TEM/TAMIS P. Delrio (Napoli)

Andiamo alla prossima relazione che dovrà essere quella di Del Rio che è ben sostituito, bene, dalla dottoressa Rega.

La dottoressa Rega allora affronterà l'aspetto più chirurgico. Prego, dottoressa.

Appunto, procediamo quindi, come diceva il collega che mi ha preceduto, con il progresso della tecnologia

e tra le procedure endoscopiche e quelle appunto le tradizionali chirurgiche

ci troviamo con le scissioni locali videoassistite

che presentano sicuramente dei grossi vantaggi

verso i quali c'è grande entusiasmo rispetto all'escissione totale del mesoretto

per quello che può essere una lesione, una denoma che è considerata appunto una lesione benigna

almeno si parte come lesione benigna

è un approccio chirurgico sicuramente più semplice

cioè con dei tassi di morbidità assolutamente ridotti, una degenza contenuta e ovviamente tutti i vantaggi che sono collegati con la conservazione d'organo.

come appunto già abbiamo detto è assolutamente fondamentale, sono Daniela Riga che sostituisco Paolo Del Rio e quindi dicevamo che come abbiamo detto anche precedentemente con le altre relazioni è assolutamente fondamentale l'escissione in blocco non frammentata

Proprio da un punto di vista, a questo punto, con la presunzione di essere terapeutici, di poter guarire il paziente e quindi di non fare soltanto una diagnosi.

E ovviamente sono comunque delle tecniche chirurgiche che vengono considerate più semplici ma che mettono veramente a dura prova anche delle mani esperte perché si tratta comunque di lavorare in campi estremamente ridotti.

Una cosa molto importante quando si pone l'indicazione per un'escissione locale è considerare il fatto che circa il 33% degli adenomi giganti sono già con una trasformazione carcinomatosa.

E quindi è importante ben considerare la possibilità di un interessamento linfonodale a livello del mesoretto. Sappiamo che quando si tratta quindi di un SM1 c'è una possibilità di interessamento linfonodale del mesoretto di circa 1-3% e quindi può essere considerata come valida con uno stretto poi follow up successivo o un'escissione locale.

Pertanto l'indicazione è assolutamente fondamentale, è veramente quella che può dare il successo della procedura, in caso contrario se non si pongono le giuste indicazioni veramente si possono andare incontro a dei dispiaceri sgradevoli come vediamo poi successivamente e lo raccontiamo successivamente.

Le indicazioni quindi soprattutto quelle tecniche, una lesione che sia contenuta entro i 10 cm del margine anale, che abbia comunque un interessamento del 30-40% del lume circonferenziale del retto, una lesione comunque contenuta dimensionalmente proprio per ottenere un'escissione completa in prima battuta.

Nell'84 quindi Bius aveva descritto la sua procedura con uno strumentario assolutamente dedicato per procedere all'escissione chirurgica per via transanale, un'escissione considerata effettivamente estremamente valida,

una dissezione fine con uno strumentario dedicato, introdotto con un anoscopio rigido che è uno dei punti dolenti dello strumentario

e con i device dedicati per l'irrigazione e l'insufflazione in modo da poter mantenere un pneumoretto ottimale per poter procedere

con la visione tridimensionale binoculare.

La TEM però presenta delle limitazioni abbastanza importanti.

Il setup di sala che comunque nonostante l'esperienza risulta comunque essere lungo, il costo della strumentazione e la learning curve che è comunque elevata.

Forse in questo ci sono i motivi per cui la TEM è decollata relativamente.

Nel 2010 dall'intuizione di Atalà di utilizzare il single port utilizzato nato per la chirurgia laparoscopica addominale come vettore per l'introduzione dello strumentario laparoscopico tradizionale

e quindi procedere alla tecnica già proposta da Abius con la TEM, quindi un ibrido tra la TEM e la laparoscopia.

Descrive quindi i suoi primi sei casi, sottolineando un setup di sala di un minuto e un tempo operatorio di 86 minuti,

con le stesse indicazioni indicate comunque per la TEM.

Dunque, quali sono le differenze, quali possono essere i vantaggi, i suggerimenti per poter scegliere,

per poter indirizzare un paziente verso una piuttosto che un'altra tecnica

le differenze sostanziali sono sicuramente tra le tre tecniche

l'escensione locale tradizionale, la TEM e la TAMIS

ovviamente la distanza all'interno del lume rettale basso

e il fatto che per quanto riguarda quando si sceglie la TEM

la posizione del paziente deve essere obbligata per avere la lesione sul piano inferiore

Cosa che non accade invece per la TAMIS dove invece c'è una maggior facilità di poter manovrare lo strumentario. Un'altra cosa importante è l'anoscopio rigido della TEM, invece l'anoscopio della TAMIS è il single port che è soffice, flessibile e si adatta facilmente al canale anale.

Qua ci sono alcune immagini, in cartucce le posizioni obbligate per quanto riguarda la TEM, invece nei video vediamo l'introduzione del single port nel canale anale che si introduce facilmente, soffice, quindi comunque con un disagio successivo relativo.

I tipi di lesioni che è possibile approcciare, le clip di una precedente asportazione endoscopica con dei margini non ben definiti e tutte le varie lesioni che è possibile approcciare.

Nell'altro video invece è la procedura che inizia allo stesso modo sia per la TEM che con la TAMIS, qui vediamo appunto una TEM, che va a fare l'area di demarcazione a circa un centimetro della lesione per poter appunto iniziare ad incidere e poi lavorare sulla mucosa.

In questi altri video invece l'escissione che può essere regolata a seconda della lesione che andiamo a trattare, a seconda delle intenzioni che abbiamo, che può essere confinata la sottomucosa a tutto spessore fino al grasso meso-rettale o anche con una componente, con una fetta di grasso meso-rettale.

Ovviamente la procedura sono sempre di manovre di trazione e di controtrazione con lo strumentario della TAMIS che vediamo in alto,

Dato che c'è un movimento degli strumenti regolati dall'operatore, a differenza invece della TEM, dove gli strumenti sono fissi verso la lesione, così come anche la visione è fissa sulla lesione, quindi è tutto uno strumentario rigido che non è possibile poi regolare in corso di procedura, qualora fosse i tempi si allungano ancora di più.

Per quanto riguarda invece la sutura, abbiamo utilizzato diversi metodi di sutura, la continua con il riassorbibile, poi dopo vediamo anche l'endosticcio, la sutura con memoria, l'eclip che è quella maggiormente utilizzata ormai da noi.

E' descritto in letteratura anche da noi in un multicentrico che comunque la sutura o la non sutura non inficia sul postoperatorio immediato, ovviamente parliamo di postoperatorio dovuto alla tecnica quindi immediato del paziente e che anzi magari la sutura qualora tenesse nel tempo potrebbe creare anche delle stenosi e quindi delle difficoltà poi successive.

Quindi, ovviamente, con delle lesioni che sono sempre collegate a quelle che sono le indicazioni, quindi delle lesioni con una dimensione contenuta, il difetto si potrebbe anche lasciare aperto. Nella nostra esperienza noi il difetto lo chiudiamo sempre e con il tempo che lascia.

Per quanto riguarda le difficoltà tecniche, vediamo in alto la difficoltà tecnica principale è dovuta alla visione, qua vediamo appunto il retto che spasmizza e che quindi non permette proprio l'accesso non solo allo strumentario ma anche visivo alla lesione e che quando è così veramente poi diventa difficile da poter gestire.

e altre difficoltà tecniche che inficiano sulla visione, appunto la disuffrazione dell'aria oppure l'acqua che va sull'ottica e quindi collegate alla difficoltà di visione.

In basso vediamo quella che invece è una complicanza temutissima, importante, la più frequente che comunque viene descritta, quella dell'apertura del peritoneo.

Qua vediamo già le immagini che si va a suturare, il difetto del peritoneo che qua è controllato anche per via addominale, vediamo che è suturato con delle clip anche per via addominale e protetto anche da un drenaggio successivo.

Ovviamente la lesione del peritoneo è più frequente nelle lesioni che possono essere anteriori e le lesioni che sono più alte.

Vediamo se riparte. No, non riparte. Come faccio per farlo ripartire? Sempre premono. Il secondo, per favore, quello in basso.

Quindi vediamo di nuovo, una volta asportata la lesione, nel tentativo di andare a togliere quello che c'era sembrato un linfonodo o comunque ancora del tessuto della lesione, l'apertura del peritoneo che si vede in maniera abbastanza chiara.

Eccola lì, il difetto. E quindi suturato immediatamente per via transanale e suturato e controllato anche per via addominale.

La bilancia tra la TEM e la TAMIS è veramente difficile e quindi dipende dal paziente. La TEM ha i vantaggi della visione tridimensionale, la stabilità dell'immagine, la sutura che può essere più semplice e il fatto che gli strumenti essendo fissi non vanno in conflitto.

Di contro, gli stessi vantaggi della TEM possono essere considerati poi degli svantaggi. La TAMIS ha sicuramente un costo più contenuto, un setup di sala ridottissimo e il single port è morbido, quindi crea comunque un trauma relativo allo spintere anale.

La nostra esperienza. Abbiamo iniziato quindi con la chirurgia transanale con la TEM nel 2009 e con la TAMIS nel 2011. Siamo a 179 procedure, 101 TAMIS, 67 scissioni locali tradizionali e 11 TEM.

Vediamo come sono stati nel circa il 40% dei casi delle scissioni per lesioni benigne per adenomi e come invece in una grande percentuale dei casi, in quasi il 50% dei casi, già delle lesioni trasformate in adenocarcinoma.

In queste lesioni trasformate, nel 60% dei casi, lesioni sottoposte a trattamento neadiuante.

Le note dolenti della perforazione intraperitoneale che nella nostra esperienza è descritta in sei pazienti, sempre suturata intraoperatoriamente, in un paziente una colostomia confezionata nella stessa seduta operatoria e in un altro paziente confezionata successivamente.

mentre in altri quattro casi, con un'osservazione lunga e attenta, il paziente è stato dimesso senza assomia e con la procedura completata per via transanale.

In una paziente una fissola rettovaginale protetta con una colostomia.

Per quanto riguarda invece l'aspetto oncologico, per quanto riguarda l'esame coinistologico della lesione,

Da linee guidarium sappiamo che la lesione se contenuta nell'SM1, quando si tratta già di una trasformazione in carcinoma, in assenza dell'infasione linfovascolare perineale con i margini liberi, allora l'interessamento linfonodale del mesoretto è contenuto in circa il 2-3% e quindi possiamo procedere con un follow up attento.

Invece le note dolenti ci sono quando l'istologico non ci dà conferma che abbiamo proceduto nella maniera corretta per quanto riguarda la diagnosi e la stadiazione.

Quindi andare a fare una chirurgia completa del mesoretto dopo che abbiamo fatto un'escissione locale diventa difficile per la lesione del buco che c'è nella parete rettale e anche nel mesoretto e quindi rende difficile la manovra di trazione e di controtazione per poter procedere all'escissione di un mesoretto completo con una fascia integra.

Ed anche in letteratura ormai iniziano a essere pubblicati anche dei lavori che vanno a sottolineare questo, appunto la qualità del mesoretto che non è di buona qualità e che si va incontro poi a delle morbidità sia anastomotiche ma anche per quanto riguarda la recidiva e molto importante un'alta percentuale di confezionamento di colostomie permanenti.

Al punto che in questo lavoro la TEM viene anche valutata come un fattore predisponente all'amputazione addomino perineale.

E anche nella nostra esperienza, di quei 179 casi, in 22 casi abbiamo fatto un'escissione del mesoretto successiva,

soltanto in due casi per una recidiva a distanza, quindi comunque non nell'immediatezza del tempo post-operatorio dell'escissione locale.

Ovviamente le indicazioni sono quando abbiamo sottostadiato, quindi con un T superiore o uguale a 2, un TRG superiore o uguale a 2, quando i margini non sono liberi.

E anche nella nostra esperienza descriviamo un 36% di colostomie permanenti e un tasso basso del 36% di poter completare la procedura con una mini-invasiva in laparoscopia o in robotica.

e nel 25% dei casi un'adescenza dell'anastomosi e nel 5% dei casi quindi con la necessità anche di procedere ad un reintervento.

Stiamo procedendo spesso a confezionare il pull through proprio per ovviare alla colostomia,

ma certo la questione importante è che l'indicazione è fondamentale per poter avere il successo di questa procedura.

Quindi vado alle conclusioni. Le procedure ovviamente che danno dei vantaggi in termini di morbidità, di ricovero breve, ma con l'attenzione assoluta all'indicazione che ci permette di godere del vantaggio delle procedure. Ho concluso, grazie.

Complimenti dottoressa, una bella disamina molto chiara, molto approfondita, poi nella discussione qualche punto ancora lo andremo a toccare.