VIDEOFORUM AZZURRO completo venerdì 30 novembre 2018 ore 13.30

Ok, parola al mio co-presidente.

Funziona, io direi di cominciare perché la seduta è ricca, gli argomenti sono tanti, interessanti.

Passerei al primo video, applicazioni della fluorescenza con verde, indocenina e resezioni colorettali laparoscopiche.

Presenta Santi.

Buongiorno, io mi chiamo Caterina Santi, vengo da Fidenza in provincia di Parma

e questo video riguarda le applicazioni della fluorescenza in chirurgia colorettale.

Il primo caso è una resezione della flessura splenica per neoplasia. Nella prima fase dell'intervento si identifica il tatuaggio endoscopico che risulta localizzato a livello della flessura, si seziona quindi l'omento che viene asportato col pezzo operatorio trattandosi di una flessura splenica, si procede alla dissezione lungo la doccia paretocorica di sinistra e alla mobilizzazione della flessura splenica con un approccio da laterale a mediale.

Si somministrano 5 ml di soluzione di verdi di endocianina per via endovenosa, si passa in infrarossi e in circa 30 secondi l'angiografia consente di identificare l'anatomia vascolare per la sede della neoplasia.

La flessura splenica è infatti una sede in cui la vascularizzazione può essere variabile, per cui l'angiografia consente di valutare il pedunculo vascolare che vascularizza il tumore.

e grazie alla possibilità di passare rapidamente dalla modalità luce bianca alla modalità infrarossi

si esegue una dissezione del peduncolo per l'angolo collico di sinistra che è guidata dalla angiografia.

Si completa quindi la dissezione del peduncolo vascolare che viene isolato all'origine

e si procede poi alla sua legatura con clip, in questo caso si usano le clip Emoloc e si seleziona all'origine.

In questo modo si esegue una resezione della flessura splenica che è oncologicamente corretta.

Si procede poi alla sezione del mesocolo indiscendente, si completa la resezione della flessura splenica e al termine si confeziona un'anastomosi extracorporea, termino terminale.

Si esegue un controllo angiografico del trofismo dell'anastomosi con verdi di indocianina che mostra in questo caso un buon trofismo e una buona vascolarizzazione.

Il secondo caso riguarda un'emicolectomia destra per neoplasia del ceco.

Nella prima fase dell'intervento si identifica il tumore che risulta localizzato a livello del ceco,

si iniettano quindi 5 ml di soluzioni di verdi di indocianina per via sottosierosa peritumorale a circa 1 cm dal tumore,

si passa in infrarossi e in un tempo di circa 10 minuti si identifica il primo linfonodo

che drena la linfa dalla sede della neoplasia.

Si procede quindi alla dissezione del linfonodo che viene isolato, viene asportato e viene inviato per esame istrologico definitivo separatamente rispetto al pezzo operatorio.

Si procede allo scollamento colloepiploico in direzione da mediale a laterale, si isolano poi i vasi ileocolici all'origine della mesenterica superiore,

si legano con clip e si sezionano i vasi all'origine

si procede poi alla dissezione del mesocolone ascendente dal retroperitoneo

lungo il piano di toldo gerota e si mobilizza quindi il mesocolone ascendente

si esegue la dissezione lungo la doccia paretocorica di destra

completando la mobilizzazione del colone ascendente e della flessura epatica

si seziona il meso dell'ultima ansia ileale che viene mobilizzata

e poi si seziona il mesocolon trasverso e in questa fase si isolano i rami destri dei vasi colici medi che vengono legati e sezionati.

Si confeziona un'anastomosi extracorporea latero-laterale manuale e si esegue un controllo angiografico con verdi di indocianina

iniettato per via endovenosa che mostra un buon trofismo, una buona vascularizzazione dell'anastomosi.

Il terzo caso è un'emicolettomia destra per neoplasia del colon ascendente. Nella prima fase si procede allo scollamento colliopiploico della linea mediana verso la flessura epatica in direzione da mediale a laterale.

si isolano quindi i vasi leocolici all'origine dalla mesenterica superiore

e si procede alla loro legatura di arterie vena all'origine e alla sezione

si procede alla dissezione del mesocolano ascendente dal retroperitoneo lungo il piano di tolgerota

in questo caso il tumore è strettamente adeso al retroperitoneo

per cui si vuole identificare il decorso dell'uretere

e si somministrano 5 ml di soluzione di vario di indocianina con un catetere ureterale e passando in infrarossi la fluorescenza consente di identificare il decorso dell'uretere e di mantenere la visualizzazione dell'uretere durante la dissezione.

Si procede alla discezione lungo la doccia paritocorica di destra, si seziona il metodo dell'ultima ansia ileale e si completa quindi l'emicolettomia destra.

Al termine dell'intervento si confeziona anche in questo caso un'anastomosi extracorporea laterale manuale e si esegue un controllo angiografico con verde di indocianina somministrato per via endovenosa che conferma la buona vascularizzazione dell'anastomosi.

L'ultimo caso riguarda l'emicolettomia sinistra per adenocalcinoma del sigma. Nella prima fase si procede con lo scollamento colloepiploico della linea mediana verso la flessura splenica. Si va ad isolare la vena mesenterica inferiore a livello del traiz. La vena viene isolata circa un centimetro dal traiz, viene legata con clip metalliche e sezionata.

Si procede poi alla dissezione del mesocolon discendente dal retroperitoneo lungo il piano di tolgerota, in questo caso questa fase è resa un po' difficoltosa dalla presenza di aderenze.

Si isola poi l'arteria mesenterica inferiore all'origine, l'arteria viene quindi legata con clip metalliche e sezionata.

Si completa poi la dissezione, si seziona il retto superiore a livello della riflessione peritonerale con una strutturatrice Ecelon da 60 mm di carica verde e al termine di questa fase si esegue una mini laparotomia di servizio attraverso cui si completa l'emicrotomia sinistra,

si introduce la testina della stapler nel moncone colico prossimale e a questo punto si somministrano 5 ml di soluzione di varie di endocianina per via endovenosa,

si passano in infrarossi e in circa 30 secondi si ottiene un'angiografia che consente di valutare la perfusione dei due monconi.

In questo caso sia il moncone colico sia il moncone rettale appaiono ben perfusi e ben vascularizzati.

Si procede quindi poi al confezionamento dell'anastomosi con una strutturatrice circolare da 33 mm che viene introdotta per via transanale, si confeziona quindi l'anastomosi colorettale secondo Knight Griffin e al termine si somministrano altri 5 ml di soluzione di verdi di endocianina per via endovenosa e in 30 secondi si ottiene una nuova immagine angiografica che consente di valutare in questo caso il truffismo dell'anastomosi.

L'anastomosi appare ben perfusa sia sul versante colico sia sul versante rettale, non si identifica un'area di ischemia, nei casi in cui si demarca un'area di ischemia l'anastomosi viene resecata e riconfezionata, però in questo caso il trofismo appare buono.

Il motivo per cui mandate il linfonodo nel secondo intervento?

Nei casi che risultano all'esame istiologico N0, quindi gli stadi 2, facciamo l'ultrastadiazione del sentinella per ricercare i micrometastasi.

Ok, interessante.

Qui avremo un ricco panel di discussion, ma io vedo solo l'amico Alberto, se vuoi fare una domanda.

Sì, con una catetere oretterale in questo caso, però sì, sì, perché altrimenti refluisce, sì.

Sì, in pratica sostituisce quando qualcuno consiglia di mettere lo stent per marcatura, questa cosa qua, però insomma è molto più agevole, cioè nel senso che comunque quando ci sono quei tumori grossi, molti di noi mettiamo lo stent, nel momento in cui anche l'endocinina te lo marca più bene bene, ci sono anche quelli, però costano molto di più.

Sì, è molto rapido comunque.

Però l'impressione è che sia utile.

Sì, che sia utile, anche perché è molto economico, rapido, quindi sì, sicuramente utile.

Ok, grazie.

Grazie.

Bene.

Besozzi c'è?

Buongiorno, sono la dottoressa Minafra dell'equipe del dottor Besozzi.

Ah, ok.

Sì, possiamo...

Perfetto.

Benissimo.

Allora, dopo il posizionamento dei trocar, che per noi sono uno in fosseliaca sinistra,

uno perionbellicale, uno in corrispondenza

della linea alba, sopra e sotto

ombellicale, si procede appunto

dapprima con una viscerulisi che è

appunto legata al progresso intervento

che la signora aveva fatto

appunto per isterectomia

la qualità delle immagini non è meravigliosa in realtà

successivamente si procede

alla visualizzazione dei vassi mensenterici

e alla flessura splenica che sono ovviamente per tutti

soprattutto per i giovani chirurghi

le due fasi più critiche di questo intervento

soprattutto uno dei primi interventi

che ci si approccia a fare nell'ambito della chirurgia maggiore.

Per cui si procede quindi a una viscerolisi delle aderenze parietocoliche

per poi passare successivamente ad affrontare, ad aprire la retrocavità degli epiploni

nel ligamento gastrocolico, subito di sopra del margine superiore del colon trasverso.

Si segue quindi tutto il profilo colico fino a raggiungere la curvatura del colon,

quindi fino alla flessura splenica, ovviamente facendo molta attenzione a non creare

lesioni di atrogene che altrimenti necessiterebbero di una splenectomia di necessità. Si allontana

quindi il margine colico rispetto al stomaco ovviamente milza per poi seguire il profilo

del colon staccando completamente la flessura splenica. La seconda fase invece sicuramente

più critica per un chirurgo giovane che si approccia ovviamente a questo tipo di intervento

è ovviamente la visualizzazione della finestra mesenterica quindi riconoscendo come punti di

di repere ovviamente il traiz e subito al di sotto ci si prepara la finestra mesenterica,

come appunto avevo già detto, incontrando vena e arteria.

Questa fase è estremamente importante soprattutto perché poi è propedeutica la fase successiva

che consente lo scollamento rispetto alla fascia di gerota e ovviamente anche all'individuazione del piano dell'uretere

che ovviamente non deve essere leso, lesionato.

Oltre che è fondamentale per la fase della linfadenectomia, in questo caso la paziente aveva un N1 all'istologia definitiva e qui si raggiunge appunto l'origine dell'arteria mesenterica inferiore andandola a legare circa ad un centimetro e mezzo dalla sua emergenza.

La sezione traclip ovviamente, l'individuazione dell'uretere e poi ovviamente si giunge fino alla concavità sacrale preparando il moncone rettale che poi ovviamente verrà sezionato per poter eseguire l'anastomosi.

Si libera ovviamente in questo caso il sigma retto da tutte le appendici epiploiche, oltre che da tessuto adiposo che potrebbe frapporsi nel confezionamento dell'anastomosi.

Anastomosi fondamentale ovviamente che per evitare descenze o leakage dell'anastomosi si crei comunque il moncone prossimale sia ovviamente il più floppy possibile quindi che giunga giù in pelvi liberamente senza tensioni garantendo quindi un'ottima riuscita dell'anastomosi almeno dal punto di vista tecnico.

Poi è chiaro che fattori paziente dipendente possono essere tanti.

La sezione è quindi con sotturatrice lineare, successivamente viene eseguita una incisione di servizio per far fuoriuscire il pezzo anatomico,

oltre che per poter inserire la testina.

Si posiziona anche un dispositivo che è un lap disc che viene utilizzato e garantisce sia di mantenere il premo peritoneo,

qualora questo venga ovviamente richiuso, il pezzo anatomico quindi viene resecato all'esterno della cavità addominale

e posizionato alla testina. Successivamente ovviamente il pezzo viene inserito all'interno della cavità addominale

e confezionato a un'anastomosi termino-terminale, secondo Knight-Griffin, intracorporea.

Solitamente siamo soliti eseguire ovviamente delle prove idropneumatiche ed eventualmente mettere dei punti di rinforzo

In corrispondenza dell'anastomosi qualora ci dovessero essere delle piccole filtrazioni. Viene posizionato anche un drenaggio in pelvi di scuola e poi ovviamente si prosegue con la sutura delle brecce chirurgiche. La paziente in quinta giornata è andata a casa senza complicanze. Grazie.

Ma credo che quasi tutti faranno l'approccio dall'alto verso il basso.

Io mi sparo sul collo di Maratone, in provincia di Padova,

nel scuola Sartorio, quindi lo facevo prima dal basso verso l'alto

e anche io mi sono convinto che questa è la tecnica più...

di farlo subito e di farla con questa tecnica qua, secondo me,

e questo è utile.

La fate sempre l'istacco della flessura splenica?

Sempre.

Sempre.

Chiamiamo il testo che deve andare via.

Sì, possiamo anticipare testa che dovremmo andare via.

Grazie, scusate se mi frappongo rispetto alla cosa, ma purtroppo gli aerei non aspettano.

Il primo, se non ricordo male, è quello che riguarda la malattia di verticolare.

È un lavoro che io ho pensato di presentare perché secondo me c'è la suma di tutte le grani che incontra il chirurgo

quando fa una resezione laparoscopica per malattia di verticolare.

La prima che vedremo fra qualche istante è che, contrariamente a quello che dicevano gli esami, c'è questa fissità di un'assa del tenue lungo il meso del sigma. È una fissità che inizialmente sembra banale, ma in realtà poi ci fa lavorare non poco, sia per via smussa e anche poi con un po' di coraggio, intanto quel meso dovrà comunque venire via, per liberare quest'assa che si è fissata, probabilmente c'è stato qualche raccolta sessuale nel tempo.

Questo era un paziente relativamente giovane, intorno ai 65 anni, che aveva esordito senza nessun sintomo da malattia diverticolare, ma semplicemente prima con una preumaturia, poi con una fecaluria e poi con un stato settico febbrile da sepsi urinaria.

Avete visto che l'ansia era tutta arrotolata su se stesso.

Altro problema nella malattia di verticolare complicata, quella vera perlomeno, è liberarsi delle connessioni, soprattutto questa, la connessione con l'uretere che 9 volte su 10 si vede.

Non è molto facile liberare la regione perché è soggetta ai fatti flogistici e quindi il piano di dissezione è molto più completo.

rispetto a quello che si trova per la patologia neoplastica.

Altra cosa è andare a definire la fistola, che molto spesso, e nelle esperienze di quelli che non sono più tanto giovani come me,

è una fistola che è chiusa.

Voi molto spesso mi dite, ma perché l'ho operato questo malato?

La fistola era chiusa perché in realtà sono fistole unidirezionali in cui il passaggio è solo colico-vescicale e non viceversa.

Io qua ho fatto distendere la vescica, qui ancora per essere sicuri di non incappare in qualche sezione indesiderata dell'uretiere e poi piano piano questo grosso pseudotumore viene a liberarsi.

Non è un intervento pulito, non è mai, almeno nelle mie mani, ma credo anche nelle mani di chi ha molte esperienze, questa area solida e qua sotto finalmente si è liberato il retto.

Allora facciamo che andare a affrontare il piano vascolare, anche questo non è semplice perché la flogosi è portata ai linfonodi della radice della mesenterica, io tendenzialmente preferisco fare delle sezioni separate, non è il caso di andare sul tronco della mesenterica, ma trovare qua in mezzo la sigmoidea e la rettale superiore non è anche questo molto semplice.

I tessuti sono tutti fibrotici, sono tutti resistenti a qualunque tipo di dissezione per aspirazione, con gli ultrasuoni.

Basta avere un po' di pazienza e piano piano si riesce a trovare prima il tronco delle sigmoidee.

Eccolo qua.

E lo sezioniamo.

Stiamo attenti a non andare a monte perché lì c'è la colica sinistra che preferisco lasciare in questo caso.

Il collettore venoso lo chiudiamo.

poi sezioniamo e qui la rettale superiore, ecco fatto. Anche la dissezione posteriore non è semplice perché per gli stessi motivi il piano proprio ideale non si trova, ma in qualche maniera arriviamo fino sul retto, qui mobilizziamo verso l'alto per avere agevole la mobilizzazione del discendente,

Questo doveva essere la fistola, io faccio distendere con molto liquido la vescica, con liquido albeo di metilene, non c'è perdita evidente, c'è un po' quest'area sclerotica, un po' di pedanteria, un po' di prudenza, anche se tenendo il catetere dovrebbe chiudersi spontaneamente.

Comunque mettiamo un punto molto volgare, non certo elegante anche questo, giusto per coprire il difetto della sirosa prevescicata.

E qua sezioniamo, ma ancora non è finita, perché nel momento in cui cerco di far salire, il mio aiuto cerca di far salire la strutturatrice circolare,

Vedete che il non si distende è l'ultimo moncone, spesso ci sono dei fenomeni di irretrazione, non c'è verso, fare una latero, una termino laterale lì non mi piace, non è nelle mie abitudini e allora mi ripreparo un altro monconcino utilizzando come guida la sotturatrice, non sale, non c'è verso, lo preparo ancora e ovviamente questo ti complica, la giornata è già stata lunga, l'intervento è stato complesso e facciamo un'altra piccola resezione.

A questo punto la distensione avviene e si può confezionare come è d'abitudine l'anastomosi termina terminale, come è la mia abitudine. Vedete che si vede bene l'uretere, un po' di peritoneo sopra a proteggere le malefatte.

Infatti la prova di estensione pneumatica, che non vuol dire molto, però qualcosa serve per fare la nanna poi la notte successiva.

E qui il moncone dell'arteria che si vede bene con le due clip dei rami periferici di divisione.

E questa è l'anastomosi che è stata fatta all'esterno di quel piccolo tratto di tenue che era tutto arrotolato su se stesso e non mi sono fidato a lasciarglielo.

questo è quanto

l'ho presentato per quello

le cose legate le devono fare i giovani

è necessaria

complimenti Besozzi

certo ciao

il reale vantaggio in questo caso

della laparoscopica qual è?

ma io

è la formamentis

la mia formamentis

faccio il 96% degli interventi colorettali

in laparoscopia

Il messaggio è che si possono fare se uno ha acquisito l'esperienza sudando e prendendoci la responsabilità di qualche delusione, tu queste cose le sai bene perché hai sempre fatto la paroscopia da tanti anni, quindi è ovvio che non si possono saltare certi passaggi.

Questi sono dei messaggi per dire se vi dicono fate una resezione colica per malattia diverticolare perché è una malattia non neoplastica, state attenti voi giovani perché sono di solito interventi difficili.

A meno che la malattia di verticolare sia stata operata senza un'indicazione, voi sapete che se andate in letteratura le indicazioni sono aleatorie, quindi a parte questa, perché la fistola collo-vescicale con uno stato settico non la puoi trascurare.

Poi uno dice, tra l'altro una persona in una città di provincia come la mia, dove io lavoro, persona nota, è abbastanza giovane, 63 anni, non è che puoi fare un hartmann e poi ricanalizzarlo e quindi vai a passare questa giornata con il malato.

Questo è quanto.

Ce n'è un altro, vi annoio.

Ah no, prego, prego, mi fa piacere.

Mi chiedevo qualcuno in situazioni, non so se questo era un caso particolarmente difficile, mi pare di aver capito, mi chiedevo qualcuno mette uno stent ureterale?

Sì è un'obiezione che mi aspettavo da qualcuno, ma io sono dell'opinione che lo stento ureterale in laparoscopia serva poco e nulla perché intanto ho visto tagliare ureteri anche con dentro lo stente, se non il fatto che con la Joanne lo senti, però se sei abituato, se nella testa hai che l'uretere va rispettato, che va ricercato quando fai le sezioni ecoliche,

che sei talmente abituato

ne sai i landmark e ti metti lì

con pazienza e non vai a

non so, qui abbiamo un

urologo di esperienza

non credo che avrebbe risolto

e aiutato più di tanto

forse però lo stent può aiutare

se c'è il danno, cioè non è che previene

il danno, questo si

io lo metto per quello, non tanto per

questo posso essere d'accordo

però devo dire che

grazie a Dio

si vede che sono solo fortunato

no no

non è solo fortuna

grazie Carmelo

scusate sono stato chiamato in causa

sono Boccafoschi

faccio l'urologo

oltre che un po' il chirurgo

il problema è

lo stente

è vero, è utile al chirurgo

però io non sono dell'idea

che vada messo prima

Prima, se c'è una lesione dell'uretere si può sempre mettere da dentro, cioè da dove si forma la breccia lo infili e lo mandi su e giù e lo collochi lo stesso.

Metterlo prima poi necessita di un'endoscopia per andarla a togliere, quindi un'altra manovra invasiva.

semmai l'unica cosa

è un cateterino reterale

che poi a fine intervento

se tutto è andato bene

togli senza bisogno di fare l'endoscopia

perché altrimenti

fai un'ulteriore manovra invasiva

in un momento

in un paziente in cui non ne hai bisogno

questa è la mia idea

abbiamo l'idea di un esperto

se mi vuol far partire l'altro

questo è un argomento

Intervento che oggi va di grande moda, la CMN dei tumori del trasverso prossimale o del trasverso e questa è una mia fissazione, sapete che c'è l'intervento di Oringer pubblicato molti anni fa dall'autore per i tumori del trasverso per fare la colectomia del trasverso vero.

Questo è un uomo giovane con un tumore del trasverso scoperto solo o quasi esclusivamente. Io ho provato a vedere se riuscivo a fare una colettomia del trasverso che prevede, secondo le regole tecniche, di asportare anche gli angoli colici.

Questa è la liberazione dei vasi iliocolici e la loro conservazione, poi vado alla radice del mesentere e del colon trasverso e qua inizia la parte più delicata dell'intervento perché dobbiamo trovare l'arteria mesenterica e la vena mesenterica.

Ci vuole pazienza, ci vuole attenzione, questo è un terreno molto minato perché affondare troppo lo strumento vuol dire aprirsi, magari trovarsi la vena mesenterica aperta, eccola qua che compare.

che è la guida, come abbiamo visto fare ieri e anche oggi da Spignoli in robotica, di questo tipo di sezione spinta

per fare una linfodirectomia radicale di cui tutto si discute, in cui c'è scritto il tutto e il contrario di tutto.

Qui compare l'arteria mesenterica inferiore e bisogna salire verso l'alto per trovare la radice della colica media

media che incomincia a comparire, qua c'è la vena e l'arteria, questa è la liberazione,

la dissezione proprio sul piano avventiziale, qui vedete che non c'è più nulla, quindi

l'infectomia è radicale, paziente che ha 50 anni, quindi qua si vede il ramo di divisione

della colica media, quindi siamo sicuri di aver sezionato il piano giusto e l'arteria

giusta e questa è la vena. L'arteria iliocolica è conservata, allora vado verso

destra, quindi porto via completamente l'arcata gastroepiploica fino alla

radice dei vasi gastroepiploici, la mobilizzazione dell'angolo di colico di

destra che deve essere completa e anche sulla fase ascendente, sulla riflessione

ascendente del colon, perché si deve mobilizzare bene, poi altrettanto verso sinistra, via

l'arcata gastroepipoica di sinistra, la dissezione della radice del pancreas, qua sotto si intravista

per un attimo, eccola qua, la vena mesenterica inferiore, poi distacchiamo sul piano pancreatico

il trasverso, tra tol de gerota abbassiamo l'angolo colico di sinistra e lo mobilizziamo

Andiamo anche dalla parte dell'ascendente e vedete che viene, sembra venire, il soggetto non è proprio facilissimo, qua il traiz, quindi la liberazione è completa e lì rimane la vena mesenterica inferiore.

Però vedete, c'è questo ceco corto, un ascendente che praticamente non c'è. Proviamo ad avvicinare quello che rimarrebbe del colon ascendente del ceco al trasverso, all'angolo colico di sinistra.

Vedete, adesso ci provo. Insomma, non è che mi convinca tanto per lasciare un muncherino e quindi questo intervento vorrebbe, decido di fare una colectomia destra allargata al trasverso.

Adesso leghiamo l'ilio colica alla radice, poi la giornata anche qui è diventata lunga e si fanno le stupidaggini, adesso fra un po' la vedrete la stupidaggine, perché uno poi prende confidenza, è stanco e fa questa stupidaggine qua che vuol dire lacerare la radice l'ilio colica, è alla radice quindi non è proprio facile riprenderla,

ma con un po' di pazienza, non bisogna lasciarsi prendere dall'ansia,

agguantiamo in qualche maniera la radice venosa,

si mette qualche clip un po' brutale per vedere di ridurre il sanguinamento,

poi con un paio di punti di prolene vedete che in qualche maniera si riesce a fare l'emostasi

e l'intervento poi si concluderà con una anastomosi tra ileo e discendente prossimale.

E qua si vede che ci siamo riusciti in qualche maniera e qua la dissezione è completa, la CME è completa.

Altri due casi meno recenti, anche questo è un soggetto giovane, questi avevano entrambi una neoplasia dell'angolo colico di destra.

E anche qui la ricerca della radice dell'arteria colica media e la sua sezione e la vena.

E qua si vede anche bene l'ansia di L, vedete la dissezione completa. E questo è l'ultimo caso che replica i precedenti, sono meno recenti perché ci sono ancora le clip metalliche.

Questo per dire che secondo me, la mia opinione è che sia una tecnica assolutamente fattibile, anche questa avendo acquisito esperienza con pazienza e con attenzione.

Che serva? Io continuo a leggere, ma non so se sia...

Quindi la mia modesta opinione, ed è quella che ho sentito anche dire ieri da alcuni colleghi che hanno fatto vedere interventi similari,

è quella che sia una chirurgia un po' a dedizione sartoriale, cioè con un paziente molto giovane cerco di dargli il massimo del risultato.

Non faccio ovviamente abitualmente questo tipo di resezioni in pazienti ottantenni che sono l'80% di quelli che oggi si vedono nelle nostre sale operatorie.

Forse avrei fatto la destra allargata di principio.

Sì, l'ho premesso, ho voluto vedere, siccome questo famoso intervento, che poi non l'ho mai visto fare, né in aperto né in laparoscopia, magari questo qua mi viene, è giovane,

E' una serie di cose che ti vengono certe volte così un po', perché la giornata ti sembra essere il volo degli uccelli, sembrare auspici favorevoli, quindi ci provi, però in realtà credo che la colectomia vera del trasverso, o si fanno delle colectomie che non sono vere colectomie, quindi con risparmio vascolare e quindi con l'infonodica, ma che vanno benissimo per l'anziano, e allora tanto vale farle anche in open, rapidissime,

oppure fare la vera colettomia del trasverso, non so se concorda,

fare la vera colettomia del trasverso con gli angoli coici non è semplice

perché comunque non sempre si trova l'anatomia adatta a fare questo tipo di interventi.

Ho provato a farlo in lapago, non ci sono riuscito e mi sono reso,

di fatti quasi tutti i miei casi di tumore del trasverso medio sono tutti finiti

in colettomie destre allargate.

Ma io sono d'accordissimo, infatti. Chiaramente l'alternativa è solamente se il paziente è molto anziano, un paziente a rischio eccetera. Non la chiamiamo nemicolettomia, fa una resezione del traverso.

Diversamente io sono d'accordissimo

con l'ecolettomia destra allargata

non c'è minimo dubbio

anche perché non puoi lasciare un cieco e ascendente

anche se apparentemente

ti sembra che sia ben vascolarizzato

ma lo sappiamo benissimo che

la colica destra di fatto

spesso non esiste

quindi non c'è un penunculo vascolare valido

quindi sono d'accordissimo

sul criterio

Grazie

Rubicchi

Buongiorno a tutti, sono uno specializzante della scuola di Parma, attualmente in formazione presso l'ospedale Panico di Tricase.

Il video che presento è un'emicolectomia destra vidaloparoscopica in urgenza in una paziente con perforazione colica retroperitoneale con neoplasia stenosante del colon ascendente.

Paziente donna di 55 anni con BMI di 31, diabete mellito di tipo 2, sindrome di Berger in ipotiroidismo, appendicectomia all'anamnesi remota.

Accede in PS per addominalgia ricorrente, vomito e nausea.

Era stata precedentemente valutata e poi dimessa, sempre per la stessa sintomatologia.

All'esame obiettivo l'addome si presenta disteso, dolente alla palpazione, con reazioni di difesa in ipocondrio, fianco destro e Bloomberg negativo.

All'Atac vediamo come ci sia una soluzione di continuo al margine mediale del colon destro con una raccolta fluido solido corpuscolata retroperitoneale ed area retroperitoneale che va dallo spazio epatodiaframmatico in fosse gliaca destra.

Allora, ci approcciamo all'intervento con la paroscopia esplorativa all'inizio e vediamo come il campo intraperitoneale si presenti fondamentalmente pulito. Vediamo la raccolta subito al di sotto, cioè il retroperitoneale, questa qui che vedete sulla sinistra.

Ci approcciamo quindi ad eseguire l'emicolectomia destra a vitola paroscopica, una volta appurato che non ci sia del liquido libero.

Iniziamo a staccare il pezzo in senso medio laterale dalla parte superiore, vediamo qui l'acido denale libera sulla sinistra, sempre valutando l'assenza di materiale fecale in addome.

In questa fase dell'intervento andiamo ad evacuare la raccolta stessa, evacuiamo circa un litro e mezzo di materiale fecale, questo per rendere anche tutti i gesti chirurgici un po' più fluidi all'interno dell'addome stesso e per evitare spandimenti di materiale fecale all'interno del cavo peritoneale stesso.

L'individuazione dei vasi biliocolici, qui iniziamo a crearci il piano di scollamento al di sotto dei vasi, sezione dei vasi stessi, pre-isolamento.

Iniziamo quindi l'isolamento della lesione. In questa fase dell'intervento procediamo alla sezione del trasverso e successivamente alla sezione del liodo terminale.

Questo per cercare di estrarre il pezzo in blocco con la raccolta senza spandimenti.

La liberazione del pezzo dalla doccia pareteocolica destra, in senso latero mediale questa volta.

Trazionando in alto cerchiamo di arrivare ad un piano di clivaggio della raccolta stessa, su piani inferiori, e cerchiamo di seguirlo.

La raccolta è tutta al di sopra, questo è tutto il piano scollato, la raccolta rimane in alto, completamento dell'isolamento del pezzo, sempre in senso latero-mediale e qui vedete come se fosse un sacchetto che racchiude all'interno sia il colon che la raccolta stessa.

l'asportazione del pezzo con endobeg, procediamo poi a lavaggi multipli per una detersione ottimale della parete addominale.

Qui andiamo ad isolare il gerota per evitare che si possano formare delle cavità sessuali all'interno

e ci mettiamo un drenaggio all'interno a drenare Jackson Pratt,

posizionamento di un altro drenaggio sempre in fossa della doccia pareto colica destra,

Il confezionamento di anastomosi intracorporea. Vengono posizionati poi ulteriori due detenaggi a protezione dell'anastomosi. La paziente viene trasferita dalla reanimazione in seconda giornata post-operatoria, sondino rimosso in prima, mobilizzata e rimozione del catetero in seconda, canalizzata ai gas in terza e alle feci in quarta. Inizia l'alimentazione solida in quarta giornata.

L'attacco di controllo in decima giornata, vediamo come non ci siano delle raccolte all'interno del cavo addominale, quindi rimuoviamo i drenaggi e dimettiamo la paziente in undicesima giornata.

L'istologico è un riscontro di adenocarcinoma mucinoso del grosso intestino con due linfonodi positivi su 29.

La paziente viene quindi inviata a chimioterapia adiuvante, a visita oncologica.

Questa è la paziente nel controllo post-operatorio.

Gli ulteriori due slide sono una fotografia della nostra esperienza, in tre anni abbiamo fatto 743 resezioni colorettali, la paroscopia è il 95%, guardando le urgenze il 78% di queste viene approcciato in laparoscopia.

Facendo poi una parentesi per quanto riguarda il colon destro, vediamo come in laparoscopia è stato approcciato il 99% delle lezioni e l'83% dell'urgenza.

E' una considerazione soltanto per dire che i vantaggi ormai risaputi dalla laparoscopia in elezione possono essere traslati alla laparoscopia in urgenza. A sostegno di questo ci sono delle review e della letteratura che sta uscendo negli ultimi anni e cerchiamo di riproporre questo nel nostro piccolo centro di provincia di Lecce. Grazie.

Una sola riflessione, nasco e rimango forse più open che laparoscopico, questa è la permessa. Mi chiedevo, in una situazione di urgenza nella quale c'è comunque una contaminazione endoperitoneale, vuoi per ascesso, vuoi per perforazione, siamo sicuri che il procedimento laparoscopico sia quello più corretto?

Beh, portando una completa detersione con lavaggi multipli, insistendo con i lavaggi, quindi azzerando o meglio riducendo la contaminazione che ci può essere sull'anastomosi stessa e ponendo anche i drenaggi a protezione dell'anastomosi, possiamo, sì, secondo me sì, anche secondo l'esperienza che abbiamo nel nostro centro, diciamo.

Io aggiungo anche un'altra cosa, voi approcciate sempre d'amblè oppure fate in due tempi un'ileostomia e poi successivamente l'intervento?

Di solito e nei casi in cui si vede nel corso dell'intervento l'approccio, se c'è da fare l'ileostomia si fa nel corso di intervento quando ce ne rendiamo conto insomma.

Ma open o la paroscopia?

La paroscopia.

Mi sembra che il Presidente abbia qualcosa a dire.

Ho visto in un caso come questo, con una grossa raccolta, ma nemmeno accessuale, di materiale fecale, ho visto proprio, retroperitoneale, probabilmente anche per contiguità l'infiammazione può aver coinvolto anche l'uretere.

Quindi anche quello c'è da tenerne conto, soprattutto fatto per via laparoscopica.

Forse qui il famoso cateterino ureterale, perché evita poi un'altra prima invasiva, quantomeno fatto in laparoscopica l'avrei previsto.

E queste sono le considerazioni che vengono spontanee, quelle che avete avuto voi. Certo è tutto più semplice fatto open in un caso in urgenza come questo con un quadro del genere. Non è che non si può fare in laparoscopica, però bisognerebbe vedere su grandi numeri quali sono le problematiche, perché il singolo caso che poi vada bene dice poco. E tutto qua è qualche riflessione, non ho detto che.

Però c'è da dire che questo caso non fa letteratura. Ci sono due aspetti da considerare. Un tumore avanzato e la letteratura dice che i tumori avanzati ci si può beneficiare dell'approccio laparoscopico e trattamento laparoscopico.

Le infezioni endoperitoneali possono essere trattate per il laparoscopico per cui se uno ha gli skill giusti e insomma ha le capacità giuste è giusto che lo faccia secondo me.

Quindi poi se uno invece si vuole avventurare su queste cose, ma non mi sembra il caso vostro, visto che sono d'accordo anch'io, ci si stoppa.

E' come il discorso, con tutti i paragoni da fare, che le appendici tutti dicono che vanno fatte in laparoscopia, però se non c'è la gente capace di farle, la notte si fanno in open.

Però è evidente che una peritonite, le trattate di laparoscopia, per chi la sa fare, insomma, è sicuramente meglio.

Quindi non mi sento di fare critiche, faccio solo degli elogi sulle capacità tecniche che avete avuto a fare questo intervento qua.

Poi se fare l'ileostomia per prevenire un problema dell'anastomosi, questo a prescindere dal fatto infettivo, cioè nel senso che c'è dalla tecnica laparoscopica.

Se uno sceglie di farla perché magari ha paura di fare un'anastomosi su un campo infetto, per carità può farla, ma non è questione di tecnica, è una scelta da fare.

Quindi io sinceramente non ho nulla da dire.

Grazie. Mani Grasso.

Buongiorno a tutti, mi chiamo Michele Mani Grasso e sono specializzando all'Università Federico II di Napoli.

Il video che presento oggi è una sigmoidectomia laparoscopica con un approccio caudocraniale.

Per quanto concerne il posizionamento del paziente, è il classico posizionamento per l'approccio laparoscopico al colon sinistro,

quindi paziente con gambe divaricate su cosciali, braccio sinistro abdotto per l'anestesista, braccio destro lungo il corpo e poi una protezione sulla spalla destra per evitare la caduta del paziente per il trendelenburg spinto ed il tilt verso destra.

Il chirurgo operatore si posiziona alla destra del paziente con il primo assistente alla sua sinistra, il secondo assistente si posiziona tra le gambe del paziente per eseguire l'anastomosi colorettale mentre i monitor vengono posizionati di fronte agli operatori quindi sul lato sinistro del paziente.

Alla cavità addominale noi di solito preferiamo accedere con l'accesso open quindi secondo asson, posizioniamo pertanto il primo trocar da 10 mm circa due dita trasverse sopra l'ombelico, altri due trocar da 10 mm uno rispettivamente in fianco di destra sulla linea ombelicale e uno in fossa eliaca di destra

mentre il terzo trocar da 5 mm, il quarto trocar da 5 mm lo posizioniamo invece in fianco sinistro

l'intervento si apre con l'apertura della doccia parietocolica di sinistra

doccia che viene aperta quindi dal basso verso l'alto fino ad aggiungere al polo inferiore della milza

non so perché l'immagine balla così tanto però

fino al polo inferiore della milza e questo ci permette di mobilizzare in parte la flessura.

Si va ad aprire poi un lembo peritoneale sia medialmente sul mesosigma che lateralmente sulla doccia parietocolica

andandoci a ricongiungere quindi con la doccia che avevamo precedentemente aperto

e questa parte è propedeutica alla parte successiva.

Il video diventa duplice in quanto nel caso di sinistra abbiamo la prosecuzione del primo video, quindi un caso diciamo abbastanza semplice dove il meso non risulta infarcito, mentre a destra abbiamo un quadro di diverticolite con un pseudotumor infiammatorio che provocava una tenace aderenza tra il sigma e la vescica.

Quindi questa fase fondamentalmente è una fase in cui con lo strumento ci creiamo uno spazio per passare dietro al colon e come vediamo dal fermo immagine quindi resta il retto in alto, il mesentere nella parte bassa e ci creiamo questo passaggio che non è a livello della fascia del told, bensì è all'interno del mesentere, nelle immediate vicinanze del viscere stesso.

stesso. Quindi vedete lo strumento che passa dall'altro lato nel video di sinistra e sospendiamo

il colon o con una fettuccia oppure come vediamo nel video di destra nella diverticolite lo

sospendiamo semplicemente con lo strumento e una volta sospeso il viscere lo andiamo

a transecare a livello del retto superiore. Quindi questa fase fondamentalmente di transezione

e quello che lo distingue dall'approccio oncologico, quindi dall'alto verso il basso, dove la sezione viene fatta alla fine.

La sezione è fatta in questo momento, quindi ci permette fondamentalmente di avere poi il viscere libero e di poterlo muovere in ogni direzione.

Vedete che viene sospeso il viscere verso l'alto. Iniziamo la sezione del meso.

Il meso in questo caso viene sezionato nelle immediate vicinanze del viscere, quindi come già avevo detto prima non vengono sezionati i vasi all'origine, bensì nelle immediate vicinanze del viscere.

Quindi si procede anche in questo caso dal basso verso l'alto e come si vede abbiamo in alto viene tenuto il colon, in basso il mesentere e andiamo a sezionare in questo caso l'arteria sigmoidea.

procediamo quindi verso l'alto fino a giungere alla sezione del meso esattamente nello stesso punto in cui poi andremo a transecare prossimalmente il viscere

quindi il viscere viene preparato, come vedete diventa assolutamente mobile con la possibilità di sbandierarlo in ogni direzione all'interno dell'addome

viene quindi preparato per fare la borsa di tabacco anastomosi colorettale classica secondo Nate Griffin e noi dopo aver fatto la prova idropneumatica utilizziamo la colla di cianacrilato, utilizziamo rutinariamente il Lubran 2 sia sull'anastomosi che sui mesi

perché fondamentalmente non ci sono ancora dei risultati certi

ma comunque ci dà più tranquillità il fatto che venga posizionata la colla sull'anastomosi

chiudiamo poi l'intervento con il posizionamento di drenaggio nel cavo del Douglas

che verrà rimosso a completa canalizzazione del paziente

grazie

è una domanda che ci veniva spontanea forse non abbiamo sentito

quello di destra era una diverticolite

come patologia

quello di sinistra che non c'era un'aderenza eccetera

che cos'era come patologia

allora quello di sinistra era una lesione piatta del colon

che alla

biopsia endoscopica

risultava un adenoma

con displasia moderata

e poi abbiamo

dopo aver fatto la resezione risultava lo stesso

un quadro di displasia moderata

si volendo si poteva fare un IST

ovviamente però

Di che dimensioni era l'adenoma?

Era circa di 2 cm

Quindi si poteva levare anche per via endoscopica

Con una dissezione sottomucosa

Probabilmente sì

Non essendo scevra

Era questa la riflessione che stavamo facendo

Perché non conoscevamo

Non si è vista la mobilizzazione

Dell'angolo corico

La fate sempre?

Allora per questo tipo di sezioni no

Nel senso che liberiamo

Dalla doccia pari

No dico perché

Perché non abbassate?

Perché solitamente il tratto sezionato è talmente tanto piccolo che riusciamo a farlo arrivare.

Non sono d'accordo.

Noi di routine per l'oncologico lo facciamo sempre.

Mobilizziamo sia da sopra che da sotto la flessura.

I materi sono la tension free e la vascolarizzazione, a prescindere c'è un acrilato, quello che vogliamo mettere.

Però deve essere floppy.

Chiedere, quello di destra, diciamo, con la lesione piatta, l'avete segnata fuori?

Sì, sì, era marcato endoscopicamente.

Grazie.

No, a un certo punto si vedeva un blu, infatti, per quello ci siamo chiesti quale fosse l'indicazione.

Beh, qui però sono d'accordo che l'abbassamento dell'angolo sinistro del collo forse non serviva,

perché è una denoma abbassa, praticamente è una resezione di minima, quindi non è un problema.

Probabilmente, forse sarebbe stato più giusto farlo per via endoscopica, diciamo, quindi già è un eccesso, quindi mobilizzare anche l'angolo sinistro su una denoma bassa, sì.

No, io ho l'unico dubbio che ho, probabilmente è enorme fiducia con i tuoi endoscopisti, ma nell'ipotesi che salti fuori che c'è una cancellizzazione del polipo.

In quel caso si deve radicalizzare assolutamente.

E quindi...

Necessariamente.

l'endoscopia tirata al limite

tirata proprio alla gola

non sono d'accordissimo

ma comunque si può fare

due centimetri

le linee guida

lo danno per via endoscopia

viceversa se uno decide di approcciare chirurgicamente

secondo me deve fare un intervento oncologico

perché

se poi c'è la sorpresa

e purtroppo noi abbiamo trovato qualche sorpresa

su tutto quello che ci siamo già detti

però allora diciamo

Le cose come stanno, se volessimo seguire le linee guida questo caso andava fatto endoscopicamente, poi c'era l'esame istologico, se l'esame istologico confermava era risolto, se non confermava come ha detto benissimo lui andava fatto un intervento con la mobilizzazione dell'angolo sinistra, allora diciamola tutta però.

se si vuole

approcciare

è appunto

qualsiasi adenoma

no no assolutamente

l'asportabile endoscopicamente deve essere tolto con regole oncologiche

io si questo penso che sia invece giusto

c'è una domanda

una considerazione

per quello che sia

complimenti ai due redatori

a lui e a quello che l'ha

per l'esposizione e per il tipo di intervento

però adesso mi viene spontaneo

di dire da uno

non mi sento giovane, un po' meno

un po' anziano, cioè voglio dire

se facciamo questi congressi

un po' qualche messaggio dobbiamo darlo

io ho visto

una riflessione la rivolgo

un po' a tutti, cioè la prima

abbiamo visto fare un'anastomosi

con delle feci in addome

benissimo, il secondo

abbiamo visto fare una resezione

per un polli, per una lesione piatta

che si può togliere endoscopicamente

due centimetri

si partono anche dei massaggi sbagliati

per i giovani perché se poi questi pazienti

hanno delle complicanze con che si difendono

cioè che vanno a dire c'è una complicanza

perché c'è un terreno infetto

cioè questa è una considerazione

che mi sento doverosamente di fare

ti ringraziamo ma

se hai seguito è quello che ho detto io

sia sul caso precedente che su questo

praticamente come messaggio a chi è che deve

imparare eccetera

che poi il singolo caso sia fatto fuori delle righe

e vada bene

non ha significato

Se dobbiamo seguire le linee guida non va bene l'indicazione né in quello precedente né in questo in linea di massima. Io facevo la battuta perché capita di farlo, se poi le cose vanno male qui un giudice che ti dice, questo è ovvio.

Che poi la tecnica sia molto valida, fatta bene da chi la sa fare, il risultato sia stato buono non lo metto in dubbio, ma non si può generalizzare, se devi dare un insegnamento anche ai più giovani venga la tua riflessione, ma era quella che avevamo fatto anche noi precedentemente.

Ma se posso giusto dire una cosa, infatti questa tecnica la utilizziamo adesso solo per patologia benigna, quadri o di diverticolite o eventualmente per quadri di endometriosi colica, per null'altro ovviamente.

Grazie.

Rossi.

Buongiorno, sono Leonardo Rossi dell'ospedale Scenario di Pisa.

Il video che sto per presentare riguarda un uomo di 61 anni con diagnosi di adenocarcinoma del retto sovranale

che all'attacco alla risonanza peroperatoria aveva metastasi epatiche multiple bilaterali.

È stato sottoposto a resezione addomino peritoneale secondo Malz con contestuale bonifica epatica, tutto per via robotica.

La posizione dei trocar che si è vista praticamente consiste in quattro trocar robotici che sono disposti dall'alto verso il basso e da sinistra verso destra

e poi a seconda del tempo operatorio, ovvero la miles o la bonifica epatica, si ha un trocar dell'assistente che è rispettivamente in fianco destro e in fianco sinistro.

Questo è consentito sostanzialmente per la possibilità con il nuovo sistema Dravinci XI di poter cambiare la posizione ai 180° in modo tale da non dover poi cambiare la posizione dei trocar, come vedremo.

La prima parte dell'intervento consiste sostanzialmente nella sezione della vena mesenterica inferiore al di sotto del margine del pancreas, dopodiché viene mobilizzato la flessura splenica e il colon sinistro.

Per questo tempo il sistema robotico, in particolare il da Vinci XI, è facilitante rispetto alla paroscopia per la maggiore finezza dei movimenti.

Dopodiché, sempre per quanto riguarda la parte colica, si va alla legatura e sezione dell'arteria mesenterica inferiore

e successivamente si va in pelvi, dove sempre per via robotica si possono avere dei vantaggi che sono riportati in letteratura

in particolare per quanto riguarda il nerve sparing e come già detto per la finezza dei movimenti che consente nella pervi in particolare di un soggetto maschile come questo

e un soggetto che ha fatto peraltro chemoterapia in adiuvante si hanno documentati vantaggi per l'approccio robotico.

Ecco, in questa fase quindi abbiamo detto che il trocar dell'assistente è quello posizionato in fianco destro e poi dopo vedremo la differenza per la parte epatica.

Questa è la parte del video, siamo in pelvi, si fa la dissezione con la visione che per via robotica è magnificata e con particolari destrezza dei movimenti per i gradi di libertà che sono molto maggiori rispetto a quelli che si possono ottenere nella paroscopia.

A questo punto viene praticamente sezionato mediante una strutturatrice lineare meccanica alla paroscopica il colon discendente, poi si passa alla seconda fase che è la fase perineale in cui viene fatta una incisione ellittica intorno all'anno che è stato precedentemente chiuso, dopodiché si ha la dissezione, si libera e si estrae il pezzo dell'incisione perineale.

Adesso comincerà la terza fase dell'intervento e qui si vede praticamente viene utilizzato il trocar dell'assistente che è quello invece in fianco sinistro, mantenendo invece sempre la stessa posizione dei trocar robotici.

Questo è possibile sostanzialmente per la funzionalità del table motion, c'è il collegamento tra il robot e il letto del paziente per cui sostanzialmente si può traslando il sistema, il robot di 180 gradi portando l'altra parte del paziente senza cambiare la posizione dei trocar, si può cambiare la posizione perché c'è un collegamento tra il letto del paziente e il robot wireless.

A questo punto si fa la bonifica epatica, il paziente aveva pluri metastasi bilaterali, la prima sportata era a livello dell'ottavo segmento, noi di routine per tutte le bonifiche epatiche ci aiutiamo con l'ecografia intraoperatoria,

col sistema TilePro che fra poco si vedrà, che consente di integrare la visione sia dell'intervento chirurgico via robotica

contestualmente con la parte ecografica.

In questo modo si riesce ad avere un risparmio maggiore di parenchia e andare intorno alla metastasi.

Il paziente aveva fatto anche chemoterapia, per cui giova di un parenchymal sparing.

Questa procedura viene ripetuta per tutte le metastasi epatiche, anche sul primo, secondo e terzo segmento.

Si fa con le orbici molecolari e le pinze bipolari.

Si mettono clip tipo hemoloc sulle strutture vascolari.

Un po' male il video.

Si usa un emostatico.

Poi si passa al terzo tempo in cui si ritorna nella posizione iniziale e si chiude, si fa la riperintonizzazione con una struttura in continuo a embuloc, poi c'è il posizionamento di drenaggi, confezionamento della colostomia che viene fatta nella posizione del trocar dell'assistente in fianco sinistro.

Non c'è stata nessuna problematica intraoperatoria, anche il decorso postoperatorio è stato regolare.

Mettete anche dei drenaggi transperineali o solo intradominale che vada giù in pelle?

In questo caso deve essere messo anche uno sottoepatico e poi uno in pelle.

Transperineali no?

No.

Una domanda che forse era un adenocarcinoma del retto?

Era un adenocarcinoma sovranale che infiltrava l'apparato sfinteriale.

Un adenocarcinoma?

Era del retto ultrabasso, non del canale anale con infiltrazione.

E a quanti centimetri più o meno dalla linea pettinata?

era al prossimale

un centimetro

volevo complimenti

per la tecnica

per qualche chiarimento

per me

per non rimanere confuso

nel senso

i miei maestri

ci hanno insegnato

l'unico forse intervento

in cui non va mobilizzata la fresura

è la Miles

per cui mi trovo un po'

Poi per il trattamento delle metastasi epatiche non avete pensato ad altri trattamenti alternativi, fiducia, alcibernaif o altre?

Allora, sì effettivamente per la MICE si può fare anche una, si può evitare diciamo la mobilizzazione o comunque non fare la completa, la flessura splenica.

Per quanto riguarda il trattamento delle lesioni ipatiche invece il paziente aveva già fatto chemioterapia adiuvante, erano in riduzione, quindi è stato inviato dall'oncologo con l'indicazione a bonifica chirurgica.

Sinceramente devo dire che non me lo ricordo quanto infono ha diventato, non me lo ricordo quanto infono ha diventato, lo dico sinceramente.

La chemioterapia è non una radioterapia?

Sì, solo chemioterapia adiuvante, fatto colfiri e senza radio.

La mia domanda prima mirava proprio a questo, poi quando mi ha detto che è meno di un centimetro dalla linea pettinata, è ovvio, se è almeno due centimetri dalla linea pettinata si poteva pensare di fare una radioterapia neoadjuvante per vedere di fare una colo anale se era possibile, però a meno di un centimetro non ha senso.

Volevo chiedere, le metastasi erano tutte periferiche subglissoniane, nessuna intraparenchimale?

Era quello, il controllo che si fa con l'ecografia si fa per due motivi, uno per fare il maggiore parenchymal sparing possibile, due per vedere se ci sono anche delle metastasi occulte che non vengono segnalate nella diagnostica preparatoria ed erano solo quelle.

E in quel caso qualora aveste trovato una metastasi profonda intra parenchymale esclusa la resezione immagino maggiore, voi siete attrezzati per fare il troppo?

Talvolta si fa, spesso riusciamo ad andare in profondità, di solito si riesce a bonificare anche quando sono più profonde.

Se non ci sono altre domande, passiamo al successivo, che è Besozzi, grandi masse addominali.

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Sederino dell'equip del dottor Besozzi.

Allora vi presento due casi clinici di pazienti giunti alla nostra osservazione per delle voluminose masse addominali.

Il primo caso è quello di un uomo di 83 anni che riferiva da circa un mese dolori addominali diffusi su tutti i quadranti addominali associati a malessere generale, astenia e albo irregolare.

All'esame obiettivo si apprezza una massa endo-addominale debordante dal pube ed estese in alto sin quasi all'epigastrio, di consistenza pare inchimatoso dura, poco mobile, dolente alla palpazione soprattutto profonda, infosseliaca a sinistra, con un alvo chiuso a gas e feci da circa 4 giorni.

Queste sono le immagini TAC che dimostravano la presenza di una voluminosa massa di circa 15 cm

che dislocava colonna ascendente, duodeno, rene di destra e i grossi vasi.

Si è proceduto quindi alla preparazione del paziente all'intervento chirurgico.

Abbiamo fatto una laparotomia mediana a xifo umbellicale, esplorata la cavità addominale

e ha asportato in blocco dopo un'ampia viscerolisi la massa che dislocava il colono ascendente, duodeno, rene destro.

Una volta riuscita ad asportare la massa si è visto che esplorando l'addome c'era una raccolta sessuale in corrispondenza del sigma

dovuta ad una perforazione di verticolare coperta. Questo è stato un riscontro occasionale intraoperatorio.

Il paziente aveva solo un dolore, riferiva soltanto il dolore infosseliaca sinistra, gli esami di laboratorio erano negativi per aumento di indici di flogosi, così come bianchi, non aveva leococitosi e aveva una apiressia soprattutto serotina.

Si è proceduto quindi alla resezione del sigma, confezionando un anastomasi termino-terminale.

Questo è un brevissimo video in cui dimostriamo, per cercare di far capire le dimensioni della massa endo-addominale che comprimeva i visceri addominali.

Questo è l'epiplon, una volta scollato il colon ascendente e discendente, mobilizzato tutto il colon,

Dopo l'ampia viscerolisi si è riuscita a mobilizzare la massa di consistenza parenchimatosa

che poi, come vedremo all'esame istologico, ha confermato che si trattava di un sarcoma retroperitoneale.

Questi sono i pezzi operatori asportati, la massa è di circa 15 cm e il sigma.

Come ho detto prima, l'esame istologico ha confermato che il nostro sospetto è stato quello di un sarcoma retroperitoneale

in effetti ha confermato che si trattasse di un sarcoma, indifferenziato di alto grado.

Il secondo caso è quello di un uomo di 38 anni, mandato alla nostra osservazione dal collega dell'ematologia.

Un paziente affetto da ipertensione portale, varici esofagee e disordini linfoproliferativi,

giunto alla nostra osservazione per un quadro di subocclusione intestinale,

con dolori soprattutto in ipocondrio sinistro. L'addome era poco trattabile, dolente soprattutto in ipocondrio sinistro e fosteliaca sinistra, con un satac di una splenomegalia, milza palpabile con impronta della stessa sulla parete addominale.

Queste sono le immagini TAC in cui si evidenzia la splenomegalia, questa è l'enorme massa messa a confronto con una pinza anatomica per rendere l'idea di quanto fosse realmente voluminosa.

L'istologico ha posto la diagnosi di una localizzazione di disordini linfoproliferativi quale il paziente era affetto. Il paziente è adesso in follow up e non ha ripresa di malattia.

Grazie. Come avete visto era impossibile effettuare un accesso laparoscopico visto le dimensioni delle masse. Il paziente è deceduto dopo 14 giorni per problemi respiratori, era un bronchitico cronico cardiopatico e morto peraltro.

l'ipotesi di seguire i principi del compartimento

si potevano prendere in considerazione

un grosso cosarcoma retroperitoneale

di sinistra

spesso bisogna fare anche l'emicolitomia sinistra

in questo caso fatta per altri motivi

per il sigma

ma spesso può essere fatta di principio

e anche la nefrectomia sinistra

questo è da tenere in considerazione

faceva 83 anni il paziente

scusi, vorrevo chiederle

Volevo chiederle, aveva avuto febbre? E se l'aveva avuto che tipo di febbre aveva avuto?

Ma nell'ultimo periodo potrebbe essere il segno della raccolta accessuale della perforazione, verosimilmente l'addome acuto non so se era dovuto a sarcoma o all'accesso alla perforazione del sigma.

Molto probabilmente sarà stato l'ascesso del sigma perché il paziente riferiva anche dolore infosseliaca sinistra e ultimamente alveolo irregolare.

Un'altra domanda solo informativa, nel caso della grossa milsa, che era un linfoma di Ogikin o non Ogikin e se lo era, se lo sa, non è che era solo per il mio personale, era localizzazione solo addominale o anche toracica? Che stadio era cioè di linfoma?

Il paziente in precedenza, mesi prima, fece una linfodenectomia latero-cervicale, a livello polmonare non aveva nessuna localizzazione.

Erano positivi i latero-cervicali e quindi era uno stadio avanzato. Giustamente questo è stato operato perché c'erano complicanze addominali da compressione.

perché noi con Di Matteo ne facemmo tantissimi, l'aparosplenectomia si chiamavano, per i linfomi di Ogikin, non Ogikin, poi a un certo punto viceversa è cambiato l'indirizzo medico, non si fanno più le splenectomie, la milza si lascia, è cambiato completamente, questo è un altro coso.

Sì, a noi ce l'ha mandato il collega.

No, cioè è un fenomeno compressivo, era occluso a fece e gas e chiaramente c'è motivi meccanici, diciamo. Grazie.

A voi.

Bianchini, abbiamo. Bianchini, chiusura di colostomia e del nucleo recessione robotica di metastasi epatiche in pazienti con pregressa peritonite.

Buonasera, sono Matteo Bianchini, un medico specializzando di chirurgia generale all'Università di Pisa.

Grazie per la parola. Vi presento un video di chiusura di colostomia e nucleo recessione, quindi bonifica epatica, col sistema robotico in un paziente con una pregressa peritonite diffusa.

Si tratta di un uomo di 67 anni che a luglio 2017 ha subito un intervento di resezione anteriore del retto per adenocarcinoma complicato in quinta giornata post-operatoria con una deiscenza anastomotica che ha richiesto una parotomia ad urgenza con una sutura sulla deiscenza anastomotica e confezionamento di colostomia.

A settembre 2017 al controllo oncologico sono state individuate delle lesioni epatiche metacrone e dopo valutazione oncologica è stato impostato un trattamento chemioterapico adiuvante con Folfox e Bevacizumab.

Al controllo TAC e risonanza magnetica a gennaio 2018 è stata vista una buona risposta alla chemioterapia con una regressione delle lesioni e quindi dopo valutazione multidisciplinare è stato deciso per una bonifica chirurgica delle lesioni epatiche.

e contestualmente, vista anche una scarsa compliance del paziente nei confronti della colostomia,

dopo l'esecuzione di un clisma che non aveva evidenzato spandimento, è stato deciso di effettuare anche la chiusura di colostomia.

Abbiamo quindi pensato di procedere comunque con un tentativo mini-invasivo,

nonostante si trattasse di un addome ostile, una pregressa peritonite, come possiamo vedere in queste prime fasi dell'intervento.

Dopo aver effettuato la chiusura della colostomia, dall'incisione sottocostale è stato posizionato un gel port

e quindi un trocar con l'induzione del primo peritoneo e quindi abbiamo questa prima fase condotta in realtà con un uncino e quindi una fase laparoscopica in cui liberiamo le aderenze tenaci che si sono create in maniera dovuta alla pregressa peritonite per liberare la regione sovramesocolica e accedere quindi al fegato per poi posizionare i trocar robotici e proseguire con la metodologia robotica.

metodologia robotica che abbiamo scelto

noi abbiamo appiso un centro multidisciplinare

di chirurgia robotica

che ci consente di lavorare su tre stadi operatori

abbiamo tre piattaforme

robotiche

e quindi abbiamo pensato di utilizzare

questa tecnologia per il trattamento

delle lesioni epatiche. Qua vediamo la fase

iniziata la fase robotica dove

proseguiamo nella liberazione

delle aderenze e la liberazione

della superficie epatica per andare ad individuare

le lesioni. Le lesioni sono due

una lesione voluminosa al sesto segmento e una lesione invece più superficiale e più piccola di dimensioni al terzo segmento.

Nel nostro reparto negli ultimi anni utilizziamo spesso il trattamento robotico per le lesioni epatiche,

iniziamo ad avere una casistica, per ora sono intorno a 20 casi e i vantaggi per quanto riguarda i robot sono noti

in termini di abilità e di agilità con gli strumenti robotici

in particolar modo noi abbiamo a disposizione sia la piattaforma più vecchia

diciamo che è il DaVinci SI che è quella più recente che è il DaVinci XI

e ci consentono insomma soprattutto quando si tratta di lesioni

molto voluminose o in posizioni difficili

o quando c'è da fare una chirurgia multiquadrante

perché magari sono lesioni sincrone

e decidiamo di effettuare una contemporanea resezione del primitivo e della lesione

In questa fase abbiamo identificato la lesione sul sesto segmento, utilizziamo la colecisti dopo aver posizionato un altro trocarobrotico e quindi il quarto braccio per sollevare il fegato di destra e avere quindi una miglior esposizione del sesto segmento.

poi identifichiamo il cistico e l'artaria cistica e le clippiamo tra i MOLOC

e a questo punto identifichiamo la lesione

noi di routine effettuiamo sulle lesioni epatiche un'ecografia intraoperatoria

in questo caso vediamo nuovamente la funzionalità TilePro

quindi la possibilità di giusto apporre sul campo operatorio

l'operatore nel suo campo tridimensionale

vede contemporaneamente anche la visualizzazione ecografica della lesione

per demarcare la lesione e quindi effettuare una chirurgia parenchymal sparing che sia contemporaneamente R0 ma anche per preservare il più possibile parenchima sano soprattutto in un paziente che ha già fatto chemioterapia che ha un ruolo da questo punto di vista importante.

Come strumenti robotici utilizziamo le forbici curve monopolari e le pinze bipolari e quando necessario nei confronti di strutture biliari o vascolari di dimensioni maggiori posizioneremo delle clip emolock.

Quindi proseguiamo con la resezione. Nella nostra casistica tutte le resezioni sono state resezioni R0, quindi una metodica oncologicamente sicura e ci ha offerto appunto il vantaggio di, soprattutto con il DaVinci XA e il tavolo operatore integrato, di poter effettuare chirurgia multiquadrante senza la scomodità di dover staccare la piattaforma robotica e effettuare numerose volte il docking e il redocking.

sistema robotico. Quindi qui completiamo la resezione della lesione sul sesto segmento.

lesione che misura circa 9 centimetri, quindi una lesione voluminosa. A questo punto rimuoviamo la

la colecisti, non ci serve più la trazione sul fegato di destra e passiamo alla resezione

dell'altra lesione, quindi la lesione sul terzo segmento. In questa fase non si vede

nel video per motivi di tempo, ma noi rutinariamente anche qua abbiamo eseguito l'ecografia intraoperatoria

e analogamente procediamo alla bonifica della lesione sul terzo segmento. Gli strumenti

si conclude con il posizionamento

di due drenaggi addominali e un drenaggio

sottocutaneo a livello della chiusura di

istomia

siamo riusciti a completare

l'intervento tutto con metodica

mini-invasiva, nonostante appunto

questa è la lesione sul terzo segmento

che era di dimensioni più piccole

non ci sono state problematiche

intraoperatorie, il decorso è stato regolare

grazie

domande?

non mi sembra che abbiate fatto la manovra

di sicurezza

era voluminosa

in questo caso non è stata fatta

però quando

lo riteniamo necessario la facciamo

preventivamente ovviamente

quindi non lo fate di routine il clampaggio

del lido

con l'elastico

o con una clamp

la domanda è questa

voi avete esperienza di chirurgia epatica robotica

questo è il terzo

stesso, su due belli interventi, però

sui più facili come approccio.

Riuscite a fare, questo era l'interesse mio,

in robotica anche l'approccio

all'ottavo posteriore? Sì, infatti

il vantaggio appunto che abbiamo

visto con l'utilizzo del

robot, soprattutto con i robot

di più nuova generazione, è proprio questo.

Perché dovete fare una mobilizzazione completa

del fegato a quel punto, del falciforme,

il sagittale. Quindi riuscite

a farlo. Sì. Quello sarebbe

interessante vedere, un video di questi

fatto in laparoscopi, fatto

In robotica, scusate.

Dopo tanti giovani, io sono un chirurgo diversamente giovane, anche se non ho i capelli bianchi, ma non per colpa mia, la barba dimostra questo dato di fatto.

E quando pensi di averle viste tutte, poi la nostra professione ti dimostra che c'è sempre qualcosa da imparare.

Abbiamo avuto un caso di una persona con un ascesso epatico da spina di pesce.

ci siamo chiesti quante possibilità, quanti casi ci fossero di questo genere

e in letteratura ne abbiamo trovate soltanto una sessantina

che sono pochi se consideriamo che il primo caso è di 120 anni fa

e che la maggior parte di questi casi sono degli ultimi dieci anni

probabilmente il miglioramento tecnologico

probabilmente il fatto di sottostimare questa condizione

perché alcuni di questi casi, alcuni di questi diagnosi sono autoptiche.

Quindi forse sarebbe il caso di tenerlo a mente e per questo che ci siamo decisi a presentare questa curiosità.

Nella nostra chirurgia capita di vedere urgenze di tutti i tipi e è venuta la nostra attenzione

una signora di circa 59 anni che non ricordava di aver ingerito corpi estranei di nessun tipo

però presentava febbre, leucocitosi e dolore addominale.

Normalmente un corpo estraneo quando entra nell'organismo fa il suo passaggio

e solo raramente nell'1% può dare una perforazione

Ma perché si abbia una migrazione all'interno di un organo come il fegato è necessario che i due organi aderiscano per un processo di flogosi.

In questo caso noi abbiamo visto in questa signora che aveva questa storia di episodi ricorrenti di febbre, nausea e perdita di appetito, cosa strana perché la signora era una consumatrice seriale di cibo,

aveva un BMI di 32-33 e abbiamo fatto degli accertamenti fra cui un'attacca che ha dimostrato la presenza di un ascesso nel lobo sinistro del fegato con questo corpo estraneo che solo per telefono il radiologo ci ha detto essere, non se ne sentite di metterlo per iscritto, secondo lui una spina di pesce.

Evidentemente ne aveva questi altri perché aveva ragione, è stato preciso. Quindi abbiamo fatto un approccio laparoscopico come per una colicistia. Abbiamo deciso di fare una ecografia intraoperatoria.

prima abbiamo fatto una viscerolissi e abbiamo esposto la parte inferiore del fegato

dove si vedono gli effetti del disastro creato da quello che poi vedremo

essere un corpo esterno di 4 cm circa lineare esattamente come descritto dall'attacco

si vede del pus che viene dall'alto

Poi abbiamo trovato e drenato una raccolta che arrivava fino alla milza, ma questa non è la parte principale della raccolta che è intraepatica.

Questi sono residui di una peritonite circoscritta che ha preceduto il passaggio del corpo estraneo nel fegato.

Questo è ancora l'ascesso, è la raccolta che viene drenata esterna al fegato e fra un poco ci dedicheremo alla parte inferiore del lobo sinistro.

Ovviamente i tessuti infiammatori determinano un certo sanguinamento e qui c'era la lesione ascessuale che abbiamo inciso,

trattato con un po' di corrente bipolare per fermare il sanguinamento che c'è,

ad un certo punto si presenta questo corpo estraneo che ha dato ragione al radiologo.

Di fatto questa è tutta la particolarità, non è che ci sia altro da vedere.

Lo tiriamo fuori, perfezioniamo le mostre, facciamo un altro po' di pulizia,

Vi volevo far vedere il finale. La signora non ricordava di aver assunto cibo, cioè pesce, negli ultimi giorni. Aveva paura di, ecco qui c'è la milza che sanguina un po', ma si può fermare con un po' di emostatico.

credeva di avere un'epatite

vista la sua passione per i frutti di mare

la Puglia è nota per questa tendenza alimentare

ed è rimasta sconcertata quando ha saputo la verità

non è riuscita però a partecipare alla nostra meraviglia

quando gli abbiamo detto che cosa era successo

vabbè, ma la si può capire

un drenaggio finale

un tea drain

La signora ha avuto solo un versamento plevrico a sinistra ed è uscita dopo sette giorni in quasi perfetta salute.

Questo è il corpo estraneo.

Direvo se l'origine della perforazione è stata individuata, duodeno, colon, non so.

No, noi abbiamo trovato molte aderenze fra lo stomaco e la parte inferiore del fegato, abbiamo supposto che fosse quella. Normalmente se c'è una fistula la si può anche riconoscere, non tanto radiologicamente l'attacco quanto durante una gastroscopia, che però noi non abbiamo effettuato.

Era lo stomaco, la piccola curva dello stomaco. D'altronde il piloro comunque costituisce uno dei primi blocchi che vengono posti all'avanzamento di queste strutture.

che questa volta era una spina di pesce, però altre volte sono...

Abbiamo supposto a posteriori che fosse un baccalà,

perché la signora è l'unico pesce che gradiva il baccalà, evidentemente.

Quindi non è così infrequente come è sembrato a noi, fa piacere.

Sì, sì, riescono a passare.

Ma la signora non ricordava nemmeno di aver avuto questa condizione alimentare. Abbiamo dovuto ricostruire a posteriori.

Prego.

Il lavoramento di rosmarino, la percorazione, o uno si immagina come c'è?

Le ossa di pollo possono fare questo.

E invece ha fatto tutta la strada.

Sul rosmarino, tutta la pianta.

Prego, c'è un'altra domanda?

non ce lo siamo mai spiegati

però l'abbiamo fatto

anche esaminare chimicamente

era una setola

dello spazzolino dei denti

al centro del desmoide

beh nel desmoide

stanno i denti

nel desmoide stanno i denti

si saranno portati avanti con il lavoro

metto anche

lo spazzolino

dato non c'entra niente a questo ma casi stranissimi

rarissimi

vi ricordate molti anni fa

dieci anni fa che ci fu quelle localizzazioni anisakis, come si chiamava quello che veniva dal Giappone con le alici marinate eccetera eccetera, tant'è che a Pesaro e a Pescara ce ne hanno avuto diversi casi, ho parlato con il primario chirurgo dell'ospedale di Pescara che aveva operato molte gastrittomie, sembrava fossero dei cancri dello stomaco, viceversa erano queste localizzazioni di anisakis.

A me mi è capitato un ragazzo giovane, che ancora adesso vedo, sono passati tanti anni all'epoca, aveva nemmeno vent'anni, con una localizzazione nella Colicisti. Nella Colicisti, strano come ci è arrivato, però nella Colicisti.

che invece normalmente dava localizzazioni in addome oppure se si perforava in peritoneo, io nella colecisti, però siccome era un periodo in cui ce n'erano molti casi, cominciavano ad arrivare anche a Roma, il radiologo l'aveva sospettato, pensate, che fosse una localizzazione, no, da vermi lui diceva, non diceva ovviamente Anisakis,

E la madre, con cui sono ancora in rapporto perché ti puoi immaginare dopo 15 anni, faceva le alici marinate in casa e ovviamente non aveva l'abbattitore all'epoca, però lei dice ma come mai l'abbiamo mangiato tutti, tutti abbiamo mangiato perché è solo lui, questo non lo so, casi strani comunque, come questo, è raro anche questo.

In realtà l'anisakis fa male anche da morto perché la nostra è una zona di endemia, quindi conosco l'argomento, perché determina delle allergie, anche le proteine della cuticola esterna dell'anisakis producono delle allergie che determinano una infiammazione granulomatosa più frequentemente nell'intestino tenue.

Infatti alcune perforazioni spontanee dalle nostre parti pongono in sospetto di una granulomatosi danisata.

Una domanda allora, siccome una delle zone interessate come lo era Pesaro, Pescara, io perché parlavo con colleghi ovviamente su Roma, ne vedete ancora o no? Perché qui sono scomparse, non se ne vedono più.

No, anche perché c'è una campagna di informazione per cui non si mangia più, però adesso per esempio con la presenza di ristoranti giapponesi che fanno un largo uso di tonno e salmone crudo,

che sono due pesci nei quali l'anisakis ha alcune fasi del suo ciclo e allora credo che alcuni casi li continueremo a vedere.

Per il momento io non ho l'epidemiologia speciale, però non se ne sente più parlare da parecchi anni.

Va bene, grazie. Possiamo proseguire?

Allora Besozzi, resezione epatica e colectomia, credo che allora non ci sia, evidentemente è andato via, poi Ceccarelli, Primo le ha fatti, i precedenti le ha fatti, Ceccarelli.

Io vengo in Sonermili, vengo al posto di Ceccarelli. Buonasera a tutti, buonasera grazie al signor Presidente, ai moderatori e grazie ai colleghi.

Il caso che porto oggi è il caso di una ragazza di etnia macedone di 22 anni che ci è stata avviata dai colleghi delle malattie infettive all'ospedale di Foligno per una echinococcosi epatica.

Ragazza di 22 anni trasferita in Italia da circa 15 anni e in Italia viveva in un ambiente urbano insomma ma in Macedonia viveva in ambiente rurale insomma quindi probabilmente l'infestazione va fatta risalire ad almeno 15 anni prima.

Possiamo andare? Grazie. Si trattava di una grossa cisti di circa 11-12 cm del lobo sinistro che comprimeva e dislocava completamente la vena sovraepatica di sinistra e dislocava verso destra la vena sovraepatica mediana.

Abbiamo eseguito l'intervento per via robotica, abbiamo messo ovviamente la protezione di pezze imbevute di ipertonica.

Come in tutti i casi di chirurgia epatica, circa 100 casi negli ultimi 7 anni, eseguiamo sempre normalmente un'ecografia intraoperatoria.

in questo caso abbiamo identificato la vena sovraepatica

il problema principale era l'identificazione della vena sovraepatica mediana

alla quale la cisti era strettamente adesa

abbiamo scelto di fare una dissezione per via anteriore

sezionando i peduncoli segmentari del 2 e del 3 per via intraparenchimale

normalmente noi utilizziamo il quarto braccio per sospendere

e utilizziamo la monopolare, forbice monopolare sul primo braccio e la Maryland con bipolare sul terzo braccio.

L'emostasi dei rami maggiori veniva eseguita con delle clip Amoloc, normalmente utilizziamo le verdi per i vasi più piccoli, raramente le gold, in genere usiamo verdi e viola.

La maggior parte della dissezione parenchimale viene eseguita con la Maryland fino a identificare il piano. Abbiamo scelto di fare un acisto pericistectomia mantenendosi sul margine dell'acisti.

La paziente aveva fatto un periodo di circa due mesi di terapia con albendazolo e ha continuato per circa due mesi dopo l'intervento chirurgico.

I rami segmentari vengono sezionati e viene eseguito un controllo, un monitoraggio intraoperatorio del piano di sezione mediante ecografia.

Ecco, qui stiamo viaggiando chiaramente sul piano della cisti, con la monopolare viene aperto il falciforme e il legamento coronario, si va all'identificazione della vena sovraepatica di sinistra, che ripeto era fortemente compressa e dislocata dalla cisti.

Il grosso vantaggio in questo tipo di chirurgia offerto, noi abbiamo un Da Vinci, un XI, è la possibilità di lavorare in senso ortogonale rispetto al braccio e quindi di poter fare dissezioni chiaramente a 90 gradi o comunque ortogonali rispetto all'asse maggiore del braccio.

L'intervento è risultato praticamente esangue perché sono stati perduti circa 30 millilitri di sangue, una quantità estremamente esigua. Adesso c'è un momento in cui si vede un piccolo ramo dell'avena sovraepatica mediana.

Noi normalmente diamo un puntino di sutura su questo. In questo caso specifico avevamo messo colla biologica e tamponato e neanche dopo il riempimento, a fine intervento, avevamo avuto perdite.

Quindi non c'era neanche stato bisogno di suturare la piccola soluzione di continuo.

Ecco, qui stiamo andando verso la conclusione. L'isolamento, abbiamo scelto di isolare la sovraepatica di sinistra per via anteriore, procedendo per via anteriore.

In tutti i casi dove vi è una resezione epatica e soprattutto in questi casi di echinococcosi che abbiamo trattato facciamo un controllo con il verde indocianina, non tanto per motivi vascolari quanto perché ci dà una buona definizione di eventuali fughe biliari.

Qui si sta procedendo all'isolamento della sovrepatica sinistra che viene sottopassata con il Maryland. In questo caso il sottopassaggio aveva lo scopo proprio di fare una manovra di hanging e di completare la dissezione.

Per quanto riguarda le vene sovraepatiche, in questo caso, come vedrete, procediamo con una suturatrice, con una endogia, con una suturatrice lineare.

In alcuni casi invece posizioniamo sempre un controllo con il verde indocianina per fughe biliari, in alcuni casi chiudiamo la sovraepatica con due hemoloc sul versante prossimale e una sul versante distale.

L'intervento ha avuto una durata di 183-185 minuti, insomma circa 3 ore, viene perfezionata l'emostasi con Maryland e usiamo sempre colla biologica. La paziente è andata a casa in quarta giornata post-operatoria, adesso siamo a 6 mesi circa dall'intervento e questa è la Cisti aperta.

Ha fatto due mesi di terapia con albendazolo dopo l'intervento. Grazie.

Grazie, complimenti, mi pare un ottimo lavoro, ben condotto, poi roboticamente affascinante.

Volevo sottolineare il fatto, forse per i più giovani, che gli interventi di asportazione di cistichino cocco necessitano della pericistectomia,

che là mi pare assolutamente rispettata perché c'è una esovecicolazione endogena che qualche volta oltrepassa la cistichina.

La sovraepatica mediana mi pare un'evenienza abbastanza rara, però probabile, tanto che ci sono descritti dei casi anche di rottura dell'avena all'interno della cisti con numerose emorragie.

In passato avevamo avuto un altro caso anni fa di rottura con disseminazione che sono micidiali.

Io ricordo, ero appena entrato lì da Ribotta quando c'era un intervento di Perechino Cocco dell'ottavo segmento. Era giovane, no voglio dire era nel senso che poi è sopravvissuto, ma mi ricordo alla fine dell'intervento si ruppe la sovraepatica di destra e a quei tempi avevamo l'emoteca addirittura autonoma, cioè non dipendevamo dall'emoteca centrale.

alla fine dell'intervento c'erano 23 bocce

di sangue

perché ne perse

anche perché nei casi in cui è strettamente

adesa poi il rischio di lacerazione

della vena

è una brutta cosa

complimenti

complimenti

ma d'altra parte voi a Spoleto ci avete

siete stati i primi in Italia a fare la chirurgia robotica

col tuo primario di prima

con Casciola

di cui eravamo grandi amici

e quindi

me lo aspettavo

una domanda sola

quel piccolo buchino che era

sulla sua repatica mediana

era un rametto di sinistra

e non è un po' azzardato solo la colla

che ve costava metterci un puntino

per dormire anche più tranquilli

fammi capire perché piccole lesioni

in quel modo le trattate con la colla e basta

insomma normalmente

allora dipende

la magnificazione

della telecamera era notevolissima

Quindi questo buchetto in realtà era una cosa veramente minima, lo abbiamo osservato e la magnificazione era molto elevata, per cui noi lo abbiamo osservato per un certo periodo, diciamo durante le manovre, avevamo messo colla biologica e pezza calda e anche dopo riempimento non c'era fuga.

Tante volte mettiamo un puntino, quindi è certamente...

Esiste un CUSA robotico?

Esiste un CUSA robotico? No, non mi risulta.

Si perde una buona opportunità della risoluzione.

No, non mi risulta.

Tra l'altro adesso stanno introducendo il POSACLIP EMOLOC articolabile.

Quello che voi vedete viene manovrato dall'aiuto, ed è quindi, lavora soltanto sul piano frontale, che è un limite.

Adesso sta uscendo il posaclip articolabile, che è il grosso vantaggio della robotica.

Infatti i segmenti che sono tradizionalmente difficili o impossibili in chirurgia laparoscopica, parlo del settimo, dell'ottavo, quindi posizioni difficili, sono aggredibili proprio grazie alla possibilità di angolazione degli studi dei device.

Abbiamo una buona equipe di anestesisti, noi ci spostiamo perché siamo nella stessa ASL, Foligno e Spoleto, quindi io lavoro a Foligno e per la robotica ci spostiamo a Spoleto perché il robot è uno e quindi condividiamo il talamo a tutti i chirurghi.

Gli anestesisti di Spoleto sono molti in gamba. Nel caso specifico, se parliamo di un aumento in tidal della CO2, l'anestesista non ci aveva segnalato niente, però ripeto, quel buchino lì era veramente una cosa minima e penso che la perdita sia stata nel giro di un minuto o due, quindi molto breve.

Era puntiforme, magnificato, sembrava di 2-3 mm, ma di fatto era un puntiforme. Questo non l'avevo capito. Grazie.

Grazie.

Allora, Clemente non c'è, pare, no? O sì? Allora, mi hanno dato tutti gli assenti che poi...

Allora, Clemente? Sì, evidentemente all'inizio non c'è. Clemente.

Buongiorno a tutti, sono Marco Clemente.

...un ipatetomia destra, vero?

Sì. Buongiorno a tutti, buongiorno, signor Presidente. Vengo da Salerno, dove collaboro con il dottore Napolitano da alcuni anni.

Vi presentiamo un caso di una ipotectomia a destra per il trattamento di un colangiocarcinoma intrepatico con trombosi portale, come si può apprezzare da queste immagini i TAC, che coinvolge il quinto e il settimo e ottavo segmento.

Ormai da anni il dottore Napolitano ha abbandonato l'approccio laparoscopico per le resezioni epatiche maggiori per una sua scelta tecnica, possiamo dire così, e quindi procediamo con l'approccio tradizionale.

I pazienti di sesso maschile di 61 anni erano affetti da una epatopatia cronica HBV correlata e possiamo apprezzare quindi i segni di questa epatopatia cronica che ha reso molto difficile l'accesso soprattutto a livello elare.

In fase intraoperatoria abbiamo apprezzato, come si può vedere a breve, una infiltrazione del diaframma, la parte dell'anoplasia, che le immagini strumentali non ci hanno mostrato e quindi abbiamo dovuto anche associare alla resezione epatica una resezione diaframmatica.

Le problematiche tecniche di questo intervento sono legate soprattutto alle dimensioni icospicue del tumore che spingeva la vena sovraepatica di destra sulla cava e quindi ci ha reso molto difficoltosa la sua preparazione per via extra per inchimale e anche la mobilizzazione epatica destra.

Quindi una volta che abbiamo completato la dissezione del legamento colonario e come possiamo vedere resecato tutta la parte diaframma coinvolta e infiltrata nella neoplasia, ci siamo concentrati prima appunto sulla preparazione della vena sovrapparita di destra per via extraparenchimale, ecco qui alcuni esempi di questa preparazione.

Poi siamo andati sulla mobilizzazione epatica e la preparazione della vena cava inferiore retropatica. Abbiamo dovuto sezionare diverse sovrapatiche accessorie, alcune di piccole dimensioni come queste, quindi tra legature, altre come una retta inferiore che non vi è in questo filmato con l'utilizzo di endogie,

metodica che noi utilizziamo spesso anche in chirurgia tradizionale

in quanto ci dà una maggiore sicurezza emostatica

possiamo vedere appunto qui in la sezione del legamento epatocavale di Macucci

che viene sezionato di norma appunto con una Echelon

sezionando un'ulteriore sovraepatica accessoria

infine possiamo vedere come approcciamo per via extra per inchimale la sovraepatica di destra

e la sezioniamo anche questa con un'endogia

si vedono appunto le immagini delle graffe sulla cava

questa è una sovraepatica accessoria che proviene dal quinto segmento

e anche questa l'abbiamo sezionata con un'endogia

come possiamo vedere a breve abbiamo sottopostato il fegato con un denagio tubulare

non è una vera e propria angina nubra, un premetto

per sospendere il fegato in maniera tale da essere guidati durante la transizione epatica

e per ridurre anche le perdite ematiche

quindi una volta sezionato il cistico

ecco qui appunto la sua sezione

iniziamo sotto crampaggio intermittente la transizione epatica

caso sollevando il drenaggio per sollevare il fegato e utilizziamo di norma un paggio

intermittente, utilizziamo appunto questo device che è una combinazione come ben sappiamo

tutti di ultrasoni e di bipolare e una pinza bipolare. Continuo nella transizione epatica

perché voglio farvi vedere una cosa che noi stiamo utilizzando recentemente per favorire

Per ridurre le perdite ematiche durante la transizione epatica è quello dell'utilizzo continuo e frequente del cianoacrilato sulla trancia di sezione.

Questo ci permette quindi di ridurre le perdite ematiche e ci permette appunto di continuare ad avere un campo operatorio pulito.

Possiamo vedere fra poco alcuni esempi appunto dell'utilizzo del cianoacrilato.

Continuiamo quindi di volta in volta la transizione epatica. Come potete aver notato non abbiamo eseguito l'accesso ilare al ramo portale di destra in quanto l'accesso era molto difficoltoso a causa dell'epatopatia e quindi abbiamo deciso di isolarci a fine della procedura della transizione.

Il ramo portale destra l'abbiamo seguito fino alla biforcazione e poi l'abbiamo sezionato, quindi qui continuiamo con la transizione epatica, quando non si apprezza completamente, questa è un'ulteriore sovraepatica che viene sezionata, qui si comincia ad apprezzare appunto il ramo portale di destra che seguiamo fino alla biforcazione e lo sezioniamo a monte appunto del tronco.

trombo portale. Le perdi tematiche durante questo intervento sono state minime circa

250 cc e i tempi operatori di circa 3 ore, quindi possiamo ritenerci grossomodo nella

media nella nostra casistica. Una volta appunto sezionato il ramo portale abbiamo perfezionato

la biliostasi con la sutura di questo piccolo dotto biliare, questa è appunto la trancia

restrizione della sovrapparica destra sulla cava, abbiamo strutturato il diaframma, ovviamente

abbiamo posizionato anche un tubo di drenaggio endopleurico che è stato rimosso in terza

abbiamo posizionato un tubo di drenaggio. Penso che possiamo anche terminare qui il video.

Grazie a tutti.

Ci sono domande? Considerazioni?

Naturalmente è fatta prima della resezione una valutazione della funzione epatica considerando la percentuale di asportazione e quant'altro e ho perso un po' il conto. Qual è la situazione attuale? Fino a che punto si può estendere la resezione percentualmente?

Stante la funzione epatica.

E' stato così il limite in cui ovviamente la scelta terapeutica è stata fatta in accordo non soltanto con il radiologo ma anche con il nostro oncologo.

Quindi il posto operatorio è stato?

Il posto operatorio è andato in maniera brillante, tranquilla, il paziente è stato dimesso in settima giornata, ha fatto cicli di chemio, purtroppo è deceduto dopo circa 5 mesi dall'intervento.

Ok, grazie.

C'è un'epatite C, mi sembra, c'è detto.

Epatite B.

Epatite B?

Sì.

Allora, se non ci sono altre domande, buon intervento, complimenti, non c'è nulla da dire.

Macchini, c'è, sì.

Resistione epatica laparoscopica con l'uso del dissettore armonico e l'ecografia, giusto?

Sì, esatto.

Buonasera a tutti, grazie per l'invito.

Vi parlo di un uomo di 69 anni che è in ottime condizioni generali, che ha fatto degli accertamenti per cui è stata riscontrata dal punto di vista ecografico e poi approfondito con tacche e risonanza.

Se è possibile mettere un attimo in pausa così riesco a far vedere, mi fate una cortesia, un nodulo del settore posteriore, in particolar modo al settimo segmento, diciamo più al passaggio sesto-settimo, si può tornare indietro di qualche secondo?

Secondo, dicevo un uomo in ottime condizioni generali con un fegato al di là di una steatosi, ancora se si può arrivare alle immagini dell'attacco e della risonanza, con un'epatopatia steatosica su un fegato altrimenti sano, ecco qua va benissimo grazie, con una serologia virale assolutamente negativa che è stato approfondito sulla scorta di un esame ecografico che dimostrava una lesione occupante spazio del settore posteriore,

con una TAC e con una risonanza con mezzo di contrasto epatospecifico dimostranti un nodulo assolutamente compatibile con un HCC, vediamo per quanto riguarda la risonanza magnetica alla fase arteriosa, quindi con uno spiccato enhancement, mentre la fase venosa per quanto riguarda la TAC con un washout tipico quindi per HCC.

Possiamo far partire il video. Quindi vi portiamo questo caso per farvi vedere che in alcuni casi con uno stretto controllo ecografico costante e ripetuto durante l'intervento e con i device di emostasi e di dissezione che abbiamo a disposizione, in alcuni casi particolarmente favorevoli, si può anche arrivare a resecare delle lesioni sul settore posteriore.

Questo è un approccio laparoscopico tradizionale, non abbiamo a disposizione un robot nel nostro centro. Su questo tipo di lesioni effettuiamo sempre una mobilizzazione completa di tutto l'emifegato destro e con il controllo ecografico facciamo una traccia sia dei reperi vascolari principali, in questo caso si era vista la sovraepatica destra,

dopodiché del contorno a distanza di sicurezza della lesione. Accorgimento fondamentale, è abbastanza intuitivo ma lo facciamo presente, per poter effettuare una resezione su un settore posteriore e in questo caso su un segmento che è quasi il settimo di fatto,

È un segmento alto, è quello di cominciare dalla parte più vicina a noi, di modo tale che dopo aver avuto le prime difficoltà, perché siamo quasi tangenziali alla glissoniana, ci si apre un piano che poi permette di ribaltare la lesione verso la testa del paziente e di approfondirci nella transizione in maniera più perpendicolare verso il centro del fegato.

Come dicevo noi utilizziamo la sonda ecografica intraoperatoria e il disettore armonico.

Portiamo di fatto questo caso che non ha la pretesa di segnalare cose particolari, innovative, ma semplicemente per il fatto che riteniamo che proprio anche su questi interventi che in un centro come il nostro, dove afferisce anche della patologia epatica, diventano di amministrazione sostanzialmente rutinaria,

si possano fare tante considerazioni, probabilmente ognuno di noi ha delle abitudini diverse

vedete in questo caso non abbiamo visto nessuna circonduzione del lilo

è un caso in cui non abbiamo preparato un tourniquet per una eventuale manovra di pringol

in questo momento vediamo l'utilizzo di una carica vascolare per un piccolo peduncolo

Un ramo portale che si avvicinava alla lesione e che era stato individuato anche questo ecograficamente che si vedeva bene sia l'attacca che la risonanza preoperatorie.

Questo invece è un piccolo ramo della sovraepatica destra che arriva anche questo vicino alla lesione che viene legato tra clipe successivamente sezionato e qua arriviamo praticamente al termine dell'intervento chirurgico.

Quindi sono alcune lesioni dove in alcuni casi, vista la posizione, alcuni magari non tentano nemmeno un approccio laparoscopico e si parte direttamente in open, ma nei casi un po' più favorevoli, quindi quelli che possono essere più superficiali, l'approccio laparoscopico può essere poi condotto fino al termine dell'intervento.

All'esame istologico era un epatocarcinoma che si confermava con G1 di grading.

C'è un microfono per favore?

Il margine di tessuto sano quanto era attorno alla lesione?

Poco più di un millimetro, era dato come margine libero da malattia, comunque era nell'ultima slide.

Non è un po' poco?

È un po' poco, forse a priori, nel senso che se fosse andato peggio l'esame istologico per quanto riguarda il grading forse ci saremmo fatti qualche domanda in più.

Su un G1, su un paziente che ha questo margine, su un G1 lo riteniamo un intervento curativo.

Avete i microonde voi? Passare quel microonde sulla trancia non dà un altro margine di un centimetro?

È una cosa che a volte il nostro primario professor Goletti fa, di fatti.

L'ho sempre fatto proprio per aumentare il margine.

Sì, in questo caso, diciamo, vista le immagini preoperatorie, qua io ho fatto vedere solo le due fette che dimostravano il rapporto con i due peduncolini sovraepatico e portale che si avvicinavano alla lesione, però c'era il tronco principale che ci passava non troppo lontano, quindi questo è un caso in cui non è stata utilizzata, però spesso utilizziamo la microonde sulla trancia.

Altre domande?

Quindi una domanda mia, quindi questo utilizzo del disettore armonico e ecografia abbinato praticamente vi rende in laparoscopica più agevole l'accesso al settimo e all'ottavo diciamo?

Allora sicuramente...

Oppure ci sono altri vantaggi?

No, è un abbinamento che noi utilizziamo, cioè parto facendo la premessa che così come non abbiamo il robot non abbiamo ad esempio nemmeno il Cusa.

Io ero cresciuto in una struttura dove il Cusa si usava sempre, per cui per me era quasi una sorpresa, era quasi molto difficile ipotizzare un intervento su dei settori che potevano essere poco agevoli o pericolosi con l'utilizzo invece di device che non permettono di fatto quello che si faceva con la Kelly prima o che alcuni utilizzano ancora oggi.

Per cui secondo me è ovvio che l'utilizzo dell'ecografia al di là di questo caso ci deve essere sempre nella chirurgia epatica, per cui ci dà dei vantaggi in più. La riflessione di questo video era che a volte nel settore posteriore non è detto che si debba rinunciare anche solo a fare un approccio laparoscopico, ma che a volte si può completare l'intervento e quindi vale la pena di provarci.

Grazie. Allora scusate ma c'è un altro collega che è in partenza, lo anticipiamo, Vallese, passiamo alla chirurgia pancreatica.

Grazie mille. Innanzitutto vorrei ringraziare per l'opportunità che mi è stata data, vi presentiamo la nostra esperienza preliminare per quanto riguarda l'utilizzo del Lubran 2 in chirurgia pancreatica.

Vi presentiamo alcuni video esplicativi di chirurgia pancreatica per farvi capire qual è più o meno la nostra esperienza.

Il primo è una duodenocefalopancrasectomia alla parotomica che abbiamo eseguito circa ormai due anni fa

con necessità di una resezione portale tangenziale in cui successivamente siamo andati a confezionare un'anastomosi

verso un digiuno poi in doppio strato.

A livello dell'anastomosi siamo andati a disporre il Glubran sia a livello dell'anastomosi pancreato digiuno sia a livello dell'anastomosi biliodigestiva, ovviamente con l'apposito applicatore che esiste per entrambi i tipi di interventi.

un intervento in laparoscopia, una pancreasectomia distale con preservazione della vinza e sezione dei vasi splenici,

l'intervento secondo Walsh, per una neoplasia benigna.

Siamo andati inizialmente a ricercare, a identificare il tunnel retropancreatico,

che vediamo qui, abbassando successivamente i vasi splenici.

Vediamo il passaggio che si crea al di sotto del pancreas. In questo caso abbiamo deciso di sezionare il parenchima pancreatico con l'ultracision. Abbiamo avuto varie esperienze, abbiamo utilizzato anche l'endogia con i rinforzi.

In questo caso abbiamo utilizzato il bisturi ultrasoni per selezionare il parenchima pancreatico che tra l'altro era in un paziente che aveva avuto delle precedenti pancreatiti.

A questo punto andiamo a isolare la vena splenica che viene circondata, utilizziamo una fettuccia per aumentare lo spazio e per inserire la sotturatrice meccanica.

Stessa cosa per l'arteria splenica e successivamente come nel passaggio precedente utilizziamo un'endogia per sezionare.

Completiamo la sezione, a questo punto andiamo medio lateralmente verso l'ilo splenico e sezioniamo la coda pancreatica a livello dell'ilo con un'endogia.

Andiamo a rinforzare il moncone pancreatico con una sutura con un V-lock e successivamente poi sul V-lock andiamo a mettere il glubran per appunto andare a sigillare il moncone pancreatico.

Il terzo tipo di intervento che portiamo come esempio è una pancreasectomia intermedia che abbiamo fatto in un paziente l'anno scorso.

Vedete appunto la sezione del pancreas con la porta di sotto e si vede anche la gastrodenale.

Eseguiamo una ecografia intraoperatoria per delimitare la neoformazione e andare a decidere dove sezionare sempre con un bisturi a lama fredda ed eseguiamo una virsum digiuno anastomosi con del PDS 5.0.

In questo caso poi dopo aver confezionato l'anastomosi andiamo a rinforzare sia l'anastomosi che il moncone pancreatico prossimale con il posizionamento del gluboran con sempre l'apposito applicatore che vedete appunto sia sul moncone pancreatico prossimale, vedete la porta sotto la gastroblodenale e a livello dell'anastomosi distale che è stata eseguita.

Questo è il risultato finale, appunto il Globran 2 è l'unico comunomero presente sul mercato, la formula chimica è qui riportata, il Butil 2 ci hanno acrilato, abbiamo a disposizione in commercio sia degli applicatori per l'utilizzo della parotomia che della paroscopia.

La nostra casistica da ottobre 2016 a novembre 2018 conta 35 casi di cui 22 denocefalo, 12 pancreasectomie distali di cui 6 laparoscopiche, una pancreasectomia intermedia e abbiamo avuto la comparsa di fistole pancreatiche di grado B in 4 pazienti che sono circa pari all'11%.

Non abbiamo avuto una mortalità operatoria. Non abbiamo avuto neanche problemi legati proprio all'utilizzo del glubran. Quindi in conclusione l'utilizzo dell'adesivo tessutale glubran 2 nel sigillare l'anastomosi o il moncone pancreatico si è dimostrato sicuro e rapido per la semplicità di preparazione ed utilizzo.

Il tasso di fistole pancreatico appare accettabile anche se ovviamente sono necessari degli studi prospettici per valutare l'effettiva efficacia.

Una domanda, giusto per vedere se torna nel quadro delle percentuali di fistole.

Quelle fistole pancreatiche che avete avuto sono riferite però al complesso degli interventi, compreso l'edurodenocefalo.

Diceversa, quando erano pancrasettomie distali, ce l'ha presente quant'è stata l'incidenza di fistole pancreatiche?

Considerando solo le pancrasettomie distali?

Eh sì, perché il problema più grosso è lì della fistola, perché lo fanno spesso le fistole.

Perché voi avete dato un 22%, no, 22% mi sembra, su un totale però comprensibile.

No, allora abbiamo avuto 35 interventi in totale, di cui 22 erano due adenocefalo, 12 erano delle pancreasectomie distali.

Ecco, su questo volevo sapere, sulle pancreasectomie distali.

Abbiamo avuto due fistole nel caso delle due adenocefalo e due nel caso delle pancreasectomie distali, che sono state in totale 12.

Quindi circa il 20%, il dato della letteratura sulla pancrasiottomia distale.

Diciamo che non abbiamo risolto il problema della fistula pancreatica.

Questo volevo vedere, perché la percentuale di fistole sulla pancrasiottomia distale della letteratura è il 20-22%, quindi praticamente siamo in quell'ambito, nonostante l'utilizzo del collante.

Grazie.

Una domanda, scusami.

Abbiamo avuto tre casi

che sono andati bene

però li abbiamo fatti recentemente

abbiamo fatto negli ultimi tre mesi

abbiamo avuto tre casi di appunto obliterazione

del virsum

comunque l'abbiamo fatto

sono andati bene

Bene, se non ci sono altre domande

grazie

Stefanini

una duodenocefalo-pancrasettomia robotica

Buon pomeriggio. Sono Stefano Inigiani, medico specializzando presso l'Università di Pisa. Vi presento questo caso, un paziente di 76 anni, con riscontro dopo l'insorgenza di dolore epigastrico e astenia di una neoformazione cefalopancreatica, velocemente da neuroendocrino.

Vedete la disposizione dei trocar su una linea sovrambelicale trasversa con trocar dell'aiuto posizionato in sede umbilicale.

Passiamo subito alla sezione di arteria ed otocistico, questo lo facciamo perché la colicistectomia viene utilizzata come mezzo di trazione del fegato, quindi di sospensione, quindi la lasciamo in sede.

Passiamo quindi all'isolamento degli elementi del peduncolo epatico, quindi del via biliare che abbiamo visto clippata fino all'ultima fase di ricostruzione in maniera tale che la bile non scolli nel campo operatorio.

Vediamo qui l'isolamento anche della gastrodenale che viene sezionata e della vena porta.

Fatto questo primo passaggio andiamo a preparare lo stomaco.

Lo stomaco come vediamo lo prepariamo sezionando il ligamento gastrocolico, mantenendo naturalmente l'arcata gastroepiploica.

Sezioniamo lo stomaco tramite una endogia articolata, non robotica.

e successivamente passiamo alla preparazione della ghiandola pancreatica.

In questo caso è piuttosto agevole, prepariamo il tunnel retropancreatico.

Come vedete fino a questo punto la dissezione del parenchima viene eseguita con strumento monopolare e bipolare

in quanto ci permette di isolare meglio il dotto principale o eventualmente altri doti accessori,

In questo caso non ce ne sono e come vediamo qui viene isolato.

Ci liberiamo anche il moncone pancreatico per circa 1-2 cm, questo ci servirà dopo per il confezionamento dell'anastomosi pancreatica.

A questo punto eseguiamo la nostra cockerizzazione, mobilizzazione del blocco duodeno cefropancreatico, tutta la lamina retroportale e naturalmente della primanza digionale che viene, come vediamo qui, traslata per via retromesenterica transmesocolica.

In questo caso il vessel sealer ci dà sicuramente un vantaggio per l'emostasi, anche per la linfostasi a livello dell'allame retroportale, naturalmente con guadagno anche di tempo e anche a livello dei primi rami digiunali.

Come vediamo completiamo fino a un piano precavale per eseguire una resezione in blocco.

Come dicevamo, ora vediamo a breve, inizierà la fase ricostruttiva, l'ansa trasposta viene utilizzata per confezionare un'anastomosi pancreatico-diginale che nel nostro centro viene eseguita con una tecnica modificata,

sulla quale abbiamo pubblicato anche a dicembre scorso un articolo

dopo 100 duodenocefalopancasitomie che si sono avvantaggiate con questa tecnica

qui vediamo la sezione della prima ansa digiunale

questa tecnica prevede appunto una invaginazione dell'ansa attorno al moncone pancreatico

è un confezionamento di uno strato interno marginale rispetto alla ghiandola,

quindi non virsum mucoso ma che comprende quasi tutta la trancia pancreatica.

Vediamo che lo strato esterno viene confezionato con questi fili,

che sono fili di Gore-Tex, che hanno sicuramente una maggiore resistenza alla trazione

e questo ci fa comodo con la tecnica robotica in mancanza di ritorno di forza, quindi sono un po' più resistenti alla rottura.

Qui abbiamo confezionato lo strato posteriore esterno che comprende la faccia posteriore della capsula del nostro moncone che abbiamo liberato in precedenza,

Vediamo come si vede bene il virzung che non viene anastomizzato direttamente ma come vediamo tramite uno strato interno che solidarizza il margine del moncone con la siera muscolare dell'ansa.

L'atomia intestinale è in perfetta corrispondenza con lo sbocco del virsung e come vediamo utilizziamo

uno stente di tipo urologico a J posizionato come si vede in queste immagini.

Quindi confezioniamo la parte anteriore dello strato interno nella medesima maniera e utilizziamo

un prolene 5-0 e infine completiamo lo strato esterno sempre con punti staccati ad U, come

vedete tendono a invaginare l'ansa, proprio ad incappucciare completamente il nostro moncone

pancreatico, sempre utilizzando questo tipo di filamento. Passiamo quindi alla seconda fase

quindi la ricostruzione biliodigestiva, naturalmente rimuoviamo le molocche che abbiamo posizionato e in questo caso non era presente una dilatazione, insomma comunque non una grossa dilatazione della via biliare nonostante la magnificazione della laparoscopia, quindi utilizziamo un PDS in un unico strato, un PDS 5.0.

Nel caso di vie biliari di calibro maggiore, pazienti terici con una colestasi, a volte apponiamo anche un secondo strato esterno di rinforzo.

In questo caso utilizziamo solo un singolo strato confezionato con due semicontinue, una anteriore e una posteriore.

Vediamo come il robot sicuramente si agevola, sempre rimanendo in tecnica mininvasiva, rispetto alla paroscopia che ci farebbe impiegare molto più tempo.

E infine l'ultima fase del tempo ricostruttivo, la gastroenteranastomosi e in questo caso utilizziamo un filo autobloccante, il VLOC 3.0, anche questo diciamo sia per dare una maggiore tenuta alla nostra sutura, monofilamento, autobloccante e in più ci fa anche risparmiare del tempo

In questo tipo di interventi eseguiti dalla paroscopia non è una sola questione di costi o altro, ma effettivamente sono interventi molto lunghi, quindi guadagnare tempo ci permette di mantenere un minore tempo di anestesia, sottoporre a minore stress il paziente.

Vediamo qui si completano il primo strato, il stato esterno, e successivamente il secondo strato, sempre utilizzando il solito tipo di filo, il VLOC.

Al termine della ricostruzione vedremo che posizioneremo dei drenaggi perianastomotici,

generalmente ne posizioniamo uno anteriore e uno posteriore alla trancia pancreatica

e altri perianastomotici sottoepatico e perianastomotico gastrointestinale.

L'intervento è durato 570 minuti, non ha avuto complicanze né intraoperatorie né postoperatorie con un decorso regolare.

Grazie dell'attenzione.

è questa

di regola

non la fate

diciamo che facciamo

più hippol che

attraverso l'online

è una gastro entero

lo stem

grazie alla domanda

lo stem è un 5 french

viene mantenuto

viene eliminato

è un doppio j

tagliato quindi c'è una parte retta

inserita all'interno del virsung

e la parte agei

che aggetta nel lume

interico, non si fanno

controlli

a meno che

non compaia una fistola o altro

diciamo anche l'imaging si limita

alla sola ecografia

no, non c'è niente da dire, la tecnica è quella

l'anastomosi, credevo che si aprisse una discussione

sull'anastomosi col pancreas

ma oramai è superata

Diciamo perché le metodiche qui sono varie

Voi praticamente fate un cannocchiale

Termino laterale invece che termino terminale

Io ho sempre fatto un cannocchiale

Termino terminale

Questo è un cannocchiale termino laterale

Io però non ci ho mai messo

Il drenaggio

Non ho mai messo uno stand

Non ho mai messo uno stand

Dotto mucosa

Quindi insomma per allineare

In maniera più precisa possibile

Le due

l'atomia e il virchiong

utilizziamo questo presidio

noi molto spesso invece abbiamo fatto

un'anza

separata per il pancreas

no noi soltanto

qualche volta ho detto

se non ci sono altre domande

è buona la tecnica

grazie

passiamo a Di Franco

buonasera a tutti

grazie ai presidenti

della parola

vi presento un caso di un trattamento

Un documento mini-invasivo di una necrosi da pancreatite, da una walled-off necrosis, di un paziente di 63 anni che ha avuto un quadro di pancreatite acuta litiastica e che a sei settimane dall'esordio della pancreatite, come possiamo vedere dall'immagine TAC, ha sviluppato questa notevole e diffusa necrosi che si è diffusa a tutto il pancreas, praticamente il parenchema pancreatico, il residuo era più presente pancreas,

e che, date le voluminose dimensioni, davano dei sintomi occlusivi, diciamo, di compressione sullo stomaco e sul dodeno,

quindi con sintomi di disturbi di transito.

Abbiamo provato questo nuovo approccio nel trattamento, diciamo, di questa world of necrosis, pancreatitis,

un approccio mini-invasivo, nel tentativo di confezionare una sedocisto gastro

e contemporaneamente un underbreedment, una necrosettomia, l'asportazione di questo materiale necrotico.

utilizzando appunto l'approccio robotico. Come abbiamo visto l'intervento inizia con un'ecografia intraoperatoria

con una sonda robotica e la funzionalità del PRO che permette di andare a evidenziare con precisione la sede più ideale

per aggredire la zona di necrosi e confezionare questo apprezzato cisto gastro anastomosi

e laddove appunto si ha un maggiore effetto di bulging sullo stomaco.

Quindi questo sia prima di esibire l'apertura, l'atomia sulla parete anteriore

e poi nuovamente sulla parete posteriore per andare a evidenziare laddove

aprire la parete posteriore dello stomaco e aprire la parete anteriore di questa raccolta

che come abbiamo visto una volta aperta è uscita la componente fluida sotto tensione

ma non solo, dopo vedremo tutto il materiale necrotico che si era accumulato all'interno di questa necrosi pancreatica.

Una volta seguita una piccola apertura sulla parete posteriore dello stomaco e sulla parete anteriore della raccolta pancreatica

si va a seguire quindi questa, utilizzando una strutturatrice rebotica, questa struttura tra la parete dello stomaco e la parete della psittocisti

essendo passate 6 settimane comunque dalle soldi aveva una certa consistenza e utilizzando la strutturatrice robotica è una ricarica vascolare, quindi la strutturatrice robotica che è dotata anch'essa della tecnologia endovriste che quindi permette di entrare attraverso questa piccola apertura e di orientare nel miglior modo, nella miglior posizione ottimale per questa struttura

e poi grazie anche alla funzione smart clamp, utilizzando la ricarica vascolare, permette di capire, diciamo, chiudendo le branche, se lo spessore di tessuto chiuso tra le due branche è idoneo per la ricarica selezionata, quindi con una certa garanzia, diciamo, dell'idoneità del tipo di ricarica scelta.

Fatto ciò la mente quindi si entra, siamo entrati tramite la visione, l'endoscopio e gli strumenti robotici all'interno della raccolta e si è andato a fare in robotica ciò che si fa praticamente nella chirurgia tradizionale delle necrosi pancreatiche.

quindi la necrosettomia che in chirurgia tradizionale si fa tramite la digitoclasia, quindi che con il dito si va praticamente a sportare materiale poltaceo, materiale modipongo che si viene a formare distaccando dal parenchima pancreatico circostante.

In questo caso si è fatto grazie agli strumenti robotici che grazie all'articolazione ci ha agevolato l'ingresso all'interno della raccolta della necrosi pancreatica e cercare di andare a sportare la maggior parte, la quasi totalità di questa diffusa necrosi che si è verificata.

E naturalmente esistono anche altri approcci mini-invasivi come i trattamenti endoscopici ma con un'efficacia minore di debridment e di asportazione di necrosettomia rispetto a quanto è stato fatto in questo caso.

Fatto ciò naturalmente si va a chiudere l'atomia sullo stomaco quindi con un duplice strato di struttura continua in questo caso con l'utilizzo del V-lock, sfruttando la tenuta della struttura e poi l'intervento finirà con il posizionamento di un drenaggio in prossimità dell'atomia dello stomaco.

e il decorso di questo paziente è stato regolare, è stato dimesso in decima giornata post-operatore

e come vediamo è stato fatto comunque un attacco di controllo post-operatore a predimissione

che comunque ha evidenziato una notevole riduzione di questa raccolta, di questa pistocisti

che naturalmente è stata drenata all'interno dello stomaco.

Quindi questo tentativo di sfruttare i vantaggi dell'approccio robotico abbiamo deciso di sfruttarlo, questo nuovo approccio al trattamento della walled-off necrosis pancreatitis.

Ora finito l'atomia, come vediamo subito dopo la struttura dell'atomia, tra poco vediamo l'immagine TAC del post-operatorio.

Quindi siamo rimasti parecchio soddisfatti del risultato, perché i vantaggi, come ho già detto, ci hanno permesso di spazzare lungo tutto la ghiandola pancreatica, che come avete visto nell'immagine preoperatoria, praticamente la necrosi era diffusa dalla testa, corpo e coda del pancreas.

entrando attraverso questa picca

che è stata mia, attraverso la sutura

tra la parte posteriore

dell'apistodio cisti pancreatica

siamo stati in grado di asportare

tutto il materiale necrotico

quindi ora vediamo

le fine dell'intervento

il posizionamento del drenaggio

e tra poco vediamo l'attacco

come ho detto post operatoria

di controllo

per dimissione

naturalmente c'è ancora il residuo

quindi l'intervento

è filato

ci siamo andato tutto bene, non ci sono state particolari problematiche

intraoperatorie, la durata

di circa due, poco più di due ore

quindi questo

noi una domanda solo perché

col collega Iacovoni qua non abbiamo capito

bene la patologia, era una

pseudocisti pancreatica? Era una

necrosi post pancreatite

quindi una pseudocisti?

non era una pancreatite

in atto? No, la fase

acuta era risolta

Sì, perché sarebbe stato un malato in condizioni gravissime. Quindi una pseudocisti, diciamo che non si era completamente maturata ancora.

Non si era completamente maturata, era sei settimane dall'esodio della pancreatite acuta litiastica.

La fase acuta era rientrata, ovviamente il trattamento iniziale.

Sì, certo, non era in fase di pancreatite acuta, erano pseudocisti quindi, che non erano in fase di formazione.

E forse allora non era meglio aspettare che fosse, perché si diceva che per operare la pseudocistis aspettava che fosse in fase di completa maturazione anche perché offriva una garanzia maggiore dell'anastomosi col digiuno, con lo stomaco, la parete posteriore.

Il problema di questo paziente era che praticamente non riusciva ad alimentarsi, cioè praticamente la prima e la seconda porzione orionale era tutta compressa, questo volume non si era accolta, quindi vomitava, aveva disturbi di transito, quindi abbiamo deciso di risolvere il quadro occlusivo, ovviamente intervenendo chirurgicamente.

Posteriormente avete solo aperto, senza sotturare o...?

Posteriormente abbiamo aperto e poi con la sottura, sulla toratrice...

Ecco, no, questo ci chiedevamo, non avevamo visto la sutura sulla parete posteriore?

La suturatrice, sì, una branca all'interno della raccolta, una branca all'interno dello stomaco.

Oh, ma il risultato perché, pure noi ne abbiamo operate tante, dei pseudocisti completamente mature, non adesso, tanti anni fa, non lo so perché, si vedono più poche, poi pure voi c'avate esperienza.

E praticamente facemmo alcuni casi anche con la cisto gastro posteriore, però non andavano bene. Ma quello che era in letteratura normalmente davano parecchie complicanze emorragiche. C'erano diversi casi emorragici per ovvi motivi, perché l'ambiente acido dello stomaco determinava queste emorragie, per cui tutti l'avano abbandonata per l'alto percentuale di emorragie.

Però noi che in alcuni casi erano andati bene, vedemmo che anche nel successivo non c'era una funzionalità molto valida e per cui si tornò a un'ansa digiunale, un'ansa digiunale isolata, anastomizzata.

Voi che facevate?

Sì, c'è anche il trattamento endoscopico.

La gastro, tra la parete prostereo e lo stomaco e la cisti la fanno anche gli endoscopisti, d'accordo?

il problema appunto è che non era

un opsocisti matura

questo non era maturo

anche noi apposta dicevo

cisto digiuno ma noi

la cisto gastro non è che l'abbiamo

di principio no, l'abbiamo fatta

diverse volte ai tempi ancora di Matteo

l'abbiamo abbandonata

e ti dico questi due motivi

in letteratura ma non fu una nostra esperienza

soprattutto perché dava emorragie

se puoi capire perché, nell'immediato postoperatorio

emorragie gravi e due perché

noi vedemmo che poi a distanza i risultati

I risultati funzionali erano peggiori rispetto a quella con l'ansia regionale.

Prego.

...di drenare la cisti sotto TAC e quindi di farla maturare e quindi di operarla con una maggiore tranquillità.

È stato preso in considerazione l'unico problema appunto che era quasi completamente, cioè nel senso la componente liquida era molto limitata, la quasi totalità era componente appunto solida, ancora non era matura.

Quindi il risultato sarebbe stato scarso dal posizionamento di un drenaggio all'interno della raccolta. Come abbiamo visto, quasi in totalità la materiale è poltacea, è necrosi pancreatica, quindi un drenaggio non sarebbe stato in grado di drenare questa zona, tutta la materiale necrotica che c'era all'interno.

Altre domande? No. Possiamo passare oltre allora. Grazie.

Grazie a voi.

Musetti, ecco Musetti, buonasera.

Presezione della coda pancreatica.

Buonasera, io sono il dottor Palmeri che parlerò al posto della collega Musetti.

Il caso che vado a presentarvi è quello di una resezione della coda del pancreas

combinato con una nucleoresezione del rene di sinistra.

Una donna di circa 80 anni che nel contesto del follow up per un'epatopatia

HBV correlata ha riscontrato una neoformazione a livello della coda del pancreas e una neoformazione

a livello mesorenale sinistra. Qua vedete le immagini dell'attacca, è eseguita infatti

un'attacca e una risonanza che hanno confermato il dato. Qua vedete la disposizione dei trocar,

il paziente è stato messo in decubito laterale destro, di solito per le lesioni più distali

vicine all'ilo come questa, all'ilo splenico, di solito adottiamo un decubito laterale

mentre per le lesioni più verso la testa utilizziamo anche la posizione supenda.

È stata utilizzata l'ultima versione del Da Vinci, il Da Vinci XI

che come avete visto ha una disposizione dei trocar lineari

a differenza della precedente versione che ha una disposizione ad arco.

Qua vedete le prime fasi dell'intervento, si inizia dal pancreas, quindi si va ad avere accesso alla ghiandola,

si mobilizza quindi al primo tempo la flessura splenica e poi si ha accesso quindi alla faccia anteriore del pancreas.

Si procede quindi alla mobilizzazione sul margine inferiore e successivamente come vedremo sul margine superiore.

Dall'imaging preoperatorio il sospetto forte era per una lesione cistica mucinosa e quindi abbiamo deciso preoperatoriamente di conservare la milza, abbiamo conservato anche i vasi splenici.

E in questo il robot può essere abilitante o facilitante in alcune situazioni, in alcuni interventi. In questo caso è facilitante alla conservazione della milza e dei vasi splenici.

E questo è emerso anche da uno studio che abbiamo fatto dove abbiamo messo a confronto i casi laparoscopici con quelli robotici e quando veniva pianificata preoperatoriamente è stato ottenuto un maggior tasso di conservazione della milza nel gruppo robotico.

Questo perché una delle caratteristiche, come è stato detto anche dai colleghi precedentemente, del robot è quella di permettere una dissezione fine delle strutture vascolari e delle strutture anatomiche in generale.

Questo grazie alla tecnologia che lo caratterizza, quindi agli strumenti articolati, dotati di sette gradi di libertà.

È partito tutto? Ok. Aspettiamo che riprenda.

Sì, dicevo, appunto, qua vediamo l'isolamento e quindi la dissezione dei vasi che vanno poi alla milza.

e questo ci permette di poter conservare la milza.

Questo grazie alle caratteristiche del robot, quindi agli strumenti articolati,

ha una visione tridimensionale immersiva che permette anche un più facile riconoscimento

di tutte le strutture anatomiche. Come vedete la lesione è molto distale, in questi fasi si termina, si completa la mobilizzazione della ghiandola

e successivamente utilizzando le suturatrici robotiche articolate, endorist, si va a sezionare il pancreas.

Abbiamo utilizzato una carica vascolare, come spiegava anche prima il collega, la suturatrice robotica è dotata della tecnologia Smart Clamp che permette di valutare la consistenza, lo spessore del tessuto fra le branche della suturatrice e permette di sparare solo quando siamo sicuri che le clip della ricarica sono in grado di chiudersi.

La versione XI, quella più recente, facilita la chirurgia multiquadrante e quindi anche l'esecuzione di interventi combinati.

In questo caso, essendoci anche il tumore sul rene, abbiamo completato la mobilizzazione del colon discendente e abbiamo avuto accesso al rene.

Come avete visto di solito prepariamo sempre l'ilo renale, in questo caso la lesione era in circa sui 3 cm e quindi abbiamo anche clampato l'arteria con un bulldog, si vede successivamente.

Questo per controllare durante poi quando iniziamo la dissezione del nodulo dalle nucleoresezioni, quindi dal parenchima renale e limitare quindi le perdite ematiche.

Quindi prima di iniziare la dissezione, marchiamo la linea della dissezione che poi viene verificata con un'ecografia intraoperatoria.

Anche qui la tecnologia TilePro ci permette di vedere in contemporanea sia l'immagine diagnostica che quella del campo operatorio e quindi facilita poi anche l'esecuzione dell'esame.

Quindi si procede al clampaggio della sola arteria e quindi si va a fare un nephrosparing, quindi a isolare il nodulo dal parenchima renale.

Il tempo di ischemia calda è stato approssimativamente di 18 minuti, come vedete chiaramente le perdite ematiche sono veramente minime e anche qui il robot permette una fine di sezione conservando la capsula del nodulo e quindi mantenendo poi anche i criteri di radicalità oncologica.

Era una lesione che si approfondava molto all'interno del rene, infatti a un certo punto si vede anche qua che forse c'era anche il coinvolgimento di un calice periferico che verrà suturato con un punto di prolene.

e in ina di massima il robot riproducendo esattamente gli stessi movimenti che si eseguono con le mani in chirurgia tradizionale facilita la posizione di nodi intracorporei, di punti di sutura rispetto alla laparoscopia dove talvolta può risultare complesso eseguire questi tipi di manovre.

Alla fine viene apposta un'unità di flosil per perfezionare l'emostasi, si declampa e quindi poi attraverso un endobag viene rimosso il pezzo operatorio.

Vengono lasciati due drenaggi alla fine della procedura, uno in serie di dissezione renale e uno vicino al moncone pancreatico.

Il decorso del paziente post-operatorio è stato regolare e la paziente è stata dimessa in sesta giornata post-operatoria.

Grazie per l'attenzione.

Che cos'era istrologicamente?

È stata confermata una lesione cistica muscinosa.

Una cisti pancreatica?

Sì, una cisti.

Di tipo mucinoso, però cistica, non cisto-carcinoma.

Non c'erano cellule in aflato.

E sulla formazione renale?

Era un carcinoma a cellule chiare.

Del rene?

Sì.

Domande?

E l'avete operato molto tempo fa questo recente, per sapere il follow-up sul carcinoma a cellule chiare del rene?

Qualche mese fa, non ricordo il preciso.

Quindi è troppo presto.

Qui si pone il problema se deve fare una nefrectomia o meno.

Ma i margini erano indenni.

Noi di solito mandiamo sempre i noduli per estemporanea.

43 anni, noi normalmente non facciamo chirurgia urologica ma spesso si ereditano dei pazienti che magari hai operato per altre cose

quindi ti ritornano, una paziente che è arrivata con una duplice lesione del rene destro, una al polo superiore di circa un centimetro e mezzo

e una al polo inferiore di 3 cm.

In accordo con gli oncologi e coscienti del fatto che poteva poi,

a seconda del risultato istologico, andare ad una nefrectomia,

si è scelto di non fare un esame bioptico preoperatorio,

ma di fare una nucleoresezione.

All'esame istologico definitivo poi sono venuti due oncocitomi.

Abbiamo scelto la via robotica, decubito laterale sinistro, non abbiamo posizionato il quarto braccio e abbiamo lavorato semplicemente con la pinza monopolare e pinza da presa.

L'isolamento era una paziente che aveva una arteria renale, una polare inferiore che originava direttamente dalla orta, questo è l'isolamento dell'arteria renale che viene sottopassata su un loop, si completa la dissezione, la preparazione del polo superiore, viene fatto un sampling linfonodale che è risultato negativo.

Noi prepariamo sempre, appoggiandole al peritoneo, le suture che poi ci serviranno per il completamento dell'emostasi e per la chiusura della breccia.

Quindi le appuntiamo e le lasciamo in addome.

Normalmente usiamo un monosin 3.0 con un fermo.

Viene fatto in ischemia calda il primo nodulo che viene asportato, vedete pronta la sutura che era stata messa, le posizioniamo in addome al fine di ridurre i tempi dell'ischemia calda, quindi ce le teniamo già pronte all'interno dell'addome per abbreviare per quanto sia breve il tempo nel passare il filo in addome.

Vedete c'è una clip di un emolock, viene data una seconda clip fatta scivolare e su questa viene annodato. Il movimento dell'annodare, del dare il nodo è indubbiamente molto più rapido e intuitivo in robotica rispetto alla laparoscopia convenzionale.

Andiamo allo scollamento, il secondo nodulo era al terzo inferiore, labbra anteriore del rene, ripeto con un riscontro preoperatorio di una polare inferiore, prepariamo l'uretere nell'ambiente del gerota, qui c'è l'arteria polare inferiore, viene anche questa sottopassata su un vessel loop per agevolare il posizionamento del bulldog robotico.

Anche qui prepariamo i punti, il posizionamento del buldoghino e iniziamo come nel caso del collega di poco fa, anche in questo caso la neoplasia arrivava fino a un calice.

Quindi viene fatta una sutura continua, viene praticata, il tempo dell'intervento è stato complessivamente 120 minuti, quindi due ore, qui il secondo piano che viene praticato, è stato posizionato un drenaggio che è stato rimosso in terza giornata e la paziente è andata a casa in quarta giornata.

Questo logicamente sono risultati due oncocitomi, abbiamo un follow up molto breve perché è l'intervento di quattro mesi fa, quindi comunque viene fatto un prelievo per l'esame di linfonodi prossimali.

Quello che vorrei sottolineare è la nitidezza dell'immagine che in tridimensionale è eccellente, cioè vista in tridimensionale è veramente molto chiara e agevole, è una dissezione che è molto agevole.

Grazie.

Ministra. Parliamo dell'utilizzo delle microonde che nella neoplasia del rene è diventata parte

del bagaglio culturale del chirurgo o dell'urologo. Ne parliamo con un utilizzo particolare su dei

pazienti particolari, cioè parliamo di un paziente con un'insufficienza renale cronica moderata in

in cui quindi l'intervento che viene proposto deve essere al massimo incentrato anche sul risparmio del patrimonio nefronico.

È una lesione di 18 mm che è stata identificata con un'attacca e successivamente con una risonanza magnetica,

sulla quale l'indicazione anche ad un'ablazione semplicemente con le microonde è dimostrata da lavori recenti

essere equiparabile dal punto di vista oncologico a quello di una nefrectomia parziale. L'utilizzo

che ne facciamo tuttavia delle microonde è differente da quello dell'ablazione completa

della lesione perché ci vorremmo concentrare sull'utilità di avere anche un esame istologico

della lesione. Quindi in questa parte del video abbiamo saltato tutta quella che è la preparazione

e l'esposizione del parenchima renale, noi prediligiamo il decubito sul fianco controlaterale rispetto al rene da trattare, abbiamo effettuato la liberazione della mobilizzazione del colon sinistro con l'esposizione tramite il gerota del parenchima renale

E quello che viene fatto è utilizzare le microonde non per un ciclo completo, ma per un ciclo della durata parziale, tendenzialmente due terzi di quello che sarebbe per una ablazione completa della lesione, in cui si sfrutta la differente cellularità tra la lesione e il parenchima sano per creare un piano di clivaggio che altrimenti sarebbe difficile tra la lesione e il resto del parenchima.

Quindi arrivati al termine di questa di fatto enucleazione favorita dalle microonde, la parte relativa al peduncolo della lesione viene comunque sezionata mediante l'utilizzo di un harmonic case o di un altro dispositivo.

In questo caso era un paziente con una lesione abbastanza distante dai calici quindi poi abbiamo utilizzato sempre le microonde anche per aumentare il margine di sicurezza e abbiamo fatto un piccolo trattamento anche sul letto della resezione e di fatto in questo modo è stato trattato un paziente al pari di un approccio per cutaneo per un'ablazione completa tramite microonde

con la differenza che le alterazioni dovute all'effetto termico sulle cellule non sono sufficienti per rendere impossibile un esame istologico, che in questo caso è risultato essere un carcinoma a cellule chiare.

Questo di fatto è un video che non è stato né accelerato né tagliato di molti passaggi e rappresenta più o meno quella che è la durata in tempo reale del trattamento con le microonde.

In questo caso per una lesione del genere sono sufficienti circa 3 minuti a 40 watt, noi tendenzialmente la settiamo su 5 minuti, poi è un controllo che viene fatto visivo durante l'utilizzo delle microonde fino a che si vede che proprio la lesione di fatto viene separata dal resto del piarenchima.

È un'applicazione curiosa delle microonde che si può tenere in considerazione anche per lesioni più vicine ai calici perché questo facilita comunque la creazione di un piano che altrimenti sarebbe più difficile.

Con l'accortezza in questo caso però di proteggere la via escretrice con uno stand. Ecco sono dei casi, noi più o meno ne abbiamo effettuati poco meno di una decina che riserviamo a quei malati che per necessità di, come dicevo prima, mantenimento più possibile del patrimonio dei nefroni non sono candidati ad una resezione parziale.

Questa è un'attacca di controllo a distanza che dimostra il risultato del trattamento.

Grazie. E domande? Non ci sono domande. Io una domanda voglio farla più che altro per chiarirci meglio. Praticamente voi fate però un'enucleoresezione chirurgica dopo aver fatto un'applicazione con le microonde. Perché un'enucleoresezione la fate, no?

Di fatto quella piccola parte dove è stato utilizzato l'eis era semplicemente la porzione di peduncolo che invece non viene dissecata e che rimane come parte finale, però di fatto la dissezione, la dissecazione tra la lesione e il resto del parenchima è fatta tramite l'effetto del calore, quindi non ce la sentiamo di definirla un enucleo resezione completa.

Non fate un'asportazione chirurgica, è solo di una piccola parte. Mi sembrava che voi all'Humanitas l'applicazione delle microonde su queste regioni la faceste anche senza accesso chirurgico.

Sì, se è una...

Appunto, allora dico, in questo caso l'accesso chirurgico in più a cosa vi serve? Perché so che la fate senza accesso chirurgico.

Su un paziente più anziano avremmo utilizzato probabilmente una tecnica per cutanea, su un uomo relativamente giovane per una questione di certezza su che tipo di follow up avremmo dovuto fare gradivamo avere anche l'esame istologico ed è l'unico vero vantaggio di utilizzare questa tecnica.

Perché l'anatonopatologo difficilmente non riesce a darci un esame istologico del pezzo che noi asportiamo pur utilizzando il calore.

Quindi il vantaggio è fare un esame istologico.

E' un'alternativa?

No, è un'alternativa. Loro io lo so bene, li conosco bene Marco.

Loro da tanto tempo fanno questo trattamento con le microonde, per via per cutanea però, senza operare al paziente.

Chiaramente sono quelle cose che tu discuti, sì, no, vedremo i follow up, comunque lo fanno.

Per cui io non avevo visto questo, però con quel sistema si trovano in difficoltà, così mi spiegarono tempo fa, per l'esame istologico, anche se per via percutanea un prelievo si potrebbe fare, però chiaramente è un minimo frammento, tu lo sai che queste biopsie percutaniche con ago poi sono sempre relative.

Questo sistema qui gli dà il vantaggio innanzitutto di un controllo, da quello che ho capito, più diretto dell'estensione della necrosi, perché è una necrosi procurata con le microonde, e poi gli dà la possibilità di fare un esame istologico vero e proprio perché possono fare una biopsia prima. Questo è il concetto.

E altre domande? No. Grazie.