F. CRAFA Relaparotomia, viscerolisi, esplorazione della cavità addominale, ECT Perop. Resezione Iva

Pizza da coagulo, grazie.

Pronto?

Pronto.

Grafa, mi senti?

Sì, è il professore Di Matteo, mi sembra?

No, sono Campana.

Oh, buongiorno, mi dica, prof.

Come andiamo?

Non c'è male, volete che vi illustri questo caso clinico?

Ho qualche parolina, vedo che hai cominciato ad aprire e hai una situazione un po' complessa.

Ci potete un attimo mettere le diapositive?

Sì.

Allora, anzitutto vi presento l'equipe operatoria che è composta dal dottor Buscetta, il dottor Carmelo Pecoraro, poi ci sta il collega strumentista Grillo, gli anestesisti del dottor Tetamo.

E questo caso di questa signora, possiamo andare avanti con le diapositive, di 67 anni, sesso femminile, che nel 2008 ha avuto una TME con una stomosicore rettale bassa per un adenocarcinoma del retto, scarsamente differenziato, quindi un GTT3N0M0.

Nel 2009 due lesioni epatiche al terzo e al quinto segmento di 1,2 cm, tcpet captanti e una neoforamia della bambella del quadrante supero esterno destro.

Ha fatto una biopsia mammaria che ha dimostrato un aspetto positivo per CA duttale infiltrante, ha fatto sei cicli di chemioterapia neodiovante prima della resezione con Bevacizumab, Oxaliplatino e Capacitabina.

Possiamo mettere il resto delle diapositive.

radenocarcinoma ad origine colica, quindi la paziente ha fatto una chemioterapia con

Xeloda e al termine di questi sei cicli di chemioterapia ha fatto anche l'inibitore

dell'aromatasi per la patologia mammaria. Nel 2011 all'ATC Total Body si evidenzia

una lesione

TC e TC PET

captante di 2,3 cm

a carico del quarto segmento A

possiamo farvi vedere

le immagini di questa lesione

penso che possono

la prossima, non so se le vedete bene

perché sono un poco troppo

comunque sia

c'è questa lesione e poi scendendo

con le immagini vi possiamo dimostrare

anche la sede delle pregresse

diciamo

pregresse, la sede delle pregresse metastasectomie, quindi infine andiamo avanti con le immagini

ancora per cortesia, avanti, avanti, avanti, per cortesia, avanti, c'era un'immagine

insomma tcpet captante di quella lesione del quarto segmento e quindi in effetti abbiamo

Abbiamo attualmente una diagnosi di metastasi da cappa del retto localizzata al quarto A

e una proposta quindi di relaparotomia viscerolisi e resezione di questa lesione del fegato localizzata al quarto A.

Ovviamente faremo poi parte di un'esplorazione della cavità addominale del fegato in particolare

con una ecografia per operatoria che quindi ci dirà se la lesione è unica oppure se, come nel caso precedente, c'è una lesione che non è messa in evidenza all'esame TCE oppure alla TC-PET, perché l'ecografia comunque per operatoria resta l'indagine cardine per lo studio dell'interoperatorio del fegato.

Ovviamente voi capite bene che qui si tratta di una paziente multioperata, quindi abbiamo delle aderenze, anche delle aderenze del fegato, penso che sono abbastanza evidenti.

Dammi qualche altra chellina per cortesia. Stiamo facendo una viscerolisi. Abbiamo optato per la presenza di interventi pregressi, insomma la parotomia eccetera, un'incisione bisottocostale che ci ha fatto cadere un po' direttamente sul fegato.

e quindi ha evitato la lisi aderenziale che sarebbe stata complessa

se avessimo optato per un'incisione mediana oppure per la parotomia secondo Bacucci.

Ma il precedente intervento per l'asportazione di metastasi era stato fatto in mediana?

Sì, era stato fatto in mediana per l'asportazione delle due formazioni metastatiche

di cui ripeto una era una formazione metastatica comprovata all'esame istologico poi definitivo,

l'altra invece era una lesione benigna anche se entrambe le lesioni erano captanti alla TC-PET.

Quindi in pratica questa è la seconda metastasi?

In pratica in questo caso è interessante, al di là del fatto della difficoltà della viscerolisi,

è interessante perché ovviamente si tratta di una metastasectomia iterativa in una paziente oncologica, pone anche un dubbio diagnostico nel senso che c'è sempre la lasione mammaria e ovviamente questa lesione TCPET in linea di principio l'abbiamo considerata come lesione di origine colica o rettale in questo caso, dal grosso intestino in ogni caso,

Però resta il problema della neoplasia del seno che comunque all'esame istologico era un N+, anche se solo su due formazioni linfonodali.

Certo, questo incide sulla prognosi, ma non esclude che si possa fare utilmente questo intervento.

certo sì sì sì ma in ogni caso

diciamo abbiamo

in entrambi i casi

l'indicazione diciamo a intervenire

certo

dai una garzina per cortesia

mettete un po' meglio la luce

il bisturio elettrico

così ovviamente il vantaggio

di aver fatto quella incisione

così bisottocostale

ora vediamo se la dobbiamo estendere in mercedes

o meno però non è detto

aspira bene qui per cortesia

Beh, su un quarto potrebbe bastare questa incisione.

Esatto, questo è stato il nostro concetto.

E poi mi sembrava interessante presentare una chirurgia di risparmio parenchimale per le metastasi epatiche,

perché la storia di questa malata dimostra, in effetti, che le metastasi si presentano iterativamente nel corso degli anni,

Ripeto, questa è una storia che incomincia nel 2008, quindi abbiamo diversi anni di malattia con interventi iterativi, quindi bisogna cercare di essere il più possibile economi sul parenchima epatico perché poi non sappiamo dove e se compariranno le nuove lesioni.

Stai preparando il terreno per tornarci?

Eh beh, in effetti, vista la storia di questa signora, pensiamo al palazzini di due anni, ripresentiamo questo caso.

Però non si può escludere, prima eravamo abituati a una chirurgia forse più demolitiva, ora invece dobbiamo fare i conti con una chirurgia di risparmio parenchimatoso.

Vediamo se riuscite ad avere una buona immagine, se non l'avete ve lo dite.

Va bene? Non è sempre utile, ma a volte sì, fare interventi iterativi, correre dietro le metastasi, quando loro permettono di farsi rincorrere.

Ebbè certo, certo, certo.

Il fatto di averne tolto una due anni fa e una adesso è corretto.

E sì, è un po' la storia. Poi devo dire anche che dobbiamo dare onore al merito anche ai colleghi oncologi, perché hanno anche delle armi a disposizione terapeutiche.

Ma io credo che in questo caso la preoccupazione maggiore non è tanto quella di fare una terza metastatomia per una metastasi che viene dal retto, quanto la neoplasia mammaria, che non sappiamo quello che farà.

Per il momento c'è una stabilità. Io ho avanzato il dubbio diagnostico perché è corretto da un punto di vista scientifico dire che sappiate che noi non abbiamo fatto una biopsia di questa lesione.

Se è possibile io le evito, a fronte di una storia neoplastica di questo tipo, penso che è più corretto fare direttamente una resezione e mandare il tutto ad un esame istologico definitivo.

Ma la direzione, tranne in prossimità dell'incisione, poi ecco dove c'hai le dita, mi pare che fa bene.

Sì, sì, per fortuna.

Sotto mi pare che stai trovando libero, insomma.

sì sì ma è stata guardi ho seguito devo

dire la verità io ho degli ottimi

collaboratori e poi ci sono tutte le

cose così abbiamo discusso un attimo

ma che cosa facciamo come tipo di

incisione devo dire la verità che io

quasi sempre faccio un'incisione secondo

macucci però in questo caso diciamo la

scelta vincente da un punto di vista

tattico è stata proprio questa cioè

cioè quella di fare una bisottocostale che ci ha condotto direttamente sul parenchimepatico,

un po' di aderenze perché qui comunque c'è la sezione pregressa e poi per il resto null'altro.

Infatti io la lesione la tengo già sotto le mani.

Mettete meglio la luce per cortesia, grazie.

Sporremo, ecco, si vede già, ci sta una lesione ombelicata in questa sede.

è superficiale

è abbastanza superficiale

non è una lesione

importante

pensi a una wedge

o a una recessione regolata

penso a una wedge

non penso a una recessione regolata

anche perché ripeto

voglio mantenermi con un margine

canonicamente di almeno un centimetro

però quello poi lo valutiamo

con l'ecografia

dobbiamo valutare un attimo con l'ecografia

Poi non abbiamo avuto modo nell'intervento precedente di farvi vedere il pezzo operatorio, però vi posso tranquillizzare sui margini di resezione che erano tutti piuttosto ambiti.

Senti un attimo così grazie anzi abbiamo provato a ricollegarci perché ci tenevo particolarmente a farvi vedere i margini di resezione perché voi sapete che c'è stata tanta discussione sui margini eccetera eccetera che distanza ottimale eccetera eccetera ma io penso che un centimetro sia sempre da rispettare quando possibile.

Un centimetro è un signor margine. Un centimetro va molto bene.

Sì, sì. Ora vediamo un attimo. Abbassa poco poco il fegato così, grazie.

Se voi non avete una buona immagine o se siamo proprio troppo,

mi dite in maniera tale che noi ci fermiamo e ricollochiamo le cose.

Perché mi rendo conto che in Open è diverso rispetto alla chirurgia laparoscopica.

Queste aderenze sono l'esito del progresso intervento di esenzione della metastasi?

Sì, sì, non solo, ma anche dell'ATM, credo.

È un piccolo problema con il divaricatore.

Scusa un secondo.

Mi senti?

Sì.

Come programma di massima per la wedge?

Non riesco a sentire molto bene.

Ecco, come programma di massima per fare questa wedge?

Che fai? Prepari il peduncolo?

Non penso, guardate, la lesione è proprio qui, vedete, piccola, non è una lesione molto importante.

Ora, ovviamente, cerco di liberare, mi dai una garzetta blu che così facciamo vedere un attimo ai colleghi?

Cerco di liberare un po' il fegato in maniera tale, mettete la mano così, grazie, mettete così, bisturi elettrico, grazie, ecco, e certo avrò accesso al pedunculo perché insomma qualunque cosa succeda.

stai preparando l'accesso al peduncolo

si sto cercando di liberare un attimo

il

quinto sesto segmento

scendendo nella tasca del Morrison

Francesco

Francesco

che piacere

Francesco

si dimmi

Francesco

ti ascolto

ti ascolto

scendete qui sotto

più avanti con la mano

Grazie.

Un secondo, aspetta un attimo, così grazie. Francesco, c'è il professor Di Matteo, l'allievo suo, Principe, e io che sono con loro. Quindi stiamo a vederti, tutto qua.

qua, ora ti ripasso il professor Di Matteo. Ciao, sono arrivato adesso perché finora

ho dato un po' un contributo per la discussione di altri casi, adesso stiamo guardando il

tuo caso e ti passo Campana, grazie prof, ma Graffa non sente, hai sentito? Sì ho sentito,

ho sentito prof, ho sentito, ho sentito tutto. Sì ho sentito, ho sentito. Ora ti ripasso

col microfono, quindi

loro parlano a te ma tu parli a me

va bene

un secondo che stiamo cercando di

comunque stai facendo una preparazione

ampia diciamo

e si perché almeno diciamo il fegato destro

poco poco lo devo un attimo

lussare, divaricate qui

aspirate, grazie

si ma quindi

mi hai detto prima che il peduncolo

epatico non lo prendi

ci vado lì tranquillamente

non lo planti

però lo tieni pronto se ti dovesse servire

se c'è qualunque cosa

poi dopo anche un danno

diciamo perché è vero che sono

così la mano grazie

è vero che sono lesioni piccole

eccetera eccetera però ancora non abbiamo

fatto un'ecografia

per vedere l'eventuale

rapporto di queste cose

con sovraepatiche

eccetera

è sempre una lesione del quarto

quindi in linea di massima

bisogna tenersi pronto

per un'evenienza diciamo

non favorevole

poi per carità finisce tutto bene

insomma

la chirurgia effettiva si fa così

anche la lesione più piccola

poi ti può dare un'emorragia improvvisa

e sei costretto a recorrere

i piedi ungoli

Sì, è un approccio metodologico, poi tante volte con Francesco Ruotolo al San Giovanni abbiamo cercato di trovare delle soluzioni anatomiche, è un approccio ragionato a volte.

ma certo così grazie ai vari peduncoli quindi dai una garza gentilmente una

cellina così grazie vissuto elettrico perfetto e poi mi serve una pezzettina

blu qui così nostro fegato tende a restare un po in alto

Ecco qui.

Ecco qui, un attimo, comunque diciamo anche se non è proprio strettamente necessario, ma poi dopo andare a fare, esatto, vorrei che in caso di un evenimento emorragico X io sia pronto a mettere un clamp per qualunque evento, ecco, questo è il concetto.

Mano così per cortesia, una garza qui. Abbiamo praticamente fatto partorire un po' il fegato. Ora a partire da qui è più agevole, vedete, ritornare sulla zona delle aderenze.

che mi dai una beb

qualcosa di

molto diciamo

delicato

ecco qui che sostituisco un attimo

Mario per cortesia

mettete la mano a piatto

così, perfetto

duodeno qui

una pinza per cortesia

mi senti?

pronto Grafas?

si si, mi dica

Il professore Di Matteo, qui vicino a me, ha avuto un'espressione molto gradevole e finalmente si rivede una mano dentro l'addome.

Ma guardi, devo dire la verità, io sono molto favorevole alla chirurgia open, sono approdato alla chirurgia laparoscopica.

Però io penso che anche e soprattutto le nuove generazioni debbano avere una formazione specifica in chirurgia open, perché altrimenti possono trovarsi in seri guai.

ma non devi convincere la vecchia generazione

quello lo è già

no è che sono diventato vecchio pure io

professore

questa è la verità

aspetta così

in questa maniera abbiamo ricostituito

diciamo il peduncolo epatico

ecco vedete

ora lo stendiamo un attimo

fermi un secondo

metti la mano così

fermo

ecco volevo farvi vedere

Un attimo, mi dai un divaricatore, non mollare per cortesia, mi dai un divaricatore per cortesia, ecco, una vecchia Miculiz, così, tieni anche questo, ecco, grazie, mantieni, dammi un altro divaricatore, no, in questa maniera, divaricatore, grazie.

grazie, stiamo facendo i complimenti

così, ecco

leva la mano un attimo, grazie

dammi una gazza blu

così si vede un po' meglio

ecco, abbiamo finito un po' la parte

di viscerolisi, metti la mano tua

così gli faccio vedere le strutture

ci giri un dito sul pedunculo

la vena cava

questa è la vena cava

qui abbiamo la colecisti

la via biliare si intravede

eccola qui

qui è colore cromaticamente diverso, qui abbiamo l'accesso al Weaslow, vedete, già è pronto per un clampaggio,

ma soprattutto se trazioniamo verso l'alto l'infondibolo, noi abbiamo l'accesso qui al trocco comune della vena porta

e alla branca portale destra, che è questa che io sto clampando qui.

Qui invece si vede per trasparenza l'arteria epatica destra, quindi in caso di epatectomia destra questo è l'approccio che fa Moreno Gonzales, non disse che il peduncolo epatico ma va diretto sull'arteria epatica destra e sulla branca portale destra, lega queste strutture e schimizza quindi il fegato.

Allora, penso che possiamo passare con un passafilo un vessel loop perché qualunque cosa ci dovesse essere utile, diciamo, abbiamo un accesso rapido al pedunco lepatico, ecco qui, dopodiché, datemi una garza che pulisco, così non, vedete anche che qui in qualunque momento,

momento se metti la mano così mario

grazie ecco no vede vedete che noi

abbiamo accesso alle sovraepatiche qui

in maniera tutto sommato abbastanza

rapida ecco in particolar modo essendo

una lesione del quarto alla sovraepatica

mediana che sta qui sotto io ora l'ho

dissecata un po con la vedo la pinza

così però questa qui che sto in

in questo momento facendo vedere questa

è la sorepatica mediana certamente va

bene non è che abbiamo necessità proprio

di prepararla perché la lesione che io

vi faccio vedere è una lesione che si

colloca qui quindi abbastanza semplice

grossa però abbastanza sgevole allora

possiamo fare l'ecografia grazie vediamo

l'ecografo così facciamo vedere anche i

colleghi soluzione fisiologica bene

Bene, bagna bene il fegato, ok, grazie.

Allora, fermi un attimo, leviamo le garze, se no possono creare un po' di fastidio.

Incominciamo dal fegato, aspetta un secondo, si è avvocolato, ecco qui, carico del fegato sinistro,

non c'è nessuna lesione, quello è il caudato a di sotto del legamento, si vede,

La lesione ovviamente l'abbiamo qui sotto proprio, eccola, quella vedete proprio di fronte, qui, però mi sembra lontana, per fortuna.

Sembra che non arrivi a livello...

No, non arriva, e questo è, siamo fortunati, vedete?

Non arriva.

È lontana, con un margine di un centimetro possiamo tranquillamente rispettare, ok?

Ok, quindi ora però esploriamo il resto del peduncolo, il resto del parenchema, scusatemi, pervene, scendiamo, questa è la colecisti, non ci sono altre lesioni.

Però quell'unica lesione, qui neanche, andiamo sopra bene qui, mi dai un po' di soluzione fisiologica così continuiamo a fare un'esplorazione corretta.

No, non ci sono altre lesioni.

Giriamo bene il fegato e lo rivediamo qua.

Sì.

Ora vediamo come pianificare questa resezione qua.

Bene.

Vediamo un po'.

Questa è la cava.

Va bene.

Allora, mi dovresti dare una garzina così.

sempre un clamp per fare un'eventuale manovra di pringle per cortesia ma non credo che la farei

un po più grande non penso vede vediamo però dobbiamo scendere abbastanza profondi ecco che

se sanguina si c'è tra tenderemo a scendere con una manovra di pringle ecco qui mi sono preparato

ok

mettiamo così

mi serve la pinza bipolare per cortesia

aspetta un secondo

voglio tracciare bene

i margini

con l'ecografo

scusa un secondo

le immagini delle sezioni te le fai sotto ecografia

eh sì perché

così sono

sono sicuro

poi durante

ecco qui

metto ben a distanza

Anche forse eccessivo, poi il problema sarà mantenere questa distanza in profondità, evitando di fare una retezione cuneiforme.

Però è un'ottima visione anche l'ecografia, quindi credo che potrai utilizzarla fino alla fine.

Ora vi volevo far vedere una cosa, perché gli anestesisti hanno un nuovo tipo di vigileo che consente un monitoraggio emodinamico.

Ovviamente io ora ho chiesto ai colleghi che sono esperti di questo tipo di gestione anestesiologica di incominciare ad abbassare la pvc, perché il nostro problema è che se c'è una pvc elevata durante la transizione parenchimale questo malato sanguina.

Poi lo teniamo qui l'ecografo in maniera tale che noi progressivamente lo utilizzeremo durante la resezione.

Lo fai mai di aprire il parenchima fino al margine anteriore?

Penso che fino al margine inferiore no, non penso che ci convenga.

Quel piccolo ponte potrebbe facilitare la dissezione.

No, perché qui c'è una zona pregressa di dissezione, vedete i punti?

Sì, sì.

Qui? Quindi preferisco non andare in questa zona, che è una zona, la bipolare per cortesia.

Grazie. Mi dovreste far funzionare la bipolare per cortesia. Ecco, nel frattempo che riattivano la bipolare, perché c'è un piccolo problema, ne facciamo così.

Con l'ultracision.

Con l'ultracision, piano piano, chellina chellina, emostasi.

All'antica.

Sì. Una pinza per cortesia. Date una debache a Mario per cortesia. Ok? Ok.

Mi pare che ci sia una discreta fibrosi del precedente intervento, il che non guasta.

Sì, ci sono un po'.

Un po' di sclerosi aiuta lì, no?

Sì, sì, ci sta, ci sta.

Perché col controllo ecografico stai abbastanza lontano, quindi se ci sta un po' di fibrosi ti rende la manovra più...

Certo, ci aiuta, come no?

Ci vuole un po' di soluzione fisiologica da mettere qui, grazie.

grazie forbice non ti sento più le clipettine grafa non ti sento ora mi sente c'hai il ritorno

bagnata per cortesia

vedete se abbiamo perso il

scusami che non mi funzionava più la cuffia

per un po' non ti ho sentito

adesso ti ho sentito

abbiamo apprezzato il movimento elegante

che hai fatto con l'ultracision

per incidere

a tipo forbice dice il professore

eh sì

la pinza è naturalmente bipolare

sì la pinza è una pinza bipolare

Qua ci vorrebbe un passafinino, c'è una branchetta là sotto, una bipolare, ci sono anche quelle umide che sono molto buone, quelle della Microfrance, però l'abbiamo utilizzata nel precedente intervento, questo è senza il canale di irrigazione.

Quindi provvedi con uno schizzo a parte.

ho avuto un'altra pausa

sì

ma non ci sono problemi

noi andiamo avanti

il parenchima è piuttosto duro

è fibroso

il parenchima non è molto morbido

per la cosiddetta digitoclasia

non è il parenchima più adatto

no

aspira bene, grazie

buongiorno, come stai?

bene, senti

clip, grazie

bravo

di clip grazie un'altra clip forbice benissimo mario puoi tenere questo grazie piano piano

refrosto, così, guarda, piano piano, in questo modo qui, così, tieni così, chellina, ok.

In profondità è più morbido del parete.

Chellina anche qui, chellina, scusa, pinza, aspirulare, una piccola branchettina di rosola epatica,

o clip forse un po più grande se ce l'ha ok così un'altra clip grazie forbice lavare

lavate sempre il campo così con la soluzione grazie chellina ok clip bravo lava il campo

lavati un attimo mi dai qualche punto per fare una una trazione per cortesia

fermi un secondo

mi dai una garzina piccola

con un poco poco di flosil

grazie

abbiamo fatto tutta questa parte qua

tutti i versanti adesso

si c'è un piccolo

mi dai il flosil grazie

Mario divarica un attimo per cortesia

qua divarica Mario

ok aspira

grazie

fermo un attimo

voglio mettere poco poco di flosil

se no mi si sporca il campo

lascio un piccolo coso

non aspirare

abbiamo messo un po' di flosil giusto

per bloccare

un piccolo sanguinamento che è presente

lì alla base della

cosa

non mi sembra granché però

no però sporca dato che vogliamo fare

una dissezione pulita da lavare

grazie

allora preferisco fare

fare un'emostasi subito così? Certo, certo. Clip grazie, scusami, clip grazie, clippettina,

davanti un attimo, forbice, esatto, lavare, vedi? Vi faccio vedere l'effetto. Si è fermato

si è fermato perfettamente

questo è un vantaggio perché diciamo

abbiamo un campo

sicuramente più esangue

intellegibile quindi io posso

diciamo andare avanti

in maniera più tranquilla

e anche più corretta

mi dai una

piccola

clipettina qua grazie

clipettina

forbice

clipettina

un'altra clip grazie

perfetto forbice allora da lavare pellina aspirata sempre clip grazie è una clip large meglio questa

una piccola

così

un puntino di prolene

perché ci metti il punto lì?

metto un puntino perché

forse non si vede ma io ho gli occhiali ingranditori

e un piccolo rametto biliare

quindi

lo chiudiamo subito

così non avremo poi problemi di

di biliare

in posto operatorio

ora ve lo faccio vedere in maggiori dettagli

mi dai una garzina così pulisco

bene il campo

questo possiamo

grazie

questo è legato

che ingrandimento adoperi? due?

due però a volte metto anche

quattro dipende un po'

dalle situazioni

ecco

mi giro la testa

dopo pochi minuti me lo devo togliere

questo qui

questa qui

mi dai un altro po' di flosil

così lo mettiamo qua sotto

sempre una una garzina

ecco questo lo possiamo togliere ma

Anzi se mi dai un...aspira qui da questo lato. Grazie. Passafilo, grazie. Passafilo. Poco grosso

il suo passafilo. Legatura, metti la mano sopra Mario. Grazie. Poco grosso, questa è seta. Leghi

con la seta si in genere si mi dà dopo molto semplice dopo dopo due o tre noti una clip

grazie clip sono noti che tengono e scivolano poco i nodi tengono esattamente meglio di tutto

il lino ma insomma il lino è quello che tiene di più e scivola meno devo dire la verità si così è

i grossi masi sono sempre legati in lino

vedete un'altra clip

grazie

grazie

una clip nell'aspiratore

tanto quello va via

quella parte lì

solo che bisogna risparmiare

ora vi faccio vedere

lavate un attimo

lavate un secondo

noi glielo diciamo a Tremonti

vedi

passafilo, legatura

La seconda metà della resezione viene sempre fatta in maniera un po' più garibaldina.

Eh sì, perché poi un po' l'anatomia è distorta, questa è al confine con la zona di resezione pregressa.

Così, una pinza, sempre, grazie, e una clip, pinza, mi dai un'altra clip un po' più grande.

forbice, ok, così, poi alla fine si capirà perché, metti qua grazie, così, clip grazie,

qui mettete, esponete bene, ok, tellina, passa filo, Mario sostituisci nella presa qui, grazie,

grazie, filo, vai, perfetto, clip a seguire, questo qui penso che sia, siamo vicini al corno destro del recesso di Rex, questo secondo me, ecco perché sto andando piano piano, mi dai un'altra ripetina?

Una penna, una pinza, grazie. Perché per fare una resezione radicale della metastase ovviamente aspiratore, sì ora lo tolgo, c'hai ragione.

Quindi devi sempre mantenere quel centimetro di vantaggio, certo?

Eh sì, perché...

La lavare, ok, aspira bene.

Comunque non stai andando piano piano perché non credo che sia possibile andare oltre più.

Le mostre se le devi fare, quindi va bene così.

Clippetti, eh lo so.

Anzi, è una buona andatura.

Devo una, scusa, bipolare, bipolare, grazie.

La devi pulire la bipolare, la bipolare.

Ok, mi dai una garzina per cortesia?

Piccola garza, così facciamo vedere bene.

Grazie.

Asciughiamo un secondo, leviamo le garze sporche, pulite sopra.

È rimasto solo il pezzettino sopra.

Ok, ma tiri così Mario, grazie.

No, ma tiri con la pinza tua, grazie.

Ok, qui, così.

Ok, bipolare, bagnate un po' la bipolare.

Si sente il parenchima, la discessione, cioè si vede che è chemiotrattato,

perché si sente il parenchimo un po' duro, un po' fibrotico, si apprezza sia quando si fa la cheliclasia,

ovviamente questo non può essere verificato, però insomma si sente proprio.

Che poi essendo farmacologicamente indotto è più duro, ma è anche più friabile.

sì c'è una sana cirrosi tutto sommato è dura ma è consistente invece questa è dura ma friabile

certo certo sempre una pellina grazie qui sopra mi dai una clipettina abbiamo una branchetta

proprio che si vede bene forbice sono contento che non abbiamo fatto nessun clampaggio così

così almeno

la nostra è reale, è sicura

si

divarica così, così si vede

questa struttura, mi dai una garzina

ci tenevo a farvi vedere

questa struttura qui

che era il corno sinistro

metti così la mano, grazie

ecco qui, che si vede qua

dove poi abbiamo fatto

le varie legaturine

mi dai, chellina

clip, forbice

perfetto mi date una garzina per cortesia da mettere qua ora prima curo l'emostasi e poi

dopo vi faccio vedere così così sì sì è una una garzina per cortesia non aspirate qua dammi una

garzina una pinza e ora facciamo così dammi un'altra garza se siccome per un momento non

non ho sentito che cosa hai messo lì ho

messo del del flosil che è un gel

emostatico che diciamo ha dei granuli di

gelatina commista un'alta percentuale di

trombina quindi quando si fa una wedge

insomma in questa maniera comunque è

molto quando c'è un cavo di questo tipo

si può mettere all'interno lo si

comprime con una pezzetta bagnata i

I granuli si espandono e fanno un'emostasi meccanica e poi c'è la trombina che attiva i processi dell'acquagulazione,

un po' per quella coagulazione a nappo. Ora lo manteniamo un attimo così, poi toglieremo l'eccesso dei granuli di collageno

lavando con la soluzione fisiologica e vedremo se c'è un'emostasi che è un'emostasi valida o meno.

Ecco, volevo solamente però, mantieni un attimo così per cortesia, Mario, volevo un attimo vedere la metastasectomia per cortesia, così, poi mi dai un paio di guanti da cambiarmi, perfetto, mettiamola qui, scusami, certo, è una piccola quota di, mi dai la lama da bisturi, poi questa è la zona, vediamo un po'.

non vediamo perché

vediamo il tuo polso

potete mettere un attimo la

o sposti tu la mano o sposti la telecamera

ecco

no no si è andata addirittura

devi tirare su

no no non vediamo la lesione

vedete?

no vediamo il tuo braccio

ecco ancora un po'

mi dai una carta

ancora un po'

ecco adesso si

mi dai una garzina

bene

Insomma, abbiamo più di un centimetro di margine, come devo dire.

È totalmente corretta.

Questo è quello che mi interessava farvi vedere.

Abbiamo un centimetro in profondità e più di un centimetro sui margini laterali.

Mi devo cambiare i guanti perché questo può essere cancro.

Andiamo a vedere le mostre.

e poi penso che

grazie

grazie a voi

dai un minuto qui

di preparare poi un po' di flosilio

un po' di

voglio vedere com'è

ok?

mettete l'immagine sopra

un po' di soluzione fisiologica per cortesia

che dobbiamo rimuovere

gli eccessi di coagulo

dei granuli di collageno

perfetto

mettete la luce per cortesia

la luce è qui sul campo operatorio per cortesia grazie perfetto ok via così leva la mano da sotto

perfetto e mi sembra che sia corretto bene così ora laviamo in questa maniera vedete si aspira

le mostrasi in questa maniera qui che cos'è quello questo è del tis il sono degli emostatici perché

che prima è un emostatico puro

questo invece è una

non è un emostatico puro

agisce sui micro sanguinamenti

è colla di fibrina

però insomma c'ha tanti altri prodotti

per intendersi

è il vecchio tissugol

solo che ha una concentrazione ancora più alta

e ovviamente c'ha

insomma anche

fibronectine

fattore di crescita

insomma un po' tutte queste cose qua

poi sa

io ho abitudine a utilizzarlo da tanto tempo

lo utilizzo, mi trovo bene

utilizzato in forma spray

così sulla trancia di resezione

mi sembra che

sì sì, sia assolutamente utile

ecco, vedete

mi sembra che insomma le mostre

che abbiamo ottenuto passo a passo

completata così

sia una buona soluzione

per questa signora

è ottimale

vi ringrazio per l'attenzione

grazie, complimenti

grazie a voi

E salutatemi il professor Di Matteo che è intervenuto e il professore Ruotolo.

Senz'altro, vi saluto da parte tua.

Grazie, grazie.

Lo volevi un po'?

Ecco, Ruotolo ricambia i saluti, anche il professor Di Matteo.

Grazie, grazie.

Sì, il professor Di Matteo è occupato di un altro commento.

Va bene.

Ok, possiamo anche...

Di nuovo complimenti, ciao.

Grazie, arrivederci.

Buona giornata.

Vediamo se abbiamo lo spazio per mettere...

date una garzina

voglio mettere