppo mio quando sono arrivato qua usavano un accesso open e si sono convertiti al Verres, specialmente se trovano i pancioni.

Allora, è ovvio che affrontare una calasia l'accesso è un po' quello di una patologia da reflusso.

Quindi tra lo xifo e l'ombelico andremo a mettere il primo trocar grosso modo a un terzo d'altezza, terzo inferiore.

Il mio discorso è da sempre stato quello che creerò un'immagine da pentagono rovesciato.

Quindi grossomodo questa è la sede del primo, secondo, terzo da 5, quarto da 5 e da 5.

Quindi avremo due trocar da 10 e tre da 5, formando quella che più o meno è l'immagine di un pentagono rovesciato.

Ma li metti così alti per non porre il rischio di essere a fine strumento?

li metto così alti

adesso questo forse l'ho messo molto più alto

di quello che lo metterò sotto

semplicemente perché l'oiato

noi abbiamo l'idea che sia appena lì

e invece è molto profondo

e ad esempio

nell'intervento di dopo sarà

c'è una palla

sembra di grasso addominale

di 12 cm in torace

e lo andremo a esplorare

per capire cos'è

in questo caso io so che devo arrivare al margine superiore

cioè la faccia superiore dell'esofago, e dovrò salire per circa 7-8 centimetri, perciò più alti si è.

Questa è una donna molto magra, è proprio una donna calasica.

A questo punto, dato che io di solito utilizzo il trocar OptiView, l'Excel, esatto,

che utilizzerò come trocar operativo e nel mettere il primo trocar, quando si è così alto si rischia di perdersi all'interno del legamento epatico, partirò con questo in modo che poi individuerò quale sarà la sede dove mettere quello della visione.

quindi mi dai la lama

questo mi darà la garanzia

di mettere il trocar

giusto per quello che è l'operativo

ma da questo capirò la profondità

anche perché poi sai

se uno è grosso, magro eccetera

cambia molto

ecco sono dentro

e quindi non dovrò fare

il lavoro che ho fatto prima di spostare

il trocar, metterò uno metallico

che secondo me è ideale

si può vedere dentro?

ok vediamo bene vedi dentro molto bene come tutte le donne magre vedete che c'è

uno stomaco mi guardi il sondino mandamelo giù ancora il sondino perché

ecco che se è svuotato mandamelo giù ancora perché credo che sia

arrotolato su in alto vedete come lo stomaco scende scende scende scende e

poi risale classico di ok no va bene va bene va bene va bene adesso vediamo il

legamento è molto magra ecco vedete che a questo punto io posso tranquillamente

senza interferenze perché se io finisco proprio nello sperone del legamento nel grasso poi se è

il primo si fa fatica dove sono cosa è successo eccetera adesso metterò come altro trocar mi

Mi sono spostato in quello centrale, quindi mi sposto a questo livello, eccolo qua,

per individuare quello che mi servirà per alzare il fegato, che parte dal lato destro anatomico,

l'etero anatomico, in modo che vado sotto il legamento rotondo e anche il legamento rotondo

mi aiuta ad alzare il lobo sinistro del fegato.

Da l'ora nel posizionamento di questi trocar si corre l'errore di mettere quell'operativo vicino a quello che solleva il fegato e che possa interminare.

Certo, mi dai il palo che voglio vedere?

No, no, no, no, no, no, no, vai che voglio vedere, prima di mettere gli altri trocar voglio sollevare, anche per quello che dicevi tu.

Ok, questa è la regione che dobbiamo lavorare.

perfetto

allora adesso metteremo quello

anche leggermente più basso

quindi metti prima

quello più a destra per sollevare

poi l'altro

esatto perché così vedo poi

la differenza rispetto alla maggioranza

degli autori che mettono quello che

traziona che è usato

da chi aiuta

al di sotto del tuo operativo

secondo me

è in tralcia perché esce

là dove io devo fare tutte le mie manovre

allora preferisco questo sistema

preferisco questo sistema perché

col palo che terrà lo stomaco messo sopra

sono io che lo devo schivare

e sono abituato a farlo

mentre mi è più difficile se manovro la mano esterna

e vado a cozzare con chi mi tiene

rimettiamo

mi dai il paletto

rimettiamo il paletto messo da quel lato il legamento aiuta molto ad alzarlo ok mi dai

Io colgo un particolare, vedete, che comunque la miotomia, vedete, se questo è il fondo dello stomaco, quindi l'angolo disse qui, dovrà sicuramente superare questo vaso e spingersi almeno fino a questo livello.

perché devo essere certo di essere

sullo stomaco

7-8 cm sopra

e altrettanti sopra

ricordando

in totale saranno 7-8

in totale

ma il problema è che

almeno 3 devono essere

al di sotto

della valvola cardiale

altrimenti delle fibre

ovviamente qua si cercherà

vediamo il pilastro

non mi interessa staccare

posteriormente

l'esofago

perciò dovremo aprire la riflessione

bene

e la challenge quella che stai usando?

il combi

il combi?

che è secondo me

come discorso poi io utilizzo

di tutto

purtroppo nella mia testa

sempre di più perché credo tutti siamo

massacrati

dal discorso di spending review

Quindi devo prendere lo strumento che per quell'intervento mi dà il massimo della resa col minimo della spesa.

I soldi che si risparmiano permettono di fare degli interventi in più.

Questo è l'esofago.

Voglio entrare bene, vedete?

Questo è il pilastro di destra.

Questo è il pilastro, voglio aprirlo per entrare bene nella...

Eccolo qua.

Perfetto.

Eccolo qua, questo è il nostro esofago e voglio vedere che riesco a dominare l'esofago fino all'altezza che mi prefigerò per la miotomia.

Certamente questi pazienti si presentano ideali.

Eh sì, ecco il pilastro, mi fai vedere Luisella, me lo giri un po', sono aiutato dalla dottoressa Spinelli che ti saluta tanto, e dal dottor Mariani, vediamo di andare sotto, vedete?

Se voi considerate, qui io sento già un esofago che da questo livello, più o meno, credo di scendere, questo livello, scendi, vedete, superare questo vaso e andare senza toccare questo a fare una virgola in direzione del corpo.

Questo è l'angolo dis che non vado a toccare, fammi vedere se...

praticamente hai fatto due piccole bruciature

e uno scollamento

e già il campo è pronto

adesso vedo se questo

mi aiuterà a andare dentro

però per adesso

io avrò bisogno di trovare il piano giusto

poi

mi dai per piacere

l'uncino

scusami sei qua odiovato dall'endoscopista

no

io questi interventi

quanto è

me la metti

mi metti a 40

elettrobisturi

no io in questi interventi continuo a dire

che quando

l'endoscopista era parte integrante

del gruppo chirurgico era un discorso

non potendo

far uso perché ormai da 10 anni

da quando andai ai riuniti

è giusta come cosa

tanto gli do

dei piccoli colpetti

per divaricare le fibre

Sì, devo essere sicuro di essere sull'esofago e non sullo stomaco perché lo stomaco è una parte dura da affrontare e allora ci devi arrivare dall'alto.

piano ai ragazzi qualcuno mito no no lascia perdere lascia perdere che lo dico io se mi

dà fastidio il ok vedete le fibre muscolari adesso se riusciamo c'è un bello spessore sì

ma devo assolutamente eccole cosa no no no ci dovremo trovare ancora le trasversali dobbiamo

arriva puliscila puliscilo luisella riuscivo bene perché la parte elettrica deve essere

data in queste fasi a piccoli colpetti perché non dobbiamo rischiare un qualche escara che

poi certo e quindi l'importante perché poi quando avremo le fibre vado abbastanza tranquillo eccole

le fibre trasversali che si sono iniziate a vedere è ovvio quando io do corrente che sono

in trazione verso l'esterno rischio molto di meno eccole qua le vedi pulire il crochet secondo me

il cardias è questo vai vicino a lisella tienemelo in modo ecco che mi sembri verticale sul quinto

trocar che hai messo cosa ti serve sta tenendo lo stomaco si sta tenendo aperto lo stomaco

sta tenendo tirato verso sinistra esatto quella secondo me eccola qua la mucosa vedi che sta

vedi che poi fa proprio il gonfio e adesso quando si arriva un segno del genere si è molto più

più tranquilli. Sono fibre che mi sembrano un po' burrose. Adesso salendo, dato che ho

il piano, io libero le trasversali e quelle più superficiali.

Mi chiedono, scusami Lorenzo, qui dalla sala qual è il tuo atteggiamento verso il vago

anteriore?

Decorre generalmente leggermente più a sinistra. Quindi se io nel fare le... in questo momento

io non ho trovato nessuna struttura vedi vai su vedi che anche qua e quindi facendo piccoli

pezzetti è sempre sotto controllo perché cade più lateralmente mentre quello posteriore più

a sinistra mentre quello posteriore è più a destra ma quello non ci interessa perché io

io non vado a staccare l'esofago dal piano posteriore.

Infatti non vado a fettucciare lo stomaco.

Vedete come uno dice l'uso dell'endoscopia.

Se siete sul piano giusto,

questo pallone che si forma è segno che siete sulla mucosa.

E se andate vicini, se c'è una piccola fibra,

Vedrete che dopo le troveremo nella parte bassa sullo stomaco perché lì lo strato diventa triplice per di più a modi ventaglio perché le fibre si aprono per allargarsi sul corpo.

Pulire. Vedete come cerco di tenere sempre il crochet pulito. Vai vicino. Vedete come la fibra, se c'è, la vedete? Come mi strangola la mucosa? E allora viene facile seguirla.

E quindi secondo me il chirurgo deve acquisire per via della visione che è ottimale come non può essere in nessun altro modo quella sua tranquillità di affrontare.

Adesso dobbiamo vedere se riesco a entrare, ecco, e poi entri con l'ottica, benissimo.

Abbiamo un piccolo pertugio.

Per portarti un pochino più verso l'esofago alto.

Alto, esatto.

Poi è magrolina il fegato, ecco il che è.

Piano, eh, perché?

Sì, però tocco contro la tua ottica, credo.

ok

questa è la distanza

giriamo l'ottica da 30 gradi

che ci permette di

e io sposterò

il pilastro

ok vai dentro

no non troppo perché

se no ci scontriamo io e te

qual è l'atteggiamento?

eh guarda

qui si sono toccati

devo dire che a me è capitato

una volta a livello dello stomaco guarda per quello che sento a livello dello stomaco c'è

capitato cioè sotto il cardia un puntino un puntino e prudenza nel post lasciare il sondino più a

lungo eccetera anche perché queste non erano le procedure mi dai per piacere l'aspiratore

che si facevano a cielo aperto ma ce l'ho aperto non si vede così è cielo aperto non si vede così

le cose vedi come si vede bene adesso se faccio quel centimetro e no chiude questo angolo ok

ok ferma così ferma ferma ferma e non c'è niente da fare io devo prendere con la mio ferro devo

prendere il margine se no non è se non però sono fibre mollicce si eccola vedete ok dammi

aspirazione

esci esci puliamo

non possiamo fare a finta

stai ricevendo dei complimenti

dalla sala

vai sotto

aspetta eh scusami

puliamo bene dai

questo è un intervento dove

la visione è

vediamo così va benissimo

Luisella perché vedi che

vedo ancora un cicciolino senza

no fa niente io vedo

non so se al contrario

cosa non mi ci trovo cara

ecco non va bene

è perfetto

dammi il crochet vai dentro

vedi che se io

sono messo bene

le fibre le seziono

quasi a una a una

in sicurezza soprattutto

l'uncino non è di quegli uncini

appuntiti

che io ho sempre bandito da vent'anni

a questa parte ma è

è un uncino, sì, in modo che lo posso utilizzare anche per spatolare tra la mucosa e la muscolare,

vedi, ok, vediamo verso il basso, vedete che siamo, dopo mi dai un centimetro tagliato

in modo da mandarlo dentro, o dammi una fettuccia, me la misuri, ecco, adesso io qua,

tranquillità di avere un tagliente con inserita una corrente bipolare ok mi fai pulire secondo

me a questo livello abbiamo già superato ma le fibre non sono aperte qui abbiamo aperto vedete

come è tenace ed è questo il punto che gli crea vedete adesso dovremo cercare di scendere questo

è il punto più difficile perché le fibre sono rispetto alla mucosa più adese no voglio il

crochet abbiamo solo fatto un incavo d'inizio sappiamo che dove è arrivato qua siamo all'altezza

di quella vena che c'era andremo leggermente più giù ma vedrete come qua non sarà più così

queste sono tenaci e dure aveva fatto bottolino qualcosa no perché una delle cose e troviamo

spesso quando fanno il bottolino se si rigidiscono vedete anche qua quello che vi dicevo questo è

sicuramente mucosa questa è sicuramente mucosa vedete che fa clessidra perché ci sono questo

ponticello piccolissimo ma vedete come basta vedete come è bastato bastano quelle fibre che

possono inficiare l'intervento pulire no pulire il croce mai preso una fettuccia a me lei che brava

che sei, cazzo che brava, tagliamela 10, che brava che è la mia Francesca, adesso vi faccio

vedere perché sto dicendo una cosa del genere, Paolo, c'è il Paolo dietro? C'hai la Francesca

che è spettacolare stamattina, stavo parlando col caposala che ha una squadra, Paolo Zanchi

ha una squadra eccellente, se no non sarei venuto via dai riuniti per venire a seriate,

se uno vuole fare il chirurgo

deve andare in un posto dove gli fanno fare il chirurgo

poi se si va in

Scempion magari dall'Atalanta

ha più merito che dal Milano

o dalla Juventus

diciamole le cose

vedete come

io sto lavorando

questo è il punto, vedete che non c'è

quasi possibilità

di distaccare la mucosa

ma vedete che da sempre

anche perché poi quell'effetto

di ridondanza

nello stomaco è meno

perché c'è un sondino

poi è trazionato

dicevi cosa faceva

è questa che mi tiene

questa manovra di tensione

vedete che siamo sicuramente

sullo stomaco qua

il vaso l'avamo lasciato

a questo livello

e sto cercando di capire

se ci sono

vedete come le fibre

non sono più tutte

Ciao Lorenzo, sono Amedeo Elio da Verona San Bonifacio, complimenti per quello che stai facendo, io volevo chiederti una cosa, sull'utilizzo di questo strumento, il crochet, che anche noi in questo intervento utilizziamo, noi utilizziamo una punta che ha un dorso protetto,

Sì, sì, sì, sì, è l'incavo della concavità.

Esatto, nella nostra esperienza ci aiuta il fatto di avere un'ulteriore protezione

della parte che più si rivolge alla mucosa.

Io ho sempre lavorato, cioè questo è un crochet particolare

che io non abbandono da 23 anni e credo, adesso è inutile fare pubblicità

di chi ha questo croce vedete come è apparentemente tozzo e che se vedete il mio lavoro avviene sempre

col distacco della struttura perché questo è un croce buono per fare anche di sezione col

distacco della struttura ecco poi quando succede ste cose attenzione dammi la bipolare perché no

No, no, no, no, non mi serve questo perché tanto è poca roba, ma questi sono dettagli che devono essere sempre tenuti.

È cambiato il coso?

Come potete vedere il combi in queste situazioni è estremamente valido.

Sì, sì, sì.

È uno strumento molto raffinato, preciso e ha una forbicina che...

Sì, sì, aspetta, dammi da aspirare.

sì ma poi in questi casi conviene molto di più al limite che è un rametto che

vedi se io lo vado a prendere non dove da dammi lo devo andare a prendere un

po più lontano qui ho preso ok e sono tranquillo di averlo preso dicevo ogni

Ogni strumento che permette il gioco di sicurezza io lo sposo, poi come tutta la chirurgia ognuno di noi si è creato, vedete come qui siamo sicuramente, ognuno di noi ha creato un suo modo di procedere.

secondo me ogni intervento ha una sua caratteristica

questo intervento è quello che magnifica la visione

che se uno fa un intervento del genere a cielo aperto

ahimè non è così

di conseguenza quello che tu dici

non ho mai neanche cercato

quello che tu mi dici va sicuramente segnalato

consigliato e consigliato a chi ad esempio si accinge a fare questo tipo di

chirurgia. Poi vedete come io vedo la mia logica, ecco perché ho eliminato gli

endoscopisti, perché quando l'endoscopista era membro dell'atto del

gruppo chirurgico, beh resta un po' al servizio del chirurgo. Quando è un

endoscopista poi si mette a vagare con la punta e quando vedi la punta che

che magari ti si gonfia, ti punta, dove c'è la mucosa, prendi dei brividi, mi dai la tua trovata bellissima.

Francesca mi ha preparato il metro francescano, diciamo, che è stata, guardate che brava,

mi ha disegnato in modo che posso spostarlo senza mettere roba rigida, guardate con che precisione,

mi ha segnato, brava Francesca, questo lo chiameremo il metodo francescano.

Vai a vedere in alto, ok, vieni giù. Vedete che siamo a 8 cm e lo considero sufficiente perché la parte alta non ci interessa più perché in questo momento non era lì il problema.

problema noi abbiamo riprendiamo la nostra sagoma mollami lo stomaco perfetto prendiamo la grande

curva dello stomaco vedete vedete vedete lo iato vedete dove si attacca lo stomaco che ha questo

livello questo è l'angolo di is e vedete come noi siamo scesi abbondantemente quindi come si supera

Qui c'era quella strettoia, vi ricordate che si aveva l'impressione di, tra esofago e stomaco, la formazione di una clessidra? Ha tutto ceduto e di conseguenza mi fermo a questo livello e vado a vedere, io faccio comunque l'adore, non certo per un discorso di coprire per paura di, ma per cercare sicuramente di dare,

adesso noi prenderemo questo angolo, lo fisseremo e poi ribalteremo il resto sul margine controlaterale, ecco, e lo lasceremo in questo modo, senza andare necessariamente a coprire l'esofago, cioè questa che ogni tanto mi dava l'impressione che venisse fatta a copertura per paura, noi la concepiamo proprio corta a fine di antireflusso per quello che serve.

che serve

credo che sia assolutamente questo il motivo

deve essere questo

io credo

so che De Manzini

che

probabilmente sarà in collegamento

anche lui

e se mi sente l'ho saluto caldamente

era arrivato a fare la toupée

che addirittura

dà un maggiore effetto di antireflusso

allargandomi

la breccia

perché se io la faccio passare posteriormente faccio una toupee è chiaro che la parte che

ho sezionato resta più scostata l'uno dall'altro io sono mantengo fedele a quello che negli anni

mi hanno ecco attenzione che questi vai verso suo vedere si fa niente si va del fegato non

mi interessa poco se va invece nella mucosa mi interessa molto di più ok tutti i nodi

extracorporei perché non ci impongono forzature sul viscere quindi faccio un nodo esterno sì però

io non vedo spingi nodi per i nodi extracorporei utilizzi i presidi già preconfezionati no no no

No, no, li faccio io, faccio io proprio un nodo, è un filo in prolene di un metro e venti, dammi, un metro e venti perché riesco a fare anche quattro nodi, infatti io entro, vedete, con l'ago libero, fammi vedere Luisella,

Mi attacco alle fibre muscolari, perciò non vado a toccare, lo porto all'esterno, confeziono il nodo a cappio di Röder.

Mi allocchio che non faccia delle... Francesca mi sta aiutando con questa luce.

Vediamo, vediamo che sei ben agiuvato.

Ok, ovviamente il dottor Mariani con il suo dito mi tiene allargato i due capi del filo e mi impedisce la fuoriuscita di aria.

La perdita del gas, certo.

Via, dammi un punto, dammi ancora questo, dovremmo riuscire.

Proviamo a tirare su, dov'è l'ago? No.

Ok, ok, perché?

Ok, andiamo giù, andiamo da questa, è vicino, voglio vedere, guarda, no, però conviene non farlo col pilastro, perché, oddio, viene la voglia di fare col pilastro,

attenzione che devo mettere questo sotto in sicurezza avete visto non voglio assolutamente

ok adesso controlla mito lisella è adesso voglio dammi quando sono dentro mi fai vedere mi fai via

il dito il dito eccolo tiro verso l'alto vedete in modo che non vado la bombola signori dammi

l'altro no no boh sono quattro no dovremmo farcela però sì queste sono un po assurdità

al risparmio e poi se buchiamo ma non c'è nessuno che fa aspetta lucella lucella non

ballarmi vedi che ce la facciamo quattro punti con un metro e dieci mi sembra che sia sto filo

si riescono a fare tranquillamente una volta ne facevamo uno per filo quindi siamo di no non

Non mollare mai se non vedi che ce l'ho io in mano.

Eh, lo so, ma se non vedi che ti faccio una resistenza...

Ok, cos'è che è successo? Che c'è liquido?

Ah, sì, poi...

Devo fermarmi perché vedete che si è abbassata del tutto la pressione.

Odei, dammi da aspirare.

Ok, ed io mi fermo qua.

Questo è aperto, vedete che è aperto.

Metti un drenaggio?

No, mi fido sempre...

Fai un transito.

Sì, lo farò credo nel giro di 24-48 ore, direi che faccio 24 ore sull'enissene 48 in modo che obbligo a lasciare il sondino, lasciare deteso lo stomaco in modo che... ok, basta e non faccio nient'altro.

Vedete che anche la DOR la faccio piccolissima, ma semplicemente nella speranza di avere. Devo dire che questi malati, un po' perché sono malati che non mangiavano, si impuntavano, sono già di per sé molto attenti al mangiare rispetto ai reflussori che poi mangiano abbondantemente, non hanno più il reflusso e si impunta il cibo.

Qui trovano che è miracoloso il fatto che dopo l'intervento i disturbi sono quasi tutti scomparsi immediatamente, però hanno già acquisito un sistema loro da vecchia data di mangiare piano, masticare bene, piccoli pasti eccetera e di conseguenza di solito vanno via tranquilli.

I problemi sono, quando abbiamo dei grandi sfiancamenti esofagei, di valutare nel tempo qual è il danno che hanno, ma devo dire che la loro vita cambia totalmente.

Questo credo che sia uno degli interventi che anche i gastroenterologi forse devono capire.

Loro stanno tentando di tutto e di più, ma devono capire che questo rapidamente risolve veramente alla base il problema.

Perfetto Lorenzo.

Io adesso ci vorrà un altro quarto d'ora e poi mettiamo il prossimo.

Sì, è un uomo che è stato operato di cuore brutto, bypass ripetuti e da quando ha fatto l'intervento ha dolori toracici.

Poi vedremo le immagini. Hanno fatto una radiografia dove c'è un esofago totalmente spostato a sinistra e c'è una palla retrocardiaca di forse 12-13 centimetri che danno come aumento, trasmigrato in torace, da dove non lo so, con lo stomaco e l'esofago in posizione corretta.

e lui quando si sdraia

proprio più quando è sdraiato

che quando è in piedi

ha questo dolore

che lo prende come una morsa

sono i cardiologi che erano spaventati

perché sembrava non avesse avuto successo

il problema bypass

lui era tra l'altro andato in arresto

durante l'intervento

arresto

che ha fatto fatica

brutto malato, per di più un malato molto grosso

di torace

allora l'ho messo perché ho detto

queste sono le cose che capitano

vedremo con una esplorativa

addominale se capiremo il problema

e vedremo cosa fare

perciò è un po' a scatola chiusa

a dopo

ciao