Gianluca GARULLI Splenectomia laparoscopica

Eccoci. Buonasera. Buonasera. Buonasera. Chi sei? Marcello Schiavo. Ciao caro. Ciao. Ciao. Luca Garulli da Rimini con furore. Io e la mia equip. Siamo qua. Abbiamo adesso a voi così l'onere di beccarvi una splenectomia laparoscopica. Vi presenta il caso adesso il dottor Parlanti.

Molto bene, grazie.

milza, però con aspetti sostanzialmente sempre di benignità. Ha il follow-up fatto nel corso

degli anni, l'ultimo ha fatto una risonanza a marzo del 2025, vedeva questa lesione un

po' aumentata di volume con all'interno un gettone solido. È stato rivisto dai colleghi

puntematologi che a scopo diagnostico non c'è una nota indicazione a splenectomia.

L'attacco è questo qui, la lesione è quella che potete vedere, appunto appare una lesione tendenzialmente benigna, però su indicazioni degli ematologi comunque è stato discusso poi al meeting multidisciplinare e l'indicazione è stata quella di fare una splenotomia laparoscopica appunto con lo scopo di fare una diagnosi.

Ecco questo è il caso e buona visione.

Allora, questa è una missa che noi facciamo con 3-4 trocker e poi comunque estraiamo il pezzo attraverso una mini laparotomia.

Vi descriveremo la nostra tecnica standardizzata, il nostro protocollo che è sempre quello.

Il paziente è in posizione supina con un leggero spessore dietro l'emodorso di sinistra e con un leggero tilt laterale destro.

Non so se da fuori vedete le immagini.

Sì, si vede. Infatti era proprio quello che volevo chiederti rispetto all'interno.

Allora questa è una milza che non ha dimensioni enormi e quindi fondamentalmente questo tipo di approccio è sufficiente, anche la posizione della spezzatura di quelle malattie autoimmunitarie, i werlof e quelle cose le facciamo anche con spezzatura, con pazienti in decubito laterale destro e spezzati in modo che dopo le milze le dobbiamo morcellare.

Il fatto è che qui la minzola dobbiamo estrarre intera e quindi non viene morcellata, manteniamo una posizione supina leggermente ruotata perché dopo il fannistil che facciamo per estrazione dello specimen viene meglio e quindi non vorrei mai fare,

Come sempre visto un pochino dal momento che il paziente è in decubito laterale destro andare a fare la parotomia sul fianco di sinistra che è estremamente dolorosa, estremamente fastidiosa e che ovviamente condizioni in negativo l'adegenza ospedaliera.

Questo è un paziente che domani se ne va a casa, quindi sta ricoverato una notte e poi se ne va a casa e quindi questo è nell'ambito di un protocollo ERAS normale la nostra attitudine. Non so se anche la vostra, se condividete oppure no.

Sì, io vengo dall'Istituto Tumori dove le uniche milze che facevamo erano milze linfomatose enormi, quindi condivido pienamente.

Scusa che non ti ho sentito, dicevi?

Dicevo che io provengo dall'Istituto Tumori di Milano, quindi le prime milze che noi

facevamo erano milze enormi linfomatose, quindi sono abituato a questo approccio anch'io a gambe

gli altri trocker e ti faccio vedere la posizione. Quindi l'arcata costale è qua. Questo è un paziente

che quando usiamo l'ottica da 5 praticamente usiamo due trocca da 1 da 10 e 2 da 5 in questo

caso abbiamo un'ottica da 10 quindi usiamo 22 cose mi dai per favore usiamo due trocca da 10

e 1 da 5 mi sembra un po se sei d'accordo la posizione che si usa nella quando fai

ai settori posteriori del fegato

insomma

anche la posizione dei trocar

cioè lungo un ideale

vedi l'immagine

questa è l'immagine

poi eventualmente

per nell'attrazione fare i vasi brevi

eventualmente aggiungiamo un altro trocar

da 5 lassù in fianco

per fare l'attrazione oppure

essendo un paziente

comunque ideale molto magro

allora il primo tempo chirurgico

è l'abbassamento della

flessura splenica non mi fa vedere il trocca per favore attraverso la sezione del legamento

terra grande fatto questo tempo passiamo alla sezione dei vasi brevi se fate in maniera diversa

ditecelo eh

volevo solo chiederti

se ovviamente non in un caso così

con una milza

di grosse dimensioni

ma se nelle milze di grosse dimensioni

utilizzi un

clampaggio dell'arteria splenica

preventivo insomma

facciamo l'embolizzazione

il giorno prima

fammi vedere qua per favore

quindi un aspirare in arteria splenica

il giorno prima dell'intervento

Esatto, la ricoveriamo, prendiamo accordi con i nostri radiologi interventisti che non smetto mai di ringraziare abbastanza perché sono quelli che consentono a noi chirurghi di poter fare una chirurgia complessa, oggi sono loro che determinano l'abitudine, la consuetudine per un ospedale a essere un ospedale abituato a trattare casi complessi.

Se non hai dei radiologi interventisti particolarmente bravi, complianti, penso che oggi sia onesto ammettere che non si dovrebbe fare una chirurgia a rischio di complicanze, come è la chirurgia del fegato, la chirurgia del pancreas.

Mi trovi completamente d'accordo e aggiungerei anche l'endoscopia.

sì assolutamente sì assolutamente sì insomma io appartengo ai chirurghi diversamente giovani

quindi negli anni a noi spettava il compito di risolvere le complicanze in una maniera

assolutamente molto invasiva troppo invasiva e quindi non era assolutamente ecco questa è la

lesione avete un'immagine buona vedete si vede molto bene una bella fessura ridondante vedo

Sì, beh va bene.

Niente di che.

Niente di che, niente di eccitante.

Esatto.

Ahimè, niente di eccitante.

Però il prof Palazzini che ringrazia ancora per l'onore che ci concede a me e al mio gruppo,

che ringrazia ancora, sono sostenuto letteralmente fisicamente dal dottor Parlanti

che ha la telecamera, il dottor Palini come aiuto, abbiamo il mitico Iachi alla console

e poi tutta l'equipe, abbiamo la più bella e la più brava anestesista che io abbia mai conosciuto

ma non vi dirò il nome così non me la portate via, ovviamente, che me la tengo tutta per me,

lei sa che è la mia preferita

e quindi

ho fatto outing oggi

in occasione

del palazzini

intanto non ti sente nessuno

quindi

ah no ma c'è la registrazione

esatto tra l'altro

dopo ci ho fregato

allora

dunque

adesso direi

aspetta che qui faccio

allora adesso noi facciamo

la sezione

dei brevi ora

adesso questa

la capacità di dissecare

dovuta al device

che stiamo usando

è abbastanza nota

ho sentito che lo chiami

la bestia

detto anche the beast

molto efficace sicuramente

io l'ho avuto

non ce l'ho attualmente però

indubbiamente concordo

sul fatto che sia uno dei migliori

e non in migliore.

anomalie vascolari, quindi dovremmo trovarci un ilo classico, questo c'è già il pancreas,

quindi fondamentalmente mi dai da fissare, adesso noi appendiamo il nostro stomaco lontano

dalle cose, questo si può fare sia con un trocar in più, sia con un punto siero muscolare,

questa cosa è molto

fammi vedere

per favore

ho visto prima

la sospensione dello stomaco

durante la propedeutica

alla gastroginostomia

non intervenivo perché c'era già

il collega, però ero già qui

faccio una cosa simile

perché

così per abitudine

introfletto la traccia gastrica

e quindi con la fine della sutura di Bullock

appendo lo stomaco al peritoneo

una cosa per esporre la parete posteriore

per l'anastomosi

e come hai detto prima

sono tutti trucchetti che probabilmente

tutti noi avremmo imparato da qualcuno

ma non ci ricordiamo più da chi

ormai direi che

grandi maestri che indubbiamente

hanno

inventato delle cose

noi insomma abbiamo

più o meno scopiazzato e fatto

delle modifiche

modeste

vieni avanti per favore

scavalca quello

ma non credo sia un disonore

insomma

si impara sempre

non sto vedendo assolutamente

no

E sull'ilo utilizzi sempre un approccio selettivo arteriavena isolate?

Adesso ti faccio vedere una cosa che in qualche modo ho standardizzato per i miei ragazzi,

che è quello dell'isolamento posteriore, di non andare subito sui vasi,

perché per avere un controllo, adesso qui uno andrebbe qua,

Mentre invece fondamentalmente quello che io consiglio è di mobilizzare bene tutto qua posteriore.

Quello che faccio anch'io.

Perché siamo due chirurghi diversamente giovani.

Esattamente.

Perché questo tipo di approccio preserva da sorprese, perché se vai direttamente all'ilo ovviamente può succedere una lesione vascolare che potresti avere difficoltà a gestire, ma qui si è isolato la milza così, soprattutto con un pancreas che ti viene su così?

Certo.

E quindi con questo tipo di isolamento vedete fin dove arriva il pancreas? Il pancreas arriva qua, eh?

Assolutamente, sì.

Mi dai per favore un bipola? Allora, vediamo cosa fa questa cosa qui. Mi dai l'aspirana? Va bene che noi qui... Adesso i nostri oncrematori ci hanno consigliato l'asplenettomia. Così a me, se avessi scelto io, avrei scelto...

Un'enucleazione.

Un'enucleoresessione perché è praticamente esofitica e quindi...

Avete sempre buone immagini?

Sì, direi proprio che sì.

Sembra ancora un'isoletta di codali.

Esatto.

Qua finisce però.

Mi dai di aspirare?

Bene, mi dai? Veloce per favore, la bestia.

Veloce.

Ok, bene.

Dammi un attimo, scusami. Ah, me lo devi pulire. Dammi una clip qua, scusa. Sì, dai. Dammi un'altra clip. Ok, dammi, per favore.

Ecco, insomma, direi che il messaggio che mi sento di dire ai giovani chirurghi è quello di, prima di buttarsi sull'ilo e di andare qua e in qualche modo...

dammi una L per favore

ok, dammi una clip

superiore

e quindi praticamente penso che sia rimasto

l'unico vaso polare superiore

non gira questa

non gira

se non gira

non so cosa dirti però

bene, mi dai per favore

sì, dai, dammi la bipolare

ok

dammi per favore

Purtroppo è un intervento abbastanza noioso, insomma una volta fatto l'isolamento io non so come rendere questo intervento più eccitante.

direi che anche no

no nel senso che

ho già avuto in passato

un sanguinamento

in corso di una splenettomia

quindi

insomma

avremmo già dato per la diretta

ok

allora va bene

prepara il sacchetto

e dopo no, ma andate a prendere il prossimo

domani

no, vedi che c'è sempre

il bello

usate anche voi le Emoloc

assolutamente sì

devo dire che sono diventate

insomma

hanno guadagnato la fiducia

direi sì

di noi chirurghi

noi usiamo anche

molto le Clip in Titanium

le Challenger di Escolab

perché in certe situazioni

sono molto comode

che cosa avete ancora da fare?

Quelli di domani abbiamo.

Noi oggi avremmo fatto un surrene destra, una gastretomia.

Manca la colecisti.

No, abbiamo fatto stamattina perché dovevamo collegarci.

Abbiamo fatto per scaldarci una colecisti, un surrene di destra, una massa di 8 cm,

una gastretomia su totale e la splenetomia.

Direi che insomma la nostra pagnotta l'abbiamo guadagnata.

Direi abbondantemente, sì.

quindi io purtroppo

consapevole di avervi annoiato

mi scuso ma

lege son fe come si dice

lege son fe

complimenti

grazie

e a domani quindi

no io domani sono a Modena

a mischiarmi con i chirurghi robotici

ah ho capito

va bene

il mio palazzini finisce qua

va bene allora alla prossima

consentimi di ringraziare tutto il mio personale

la mia equipe

la mia splendida equipe

grazie per aver condiviso con noi

questo momento

grazie a tutti voi

buona serata

arrivederci