Trattamento vls di voluminosa ernia paraesofagea V. Panizzo , A. Califano, D. Galli, E. Jonghi Lava

Tanto ringrazio meno di dieci minuti, i tempi consentiti, quindi ringrazio i moderatori per la pazienza

e ringrazio anche i tecnici perché hanno comunque dovuto caricare in estemporanea i video che presentiamo questa mattina.

Vedremo di recuperare con le altre.

Allora, dovrebbe partire in automatico?

Vi presento il caso di una signora di 64 anni che è giunta in pronto soccorso per la comparsa da 10 giorni di dolore, in particolare di episodi di disfagia.

Indagandola meglio, in circa un mese aveva perso una decina di chili per l'impossibilità di alimentarsi.

Ricoverata dal pronto soccorso abbiamo fatto comunque in tempo a eseguire una manometria, un tubo digerente per vedere le immagini e l'attacca che avete visto in precedenza.

Con questa evidenza di questa importante ernia paresofagea, direi di tipo quarto, è andata molto rapida, non riesco a capire perché non hanno potuto vedere e apprezzare le immagini.

D'altronde questi sono video che abbiamo dovuto riportare noi, non quelli consegnati alla segreteria, di fatti mancava la parte iniziale in cui veniva aperto il passaggio per fare lo scollamento, il piano tra il sacco dell'ernia e le strutture mediastiniche.

La cosa importante in questo tipo di ernie particolarmente grosse e voluminose di fatti non è incominciare con la riduzione to cure d'amblè dello stomaco ma effettuare uno scollamento a livello del sacco peritoneale sia a livello anteriore che a livello posteriore.

Comunque mancando l'apertura e la dissezione iniziale potete vedere comunque come il difetto diaframmatico sia piuttosto importante.

In questo tipo di ernie paresofagie molto volumiose di fatto non si parla tanto della problematica relativa al riflusso ma di una vera e propria patologia del diaframma.

Il problema è verosimilmente da attribuirsi alla lassità delle strutture connettivali e al tipo di collagene per cui questi pazienti hanno questi grossi difetti a livello dell'oiato.

In questo momento si sta scollando il sacco dal pilastro diaframmatico di sinistra, la parte anteriore è quasi stata completamente mobilizzata, manca quindi la dissezione a livello posteriore, sinistra e posteriore destro.

E' molto importante sempre in questo tipo di ernie particolarmente voluminiose allungare il più possibile l'esofago per riportarlo in addome, in modo tale da avere almeno circa 3-4 cm in addome liberamente, quindi la dissezione a livello esofageo deve essere spinta in modo tale da mobilizzarlo il più possibile dalle strutture mediastiniche.

Qui si dimostra come il sacco sia stato liberato anche posteriormente da destra verso sinistra e questo permette di avere ulteriore trazione perché nonostante sembrasse abbastanza libero qualunque centimetro veramente si guadagna è centimetro guadagnato per il corretto riposizionamento e per poi eseguire una plastica non sotto tensione.

All'inizio non abbiamo visto la dissezione del sacco ma questa può avvenire completamente per via smussa, sostanzialmente con un campo esangue.

In questo particolare caso la signora presentava anche un'arteria epatica accessoria che era completamente emigrata ovviamente attraverso il difetto e che nel riportare nell'anatomia completa è stata preservata e mantenuta.

qui la dissezione da destra verso sinistra per completare la liberazione del sacco

e aprire il passaggio verso il vero e proprio angolo di IS

con ancora presente e mantenuto il sacco peritoneale

questo per avere una migliore trazione e per poi completare la liberazione

a questo punto avendo il passaggio corretto

Si posiziona una fettuccia per avere una migliore trazione, una migliore visione sulle strutture. Con queste manovre si vede ancora come si è rifatto il sacco peritoneale a mantenere lo stomaco in posizione.

Una volta completata la liberazione si può passare alla separazione e alla rimozione del sacco, quindi noi l'abbiamo fatto dividendolo anteriormente in due porzioni, destra e sinistra, proprio per poi avere la possibilità di manovrare completamente lo stomaco.

Il tasso di recidiva se non si eseguono queste manovre di deliberazione, peraltro già molto alto in questi tipi di difetto, è praticamente all'ordine del giorno nell'arco di poco tempo.

Qui si completa la rimozione del sacco mantenendo comunque l'integrità dell'arteria epatica accessoria, è opportuno maneggiare comunque il meno possibile lo stomaco al di là dell'errore tecnico proprio perché si tratta di stomaco abbastanza sofferente, fragile, in cui le strutture vascolari sono poste sotto una certa trazione e anatomicamente ovviamente non nel piano corretto.

Dall'altra parte avevamo completato il sacco anteriore e posteriore destro, adesso si libera a livello posteriore, a livello del fondo sulla parte di sinistra in modo poi di avere il fondo libero per l'esecuzione della valva.

Per quanto riguarda la ricostruzione del piastro diaframmatico abbiamo preferito utilizzare dei plaget per l'ampiezza del difetto e non utilizzare materiale protesico inteso come una vera e propria rete.

C'è ampio dibattito in letteratura sull'opportunità di utilizzare reti per la riparazione di questi difetti, noi crediamo che la riparazione con dei punti, con una sutura diretta e l'utilizzo di questi pledget metta sostanzialmente al riparo da grosse problematiche di recidiva

e in più comunque nei casi di recidiva l'assenza della protesi ci consente di lavorare sicuramente molto più in sicurezza e senza grossi problemi.

I più grossi problemi sono le recidive in presenza di rete comunque.

In questi casi visto che la signora non aveva mai manifestato problematiche di tipo reflusso gastroesofageo ma semplicemente un'impossibilità dell'alimentazione, una disfagia legata proprio alle dimensioni dell'ernia non abbiamo eseguito una nissen ma una toupee e preferiamo fissare la valva con dei punti leggermente posteriori anche al diaframma

oltre che con dei punti all'esofago

questo viene fatto sia a destra che a sinistra

proprio per minimizzare il rischio di recidiva

non abbiamo posizionato nessun denaggio

il decorso regolare, un tubo digerente seconda giornata

che è quello che potete vedere

e una dimissione in terza giornata post-operatoria

finito