CORCIONE surrenalectomia destra.wmv

Abbiamo messo quattro trocars, posizione laterale della paziente, quando arriverà eventualmente un moderatore e mi si chiederà di vedere gli esterni, penso che la regia è organizzata.

Ampia mobilizzazione del lobo destro.

Franco, mi senti?

Sì?

Emanuele Rezzocchi.

No, grande Emanuele, quale onore.

Onore mio. Senti, vuoi dire qualcosa sulla posizione del paziente?

Sì, allora intanto vi descrivo il caso, stavo aspettando appunto un interlocutore, non mi aspettavo tanto.

Allora, intanto, paziente giovane,

orecistectomizzato in laparoscopia due anni fa,

e poi stessa all'epoca scoperta di questa lesione,

studiata dagli endocrinologi e con diagnosi di feocromocitoma,

ha noradrenalina, dopamina, tutte le stelle,

preparata ovviamente adeguatamente dai nostri anestesisti

oltre che dall'endocrinologo

e quindi intervento di psoriacomia destra laparoscopica

le dimensioni 4 cm x 5 cm

posizione laterale del paziente

posizione ovviamente ideale per questo tipo di chirurgia

perché non abbiamo divaricazione sui visceri

abbiamo un'aggressione diretta sul rene

quindi su tutta la loggia surrenalica

sulla cava che ancora adesso dobbiamo scoprire

e quattro trocars sono indispensabili

uno su tutti e quattro ovviamente sotto costali

quello laterale destro per l'introduzione della manina

ed è quasi sotto xifedeo

l'ottica che è molto laterale

non so se avete le immagini esterne

poi le mie due mani destra e sinistra ai lati dell'ottica

che sto muovendo in questo senso

e quindi i trogas a due o tre dita dall'arcata costale

il primo step come avete visto consiste nell'ampia mobilizzazione del fegato

volevo fare un commento

di quello che hai detto giustamente prima tu, cioè c'è stata una collaborazione tra l'anestesista

e l'endocrinologo, questo è un dato importante perché questi pazienti, in particolare il

Deve essere fatta in ambienti qualificati, ma non solo per il chirurgo, ma qualificati nel senso della struttura e come viene preparato il paziente.

E questo è fondamentale per il risultato. Infatti questa patologia che negli anni 50 aveva una mortalità del 50% e io ricordo perfettamente quando ero giovane, anzi ero studente.

Pochi mesi fa.

Sì, certo.

Pochi mesi fa.

ero studente e vidi il professor Stefanini che ebbe un arresto

e la cosa ovviamente mi colpì molto perché poi questi sono soggetti giovani

quindi oggi è veramente cambiata la prognosi di questi pazienti

poi la pedoscopia è stata di grandissima aiuto

quindi questa è una cosa che volevo sottolineare perché il rischio di questi pazienti

ecco anche perché è necessario un anestesista specificamente preparato su questo, non è tanto la crisi ipertensiva ma è il fatto che l'anestesista durante la fase ipertensiva adopera farmaci

i quali hanno una capacità di blocco adrenalergico e quindi poi quando cessa la fase della segrezione

in quanto avrai crampato la vena principale e allora a quel punto il paziente ha un crollo della pressione

Anche se l'altro suvene è perfettamente funzionante, ma generalmente è inadeguato.

Adesso mi fermo perché vedo che stai approcciando la cava.

Sì, che normalmente a destra l'anatomia compare subito davanti agli occhi.

La signora ha avuto due o tre anni fa un intervento di coesettomia laparoscopica, infatti c'erano pochissime aderenze con il fegato, la loggia colicistica era praticamente libera da aderenze, però la cava qui ce la stiamo guadagnando stranamente perché normalmente invece appare davanti ai nostri occhi.

Si è vista? Doveva essere aperto in basso, sotto mi sembrava che fosse la cava.

Mi sembrava invece che era il duodeno.

Ah, il duodeno. Le immagini sono molto buone, però facilmente si può cadere in errore.

Un commento sull'anestesista.

Abbiamo la fortuna di lavorare in un'equip stabile, non abbiamo anestesi che ci ruotano continuamente.

Questa è una fortuna a mio avviso e poi anche la fortuna di avere un anestesista bella, giovane e brava che alle 7 mi addormenta alla prima paziente per i palazzini, che ringrazio ovviamente per questo ennesimo invito.

Mi complimento anche per questa iniziativa a favore di quello che è personale indispensabile in questa attività, strumentisti, infermieri di sala operatoria, che ovviamente ringrazio perché stamattina per permettere la trasmissione di questo intervento alle 8 hanno fatto una levataccia più di quella che fanno quotidianamente.

E allora adesso con un po' di fatica siamo riusciti ad arrivare alla nostra amica. A questo punto io continuo questa preparazione del fegato, ci sono queste aderenze tra il frecolomocitoma e il fegato.

Il primo step è quello della mobilizzazione del fegato perché come sempre l'orgone è molto posteriore, il fegato è ipervascularizzato e per accedere alla vena surrenalica bisognerà mobilizzare il fegato il più possibile per sollevarlo.

Man mano che sezione il peritoneo, vedete sto cercando di non toccare, non comprimere il surrene stesso, ho questa manina che mi divarica in modo egregio e man mano che mobilizza il fegato la manina sottende ancora di più il lobo.

Per il surrene sinistro, il professore Lezzo, che è inutile che lo ricordo,

è fautore di un approccio, ne abbiamo discusso pochi giorni fa,

completamente diverso da quello che uso, che usa la maggior parte dei chirurghi.

Per il surrene destro, vedo, Emanuele, che non hai alternative a questo approccio.

No, io faccio sempre l'approccio col paziente supino.

Ah, supino anche a destra?

Sì, sì, anche a destra.

E perché? Questo non lo capisco. Mentre a sinistra sono affascinato dall'idea...

È un motivo prudenziale, nel senso che se tu hai malato, in posizione comunque pronta, si inizia a vedere l'arenale sotto?

Esatto, io sto partendo adesso dall'arenale, mi ha anticipato, eccola qui, questo è il mio primo landmark per prepararmi la vena surrenale,

E' chiaro che non può stare a questi livelli, ma per definizione io devo asportare tutto quello che nella loggia surenalica è compreso tra cava, vena renale, muscolo psoas posteriormente e polo superiore del rene lateralmente.

Quindi come landmark, eccolo qui, l'abbiamo ritrovato. Quindi partendo dalla vena renali adesso mi vado a preparare il margine mediale della cava per risalire dal basso in alto fino a reperire la surrenalica. Quindi non vado alla scica a cercarmi la surrenalica lì, ma faccio questa preparazione.

Qualche volta, diciamo, questo è abbastanza distale come posizione del suo polare, sempre questi movimenti, come vedete, devono essere estremamente delicati, come sa fare Franco,

Anche perché è importante anche avere questa accortezza di mettere un tampone che in un certo modo ammortizza la pressione che il chirurgo viene ad esercitare.

Che è una vena IMA?

Penso di sì.

Siccome sono, come tu mi insegni, molto vascolarizzati questi tumori,

è bene prevenire che curare se è possibile poi assolutamente se nel 30

qui sembra di travedere la vena una vena perlomeno da amicistico

ecco il 35 per cento c'è questa vena che sembrerebbe quella che prima hai

calcolato diciamo una vena accessoria ecco qui la vena principale una clip

Indubbiamente la storia di questi pazienti, la storia chirurgica è cambiata proprio grazie alla possibilità di preparazione adeguata.

In questo momento la anestesista mi fa segno che il paziente è in perfetto equilibrio, quindi una volta sezionata, clippata la vena siamo ancora più sereni sulle manovre che possiamo fare.

Certo. Ecco, io quello che faccio di solito metto una joan per qualche minuto, specialmente in forme come queste, per vedere la risposta emodinamica, la risposta emodinamica all'accampaggio. Tu lo fai mai?

No, perché una volta che hai clampato con una clip poi ovviamente…

Beh, la puoi togliere, però magari può danneggiare il…

Ecco, vedi, abbiamo parlato. Mi da lavare e mi da bipolare. Sono vasi incredibilmente fragili. Tu dicevi, Giovanni, sulla vena.

La vena, sì, al posto delle clip, in modo da vedere la risposta emodinamica del, diciamo, al clampaggio.

Sì, molto bene. La manovra che stai facendo è molto delicata perché sotto, come si vede, c'è la vena renale che bisogna lasciarla.

Ciao, sono Angia Pezzolla.

Oh, Angioletta, ciao.

Buongiorno.

Allora, complimenti, è un feocromocitoma e un surrene particolare.

ma sai Palazzini

qualche cosa di particolare dobbiamo

pure mostrare

è un surrene diverso dal solito

quindi va trattato come tu lo stai trattando

vorrei che tu stressassi

meglio questo concetto

che stai facendo

quello di non prendere mai il surrene

e complimenti

questo tuo sfiorare

il surrene con la garzina

mai prenderlo

aspettare che la CO2 entri

nei piani veri e non quelli non buoni, puoi dirci qualcosa?

Sì, è fondamentale, perlomeno fino alla preparazione dell'avena e sul rena andrebbe veramente sfiorato

i limiti del possibile, chiaramente compatibili con la divaricazione e con la dissezione,

perché è il momento clou in cui ci possono essere problematiche, qui accennava anche il professore Lezocche.

In questo momento mi sento molto più tranquillo, ho scoperto l'opsoas, ho liberato la cava, ho sezionato la vena, ho sezionato l'arteria ima e quindi a questo punto, sempre con cautela perché l'ipervascularizzazione periferica mi induce a essere sempre molto cauto, però sono un attimino più tranquillo su quello che è il controllo anche metabolico di questo tumore.

e quindi posso andare adesso con certa tranquillità e quindi anche rapidità sulle manovre di completamento di questa dissezione

che ripeto, essendo un fegolomocitoma mi espone sempre al rischio di ulteriori piccole emorragie perilesionali

però ovviamente sono più tranquillo su quello che può essere il controllo di queste emorragie

non interessano più i grossi vasi, la cava è libera, la vena renale è libera, il fegato adesso è con l'importanza, anche la preparazione del margine inferiore del fegato è importante perché qui a me è capitato più di una volta di trovare delle sovraepatiche accessoriche che avevano connessioni con la surrenalica o con un ramo della surrenalica

e qui se hai una sovraepatica connessa con il surrene puoi avere delle grosse emorragie se non le controlli preventivamente.

Quindi l'importanza, volevo stressare, anche della preparazione del lobo destro, della mobilizzazione che sembrava all'inizio inutile,

invece vedete come è stata utile perché mi sono trovato il campo già pronto per questa manovra di preparazione laterale.

Franco è proprio questo che vogliamo stressare, nel senso che essendo questo un quadrilatero, i due lati cava e fegato vanno veramente trattati come complimenti, li hai trattati veramente tu oggi, hai dato un messaggio veramente importante, grazie.

Grazie a te di essere intervenuta con questo commento e quindi io ritorno alla mia descrizione, dicevo prima i miei punti di repere sono la vena renale in basso, l'opsoas profondamente, il polo superiore del rene che scopro in questo momento, quindi in questo quadrilatero come diceva la professoressa Pezzolla tutto quello che è compreso di grasso, di ghiandolare viene asportato.

Facciamo rivedere un attimo questo quadrilatero.

anche neoplastica

in senso maligno

in senso maligno, si

diciamo il 5 di solito

è il

diametro

verso il quale

il rischio aumenta significativamente

e Franco

quindi vogliamo ancora

sottolineare che questa sicuramente

l'avrei già detto prima

è una patologia di loggia surrenalica

quindi certamente

non togliamo le surrine

ma anche il grasso per il surrenalico

ci laviamo un attimo

così da dare immagini migliori

l'intervento è praticamente a termine

grazie a Dio

le ottiche adoperi

noi abbiamo

da ormai due anni

le sale operatorie integrate Olympus

non c'è la regia che può dare immagini esterne

abbiamo quindi queste ottiche

alta definizione

da 10

angolari

c'hanno anche un nome

30 gradi

c'hanno anche un nome

queste otti che me le ricordate

ecco vedete anche

la fitta rete vascolare

per il lesionale

questi sono i vassi che vengono dalla orta

e passano sotto

infatti io voglio

vedete

bravo

vedete l'accortenza che uso in questi casi

di lavorare con doppio sistema

sistema di emostasi, ultracisio mano destra, bipolare mano sinistra e credo che facendo

i debiti scongiuri e credo che sia il sistema migliore per prevenire emorragie. La ghiandola

si mobilizza. Uno dei vantaggi secondo me che c'è ponendo il paziente su pino è quello

Quello che puoi mettere i trocker in posizione tale che il trocker della mano destra, quello lavorativo, sia perfettamente parallelo alla direzione della cava.

Questo facilita questo tempo dell'intervento.

Ma metti cinque trocker, Emanuele?

No, quattro.

Perché io i primi su rene li facevo in posizione su rene.

Pacevo per via classica alla francese e poi ti devo dire invece ho trovato veramente un netto sostanziale vantaggio da questa posizione,

considerare che la visione dell'ottica è perpendicolare all'ilo, qualunque cosa io posso dominare la cava, la mia esperienza l'ho descritta.

A destra io credo che effettivamente le differenze siano poco sostanziali, a sinistra è un po' diverso.

A sinistra mi affascina il tuo approccio, te lo devo vedere fare però perché...

Sì, sì, sì.

Eh sì, perché tra il dire e il fare sai...

Magari basta cominciare con casi non molto grassi...

Semplici, ok.

Ormai la ghiandola si sta ponendo fuori dalla loggia.

Adesso potrei lasciare anche Stefanino Mandala a completarlo.

Sta qui.

Ok, e adesso l'ultima parte.

Gli ultimi colpi.

Poi naturalmente è obbligatorio mettere il surrene in un bag.

Certo.

Puoi dire qualcosa?

No, è fondamentale in un bag, estrazione noi la faremo allargando un trocar da 10, in questi casi non vale la pena secondo me fare un fanestil, tumefazioni più grandi sì, ecco forse dopo faremo una milza.

Ma qual è il vantaggio, Franco? Perché in realtà se tu fai una marcellizzazione della milza, l'antropopatologo riesce ugualmente a fare la diagnosi.

Ah, tu dicevi una marcellizzazione del feocromocitoma?

Sì, nel bag, ovviamente.

Ah, ma sai, non sei un antropopatologo per lo meno.

Io mi stavo dicendo di non allargare.

Ma cioè, sezioni, vai a marcellizzare il tumore?

dentro al bag in maniera tale da non dover

ampliare

tanto è molto fragile

c'è forse degli anatomi patologi

compiacenti che probabilmente

ti sono grati

a cui offri una cena ogni settimana

se apro pure un colon si arrabbiano

e scrivono sul reperto

dell'anatomo patologico

vado per dire

organo arrivato aperto

oppure che ti posso dire

frammenti

non orientabili

che insomma incominciano a rompere

dovrebbero stare in camera operatoria

io penso che dovremmo organizzare qualche riunione

con gli anatomi patologi

senza meno

no, quello è importante

perché noi parliamo tra di noi

loro parlano tra di loro

l'incontro di specialisti sul campo

probabilmente permette di migliorare

non c'è dubbio

allora io metto anche un drenaggino

sono un po'

si anche io di solito lo metto

per 24 ore

tanto sono campi

sangui però

non ci costa niente

ci fa dormire più tranquilli

noi abbiamo origine per tenope

è più una schieramanzia che altro

appunto

complimenti

allora ecco l'immagine finale

Abbiamo la cava e la vena renale, l'opsoas scoperto, la vena surrenalica clippata all'origine, il polo superiore del rene, tutto il quadrilatero esposto, il feocromocitoma nel bag, mettiamo il drenaggio attraverso questo trocar laterale.

questo è importante

nel bag

perché ne sono stati descritti

dei casi

di crisi pertenzive

molto importanti

nel caso di contaminazione

con il pezzo

del campo operatorio

perché

esatto

vengono riassorbite le catecolamine

e quindi possono creare

metti mai qualche colla?

bene

Qui no, a sinistra sì perché mobilizzando il complesso splenopancreatico abbiamo avuto un volvolo sul gastrico, quindi da allora incolliamo di nuovo il complesso splenopancreatico nella loggia sul gerota.

Qui non lo metto, insomma, mi sembra inutile in questo caso.

Estraiamo attraverso questo trocar da 10 il feocromocitoma,

desuffliamo per piacere, togliamo sotto controllo visivo anche questo trocar da 10,

ok, e a questo punto se c'è la regia, se c'è la possibilità di mostrare le immagini esterne,

noi, ah perfetto, perfetto, dateci un attimino il bisturi,

Comunicazione di servizio, Emanuele, sei riuscito poi?

Come dici?

In quello che abbiamo detto ieri?

Sì, sì.

Ci siamo sentiti ieri pomeriggio?

Sì, sì, sì.

Va bene.

Gentilissima, Mimma.

Professore Lezzoche, fast president della Sice, abbiamo rapporti quotidiani.

Sì, e di grande simpatia, oltre che istituzionale.

Oltre che intesa, esatto.

Dai qua, atto di verificatore.

Di fronte a me c'è Diego Cucurullo, anche perché c'è Diego Cucurullo qui che mi sta

aiutando, ma l'avrebbe potuto fare lui questo, il Palazzini, una pinza, una curva, andiamo

un po' di qua Diego? Poi so che c'è anche uno spazio per gli strumentisti, per gli

infermieri, dammi un cremer, quindi se c'è qualcuno che vuole fare qualche domandina

anche ai nostri strumentisti su quello che utilizziamo, credo che forse per via internet

questo potrà avvenire. Io volevo forse anche intervistare l'endocrinologo, non c'è, ma

all'anestesista

l'anestesista sta qui

la nostra dottoressa Esposito

se le telecamere la inquadrano

posso dimostrare al mondo intero

quando sono fortunato