G. DE TOMA left adrenal mass - left adrenal adenoma with hyperaldosteronism

Buongiorno a tutti, ci volete dire qualcosa del caso?

Sì, in realtà abbiamo delle slide introduttive, se vi interessa possiamo intanto mandarle.

Certamente, andiamo con le slide.

Allora, come questa mattina, preferiamo magari per una questione di correttezza

nelle persone non italiane, mandarla in inglese, se siete d'accordo.

Assolutamente, è un congresso internazionale per cui assolutamente.

Perfetto, l'audio si sentiva bene.

Ogni tanto era un po' più alto, un po' più basso, ma si è sentito tutto.

Allora diamo il buongiorno al professor De Toma.

Chi è?

Buongiorno professore, Arceri di Roma.

Caro Stefano, come stai?

Bene, grazie professore.

Abbiamo visto il campo operatorio pronto e aspettavamo lei.

Adesso stiamo mettendo, c'è Cavallaro che sta mettendo i trocar e sta cominciando.

Adesso tra qualche secondo ci siamo.

Aspettiamo, non c'è problema.

Allora, ci siamo.

Sono qui di supporto, qualsiasi cosa intervengo.

Se lei ci descrive, hanno già così elencato il caso clinico.

Ecco, siamo pronti, potete spegnere le luci qui per favore, dammi l'ultraciso, vabbè pure questo, questo c'è, prendi così, tengo io, allora, mi dai questo, ok, forse sì, mi abbassate un pochettino il letto per favore, Stefano, allora io comincio.

Sì, le immagini sono chiare, molto belle. È un surrene di sinistra, giusto?

È un surrene di sinistra, sì. Togliamo questa derenzuola perché probabilmente può portare una piccolissima lacerazione.

Ottimo.

Così, prima di cominciare. Forse, chissà, che pure questa ci dà fastidio.

no

allora

questo è ancora colon

questo ci siamo

il colon eccolo qui si vede bene

adesso cominciamo

adesso come detto prima

cerchiamo di liberare il polo superiore

della milza

ovviamente queste cose le diciamo

sempre ai giovani

è che poi tra l'altro sono quelli

che sono più interessati

in questo momento

è pieno di giovani

ci sono tanti

vedete come sul colon qui

è molto alto

ecco il colon molto alto

però ovviamente noi lo spazio qui lo dobbiamo trovare

parliamo di angolo sinistro del colon

sì sì perché

questa è una paziente che

dobbiamo trovare

e metterlo giù perché altrimenti non ci arriviamo

giriamo un po' così

e ce ne andiamo verso l'alto

adesso sto facendo

di solito

cominciano tutti da sopra

però come vedete c'è il colon che sale molto molto in alto allora ho preferito staccarlo

prima abbassarlo un po perché sennò l'intervento solitamente comincia da qui vediamo senza farlo

sanguinare qui ci riusciamo a vedere un po da sopra che ecco come sono le immagini immagini

arrivano chiarissime professore si vede molto bene anche fluida l'immagine anche molto fluida

che dovrebbe stare qua

cerchiamo di andare

solitamente

in queste zone qui

tienimi un po' verso di te

un po' verso l'alto

quindi dobbiamo andare a vedere se per caso la troviamo da questa parte di qua

però devo aprire qui, fatemi vedere

che non ci sia niente qua sotto

sai che qua non ci siamo ancora andati sotto

fammi vedere un po' da sopra

Sì, vai, diglielo tu di farle un pochettino.

Ma cosa?

Sì, perché poi lo mettiamo...

Ecco le foto.

Tutta questa cosa che...

Eh?

Appunto.

Sì, ma questo, vedi, c'è tanta cosa qui che non si apre.

Eh, dove?

Questa qua.

Eh, ma dobbiamo trovare il piano qua.

Tieni un po' qui, che abbassiamo un attimo.

Avvicina qua, avvicina bene qui.

E' molto, molto adesso, eh?

Tieni un pochettino qui, perché, ecco, piano, bene, bene così.

Togliamoci questi, tieni qua, fammi vedere qui al centro, tutto questo tessuto strambo, piano, piano, ci siamo, ci avviciniamo.

La sensazione, professore, è che l'angolo sinistro sia molto appiccicato al polo inferiore della minza.

Guarda, allora l'angolo sinistro del colon è molto in alto, la lesione questa volta non è piccola e quindi adesso sto facendo la separazione adesso da questa parte per cercare di entrare dietro.

e adesso piano piano

ci arriviamo

adesso tirami bene qua

ok

sai io dietro qui non ci sono andato ancora

dietro non ci siamo andati ancora

questo è un bel vasetto

questo qua

vedete non lo tocchiamo

la massa è questa qua

adesso

Però c'è, questa era quella segrezione mista, vedete che non c'è il solito tessuto adiposo morbido, perché c'è tutto un tessuto di tipo che questo potrebbe giustificare quella tipologia da segrezione mista.

Comunque adesso cerchiamo di andarci, anche perché vedete che ci stanno i vasi qui, sprennici, questi qua.

Si vede benissimo.

Adesso cerchiamo di entrare, vedi qui di solito è tessuto molto molto morbido, qui invece probabilmente la componente da cushing è quella che dà questo tipo sclerolipomatosi.

Adesso vediamo di qua, vedete la vena e l'arteria splenica, ecco si vedono bene adesso, questa è l'arteria e questa è la vena, qui adesso dovremmo trovare un passaggio in questo tessuto che non si dissega molto facilmente.

Comunque ci proviamo.

Potremmo, allora, adesso dobbiamo fare la parte, senti, poi una volta aspirami un pochettino qui, un po' d'acqua, ecco, tanto non sta salendo niente, piano piano aspira pure, adesso cerchiamo di andare giù, fermiamo l'ottica un attimo, questa qua, piccolina, vediamo, perché vedo che ancora c'è parecchiema qua, eh?

C'è una lingua che viene qua, andiamo a vedere un pochettino qui, bene, piano piano qua, vicina, vicina, vicina, allora qui andiamo a vedere se qua qualcosa, non mi sembra, sono piccoline queste, bisogna andare qua sotto.

Vedi che c'è questa lingua di parenghi che non mi fa sanguinare qua? Andiamo a vedere se riesco un attimo a dissegare qua. Stiamo proprio vicino all'arteria splenica qui, che sarebbe questa qua che pulsa.

Adesso piano, fammi aprire un po' qua, piano, aspiriamo un po', quindi c'ha questa lingua che sono tre centimetri grande la neoformazione e poi c'ha questa lingua che scende qua, fammi dare un colpettino,

Qua però se ne va da un'altra parte. Bene, allora, vedi che prende una strada e non capiscono. Dipende da te? Allora, apriamo ancora un po' più sotto, dai, che dobbiamo farci spazio qui.

vedi che ci sta ancora

andiamo ancora più sotto

un attimo, devo aprire qua

bisogna aprire qua

adesso

bisogna arrivare al di sotto

se no

non ci arriviamo

si vede la Venarenale adesso?

Stefano?

eccomi professore

c'è una flebbo che impalla

l'immagine adesso

che tipo di ripresa?

Ecco, bene, questo è intraoperatorio. Adesso vediamo.

Adesso, dal momento che la tumefazione è qui su, però c'è questa lingua che scende bassa bassa, questa lingua di parenchima scende giù, quindi noi l'avena non la possiamo cercare qui, la dobbiamo cercare qui sotto.

E adesso dal momento che siamo così bassi, adesso si vede abbastanza l'avena renale, che è questa qua. Adesso cerchiamo di repertare l'avena a partenza dall'avena renale.

Quindi facciamo il discorso, cerchiamo di farlo da sotto, vediamo se riusciamo a intercettare l'avena qui, però vedi, continuo a dire, è un tessuto tipico del Cushing, perché non è un tessuto dissecabile facilmente.

Adesso stiamo quasi alla fine del parenchima, quindi da queste parti dovremmo intercettare la vena.

Con pazienza, fate vedere bene qua, qua c'è ancora parenchima, ecco, un attimo, questo è renale, ecco.

Era sembrata di intravederla.

Ecco, adesso si vede bene la vena renale, però dobbiamo intercettare la vena suranalica, perché qui è il renale e qui adesso, con calma, adesso si comincia a vedere meglio, e si vede pure il battito dell'arteria.

Intanto se ne va da qualche altra parte, con l'aspiratore, se no la mia, dove va?

Sì, no perché prendi un pochettino la strada sotto l'aspiratore.

Bene, adesso piano piano, fatemi vedere bene qui, tira bene, ecco senza muoverti, riprendiamo la situazione di prima un attimo.

Aspetta che va bene, però non bene.

la vena che sta preparando proposta la sta pulendo ecco e questa è la vena renale questa

sotto esatto adesso mi dai un cistico per favore prepara piano piano non sto comodo

passato dammi dammi la grafica favore è un passo facile perché come mai

ok adesso però devo essere sicuro della vena unica oppure ci sia che ci sono rami

No, pure ci deve essere anche l'altra, adesso prendo un pochettino, ancora, lo sai che non entro molto bene con la mia destra, non entro bene, non capisco per quale motivo ma non entro bene, adesso mi dai l'ultra, è a fuoco? Proviamo.

Non è che sto a vedere proprio così, piano, fatemi vedere piano, piano qua, che devo essere sicuro, piano, piano, piano, piano, piano, cerchiamo di andare sotto, fatemi vedere, teni pronta la clippatrice, ecco, vediamo qui, puoi dare adesso un piano, piano, un po' d'acqua, sì, sì, ah, no, no, piano, piano, dai, che io mi devo portare via tutti i parenchi,

vedi che c'è ancora parenchima qua sotto

ok, piano

qua c'è ancora parenchima

perché ci possiamo trovare un'altra vena qui

ecco, piano

così vediamo

avvicina, avvicina

avvicina

mi dai una clip per favore

strano però questo

è così separata che io mi aspetterei

pure di vedere un'altra vena qui

mi dai una clip

vedere giù aspira un po piano piano aspira che va bene un po d'acqua un po d'acqua vedi stefano

e questo che ci sta dando fastidio è la parte che va verso il basso che però la palletta è questa

Questa qua. Però c'è tutta questa parte che andava molto molto in basso, un prolungamento basso.

E che tra l'altro ricopriva la vena, cioè era proprio sopra la vena che non si riusciva a trovare.

Se non la sollevava...

Questo è un po' di sanguinamento da parecchie, ma non ce ne importa niente.

Adesso però devo andare a vedere qui in basso, un attimo.

Fai attenzione che ci sta... Vedete l'arteria come sta vicina qui, eh?

Sì.

E si vede pure una, dell'arteria si vede, l'arteria ha anche un ramo, quindi qua dobbiamo stare attenti. Adesso io qui, possiamo ancora andare avanti così, piano piano, ecco, dobbiamo stare attenti qua, qua, qua, che ci sta l'arteria, l'arteria che sta proprio attaccata all'arteria qui, vedete l'arteria?

questo è il margine laterale

questo qui è il margine laterale

del surrene, questo qui

adesso noi dobbiamo farci spazio qui

qui, perché qui c'è

la terria batte qui

e il surrene è questo

adesso la vena

è legata, adesso dobbiamo andare ancora un po'

più su, un attimo

non era proprio il ca...

andiamo avanti, fatemi vedere

bene qui, che la stacchiamo

da qua, bene così

così bene, prima sopra, vai vicino, vai vicino, vai vicino, è grandicella la massa, vediamo un po',

qua così non mi sanguina, mi puoi abbassare un pochettino qua, fammi vedere dove devo arrivare sotto,

qua, qua, a fuoco, a fuoco, questo no, allora, aspettiamo un po' che se ne vada il fumo,

se vuoi dare un po' d'acqua, ecco, se mi vuoi un pochettino, dai, dai, laviamo un po', laviamo,

un po' di acqua per favore

ecco, aspira pure

su, aspira pure

ecco, abbassami qua che vedo

la parte bassa, no, adesso

stavamo meglio prima, basta

qui riesco a vedere un po' il margine

peduncolizzare da questa parte

da questa parte, forza

dai, dai

un'aspiratina, così ce lo tiriamo

da questa parte e lo portiamo via dai allora prima aspira un po là sopra dai ti tolgo un

attimo il surrene ti faccio vedere fatto ok adesso forza adesso me lo dovresti tirare io

mi tiro la milza dovresti tirare il surrene così ecco fatemi andare qui così mi si stacca dalla

E poi ci asportiamo pure i residui, portiamo via, va bene, poi asportiamo via i residui, forza.

Me lo devi tenere però, se no mi sanguina.

Adesso fammi vedere bene qua sotto, devo trovare un pochettino il passaggio qui, però devo stare attento che ci stanno i vasi qua.

Bene, ecco un altro pochettino.

Bene così, bene così, poco poco manca, poi ci mancano, non ci dovrebbe essere niente.

senti facciamo una cosa

togliamo prima il surrene

e poi vediamo i residui

e le mostasi

Stefano

si professore si è visto benissimo

ma grossi residui non sembra

che ci siano comunque che è passato bello largo

adesso vediamo

prima adesso prendiamo il surrene

fai vedere dritto

ecco così va bene

benissimo

L'unica cosa è che c'era la tumefazione che era alta e poi aveva questo braccio laterale che andava tutto completamente verso il basso e poi la solita cosa che troviamo nei cushing che il tessuto adiposo è un pochettino sclerotico e quindi è un pochettino più difficile da dissecare.

È andata? Bene, aspetta, togliamolo da questa parte. Ci stai? Ok, adesso, su, eh no, dobbiamo togliere questo. Bene così, farlo passare, ok, bene così.

Adesso mi dai un attimo una graffa per favore, una grappettina, fatemi vedere, mi dai adesso, eh no, così no, dammi il disettore per favore.

Allora vediamo prima quel residuo sopra che mi sembra niente, no? No dammi il disettore ultrasonico, sopra è tutto ok.

Vediamo le mostasi, un po' d'acqua, vai, acqua, acqua, acqua, mi sembra che sia tutto a posto.

Adesso, ci stacca una cosa, non vedo niente. Va bene, di qua, controlliamo adesso dove sono le agraf, sulla vena, se è ok, qui però togliamo, ecco, va bene, qua ci siamo, dovremmo togliere soltanto, toglietemi un attimo la sacchetta.

ecco fermi così

però non è a fuoco

è un po' sporca l'ottica

pulisci

adesso andava benissimo

come stavi prima che andava benissimo

ok allora

si vede benissimo

allora ritorniamo al discorso di prima

la vena renale sta qui

la vena surenale che è clippata

si sente perfettamente

mi sembra che ci siamo

posso vedere soltanto che ci sta questo

questo minimo residuo, questo qui, ma potremmo pure lasciarlo questo.

Vediamo, vediamo un attimo perché se ci riesco...

Allora, mi sembra che la mostra sia buona, mi dai adesso il surgiflo e il drenaggio.

Professore, io la ringrazio.

Grazie a voi, grazie Stefano.

bellissime le immagini

tutto molto bene

e non era facile

questo vediamo

ok

fammi vedere la punta

dai l'introduttore per favore

molto bene

grazie a tutti

grazie professor Betoma

solita tecnica

forza

e lo riprendiamo di là

chiudi un po'

va bene

bene, te lo un attimo fermo, vai, porta via tutti gli uomini, non c'è la pallettina qua, ok, la luce per favore, controlla i buchi di troca, una pinza per favore,

se ti ossinavi

da sopra non la trovavi

perché stava mezzo chilometro più giù

la vena

ma quando ho visto

quel prolungamento

ho visto il prolungamento

che andava giù così lì

la vena sta sotto

secondo me

era il adenoma

è venuto nel braccetto

sopra

e il surrene stava sotto

Grazie a tutti.