Francesco Corcione Nefrectomia destra vl+ asportazione linfonodo paraortico sinistro

Possiamo abbassare un po' il tavolo? Il monitor qua per piacere. Siamo collegati, ok? Allora, siamo ancora collegati, ci sentiamo con, siamo sempre collegati anche con l'amico Ruotolo, con il signore Di Matteo.

allora pronti per i bisturi

dunque

se mi date l'ok

andiamo subito per la presentazione del caso

il caso ha voluto che

abbiamo avuto

un ritardo in questa programmazione

legato a due fattori

purtroppo imprevedibili

il primo è che

il bracale è stato troppo veloce

e il secondo è che il paziente di là

quello del retto

ha avuto difficoltà a svegliarsi

e quindi

Questi due aspetti che si sono interfacciati l'uno con l'altro ci hanno fatto ritardare

l'inizio di questo intervento, intervento che inizia con la presentazione del caso.

Buon pomeriggio, sono il dottor Di Santo Albini Andrea Giammario e il caso clinico che presento

è quello di un uomo di 62 anni di sesso maschile con BMI pari a 32.3

e una sascordi 2. In anamnesi patologica remota, il paziente presenta ipertensione arteriosa,

diabete mellito e favismo. Il paziente è stato sottoposto nel 2011 a colecistectomia

laparoscopica ed è in follow-up per la presenza di neoformazione del rene destro di circa

2 cm, nota dal 2017. A seguito di ripetuti episodi di dolore addominale, localizzato

ai quadranti di destra e irradiato posteriormente, insorsi da circa 30 giorni, il paziente si

si sottopone nuovamente ad indagini di imaging.

Per tale motivo il 26 ottobre 2021 è stato sottoposto ad ecografia a dome

che repertava reni in sede e a destra segnalava formazione lievemente iper-ecogena

a sede pielica di circa 4 cm di diametro.

Ha eseguito pertanto un atticcito talvodi con mezzo di contrasto il 3 novembre 2021

che repertava a carico della pelvi renale di destra

una voluminosa formazione ipodensa del diametro maggiore di circa 6 cm.

Tale formazione risultava essere, in fase di studio contrastografico,

presentava margini netti e variazioni di densità in fase di studio contrastografico.

Pertanto ha eseguito il 4 novembre 2021 il REM addome e pelvi con mezzo di contrasto,

che revertava a carico del rene destro, al livello del seno renale e al terzo medio superiore

una grossa formazione espansiva solida a morfologia ovolare, caratterizzata da diametri assiali massimi di 5x4,5 cm e da estensione longitudinale craniocaudale di 5 cm.

Avanti.

Ha eseguito infine una PET-T-C total body il 10 novembre 2021, che ha evidenziato un'area di intensa attività metabolica in corrispondenza di linfonodo addominale a sede paraortica sinistra, con suvo massimo di 8,28.

Avanti.

La diagnosi pertanto è quella di una voluminosa neoformazione terrene di destra con l'info adenopatia paraortica sinistra.

Pertanto l'intervento proposto è quello di una nefrectomia destra videolaparoscopica con asportazione dell'infonodo paraortico di sinistra.

In bocca al lupo ai chirurghi.

Grazie.

E lei?

E coloro che sono collegati avete un po' ascoltato il caso.

Allora stiamo aspettando che si concretizzi un buon pneumo peritoneo.

il primo trocar come vedete quasi sull'ombelicale allora un commento sulla chirurgia di lato la

chirurgia di lato che veramente ha portato a una rivoluzione dell'approccio degli organi

di lato avvicinate un attimo aspetta aspetta aspetta abbassando il tavolo dovete dovete si

Sì, lavarvi.

E il decubito laterale?

Vai, abbassate un po' il tavolo.

Sì, il decubito laterale.

Sì.

Ok.

Vai.

E il decubito laterale?

Lascia litica.

E dopo quell'informazione, però, il filo sinistro, come lo tiriamo fuori?

Lascia litica, togliamo.

Franco, ci senti tu?

Adesso sì.

Ah, bene.

Ti chiedeva Francesco Ruotolo.

Sì, 10.

il decubito del paziente

allora il decubito laterale

ha stravolto l'approccio

a queste patologie

cosiddette di late

milza, rene e surrene prevalentemente

ma anche qualche volta un pancreas distale

perché

si, Michael Gagner

eh si, Michel Gagné

ebbe questa brillantissima idea

allora il signore ha avuto una colicistectomia

la paroscopio e guardate quante aderenze ci sono

grazie professore Danzi

la domanda sul decubito laterale

l'infermato sta a sinistra

giusto per la posizione, Franco?

sì

anche per l'infermato parolto

è il decubito laterale

sì, è il decubito laterale

sinistro

e il trattamento ovviamente

di una nefrectomia destra

quindi siamo

ci laviamo e adesso c'è difficoltà perché avete visto ci sono molte aderenze dalla

stranamente che ha avuto ha avuto intervento di di colegistectomia la paroscopica e non mi

spiego queste aderenze che abbiamo trovato dai dammela l'ultra precisione come dice

L'hai operato tu? No, no. E allora perciò le aderenze? Allora, siccome devo inserire il mio quarto troca, queste aderenze le dobbiamo risare.

Franco, ti chiedeva Francesco, il linfonodo paraortico sinistra, riuscirai facilmente ad approcciarlo?

No, dobbiamo cambiare posizione, chiaramente noi siamo, ah quella era la domanda di Francesco, allora il nostro programma è, se siete d'accordo, poi è chiaro che a un certo punto i collegamenti purtroppo devono finire, ma il nostro progetto è fare la neflectomia adesso,

Poi bisogna ruotare il paziente e mettere una posizione di colon sinistro.

Nell'attesa di fare questa operazione, che prenderà qualche minuto in più, noi andremo a vedere di fare il surrene sinistro che fra poco sarà pronto sull'altra sala.

Ripeto, abbiamo avuto questo ritardo nell'organizzare un buon... ecco qua questo.

L'abbiamo organizzato bene, poi ci sono state queste due inaspettate novità, un paziente che non si sveglia da un lato e il Bracale che viene uscito dall'altro.

Io non immaginavo che il Bracale, alla sua prima esperienza con il palazzino...

No, però a Monaldi non succedeva questo.

e perché non erano bravi come Bragale

ci mettevano più tempo

invece no, guarda mi dai lo spunto per ringraziare

tutti quelli che da stamattina stanno lavorando qui

da quando sto al Policlinico di Napoli

non ho mai visto tanto impegno e tanta velocità nei cambi

e quindi un ringraziamento agli anestesisti

alla nostra bella anestesista che ci è venuta a trovare oggi

al super Nicola Picone

a tutti i personale di sala operatoria e ovviamente a tutti coloro, tutti i miei collaboratori che stamattina mi hanno supportato e sopportato in questo, ok fammi vedere ancora, vedete tutto un muro qui, ok fra poco però ci possiamo mettere nella posizione che riteniamo idonea, ok andiamo un altro poco qua, il paziente Cicciottello e io adesso sarei arrivato, ok andiamo qua,

la mano sinistra la stai usando no no no perché devo inserire ancora il mio trocar e poi ci

mettiamo nella posizione che riteniamo più idonea io sto approfittando della visione che

c'è adesso con con l'ottica inserita nella trocar diciamo della mia prossima futura mano destra per

per vedere bene quello che mi separa dalla Buona dei Solisi.

Le immagini sono buone, non so?

Sì, non a livello, diciamo, eccelso, però,

sempre per non fare nomi, ma il sistema ottico qual è?

Olympus.

Olympus 3D.

No, è strano, è strano.

E qui abbiamo il capo tecnico Olympus, Michele?

Hai sentito le critiche che vengono?

molto meglio

il grido di allarme che viene

come te lo spieghi?

ti avrà dato un pezzotto

si si

non ho capito?

allora lui dice che perché

noi stiamo utilizzando l'ottica 3D

che non sono adatte per la trasmissione

quindi non rende

torna lì

troga da 5

può essere

si si può essere

perché noi abbiamo ottime immagini

devo dire

adesso inserisco il quarto trocar

da 5

molto laterale qua

dove avevo

5, avevo eseguito la desiodisi

ok, adesso ho due mani

e continuo a lavorare

adesso Giovanni

poi c'è una Giovanna a me

e prendiamo una

calzina per la nostra Chiara

diciamo che adesso inizia

l'intervento

non a me

adesso questa è la calzina che terrà chiara

sotto epatica

guardate anche qui

è giornata

mamma mia ma che è

l'ho detto che non abbiamo

voluto selezionare i pazienti

ci siamo riusciti

tu non li hai mai selezionati

non li ho mai selezionati

ultimamente inserita la professoressa

non ce la fa stare senza di noi

non ce la faccio proprio, è più forte di me, seguo tutti, ma poi devo...

deve convergere poi, il triangolo di Reni con lei che è dell'Adriatico

prima che iniziasse l'intervento, ho scoperto che il professor Ruotolo ha l'età di 38 anni, ti rendi conto, è eccezionale

che cosa?

veramente va fatto, ha 38 anni, è un'età eccezionale

Allora vado a mobilizzare tutto il lobo destro del fegato, sto circondando la loggia renale, quindi sto cercando di esporla nel migliore dei modi.

Dopo questo che devi fare Franco? Sul rene, rene destro sul rene sinistro e domani invece tutto a pergiai, domani stomaco, eniatala, galassia e sindrome di tumbar, vi anticipo.

Ho trovato questo, l'altro Dumbar, che poi non si chiama Dumbar, non si riesce, l'ha scoperto un altro che si chiama Ariola, prima di lui.

Eh vabbè, ma tutti la conoscono le signe Dumbar, perché gli devo dare un altro nome?

Franco, c'è un messaggio di Nicola Agostini da Reggio Calabria, che prega il professor Ruotolo di salutare il maestro professor Corcione, che anche oggi ci ha dato un'altra lezione di chirurgia.

Ah, sono contento. E chi è il collega? Entra con la calzina.

Nicola Agostini.

No, come no?

E come no?

Da Reggio Calabria.

Bravissimo, bravissimo Nicola.

Sono l'eroe?

Sono l'eroe qua?

Aspetta, aspetta, no, no, con la calzina.

La manina?

Eh.

era antiquata non sia antiquata allora andiamo a cercarci un attimo il nostro

vento marca qua qua vedete una corecistela per lo scopo che ha

determinato è incredibile

Evidentemente avrà avuto dei problemi, io lo so, è pazzesco, ha 10 anni di distanza.

Adesso devo perfezionare la mobilizzazione del fegato di destra, altrimenti non riusciamo ad accedere, poi gira intorno, qua, qua, qua.

Più mobilizziamo il fegato di destra, meglio è.

Dobbiamo darle qualche nome.

Come si chiama questa mobilizzazione, Francesco?

come è la ricezione

della voce di questo disgraziato

che parla

che ha detto

come è la trasmissione della voce

di questo disgraziato che sta parlando adesso

tu hai detto che non si sentiva

non si capisce

che cosa

tu adesso stai lavorando

meglio meglio

hai fatto un po' di

triangolari

a tratti la sento

e allora

la colpa è di tricarico

hai capito?

fatto, spesso, potete procedere

vai Francesco

hai sezionato il legamento triangolare

sinistro, destro, che è unico

come quello di sinistra

e poi stai facendo la sezione

del legamento colonarico

inferiore di destra

che va da quel punto fino

al forame di Wiesel

per mobilizzare il fegato

adesso ti sento bene

va bene

adesso andiamo qua medialmente

allora abbiamo scoperto che è Tricarico

che sta sabotando

ma no perché oggi

anche il professor

diciamo il professor

Di Matteo quando parlava

non ha avuto difficoltà

a essere ricevuto

non si sentiva bene come te

anche di Matteo?

no, beh, allora pensavo che fosse

vabbè, però dico al signore della regia

se chiudo io

il senso si ricaccia e adesso chiudo

chiudo

no, Francesco procedi

allora

ma io posso approfittare per salutare

Francesco Ruotolo?

puoi fare tutto, puoi fare

Ciao Francesco.

Grazie, tante ricambio.

Mi date per piacere un po' il monitor che sto lavorando con la testa così, un po' più vicino a me. No, più là, là.

Questa è tutta l'aderenza della Corecisti eh. Non so, comunque ho rivisto con piacere il tuo video, non so se l'hai propagandato come video per i bambini africani, è anche uno scopo.

No, in verità l'ho fatto solo al tuo convegno, però diciamo che l'adesione dei chirurghi è stata molto scarsa.

Eh, lo so, perciò lo sto cercando di propagandarti.

Mi stai facendo benissimo allo stesso.

Che sto facendo?

No, non c'entra con te, Franco, non c'entra.

Allora, stiamo cercando di capire dove stiamo, perché qua si capisce che stiamo, qua probabilmente sul duodeno, e qua?

dovrebbe essere l'amica nostra no no potrebbe essere colon e colon con il collo in due dire

e colonna guarda che ha combinato ma dice che è stato operato a un certo tricarico mi dico

si rifoggia quello che sta sentendo e sta sentendo quello di foggia come si chiama quel prodotto che

che si utilizzava ogni tanto

per evitare

le aderenze

si usava celapete

per evitare le aderenze

della Baxter

che non serviva a niente

si si aspetta

aveva un nome

ovviamente aveva un nome

non mi ricordo

non sprecate le vostre energie

perché non serviva a niente

ma voi state collegati

anche con altri centri no è certo in che senso dice non lo state vedendo altri schermi pure

no no solo il tuo quando ho per i due si fermano gli orologi allora questa qui adesso è l'amica

nostra quindi se quella è l'amica nostra noi possiamo continuare a prepararci e quindi quello

lo deve essere duodeno me lo sono andato a cercare qui dentro pian pianino ah vedi

Enrico Restini mi dice che si chiamava Yalo Barrier si chiamava Yalo Barrier

Yalo Barrier no no Yalo Barrier ah si si no no quella Yalo Barrier seguiamoci sempre il profilo del

il Duodeno. Qui il primo landmark ruotolo è la vena renale di sinistra, di destra scusa. No, è prima la cava, dobbiamo scoprire la cava.

Già l'abbiamo vista la cava, il primo. Eh ma l'abbiamo ancora a preparare meglio perché dobbiamo scendere se no.

Ma tu stai andando alla ricerca di quello. Eh questa è la cava. Però in verità andrebbe passato l'angolo

il collico destro perché la cava sta dietro tra il duodeno e il colon, quindi la cava

la troviamo dopo che abbiamo liberato un po' il duodeno e abbiamo abbassato l'angolo collico

derecho.

Cance ma già si vede la cava lì.

Era sepolta da queste aderenze e queste aderenze comunque continuano a darmi fastidio perché

la massa renale io la sento qui, guarda guarda ancora aderenze qui, dobbiamo risalare altrimenti

non accediamo a niente ok qua qua sotto ok sto vedendo da questo lato questa salienza è il tumore

ecco mi ricordo in una sessione dell'app club tu presentassi una nefrestomia una delle prime

si una delle prime all'epoca dicesti che ti preparavi l'uretere lo sezionavi e poi lo

lo utilizzavi come trazione per arrivare alle altre strutture, ti ricordi?

Ti ricordi queste cose? Mamma mia, complimenti!

Sì, era una cosa che facevo sempre.

Poi il concetto è che se tu riesci a preparare bene la cava

e a legare i vasi prima, teoricamente corri meno rischi di disseminazione oncologica.

Certo.

prima prima i vasi e poi allora qui il duodeno una evoluzione come per la

splenectomia ti ricordi che non si faceva posizione laterale ma sì io le

prime le prime mamma mia che cos'era non c'è paragone non c'è paragone rispetto a

prima io una cosa che non ho capito qua che cosa c'ho io questo perché questo è

il duodeno no ce l'ho può essere che angolato e di sale ma no fa una specie di curva qui e allora

e colon e colon e colon e che va bene e questo di sotto il duodeno esce ancora il tutto con questa

disseminazione di aderenze epiproiche franco può essere che il chirurgo che ha operato ha

Ha messo le piplone a tamponare qualche cosa che gli è successo.

Eh, l'ha fatta apposta, sì.

L'ha massato di grasso e qui da questa parte non è che ci sta.

No, no, ma perché è strano vedere queste piplone che...

Appunto, probabilmente le ha messe a tamponare.

Un po' perché il paziente è aversano.

E i pazienti aversani mangiano i dolci buoni, le mozzarella.

In genere c'è la doppia faccia ad aversa.

L'orologio con la doppia faccia.

Che cosa?

Ad Aversa c'è l'orologio con la doppia faccia, quindi dicono che gli aversani sono

double face.

E che cos'è l'orologio con la doppia faccia?

C'è una piazza, c'è una torre con un orologio dove c'è una stanza con Giannoppi

di fronte, se non sbaglio, non mi ricordo adesso esattamente, però da questo poi dicono

che gli aversani sono double face.

Qua ci sono due aversani in sala?

io ho detto dicono

mica dico io

mamma mia eccola qua

che schiavi di

come?

oggi ci siamo dovuti conquistare

tutto anche la cava vedi

non blesso blige

adesso abbiamo individuato il nostro percorso

quindi dobbiamo

spingere su questa adesio lisi che stavamo organizzando qui e che investe colon e duode

però abbiamo il nostro landmark che abbiamo ritrovato e quindi siamo contenti di sapere

dove sta il colon ce lo portiamo via dobbiamo passarlo molto bene vedi come la posizione ad

angolo retto sul fianco sinistro rispetto per esempio a quando hai fatto l'emicolettomia

a destra ci farà vedere bene lo spazio retroperitoneale che tra poco sarà ancora più chiaro.

Non c'è paragone, veramente non c'è paragone con l'altra posizione, però purtroppo è

solo per la chirurgia di lato perché… Sì.

Allora il colon sta sempre qui. E come diceva Francesco bisogna abbassarlo completamente.

completamente. Devo per forza di cose cercare di mobilizzare il più possibile, in questo

la distezione con le forbici è più efficace paradossalmente. Ecco qua, il colon me lo

porto via adesso, vedete, e vado a separare anche il duodeno. Mi date un puntino, c'è

un puntino qua sul duodeno che non mi piace.

Franco come le forbici prese sono più leali rispetto agli strumenti di comprensione, invece con l'altro faceva la crosticina, la crosticina, sono più leali che le mezze ali.

Ok, datemi il puntino, come? Sì sì, aspetta fammi finire ancora il ginocchio inferiore qua, se ci togliamo le forbici, questa è una dissezione talmente raffinata che non puoi farla con altri strumenti, hai visto che tipo di aderenze? E chissà poi perché ci sono queste aderenze così importanti pure del duodeno.

c'è gente che reagisce

anche agli insulti

con un sviluppo di fibrosi

prendiamo la fibrosi tetropenale

e quella è una cosa che una volta

che si è scatenata continua

quella non è prevedibile

ok

il prossimo è la vena gonatica

che ci farà da guida

alla vena renale

appena lei

lascia la calzina sotto

e prendi questo qua

e me lo spingi così

adesso ritorniamo con il nostro strumento a evidenziare la faccia anteriore della cava

qua qua no no no stai bene vogliamo lavarci un po' vedo una macchiettina poi il professore

tricarico si lamenta che le nostre immagini non sono adeguate al suo

vedeva niente e non era quella che avevo detto all'inizio. Come tutta la tua

carriera praticamente. La nostra direi. Per chi non lo sapesse il suo tricarico ha

ha iniziato con me qui al Policlinico Federico II ed eravamo entrambi giovani specializzanti

appartenenti a due parrocchie diverse, forbici, è vero Nunzio?

Sì.

Ma guarda anche la cava com'è, è coinvolta in questa.

Cosa è cava?

Diamoci la conatica, professore, è pronta.

Fai un altro.

In genere la gonadica sbocca nella canna, però probabilmente anche nell'avena lename è omolaterale.

Ok, sollevo un po' la calzina adesso, lascia lì, sollevo la calzina, allora si incomincia a intravedere l'avena,

ruotolo l'ha vista prima di me, questa non è possibile che l'ho vista prima di te, eccola qua, subito dopo,

e lì per un attimo

si è intravista anche il surrini

di adesso

e adesso sta un po'

gocciolando lì

il bordo

tagliante

no no no, sollevi bene

fai da qua

avete sentito la storia

C'è questo linfonodo che capta più del tumore, potrebbe essere una duplice patologia.

Non so, un linfoma associato a un tumore di rena.

Ha anche un paracanglioma.

Eccola qua.

Che cos'è questa rena, Francesco?

Datti da fa'.

Questa?

Eh?

Qual è?

Questa, ce ne sono due.

Francesco, ce ne sono due qua.

Ci sono le lombari, le vene lombari sono frequentissime, poi tra l'altro la vena renale sempre a sinistra c'è la vena di terciare. Franco guarda che le varianti dei vasi sono moltissime, già dei tempi di Austatio, che c'è una figura bellissima che questo le disegnava perfettamente.

Certamente, io direi che l'accertamento radiologico prima dell'intervento è fondamentale, perché tu sei espertissimo, però chi è meno esperto più avvantaggi ha dal punto di vista del primo operatorio e meglio.

Questa sembra l'arenale questa qua.

Questa è l'arenale.

Questa è l'arenale.

Questa qua in alto è l'arenale.

E sapete perché la cava è dilatata a questo livello?

perché è dilatata

a questo livello

se gli arrivano due vene

perché è dilatata la cava sopra il fegato

perché gli arrivano le sovraepatiche

si chiamano laghi

la analis

la calunnia

la calunnia

così

ok

chiaramente il mio obiettivo è di andarmi

a ritrovare l'arteria

eccola qui

a volte è proprio sotto la vina

o fettuccia la vena renale e poi lavorare meglio sulla sete sì se fosse

stata più posteriore così avrei fatto però vedi è proprio distante dalla vena

quindi approfitto e mi faccio mi metto comunque una clip che mi protegge

d'avventurare dai cistico una clip avessi avuto difficoltà individuale molte volte proprio

posteriore alla vena allora sicuramente avrei fatto come stai dicendo però qui un po più giù

no, non mi basta questo

ecco qua

adesso abbandono e mi vado a preparare

l'avena, sapendo che l'ipoflusso

lo ottengo in due secondi

dammi lo strumento

cistico, poi un laccio

cistico

e laccio

Franco, l'avena la leghi sempre con il laccio?

sì

com'è?

l'avena la leghi sempre con il laccio?

la leggo con il laccio, sì

oppure con la sudoratrice

siccome non so all'università di bari dove c'è grande opulenza allora che le

moloche buono no questa no troppo grossa per le moloche non mi da affidabilità

oppure con la grossa e moloch ma è grossa e grossolana proprio non ho mai

usato io quella cosa già non uso proprio le molochia a te piaccia molto bene il

vaso e poi adesso come succede per la milza si sgonfia dopo che hai legato l'artere

infatti perciò ho messo quelle due clip beh si quindi diciamo che adesso si è ridotta

pure di calibro teoricamente ce la puoi piazzare anzi io del laccio non mi

fiderei proprio perché la legatura non lo so è come se non avendo il dito

un altro laccio

sul lato della cava

laccio

una bellissima

è una clip

fammi contento

non ce l'ho

vogliamo che ci sia

no non ce l'ho

no ma non lo uso

l'ho usato ma non mi piace

e poi guarda

io non l'ho usato

non l'ho usato perché

Non l'ho usato perché io personalmente ho avuto proprio un'emorragia da Emoloc e sentendo alcuni chirurghi non so se tu l'hai avuti.

No, per fortuna no, però può succedere.

Vedi come si è ridotta di calibro?

Eh certo.

Dovrei dare una clip.

Il serraggio del nodo non è molto...

nota adesso la metterei a fianco a quella che va vicino alla cava libera senza prendere cioè

c'è la clip no un'altra libera senza prendere ma tu considera che però poi considera che io

ok adesso completiamo l'opera

che adesso

andiamo ti faccio contenti

a che vuoi

vuole sull'arteria l'emoloc ma non ce l'hai

no

era là sull'arena

volevo la chiusa

ci stico

ci stico dimmi che devo fare qua lo faccio per te faccio queste date all you want va bene te

l'ho preparata bene adesso ti faccio contente ti metto una clip in più ok dopo averla preparata

bene così passa bene ma vediamo il meridionale come diceva il nostro amico dei curti dammi lo

strumento e te l'ho messa su quella che rimane te l'ho messa 3 di cui una proprio buona ma le

prime due non erano preparate bene no il fatto che l'avena si è si è detesa e di parecchio hai

visto come si è lasciata circondare sicuramente è il segno buono no esci adesso ma è divertente

di tutti e due, è veramente divertente

no ma noi siamo l'accoppiata vincente

guarda veramente

Nunzio

Nunzio ha fatto

no vabbè ma veramente

ma guarda che Nunzio ha chiesto

lui a Palazzini di commentarmi

questo è il rene

adesso ci dobbiamo rivolgere

all'uretere

l'ultima struttura che dobbiamo

ricercare in questo grasso

eh?

non siamo a stasera

con chi vai a cena a Roma?

con Angela

io e Angela

non avevo il coraggio di chiederlo

Angela

io mi sto

attendo queste aderenze

ma queste aderenze non sono normali

effettivamente sono veramente esagerate

ok ancora qua sotto

ovviamente tu il grasso perilenale te lo porti a un blocco

eh si, qua siamo sulla gonatica

se Francesco me lo conferma sono contento

senz'altro, dice Nicola Costini

perché questa volta non usi il tracision come usi sempre e hai usato un altro strumento?

Allora adesso ve la racconto la storia, adesso ve la racconto la storia, in questo ritardo

che abbiamo avuto, il mio grande strumentista quando siamo andati a operare aveva sul campo

questo strumento, perché qualcuno gli aveva detto che volevo questo strumento, allora

In effetti io lo uso nelle diverticoliti, laddove non c'è una dissezione fine.

Qua mi ha aiutato molto nella separazione dei piani, nelle aderenze, anche se dovremmo avere due strumenti sul tavolo, uno tra virgolette efficace nella sintesi e l'altro nella dissezione, come l'ultracision, che rimane comunque il mio preferito nella maggior parte degli interventi.

Ecco, questa è la gonatica che va verso la cava, vedete?

Eccola qui.

Ora è cambiata la posizione, la ripresa.

Che è cambiata?

È cambiata un po' la disposizione, perché prima si vedeva la gonatica che saliva su,

ora adesso la vediamo sdraiata, ma si sta riposando.

E qui, tra poco dovremo trovare il nostro retele.

Non è che sta qua dentro, dietro, che ho visto per micolare, mi era sembrato.

In alto il ruritere è all'esterno e poi più in basso la introducia e quindi più mediale.

Io comunque lo devo liberare, la devo liberare, ecco.

Eccolo là dietro, si intravedeva, dietro questo grasso mi pareva di averlo visto, là vedi?

Non se tu devi solo parlare.

Eh, già parla solo.

ok mi date una clip no mi dai prima un dissettore no vabbè la clip la clip vermicola o no si muove

lo vediamo no non è l'oretele vedi Lucio mi stavi facendo vediamo no no vermicola vediamo che può

essere scusate che se non si muove allora è che poi viene da linee e vermicola nervi

non ci sono seguito verso l'alto vermicola vermicola vedi vermicola va

bene con due o tre centimetri è sufficiente di sotto dai strumento e con

questo però penso che purtroppo palazzini ci ha detto di chiudere alle

alle 6 e mezza e non vi potrò far vedere il suo rene che nel frattempo è pronto dall'altro lato.

Eh, vabbè, ve lo racconterò.

Allora, un buon escamotage a questo punto è quello, lascia un po' chiara,

di chiedere all'aiuto della mano a destra di afferrare l'uretere e sollevarlo così,

in modo che teniamo in tensione il rene e possiamo completare la nostra opera di sezione.

franco scusa ma la vena cronatica non ha sezioni perché in genere va verso la cava

d'accordo eccola qua se mi dà fastidio la sezione se non mi dà fastidio

c'è molto vicino a me no ma perché la deve sezionare

qual è il motivo francesco no quando dice lui una cosa bisogna stare a sentire

a volte è talmente vicina allo sbocco della vena renale

la vena renale l'ho già sezionata

però in questo caso in effetti come dite

si può senz'altro lasciare

eccolo qua

franco che ne pensi dell'approccio urologico per via posteriore a tutto il bene e tutto il male

possibile nel senso che bellissimo ma richiede molta esperienza in caso di complicanze non

tenesci fuori infatti sono pochi quelli che lo fanno è quel poi quello di nonostante tutto il

il battage

allora il surrene non dobbiamo asportarlo

vero Michele?

quindi arrivato al polo superiore

ci fermeremo qua

riprendi la tua manina Chiara

qua, la tua calzina

la tua calzina, quell'altra, quell'altra

quella, ok

e ci andiamo a preparare il polo superiore

che è il nostro ultimo landmark

questo è tutto

già scollato

posteriormente, vedete?

diciamo che anche il bragale potrebbe poi

completare l'opera vabbè ma poi dopo va troppo veloce non è appunto e dal punto di vista oncologico

che dicono gli oncologi sull'asportazione in blocca anche del surrene del polo superiore a

me è capitato recentemente di dover asportare il surrene che alla tac non sembrava per niente

infiltrato durante l'intervento avevo difficoltà a trovare il polo superiore e denudarlo bene

visto l'invasione del surrene che non mi sembrava normalissima comunque fatta la

breve asportiamo il surrene a un blocco col rene metastasi surrenalica da k

rene quindi neanche per continuità era proprio una metastasi all'atere

qua in questo grasso trovare il polo superiore non è facile

No, ma si era intravisto giù, dove viene la pinza sinistra.

Eh no, giù, no, no, io sopra, però voglio liberarmi il surrene, capito?

Eh.

Vediamo, è tutto libero qua, qua dentro, veramente bene.

Chiaro, perché non riesci a tenere questa parte?

ma non è il progiovando

stai fuori

non è il progiovando

è la mano che devi sollevare

entra qua

questo è il surrene

quello è il surrene

se non trovi il piano

sul polo superiore

è difficile individuarlo

una guida ce la può dare

il montone della vena rinale

perché il surrene

si forza

questo è già sul rene

è già sul rene

fammi vedere la vena dove sta

questa è la vena

e questa è la vena qua

l'accio

e quindi deve andare qua dentro

ancora sul rene

è più facile togliere anche sul rene

il punto di riferimento è la vena qui

vediamo se ribaltandolo abbiamo una visione diversa

scusa un attimo

andiamo prima a prepararci il polo inferiore

poi lo ribaltiamo e vediamo

ecco qua

polo inferiore

Loretta, ce l'hai tu in mano? No. Andiamo qua. Il colon dove sta? Fammi vedere.

Bel lontano.

Nasce dal fatto che quando tiri su in blocco tutto sta in blocco.

La vena sta in vidente. A volte si è staccata proprio.

Molto deboli come struttura. Tutto qui.

No, ti ho detto, non ho problemi a legarmi la vena se è il caso.

Eccola lì.

Quando ti la leghi verso l'alto, a volte si stacca e si legge.

Scusa Francesco, ma io non ho accontentato prima Annunzio, ora posso accontentare te?

No, no, no, no, che facciamo qua? Chi figlia e chi figlia?

Hai capito? No.

Annunzio, lo sai che il macellaglio, l'oxoas è il filetto?

Io qua ho...

L'oxoas?

Hai ragione, hai ragione.

quindi questo

ogni volta che ti incontriamo

lo diciamo

troppe ripetizioni

però è così

il controfiletto che cos'è?

non lo so

mamma mia devi studiare

l'anno prossimo lo dico a Palassino

l'anno prossimo non ci sarò

le cose scadono

c'è chi va in pensione

c'è chi va

in successione

una volta trovato il piano si scolla da solo

è il motivo per cui ho voluto adesso far vedere da sopra

ecco, adesso ce lo ribaltiamo

e vediamo se riusciamo a risparmiare questo surrene

5 centini

poi è lui, è lui che è voluminoso

è presente che è voluminoso

vedete che edema che c'è posteriormente

comunque è un T2

perché non supera la fascia di Gerota

ma è la fascia di Zucca

allora specifica

qual è la fascia di Gerota

e la fascia di Zucca

la fascia di Gerota è quella anteriore

la fascia di Zucca

è quella posteriore

la fascia che lo unisce si chiama la fascia laterale

ma che

per chi fa approccio posteriore

come dicevate prima

ad esempio Grosso, quello di Paschiera del Gardi, e altri fanno...

Allora, quando loro da dietro pensano, non trovano la fascia di Gerota, come dicono altri libri,

perché la fascia di Gerota è anteriore, e trovano la fascia di Zuckertal,

quindi dal punto di vista dell'orientamento, Zuckertal è dietro, Gerota è avanti,

e il latero conale, quando le due si toccano, e le vedete descritte sempre nei reperti degli sonanti cognitivi delle tacche,

poi c'è una domanda di Nicola

che ti faccio vedere

Franco, un trucco per trovare

il suo surrene può essere quello

di seguire la cava e vedere

la vena surrenalica

il problema non è seguire

il problema è trovare il piano

sul bordo

superiore del

parenchima renale

vedi qui ho mobilizzato tutto

questo è il surrene qua, si vede

questo non è della parte superiore

forse ho trovato il piano

non lo diciamo

diciamolo

direbbe quello

il parlamentare siciliano

la russa

diciamolo

come direbbe?

diciamolo

è talmente grosso il signore che il polo del re

è tutto ricoperto di grassa

lo immaginiamo

e adesso

Adesso, hop là, il surene è rimasto lì, alleluia.

Grazie, grazie, grazie. Abbiamo un quarto d'ora di ritardo sull'orario che ci ha concesso il Palazzini.

Adesso Michele D'Ambra si diverterà a giocare a basket, a estrarre il pezzo.

Adesso purtroppo per noi non è finita perché avevamo previsto questo programma intenso che ci è stato un po' vanificato.

C'è il linfonodo periaortico sinistro.

Appunto, mi date il bag e quindi ritorneremo purtroppo su questo paziente dopo il surrene.

Franco c'è una domanda.

C'è una domanda per te.

È ancora oggi possibile, è una domanda a scopo medico-legale, è ancora possibile per chi non si chiama Francesco Corcione, ed è un chirurgo generale, eseguire una riflettomia che sarebbe di pertinenza urologica in caso di problemi si potrebbe essere attaccati?

Bella domanda. Io vi dico che il chirurgo generale, dal punto di vista medico legale, è autorizzato a fare tutti gli interventi attualmente, eccetto la senologia, dove vanno nei centri di senologia autorizzati.

Nel tempo ci sarà l'obbligo, ma per il momento è solo un'iniziativa delle regioni o delle province o delle asole di concentrare le patologie nei centri super specializzati.

Ma allo Stato, da noi, non c'è ancora questa diversità e quindi da un buista medico legale, come io posso fare un colon, un pancreas, anche se ne faccio uno all'anno, così posso fare il rene se ne faccio uno all'anno.

Se poi dimostro che ne faccio un certo numero, come succede, allora credo che il problema non si possa porre.

ultimo aspetto

se c'hai un buon feeling con gli urologi

non è che ti mandano i reni

ma ti mandano i super reni

a me è capitato colleghi urologi

di chiara fama che grosse masse

a partenza dal rene

o retroperitoneale con il volgente di rene

me l'hanno mandato e l'abbiamo

qualche volta anche operato insieme

quindi

mamma mia non se ne va

non entra nel saccone

d'ambra

se la vede d'ambra

la paura mia è che se lascia al Dambra questo

domani mattino non abbiamo il tavolo

utile per iniziare la nostra seduta

mette la denta

è esagerato

ci troppo disprezza, troppo apprezza

capito Dambra?

non ci va proprio

ma mi avete dato i bag grandi, scusatemi

oh che bag mi avete dato?

lascia, questo è l'extra large

eh tesoro mio

tutto sto grasso è il corpo di Bozo

la renale di Gerota che è enorme

e se noi ci prendiamo l'Alexis

c'è un nome

ok sta scendendo lascia

ok

è dura

è riempita

eppure è tutto libero qua

fai l'Alexis se senti

si si si

allora avete voluto d'Ambra

vi tenete d'Ambra

devi togliere due calzine

il bag e fare la minoplatomia

no no no

No, no, eh no, no, no, eh, che noi dobbiamo fare il linfonodo, quindi io non la voglio fare la parodomia, per forza di cosa abbiamo dato una soluzione qua, per questo, eh io la voglio lasciare, io la voglio lasciare, è l'unico fan di stile finale, capito?

Perché là trovi il fegato che ti dà fastidio, vai più su, questo è il basso, lascia un po', no ma vedi è proprio enorme, è il grasso che è enorme, vai vai, lascia,

si è rotto il sacchetto

si è rotto il sacchetto

e ci rimane questo pezzo fuori

riusci qua?

si, dai

non vuoi essere piegato, sei rotato il sacchetto

aspetta, aspetta

lascia, lascia, lascia

e lascia, lascia

C'è una calza dentro? No, no.

Mia, sta Giovanna che non tiene.

E' la Giovanna che non tiene.

Buono? Vediamo un po'? Sì. Vediamo.

E non sta sotto l'interno?

No, no, sta sempre fuori.

No, e tira?

Allora facciamo... No, vedi, si è deformato il lab bag, non ci riusciamo mai.

Allora facciamo una cosa molto semplice, eh.

facciamo una cosa molto semplice

lo chiudiamo

ecco qua

questo lo mettiamo sul fegato

e il resto lo facciamo con l'updisk

dai, ok

dammi una gioia

togliamo le calzine

questa la buttiamo giù

una calzina via

l'altra calzina sotto al fegato

via

da lavare un attimo

lava e giriamo il paziente

non drenaggi

signori grazie

a domani

buona serata romana

si va girando

noi dobbiamo togliere i trovacari

pulisce un po'