Prof. N. De Manzini Resezione rettocolica anteriore videolaparoscopica per adenocarcinoma del sigma

Buongiorno, anzi ciao, non so se ti ricordi, sono Roberto Russo di Milano.

Ah ciao, non sapevo che eri tu, piacere di sentirti.

No, immagino, come stai, tutto bene?

Bene, sì, siamo stati un po' in ritardo perché ovviamente avevamo anche qualche altro intervento prima,

questo paziente ci ha dato qualche fastidio con il catetere vescicale, insomma le solite cose, ma ci siamo quasi, stiamo quasi pronti.

Mi ridai il mandrino? Intanto che finisco due cose, magari possiamo presentare il caso.

Buongiorno a tutti, il paziente odierno è un uomo di 79 anni, in anamnesi ha plurime comorbidità cardiologiche,

tra le quali la cardiopatia ischemica e insufficienza tricospidalica, inoltre in anamnesia anche diabete mellito di tipo 2, una pregressa appendicectomia.

Nel settembre 2024 ha avuto un ennestemi, il quale ha dovuto fare un angioplastica coronarica per cutanea con posizionamento di uno stent medicato.

Sette giorni dopo, dopo essere stato sottoposto a duplice antiaggregazione, ha eseguito a seguito di rettoragia, copiosa rettoragia, una pancolonscopia.

Qui si sono visti quattro polipi a livello del colon ascendente e discendente e una neoformazione sessile al giunto retto sigma di circa 25 mm che è stata biopsiata e poi è stato evidenziato all'esame istologico un adenocarcinoma infiltrante moderatamente differenziato senza instabilità microsatellitare.

Questa è la tacca d'ome con mezzo di contrasto stadiattiva pre-intervento, al torace non si vede alcunché, mentre in addome si evidenzia a livello del segmento 1 un sospetto di secondarismo con l'infoadenopatia all'ilo epatico.

A fronte di questo viene eseguita una CEUS, quindi un'ecografia d'ome con mezzo di contrasto, che però non riscontra nessuna evidenza di secondarismo al segmento 1.

Viene quindi eseguita un'attacca d'ome con mezzo di contrasto quadrifasica che esclude la presenza di metastasi a livello del primo segmento.

Il paziente quindi viene sottoposto a colonoscopia di bonifica per asportare i polipi del colon ascendente e discendente che risultano essere degli adenomi senza nessun grado di anomalia.

Arriva all'intervento il paziente con una preparazione a domicilio caratterizzata da resource, che sono dei flaconi che noi diamo, un flacone per tre, cinque giorni prima dell'intervento, una dieta senza scorie e la preparazione con PlenV.

L'ingresso al reparto il pomeriggio prima della sala operatoria, vengono fatti dei clismi transrettali 2 e il disegno di un'eventuale ileostomia di protezione. L'alimentazione è consentita 6 ore prima dell'intervento, mentre i liquidi chiari fino a 2 ore prima dell'intervento. Profilassi antibiotica intraoperatoria con cefazzolina e metronidazolo.

Grazie.

obeso, ma questo è il pane quotidiano, pulisci l'ottica, aveva delle aderenze spontanee come

se avesse avuto la parotomia mediana che non ha avuto, queste aderenze le molleremo, volevo

solo riuscire a mettere il quarto trocar, poi vi faccio vedere la nostra disposizione,

ci sono queste aderenze dell'appendice, proviamo a passare più mediali, un po' più alto,

piano muoviti poco vediamo un po più prossimale facciamo un'altra cosa allora

mi dà intanto l'ultracision proviamo a muovere queste aderenze

vieni dietro capire siamo quasi quello che vedete è l'immagine dal trokkar più

ipogastrico si si se un po di epipyrone attaccato in alto però si potrebbe anche

potremmo fare un'altra cosa, come sempre è tutto attaccato dalle

aderenze dell'appendice. Allora vediamo come muoversi, questo è il trocar

medie, questo che vedete è il trocar sopra l'ombelicale, lo mettiamo 3-4 cm sopra

l'ombelico per avere più spazio, allora facciamo una cosa, attacchiamo

l'ersil qua, intanto restiamo a 3 trocar e finiamo la liberazione di queste aderenze

che come sempre non è gran cosa, passate su ersil per piacere, ok mi da l'ultracisio,

proviamo a muoverle così, mi aspettavo delle aderenze in forse di h destra ma non tanto

tanto qua, scusa perché devo capire dove sono, ok, proviamo a andare così, vediamo

come riesco a mollarle, no devi stare lontano, devi stare lontano Riccardo, sennò non mi

trovo, devi venire un po' in qua, abbiate pazienza un attimo, mi sentite da Roma o?

Sì, stiamo benissimo, abbiamo altre immagini. Ok, quindi sto cercando di orientarmi un attimo

per capire come far meglio, ma proviamo a mettere l'ottica da qua, forse riesco a capire

meglio, dammela a me, per il momento ho un'ottica in sopra ombelicale, adesso sono entrato da

quella che ho in ipocondrio destro, poi metterò un altro trocar in forse diaca destra e lavorerò

con quelli e noi usiamo, contrariamente a quello che facciamo di solito della triangolazione,

noi di solito teniamo l'ottica al centro del campo visivo e con le mani dell'operatore

una a destra e una a sinistra, nel colon però, nel colon sinistro e nel retto, in realtà

non seguiamo al 100% questa regola, non seguiamo bene questa regola, non seguiamo bene questa

perché cerchiamo di evitare che le mani dell'operatore e quelle di chi tiene la telecamera si incrossino tutto il tempo

e allora facciamo in un'altra maniera

allora mettiamo l'ottica sulla linea mediana e l'operatore sta con due strumenti tutti e due sulla sinistra

allora c'è un po' meno triangolazione ma c'è un po' di più libertà di movimento

movimento, ovviamente oggi adesso mi trovo con queste aderenze sulla linea mediana che

non mi aspettavo di avere e allora sono un po' scombinato, ma adesso sicuramente andando

così delibereremo, forse ho trovato la formula, è sempre fastidioso perché non abbiamo mai

le, adesso lentamente mi giri la frusta in basso, ma lentamente non dobbiamo perdere

la visione, quindi quando vedi che comincia ad andare male ti fermi, quindi mi date qualche

minuto di pazienza, spero di poter, teniamo un po' indietro, devo farlo io, ci sono proprio

parecchie, il signore ha avuto un'appendicectomia con un McBarnley 60 anni fa, puliamo l'ottica

un attimo, anche l'altro anno noi selezioniamo, cerchiamo di non selezionare i pazienti, di

di selezionarvi di casi interessanti, ma non di mettervi quello che è nel nostro quotidiano.

Invece questo signore ha un bel pacchetto di...

Qui sono in forza iliaca, quindi devo andare...

Ah, adesso ho capito.

Altrimenti dovremmo aggiungere un trocar da 5 dall'altra parte e cercare di...

Tenetelo pronto, eventualmente.

perché queste sono le aderenze dell'appendice e da qua ho grosse difficoltà a vederle o arrivarsi con uno strumento

e se metto, tieni un attimo che c'è l'elottica, piano, piano, se metto lo strumento qua, vediamo se ci arrivo

e lo farò da solo, vediamo se riesco ad affiorare con lo strumento qua, aspetta vengo al tuo posto Riccardo

ce la faremo con un po' di pazienza

vediamo se così riesco

devo lavorare un po' al contrario

ma forse ce la facciamo

ecco qua

però devo arrivarci da

oppure proviamo a vedere se qua riesco a mettere un trocker

forse qua ce la faccio

questo forse ci salva un po'

proviamo a darmi l'ultimo trocker

qua riesco a metterlo

questo trocker

sta per

tra due dita sopra e due dita medialmente

alla spina iliaca

anteriore, superiore, destra

ci siamo di nuovo sporcati

ok

bene, proviamo a vedere differentemente

adesso, allora dammi l'ultracisio

vediamo

aspetta, facciamo così, prova a darmi l'ottica

qua, da sotto

è pulita? si

quindi metto l'ottica di nuovo in ipogastrio

lì dove ci sarà

il sito di estrazione

vediamo di andare a destra

siamo di nuovo sporchi

per piacere

è una sciocchezza perché sono

veramente

non sono grossi aderenzi

se fossimo all'addome aperto

sarebbero già state

sarebbero già sparite

ma qui non è il caso

e ho difficoltà veramente

a trovarmi

tieni un attimo

perché sono, quello che è fastidioso è che sono

veramente inaspettate

adesso ci proviamo così

parte della chirurgia reale

si si infatti

è la che si vede

un po'

da qua non si

ho una buona visione

delle aderenze

ho una buona visione degli strumenti

ma non di entrambe le cose in contemporanea

vediamo come posso

proviamo a rimettere

da su

il famoso fascino della diretta

vediamo, adesso abbiamo rimesso

la, questa

qui, no no no

aspetta, stai qua

piano

vediamo se, allora, questo è

questo è uno, ma questo è il trocar

in primo piano in fosseidiaca, però

da qua non combino niente

fammi vedere più in basso, vai più

nella pelvi, e io dovrei riuscire

aspetta, forse posso fare questo

forse posso usare questo trocar

come divaricatore

in qualche modo

Vieni un po' indietro, l'alternativa potrebbe essere quella di mettere, piuttosto che stare

tre quarti d'ora, di fare il funnestill, di mettere l'alexis, di mollare al volo queste

aderenze questa potrebbe essere una soluzione di ripiego che però oggi con i

device che abbiamo è anche possibile perché devo arrivarci proprio qua

mi sta impedendo facciamo ancora un tentativo da qua

e proprio ne ha una marea potremmo far questo potrebbe essere una soluzione di

ripiego senza fare vediamo ancora se da qua riesco a fare qualcosa

temo di no da che da qua non rivedo ho tutto maledettamente in primo piano

vediamo un po come posso cavarmela così credo di no credo che ci possa convenire

sta soluzione di ripiego che dite vediamo ancora se qua riesco è infatti

sto provando

ciao buongiorno sono barbieri da reggio emilia

tanto volevo sorciarti

e augurarti buon lavoro

l'ultimo trocar da 5 che hai messo

no no no ho solo 4 trocar

ho capito che avevi messo un trocar aggiuntivo

l'ho fatto preparare

ma forse adesso

ragazzi seguitemi bene

per piacere

allora quello che sarebbe divertente

sarebbe con la camera esterna

vedere i contorsionismi

del chirurgo che cerca

di far stare gli strumenti

ma lavorando al contrario

anche

evitiamo queste scene penose

forse una stradina

l'ho trovata

le aderenze in forza iliaca me le aspettavo

ma non così tanta roba

sulla mediana

e adesso

ovviamente sto lavorando al contrario qui dove siamo siamo circa qua passiamo sulla mediana

anche vediamo torna un attimo con lo strumento qua sotto all'alternativa potrebbe essere quella

di mettere un trocar qua e di e da quando re con l'ottica dai media un trocar un trocar 10

per 10 12 andiamo vieni qua con l'ottica metto un trocar a sinistra vediamo se ho

ho spazio, altrimenti non ne vengo fuori, ok, e da qua dovrei farcela in qualche modo,

dammi pure, ha mali estremi, estremi rimedi, ma è veramente, probabilmente non sono neanche

aderenze così importanti, ma si limitano molto nell'esposizione, adesso arriva il

trocker, va bene, proveremo poi a metterlo di qua, uno di voi passa di qua magari per

tenere bene l'ottica, così io posso guardare su quello schermo lassù, ok, allora proviamo

a mettere l'ottica da sopra pulisci puliscila nel frattempo bravo e vediamo se adesso riesco

a combinare qualcosa di un po più bello da vedere se posso usare sto termine molla questa ok allora

devi però vediamo un po questa la usiamo di qua mi dà l'ultracision qua ok vieni nella

la pelvica, guarda in alto, ribalta l'ottica, bravo, mi abbassate la gamba destra del paziente

per cortesia? La sinistra, scusate ho sbagliato, quella sulla mia destra, andiamo prima più

lontano dove è più facile, poi se arriveremo al prossimo paziente che è invece una mediana

vedremo che magari non avrà nulla, forse qualcosina riesco a combinare, stiamo sempre

guardando da sinistra verso destra e dall'alto verso il basso

dobbiamo chiedersi il faccia il suo effetto ritirati un po quando datemi un

po di pazienza ancora spero di aver trovato la soluzione

no non ci sono ancora non riesco ancora a vedere gli altri strumenti che

dovrebbero essere in alto aspetta un po quindi un po indietro perché forse

vediamo se questo mi può un po' aiutare

poco

poco perché non ho ancora campo

ok

bravo Riccardo

se riesco a finire

questa manovra qua

ho la gamba che mi dà un po' fastidio

vediamo se riesco ad abbassare tutto ciò

è che ho sempre

ancora una scarsa visibilità

del trocar

in Fossa Iliaca, fate un po' meno rumore in sala per piacere, cerco di coagulare bene perché poi

se si crea un piccolo sanguinamento a nappo sull'epipleno è sempre fastidioso da identificare

bene, no? Prova a muoverlo un attimo il trocar, no no quello mediano, eccolo lì, ci stiamo quasi,

siamo praticamente sulla linea mediana, veramente non mi aspettavo proprio che ci fosse qualcosa

cosa qui, un po' indietro, Riccardo, proviamo a prendere questo se riesco, potrebbe essere

una chiave di volta importante, stiamo sperando, se ci siamo qua, la stiamo liberando, questo

era il trocar che è sopra l'ombelico, aspetta, aspetta, te lo libero io, in qualche modo,

bravo, allontanalo dalla telecamera

da quello che sto facendo

va bene

ok, andiamo un po' più oltre

spostalo in quell'altro senso

Carlo, bravo

la mia equipe è fatta da

Carlo Giove e Riccardo Penazzi

che sono due specializzanti

e poi ho in sala

delle persone che ringrazio

perché come sapete oggi

c'è uno sciopero nazionale

e hanno dato

la loro disponibilità per non far stupidamente saltare questo evento a cui teniamo tutti

da anni. Proviamo ancora a liberare, vai un po' più in qua, sì, bene. Diciamo che

per un appendicite ne ha fatte di aderenze. D'altra parte qua, adesso non andremo ancora

all'estremo qua perché magari queste sono aderenze che si tengono sollevate alla flessura

in un'ottica di liberarla dopo, ma sono sempre con il trocar in fianco sinistro, quindi state

disturbarti, ma mi sembra che ho un'immagine, volevo soltanto dirti che ho un'immagine che

mi ricorda tanto la paroscopia le 90 un po più no perché sto facendo molto fumo e non voglio

perdere troppo tempo allora no capisco capisco era solo così per è vero concordo diciamo che

io ho cominciato con la paroscopia anni 80 quindi allora puliamo l'ottica seguiamo i consigli

infatti lo so è per questo che l'ho detto mi ricorda tanto un uomo

è vero non disturbate mai se non riesco a rispondere a un altro discorso

ma normalmente questo è fatto per parlare

adesso siamo tornati nel 2000

mila, finiamo di staccare questo che forse ci farà respirare un po' meglio e poi finito

questo torniamo a vedere qual è l'esposizione del campo operatorio che vorremmo, lentamente

lentamente Riccardo, qua su ancora, bravo, bene, finiamo, linea mediana, questo che vedete

il trocar che sta cinque traverso di dita sopra l'ombelico e quindi qua libero ancora

un po' di queste aderenze per avere un movimento più facile, anche perché non dovrebbero

più essere molte, spero. Adesso vedete meglio, no?

Sì, decisamente.

Ok, scusate, presi nell'azione per cercare di sbrigarci con questa desiolisi, avevo trascurato

scurato un po' la qualità dell'immagine. Allora in questo paziente non dobbiamo fare

una recessione anteriore molto bassa, però preferisco sapere di avere, andiamo un po'

verso la destra, di avere il colon trasverso bello libero e di non scoprire all'ultimo

momento che ho una trazione al momento di fare l'anastomosi, quindi diciamo che noi

di scuola di abitudine speriamo sempre la flessura attenzione a tenere il tieni il

trocar perché c'era un campo visivo adesso andremo a ripulirci a sta goccia qui stiamo

quello che vedete dovrebbe essere il trocar in forza iliaca stiamo forse stiamo arrivando alla

fine spostamelo un po carlo no non così così però chi lo sposta probabilmente vede tutto

tutto al contrario, quindi abbiamo tutti il cervelletto in ebollizione quando ci sono

queste situazioni, spostalo di nuovo in un'altra maniera, allontanalo e forse, grazie a questo

paziente è bello grassottello ma corto, ok, proviamo a mettere adesso, allora puliamo

l'ottica, mettiamo gli strumenti come serve, bene, forse possiamo cominciare a operare

Allora, mettiamo tutto questo sopra, andiamo con l'ottica in sovra ombelicale, e adesso lo vedete, perfetto, tieni così, togliamo un po', l'ersista funzionando, mi da due Joan, cominceremo a ruotare il paziente verso il lato destro, quindi verso di me che sto operando,

togliamo, beh lasciamo che si pulisca, guardiamo un po', questi qua sotto non ci sono problemi,

vai nella pelvi un po', vai giù, ok, andiamo in rotazione, rotazione spinta verso di me,

verso la destra del paziente, vai, fino in fondo, il paziente è fissato con dei gambali,

una poggiatesta e un materasso antiscivolo, stai finito, dobbiamo vedere che l'intestino

se ne viene via con noi

se ne viene via mica tanto

ok

ok mi date da sedere per piacere

è tanto

è tanto girato

giratelo un po' di meno per piacere

ancora ancora ancora

ancora meno

ok perfetto

mi date da sedere e poi andiamo in leggero

trendelenburg per piacere

ok

ok vai

vai, è molto disteso l'intestino, stop, il paziente ha fatto la sua preparazione due

giorni fa, quindi non dovrebbe essere così, non è subocluso clinicamente, la vedo, ok

vai pure un po' avanti, allora qua vedo il sigma, però vedo dell'intestino attaccato,

mi dà la Joanne lunga per cortesia, approfitteremo del fatto che abbiamo un trocar in più, del

solito, ma allora proviamo a tenere via il sigma che è questo, tieni pure così, mi

mi dà l'utracisio, andiamo a liberare, come vedete c'è ancora qualche aderenza del tenue in fossa iliaca,

adesso cerchiamo di liberarle, ce ne sono parecchie anche, andiamo con pazienza, andiamo avanti, andiamo avanti,

eccole qua, cerchiamo di liberarle senza fare danni, ok, diciamo che tutto è cominciato benissimo,

questo paziente era anche una fimosi serrata

abbiamo messo un sacco di tempo

a mettere il catetere

ok pianino

vediamo se liberando queste aderenze

ci permetterà di basculare

l'intestino

non il paziente perché l'abbiamo già basculato

a 45 gradi pieni

se questo ci permette

di esporre bene

poi l'approccio ai vasi

che sarà il primo tempo

il primo tempo

programmato del nostro intervento. Stavi dicendo prima, se ho capito però, che come

primo tempo pensi alla mobilizzazione della flessura, ho capito male? No, no, no, mi sono

spiegato male, il nostro primo tempo in genere è il tempo vascolare, perlomeno nella

la malattia neoplastica. Qua ci vorrà pazienza, perché ci sono parecchie ansie ancora attaccate

e quindi, vieni indietro, vedete, no, no, devi restare un po' da questa parte, devo

capire, fammi vedere, segui i miei strumenti, c'è ancora parecchio intestino che non viene

via, adesso non spingo tanto il trendere in burfin che non serve, ma voglio riuscire

quindi il nostro primo tempo sarà un tempo vascolare, il secondo dovrebbe essere la flessura

e il terzo dovrebbe essere il tempo nella pelvi, tempo vascolare che poi nel cancro

è quello di andare all'origine, nella malattia di verticolare di non andare all'origine compatibilmente

con lo stato di infiammazione dei mesi, perché d'accordo di non andare a denervare il colon

discendente, ma anche d'accordo nel non lasciare un meso sigma con dei microaccessi o con una

una massa infiammatoria molto voluminosa, perché comunque quel meso sigma malconcio

conservarlo non credo che migliori la funzionalità e in un caso, ma è quelli che ti bastano,

ci ha dato dei fastidi di accessualizzazione post operatoria. Andiamo leggermente indietro

perché voglio capire cos'è sigma e cos'è tenue e se ci sono, come sembra, delle aderenze

tra column e tenue

che sembrerebbero essere da questa parte qua

allora, perché questo qua che schiaccio è tenue

allora faremo un'altra cosa

solleveremo bene il

anche qua cercheremo di

tieni bene su, qua stai sollevando il sigma con questo

mi dà di nuovo il tracisio

adesso la prima cosa è di separare gli elementi

vedere, no no, guarda un po' in alto a destra

di separare quello che deve andare via da quello che deve rimanere, quindi vedete qua

c'è del tenue che è attaccato al colon, al sigma, andiamo un po' più vicini qua,

cerchiamo di staccarci, di non lasciare del tenue sul colon, sembrano aderenze del tutto

infiammatorie o cicatriziali, non mi pare che ci siano elementi per dire che c'è un'infiltrazione,

piano piano

cerco di riagguantarlo

cerco di non speritonizzare il tenue

torniamo un po' più in qua

c'è come un malloppo

vai più avanti

c'è un malloppo di tenue

attaccato al sigma

sto cercando di liberarlo

progressivamente

senza piccole prese

senza andare a strappare nulla

vai ancora un po' più vicino

che piacere è quello

c'è tutta ancora questa parte qua

infossedia che ha attaccato. Proviamo prima a staccarsi dal sigma, vediamo qua forse trovo

un pertugio, questo qualcosa servirà spero, però vedete è ancora bello attaccato e non mi permette

ancora di avere una chiara visione di quello che deve andar via. Uso come reper e uso la metà della

la presa della lama dello strumento che mi dice che sto andando avanti ai famosi piccoli

passi, ammesso che riesca a esporre bene, il guaio è che l'intestino nonostante la

preparazione sia fatta 48 ore prima, è ancora non è del tutto piatto, sto cercando di infilarmi

mi qua sotto se ci riesco devo fare non stai fermo così devo passare sotto la pinza così

forse così forse ce la faccio forse riesco anche a farvi vedere qualcosa un po' più avanti ok

andiamo un po' indietro ricominciamo da un'altra parte per non andare a avventurarci in zone

pericolose qualcosa si è mosso come vedete ma non ancora del tutto vai più avanti scavaica

a questo ostacolo, bene, adesso qua dobbiamo staccarsi non più dal sigma ma dalla forza

iriaca, senza far danni sui viscere, forse abbiamo trovato una strada qua, se riesco

ad avere una piccola trazione a traumatica qua se la posso fare, vai avanti, bravissimo

non ha avuto la peritonite

direi a questo punto

sembra proprio di sì

sembra proprio di sì

solo che il signore

ne ha stato operato più di 60 anni fa

e non si ricordava dei dettagli

vabbè forse qualcosa

adesso sto un po' più indietro

perché devo spostarlo io

che vedete a sto

malloppo qua

che non è suboccludente

per niente forse adesso ce l'abbiamo fatto

allora, qua potrebbe bastare

adesso dobbiamo capire

se riusciamo ad avere, ruota pian piano

verso di qua, segui i miei strumenti

segui, segui, segui

dobbiamo andare a vedere se riusciamo

ad avere un bel approccio ai vasi

allora per avere un bel approccio ai vasi

con questa pinza qua

questa joan lunga, guardiamo dove è il sigma

in alto, adesso è un po'

attaccato, ma questo al limite

in questo momento non ci dà fastidio

tutta questa parte di aderenze qua

o di accollamento del la mi serve quasi a esporre il mio campo operatorio guardiamo dove il traiz

questo è ancora grande piplo la guarda in alto per piacere questo forse devo staccarlo si mi

danno a joan per piacere questo devo staccarlo di sicuro una scusa ho sbagliato il no no il

l'ultracisi, ho sbagliato

questo è ancora Epiplon che devo staccare

perché mi disturberà

l'accesso ai vasi

vabbè almeno vediamo un caso

che non è quelle cose

da libro

siccome siamo in diretta non possiamo neanche

esprimere quello che diremmo

ogni giorno di fronte a una situazione

del genere

lo pensiamo noi

ci pensiamo noi

e sappiamo cosa è

Ok, stiamo vedendo forse un pezzo di trasverso e viva c'è, allora forse questo vale la pena di farlo dopo,

giusto perché non ho voglia di avere l'epipleon che mi caschi sopra la zona dove vado ad attaccare i vasi,

poi il resto della flessura lo faremo secondariamente.

questo mi permette di ribaltare, fammi vedere bene, di cercare di ribaltare il grande pipron sopra, ok, questo adesso vuol dire che dovrei vedere il traiz, a sto punto abbiamo messo un trocar in più, mi da una joanna, non facciamoci del male, col trocar che di solito non ho, approfitto per tenere sopra, guardate che meraviglia,

aspetta, aspetta

ok, teniamo su

e beh, almeno

che ci sia un vantaggio in tutto questo

ultracisio, prepareremo le clip

allora

abbiamo sollevato il mesosigma

vai, fallo vedere

per piacere, qua su

perché sta sollevato per conto suo

ok, guardami qua

seguimi gli strumenti

allora, vediamo dove

sono le prime ansie digiunali

sono qua

Questa è la quarta porzione duodenale, la vedete bene, quindi qui ho la orta e qua da qualche parte dovrei avere l'arteria mesenterica inferiore.

Allora, mi dà la joanne lunga, quella che mettiamo qua sotto, per tenere sollevata il meso sigma, e proviamo a farlo così forse, si chiudi e tieni così, anche qua un po' grassottello, fibrosetto eccetera, e andiamo a disseccare qua.

quindi noi cerchiamo sempre allora vediamo qua la quarta porzione duodenale la orta deve essere qua

quindi noi cerchiamo di aprirci qua un po più vicino e io cerco sinceramente cerchiamo sempre

di vedere o di intuire molto bene la orta e di andare a legare l'arteria proprio all'origine

origine, anche se proprio in queste situazioni di meso un po' più spesso, un po' più edematoso

fibrotico con aderenze, un po' più grasso anche, vediamo qua la quarta porzione, la

vedete, avvicinati un pelino, cerchiamo di stare abbastanza vicini alla orta in maniera

da poter legare l'arteria veramente alla sua origine, legandola all'origine il vantaggio

è che non dovremmo avere un conflitto con l'ipogastrico di sinistra volevo andare a

piccoli passi perché un po adiposo il tutto ma quanto più anatomicamente difficile secondo il

mio parere tanto più conviene stare relativamente vicini alla orta perché almeno in questa zona il

piano provate a tirare un po di più riccardo con questa pinza bravo non dimentichiamo che

qui abbiamo la parte prossimale del sigma che aderisce alla parete addominale per il

prosieguo di queste aderenze che ci hanno dato un po' di fastidio nella prima mezz'ora

di intervento, io adesso cerco di arrivare a scalfire questa invibizione adiposa e di

avvicinarmi quanto più possibile all'origine dei vasi non banale non è visibilissimo però

questo per spiegare che ci sono delle situazioni in cui veramente anatomia deve essere cercata con

accanimento altrimenti non vediamo più non vediamo nulla anche perché poi l'origine della mesenterica

inferiore, arteria, che sempre non è mai distale alla quarta porzione duodenale, quindi

rivediamo bene dove è il traiz, un attimo, è qua, quindi vedete probabilmente mi conviene

già cercare qua, la vena sarà da queste parti, la vena sarà qui probabilmente, andando

a liberarmi qua la fossetta duodeno digiunale, il legamento di traiz, dovrei arrivare, quale

che sia l'infiltrazione adiposa del paziente, dovrei avere un repere anatomico un momento

più costante, un momentino più costante.

Hai seduto? La tua pinza è? Ok, adesso la riprenderemo, allora va bene.

Però allora sfruttiamo il fatto che, vai vicino qui adesso, sfruttiamo il fatto che

il colon sta su da solo a causa delle aderenze, prendiamo almeno il lato positivo di tutto

tutto ciò, andiamo a vedere qua, qua siamo nella zona anatomicamente giusta, qui vediamo

la orta già, e adesso andiamo allora a sistemare meglio di nuovo questa pinza, che è larga,

ok, prova a tenere così, bravo, benissimo, mi dai di nuovo, vai pure vicino, mi domando

se sia questa già, vediamo qua, più vicino perché si recarga, senza ruotare l'immagine,

apriamoci un po' questo grasso prima

e usciamo un attimo

puliamo bene l'ottica così vediamo tutti meglio

ok

attento, attento

il cavo della frusta

se ti va bene così

torniamo a vedere, vai in zona

ok, bene

avvicinati, avvicinati, avvicinati

perfetto

ancora abbastanza confusa l'anatomia

ma qua c'è qualcosa di più fibrotico

quindi prima di andare a sezionare

ci sto attento

il tessuto che geme è anche parecchio liquido

come vedete

questa è la orta qua sotto

dovrei avere la mesenterica qui dentro

mi dà l'aspiratore un attimo

l'asse vascolare

sembrerebbe essere questo

solo che dobbiamo chiarirlo bene

dobbiamo vedere l'ascella

vascolare un po' meglio

alla fine

in questa fase

non so se siete d'accordo ma l'unico repere

che abbiamo adesso buono è proprio la horta e qua però sto tessuto molto fibroso credo che sottenda

la mesenterica inferiore arteria però prima di... vorrei prepararla bene e no invece di sezionare

in maniera... la vediamo come esporre dunque la pinza di sopra fa bene il suo lavoro vediamo se

con questa riesco a fare un po' meglio avvicinati adesso sembra sembra questa è l'arteria anche

che pulsa tra l'altro, prepariamo le clip grandi, no no, ok avvicinati, allora però

dobbiamo disseccar bene i tessuti, ho parecchia fibrosi attorno all'arteria, io devo vederla

bene, però non posso neanche permettermi di sezionare così, quindi vado un millimetrino

alla volta, proviamo a sezionare sopra, non è banale, non è banale e non voglio passarci

oltre sforzando ma vorrei riuscire a liberarmi da stafibrosi

sotto lo spazio vedete proviamo a far così con molta prudenza distruggere

questo grassetto che c'è qui sotto ruota un pochino l'immagine per piacere

ok bravo si la sto disegnando sempre di più ma mi dia il cistico grosso per

cortesia però non è ancora pulita come dovrebbe essere quasi mancava poco ma

sempre che si sapeva non so neanche se sì però è perfetto se si alza ovviamente e

non è banale però vorrei liberarla un po meglio se avrei prima di prima quadro

aderenziale era imponente qua potremmo aprirci no vediamo se riesco a

a riprodurre questo passaggio, mi controlla che si apra bene, sì, ok, mi dà l'ultracisio

perché non voglio mettere delle clip che prendano un po' all'ingrosso tutto, non mi

pare, poi scivolano, devo poterle vedere veramente bene le strutture vascolari, forse un po'

meglio adesso, cominciamo a vederla un po' meglio adesso, però ancora non mi convince

la... quello che vedete tra l'altro è che noi partiamo quasi sempre dalla preparazione

dell'arteria prima che quella dell'avena, perché mi da di nuovo il cistico e la struttura

di approccio, oggi è facile dire che è l'approccio più difficile, ma diciamo è quello in cui

rischiamo anche di sporcarci più facilmente eccetera, allora quanto prima è fatto tanto

meglio è ok possiamo permetterci di mettere la clip direi però non è ancora

bella libera come vorrei forse questo forse forse qua ho trovato un pianeta di

diamo un po' mi da l'ultracision di nuovo è talmente fibroso che anche se c'è il

dubbio addirittura che la pulsazione sia trasmessa dalla aorta sulla fibrosi

non sono qua non c'è arteria di lei poi vicino che c'era eccola ok adesso è chiaro a tutti e

finalmente questo è quello che noi vogliamo clipare non non meno di ok clip dammi l'aspiratore prima

facciamo le cose per bene faticoso e vedete come in realtà c'era un ancora qua dobbiamo

c'è una fibrosi attorno all'arteria, poi la parete arteriosa in realtà non è danneggiata

mi da ancora un momento il tracisimo

voglio essere sicuro che una volta che la clip fa il giro

che non si prenda su queste cose qua

adesso abbiamo spazio, puliamo l'ottica, aspiriamo e mettiamo le clip

e siamo appena all'arteria

l'inosculo dell'arteria, il suo primo centimetro che è libero da incroci nervosi, clip a lungo

riassorbimento e vediamo che la clip, anche la parte finale morde su se stessa senza incrociare

i tessuti, una terza e adesso la sezioniamo e andiamo a cercare la vena, mi lascio un

po' di spazio perché questa clip è meno importante la sua precisione, mi lascio un

po' di moncone arterioso di stale libero per poterlo afferrare poi con la pinza senza strappare

la clip, quindi mi tengo un po' da questa parte, anche se oggi non ho veramente molto

spazio a disposizione. Proviamo un attimo a sollevare subito l'arteria e poi ci occuperemo

in realtà del piano venoso, così prendo in maniera a momento diversa, apriamo, no

No, no, stai qui a resta. Ci sono domande, commenti, ditemi.

No, non volevamo disturbarti oggettivamente, è particolarmente complesso, i tessuti, il grasso, eccetera.

Però è uno dei casi che si trovano in realtà, come sempre quelli in cui c'è scritto addirittura che cosa stavi dicendo.

No, ho una domanda che può essere utile per...

Vai vicino, nervo epogastrico, credo.

Epogastrico di sinistra, poi, sì.

In questo caso hai altri caratteri, punti di riferimento per la ricerca dell'arteria?

Per la ricerca?

Per la ricerca dell'arteria, per quanto è difficile rispondere.

Ho parecchio rimbombo, non riesco a capire bene la domanda.

Se abbiamo dei punti di repere per l'arteria?

Sì, oltre a quelli che tu hai cercato, tu sei andato direttamente, chiaramente, altre cose che puoi dare un suggerimento per non perdersi.

Allora io direi, la cosa migliore è cercarla in alto, quindi vedere dove è la quarta porzione duodenale, che ve la rimostro, è qua, che è qui, qui sotto, angolo di Traiz.

l'arteria è in questa zona qua e cerco di non aver paura della orta, di non andare

qua su, ma di andare qua sotto, perché qua sotto andando con prudenza la orta ci arrivo

e seguendo la orta trovo la mesenterica inferiore, che è raramente più bassa di così, qui

vedete anche la vena, se questo non lo trovassi il piano B è di andare a cercare l'iliaca

destra e poi di seguire l'iliaca destra in salita, questi sono i miei suggerimenti,

quello che suggerisco di non fare è di rinunciare a cercare l'arteria all'origine perché rischio

di incartarmi dentro un meso sigma spesso e di perdere completamente i rapporti anatomici,

infatti quella è la difficoltà nella malattia di verticolare dove se andiamo a legare i

i vasi distalmente, cioè più vicino al colon, rischiamo paradossalmente di perderci.

Qua era difficile arrivarci e mi fa piacere alla fine che abbiamo avuto un caso non banale,

ma il suggerimento è traiz peritoneo parietale posteriore, aorta, eccetera,

Con due accorgimenti di avere la pazienza di trovare con la pinza che esce dal trocar del ipogastrico di andare a posizionarsi bene, di esporre il meglio possibile il mesosigma e di mettere quasi in trazione questa arteria, cosa che oggi non siamo veramente riusciti a fare.

Qui ho isolato la vena, anche la vena dovrebbe essere legata il più vicino possibile all'orlo inferiore del pancreas per evitare il rischio di una trombosi di questa vena del moncone venoso che possa dare una trombosi portale, ci è successo una volta.

Adesso che abbiamo isolato la vena, prima di legarla usiamo la sua trazione per andare a scollare il mesocolo discendente.

Questa sappiamo che è pronta, il pancreas deve essere qua sotto, è questo.

Adesso andiamo a trovare il piano corretto, quello che sta sotto la vena, mi dà l'ultracisium.

Non è lo stesso dell'arteria, andiamo avanti così, passiamo di qua, il piano sembra essere questo.

Certo, paradossalmente i pazienti un po' più adiposi si identifica il piano di scollamento

in maniera più facile che nei pazienti molto sottili e qua si vede chiaramente che l'accollamento

di TOLT non è la stessa cosa che la ricerca dell'origine dell'arteria, mi pare che sia

proprio flagrante, ma vediamo di andare avanti il più possibile, è tutto un po' attaccaticcio

cerchiamo di sollevare bene

il piano della vena la vedete bene

non l'ho sezionata proprio per avere

un repere

e poter proseguire questa dissezione

nella miglior maniera possibile

speriamo che poi sia più facile

e anche qua vedete

è proprio

più che uno scollamento

devo proprio sezionare

se uno seziona si chiede sempre

se sta seguendo il piano giusto

però sembra di sì

lì cosa c'è?

C'è Collins, eh?

Qua devo aprire comunque.

Penso sia l'asse mesenterico ripiegato sul collo.

Credo.

Perché il piano di scodamento sembrerebbe essere questo.

E quanto più riusciamo a fare da questa parte,

tanto più semplice sarà il prosieguo dopo.

Ma non è un piano facile.

Però se questa disezione qua non fosse banale,

possiamo sempre farla in senso latero-mediale dopo.

però insomma è molto meglio poterlo fare da qua e mi sa che ci toccherà sezionare la vena a questo punto

proviamo ancora a passare un momento verso il basso, fai vedere qua, segui, segui, segui

siamo ancora lontani, proviamo a ripassare da qua un attimo, qua non dovrebbe esserci niente perché l'arteria è qui, il moncone dell'arteria

magari lo sollevo e vediamo come posso liberarmi

non abbiamo ancora visto l'uretere

ma tenendoci alti così questo non dovrebbe rappresentare un problema

però vedete è tutto rigido

qua c'è l'arteria che gira verso di giù

quindi devo andare più basso

e devo riuscire a staccare questa zona qua

è veramente molto difficile

puliamo l'ottica un attimo

caso complesso

speravo che liberando le aderenze

avremmo avuto una strada più facile

ma non è così

bene, spostati bene

allora

ancora un po' sporchino

pulisci bene ancora

un attimo

c'è l'ersil che dovrebbe funzionare bene

se c'era anche un po' di

residuo, perché ho coagulato

tanto

no, non è pulita

avvicinati un po'

no, non abbiamo una bella visione

prova a pulire un attimo, solo con una garda

esci, proviamo bene

perché non mi piace come si vede così

prova, entra piano

meglio

bene, andiamo a sezionare

la vena a questo punto

non ho altre idee migliori

dammi clip per piacere

e occuparci della flessura

ancora

adesso

metteremo una garzetta lì sotto

direi che forse questo mi permette, aspetta di avanzare un po' di più, veramente è fibrotico

il signore, chissà che razza di reazione peritoneale deve aver avuto, qua mi domando se è andato

addirittura oltre il meso, i piani sono proprio, quando non lo vedi bene ti domandi in primo

luogo se hai sbagliato il piano, ma non mi sembra, tu le terre le hai viste? Dove le

l'hai visto, qualcuno di me che avrebbe visto l'uretere, l'ha visto, bravo, bene, molto

bene, quindi è vero che dobbiamo stare alti così, è tanto, tanto, tanto rigido e fibroso,

andiamo a staccare un po' più su, lì c'è il moncone dell'avena, come vedete, quello

prossimale, quello che resta, qui dovremmo vedere, qui sotto dovremmo vedere il margine

inferiore del corpo pancreatico, evitando di passargli sotto, ma ho difficoltà a trovare

tessuti meno... vai vicino? Vena? Vena. Ok, stop. L'uretere abbiamo detto che è qui sotto,

quindi devo staccare questa parte qua. Allora, proviamo ad alzare bene al cielo quello che...

fammi vedere dove il moncone dell'arteria è questo, quindi questa parte qua deve venire

via, non c'è uretere, il nervo l'abbiamo lasciato più sotto, il nervo è qui sotto

lo vedete, quindi qua sopra posso passare, proviamo ancora un attimo a sollevare il moncone

dell'arteria per darci una miglior visibilità, qua è arrivare all'uretere da sotto, devo

staccarmi l'arteria da qui, il nervo è qui sotto, quindi devo starci sopra, ok, allora

Allora, il nervo lo vediamo abbastanza bene, è questo, e quindi qua sopra posso sezionare.

Ok, spesso i primi centimetri dopo la sezione dell'arteria sono molto fibrosi,

e più andiamo lateralmente, come spero di farvi vedere qua, più dovrebbe essere morbido il tessuto

e permettersi di arrivare alla visualizzazione dell'uretere in maniera corretta.

Vediamo un po', vai vicino

Questo, qui non c'è niente

Dovrebbe essere da queste parti

Quello di sopra

Sembra tanto alto qui

Però, prego

E qua, eccolo qua

Eccolo, ok

Quindi qua sopra posso passare

E quindi qua posso

Ancora sezionare qua

E qua dovrei riuscire ad arrivare all'iliaca

Vedete, è un po' sanguinolento

Anche non sono molto contento

Ma non riesco a fare meglio

Come dici? Nervi si vedono bene, ma anche i miei fra un po'.

Bene, qua posso ancora sezionare questo, metterei la garza qui a sto punto.

Andiamo, la garza nei casi facili non ha senso metterla,

qua mi direi che è proprio indispensabile disporla bene dal bordo inferiore del pancreas

all'arteria iliaca sinistra, in maniera che vada quasi a coprire, se possibile,

l'uretere, che sia non soltanto... che sia un bel chiaro repero anatomico. Puoi

togliere questa pinza qua, poi vedremo se eventualmente usare anche il troca...

adesso vado... vai in alto a sinistra, segui lo strumento, segui, segui, segui...

Adesso ho messo l'ultracision nel trocaripogastrico e andiamo a staccare il colon sinistro e il sigma.

Il colon sinistro si è accollato proprio in alto, che all'inizio si è stato quasi utile,

infatti non abbiamo liberato questa aderenza apposta perché ci faccia da divaricatore.

Cerco di non aprire troppo il peritoneo che non mi faccia enfisema sottocutaneo.

e va bene, andiamo avanti di qua, c'è anche un diverticolo lì mi sembra, il tumore non

l'abbiamo ancora visto, ma sappiamo che è intraperitoneale, andremo a guardare dopo,

adesso ci fidiamo soprattutto più che dell'endoscopia, ci fidiamo soprattutto dell'immagine TACO,

dell'immagine di risonanza che ci danno un'indicazione molto più chiara dell'altezza

del tumore e diciamo che ha fatto di tutto per farci lavorare oggi il signore, anche

perché questa parte che andiamo a trattare adesso potenzialmente resta, quindi non dobbiamo

danneggiarla, non è neanche scollamento, credo sia soltanto ancora ulteriori aderenze,

ho di cambiare un po' presa che non faccio danni, con una trazione troppo persistente,

un po' lungo oggi

perché lì non siamo per niente

non è neanche il tolto

non è neanche lo scollamento per il laterale

è una liberazione

di aderenze delle appendici epiploiche

sulla parete addominale

vabbè facciamo uno strato

alla volta e ci arriveremo

le ultime tre volte che abbiamo fatto dei colon

in diretta abbiamo sempre trovato

abbiamo avuto l'intelligenza

di trovare sempre dei casi

quasi la volta scorsa c'era un cancro ascesso quindi uno strato alla volta e ci arriveremo

cerco di tirare sulle appendici e non sul colon andiamo adesso qua verso l'alto fammi

vedere dove il colon trasverso per piacere e quello puoi toglierlo si ok anzi adesso

forse potrò arrivare io il signore è molto tozzo anche perché tra flessura e pelvi le

le distanze non sono molto importanti, questo non è mai detto che sia un bene

neanche qua, qui è un po' più vicino, aspetta approfitto e entro da qua

questo punto che ce l'ho

questo cerchiamo di fare la flessura

strato per strato, tutto fibrotico, veramente oggi

anche le cose facili sono dure a staccare

guarda che bella milza variegata

nocciola che abbiamo è stracciatella bene ricominciamo da più sotto per

piacere facciamo uno strato alla volta come abbiamo detto giu giu giu giu giu

segui ancora segui bravissimo cominciamo per il momento da qua e io cambio

rimetto lo strumento qua meglio lasciare un po' di peritoneo sul colon che del colon sul

ancora visto la garza, vorrei evitare di andare dietro il rene quindi però il

colon è qui quindi forse il passaggio corretto è qua, stai un po' più vicino

guarda che c'è, più vicino così credo che il piano giusto sia qua

questo è il colon, la flessura non è alta il problema non è quello è che ho dei

dei reperi un po' confondenti

un po' più vicino

già hanno messo dello yogurt

quando faccio dei paragoni alimentari

la mia strumentista

la rabbrividisce

eppure dovrebbe essere abituata

qui c'è ancora colon però

allora ricominciamo di nuovo

facciamo uno strato alla volta

senza perdere fiducia

allora dobbiamo staccare qua

quello che cerchiamo di evitare

è di scavare dei buchi

ma piuttosto di aprire dei lunghi canali, magari di fare uno strato alla volta, pianino,

anche perché, ripeto, qua siamo in una zona del colon che probabilmente sarà da conservare,

da mantenere, non ne sono sicuro, ma ho sparpato un po' di grasso.

Allora, proviamo, aspetta, proviamo ad andare ancora più sotto, ancora più da qua, proviamo

dobbiamo cominciare da qua, ok, vai, vai, vai, perfetto, puliamo questa pinza per cortesia

che non tiene più niente, sì, grazie, allora, lì probabilmente questo sia un peduncolo

vascolare, qui sotto invece vorrei liberarmi da questo, questo malloppo qua che mi potrebbe

poi aprire la strada verso il completamento, vai vicino qua perché c'era, bene, bene,

bene bene così ottimo bravo li vedete lì sotto il dh a sinistra qua tutte

queste cose che stiamo facendo non hanno ancora nulla a che vedere con il tumore

come dici capo? si può darsi dove? può darsi ok attenzione qua sotto avremmo

si qua sotto c'è ok vedete il tatuaggio del tumore qui sotto

Adesso cerchiamo di staccare questa parte qua, un pezzettino alla volta, perché siamo

da questo che tiriamo verso di noi, ancora da parte della parete addominale, provando

molto prudente ancora, siamo tutti abbastanza concentrati sul vedere l'uretere da laterale,

allora intanto ci apriamo ancora un po' su un piano facile, segnalo che non siamo ancora

riusciti a vedere bene la garza, ma forse qui sotto, ma probabilmente avevamo un piano

di accollamento in più rispetto al solito, questa è la radice del meso sigma, qua è

di nuovo un po' più facile, come vedete, cambiamo la presa qua, non ero riuscito a

scollare per via mediale quanto avrei voluto e quindi anche la garza non è così laterale

come riusciamo a fare di solito, qua di nuovo torniamo su una situazione un momento più

anatomica, come dici via già? Sì, sì, qua siamo abbastanza alti di nuovo, dobbiamo cercarlo

lo più in basso, torniamo giù lentamente, qui devo aprirmi qua, meno male che ogni tanto

di restare anatomico, di non far sanguinare, vedete che non è, accidenti, mi cambia pinza

per piacere, grazie, proviamo a riprendere un momentino, bene a guardare, guardiamo bene,

questo è il sigma proviamo ad andare un po' da più in basso

andiamo avanti qua segui l'utracisio

muoviti non è molto... si si ok bene adesso andiamo in su con maggiore

tranquillità quindi questo piano qua possiamo aprirlo eccolo di nuovo banalmente anche oggi

anche lo scollamento colo parietale che è una cosa da più semplice vasi genitali qua

va bene l'uretere di sotto ok lo vedete bene tutti credo quindi continuiamo su è

è proprio incollato, è tutto particolarmente ostico devo dire, sì vi ringrazio della comprensione,

laterale perché ho paura di finire oltre il rene, però il colon è qua quindi è un

Un po' difficile scalfire questo piano e capire se questo grasso è un grasso che devo lasciare lì perché rischio di passare dietro al rene se vado di qua o no, questo non mi è ancora chiaro, proviamo a tirare in questa maniera, qui forse è più semplice, qui forse riesco a seguire la curva della flessura splenica, mi dai l'aspiratore un momentino, non abbiamo ancora visto la garda, credo che questo debba venire via col colo.

ok mi dia ultracision di nuovo

si come ha detto

chi commenta è ostico

termine quanto mai appropriato

e poi ogni tanto

uno ricade su un piano

di scollamento

di accollamento più anatomico

e dice guarda che

oggi lo facciamo

però qua sotto c'è

bravo Carlo un po' più vicino

bravo così

di nuovo torniamo su un piano che si scioglie

più facilmente

probabilmente, proviamo a prendere da qua e vedere, mi spiace che c'è un po' di sanguetto

ogni tanto ma non riesco a evitarlo, dovremmo riuscire ad arrivare a questa benedetta garza

a un certo punto, andiamo qua, freno colico, questo è facile da staccare, forse qua siamo

in una zona meno infiammata, meno cicatriziale e riusciamo a combinare qualcosa, comunque

Comunque dobbiamo staccarci dalla Mirza, il colon ce l'ho qua in primissimo piano,

credo, quindi posso girare così, aspetta, provo a riprendere un po' meglio, vediamo

se afferrando qua ho una esposizione migliore, forse no, forse devo prendere qui, ok, proviamo,

torno avanti, bravissimo, bene così, grazie, eccolo qua, pancreas, lo vediamo bene, qua

lo scollamento è più facile, posso passarci sopra il pancreas, attenzione c'è ancora

colo qui, forse qua meglio, in alto siamo abbastanza tranquilli, non parliamo troppo

fa indietro rivediamo a che punto siamo la nostra garza è qua se io metto uno strumento così vediamo

dall'altra parte dove sono passaci sopra dove la mia pinza quasi qui credo ho messo la pinza

è come se la fascia di gerota si fosse spessita sì completamente ecco la garza sì era durissima

infatti non l'ho ancora scalfita

avevo paura di andare troppo oltre

anche

ok adesso vedete la garza sotto

quindi siamo

però guardate che grossa che è

di solito

di solito è un velo

è dura a morire addirittura

ecco perché non riuscivo a

a fare bene lo scollamento

per via mediale

perché non c'era nessun clivaggio

anzi

resisteva al clivaggio

Uno si chiede, ma sono io che non lo trovo, eccetera, ma in effetti non era banale.

Allora facciamo una cosa, mi dai una Joanna, approfittiamo del fatto che abbiamo un troccare in più,

e facciamo, con questo qua mi tieni giù, mi tieni così, anche senza chiudere,

mi dai l'ultracisio, quindi lo spingi verso di me, e io da qua sopra arrivo un po' meglio,

Dov'è la garza? Qua. Perfetto. E sezioniamo qua. Sì, sarò una 60. Credo almeno.

E vai pure avanti, vai, vai, vai. Dai che forse qua riusciamo ad arrivare alla fine della garza.

Sì. E pancras di nuovo. E qua siamo bene.

Pancras lo vedete bene tutti. E lì c'è il moncone dell'avena, per cui siamo praticamente sulla linea mediana.

Lo vedete lì sotto? Puntalo. Quell'altro, eh? Quello lì.

Si vede bene, si vede bene.

E quello è un buon repere di aver fatto uno scollamento colo parietale anche sinistro abbastanza efficace.

Ok, riprendo io questa pinza, guardiamo bene, rimettiamo il colon al suo posto

e vediamo se idealmente questo ce la fa scendere bene.

Direi di sì, tutt'al più possiamo ancora liberare un po' qua.

Qui mi pare che stiamo avviando ad avere una flessura bella libera, sudando un po', ma ce l'abbiamo fatta, direi di sì.

Ok, questo è tutto colon che dovrebbe scendersene con una relativa tranquillità,

quindi adesso possiamo tra un attimo dedicarci alla pelvi con la ragionevole certezza

che non dovremmo al momento dell'anastomosi avere delle trazioni che ci costringano a

tornare su questo campo, la molla è pure tutto lì, ci prepariamo a andare su nella

pelvi, adesso metteremo, aspetta, aspetta, devo ancora rivedere la garza qui sotto, mi

stavo dimenticando, dobbiamo finire qua, vai avanti, mi stavo dimenticando questo pezzo

qui e dobbiamo arrivare fino alla fine della nostra garza, in maniera da finire, da terminare

il tempo della flessura e anche la dissezione a livello lombare per arrivare nella zona

pelvica, quindi tutto quello che è al di sotto dell'iliaca di sinistra, per evitare

pare che poi col campo disposto in posizione pelvica ci troviamo ancora a dover ritornare

su questa zona qua, sarebbe peccato, ci siamo quasi, torno un po' più giù di dove ho seguito

il precisio, ancora qua dobbiamo staccarci, non riesco neanche a fare una grossa attrazione,

adesso forse sì, posso andare solo per via smussa perché il tessuto è un po' infarcito

d'acqua anche, ok qua ci siamo quasi direi, ok stop, allora guardiamo la pelvi, ci prepariamo

ad andare in trendelenburg spinto, guarda la pelvi, guarda, guarda, guarda, guarda, guarda

bene, un attimo solo, tiriamo un po' indietro questo, puliamo l'ottica che sia chiaro per

tutti, adesso l'idea è di andare con un trendelenburg estremamente spinto per un attimo in maniera

che le ansie intestinali cadano in su e poi subito dopo cinque secondi lo riduciamo al minimo

possibile quindi cercheremo di fare guardate i cavi guardate tutto che il trendelemon venga su

possente bene pronti guardiamo la pelvi andiamo via trend si vai ancora un po via la testa da

darà per piacere ragazze, ok, stop così, vediamo se riusciamo ad avere un'esposizione

decente, qua abbiamo sto malloppo che comunque un po' di fastidio ce lo darà, però forse

ce la possiamo fare, dai, allora mi dà la Joan lunga, cerca di farci vedere bene, bello,

anche lui è bello spesso, robusto, infarcito, guarda che schifezza, ok, tieni così, chiudi

e tieni, mi dai l'aspiratore, aspetta facciamo una cosa, usiamo quell'altro trocca, chiudi,

vediamo se forse questo ci permette, no, niente da fare, dobbiamo riprendere da qua, bello

rigido anche lui, ok, aspiratore, ok, andiamo a vedere dove è il tumore, cerca di passarci

davanti, aspetta, aspetta, aspetta, torna indietro un po', torna indietro, torna indietro,

no, si è sporcato, puliscilo, no è sporco, pulisci bene, con la garza bagnata, adesso

Adesso dobbiamo di nuovo perdere qualche minuto per lavorare bene su vedere dove è il limite

del tumore, se la marcatura e come esporci bene per lavorare nella maniera più pulita

possibile, evitando se possibile questo groppo di, di nuovo sporca l'ottica, c'è qualcosa

che non, oppure si dentro il trocar, non lo so, forse risolve dentro il trocar.

Allora, lasciamo un attimo questa pinza a me, vediamo dove è il tumore, prova a scendere

sopra e passa sopra vai vai vai vai vai la marcatura e la tatuaggio era quindi noi dobbiamo

andare lì a sezionare e di stare non la marcatura tre centimetri a valle quindi allora proviamo ad

afferrare bene dove mamma mia come si sbriciola meno male che abbiamo anche sta pinza grossa che

che è meno traumatica, ok, prova a tenere così, ce l'hai? Ok, no, no, no, ferma, aspetta,

no, no, riusciamo ad avere una buona presa, prendiamo solo appendici epiploiche, vediamo

se è meglio, si strapperanno un po', pazienza, tieni così, ok, andiamo, vieni, adesso vieni

indietro Carlo, che devo vedere dove ho finito la sezione del meso qua, quindi devo sollevare

l'arteria, ruota un po' l'immagine, ancora, ancora, ancora, bravo, ancora, guarda qua

sotto, attento al trocchio, qui c'è l'inizio della sezione del meso e qua, bene, è tutto

pesante e infarcito, veramente difficile, questo è tenue, seguimi qua, fammi vedere

dare giù pian piano, vai, vai, vai avanti, vai avanti, vai avanti, e là diventa più

facile. Torniamo indietro, seguo il mio strumento, lì qua sotto c'è il moncone dell'arteria

Vieni un po' indietro, lentamente con l'ottica, piano, vieni indietro.

Vedete, devo essere lì sotto.

Prego.

Posso disturbarti un attimo?

Certo.

Allora, è chiaro che nelle tue mani questo intervento verrà fatto, condotto a termine, nel modo corretto.

Eh, speriamo.

sicuramente non la mia domanda però è per un chirurgo chiaramente meno esperto una volta

riusciti a fare come sei fatto un'utilizzazione eva pensare a una la parodomia perché no sotto

medicale che tanto in parte ci sarebbe servita per estrarre il pezzo per semplificare cioè

è pesante, è imbibito

è difficile l'esposizione

in ogni momento

che cosa dire

ma anche con un

con un grande fan

la cosa è infattibile

adesso ho sbagliato, non devo andare di qua

devo andare di qua

certo qua c'è anche il fastidio del tenue

che non è bello piatto

no no ma

ecco adesso finalmente

vedo qualcosa

cosa, allora, ultracisio, sono d'accordo, accanirci, ti dirò che all'inizio ero a due

dita dall'aprire, da fare un funnestil per mollare le aderenze, quindi condivido, qua

non dobbiamo accanirci a fare una laparoscopia a tutti i costi, questo non è facile, però

però possiamo ragionevolmente sperare che se riesco ad andare avanti in quel tempo pelvico,

poi abbiamo il decorso di una laparoscopia e non di una laparotomia.

Trattandosi di un paziente anziano con qualche comorbidità,

non è per ridurgli la cicatrice o per orgoglio personale,

ma ruotami un po' l'ottica per piacere, ma perché forse riesco a dargli un vantaggio

clinico, questo è il vero motivo, lì c'è il moncone dell'arteria, andiamo bene, forse

però sono del tutto d'accordo che non c'è nessun, deve esserci un accanimento tecnico

a fare a tutti i costi, vediamo a proposito, prima di addentrarci nella pelvi, di staccare

ancora, vanni a vedere vicino, schiva la pinza, perfetto, bravo, e qua forse, adesso non dico

che sta diventando più semplice perché dopo sarebbe presuntuoso dirlo, però guardate

che adesso ci siamo presi il tempo di esporre bene, di provare con le pinze, a trovare la

giusta attrazione, il giusto trend e il giusto posizionamento e forse forse adesso tanto

tanto male non va, ruotami un po' perché sei bravo, è solo una questione del mio punto

di vista, stacchiamo ancora qua, mettere lì sopra, andiamo avanti piano ancora qua, ma

ci siamo, secondo me siamo già a livello, sezioniamo il peritoneo qua, bravo, bravissimo,

sezioniamo e andiamo a vedere se il livello è giusto come potrebbe essere, ok, allora

Allora, indietro lentamente senza sporcarsi, dai a me questa pinza, andiamo a vedere, passa

sopra il colon, ok, segui il colon in avanti, in giù lentamente, aspetta che io ci arrivi

con gli strumenti, ok, vediamo qua, c'è ancora da staccare qua visibilmente, mi dà

ultracisio, comunque anche se qua il tumore fosse stato un po' più alto, avremmo dovuto

andare perlomeno sul retto alto

sotto il promontorio

per non andare

a lasciare un pezzo

di sigma di verticolare

ecco, adesso forse qua riesco anche

a farvi vedere meglio

il rettere è qui

credo che la cosa

non dico che il tumore sia il meno

adesso devo ancora riuscire

forse afferrando questa appendice qua

riesco ad andare qua

bravo

bravo, dov'è il colon?

qua, il retto è qua

devo ancora aprire il peritoneo qui

però devo riuscire a farlo in una maniera più anatomica

e probabilmente, vedete, il passaggio forse è un po' più alto

e proviamo a ripassare da sotto un attimo

mi dai l'aspiratore

e prima l'altra pinza

guardiamo un po' meglio

allora facciamo una roba abbiamo una spazzolata al tenue che se ne stia

gentilmente più in alto si tieni così

aspiratore guardiamo dove la marcatura comunque dobbiamo andare sotto

sta zona di verticolare e dobbiamo arrivare ancora un po più giù

viene un po indietro ok io passo di qua

qui qua ho già dove ho aperto ho aperto qui ok perfetto adesso lo vedo ultracisio c'è il peritoneo

pelvico di destra che è ancora bello fibroso bello duro però poi il grasso sotto è relativamente

libero solo che veramente faccio fatica a tenere su tutta sta roba e poi se ne viene

bene, scusate c'è sempre un po' di sanguetto ma mi si strappa tutto, qua è più semplice

forse, Versil funziona bene, andiamo a vedere il limite, resta pure di Riccardo a meno che

non ti dica io di spostarti, vieni un po' avanti Carlo, ok si qua ci siamo, quindi cominciamo

a girare qui scusa ho sbagliato io ho sbagliato io ma mi casca proprio sopra e tira via quella

pinza un attimo forse adesso no tira la via mettiamo l'aspiratore che è meno traumatico

così no anche se non la vediamo non rischiamo la e con questa che teniamo proprio su aspetta

un po' meglio ok prova a tenere così ultracisio non possiamo dire sia un bel intervento andiamo

andiamo avanti, siamo arrivati al punto di sezione che è quasi alla riflessione peritoneale

è lì eh, ok, si siamo giusti, perfetto, ci pediamo tutto questo adesso, ok il viscere

è là, quindi sarà ovviamente una sezione parziale del mesoretto, pazienza lo sezioniamo

tutto forse arianna forse non useremo la legge di un po indietro dietro piano piano piano

l'alexis un po più grande perché il pezzo operatorio viene ancora indietro ancora ancora

ancora ancora ancora ancora ok bravo arrivati paradossalmente adesso scendendo proprio in basso

è più facile, torniamo qua un momento, prima approfondirci interiormente, usa l'aspiratore

anche per aspirare un po' di fumi, questo lo faremo dall'altra parte per non rischiare,

dobbiamo andare qua ancora, qui, prova a mettere ancora la frusta veramente in basso, prova

lentamente, vediamo cosa succede, forse vediamo meglio, aspirate il gas bene, metti la frusta

verso di me, proviamo a andare, attenzione che non ti sporco, perché cerco di modificare

la mia presa, vediamo qua, quello che in questa fase può essere, riprendevo l'osservazione

di prima è vero che però se uno converte in questa fase non gli basta una piccola incisione

non è bisogna fare un fan nel film larghissimo o una sotto umbilicale vera perché andare a riuscire

a vedere qui dentro in questo momento vediamo nettamente meglio in laparoscopia è più vicino

è ancora fibroso adesso poi lo guarderemo anche dall'altra parte cambiando anche perché abbiamo

un trocar dall'altra parte riesco a mettere una mano con più facilità mi spiace che c'è

questo po' di sangue ma non riesco a far meglio ok allora adesso invece ci fermeremo un attimo

sposteremo vieni indietro con l'ottica diamo una pulita un attimo diluiamo un po' il colore

rosso, ancora una volta, andiamo a pulire l'ottica bene, ok, vai con l'ottica, mi sposterò

le mani in un'altra maniera, allora vediamo, vai con l'ottica dentro, entra piano per non

sporcarti, tieni Riccardo, adesso, aspetta che Riccardo guarda bene dove andiamo, tieni

questo, tienilo in stand by così, mi dà un'altra pinza, proviamo a ribaltarsi bene

il sigma verso la destra del paziente ok andiamo a vedere qua vediamo bene

vediamo dove è l'uretere vai vicino vai vai vai vai vai eccolo qui è lui

perfetto dobbiamo assezionarci qua questo viene

ok mi dai l'ultra scisio sulla sinistra attenzione che entro da qua visto che ce

l'abbiamo puretere scusa che l'ho perso l'antaggio di questi strumenti che si possono usare con la

destra con la sinistra perché sono appoggiati su un fulcro per lo meno finché non c'è da

strutturare non è difficile puretere dove fila e qua e qua quindi stiamo un po più in qua c'è un

un problema con l'ultracisio, un attimo solo che è andato in allarme lo strumento, lama

pulita, via, andiamo, sostituire lo strumento, l'ho usato troppo si vede, un attimo solo,

il retterre lo vedete bene che si muove anche, non manca molto, ci manca solo il dato sinistro

della parte alta del mesoretto, attivalo, no, dai, forza, ok, solo un attimo che cambiamo

strumento nel frattempo mi darà giovanni perché anzi no o l'aspiratore qua quello guarda più

seguito aspiratore devo andare fino a qua andiamo intanto per via smussa pure terre e questo e poi

dovrebbe andare via di là quindi devo sezionare devo portarmi via questo grassetto qua allora

finché mi cambiano lo strumento intanto vado per via smussa che mi permette di rischiare anche di

di meno, e qua vai oltre e segui lo strumento, Carlo, ok, dobbiamo arrivare ad aprire il

peritoneo anche qua, mi spiace che vi sto annoiando un po', ma pronto?

C'è neanche la Ferrari, assolutamente no, comunque abbiamo avuto un cambio di strumento

grazie alla mia squadra per fare i video alla Ferrari o alla Red Bull, facciamo bene

leva con la mano sinistra e con la destra e con la sinistra taglio di nuovo ok mi dà l'uncino

media se mi serve un per mi serve un pedale però abbiamo un problema di elettronica adesso lo so

che date ok perfetto intanto vado a vipolare vado a bipolare per il momento e si voleva anche questa

tre centimetri di tessuto, cosa mi sta prendendo?

E così andremo un po' a vecchio stile con l'uncino, naturalmente questo succede solo

in diretta, vediamo di nuovo l'uretere perché si era visto, ok lui qua e se ne va via di

qua.

Mi dai il pedale? Mi dai l'ucino? Mi devi dare un pedale qua vicino all'altro, grazie. Perfetto. Il coagulo è blu? Bene. E andiamo con questo.

Aspiriamo bene. No, coagulo è niente. No, non ho niente. Non ho niente. Avete sbagliato.

però lo incino è quello che non tradisce mai

esatto

solo che adesso c'è un contatto

solo che non si arriva a corrente ragazzi

dai

adesso provo

nulla

chi ha detto che non tradisce mai

non ho niente ragazzi

non ho niente

beh ha dei limiti anche lui ecco

sì

dai che non ho molto da fare ma vorrei

tieni

sicuro non funziona il precisio

non avete ripristinato il precisio

ok

ok, mi dà l'aspiratore nel frattempo, manteniamo un tono colloquiale,

che vedete ormai sotto siamo arrivati in una zona morbida, devo solo staccare qua,

ok, bene, qua l'uretere se ne va via di là, quindi qua posso sezionare,

se ho qualcosa con cui sezionare posso anche andare avanti,

sì, non succede nulla, cosa mi offrite gentilmente oltre a nulla?

provi a darmi la bipolare ma con la bipolare non è che andrò molto lontano

accidenti con la bipolare è aneddotico quello che sto facendo

bravi ragazzi brave ragazze sì un attimo che mi riguardo l'uretere che va via di

qua quindi io posso sezionare qua perché perché alla fine ogni tanto con queste

robe, uno poi perde, si guarda in giro, guarda gli strumenti, eccetera, abbiamo detto l'uretera

è questo, è molto simpatico questo uncino, ma ragazzi cosa succede oggi?

C'è lo sciopero degli strumenti invece che delle persone, secondo me c'è qualche sindacato

che ci sta mandando il malocchio, hanno detto maledetti crumiri, vi rompiamo gli strumenti,

dai spero che chi ascolta apprezzi la nostra calma e cosa devo provare

conoscevo sicuramente una persona di grande similitudine ma il tuo fair play in questo momento è convincente

funziona Lucino una volta si faceva così allora di nuovo l'uretere è lì sotto quindi

passare sopra il peritoneo si è sotto il peritoneo ma sopra il viscere però anche il bravo vecchio

torna qua per piacere dove dobbiamo andare dobbiamo prendere non sono io che tremo il

l'uncino che è morbido per oggi, no incredibile, sta venendo talmente bene così, d'altra parte

quando abbiamo indicazione a una TATM lo facciamo con l'uncino, cerchiamo di andar bene così,

sì, penso proprio di sì, però aspetti un attimo, facciamo una cosa alla volta, bravo

Carlo, ok stiamo cominciando a vedere, c'è qualcosa che sanguina, mi darà la bipo,

vediamo se riesco a fare bene mostrasi qua, non ancora, sì, bene, allora da questa parte

è abbastanza bene, vediamo, dammi pure l'aspiratore, poi lo gireremo il colon dall'altra parte,

vediamo se la dissezione circonferenziale è a posto, lavatina, sciacquatina, così calmiamo

il gioco, brava la mia squadra che ha cambiato di tutto e di più in un tempo, ok, andiamo

piano indietro Carlo, piano indietro, io ribalto tutto questo pseudotumore infiammatorio più

il tumore da quest'altra parte, ok, ce lo tiriamo su, adesso che è tirato su, spostiamo

un attimo indietro sto malloppo di tenue andiamo qua giù a vedere vai vai vai segui questo

strumento qua direi che tutto pronto per essere sezionato ancora il peritoneo anteriore forse

sì sicuramente sì mi dai l'uncino visto che l'ho usato con la sinistra e se lo uso con la

destra almeno un po' ok vai pure vicino vai vai vai vale vai ancora un po' più vicino Carlo ok

direi che possiamo, ancora qua c'è un po di grassetto da buttare via, sì mi darò una 60

blu, faremo il lavaggetto sotto per piacere, ancora qua dobbiamo portargli un po di grasso

per evitare, cerchiamo di, e beh basta quasi a posto, ok fate il lavaggio sotto e mi date,

aspetta aspetta un momento che vedo che si ha pari qua, mi da pure adesso anche l'ultracisimo,

adesso che abbiamo visto che ce la possiamo fare

anche senza

però, ok

mi dia lui il tracino

abbiamo visto che si può fare anche con l'uncino

via, andiamo a vedere bene

la marcatura è qua

qua siamo un po' più distali

dobbiamo solo portare via

un po' di peritoneo qua sopra

eccoci

questo è quello che volevo

ok, spostati

mi date la suturatrice

se siete pronti noi facciamo anche uno sciacquo del retto con un po di betadine si fai subito

questo lo posso chiudere bene allora io devo spostare cambiare pinza qua un attimo mi da

un'altra joanna dai che ci siamo stiamo facendo adesso un crisma sotto allora vediamo di fare

le cose per bene con questo strumento teniamo su appena superi lo sfintere con la sonda inietta

bene, ok stiamo lavando il resto, tieni questa, aspetta, due siringhe di lavaggio,

tieni così, ok, svuota via la sonda, pinza e suturatrice, ok, andiamo, usiamo la 60 mm

carica intermedia, via, ok vai pure giù, ok, aspetta aspetta aspetta, devo arrivare

con questa pinza. Avete tolto la sonda retale, vero? E vieni col colon verso di me, verso

destra. Vieni ancora, di più, di più, di più. Devi stare sopra con l'ottica. Aspetta

che non vedo bene. Tieni così lo stesso. Vieni indietro con l'ottica. Se quella pinza

se non tiene, tira la via, faccio io

ok, tira la via

sposta il trocar un po'

che non si dia fastidio

allora, devo inguagliare ancora un po'

ok

cerchiamo di non prenderlo a retere

l'ho labellizzata

prego

ok, bene

vale, allora

vediamo un po' se mi chiude

in dietro non vedo bene tutto

e poi devi tenere, no no no

no, Carlo, devi tenermi

l'ottica che io devo vedere l'alto

deve stare in alto

ok

Riccardo

no qui la ghiera

se no non ci riesco

ok lascia da me

ok

1,2,3,4,5,6

ok

vediamo se ho fatto

vediamo se ho fatto tutto

vieni trocca perché ce l'hai

ce l'hai

ok, dammi un'altra pinza

andiamo a vedere bene

vediamo cosa mi manca

avrei potuto prenderlo un po' meglio ma non vedevo benissimo

vai avanti

ah non c'è niente, ok

forbici o ultracisio

quello che vuoi, dai dai

forbici o ultracisio, quello che vuoi

ok, non mi servono altre

ricariche

ok, bene

da lavare e si prepariamo

a ridurre la rotazione

a ridurre il trend Eilenburg

a preparare la mini laparotomia come vedete sotto abbiamo finalmente una

pelvi abbastanza decente quindi adesso faremo il tempo open quindi in doccia

nina e poi prepareremo il prepareremo la strutturatrice si no mi dà la 29

bene allora togliete la rotazione parzialmente togliete i trend e rinvolge sforza la garza

la vado a prendere famiglia della garza famiglia della garza ok togliete trend abbastanza andiamo

bene così bene così no il letto va bene così prendiamo la garza che noi la recuperiamo subito

poi la recuperiamo dal farming steel

quindi me la prendo bene

andiamo a prendere il moncone del colon

vai Carlo

eccolo

perfetto ce l'abbiamo

bene via i gas

scialitica

telecamera esterna

grazie

qua sopra verticale la telecamera

togliete ancora un po' di rotazione

per piacere

dai giù la telecamera

Arianna

provi a venire dietro di me con la telecamera

circa qua

ok

Uno passa di là, bisturi, dai quello fai dopo, bisturi, bisturi elettrico, faccio un'incisione un po' più grande del solito perché ho l'impressione che quella specie di pseudotumor sia, non sia cosa da poco, mi dai due farabeffe per piacere?

scusate se non è un problema

abbiamo l'immagine girata di 130 gradi

l'immagine esterna

sta arrivando

dove la vedo io l'immagine

ok si stava raddrizzando

me la mettete su uno schermo

no deve metterla verticale qua

spostate la sciatica un attimo

se no lei non ci arriva

deve essere verticale qua sopra

guardi che ce la fa così

ce la fa

attenzione spostati

ti ricordo, oppure gira, ok, non ancora, non ancora, torna indietro, torna indietro, spostate

completamente la telecamera, scusa, tira via questa sciaritica, metti l'altra, tira via

questa, devi fare il giro, questa camera deve fare il giro, solo un attimo, il braccio della

telecamera esterna ha andato un po' in conflitto con il braccio della sciaritica, se la stiamo

stiamo facendo, brave, bel colpo, bene, ok, tira bene verso di te, Verina, si, ha raggio,

bravissima, ok, ok, telecamera puntata su, in quale schermo la vedo io? Ok, in uno qualsiasi,

basta che io possa, ok, non che la gente interessi molto a vedere un fan in stile, però, per

lo meno vedere il colo in estratto, si, ok, tieni questo Carlo, perfetto, grazie, perfetto,

no visto che le abbiamo le facciamo funzionare bene, carica, tira, tira, carica, mi da una garza un attimo a piacere, ok, forza elettrica, asciuga Carlo, carica bene, qua c'era il buco, ok, perfetto, fermi un attimo, c'è un po' di sangue, asciughiamo bene, lo vedi?

ok, muscolo di sangue, ecco l'ho visto, perfetto, ok, grazie, molto bene,

tirate l'Alexis, ok, via, apriamo, ti andrò sollevato un po', non con le mani dentro, da qua, da qua,

allora, un attimo solo, prendi la garza, bene, la garza è fuori,

mi dai l'anelli

bene, adesso tiriamo fuori

questa schifezza

queste manovre

abbiamo fatto bene a mettere

ho visto il pinza coagula qui

meglio

vediamo di estrarlo

abbiamo fatto bene a prendere l'alexis più grande

ok

questo simpatico vecchietto

è il meso

però se la sta venendo

se no

le largheremo un po'

però è qua dovrei evitare di rovinare il preparato anatomico ma essenzialmente il

meso che fa fatica a passare sennò apriremo un po' di più andiamo un po' da meno

stava venendo ma si è poi bloccato da qualche... allora ci allarghiamo un po' forse

forse è più semplice rimettiamo dentro ero illuso ma mi da... mi da... il farabeff... si

Sì, carica verso di me, ok, bisturi elettrico, bisturi elettrico, abbiamo un po' di muscolo,

carica meglio con due branche che si veda meglio, perfetto, dai, ok, dai, eh non mollare

ancora, eh, prevederemo un cambiamento guanti poi perché questi sono proprio sporchi di

sangue ma sono eccoci ho capito perché non era facile metteremo le garze betadinate tra un

attimo ok allora puliamo bene allora vediamo prepariamo l'indocianina per piacere anestesisti

bravissimi colon qua allora andiamo qua abbiamo qua abbiamo il moncone mi dai una pinza per

per piacere, fate un po' di zoom per piacere sulla telecamera, ok, perfetto, la centrate

un po', super, bravissima, allora, qui abbiamo il moncone dell'arteria, qui abbiamo il moncone

della vena, ma noi possiamo sezionare, anzi, dell'arteria è qui, della vena è qui, possiamo

sezionare qua, qua mettiamo una cheli lunga perché spesso ci può essere una branca un

un po' scocciante che ci scappi via

ancora una

forbici poi voi legate ragazzi

3-0 o 2-0

forbici, ok, lega Riccardo

forbici meglio per me

lega bene perché questo poi scappa dentro la pancia

piano

apri dentro Carlo, bravo

bravi, molto bene

4 nodi poi qua ne basteranno 2

ok

impostiamo la telecamera sui CG

per piacere

e poi ripasseremo

appena usiamo la telecamera

passate quella in diretta

si c'è una branca arteriosa qua

colica sinistra

poi mi da l'ultracisio

e via via

allora idealmente potremmo metterci qua

vedete

questo era tutto

quell'accollamento che si era creato

questo è ancora un ultimo diverticolo

quindi cerchiamo di metterci qua

ci mettiamo comodi

e poi se con l'indocianina vedessimo

che non basta

resseccheremo di più

ma normalmente dovremmo avere anche perché avevamo quella branca arteriosa che ho legato

e che se tutto è a posto dovrebbe far parte dell'arcata di Drummond, di Griffith,

avremmo ascoltato il grosso ruotolo per qualcosa, no?

ecco, allora

aspetta, tieni verso giù

e no, verso il di là

tieni tu Riccardo

bravi, così, andiamo via

così, andiamo via ortogonali

si vede?

una versione vecchia che ha i due tasti

bene, ci stiamo avvicinando

al miscere preparato decentemente

prepareremo

tra un attimo in docianina

tra poco

puliamolo bene

hai già aperto la suturatrice?

speriamo di non essere

stati troppo ottimisti

senti nella tua esperienza

l'utilizzo del colorante vitale

ha migliorato?

in qualche cosa?

nel senso che sono diminuite

le fistole cliniche

sono diminuite

le fistole precoci

allora posso dirtelo

qui è già interessante

diciamo che sul colon destro

l'abbiamo sempre fatto più che altro per fare esperienza

noi la mettiamo due garze

betadinate

quindi l'abbiamo usato

soprattutto perché ce l'abbiamo

e perché tutti lo provino

per testare le diluizioni

eccetera

sulle anastomosi colorettali

un'altra garza

aspetta no

allora me ne da un'altra ancora

sulle colore tali abbiamo visto che è diminuito il tasso di fisto e soprattutto di quelle che

si verificano nei primi quattro giorni sulle fisto le più tardive che sono più rare ma ci

sono pinte delle telecamere indocianina mandiamo l'immagine dell'indocianina e possiamo iniettare

quando volete la poi diluita a 10 nel fine inietta 3 e voi vedete l'immagine del viscere

questo è il lato prossimale quindi questo è il colon che resta e questa è la parte che andrà

via quindi sì quindi prima cosa seconda cosa abbiamo visto qualche volta andando a vedere

sul retto basso le anastomosi con l'indocianina per via transanale, magari trovate un triangolino

mal perfuso e ci aggiungete un punto di sutura transanale e in quei casi non abbiamo visto

fistola, vediamo adesso, abbiamo avuto delle fistole anche con l'indocianina, in un caso

abbiamo avuto una... in cui avevamo accidentalmente sezionato una vena

dell'arcata di Riolano, abbiamo visto la totale assenza di vascularizzazione del

colon sinistro, che l'ho anche documentata, ce l'ho in un video...

arriverà o non arriverà? Sì, sì, è in induzionina. Non sta arrivando nulla, molto

bene, guarda qua, ecco lo sta arrivando, segui piano, segui, segui, segui, aspetta che

forse un po' troppo tirato

vai a vedere dove c'è

meglio, c'entra meglio l'immagine

ok, dobbiamo ressegare più bassi

dai, c'entra meglio l'immagine

non vedo bene, così

ok, quindi devo andare

qui, e non qui

quindi io pensavo

di sezionare qua, invece dovrò sezionare

qua, quindi qua ci è visibilmente

utile, perché

viene un po' più largo, se avessi sezionato

qui dove pensavo

sarei arrivato in una zona che non captava mentre qua qua lo vedete bene no quindi luce quindi oggi

direi che è particolarmente utile scia litica cambiate l'immagine per piacere andiamo ok passate

sulla telecamera esterna quindi io pensavo di sezionare qua invece dovremmo sezionare qua

bisturi elettrico due ellis erano tre o quattro centimetri è un po di meno due

troppo perché come tutti i colon di verticolari c'è il colon

ecco questo è quello che io chiamo scherzosamente l'induzione del povero

sta sanguinando il terzo una volta era così per noi

si si una volta era solo così, solo che io, dai dammi una pinza a metà che sennò diventa stessa

ok, il chiaro elettrico, un po' augurami su per piacere, bene, ok ancora, ok adesso la vedo, tieni qua

la vedo la vedo, perfetto, questa è ancora meglio dell'indocianina però, ok dammi un piccolo cistico

una legatura

da cui si denota la mia età

per usare queste cose

meglio, tagliate

puliamo subito

facciamo una garza pulita

puliamo bene sotto

ok

bene, ed ancora ultracision

per cortesia

precedute

tanto sottile

tanto tanto sottile

ok

vediamo se ripuliamo bene sotto per piacere vedete non so se in telecamera riuscite a

vedere veramente ha un calibro molto molto modesto è tutto peri di peri viscerite bisturi

elettrico da una ellis non la mucosa tutto tutto dall'altra arriva il pezzo operatorio

Tieni, mamma mia, quanto pesa

Lascia a me

Mettiamo dei gas attorno per piacere

Pulito, mi dai un tamponcino per piacere

Pinza e tamponcino

Vediamo se riusciamo

Vorrei evitare di mettergli una suturatrice troppo piccola

Forse si sta

Ok, cominciamo a preparare la borsa

Prolene

Tieni tu, Carlo aiuta

Prendi la coda, c'è una che è lì nel fondo

Ok, questo lascialo

Tieni questo, di là

La mano di là

qui non sembra più di verticolare

neanche

qui forse c'è una boccuccia di verticolo

vedete?

ok, fai scordare

piano, via le mani

ok, tieni con quest'altra mano di qua

insomma, come vuoi

bene, proverò a darmi la testina

da un attimo

vediamo se riusciamo a mettere questa più grossa

senza far danni

preferirei

sì, dammi così

forse ce la facciamo

Carlo, fermo

e invece Riccardo resisti

perfetto dammi il filo a me

tira via

taglia il filo

taglia l'ago

via l'ellis

metti una chieli lunga

sulla punta qui dentro

ok

perfetto

questi qua gli anelli abbiamo margine

li mandiamo comunque ma

taglia corto per piacere

ok mi dà pinze, bisturi elettrico

e poi mi darà un vicril 2.0

io ora doppio sempre

questa legatura, questa borsa di tabacco

con una legatura

perché questo mi consente di non

tirare come un matto sul

prolene a rischio di romperlo

di ottimizzare un po'

di fare, e poi se la seconda legatura

tiro tanto

non succede nulla

incline un po' verso di me

vediamo anche qui

mi dai la legatura

inclina verso Carlo, aiutate con le pinze, mettemela larga, anche di qua, bravi, ok, via, perfetto, questo, ok, bene, ci prepariamo a mettere il tappo, Carlo verrai di qua, Riccardo fai di lati un po' piano piano, lascia andare dentro,

diamo via le pinze gli strumenti e tutto questo lasciamo cadere ed ancora un attimo una garza

con una pinza per piacere come non sarebbe tardi ok mi dà il tappo è finito ok pronti a ridare i

gas possiamo ridare i gas rotazione e trend ellenburg e adesso vediamo adesso arriveremo

da voi, di nuovo, ok, stop così la rotazione, aumenta il trend d'Ellenburg, per piacere,

devi darmi il gas, ci sono, sono in corso, sì, ok, stanno andando i gas? Sì, ok, bene,

telecamera, attenzione qua che c'è, aspetta, sì, va bene, bravi, siete stati bravi, ok,

tieni, mi dai il resto del trocker qua, bene, due pinze, dai sedile, per piacere, sì,

Sì, allora tiriamo su il malloppo, grazie, attento Carlo, Carlo, Carlo, c'è gas eh,

abbastanza eh, si sono chiuse tutte le valvole, non c'è pneumo, i gas non funzionano, tieni

dietro, tieni dietro, non spiegare, abbiamo un problemetto di pneumo, tutti i rubinetti

sono chiusi, adesso sta andando, no forse era, vai, vai, vai, era secondo me era il,

ok mi dai l'aspiratore

questo è il grumo di tenue che

ho liberato parzialmente

adesso andremo ad aspirare

sangue c'è pochissima roba

quindi non è questo

poi ho anche lavato quindi

aspetta Riccardo

via la testa

vai avanti

vai Carlo

aspetta che arrivo con gli strumenti

ok Riccardo

vieni avanti con la

forse già dentro

cercheremo di mettersi da questa parte perché visto così fa un po orecchie anche se in realtà

l'abbiamo superata con una sola con una sola presa guarda meglio rivedere meglio

dammi l'altra joan adesso per prima cosa lo piazziamo bene a lui e poi piano ricordo

manico bene, alza il manico, vieni avanti, vieni avanti, fammi vedere dov'è, sì, c'è

questa roba qua che non mi piace, poi la tireremo dentro, non capisco dove sei, vieni avanti,

aspetta, mi dai a me, ok, ok, bene, dammi la pinza, non spingere di più, adesso quella

specie di orecchietta di cane dovremmo tenerla dentro la linea di agraf, quindi dovremmo

far così, aspetta che ci arrivo, sì, però potrebbe andar bene, ok, che succede? Ok,

vieni indietro, Carlo, indietro, devo venire a cercare il colo, non lo vedo, non lo vedo,

eccolo qua, allora, vediamo un po', andiamo a guardare, adesso seguiremo tutto il colo

maritroso, vai indietro, segui il colo maritroso, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai,

trazione poca, andiamo a aspirare subito, c'è un po' di sangue, più un coagulo vecchio

che altra roba, mi perdonerete ma non è stato del tutto esangue l'intervento, non penso

che avrebbe potuto essere altrimenti, un po' sì, purtroppo sì, il paziente è stabile,

urina bene, non ci sono problemi, però vorrei tirare via questo coagulino, barra coagulone,

questo paziente lo dreneremo

più per avere una spia

di solito le anastomosi intraperitoneali

non le dreniamo

salvo buonsenso

sai cosa faremo?

porteremo

posso fare una domanda?

si

ho visto nell'ecografia

parlava di cirrosi epatica

si ma vai a vedere il fegato un attimo

chiedevo già che eravamo qui

vai vai vai

scusate non voglio farvi perdere tempo

no no

una biopsia

direi di sì

direi di no

sì

è questo il fegato

ok bene

grazie del suggerimento

se non ci abbiamo neanche pensato

ero talmente preso dalle aderenze

prima

questo lo portiamo anche sotto

il fannestil in maniera che il momento che

tiriamo via ci mettiamo

una garza dentro e le tiriamo tutte su. Portiamoli via, che è meglio. Sto cercando di portarli

in una zona accessibile. Segui un po', vedi? Accessibile al funnest, di maniera che...

Segui. Devi tenermi lì. Allora, se non riesco a estrarle bene, le parcheggio qui e poi

quando tolgo il tappo le tiro via con la pinza d'anelli. Facciamo ancora un tentativo.

se non vuole lo tireremo via dopo

allora questo abbiamo visto che è diritto

andiamo giù

vai

vai

dammi un'altra pinza

veniva fuori bene

quindi dovrebbe scendere altrettanto bene

infatti

fammi vedere

segui il colon a ritroso

vediamo se e dove tira

qua

vediamo perché

allora mettiamo su questo

il colon sinistro

il colon trasverso viene giù bene

bene dove tiene ok piano si perdeva dell'arsilla un po bene andiamo giù sembra quasi il suo peso

sembra quasi il suo peso che lo trattiene non ho sentito bene scusa ho detto sembra quasi il suo

peso che lo trattiene su più che una cosa che ok vai giù a vedere e qua sarebbe ancora troppo

un po' teso però

allora andiamo a vedere come liberarlo

vieni dietro

fermi così

prima pensavo che fosse semplicemente

non il trend

ma un po' il trend

che potremmo ridurre un po'

ma che non ci fosse

dell'intestino sotto che non c'è

l'epiplio non è sotto

qua

il traizio è libero

qua vorrei vedere

se c'è qualcosa

e qua non mi fido a sezionare

fa sempre la posta

c'è sto malloppo di qua dietro

che dà fastidio

proviamo a vedere

se facendo in un altro modo

forse ribaltandolo così

proviamo a andare giù di nuovo

vai vai vai vai

mica tanto eh

mica tanto

allora aspetta tiro via sta roba

che mi dà proprio fastidio

qualcosa è uscito non lo so

gli ho solo spostati questi coaguli

sto prendendo tempo

ok

adesso qualcosa è venuto

bene

allora cerchiamo di capire come fare

si

cerchiamo di capire come fare

perchè la flessura l'abbiamo liberata abbastanza bene

il meso

sovrabbondante qua

non è che se lo metto dall'altra parte

migliora la situazione, piano

vai a pulire

vai a pulirlo

hai tolto il troppo

Ok, ok, riduciamo un po' di Trendelenburg, poco poco, forza, stop così, non cambierà niente, ok, allora, guardiamo in alto, vai vai vai vai vai vai vai vai, proviamo a tirare giù tutto questo, mi riderà l'aspiratore che aspiro quello che c'è oltre la milza, proviamo a tirare giù tutto questo, dammi l'aspiratore, c'è un po' di sangue, la milza non l'abbiamo toccata, qui un po' di sangue c'è,

togliamo ancora trend ellenburg per piacere ancora un pochino aspetti gli

dico io quando devo vedere ho anche lavato è questo però vediamo come

ce l'accaviamo adesso ok andiamo nella pelvi vai vai vai vai vai ok aspetta che

aspiro qua si è già avvicinato un po di più prova prova a togliere un po di

di trend, ok, ancora, stop così, pinza, ok, sta arrivando, sta arrivando, allora torniamo

su a vedere, vai, vai, vai, vai, ok, questo dovrebbe stare giù, seguimi, vado in giù

un piano, vado piano in giù, vado piano in giù, c'è il meso che è in un po', però

non oso sezionarlo, vai ancora, segui, vai, vai, vai, ok, proviamo ad anastomizzare magari

magari sulla anastomosi in tensione cercheremo di... vai giù, vai giù, ok, un attimo solo,

allora spingi un po' Riccardo, così, piano, non di più, devo portare questa roba al centro,

ok, comincia ad aprire, aspetta, torna un po' indietro, torna indietro, svita, no,

no, riavvita, si, spingi lo strumento, vieni avanti tu, ok, stop così, bravo, non di più,

e adesso aprilo, perfetto, bravo, bravo, abbassa il manico, ok, svita bene, abbassa ancora

un po' il manico, perfetto, abbiamo preso, dovresti essere alla fine, si, perfetto, resisti,

tac ok adesso chiudi un po ok fermo vorrei cercare di portare ok chiudi vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai aspetta molla un po ok vai chiudi bene chiudi chiudi chiudi chiudi chiudi arriva fino al verde tu fai il percorso a ritroso lo vedo ok qua non è più tanto teso

Togliete ancora un po' di trend

Torna giù

Ok, spara

Ok, vai

Prepariamo l'altra indocianina

Vai

Ruota

Cominciamo ad aprire

Ruota lo strumento

Fai un giro completo

Ok, è andato

Prepariamo l'indocianina

Possete andare, metti sui CG

Vai, vada, inietta pure

3 ml

adesso non dico che non sia peso ma relativamente soffice vediamo un po come va fai anche prove

pneumatiche si adesso le facciamo abbiamo visto facciamo tre cose gli anelli integri la prova

pneumatica l'indocianina ed eventualmente a fine intervento mettiamo un tro carnellano e guardiamo

facciamo l'indocianina della mucosa anche perfetto adesso vediamo intanto che arrivi

sangue insomma c'era quell'arteriola che buttava forte quindi spero di sì eccolo ok direi che sta

arrivando fino indietro guardami qua bene qua arriva eccolo diciamo che arriva no arriva bene

fino in giù guardiamo sul retto il retto lo vedo meno bene ma qua sotto si mette in monocromatico

cambiamo modalità e vediamo un po per sopra ok perfetto qua va bene guardiamo

il retto vai avanti il retto guardate qua anche il retto ha le sue arterie le

vedete è più netto sul collo però anche il retto ha la sua arteriola si vede bene

si vede bene avvicinati un po bene luce normale allora adesso metto test

test idropneumatico, io schiaccio qua, Riccardo inietta, vai, una fatta, vai, e due fatte,

quindi idropneumatico negativo, rondelle negative, leggera tensione, indocianina negativa, quindi

penso che si fermiamo, l'unica cosa, visto il caso complesso, gli metterò un drenaggio,

ok lo metteremo da sinistra più facile se si guarda la pelle dammi un'altra

pinza bene ci togliamo il trend e le murto

vogliamo la rotazione ok anche lì un punto per fissare il

drenaggio mettiamo a zero il paziente per piacere

mettete la sciatica noi avremmo finito da trieste a sto punto

Grazie, complimenti per l'intervento, sicuramente con questo abbiamo comunque così potuto fare un escursus nel tempo della chirurgia laparoscopica, il monoctd all'utilizzo soltanto del coche, a tutte le complicanze che in questi anni hanno accompagnato la crescita, grazie ancora e complimenti.

io non so se abbiamo uno slot dopo

perché adesso faremo un altro colon

non so

dipende dalla regia

ecco

non lo so neanche io dirti

non so neanche se per caso ce l'hai

se sarò io

avere il piacere di stare con te

è stato un piacere

riparlare con te

un saluto comunque da Giorgio Palazzini

veramente grazie

complimenti ancora

grazie a voi e arrivederci