Ernia diaframmatica di Bochdalek. Trattamento Vls V. Panizzo , A. Califano, D. Galli, T. Biraghi, G

Presentiamo il caso di un paziente di 52 anni con un'anonisi sostanzialmente muta ma con una improvvisa comparsa da 15 giorni di dolore toracico

con esami cardiologici completamente negativi e un riscontro invece a livello di un attacco torace fatto eseguire dai cardiologi appunto di un'ernia diaframmatica di Bogdale.

Queste sono le immagini in cui posteriormente sul diaframma a sinistra, in posizione posterolaterale a sinistra,

si vede questo grosso difetto del diaframma di circa 9 cm di diametro massimo,

in cui si ha per scivolamento quasi completo la flessura splenica con una rotazione della milza

e la coda pancreatica con una milza accessoria sempre all'interno del difetto.

Questa è una sezione trasversale in cui si vede come gran parte della flessura del colon discendente

poi siano a livello del polmone.

Questa è la posizione dei trocar con un paziente in antitrend Ellenburg,

gambe aperte con il primo operatore posizionato in mezzo alle gambe,

tre trocar da 12 mm e due trocar da 5 mm.

Questa è l'esplorazione della cavità addominale,

Si vede in alto a sinistra la milza in posizione non propriamente corretta e rigirata, lo stomaco e a destra si incomincia a intuirsi la presenza del difetto.

Si incomincia con una liberazione delle aderenze proprio per avere poi mobile sia l'omento che il colon di sinistra,

in modo tale che con gentili trazioni si arriva proprio alla porta erniaria e si liberano le aderenze a tale livello.

Già come si intuisce da queste immagini, questa ernia non presenta un sacco peritoneale vero e proprio,

questo è quello che avviene nella maggior parte dei casi, anche se esistono dei casi descritti con un vero e proprio sacco.

È un'ernia di solito congenita che si manifesta per la maggior parte dei casi in giovane età, in età pediatrica,

In alcuni casi proprio alla nascita. È abbastanza strano che sia arrivato in maniera così completamente asintomatica, che non sia stata riconosciuta in nessun controllo, ma di fatto il paziente quasi non ha mai avuto accesso in ospedale.

Una volta liberate le aderenze a livello del colletto dell'ernia si riduce progressivamente e cautamente il contenuto migrato in torace, cautamente perché non possiamo sapere se esistono delle aderenze poste più in alto rispetto a quello che vediamo effettuando un accesso esclusivamente laparoscopico.

La quantità di quanto migrato è piuttosto importante e notevole, ma questo si vedeva già alle immagini TC.

La trazione sull'omento consente poi a un certo punto, naturalmente, di portarci alla visualizzazione sul colon.

Il paziente, ho dimenticato di riportare il suo indice di massa corporea, però era sicuramente ben nutrito e finalmente si recupera il colon discendente, che ci fa poi da guida da strada per l'ulteriore dissezione.

Una volta di fatto recuperato tutto il colon, migrato, si intuisce come posteriormente ci siano ancora, ecco, che compare una milza accessoria sul cinturato, qui, piccolina, e questa fusione, queste aderenze tra il peritoneo della doccia parietocolica e della flessura vera e propria con il difetto erniario.

Una volta liberate e completate queste aderenze si può procedere come abbiamo scelto a una verifica che a livello toracico sia tutto a posto, che non ci siano state lesioni, sanguinamenti.

A questo punto abbiamo preferito chiudere il difetto comunque con una sutura diretta come indicato, a punti staccati e ulteriore poi protezione al posizionamento di una protesi piuttosto ampia di 15x20.

Abbiamo preferito questo tipo di rete perché è trasparente e quindi a questo livello, a livello diaframmatico, consente di verificare di non prendere con una delle clip uno dei vasi diaframmatici, quindi minimizzare il rischio di sanguinamento.

doppia corona di clip

riassorbiti della rete

decorso per l'operatore regolare

rimozione del dronaggio toracico che abbiamo preferito

comunque mettere per via della

ampia dissezione, dimissione in quarta giornata

questa è l'attack

di controllo a tre mesi

e milza in posizione corretta

flessura ritornata in posizione corretta

e difetto completamente chiuso

allora devo dire che tutti

i filmati

sono stati interessanti

ci hanno fatto vedere delle cose particolari, quest'ultimo caso è un caso interessante, forse qualche piccola considerazione penso che vada fatta.

Per quanto riguarda il primo filmato, le ernie iatali hanno la caratteristica, in realtà da quello che ho capito non era un'ernia iatale ma era un'ernia paraesofagea, se ho capito bene.

Bene, giusto? Perfetto. L'unico mio punto, ne discutevamo, era in che maniera avete cercato di individuare i nervi vaghi, perché nella preparazione del sacco che spesse volte aderisce all'esofago anteriormente e non posteriormente,

perché l'esofago non sale fermo in lischio e che in quel grasso con l'ipoma si possano creare delle lesioni dei nervi vaghi.

E l'altra domanda, nella mia esperienza quando posso cerco di non levare sul pilastro di sinistra il sacco per evitare di ledere in maniera significativa il perimisio del pilastro che se non metto la mesh mi serve per dare più consistenza e tenuta all'eventuale iatoplastica.

Panizzo?

abbastanza interessante.

Allora intanto grazie per le osservazioni, sicuramente era un'ernia paresofagia come

avevo segnalato all'inizio, in particolare per quanto riguarda l'osservazione dei vaghi

non è una cosa che abbiamo stressato in questo video, ma sicuramente è un discorso molto

valido da tenere in considerazione.

In effetti mancava, in questo video che ho dovuto fornire io, l'inizio della dissezione

del sacco

vero e proprio

in effetti il rischio è proprio

sia posteriormente che anteriormente

di andare a ledere

vanno fatte delle manovre

molto caute

e non delle bruciature

delle pinzature

soprattutto utilizzando degli strumenti

a ultrasuoni come quelli che ormai si utilizzano

sempre per questi tipi di difetti

bisogna stare attenti non solo

all'eventuale sezione ma anche

semplicemente alle bruciature

perché si possono avere degli stupor importanti con il calore che viene generato da questi strumenti,

quindi è una di quelle cose di cui assolutamente tenere conto nelle prime fasi di dissezione.

Per quanto riguarda il pilastro diaframmatico di stilistica,

ho proprio bene in mente un'immagine in cui in effetti è stato particolarmente scoperto,

però proprio poi nella iatoplastica si va a cercare di recuperare proprio il peritoneo

per cercare di ricoprirlo e di proteggerlo, perché comunque non abbiamo delle grandissime garanzie di tenuta in questi grossi difetti

e come ho detto durante la relazione, la nostra scelta di mettere i plaget è una delle tendenze che si hanno adesso in letteratura.

Il problema è purtroppo ancora legato ai grossi problemi del materiale protesico,

Nel senso che si ha un rischio praticamente stimato in questi grossi difetti comunque almeno del 30% di recidive. Una recidiva con la presenza di una rete piuttosto che una migrazione in esofago sono dei grandi disastri a cui rimettere le mani.

grazie

gli altri moderatori

sì, questa è per l'altra

che abbiamo fatto Panizio

che ne presentava due

e per la collega che ha presentato il terzo film

posso fare una domanda?

una sola curiosità

quando poi avete fatto i controlli

il polmone ha ripreso?

assolutamente sì

e questo sa cosa

perché in alcuni casi

molto probabilmente

ecco, perché molto probabilmente

Sì, io mi occupavo anche di chirurgia pediatrica in Gioventù, adesso di chirurgia geriatrica, vado avanti in maniera coerente con me stesso.

E molto probabilmente questa più che una vera e propria boc d'alec era una ipoplasia del pilastro, dell'inserzione, là dove c'è l'inserzione ed ecco che il polmone funzionava, poi piano piano questa si è andata facendo strada ed ecco perché c'è stata la ripresa, altrimenti la ripresa non ci sarebbe stata.

Se fosse stato un qualche cosa di congenito.

La nascita perché la compressione dava l'ipoplasia del polmone.

Si trova lì una piccola pietra che è il polmone, ma non...

Ecco, solamente questo, era una curiosità.

E poi tenga conto che i plagget li mettavamo anche quando si faceva in chirurgia aperta.

Si metteva il puntino a U, si cercava di rinforzarlo per evitare che da una parte si potesse nel tirare tagliare e quindi lacerare e dall'altra parte sperando di non avere, lei è molto buono con quel 30%, ma insomma, perché se dovessimo essere un pochino più onesti, un po' di più di tanto, ed è meglio che cominciamo a dircelo perché altrimenti poi i giudici ci fanno la pelle nelle aule di tribunale.

dobbiamo fare un po' di distinguo

bisogna cominciare ad essere un pochino

tra la recidiva precoce e quella tardiva

perfetto, bene, grazie

domande dall'uditorio?

nessuna