Laparoscopic removal of retroperitoneal schwannoma M.A. Liguori, E.A. Adami, B. Benini

Dottoressa Liguori, vi presento il caso di una donna di 46 anni affetta da uno shonoma a livello di L5S1, come vedete nelle immagini.

La donna si presentava con dolore lombare e problemi sensitivi motori documentati all'elettromiografia a livello dell'arto inferiore destro.

Vediamo in queste immagini la posizione dello sciannoma che si trovava inferiormente rispetto alla vena iliaca esterna destra.

In questo momento si sta operando la dissezione dei rami del plesso lombare e vediamo superiormente l'arteria iliaca esterna destra bozzante.

Le ischianomi sono dei tumori prevalentemente benigni, derivano dalla guaina dei nervi periferici, dalla cellula di Schwan, sono a lenta evoluzione.

Il problema è però che possono dare dei segni di compressione locale in quanto pur non essendo maligni e pur non tendendo all'evoluzione possono comunque arrivare a dimensioni abbastanza importanti e quindi dare una sintomatologia alla compressione come nel nostro caso e da qui l'indicazione chirurgica.

Sono tumori molto rari, rappresentano solo lo 0,5-1% delle neoformazioni retropeditoneali e un terzo delle neoplasie spinali primitive e sono più associate al sesso femminile dopo la quarta decada.

Vediamo qui la dissezione posterolaterale della massa. Stiamo guardando il crippaggio e la sezione di un ramo arterioso dell'arteria iliaca interna destra che poi ci darà un po' di problemi nel corso dell'intervento ma non vi anticipo nulla perché non voglio spoilerare.

La chirurgia è il gold standard per il trattamento di questi tumori in quanto è la sola strategia terapeutica in grado di eliminare la compressione.

Sono stati provati anche degli approcci radio e chemioterapici ma sono in fase di definizione.

Come vedete sono stati utilizzati prevalentemente strumenti di precisione come il crochet e l'uncino

per evitare fonti invece più importanti di energia, proprio data la vicinanza alle strutture vascolari importanti.

Per cercare di mobilizzare lo schwannoma è stato anche posizionato un punto di trazione per facilitarne la mobilizzazione.

E' terminata la mobilizzazione sul fronte posterolaterale, cerchiamo di mobilizzarlo sul fronte anteromediale, lo vediamo come una massa rosa allungata che si trova tra l'arteria eliaca esterna che è spostata dalla Joan e l'opsoas sulla cui superficie si riconosce il nervo gliobogastrico.

Come potete notare più che un intervento chirurgico è stata una battaglia, è stato aggredito su più parti per cercare di favorirne la mobilizzazione.

Ritorniamo di nuovo sul fronte posterolaterale cercando di mobilizzarlo posterolateralmente

e vediamo che in questa fase ci capita un imprevisto a cui accennavo prima

e cioè che nella dissezione la clip che era stata posta sul ramo dell'iliaca interna di destra

e poi dopo qualche attimo di adrenalina da parte dell'operatore e di panico da parte dell'aiuto

però l'emostasi è stata ripristinata.

Ho voluto lasciare questa sequenza del video un po' per non farvi addormentare,

un po' per darvi un'idea di quanto sia stato impegnativo questo intervento.

quanto sia stato impegnativo. Abbiamo utilizzato varie strategie, anche la famosa tecnica strap con grasper

e alla fine quella che si è però rivelata la mossa vincente per la mobilizzazione di questo sciannoma

è stata invece l'incisione della sottile lamina connettivale che era presente sopra la capsula dello sciannoma

e che quindi ne ha permesso effettivamente l'escissione, la mobilizzazione totale.

Il nostro era uno sciannoma di tipo 4, esistono vari tipi di sciannoma, ci si ha una classificazione,

il tipo 1, 2 e 3 sono intraspirali, mentre il nostro tipo era uno sciannoma di tipo 4, ovvero extraspirale,

è prevalente estensione exaspinale, cosa che ci ha permesso di poterlo asportare con accesso addominale in laparoscopia,

mentre invece quasi la maggior parte delle volte l'accesso a questi tumori è appunto per via neurochirurgica posteriore.

L'ultima fase dell'intervento è stata il clippaggio e la sezione delle piccole radici nervose dalle quali lo sfannoma originava,

che non avevano però una funzionalità importante, tant'è che la paziente non ha avuto reliquati nel post-operatorio,

eccetto che nell'immediato post-operatorio una fase di steppage che poi è stata superata.

Attualmente al follow-up di un anno non ha assolutamente più né dolore, né sintomatologia, né deficit di deambulazione la paziente.

Qua lo stiamo staccando quindi dalle ossa del sacro, manca solo la mobilizzazione inferiore, questa è l'ultima sporbiciata, giuro, e poi viene liberato. Quindi controllo del campo operatorio, emostasi e asportazione in endoberg. Grazie.

Direi che abbiamo concluso questa interessante sessione, anche se un po' faticosa comunque ci siamo arrivati. Grazie, al prossimo anno.