Dr. G. Ceccarelli Resezione di Sigma Robotica

di un paziente giovane di 48 anni senza nulla di particolare in anamnesi.

La sua storia inizia a gennaio del 2023 con un accesso in pronto soccorso per dolore addominale e quadranti inferiori, febbre.

Viene eseguita un'attacca addome dove viene riscontrato un quadro compatibile con una diverticolite acuta

con micro perforazione coperta e una raccolta di circa 5 cm a ridosso del sigma.

Viene ricontrollato dopo pochi giorni sempre in TAC dove viene dimostrato un quadro stabile da un punto di vista radiologico.

Si sceglie nel mentre per un atteggiamento di tipo conservativo con terapia antibiotica ad ampio spettro

con cui il paziente risponde bene con miglioramento sia clinico sia laboratoristico.

Non viene drenata la raccolta in quanto veniva descritta come pluriconcamerata

e da parte dei radiologi interventisti non era indicato il drenaggio della stessa

sia per caratteristiche sia per la posizione della stessa.

All'attaccadome eseguita a un mese di distanza circa di controllo il quadro viene definito stabile da un punto di vista dell'ispessimento parietale del sigma che mantiene un'estensione di circa 10 cm e la raccolta presenta delle dimensioni lievemente ridotte, siamo intorno ai 3,5 cm.

Ad aprile del 2023 viene eseguita una colonoscopia a punto di controllo che non risulta essere completa in quanto viene condotta fino a 40 cm circa dall'orifizio anale in spinta e viene confermato il quadro di esiti di una diverticolite acuta.

Non si procede oltre per un elevato rischio perforativo. Viene posta indicazione ad un approfondimento con colon-tac che il paziente esegue a giugno del 2023 dove viene confermato sempre il quadro di spessimento a livello del sigma medio prossimale circonferenziale esteso per circa 71 mm.

Esiti di periviscerite e la raccolta praticamente completamente risolta.

Queste sono le immagini della ricostruzione della colon-tac che possiamo vedere alla nostra sinistra e le immagini invece dell'attacco addome con mezzo di contrasto alla nostra destra con la raccolta che era stata descritta in precedenza.

Il paziente poi rimane in una condizione di buona salute, non presenta ulteriori problematiche fino ad arrivare a settembre di quest'anno, dove ritorna in pronto soccorso, quindi a distanza di diversi mesi, per un quadro di pneumaturia.

Viene eseguita una visita urologica, viene posizionato il catetere e viene eseguita un'ureterocistoscopia dove si vedono numerose bolle d'aria in un quadro di sospetta pneumaturia a confermare il reperto clinico ma non viene visto un chiaro tramite fistoloso.

Viene eseguita quindi un urotac che non evidenzia chiaramente un tramite fistoloso nonostante la clinica.

Viene posta quindi indicazione nonostante le condizioni del paziente di stabilità, si porta ad intervento chirurgico in regime di elezione.

Viene studiato ulteriormente ripetendo una colonoscopia che conferma sempre gli esiti di una periviscerite, vede a livello del sigma a 20-30 cm dal margine anale, su terreno di verticolare una mucosa edematosa con petecchie rivestita da muco con un viscere ipertonico e rigido.

Anche in questo caso non viene confermata il tramite fistoloso.

I dettagli di tecnica qui sono ancora più che altro di introduzione, con la robotica si lavora sempre in una posizione un po' diversa rispetto alla laparoscopia,

poi ovviamente si adattano i vari device che negli anni sono succeduti, hanno modificato ulteriormente l'utilizzo degli strumenti,

Sì, questo è sicuramente il più versatile che c'è, esiste un altro, ma insomma la versione, poi ci sono i nuovi robot.

Allora, al tavolo c'è Antonio Ziccarelli che avete già conosciuto questa mattina, con cui è stato condotto un ottimo intervento.

Una garzina, la paroscopica, questa ve la ridò, strumentista Alessandro, anestesista Giacomo, non mi chiedete altri nomi perché dopo diventa difficile, Perrotta, abbiamo un collega.

Allora, questo sembra il tenue, sembrerebbe libero, a volte anche quello è infiltrato, però devo dire che è una bella aflogosi, però sopra è lì abbastanza buono.

Allora, voi le immagini penso le riuscite a vedere dall'addome, sì credo?

Noi le vediamo molto bene, molto meglio di prima, a dire il vero.

Vedete bene?

Comunque si vede l'aflogosi relativamente ridotta in termini di...

Sì, sicuramente un qualcosa di cronico, esatto, qui c'è la zona con la vescica probabilmente dove c'è il contatto che si sarà sicuramente sbarrato perché ultimamente non ha avuto più pneumaturia rispetto all'episodio di settembre, ruotiamo un pochino il paziente, lascio la garza dentro, allora direi aumentiamo il trend.

non so se mettere l'ottica su questa posizione o questa che dici vediamo vediamo qual è questa

sarebbe quella più logica sì anche se allora aumentiamo ancora un po il trend e poi lo

giriamo, lo ruotiamo verso di noi, è in trend sufficiente? L'acqua è calda vero? Magari

controlliamo, allora sì abbassiamo tutto il letto per lavorarci in modo adeguato, non lo so se sarà

il caso di stare con l'ottica qua, potremmo anche usare questa disposizione Antonio, usare l'ottica

perché se no andiamo molto a ridosso e proviamo a utilizzare questa posizione

qui con l'ottica su questo trocar qua e il quarto braccio lo usiamo qui vediamo

in questo modo com'è allora adesso posizioniamo le braccia del robot è

ruotato un pochino ancora un pochino si poi proviamo a switchare col verde

lo facciamo dopo appena abbiamo vediamo se qualche ok anche così se

non diventa... adesso facciamo il docking. Prego avviciniamoci con il centraggio su

questo stroker qua. Ok indietro. Ok vai attaccarlo lì così. Mettiamo questo

manovra su questo appunto qua che dice anche se non è completo ok per cercare li sentite

sì fabrizio cantore piacere da como anzi sono qui a roma ciao mi hanno dato dalla regina piacere

piacere ho visto un pochino il caso innanzitutto saluti dal dottor baldazzi che su un altro canale

e da Tostortesta che è dietro di me qui a Roma

Saluti

Grazie

Ho visto che avevi dubbi su dove mettere l'ottica

se nell'uno o nell'altro troppo

Esatto, sì

Non so, allora per chi ha

Esatto

Per chi utilizza il robot sa che questi sono un po' dei punti

diciamo

Esatto

dei punti di discussione

perché

una cosa è quando si fa la chirurgia del retto

Una cosa è quando si fa una flessura, quindi c'è sempre da privilegiare, allora qui abbiamo una flogosi che ci comporterà un po' di difficoltà nel mobilizzare, allora in genere non si fa come prima manovra, ora vedremo se farla, magari liberare un pochino il colon sopra,

e lo strumento che viene messo in una certa posizione poi durante l'intervento ci deve dare dei vantaggi.

Quindi è un po' un discorso da capire la strategia dell'intervento.

Nella malattia di verticolare, poi magari ne parliamo, nel senso mi dite le vostre opinioni e strategie.

Perché in genere, non essendo malattia oncologica, c'è una gestione che ovviamente è un po' diversa anche dal punto di vista tecnico.

Qualche volta si fa un'emicolettomia standard, ma storicamente si faceva sempre una resezione limitata dal punto di vista di estensione e anche dal punto di vista vascolare.

Poi non so che è stata un pochino riutilizzata negli ultimi tempi, solo un secondo scusate e mi avvicino alla console.

Ci sono vari modi di affrontare la chirurgia della malattia diverticolare, intendendo estensione, diresezione, approccio vascolare, conservazione dei vasi, abbassamento della flessura di routine,

tutti i concetti che secondo me si possono discutere ma vanno forse adattati caso per caso anche all'aspetto tecnico.

Allora, intanto prendiamo visione, porterei verso l'alto queste anze.

Sì, io trovo che sia veramente importante fare un bilancio adesso come stai facendo

entro l'operatorio della malattia, quindi se fermarsi secondo me dove effettivamente

la malattia non c'è, trovo che io almeno personalmente ma anche un po' leggendo la

letteratura ora si è un po' tornati a non dover sacrificare in termini anatomici determinati

distretti, ma se il colon è in buono stato, perché non conservarla? Non so cosa ne pensi

tu. Esattamente questo, poi vi dico, tiri un pochino indietro Antonio per cortesia questo

trocar della forbice e fai un po' di effetto tenda, ottimo. Per quel che riguarda la conservazione

del colon sano, c'è da fare un discorso un pochino sui vasi perché nel caso di flogosi

importante anche del meso sigma andare a trovare i vasi per cliparli, per sezionarli può essere

un pochino difficoltoso. Esattamente, sono questi tutti i punti secondo

me un pochino particolari, dove già da anni se ne è parlato, discusso e non è che poi

ci sia una soluzione univoca una una scelta univoca allora questo che mi

sembra di vedere questo impacco di sigma forse non è piccoli non è non è un

dolico sigma vero ma insomma un buon sigma la parte distale mi sembra

abbastanza buona e libera sotto nella giunzione retto sigma dove dovremo

andare a fare, mi sembra buono, non c'è flogosi e invece la parte qua che loro danno

a 20-30 cm è la parte ovviamente che c'è più flogosi e di nuovo abbiamo un buon discendente,

tra l'altro non dava, se non ricordo male, una malattia di verticolare importante perché

anche questo è un altro aspetto che a volte troviamo, malattia di verticolare diffusa

a tutto il colon o comunque a una porzione estesa che non è solo sigma, quindi forse

se riusciamo a fare una lesione segmentaria provando a risparmiare, ma questo lo vediamo

adesso man mano com'è la situazione, allora per far questo, in questo caso specifico credo

che forse tocca affrontare prima questa zona, che in genere lascio per ultima, della lesione

e capire un po' se si riesce ad estendere poi il sigma medio.

Allora, questa è la nostra vescica.

Allora, noi abbiamo iniettato prima dell'intervento,

abbiamo fatto mettere ai colleghi urologi una...

Allora, la bipolare bisogna collegarla...

un doppio J e iniettato già in vescica un po' di verde in doccianina.

Ora vedremo se è sufficiente.

un doppio J

per identificare l'uretere

l'uretere di sinistra

per la rimozione

anche io lo faccio abbastanza

in questi casi

ma metto un mono J

che togliamo il giorno dopo l'intervento

se tutto è andato bene

non posso dire come mai un doppio J?

perché ci avevamo a disposizione

quello

poi lo togliamo comunque

solo per questo

prima che vada lo togliamo

Se con l'aspiratore riesce, appena ad aspirare qua, perché avremo, e abbiamo anche ricontrollato

quindi la zona di flogosi, ovviamente la perforazione come in genere è, non si vede direttamente,

Si vede solo l'effetto flogistico sulla mucosa vescicale interna e mediamente è tamponata, chiusa, sbarrata, poi la rinforzeremo con una sutura, vediamo un pochino di volta in volta.

Non è neoplastica, quindi non c'è bisogno di fare una resezione di tessuto perivescicale, l'unico problema può essere che in questa fase si apre il sigma, cioè il forellino sul sigma viene a produrre un po' di liquido esterno.

Questo sarebbe, ora vediamo se lasciarlo ancora, se no ci mettiamo un punto e lo sbarriamo.

Con l'aspiratore sempre ad aspirare un pochino qua.

Io in genere preferisco usare la forbice al crochet, all'uncino, anche se è un po' discusso questo utilizzo.

Allora intanto in modo diciamo di economia, parlare di economia con il robot è sempre una cosa difficile,

Però se si riesce, questo non è un intervento standardizzato, quindi ci possiamo trovare a usare strumenti diversi, però meno strumenti usiamo ovviamente e meno è il costo dell'intervento, quindi quando si dice intervento robotico ha dei costi alti è giustissimo, più strumenti si usano e ovviamente più aumentano i costi.

Ora, anche se i nostri amici della medica hanno, tra virgolette, il interesse che si usi e che si usi in più strumenti,

possibilmente dobbiamo cercare anche di farlo.

Ti sento un po' male, allora non so se...

Allora, io sentivo un po' difficoltà, non so se ci sentite.

Sì, sì, adesso sì.

Ora sì, ora sì.

Mi sono perso la prima parte, chiedo solo come è stata studiata la signora?

Coloscopia, colon-tac?

È stata studiata nell'immediato dopo l'evento che ha avuto quasi due anni fa, il gennaio

2023, con una TAC in urgenza e poi successivamente aveva un ascesso per i diverticolari di 5

centimetri, non è stato fatto un drenaggio, probabilmente non era nelle condizioni per

a drenarla, che l'alternativa poteva essere quella, poi è stata programmata una colonoscopia

che è stata incompleta, perché non si riusciva credo a passare, quindi è stata poi fatta

una colo TC e successivamente una colonoscopia completa. Poi quando ho avuto invece l'episodio

di clinico

pochi mesi fa di fistola

è stata fatta anche una

cistoscopia

leggermente qui sotto

grazie

con la perforazione

credo che c'è già il lume

dovremo mettere dei puntini subito

questa è la parte della vescica

anche sul collo

se non facciamo questa manovra

non riusciamo

Allora, aspira pure qui vicino alla guara, qui sulla zona dove c'è l'orifizio, con l'aspiratore Antonio, se ce la fai, qui guarda, su questo punto qui.

Allora, prepariamo già, direi che, preparare anche un portaglio, adesso vediamo, o vediamo, se non ci serve possiamo farlo dopo.

Allora questo per rendere un pochino più mobile il sigma e vedere di avere un piano di clivaggio poi dopo più idoneo.

Così io prenderei una joanne qua, poi portiamo via questa garza qui e ne mettiamo una pulita.

Sciughiamo un pochino il campo che sennò diventa molto fastidioso.

Questo probabilmente è il punto di percorazione del sigma con la vescica.

Di là poi recenteremo un pochino la parete della vescica e mettiamo dei punti, ma al momento non ci dà fastidio.

invece controllo il verde indoscianina firefly vediamo se si vede un granché

quindi vedremo intanto siamo lontani però vedremo se il dosaggio che abbiamo

fatto è sufficiente allora prenderei guarda questa leggera esatto leggera

trazione qua io mi metto spettano piano scusa vado più in alto ok così qui

Qui l'assenza di floco si riesce facilmente a trovare il piano di clivaggio corretto, giusto?

Esatto, questo molte volte si parte da questa zona e poi si lascia per ultima.

Prova a tirarlo leggermente verso lì, bravissimo.

E qui già si vedono i piani che noi cerchiamo sempre, però questa volta il problema era di sganciarlo secondo me

per andare poi ad avere il meso un pochino più libero, perché era tutto accartocciato il meso sigma

e quindi dopo non ci permette di decidere se fare un approccio conservativo, essendo tutto un po' tenuto, qualche diverticolo ovviamente c'è anche sopra, se si fa un approccio più conservativo l'abbassamento della flessura non è indispensabile,

Se invece andremo a resecare più ovviamente i vasi all'origine possiamo stare più alti, però mi sembra abbastanza lungo, allora proviamo a riprenderlo ancora un pochino più in alto qui o in un altro frangio che decidi Antonio, leggermente in controtrazione io vado a scollarlo ancora qui dalla flessura, dalla doccia.

Ok, qui saliamo ancora un pochino su, beh sono sbagliato, qualche diverticolo c'è anche sopra, però vedremo dove cadrà poi l'anastomosi.

Allora, considerando che noi siamo un po' in Tredenburg, abbiamo una posizione un po' sfavorevole per salire verso l'alto.

però i diverticoli del discendente

se non sono flocosati

non dovrebbero essere un problema

no, quello no

è solo un problema tecnico

di anastomosi

che te li trovi in mezzo

non devi avere i diverticoli in mezzo

all'anastomosi

togliendo la zona di alta pressione

del giunto

Tanto teoricamente non dovrebbero dare più problemi.

Meno problemi, sì.

Sì, è difficile che…

Ora, ultimamente è capitato in altra serie di vedere anche molti casi di colon destro,

in casi, diciamo che anche qui in periodi che è abbastanza anomala nella nostra,

è più tipico mi sembra degli orientali, ma soprattutto i giovani,

in qualche caso capita di verticolosi del ceco, dell'ascendente, ma sono casi molto rari.

Allora adesso ho un pochino di, qui siamo vicini alla regione esplenica, tocca ovviamente questa,

la mizza si intravede appena appena là dietro, ma non so quanto ci servirà adesso arrivare,

allora provo a prendere, giusto perché siamo in questo aspetto, faccio un po' di mostasi qua,

Posso prendere questa posizione delicatamente qua, sì, piano piano, e io vado a vedere qua dietro, adesso ho il quarto braccio che è del tutto inattivo sotto, lo dovrei spostare, ecco, sembra che sia la minza da dietro, non so se è visce o è minza.

Ecco, è lì.

Non lo so, sì. Allora, adesso vediamo…

No, si è visto il polo inferiore, sì, sì.

Mi sembrava che si fosse visto il polo inferiore, allora vediamo quanto ci può servire andare su perché di andare sulla flessura, andare a muoversi e poi non ci serve, non mi sembra molto, aspiriamo leggermente qua, questo si è già mobilizzato abbastanza, la parte sotto.

anche perché se fai una recezione conservativa tipo retto sigma non è la flessura sinistra ma

la radice dei vasi che ti dà problemi no? esattamente quello il problema quindi fare

una manovra che poi dopo non ci aggiunge niente che non serve diventa solo dannoso allora io

Io toglierei questa garza che è sporca, ne mettiamo una pulita e poi andiamo a vedere

po' lì, qui si, dovremmo essere sul piano, allora possiamo anche metterlo qua questa

garza, facciamo un effetto sul tenue di controtrazione, appena appena così, allora è difficile

invece di dire in senso assoluto, però mi sembrerebbe che l'asse vascolare possa essere più o meno questo.

Si è intravista l'iliaca a destra.

Si è intravista l'iliaca a destra, che lasceremo stare.

Certo, certo.

Che è l'unica cosa che si è vista bene.

Poi qui, molte volte, insomma, è capitato a tutti, abbiamo delle flogosi molto più estese,

e quindi dei mesi molto più ispessiti per cui non ti danno grossa possibilità di manovra.

Ora non so se riusciremo, però la mia idea sarebbe anche per fare qualcosina di un po' diverso,

provare a conservare, trovare il piano della mesenterica o delle moro d'aria, chiamiamola inferiore, superiore

e poi fare un discorso un pochino più conservativo,

poi anche questo uno lo inizia

ma poi qualche volta

durante il percorso è costretto a cambiare

strategia

quindi andresti a cercare le sigmoidee

esatto, a sezionare le sigmoidee

ora io non lo so se ha un senso

non ce l'ha, è stato scritto di questo

è stato riportato, era un po' la tecnica

di Valdoni

usata anche per la patologia

oncologica, poi insomma

non voglio dire cose

però è un pochino

più indaginosa come procedura, ma nelle risezioni alla fine meno estese, aveva il senso di mantenere

la vascolarizzazione del moncone distale. Ora questo è un paziente giovane, non ha

grossi problemi di questo tipo, cioè non è un paziente che abbia problemi vascolari,

però penso che potrebbe anche, ora dove trovarlo bene in questo tessuto non è facile, qualche

che volta si va in una zona, poi scopriamo che siamo sotto, qui ci sono dei vasi che

mi sembrerebbero… A me è capitato alcune volte di essere talmente

disperato nel mesostigma, nel trovare i vasi, che mi sono approcciato verso distalmente

sul retto che normalmente non è inflotto così… Partendo dal basso verso l'alto,

sì, è una possibilità anche quella. Deve fare addirittura la sezione del retto

Esatto, esiste anche questo approccio, ora ovvio che se uno va all'origine, va qua sotto, non ci sono grossi, però era per dare un pochino, voglio dire un senso all'utilizzo di uno strumento che qualche volta ti permette di fare una gestione un po' più anatomica,

se no diventa... la domanda è, ma potevamo prendere un laparoscopio e farci intervento, perché non è certo mettere due punti sulla vescica che cambia l'indicazione, ora proviamo, vediamo se questo approccio ha una sua possibilità,

perché poi è un punto qui che il meso un pochino si spessisce e potrei avere grosse difficoltà a capirlo, perlomeno io, se poi vogliamo un pochino di prenderlo così.

Allora proviamo a tenere, questo potrebbe essere un piano, provo a tenere leggermente, entrare un pochino sollevando un po' lì, sì, capire se c'è.

La domanda che vi faccio è una cosa totalmente inutile secondo voi? Perché sai qualche volta si fanno anche cose che pensiamo servano a qualcosa ma poi insomma sono tutto da rivalutare come utilità.

Eccomi, ma se posso permettermi, ti faccio più una domanda io e poi rispondo alla curiosità che hai sollevato

Non trovo sia affatto inutile perché ti dà comunque un controllo sui vasi che è ottimo per qualsiasi cosa succeda

Ti chiedo cosa ne pensi del vessel sealer qui, se è una sezione dei vasi con quello piuttosto periferica

Sì, assolutamente corretto, ce l'abbiamo a disposizione, ma ritorniamo nella filosofia di prima, cioè se si riesce a fare un intervento utilizzando, ripeto questo non è lo scopo, ma secondo me dei messaggi poi anche un pochino bisogna darceli e darli, se si può evitare è uno strumento, però una situazione come questa è un costo ovviamente in più.

Se invece diventa una utilità di avvelocizzare l'intervento, perché poi ci sono anche tanti aspetti nei costi che vanno valutati, direi di mettere un emuloc intanto qua, poi vediamo un pochino di ragionare, metterei qui sotto.

Antonio che ne pensi? Mi sembra che siamo sicuramente sopra delle strutture, ora è brutto parlare in questo modo ma l'anatomia verrà precisa come avrei voluto in un caso paziente senza flogosi si vede bene.

Allora direi sotto è un altro che poi alla fine anche le emoloche hanno dei compiti, è più basso, è assolutamente giusto, utile ed è il suo intervento quasi almeno nella malattia di verticolare perché si va a fare una sezione, ora vediamo se arriverà un momento che ci serve, se riesco a farlo senza aprirlo forse lo preferisco.

Ma soprattutto nel caso in cui, forse non è questo perché il mese non è così brutto, ma in caso di brutti mesi secondo me trova la sua…

No, no, assolutamente, è lo strumento adatto, perché però...

Ah, ok, sono contento che la pensi come me, ecco, grazie.

La valutazione anatomica, non è che...

Allora, il vessel sealer è uno strumento che per delle procedure di velocizzare la dissezione,

vedi lo stomaco, l'omento, pazienti obesi, un fino più qua, guarda come è trazione, anche sopra,

qui sopra, è ideale, sto pensando a una serie di interventi che ti renderebbero la vita

veramente difficile farlo tutto con forbice o uncino, però comunque quando sezioni devi

avere le idee chiare ugualmente, quindi la posizione anatomica la devi comunque aver

aver fatta. Sì, sì, c'è un morso comunque piuttosto rossolano.

Proviamo ancora di provare ad abbassare il sigma, di ribaltarlo un pochino da quest'altro

lato, vediamo se le due manovre insieme ci danno una visione migliore, aspetta, che mi

sono incastrato qui col quarto braccio, ok, allora, vediamo un pochino qua, qui si va

nell'orrore del sangue. Allora proviamo con un'ulteriore garzina ad avere una visione un

po' più pulita. Ciao Graziano, sono Roberto. Ti sei scelto un caso, un po' per rispondere

anche alla domanda che facevi prima, io ho visto fare delle cose così molto bene da

Corcione, da Franco Corcione, fare legatura molto periferica, in realtà però abbiamo

avuto modo di parlarne anche con lui e quindi non so se adesso per sbaglio ci sta ascoltando,

ma non credo. Fare delle resezioni diciamo tra virgolette non regolate dal punto di vista

vascolare va bene nei casi che non hanno tanta flogosi, più flogosi c'è e più nella mia

mia vita, potrebbe non essere il caso adatto questo per fare questo approccio, effettivamente

è un consiglio che tengo in considerazione e probabilmente modificheremo adesso, appena

mi renderò conto, oppure vediamo un attimo di andare un po' avanti, però è giustissima

ma anche perché quello che veniva fatto, questa procedura non è descritta specificatamente nelle flogosi così impegnative.

Allora, provo ad aspirare leggermente qui sotto, ah ok, allora, si, l'ho sposto.

Quello che sembra contraddire quello che ha detto Roberto prima è che tu stai rendendo semplice l'intervento complesso.

Ma ora semplice, non so se lo rendo, si possono fare anche facilmente dei danni in modo semplice, nel senso che bisogna sempre, è tutto importante pensarci che uno può fare dei danni,

quindi diventa un pochino più impegnativo sicuramente perché trovare dei piani nella zona non tanto in alto ma qui nella zona flogistica non è semplicissimo,

Vediamo, adesso vediamo, intanto dovrei trovare anche l'uretere che è qui, però ci viene anche in aiuto il po' di verde che abbiamo messo.

Posso chiederti che dosaggio di verde? Quello colorato di verde, con il cateterino messo prima dell'intervento, ci dice insomma senza andarlo a isolare che è qua sicuramente.

aumentare la quantità di verde in vescica

per ora manteniamo così che dice Antonio perché sennò dopo si riempie

troppo la vescica e peggio, dopo ce lo vediamo strabordare sull'addome

che abbiamo dovuto, soprattutto all'inizio, poi ora lo stesso l'abbiamo mantenuto, riprendere

in mano un concetto che è la corrente monopolare rispetto agli energy device che siamo abituati

a usare costantemente in laparoscopia convenzionale perché non ci metteremo quasi mai, salvo

casi eccezionali a rifare un intervento con forbice, crochet e come si faceva gli albori

della chirurgia. La monopolare robotica è un po' diversa, un po' più efficace, stabile,

dà una gestione molto più precisa, quindi c'è questi aspetti anche cambiati e rivalutare

la bipolare che invece è uno strumento che il chirurgo mediamente non era abituato a

utilizzare storicamente più ginecologi forse lo facevano insomma o non era il

nostro strumento principale come allora vediamo un pochino in basso com'è la

situazione se dobbiamo giustamente abbandonare l'idea o perlomeno

rivalutarla allora qui abbiamo ancora un pezzettino di la vescica ancora verde

non si vede ma anche a poco sulla vescica che fra un po si apre che era un

pezzettino di mucosa forse, lo vado ad aspirare con un po' di acqua senza andare

nell'orifizio che effettivamente quello ci serve, quello che si vede forse è mucosa

del sigma, sembra di vederlo ancora qua e anche se forse c'è da sganciare un po'

e fastidiosamente anche tutte e due forse ok ok mettiamo poi un'altra più pulita andiamo a vedere

sotto quello che si riesce a fare stando su questo piano più basso qua questa potrebbe essere la zona

di sezione più o meno adesso c'è da trovare il piano che se vogliamo provare ancora a conservarlo

vediamo che il rischio che uno inizia a conservare i vasi poi arriva sotto e li e li seziona in modo

quindi tutto lavoro tra virgolette sprecato però vediamo qui quanto si riesce ad arrivare

Allora, guarda, leggermente, anche così potremmo fare, oppure riposizioniamoci meglio, aspetta, sarei fatto questa idea qua, eravamo riusciti a passare, mi sembra più o meno, sì, aspetta, piano piano che ci siamo, questi mi sembrano più sicure idee per l'andamento che hanno, ovviamente ci sono linfonodi, ma non sono quelli che, qui il vessel seal ci aiuterebbe sicuramente molto,

a meno che l'arco non sia questo qua, ma non mi sembra perché qui sono dei vasi che scendono

No, riprovacela, aspetta, si è rotto un gancino, mi sa, aspetta, c'è qualcosa di anomalo,

un pochino in alto, sì perché c'è quell'infonodo, aspetta, aspetta scusa, sì, andiamo a coagularla

offuscato che dite calda l'acqua si vede un pochino male tanto andiamo avanti un pezzettino allora

che è un pochino di fumichea. Allora, se qui lo strumento migliore in assoluto è il Bessel Sealer

ovviamente, che ancora mi ostino a non aprire. Allora, mettiamoci un'amorocca qui sotto,

provare a respingere un pochino la propria blu. Aspetta, ormai non si chiude, non si può occupare.

Come se ci fosse una parte che si rompe, non è molto cosa, molto buona. Se no, usiamo il Bessel

il sealer lo apriamo così andiamo ad aprire a fare un pochino meglio il tutto

prova a metterlo sotto la pinza si vede male ma si piano piano e così allora

aspiriamo un pochino qui sotto rilaviamo la telecamera riaspiri poi qua se quando

Apriamo il Veselsila, se no diventa una battaglia.

Ti sei arreso?

Allora, attenzione alla lanza di tenue, portiamolo un pochino via.

Che dice Antonio? Lo mettiamo Veselsila e si fa un po' prima?

Se no diventa un esercizio con poco, anche se non manca tantissimo effettivamente.

però non vorrei nemmeno stare a portare via tutto il tempo a fare questa manovra

quindi allora vediamo un attimo se con la bipolare piano piano riesco

si perché non è che poi dopo ti dà...

allora qui siamo sulla zona nostra

allora, devo tenere questo così

quindi ormai toccava, toccava utilizzarlo per forza

si è aperto, va bene, si si

Vabbè, mettiamo il Vessel Sealer e andiamo...

Si, al posto no della forbice.

Della bipolare no, semmai della...

Però vediamo, secondo me ciò dovremmo fare anche con la forbice.

Se togli la forbice...

Al posto della forbice ci mettiamo il Vessel Sealer.

Direi che sono soldi ben spesi.

un po' di acqua e lavare tutto sotto, allora aspetta perché qui c'è ancora un po' di

tessuto attaccato adeso, però non dobbiamo saltare i vasi sotto, allora aspetta, andiamo

un attimo di ribaltare di nuovo sopra, si è sporcata un po' di nuovo tutto, il quarto

allora, provo a spostare un pochino il sigma, si va, scendere qua, sotto, direi che questa

può essere la zona della sezione più o meno, in basso, ricontrolliamo distalmente ma mi

mi sembra che non ci sono, questa è la funzione rettosigma, ok, però prima di andare a sezionare

libero, ok, proviamo così, allora, questa sembra, ho la colica a sinistra, un'altra

sigmoidea. Adesso dobbiamo rivedere il percorso qua dietro. Toglierei questa

qui, o la mettiamo, o la asciughiamo e la mettiamo qua per spostare un pochino là.

Siamo sull'origine. Questa sembrerebbe la colica sinistra forse, ma non è detto.

Può essere anche una sigmoidea ancora questa qua, l'origine molto più bassa.

sì esatto facciamo così vediamo meglio l'origine della e che cosa verrebbe farlo

sezione in base a quello decidiamo se questo vaso mantenerlo oppure dopo

controllando anche perché qui bisogna arrivarci

sicuramente tocca arrivare qua

ora tocca ripulire anche un attimino

perché si vede molto male

questo deve venire via

comunque

sembra che questo vaso

comunque deve venire via senza

stare a discuterci troppo

qui siamo ancora su un

può essere una variabile

anatomica, qui sono tante

non è che dobbiamo vascularizzare

la parte sopra in genere

in modo discreto

ma non possiamo pensare

di mantenere anche questo perché questo non ci dà ci dà la trazione poi di tutta la parte sotto

io metterei un'emolock qua qui sotto perché l'origine è qua sotto messa così come adesso

sembra la collica sinistra sembra la collica sinistra però può essere anche un ramo comunque

sia questa ci trazionerebbe troppo perché vedi il viscere arriva noi dobbiamo arrivare qua a fare

che qui è tutto flogosato quindi in un modo o nell'altro dobbiamo farla saltare questa se

avessimo legato all'origine questa veniva comunque sezionata in basso ancora più in basso magari si

mettiamo due secondo me c'è un problema che sono io non lo so cos'è purtroppo è brutto dirlo ma

guarda se il gancino che di là è aperto in quasi tutte brutto ma è così vedi questo non è una

bella cosa. Allora, vediamo se ne troviamo qualcuna che non è rotta, controlliamolo

anche da fuori perché sono veramente rischio se no questa, no, aspetta, prima di inserirlo

le vogliamo controllare se realmente ce l'hanno, no aspetta, togliero la Giovanna, guarda che

ti viene via meglio secondo me, se si rompe nel momento in cui si aggancia oppure sono

già difettose, perché questo è un difetto, gli manca un pezzettino di coso,

diventa un po' rischioso affidarsi a questa adesso, provo a

vedere come mai, oppure cambiamo magari un attimo il... si può fare anche

solo con questo, però se no mettiamo le altre clip normali, io sono

giusto per anche se teoricamente questo è un vaso che dovrebbe essere a pannaggio della sezione

forse anche una clip normale, grossa

vai, questa mi sembra buona, ok

vai vai, questo è sganciato sotto

poi adesso metterei una gazza asciutta e togliamo magari questa qui che è bagnata qua sotto

questo punto se ci dà fastidio poi come trazione leggermente bravissimo così poi

Poi vediamo se è il caso di prendere la forbice, che sarà questo il vaso che tirerà di più quando scendiamo in basso.

Se mi date la forbice al posto di questo strumento, al posto del vessel sealer,

appena in controtrazione delicatamente mediale

ora così andiamo a liberare questo punto qua giustamente andare troppo in alto se poi non

liberiamo i vasi sotto non ci serve però vediamo quanto riusciamo a recuperare di spazio

medializza leggermente la punta della Johanna adesso vediamo quale può essere la zona di sezione

Quassù si è strappato un po' sul viscere, questo deve venire via, potremmo provare a sezionarlo, a sezionare anche tutto dentro, però il viscere mi sembra buono già stando in questa posizione qua, facendo questa eventuale dissezione lì.

qui dovremmo mettere di nuovo la macchinetta

se sei d'accordo

ah no, quell'altra, attenzione

cioè non andrei troppo, mi sembra buono il viscere

sono stato abbastanza, ecco, in teoria arriva più in alto

però se noi stiamo qua mi sembra

aspetta un attimino, siamo lì

dopo facciamo anche il verde

Sì, appena abbiamo già i due monconi, aspetta, aspetta, io farei così, no, lascialo pure, ecco, leggermente sollevatosi lì, qui c'è un'emolocca, aspetta che ci rimane in giro, poi la toglieremo, anzi togli la sua di qua.

Quest'emoloca ci hanno avuto quell'otto un po' di problemi, quelle nuove che allora bisogna già segnalare come non buone, se no risparmiamo su delle cose e poi dopo basta, io penso che qui ci si può accontentare, per la vascolizzazione si vede anche…

Sembra di vedere già così che è buona.

È una resezione di minima, però con un concetto che penso che non è oncologico, quindi penso che possa, ora rilaviamo e andiamo a vedere di sezionare la parte distale, aspiriamo prima un pochino tutto la robaccia,

se vuoi dare, allora qua dietro

bisogna vedere se è aperto bene

c'è un po' di

sì, l'unica cosa

che lì vedi c'è della flogosi

mi sembra del meso

non mi sembra un discorso

perché lì è il punto in cui l'uretere

poi scende in basso

allora, non so quanto ci serve

però vedi questo

per la sezione sì

nel senso di vedere, però questa è la zona dove

tutto il meso

del Sigma qua si è appiccicato, non credo che questo ci comporti cose particolari, provo

a buttare un po' di acqua qua, cosa che sgocciolava, ma rilaviamo l'ottica un momento, poi andiamo

a sezionare, allora qua mi sembra abbastanza libero qua dietro, io andrei qua giù e lascerei

quella zona lì stop, perché se siete d'accordo come zona di sezione.

Mi sembra proprio di sì, mi sembra proprio di sì anch'io.

Non lo credo, poi dopo risotturiamo.

Hai già superato la zona d'alta pressione, hai già superato il giunto, è un retto prossimale

che sembra dissecato bene. Farai prima il verde o prima la sezione? Io direi che

boh, qua giù non credo che ci aiuti molto il verde, si potrebbe anche fare il verde adesso

effettivamente, perché no? Sì, allora aspiriamo un pochino meglio sotto e facciamo il verde in

Quando lo state facendo me lo dite anche qua giù, guarda.

Intanto hai preparato veramente bene sia su che giù, in effetti non hai...

Allora, controlliamo. Prima la parte sopra forse che è un pochino più...

potrebbe essere ma... aspetta eh, ho qualche...

non so se si riesce a fare una manovra con visione globale, ma non credo, aspetta.

Io tengo su questo con questo braccio qui.

Poi di qua andiamo a vedere qua, qua sopra, aspetta eh, guarda qua, qua.

non è un piccolo tratto malato però, non è un'emicolettomia sinistra

non è un'emicolettomia sinistra, però è tutto il sigmo compromesso

si è tutto il sigmo compromesso, questo ribalta completamente tutto

facciamolo così, ok quando siamo pronti andate pure con la, si sai che cosa mi servirà

Non riesco a spostare in basso il malloppone.

Scusate, non ho fatto il tempo a essere...

Ecco, qui arriva.

Allora, qui ci facciamo una marcatura con meno...

Aspetta, ovviamente staremo più in alto,

ma questa intanto è la zona,

quindi staremo quasi almeno due o tre centimetri più in alto poi si poi dopo

se aspetti troppo si inietta di verde tutto per capillare insomma si diffonde

anche su zone guardiamo sotto come scusa graziano sono alessandro balani si

volevo chiedere la flessura la libera ulteriormente pensi di farlo pensi di

non mi serve no in questo caso perché essendo la restrizione di minima e il

il concetto era proprio di evitargli un abbassamento della flessura, è previsto, insomma se uno

ovviamente fa un'emicolettomia con lo scopo di voler fare una, potrebbe esserci il problema

che sia un pochino in tensione, questo è il vero punto per fare il motivo per abbassare

la flessura, ma se abbassi la flessura e non hai liberato le strutture vascolari sotto,

a quel punto capito ti diventa un abbassamento che non ha poi una funzione quindi l'idea sarebbe

probabilmente di andare ancora un pochino in alto ma non tantissimo io sezionerei qui credo

che possa anche bamba stare ora vediamo non è una rispettiva che la mia sensazione era che

forse ancora un po del così a vedere da qua almeno che ancora un po come di sarebbe da

liberare, non so se arriva giù facile. Non ho capito, scusa, dicevi? No, dicevo che la sensazione

guardando che forse non ti arriva giù tanto facile. Ah certo, sicuramente se uno toglie,

allora però capito, nelle resezioni segmentali che insomma in passato, cioè si fanno delle

resezioni in cui se tu conservi il vaso sotto, la colica è vero che è saltata, quindi dovrebbe,

si può abbassare, c'è la vena probabilmente che andrebbe sezionata, io metterei una che

dice una 60, comunque una 60 di quello che abbiamo, che mi dici tu cos'è, ok, cosa

abbiamo di suturatrice adesso, perdonami? La Ecelon, perfetto, questa è la Ecelon ultima

mi sembra, giusto? Ottimo, allora sicuramente qui forse non è dove si esalta la sua condizione

di articolazione, però ha la possibilità soprattutto quando si va in spazi molto angusti

di articolarsi più della precedente e delle precedenti, quando ce l'abbiamo poi me la

e credo che sia un'ottima, diciamo, device che ha portato dei miglioramenti, poi, allora

aspetta, vediamo se, visto che siamo in una posizione un pochino altina, ingresso, vedo

se riesco ad aiutarti a spostarlo nel modo corretto, allora, prova piano piano a passare

dietro e aspetta che non si impunti nel viscere, ok, prova ad entrarci, ha un'apertura anche

maggiore se non ricordo male quindi questo ci dovrebbe aiutare allora io

comincerei sì tanto più di questo non riusciamo ad

scendere mi sembra anche sufficiente vai pure a chiudere ok andiamo anche

sotto che conservati almeno sembra poi so se in realtà risparmiato fino in

fondo serve non serve potrebbe anche essere un reale ostacolo che non una

reale vantaggio però era giusto per porre anche una opzione diversa se non

altro questo allora io passerei alla forbice adesso e andiamo a recentarci un

pochino di questo tessuto qua perivescicale e poi a fare una piccola

sutura anche se il tessuto ovviamente quello che

ma bisogna farla, con del Vicryl, potrebbe essere anche un 2.0 o un 3.0,

oppure una sutura di barbed, se abbiamo, che cosa usereste, che cosa mi consigliereste di usare?

Quando si apre la vescica, scusa, fai pure con la forbice,

quando si va un pochino più in profondità, si fa in due strati,

ora vediamo, ma qui insomma l'orifizio dovrebbe essere proprio piccolo piccolo.

allora con l'aspiratore

forse un 2.0 meglio

un 2.0

sì per il 2.0 sono d'accordo

anche io

anche se taluni

se non vedono l'orifizio

molto importante

non suturano neanche

mantengano qualche giorno in più catetere vescicale

però mi sembra

se tu la fai aspirare tu

tutto questo tessuto

si capisce proprio che quello è tessuto infiammatorio

che entriamo dentro, non succede niente, aspira ancora tutto, tutto, tutto, tutto, vai, entra anche un po' di più,

qui siamo già in vescica, effettivamente era sbarrata, ma siamo, sicuramente, se non fai una sutura con il robot,

come è? Si fa in laparoscopia tranquillamente, non è quello, insomma ora qui ce lo diamo,

aspira tutto quello che vuoi, si, si alla fine non era piccolissimo, aspira tutto

tutto tutto, allora prendiamo un portaghi, vai lavoriamo meglio non ci dobbiamo

impazzire, eh si, ah no era scusami al posto della forbice, aspetta un attimino

Prendiamo, forse c'è solo un po' di mucosa, sembrerebbe ancora sotto mucosa, comunque lasciamo questo qui, lasciamo stare.

La possibilità di mandare un pochino di fisiologica, sì chiaro, però per farlo gonfiare un pochino, capito?

Quindi sicuramente sotto mucosa. Ok, gonfiamo un pochino la vescica e poi mettiamo il portaghi, un 2-0 di Vicryl, il quarto braccio c'è ancora? Aspetta, se lo potete mandare un po' dentro, così mi tira sulla vescica e sopra, non lo riesco a gestire, quindi forse non è entrato?

però mi sa che è bloccato, se puoi sbloccarlo, ok perfetto

mettiamoci il punto, poi aspiriamo un pochino, facciamolo 20 cm

ok, quando possiamo il punto

forse l'ago è un po' piccolino

ce l'abbiamo con un ago un po' più grande

ora vediamo

adesso provo un attimo con questo

se tiene questo tessuto

allora c'è un problema

eccolo il problema

che vorrebbe la bipolare

dalla parte opposta

però vabbè, non tiene il nodo

allora noi abbiamo messo anche un po' di

di acqua dentro nella vescica ulteriore la vediamo se se non ci da fastidio la

teniamo sennò ci vorrà un punto con un ago un pochino più grande faccio un

mi sto pensando la stessa cosa

i partecipanti sono un bel po'

quanti sono?

Fiore, Cantore

e qui dove ci sarà

Rigamonti immagino

immagina immagina ci sono

ah ecco

no è che stavamo

dicendo Marco

che dovremmo lasciarti

sì tanto di interessante

penso che ci sia poco e ci sia stato

non tantissimo però

ti ringrazio

non è vero perché

in realtà è un caso

un pochino di questi

però

grazie dei commenti

e dei suggerimenti

non so se

altre cose magari prima di andare via

volevate suggerirle perché

di là di quello che uno può

prendere o non prendere ma sicuramente

è fondamentale

avere anche qualche aiuto

Ma io mi associo ai complimenti, nel senso che secondo me questi sono interventi dove non è la standardizzazione che la fa la padrone, la scelta del clinico, dell'operatore qui trova molto più spazio, secondo me ha fatto un ottimo lavoro, anche a scegliere in corso d'opera di eventualmente cambiare piuttosto che fare,

qualcos'altro e il risultato

è ottimo

lo vediamo tra qualche giorno

però il concetto è giusto

facciamo tutti gli scongiuri del caso

secondo me qui si vede effettivamente

se sezionare prima il retto

se non sezionarlo, se fare il cateterino

sono cose che

nella chirurgia oncologica

non è standardizzato questo procedura

esatto, sono cose che

nell'atto clinico

nell'atto operatorio

pagano, cioè fare una scelta giusta

ti fa diventare la cosa un po' più semplice

grazie

grazie per il commento

ti abbiamo visto addentrarti

in tessuti

che altri

non avrebbero affrontato

no?

con risultati

ottimi peraltro

apparentemente

sono zone abbastanza

gestibili, ora forse non ho scelto

l'ago adatto

e questo lo pago

comunque faccio ancora

una secondo strato

il catetere quanto lo manterrai?

il catetere una settimana

in genere si tiene

forse no

quindi lasci un drenaggio

prima di rimuoverlo oppure

il drenaggio lo togli prima

senza nessun tipo di problema

ora tutto può capitare

però sul discorso qui della vescica

penso

Sarò smentito, in genere grossi problemi non ci sono, non è una resezione vescicale

quella classica per neoplasia, quindi su questo i punti critici possono essere altri,

possono essere soliti, però certo precauzione vuole che in questo caso avrei messo lo stesso,

vi dico la verità, un drenaggio non è un paziente che avrei evitato di mettere il drenaggio.

e anche non avrei capito il motivo di non metterlo, però diciamo in questo caso a maggior ragione

c'è una flora così importante che comunque una mano può darla anche solo a togliere

anche come spia di andamento

esatto, come spia va bene, però sono d'accordo, non è motivo mica di vergogna

io non mi vergogno perché nel senso in questi casi ormai ho imparato che non è

no sembra che sia quasi demonizzato

ultimamente si

ecco bravo

siamo d'accordo

io anche se forse

adesso vedrò un altro puntino anteriore

qua lo metto ma

in teoria i tessuti dovrebbero essere

approssimati, io taglierei questo

poi se c'è un ago più grande

più o meno con lo stesso filo

proviamo a

ti dà fastidio

metterei uno qua

perché troppa attrazione poi dopo tende a lascerare inutilmente.

E' caduto? Allora aspetta un secondo che ti metto...

Ah è rimasto? Ok, allora prendilo direttamente sul console.

Graziano ancora complimenti, un saluto.

Ciao, grazie.

mi era confermato un impegno

perché in primis

Giorgio Palazzini mi aveva detto

che sarei stato impegnato solo fino alle 2

grazie, grazie di tutto

buon lavoro e complimenti

grazie, grazie a voi

buon lavoro

ciao

ciao Roberto, ciao Alessandro

alla prossima occasione

grazie

ciao

proviamo a mettere questo

poi, questo sì. Allora, tagliamo via l'ago e tutto il resto. Poi rilaviamo l'ottica. Se vogliamo mandare un

pochino fare un test adesso ma insomma non è avvenuto fino adesso se posso solo

aver fatto peggio scusa si scusa se riusciamo a mandare un

pochino di scusate di fisiologica per gonfiare un po intanto rilaviamo

l'ottica e poi vediamo questa lunghezza se è sufficiente oppure no vai pure

Allora, aspiriamo un pochino qua sopra. Quante gazze abbiamo dentro? Due gazze. Allora, cominciamo a toglierle e a capire. Aspetta, eh. Allora, questa la mandiamo un pochino più in basso. Sì, tutte e due in alto le hanno messe.

Allora, aspetta un secondino che controllo con il, non so se ci serve per asciugare qualcosa, allora qua la sezione viene sopra, tirerà un pochino, se tira un po' bisogna cominciare, aspetta, a vedere quanto, allora, ovviamente se noi riusciamo, il punto è questo dell'avena, o facciamo saltare l'avena, cosa che potrebbe anche essere fatta allungandoci molto.

tratterò lungo nel senso che questo dell'avena dici qua sotto

si quindi

allora vediamo un attimo qua

questo secondo me potremmo anche farlo

come si diceva

come si diceva prima

il limite è proprio quello vascolare

non tanto la flessura

quindi io direi questa parte qui

che tanto lo dirà la pagina

provo ad aspirare leggermente dietro

qua su questa garza

che però è una questo fondamentalmente sembra più sparte venosa forse potrebbe

esserci qui sotto un genere un vasetto dell'arcata marginale dell'arcata cioè

prossima a quella certo come concetto di farlo dopo aver fatto già il test non è

il massimo sarebbe rifarlo però insomma mi sembra allora provo a sollevare

leggermente qua vedo un attimo quanto possiamo recuperare di rotazione

prendiamoci la forbice vediamo un pochino se qualche centimetro viene giù

se no la facciamo la possiamo anche sezionare alla fine quando decidiamo

poi se la anastomosi è troppo in trazione però la forbice scusa si al

posto del posto del portaghi giustamente portaghi è sotto si vai adesso si può

recuperare sicuramente cinque o dieci centimetri scollando quella porzione su in alto, ok.

garza così aspirando, un pochino di controtrazione qui sotto, guarda Antonio se riesci in quello lì,

tanto sta su, esatto qui, su questo punto qui, anche, allora mantieni l'aspiratore ma vediamo

vediamo se riusciamo, forse quasi da trazionare anziché aspetta, vediamo un pochino di non andare a fare manovre inutili, un approccio alla flessura un pochino anomalo come gestione, però in questo caso prova, cioè dal basso, prova aspetta, è un po' da sotto

aspetta anziché schiacciare a te un pochino guarda se ce la fai a tirarlo con con una

joan a parte qui perché se riusciamo forse non ci aiuterà molto questo però un pochino

posizione poi che ci migliori allora controlliamo a prendere la garza la sotto che ci darà un po

qualche centimetro anche con la stapler, io lascerei così.

Perché il retto ora è giù, sei anche in Trendelenburg, giusto?

Sono anche in Trendelenburg, se per caso poi serve toglieremo quel vasetto, ma al momento lo lascio.

Toglierei le garze e andiamo a fare il funnestill.

Poi semmai ci rivolgono.

Ok, grazie, ciao.

Comunque.

Sì.

Esattamente.

questi ceccioletti che poi vengo a dare a mano oppure se c'è qualcuno

ok io per ora allora staccherei il robot e andiamo a fare il funnel steel direttamente

lo sezioniamo dopo da fuori e togliamo gli strumenti

poi l'anastomosi la facciamo sotto visione la paroscopica robotica

perfetto e vediamo

a tra poco

a tra poco

Complimenti Graziano.

Ci dai una mano a fare l'anastomosi?

Da sotto adesso, perché ci facciamo il fan in stile.

Poi da sotto...

Sì, insomma, non è proprio uno di quei casi anatomici che uno vuole...

Beh, ma molto difficile e molto ben condotto, complimenti.

Veramente bello. Sono Enrico Fiori.

Grazie a tutti.