Mario GODINA Mini bypass Gastrico robot assistito

Mario, buongiorno, sono Gianni Tebbala da Roma.

Sì, pronto.

Pronto, mi sentite?

Sì, sì, ci sentiamo bene.

Pronto?

Perfetto, sì, assolutamente sì.

Bene, d'accordo.

Siamo qui a seguire il vostro intervento con interesse.

Ci dici qualcosa?

Adesso allora la dottoressa Mazza vi presenta il caso e poi cominciamo.

Ecco, quindi passiamo alle slide.

Sì, buongiorno.

Si sente?

Si sente bene.

Ok, buongiorno. Eseguiremo un intervento di mini bypass gastrico in robot assistito,

one anastomosis gastric bypass. Due brevicenni anamnesici sul paziente.

È un uomo di 49 anni, quindi sostanzialmente giovane, non ha comorbidità rilevanti in anamnesi,

non assume terapia domiciliare. All'inizio della sua storia clinica il paziente aveva

un BMI di 47,3 sui 144 chili per 174 centimetri di altezza. Ha posizionato nel 2020 in un

altro centro un bendaggio gastrico, ha avuto un iniziale calo ponderale fino a 123 chili

Il paziente è giunto quindi a...

Ecco, a questo punto partivamo da un BMI di 46, era previsto l'intervento di chirurgia bariatrica

per presenza di importante grasso viscerale, è stato preferito eseguire un intervento di sleeve gastrectomy,

la paroscopica, come primo step della chirurgia bariatrica.

Grazie a te.

Bene, allora siamo pronti per cominciare, ti senti?

Sì, sì, ti sentiamo benissimo.

Bene, allora vado alla chiesa, cominciamo.

Qui Roma, regia, ci sentite?

Buongiorno, ci sentite qui da Roma?

Ecco noi abbiamo fatto il docking, siamo dentro, siamo già pronti per cominciare, allora ti faccio vedere, questo è il nostro tubulo della Slim preparato, si vede qua la sutura, abbiamo dentro già il sondone di calibrazione introdotto dal dottor Dariol, il nostro anestesista

e ho già esplorato prima le condizioni dell'ansa che arriva, mi sembra che arrivi bene, qua sotto il traiz, poi ce l'andiamo a prendere.

Io in occasione del primo intervento ho fatto una sleeve principalmente perché avevo delle tenaci aderenze paraiatali negli esiti di rimozione del bendaggio gastrico,

per cui mi sono trovato, adesso la situazione è migliorata, ma mi sono trovato con una flogosi intensa qui sulla piccola curva e con il fegato che era molto più attaccato,

per cui ho scelto di fare di fare una sleeve come come primo tempo allora adesso il nostro

procedura comincerà con la preparazione qui della tasca allora se mi date il vessel sealer

dico se mi ritiri leggermente il sondone, grazie, perfetto, benissimo così, mi tengo proprio a ridosso del tubulo.

Avete delle buone immagini, vedete bene?

Sì, sì, ti vediamo benissimo, grazie.

Come lunghezza dell'ansa ho già previsto di fare 2,50, il paziente è un po' difficile

No, no, ho lasciato la sutura, se ho capito bene, perché sono un po' lontano, comunque sì, ho lasciato la sutura libera, noi sulle sleeve generalmente utilizziamo una colla per l'emostasi.

Adesso provo a vedere se riesco a guadagnarvi un po' di strada anche sulla piccola curva,

ho visto che faccio un po' fatica a arrivare da dietro, questa è una zona che non è stata frequentata.

Vediamo che hai un retrattore epatico tiponato.

è un retratore di Nathanson con un attacco particolare per non intralciare i bracci robotici

era esattamente questa la mia domanda, come fai a non intralciare i bracci robotici?

non so se dopo riusciamo a darti, è interessante, apprezzo molto la tua domanda

e se dopo ti diamo un esterno e ti faccio vedere come è fatto c'è un braccio flessibile

molto molto utile che rimane basso sull'addome e quindi permette di non intralciarli e di avere

tutti i troppi abbiamo fatto un po di pasticcio ecco se mi preparate una suturatrice da 60 con

una carica blu usi sempre la blu sullo stomaco scusa non ho capito ti chiedevo se usi sempre

la carica blu sullo stomaco sì sì sì allora io penso che qua adesso beh io penso che ci stia

dopo sai che il robot ti dice se la carica va bene comunque io mi per evitare solamente con

Visto che con le strutturatrici robotiche, non sempre, ma molte volte, utilizziamo con successo anche la carica bianca.

Penso che la maggior parte dei chirurghi comunque usino la verde di principio.

Allora, un attimo, ho perso la garzetta, dove l'ho messa?

Sento delle voci sovrapposte, o sbaglio?

Sì, sì, sono solo sovrapposte.

ah ok, ho ancora questo passaggetto che volevo arrivare direttamente di là senza usare prima la suturatrice

allora se riesco proprio a farmi il passaggio sarei più contento

Possiamo intanto finché, allora possiamo dare un attimo l'esterno, se accendete le luci che facciamo vedere il Nathanson,

visto che siamo riusciti a inquadrarlo, finché facciamo il cambio e mettiamo la suturatrice.

Accendete le luci, dimmi se vedi.

Vedo benissimo, è molto interessante, è un braccio fisso o flessibile?

Sì, flessibile che poi può essere fissato, diventa rigido e tiene in sede il divaricatore senza avere di dare fastidio al movimento dei bracci robotici.

Perfetto, mi piace moltissimo.

è utile

ritorniamo con la visione

all'interno dell'addome

vediamo di posizionare

la suturatrice

al meglio

ok, è da buona

e dentro il vessel sealer

la blu

la trancia tende a sanguinare

Il mini bypass lo affrontate sempre per via robotica o solo in questo caso che è una

redu sostanzialmente?

No, beh allora li facciamo, dipende, se abbiamo il robot disponibile lo facciamo con il robot

e ovviamente se non c'è lo facciamo in laparoscopia, però diciamo così che in questo momento

abbiamo una buona disponibilità di sedute robotiche per cui la chirurgia colorettale

e la chirurgia bariatrica tendiamo a farla in robotica.

una visione che è difficile da ottenere in laparoscopia, soprattutto in queste condizioni

quando sei in alto sul retto o sull'upper GI in alto quando sei fotocardiale ha delle

immagini che sono spettacolari. Andiamo alla sezione, ecco rende l'intervento certamente

più facile. Allora via la suturatrice mi date ancora il vessel sealer che controllo di prepararmi

la sutura con la qua così adesso nico ti per adesso per bene aspetta scusa sono ero andato

un po troppo avanti e allora adesso verrai un pochino giuco il sondone faremo sondone

di calibrazione a 36 French e faremo, mi passerete quando ve lo dico l'uncino, me lo preparate

che facciamo la gastrotomia. Mi preparate intanto anche la strutturatrice a 60 con la carica

bianca. Ecco allora se mi date l'uncino al posto del Vessel Sealer, ecco normalmente

quando prepariamo il tubo lo facciamo una prova col blu ma in questo caso trattandosi

di sangue in un po viene pure giù unico piano piano ecco anche ok rimane un po in battuta

aspetta aspetta aspetta scusa che aspetta aspetta aspetta che allora me lo prendo meglio così perché

glielo facciamo sulla parete posteriore lo faccio sempre in posizione declive ok spingere un po

esci esci e calibriamo bene eccolo qua bene va bene indietro così va benissimo ok e siamo pronti

vediamo se forse qua no ridatemi un attimo volvesse il sealer che me la preparo un pochino

emostasi utilizzando il vessel sealer come bipolare quando non lo chiudo lo uso

come bipolare va bene allora adesso sostituisco il vessel sealer con

aspetta un attimo che lo raddrizzo con un'altra hd e vado a prepararmi a

a cercarmi la mia comodamente la mia ansa che dovrebbe essere qua vediamo se corrisponde al

traiz se direi proprio di se controlliamo meglio per essere sicuri il

traiz adesso andiamo a contare abbiamo vediamo

ecco qua io ho la hd e centimetrata a 10 quindi questi sono circa 10 che me li

sono contati o dal traiz adesso mi libero dall aumento e cominciamo a

a 250, qui c'è il mio tubulo pronto, vedete che arriva bene, il calo ponderale, il grasso

viscerale è diminuito, andrò qui a farmi l'anastomosi, faremo così, abbiamo questo

grasso che mi dà un po' di fastidio, vediamo, adesso devo tenere un pochino conto dell'ingombro

della suturatrice per poter arrivare bene, quindi, ecco, io i trocar li tengo sempre

piuttosto bassi, in modo da poter avere lo spazio di muovermi, allora uncino al posto

dell'HD, grazie, quindi i trocar sono, per noi, per la chirurgia dell'abilità, sono

a 22 cm dal in linea 22 cm dall oxifoide quasi sempre quindi normalmente più in basso rispetto

all'ombelicale trasversa non ho capito dicevo normalmente più in basso rispetto all'ombelicale

trasversa sì sì sì assolutamente sì assolutamente sì dove li metteresti per una gastrectomia per

esempio sì ma perché con il robot secondo me non hai mai problemi ad arrivare in alto mentre magari

nella paroscopia puoi avere questo problema ma con la robotica arrivi sempre molto bene e ti conviene

avere a distanza secondo me per poter maneggiare bene le anse come hai visto per poter avere lo

spazio di inserire la struttura attrice perché adesso la 60 sempre un pochino

ingombrante quindi eccola qua fatto un bel adesso al posto dell'uncino la

sanguinamenti punto più stretto che comunque io sul tenue uso sempre anche

in chirurgia colorettale una provocazione visto che puoi usare il beneficio del robot hai mai

pensato di fare questa anastomosi a mano sì sì e se abbiamo la chiusura però per quanto riguarda

che il gel obesità secondo me forse anche per abitudine preferisco la ne ho fatte tante a

mano in laparoscopia quando facevo i primi bypass Ruan Wai e le facevo quasi tutte a mano con la

suturatrice riesci secondo me avere una diciamo infilata una misura più standard della tua

anastomosi e comunque si può fare se si può fare assolutamente sì non è corrobore particolarmente

siamo arrivati a farli in laparoscopia

allora vediamo qua

adesso di prenderci il tubulo

giusto

aspetta che la raddrizzo

vedi che col robot

lo fai veramente da solo l'intervento

grazie al quadro

che ti permette di esporti tutto quello di cui tu hai bisogno

e hai questo vantaggio che in laparoscopia invece chiaramente hai bisogno dell'aiuto,

hai delle trazioni che secondo me sono superiori e invece qui veramente, insomma come il robot

rende più facile direi tutti gli interventi.

Assolutamente sì, è uno strumento democratico.

Ok, il nostro Atafix 2.0, ecco poi oggi faremo anche, vi faremo vedere il controllo dell'anastomosi endoscopico, quindi con un gastroscopio, grazie, la sutura, la sutura è la parte più bella, la posizione robotica.

che filo stai usando?

è uno Stratafix 3.0?

no, lo Stratafix 2.0

lo Stratafix 2.0

sempre

quindi il filo barbuto

che anche in robotica

secondo me ha

il suo suo perché perché da una tenuta sicura del passaggio della della continua che non ti

torna indietro io lo uso da tantissimi direi da da quando il patente che non vedo scusa da

quando sono usciti o veramente sono sempre stato un grande utilizzatore del filo ecco

il solito problema di speriamo di non rompere il filo ma ormai insomma ci si fa l'occhio o

fra un po' procedendo con la sutura

passeremo

dentro il sondone

per calibrare

la nostra anastomosi

che così diventa sempre più

distante

mi piace molto

l'idea di prendere

la parte suturata

dello stomaco

e quello che io faccio anche per l'esofrago

di giuno che ti fa

da colonna

per evitare la stenosi un po' il principio di cono per le anastomosi da sucron

sì sì assolutamente sì sono d'accordo

ecco io tiro sempre uso il porta aghi per la trazione della continua

perché con la bipolare che io uso sempre

mi è successo che all'inizio mi sfilacciava il filo

perché è una presa meno sicura

adesso questa qua la prendo così e poi che perché io faccio una andata e ritorno adesso nico ci

prepariamo a passare col sondone allora aspetta un attimo che mi libero qua credo se vieni giù

nico per favore eccolo qua vieni vieni vieni aspetta che si vieni e vieni perfetto se che

l'anastomosi cade giusta il sondino il sondone passa ma ancora un po di più nico grazie perfetto

perfetta con una suturatrice 60, non dovrebbero esserci problemi insomma. No, no, ma certe volte

magari può capitare, in questo caso io cerco sempre di farla in modo che la continuità

sia verso l'ansa efferente, alcune volte però magari ti viene un pochino, non proprio così

e il sondone tende a prendere l'altra strada, però nella maggior parte dei casi va un po' indirizzato, però se si pone un po' di attenzione di solito cade così.

Io metto sempre, e questo qua può essere un motivo di discussione, io metto sempre il drenaggio, facciamo un controllo in terza giornata con un gastrografi e li mettiamo in quarta.

Hai perfettamente ragione, è un argomento molto dibattuto, il drenaggio sì o no, il controllo radiologico sì o no, noi non lo facciamo mai neanche nelle gastrectomie totali.

non lo fate più

guarda

io sarei anche

formalmente d'accordo

perché alla fine

grazie a Dio

sono negativi

sempre praticamente

ed è vero che dimettendo in quarta giornata

il problema puoi averlo

comunque dopo

però diciamo che

è un punto

ecco

io penso che abbiamo fatto il controllo quel che succede poi insomma diciamo

così di copertura ecco di perché mi sono preso nel ferro anche a tutela ecco

di quello che facciamo però come costa poco non ci dà nelle gastroesenzioni

non lo facciamo

almeno quelle poche che si fanno

sulla gastrectomia totale

a dire il vero lo facciamo

come lo facciamo anche nelle gastroplastiche

il problema che noi troviamo

a fare il controllo radiologico

standard è che ormai non ci sono più

radiologi in grado di farlo

preferiscono fare

le TAC, non hanno

dimestichezza con la radiologia

tradizionale

anche questo è certo

Certo, ecco e sul drenaggio io rimango solo, ho visto che poi togliendolo precocemente qualche volta, per carità, devo dire che sul mini bypass, lo dico così sotto voce, non abbiamo avuto problemi, più problematiche sono, secondo me rimangono le sleeve che sono molto infide.

Sì, sì, lì drenaggio sempre.

che comunque possono tradirti anche avanti nelle giornate

infatti drenaggio sempre ma non serve a niente

perché la fistola non ti viene nei primi due giorni

esatto

sono quelle cose che uno fa in genere per tradizione

per sentirsi più tranquillo

qualsiasi tipo di sutura

ma anche direi tutto l'intervento robotico ti permette di farlo veramente in scioltezza e rilassato.

Il problema sarà tornare indietro quando operi la paroscopia.

Va bene, allora io qua direi che abbiamo quasi finito.

anzi allora nico ti chiederei a sto punto di che tanto siccome non facciamo

la prova col blu ma facciamo il controllo di ritirarmi il sondone così

vado meglio a completare l'angolo ma lo ritiri grazie perfetto molto bene

volete se vi serve accendere le luci per aspettiamo un po qua questo sangueto fate sempre il controllo

lunghetta dalla gargina insomma adesso io mi blocco un po la ansa la tengo

giù compressa così con la pinza e lo stesso questa mentre il controller

mentre un po di che non mi si gonfi tutto l'intestino ok e possiamo

che non dividi l'omento se mi chiama c'è Michele un attimo scusate non ho sentito perché stavo

preparando la allora no se l'aumento capita di doverlo dividere ma in questo

caso mi veniva su mi veniva su bene non di routine ok che come faccio a

comandare sta dimensione voglio decidere io le a quello che se li faccio uguali

così va bene ecco avete adesso la doppia

giunto eccoci qua siamo passati grazie lo spingi tu fammi ancora davanti grazie o indietro ok avanti

avanti avanti avanti ecco qua che cominciamo arrivare avanti un po' avanti avanti eccolo

qua ci vede la luce siamo arrivati eccola qua la nostra anastomosi con lo sperone

aspetta che laviamo un secondo eccola qua e direi avanti un po' avanti andiamo dentro

All'ansa, indietro, indietro, indietro, ancora indietro, indietro, ancora indietro, aspetta che la sgonfiamo, la lasciamo sgonfia, possiamo andare indietro ancora, indietro, a posto.

Beh direi assolutamente perfetta anche da dentro.

Esci, esci, a posto, a poco, pochi minutino e la si vede, sei più tranquillo.

Perfetto, grazie per…

Allora adesso metteremo, noi per fare questa manovra utilizziamo un gastroscopio monouso che però avete visto che come noi usiamo anche i coledocoscopi che danno una visione eccellente.

e non richiedono così la manutenzione, in questo caso era uno strumento della Boston

che utilizziamo dal punto di vista del coledocoscopio da anni.

Noi metteremo il drenaggio, adesso al posto del 4, se mi buttate dentro il drenaggio

lo posizioniamo in robotica e poi toglieremo il divericatore, direi che abbiamo finito,

se avete qualche altra curiosità, qualche domanda?

Complimenti per l'intervento, direi assolutamente perfetto, non penso ci siano domande.

poi continueremo con un altro

intervento e non so se

casomai ci risentiremo

ci risentiamo e ci rivediamo

tra un po', grazie

va bene, grazie a voi

grazie, a dopo