SANTORO ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICA

Stiamo iniziando un'ernioplastica laparoscopica, è un paziente che ha un'ernia inguinare trirecidiva

e se mi chiedete se avete l'esterna, ci siamo per iniziare l'esterna.

Sì, il flusso è 14, il primo 14 è già impostato.

Allora è un paziente che è a trirecidiva, se c'è il regista, ciao Francesco, ci fa vedere con la telecamera.

Questa è l'incisione che è stata fatta ben tre volte, quattro anni fa due volte e poi una tre anni fa, è stata fatta una tecnica con la rete tutte e tre le volte senza successo.

L'ernia ha recidivato la prima volta dopo sei mesi, la seconda volta dopo pochissimo, dopo quattro mesi e la terza volta ha recidivato invece dopo due anni.

Allora siamo pronti, abbiamo fatto il primo peritoneo con il lago di Veres, togli il lago, eccoci qua, è un paziente giovane in buone condizioni, nessuna comorbidità,

ha fatto una

mi dai l'acqua calda per cortesia

c'è ancora all'esterno

ha fatto

poi ha fatto

dei pneumotoraci

uno traumatico

che ha recidivato circa due volte

e i colori che siano

ottimi

allora fai questa cosa col microfono

abbiamo un problema di colore

ecco, già va meglio

già va molto meglio

l'acqua deve essere caldissima

Grazie, ci spegnete tutte le luci, grazie.

L'acqua bollente tu con il seggiorino la metti il più vicino possibile.

Ok, mi dai l'acqua bollente? Adesso siamo all'interno con la regia?

Sì, perfetto. L'acqua bollente, eccoci.

Allora, rivediamo l'ernia, qui ci sono un po' di aderenze

e questa è un'ernia recidiva, mi sembra proprio diretta.

Allora, per mettere gli altri trocar è un paziente abbastanza gusto,

ha una bella parete, sportivissimo, quindi diciamo che ha un'indicazione triplice,

anzi quatriplice perché tre recidive in uno sportivo.

Allora, sto mettendo gli altri trocar, ecco noi utilizziamo un accesso con 3 trocar, se mi potete ruotare un pochino è malato verso di me, grazie, basta così la rotazione, ecco, grail, una pezzetta qua per asciugare, ok, eccoci qua.

Allora, mettiamo meglio il tocco, abbiamo un'ottica da 5 mm, che è quella che utilizziamo noi per questo tipo di procedura.

Dammi la joanne, l'uncino non mi serve, ma mi serve la joanne e la forbice.

Allora, intanto vi faccio vedere la situazione.

Qui ci sono delle aderenze, sulla forbice e tu devi...

allora andiamo a vedere

ruotati, devi stare dritto

i ferri devono stare orizzontali

allora questa è l'ernia recidiva

c'è qualche aderenza

vi faremo vedere

poi tutta l'anatomia appena tolte

queste aderenze

a questi vedete la rete

questo sarà un piccolo problemino

che ci darà

ovviamente avendo fatto

tre plastiche

immaginavo

che avremmo trovato pure un plug

però vedete che la recidiva non è dove sta il plug ma è una recidiva diretta come spesso succede,

vieni un po' più avanti, mi apri il rubinettino mio questo qua, ok basta c'è un pochino di contenuto,

ok allora questo andiamo a fare l'anatomia, allora qui vediamo qui abbiamo il plug sull'anello

inguinale interno, poi questa è una piccola aderenzina che taglio subito, ecco questa

piccola aderenzina, poi qui abbiamo il funicolo, il deferente è questo, qui c'è la proiezione

del legamento inguinale, legamento umbilicale laterale e questa è l'ernia diretta che tra

l'altro gli si intassava, quindi noi che faremo? Noi andremo a mettere una rete qui, andremo

poco a rompere le scatole qui perché vedete c'è un plug e non andiamo di certo a vedere

perché non c'è motivo, l'anello in guida all'interno è aperto, quindi diciamo che

perché abbiamo un obbligo esterno, ci freghiamo, peritoneo, qualche cittadino sopra il difetto,

quindi praticamente a tutti i pazienti la diretta, sicuramente bene l'obbligo esterna,

ma non sono stati in grado di riparargli la diretta o gli è sfuggita.

Devo dire che ho chiesto al paziente che lui si ricorda che le prime due volte è stato operato da sveglio, quindi un'anestesia locale, la prima volta con molta sedazione,

si è addomitato ma insomma sempre comunque era una sedazione

la seconda invece è stata cosciente e l'ha fatto tutto da sveglio

però malgrado questo, quindi era sveglio, poteva tossire

poteva far vedere al chirurgo dove era la recidiva

in realtà probabilmente o è stata riparata male o non è stata riparata per niente

allora qui mi allargo, mi faccio questa apertura

e vado direttamente

alla

sulla fossetta mediale

oggi l'intervento lo faremo

prevalentemente sulla fossetta mediale

vieni un po' più vicino, grazie

ecco ancora qua una bottarella

è molto importante

spostarsi, ecco aprire qui

allora ovviamente il paziente

ha il catetere vescicale

non in tutti i casi

di ernia mettiamo

il catetere vescicale

anzi ultimamente lo mettiamo sempre di meno

questa era un'arnia recidiva molto mediale

quindi abbiamo preferito metterla

poi ovviamente essendo in diretta abbiamo usato un atteggiamento prudente

eccoci qua

l'altro anno non avevo le commentazioni di nessuno

vieni dentro

anzi sicuramente l'approccio chirurgico è quello più indicato

ma sulla recidiva oramai non c'è dubbio che la laparoscopia è il gold standard

già sulla prima recidiva, sulla seconda e terza recidiva ancora meno

invece credo che sulla terza recidiva non c'è dubbio

che l'atteggiamento deve essere il contrario cioè quella di farla chirurgica cioè di utilizzare

l'altra via eccoci allora questa è l'ernia piano piano ce la stiamo tirando fuori ecco in questa

fase io dopo che ho inciso ecco mi posso incidere un altro pochino qui e poi dopo utilizzerò due

pinze qui ecco devo stare attento ai vasi epigastrici qui andiamo verso la zona del

plug non so in sala come si vede la come sono le immagini perché in sala da noi sono ottime

noi utilizziamo l'ottica da 5 sempre ovviamente nelle dimostrazioni in diretta qualche volta

abbiamo utilizzato la 10, dammi l'altra Joan ed elettrificamela. Andiamo piano piano a prepararci

qua, vedete in questa zona qui non ci sono proprio i segni, nessun segno quindi dell'intervento

precedente. Adesso ci sfiliamo piano piano il sacco, ce lo stacchiamo dalla traversale, ecco

Qua sicuramente qualche aderenza in più, la regia che mi dice che quando l'ho visitato era difficilmente riducibile questa ernia, quindi insomma si vede che, eccola qua, più che altro per tenere pulito il campo,

Ecco, vedete, con due Joan, a che notizie ci avete? Non mi sentono, per conto loro.

Come? Ah, quindi che dicono? Ah, sto in diretta quindi? Ah, mi vedono sugli schermi?

Allora parlerò da solo. Tant'è che mi vedono perché se no sto facendo un...

Scusami, ragazzi, volevo sapere soltanto se si vedeva in sala, se ero sugli schermi in sala.

al 100%

allora io continuo tranquillamente

se non si vede in sala me lo fate sapere

allora io continuo

si si si non c'è il commentatore

però la gente vedrà

allora praticamente qui

ecco questo è il legamento di Cooper

noi dobbiamo preparare qualche centimetro

al di sotto

e la rete, ecco a questo punto mi preparo

anche qui perché la rete va messa molto mediale

ecco

ok ci siamo

ecco qua questo è il difetto

Vedete i sangue, adesso allontanati un po', prepariamo l'alloggio per la rete, vieni un po' più vicino, ecco questa era l'ernia appunto che stava qua dentro, noi ce la siamo spostata, fammi fare il mostrasi qua giù un secondo, vieni là.

qualche dettaglio tecnico

abbiamo l'ottica a 0° da 5

che secondo noi

è gold standard

ecco qui ci spostiamo un pochino per fare

ecco questa è la linea

questa è il difetto, noi dobbiamo mettere

una rete che arriva almeno qua

anzi facciamo poco poco di più

ce ne andiamo quasi dall'altra parte

vedete qua sopra

ok

allora

allora pronti mi pulisci questa pinza che brutta sporca ok facciamo un pochino

le mostrasi del sacco qui che così non ci sporca niente più che il sacco questo

è il lipoma perenniario più per un fatto estetico adesso andiamo di qua attenzione

ragazzi allora qua mi devo fare un pochino l'alloggio per la rete posti

l'elettrico sulla destra grazie ogni tanto sposto l'elettrico a destra

Ecco qua, allora vedete qui è il deferente, eccolo qua, il deferente ce lo vediamo, ce lo paritalizziamo un po' anche se non è stato tutto, ecco qui c'è la zona del plug, le aderenze del plug non ce ne frega niente, ecco dobbiamo solo prepararci un po' qua sotto.

qui a non far sanguinare eccoci qua allontanati ancora vediamo se l'alloggio è sufficiente

ecco qua vediamo già qua sotto i vasi importanti, questa è l'iliaca e qui c'è la femorale

questo è il deferente, il deferente quasi quasi non ce lo stacchiamo per niente dal peritoneo

perché con tutto l'intervento che ha fatto, il plug è proprio qui e questo è il deferente

non ci interessa staccarlo perché noi mettiamo la rete qua

vediamo ecco l'unico punto che rompe un po' è questo ma non ci interessa

allora adesso noi prepariamo anche sopra l'alloggio della rete

sopra è molto semplice

andiamo a prenderci il peritoneo

con due pinze

l'elettrico ce l'ho a destra vero?

e ci facciamo la tasca qua

la rete l'hai aperta grazie?

fatti dare la rete grazie?

Eccoci qua, ci penso io, tu basta che l'apri e me la dai così faccio vedere come si prepara.

Ecco, consiglio sempre di preparare un po' di lembetto, attento col braccio qua, questo ci serve per aiutarci anche a richiudere dopo.

È aperto?

Schermotto, cosecuno schermotto.

Fermi a...

Schermotto Santoro, cosecuno schermotto Santoro.

Oh, finalmente sento... Eh? Ah, ecco, sono ricollegato finalmente e soprattutto sento la sala. Allora, sento qualche voce, forse c'è qualche commentatore. Pronti. Noi finiamo di scollare qua il peritoneo. Eccoci qui per l'alloggio della rete. Non ci sono stati problemi di sanguinamento. Pronto?

Pronto Santoro? Ciao, dimmi a te.

Sì, carissimo prof, che onore, è un onore e un piacere. Vieni dentro?

No, ma che onore, è un onore mio che così guardo le cose recenti e più efficaci. Bene, dimmi.

Allora, qui prof, non so se ha seguito dall'inizio, abbiamo trovato un'ernia trirecidiva e da dentro abbiamo trovato solo un plug.

Era un'ernia diretta, questo è il difetto. Le faccio un attimino un po' di anatomia, magari per chi si è collegato adesso.

Allora, questa è la vescica.

Aspetta un attimo che sono stato un po' in difficoltà fino adesso con questo microfono. Allora, che stavi dicendo?

Stavo dicendo che il paziente ha un'ernia trirecitiva, ovviamente tutte e tre le volte è stato operato in maniera chirurgica con la rete.

Io quando ho aperto ho trovato un difetto qui sulla fessetta mediale, vedete questa è l'ernia con un discreto lipoma dentro, vedete, ho inciso il peritoneo sopra, ho ridotto l'ernia

e vi faccio vedere che qui

c'è il deferente

qui si vede uno dei plug che è stato messo

io ho praticamente preparato tutto

scusa, dimostra un po' il deferente

eccolo qua prof

questo è il deferente

io non vado a rimuovere il plug

perché il plug

devo dire che

è messo bene, è efficace

e copre

l'anello inguinale interno

quindi non c'è proprio bisogno di andarlo

rimuovere, vado a fare

andrò a mettere una rete

qui sulla

fossetta mediale, vedete

già preparato, che ci

copre tutto il difetto, questi sono

i vasi epigastrici che si vedono in trasparenza

questo è il legamento di

Cooper, ben preparato

vediamo forse posso dare

una coagulatina qua sotto

ecco qua

l'elettrico ce l'ho qui

a sinistra

e io praticamente sono pronto

In pochi minuti abbiamo preparato tutto, senza difficoltà, ancora non ho mai usato l'aspiratore perché questo intervento deve essere fatto sempre in maniera quasi completamente sangue.

ecco

basta, io sono pronto, dammi la rete

adesso però mi dovete dare

la linea esterna

scusa, più che la linea esterna

l'immagine esterna

la luce di sala e l'immagine esterna

ecco, prof, le faccio vedere

un attimino

fai fammi vedere

se prepariamo anche quello poi

allora

no, no, lasciali dire, non c'è bisogno

se mi inquadri qui l'addome

come allora questi sono i tre trocar che abbiamo messo non so se si vede tre trocar da 5 mm usiamo

solo accessi da 5 mm allora due in pararettale destra e sinistra e uno leggermente sopra

umbilicale per l'ottica adesso andiamo a preparare la rete si vede ecco è questa qui la rete è una

mesh in poliestere 10x14 io la tiro e la rete si trasforma in una piccola sigaretta con questi

fili che servono per aiutare al posizionamento. Ecco qua, pronta. Adesso per metterla da un

trocar da cinque da minaccio anna faccio un randevù il randevù ecco aiutami qua

adesso ecco praticamente entro con il trocar con la pinza dentro esco da

quest'altra parte mi afferro non so se si vede ragazzi mi afferro la rete e la

metto dentro e vedete che entra in un trocar da cinque quindi noi non abbiamo

proprio necessità di accessi di calibro maggiore

adesso se possiamo andare all'immagine interna

e spegnere la luce

si vede benissimo l'immagine interna

ecco, la rete è pronta

l'altra Joan, grazie

per la cortesia

la rete è pronta

io sto per metterla

non mi sbattere col braccio, abbassa

allora

la comunità di questa rete

è una sigaretta

quindi io posso

metterla e poi aprirla dopo

ecco vedete allora siamo pronti inizio a distenderla ecco ferro inizio a distenderla

un pochino dopodiché il mio aiuto mi tira aspetta è praticamente siamo quasi pronti

farla vedere bene mettiti dritto ecco dopodiché a questo punto tira il filo dall'esterno si tira

questo filo e la rete praticamente è quasi messa, è ovviamente abbastanza grande perché

il difetto, la preparazione è stata semi completa, eccola qua, eccoci qui, qui si ribalterà

un pochino, ok, siamo pronti con la colla? Adesso metteremo la colla, io la rete la fisso

sempre, ecco l'importante

della rete, vi faccio vedere

qualche dettaglio perché

insomma per

qualche nota didattica

allora, mettere la rete

mettere la rete, la rete ovviamente

deve essere distesa, eccetto

qui dove c'è il deferente che probabilmente

si piegherà un pochino

ok, rimettila là

qua ci siamo, distendiamola

qui, ecco l'importante

per prevenire le recitive è questo

dopo che si è messa la rete

abbassare poco poco

la rete e vedere

che sia centrata

allora questo è il difetto

vieni dentro

questo è il difetto

e la rete vedete

ha un overlap di 3-4 cm di qua

e di tanti altri cm di là

quindi noi la ribaltiamo

e così siamo sicuri che siamo a posto

fammela vedere qui

ok

il difetto è capitato proprio al centro

della rete si vede bene se non deve stare su uno dei bordi perché poi con un colpo di tosse finisce

che si sposta ecco e soprattutto sotto fai vedere qua sotto bene sotto il cooper eccoci qui qui e

qui ok ci siamo siamo pronti con la colla intendiamo ancora meglio lascia a me grazia

Allora se mi date l'immagine esterna, io vi faccio vedere la colla, il diffusore, questo nuovo diffusore spray, allora questa è la colla che mettiamo, io non metto da tanti anni, non metto più né protac né gancetti,

Allora questo è il diffusore, è un diffusore spray che ci permette di spruzzarla, allora dammela Joan, eccoci, state facendo un po' troppo movimento qui, no è uguale, ok, è uguale, io sono pronto per mettere la colla, adesso mi potete dare l'immagine interna.

allora

il punto da dove inizio a mettere la colla

è sul cuper

per favore fate un po' di silenzio

vieni dentro

fate un po' di silenzio

spingete il pulsante

eccoci

non va

ragazzi non va la colla

vediamo se va

che figura facciamo

sta andando

ecco ecco

è molto silenzioso

iniziamo eccola qua

Si inizia a vedere la colla che viene diffusa. Io di prassi la metto prima sotto perché le poche recidive descritte in letteratura sono legate al fatto che la rete si alza, va verso su e l'ernia si rinfila da sotto.

e allora per regola sto più attento sotto eccoci qua ancora eccoci pronti poi una volta che l'ho

messa bene sotto inizio a metterla sopra allora sopra mentre sotto la metto sopra la rete sotto

mentre sotto

la metto sopra la rete

il contrario

perché ovviamente faccio come se

dovessi attaccare

la carta da parati

è vero che questa rete

è

ragazzi però un po' di silenzio

non è possibile

sembra di stare al mercato

allora eccola qua

abbasso la rete e metto la colla

si si si vede molto bene

Ecco, sta aderendo alla parte superiore della mesh.

Sta aderendo, allora aderisce, sì, non aderisce subito in maniera forte, per cui si può ristaccare, però vedete, mettendola così si risparmia molta colla.

Noi normalmente, siccome siamo attenti anche ai costi, abbiamo messo di colla la 4 ml di Tissil, che è il dosaggio più basso.

vero? E il medio c'è anche? Allora abbiamo 2 ml, 4 ml, allora noi usiamo qua 4, si possono

usare anche 2, diciamo che oggi abbiamo voluto fare una via di mezzo, nella bilaterale sicuramente

24, eccoci qua, vedete la colla è messa bene e la rete è fissata, questo è il difetto, si vede un po' in trasparenza, il bello di questa procedura è che è una procedura dove non c'è tensione di nessun tipo, completamente tension free e il trauma è veramente minimo perché noi non facciamo tensioni, non mettiamo punti,

la colla ci aiuta anche

nelle mostasi ovviamente

io ho finito di posizionare

è escluso

uno spostamento della protesi

non si sposta

allora se adesso mi date i punti

dammi un attimo la luce di sala

dammi il punto qua

che lo metto dentro con la joanne

ecco fai vedere apri

questo

vieni qua fammi vedere vicino grazie

però adesso basta silenzio

per questo movimento che c'è fuori

eccoci

inizio lateralmente

io sono qui

sto camminando con la sinistra

io sono ambidestro

e cucio a sinistra

e a sinistra

questo perché

partire lateralmente

allora questo filo qui è un filo che ci aiuta

molto

perché è un filo spinato

che ci permette quindi di fare la struttura in maniera più semplice e più agevole.

Eccoci qua, partiamo da là, è una struttura semplice, sui mezzi di fissazione ci sono state tante discussioni,

tanti strumenti

tanto

tanto clamore

in realtà io

ho iniziato subito con la sutura

e adesso devo dire

che tutti fanno la sutura

perché tutti i dei vari

non sono

sicuramente sutura

la sutura permette anche

ecco vedete quando

il peritoneo è un peritoneo

molto leggero

come in questo caso perché essendo stato operato tre volte c'è un pochino di peritoneo molto sottile, la sutura permette di recuperare anche delle piccole lacinie, mentre tutti gli altri device, cioè le clip, i chiodini, adesso non voglio chiamarli con i nomi commerciali, non sono efficaci come la sutura.

importante la sutura perché ovviamente avere spazi invece peritoneali anche

minime è vero che stiamo col primo peritoneo e quindi una volta abbassato

primo peritoneo probabilmente ecco si riduce io qui faccio questa piccola

manovrina cioè afferro anche un pochino di lipoma e così me lo cuccio verso

l'alto evito che se ne va verso che se ne vada verso il basso

ecco adesso ancora quassù non credo che oggi siano state fatte altre ernie a me

devo dire che giorgio me l'ha chiesto perché poi alla fine fare vedere sempre

solo colon credo che non sia manco tanto giusto perché abbiamo una platea di

di chirurghi che fanno tutto e quindi ho pensato di fare una erneoplastica con delle indicazioni laparoscopiche importanti.

No, comunque almeno fino ad ora non abbiamo visto niente del genere, quindi è una riserva molto interessante che ti è stata consigliata.

Eh sì, giustamente, perché poi alla fine le ernie capitano, sono tante e soprattutto le recidive capitano a tutti i chirurghi di avere recidive o comunque di osservarle anche di altri chirurghi e la recidiva poi non è un intervento così semplice.

Soprattutto adesso che le recidive sono quasi tutte su protesi, sono interventi sicuramente più impegnativi, tant'è vero che questo paziente, devo dire che questo paziente non voglio fare nomi, ma è stato operato da un chirurgo molto esperto, anche molto conosciuto, quindi mi sono stupito anch'io della recidiva,

però comunque anche a lui è arrivata la recidiva

Sì, anche perché le cause recidive di ernia non è che siano tutte bene state svelate

perché ci sono recidive impensabili, impensate

impensabile

tra l'altro devo dire che

spesso la recitiva non torna

dal chirurgo che l'ha operata

questa è la regola

invece lui la prima volta

è tornato dal chirurgo che l'ha operata

e il chirurgo

che l'ha operata

non so se la prima volta

l'aveva operato proprio lui

perché il paziente mi ha detto

io sono andato lì

l'ho fatto in locale però poi mi sono addormentato

non sono sicuro che mi abbia operato lui

Parlo di un chirurgo esperto, cioè un chirurgo primariale, e poi la seconda volta mi ha operato proprio lui perché ero sveglio e quindi ho sentito proprio lui. Eppure stavolta ho avuto la recidiva, quindi non c'è dubbio che le recidive le possono avere tutti.

è un malato di cheta

a parte ovviamente il professor Di Matteo

che succede?

al professor Di Matteo sicuramente una recidiva

non ce l'ha avuta

è difficile dirlo perché come tu giustamente hai detto

non torna nello stesso chirurgo

e poi c'è un fatto che io ho fatto quasi sempre la bassini

e allora forse sì

se avete visto la struttura è durata pochi minuti

il posizionamento della rete pure

e tutta la procedura

non so che ore sono

che abbiamo iniziato alle 9.20

che ore sono adesso?

sono le 9

quindi diciamo che attento al lago

avendo iniziato alle 9.20

dammi la Giovanna abbiamo finito

alle 9 quindi 40 minuti

di procedura che in una ernia trirecidiva, sfido chiunque è in anestesia locale o comunque con la

tecnica opera anche in anestesia generale, vedete l'intervento è stato sangue, io l'aspiratore non

lo preparo mai, oggi l'ho preparato perché ho detto una diretta eccetera ma non è stato proprio

utilizzato. Noi praticamente abbiamo finito, togliamo il drogar sotto visione, ecco questo

Questo è uno dei trocarini da 5, vedete non c'è bisogno di punti sulla fascia sui trocar da 5 assolutamente.

L'altro trocarino da 5, se mi date la luce e mi ruotate il letto, ecco vi faccio vedere, togli il trendellenburg, mi spegnete il gas,

Mi spegnete il gas, ecco, fai vedere tutto. Allora, la procedura è finita. Si vede il taglio dell'ernia trirecidiva. Si vede, ecco, questa è questa triplice incisione e invece questi sono i buchetti che abbiamo fatto.

Sgonfiamo bene la pancia, vedete avendo utilizzato Trogarda 5 non abbiamo bisogno neanche di un punto di fascia, dobbiamo stare attenti solo a sgonfiare la pancia perché con i Trogarda 5 qualche volta può rimanere un po' d'aria, togliamo l'ultimo Trogarda 5, ecco che con questi tre buchetti abbiamo affrontato una problematica che per il paziente non era una problematica da poco.

Quando ci ho parlato aveva l'incubo dell'invento perché dopo tre volte gli metti tre puntini e abbiamo finito. Io ho finito professore, se c'è qualcuno che vuole fare qualche domanda o qualche cosa sono a disposizione. La procedura mi sembra che sia andata per il meglio e spero che sia stata abbastanza didattica per il congresso.

Molto didattica, molto ben visibile, molto accurata e faccio notare che comunque il tempo principale è quello della dissezione chirurgica e del riconoscimento degli elementi della regione. Ti ringrazio ancora molto, ciao.

Va bene, professore ringrazio. A dopo.