F. CRAFA laparoscopic anteriornresection + intraoperative colonscopy + ICG

Buongiorno, ringrazio il professore Palazzini e il professore Graffa per l'opportunità.

Presentiamo il caso di una donna di 75 anni con un'anamnesi patologica remota,

ipertensione, ipercolesterolemia ed un taglio cesario circa 50 anni fa complicato.

Giunge alla nostra osservazione nel mese di ottobre per diarrea e dolore addiminale,

in particolare nel quadrante inferiore di sinistra.

Si sottopone a una coloscopia che evidenzia una lesione a 20 cm dal margine aneo-cutaneo, gli oncomarkers sono negativi e l'esame istologico è di adenocarcinoma.

All'attacco total body, l'assenza di lesioni degli organi parenchimatosi e un ispessimento del sigma distale con significativo enanzimento posto contrasto grafico, inoltre un'imbibizione del grasso penilesionale.

voglio ricordare che due settimane fa è stata posta una protesi endoscopica

ora vi mostro le immagini della TAC

come si vede l'ispessimento a livello del sigman distale retto prossimale

per avvicinarti con l'ottica, grazie

e l'assenza di lesioni degli organi parenchimatosi del peritoneo

questa è la fase arteriosa

così morbido, morbido, la cortesia

la fase venosa

Anna, giri il paziente un po' più verso di me, grazie.

Fammi vedere un attimo come siamo combinati qui.

L'intervento chirurgico proposto è di resezione anteriore alla paroscopica

con somministrazione di lardidindocianina e coloscopia intraoperatoria.

È stato messo uno stand in urgenza, ho capito bene?

Sì, sì, sì, è stato messo uno stand in urgenza.

se avete le immagini lo vedete qui perché di fatto è un retto alto ecco qua ok io inizio

a vedere un po se abbiamo dei punti di repere qui vi dovete dare dunque una bipolare grazie

una calzina che mettiamo dentro tieni qua per cortesia grazie la bipolare funziona vero come

Come va? Tutto a posto? Ok. Non so se avete le immagini.

Noi vediamo bene.

Ok, tieni così, grazie. Mi dai un attimo. A quanto è il bisturi elettrico, ragazzi?

Dai il bisturi elettrico. Mi dai il crochet, grazie, per cortesia, grazie.

35, ok. Viene un po' indietro, grazie.

fai fare un tatuaggio endoscopico

di solito delle lesioni da operare

si si

ma vedi che

c'è

dell'inchiostro

delle particelle

che sono sparate come al solito un po' dappertutto

seguimi un attimo

questi sono i linfonodi

che sono tutti quanti si sono colorati eh sì si sono colorati da verde l'induzione

abbiamo molti rumori in audio noi è adesso ora no

Senti, per i più giovani ci spieghi i passi dell'intervento?

Sì, ovviamente il problema è che come al solito abbiamo un problema legato alla identificazione della sede della lesione perché la dottoressa Rossetti vi ha detto chiaramente dove è collocata la neoplasia

però in effetti sembrerebbe essere leggermente più bassa, o comunque sia, diciamo, poiché c'era uno stato occlusivo,

dovremmo pensare che il posizionamento di uno stent può comunque causare uno spread linfonodale e linfatico,

perché questo è uno dei problemi quando si posiziona uno stent, dimostrato, ci sono diversi studi giapponesi che lo dimostrano questo,

e quindi diciamo l'estensione di stale non è così diciamo contenuta qui

bisognerà scendere un pochettino più in basso secondo me in questo caso non

facciamo oggi una coloscopia intraoperatoria cosa che normalmente

facciamo primo perché con il fatto che è stato posizionato uno stand diciamo

avremmo difficoltà a iniettare il verde di endocianina, trans-stent, dovreste far uscire un poco di questo vaporacqueo gentilmente.

Secondo perché il tatuaggio con l'inchiostro di china ha già in parte marcato i linfonodi,

quindi facciamo quella che è una linfectomia, in questo caso qui, di tre.

l'unica cosa che varia è l'estensione di stale

quindi probabilmente è una

metti a fuoco bene, grazie gentilmente

così grazie

ora abbiamo, aspetto un secondo

per cortesia, abbiamo un'immagine

non ho presentato l'equipe che

saltava l'operatorio con me

la dottoressa Rossetti l'avete sentita prima

ora abbiamo

qui il dottore Miro che sta con me

il dottore Striano

c'è Raffaele

Nigro che è il nostro strumentista, Anna Montone che è l'infermiera di sala, poi abbiamo la collega anestesista che è di Caserta oggi, molto preparata, viene dalla cardia Daniela, cangiano, quindi la ringraziamo perché lei e la dottoressa Pepe ci hanno messo in condizione di operare.

vi pulisco un attimo l'ottica

e vi cambio un attimo la modalità

ve la cambio in clara e croma

scusate un attimo

tolgo un attimo il

dovreste stare fermi due secondi

per cortesia, ecco qua, benissimo

pulisci bene l'ottica gentilmente

vi cambio la modalità della

cosa in clara e croma

ok, puoi cambiare un attimo gentilmente

ok, così

no, devi andare più sotto

ok, metti un attimo clara e

non so se avete visto il cambio di definizione perché se avvicinate un attimo gentilmente abbiamo molti rumori ancora, in poche parole si vede molto bene ora la orta, si vedono bene anche i nervi come voi vedete qui,

fare un'immagine un po' più centrata, ovviamente abbiamo iniziato l'intervento in una maniera un

po' diversa, nel senso che abbiamo iniziato l'intervento facendo tra virgolette una

apertura di una finestra sul promontorio in questo caso, ecco io vado piano e vi faccio vedere un

dettaglio, questa è l'iliaca di destra, ovviamente attenzione sempre all'uretere destro che è una

una struttura che bisogna sempre rispettare, perché noi pensiamo sempre all'uretere di sinistra,

ma invece l'uretere destro è abbastanza, diciamo, vicino, più vicino di quanto pensiamo.

Qui abbiamo un asse venoso sul promontorio, la veniriaca di sinistra comune,

questo è l'asse del promontorio, quindi anche questo è un qualcosa che bisogna tenere presente,

ovviamente qui c'è il flesso preaortico, qui, in questa sede qui e anche da questa parte,

Qui ci sono i rami del tronco lombortico, vedete io ora faccio una piccola trazione in senso contrario, mi metto con questa pinzetta, rallento un po' i gesti, va bene Michele, nel senso che non mi interessa di andare molto veloce in questo momento.

cerca di fare un intervento il più didattico possibile

ripeto per i più giovani

vedete per i più giovani

questi sono rami nervosi che vanno

diciamo preservati

tra virgolette

e cerchiamo lentamente

di fare dei gesti di trazione

contro trazione

così morbidi

piano piano

poi se mi dai una piccola

in questa maniera qui

apriamo questa pinzetta

così in questa maniera, ok, andiamo qui sull'asse dell'arteria, grazie, mettiti bene per cortesia,

ok, e cerchiamo di fare una dissezione cauta, piano piano, senza...

Intendi proseguire tutto l'intervento con il crochet o pensi di utilizzare anche altri

strumenti di dissezione?

Ora vedrai che cambierò, utilizzerò, io utilizzo molto l'ultra-session, però soprattutto

soprattutto quando faccio qualche corso oppure quando faccio qualche intervento così, preferisco

questo tipo di dissezione perché è una dissezione che è molto anche anatomica, ovviamente ci

sono i vantaggi e i svantaggi in ogni tipo di scelta, lo sappiamo bene, ma ci può essere

il danno termico laterale, ci possono essere tante piccole cosette, però cambiamo un attimo

la visione in questa maniera qua scusami un secondo vediamo un attimo da un lato e dall'altro

vedi questi sono l'infonodi sotto però sono latero aortici quasi intercavo aortici quindi

non fanno parte del nostro diciamo campo di dissezione eccoli qua vedi si possono prelevare

e si può fare io cerco di tenere il microfono più spunto possibile altrimenti ti giungono i rumori

dalla Sara, quindi se non mi senti per un po' è perché altrimenti si sente confusione.

Accenderò il microfono solo per fare delle domande, ok Francesco?

Sì, sì, ma vado piano piano, non ti preoccupare, avvicinati un attimo, grazie, metti un po'

più a fuoco, gentilmente. Dicevamo ieri con il non girare così l'ottica per cortesia

ok, questa è l'arteria

ovviamente cerchiamo un attimo

di allungarla

e una pinzetta con una calzina

così gliela pulisco un attimo

questa arteria perché

e anche questo

ok, ora vi metto una calzina

e vi pulisco un attimo il piano, va bene?

si, col crochet si riesce a fare

una distensione molto più fine

e direi un pochetto

certo bisogna essere prudenti

metti un attimo questa immagine dritta

la gente non capisce

ecco qui

ora vi faccio pulire l'ottica

ovviamente ogni tanto

in effetti volevo anche dire

ma questo chiaramente solo

metto questa garza qui che mi consente di avere

un poco di, con la pinza

vi perfeziono questo tipo di diserzione

ok? la vedete bene?

mettiti al centro con l'immagine

l'immagine è molto chiara

ovviamente io ho risparmiato

questa zona qui

Non è che non si possa fare una dissezione anche di questi gruppi linfonodali risparmiando i nervi, ma non c'è una indicazione in questo momento.

Quindi la dissezione, cioè la linfodanectomia lombo-aortica, che è una D3 secondo la scuola giapponese, che raramente noi facciamo, non prevede la dissezione dell'arteria mesenterica come noi diciamo a 2 cm, eccetera, eccetera, eccetera, ma prevede la preservazione dei nervi.

in effetti oggi con queste metodiche

diciamo fra clara

croma, insomma, alta definizione

4k e chi più ne ha

più ne metta, mi hai dato una pinza

mi hai dato una piccola grip

che ha un peletto dentro

scusami un secondo, mettete così

e è possibile

fare una dissezione più importante

poi ci sta il concetto

dell'high tie e dell'low tie

ma quella è un'altra cosa

ovviamente, ok, così abbiamo

fatto, mi dai un ultraciso

mi fai vedere un attimo una cosa

perché voglio vedere se per caso non sanguina

ma non sanguina, ok

va bene così, ricontrolliamo sempre i trogar

là sopra va bene, però poi dovremo chiuderlo

ok, perfetto

attenzione con l'ultracisium

devi stare fermo con questa ottica

grazie, eh lo so

l'ho visto, l'ho visto bene

ok, allora vi volevo far vedere una cosa

che già abbiamo in l'uretere

che si è visto

si l'abbiamo visto

ok, allora io provo a mettere questa

questa garzina qui, ok? Mi dai un attimo per cortesia, voglio vedere un'altra cosa se abbiamo...

Ovviamente il vantaggio qui è quello di, diciamo, vedere le branche del tronco lombaortico

di sinistra, eccolo qua, lo vedi? E di sezionare elettivamente i rami che vanno verso il plesso

nervoso perimesenterico, come era ieri, eh? Ok? Avete visto la differenza fra le due coagulazioni,

Ti avvicino in un attimo al cortesia, ora vi faccio vedere un'altra cosa, perché di metodiche dissettive noi ne abbiamo tante a disposizione ovviamente, non è che ne abbiamo una sola, abbiamo un po' di fusione dei piani embriologici, dobbiamo fare attenzione perché, vedi, così grazie.

E' tua abitudine cominciare la dissessione dal promontorio, arteria e poi vena?

Devo dire che io normalmente faccio il contrario, volevo dire l'idrodissezione, se ce l'hai ovviamente, non è che mi dovresti far vedere un attimo dove è il pedale dell'idrodissezione, potresti un attimo avvicinarti poco poco.

Questa è una dissezione che poi dopo utilizzeremo soprattutto per il tempo basso, cioè per il tempo del retto, ed è una dissezione che voi conoscete, soprattutto gli endoscopisti conoscono molto bene perché è una dissezione con acqua, idrodissezione che noi utilizziamo molto per il fegato.

Mi dai un attimo per cortesia l'ultrasition, grazie, e ci consente di vedere un attimo i piani.

bene questi strumenti, scusami Raffaele, anche perché non avendo energie causa un micro

piano piano io, ok, volevo vedere un attimo una cosa, metti bene l'ottica sopra, scusatemi

un attimo perché avevo un problema con l'ottica un secondo, ok, vedete la vena, si si ma non

è quello che volevo far vedere, volevo far vedere che prima di poter andare a fare qualunque

qualcosa, purtroppo ci sono a volte delle aderenze, soprattutto nelle persone come questa

un po' anziana. La dottoressa Rossetti vi ha presentato un caso solo, noi avremo un

altro caso poi dopo che io reputo abbastanza interessante, se volete ve lo presentiamo,

se volete vedere l'intervento. Dottoressa Rossetti ci sono delle altre diapositive,

tanto nel frattempo che va in onda questo intervento vi presento l'altro caso perché

Perché ieri abbiamo fatto un caso un po' più interessante la mattina e poi abbiamo fatto un colon il pomeriggio.

Oggi abbiamo fatto la stessa cosa, però volevo farvi vedere questo caso qui che è molto interessante anche per l'età della paziente

e poi perché gli endocrino chirurghi, come ieri, possono trovare qualche spunto di riflessione.

Ieri cos'hai fatto? Perché io seguivo la sala.

Ieri c'era una, se vuoi te lo facciamo rivedere, c'è una tumefazione surrenalica di quasi 30 cm di diametro, una massa a balki,

con emorragia intratumorale

che è stata escissa radicalmente

la massa che poggiava sulla cava

aveva tutta una serie di vascularizzazioni anomale

faceva uno stretching della vena renale di destra

e ovviamente diciamo che è stata tolta in maniera radicale

se volete vi facciamo rivedere anche quel caso

comunque volevo chiedere alla dottoressa Rossetti

se ci faceva questa gentilezza di presentare

questo piccolo caso qua

che faremo poi dopo

non so se avremo tempo nel pomeriggio o meno

non ho idea di come sta organizzato il professore Palazzini

te lo faccio sapere a breve

va bene

allora Amalia grazie per cortesia

dobbiamo ringraziare Amalia

perché ha studiato particolarmente questo caso

lei e il dottore

Striano si sono dati un po' da fare

ecco quindi io le ringrazio

per l'impegno

Stanno incominciando a scrivere anche qualche articolino, insomma. È una cosa buona per i giovani, diciamo, che poi sono il futuro praticamente. Ok? Ok, Amaria, puoi andare, vai.

Allora, il caso di oggi pomeriggio è il caso di una giovane donna di 29 anni.

Il sospetto è quello di una sindrome di von Nipper-Lindau.

In anamnesi patologica remota, vi è soltanto un'ormonoterapia per una cisti ovarica.

L'anamnesi familiare invece è positiva per tumori del pancreas, dello stomaco e dell'ovaio.

È giunta presso il nostro pronto soccorso nel mese di ottobre, lamentando ipertensione e cefalea.

Per tale motivo viene sottoposta ad una risonanza magnetica dell'encefalo che evidenzia una lesione tondeggiante di 17 mm infratentoriale e che crea un'erniazione delle tonsille cerebellari.

Inoltre era presente una disseminazione midollare a livello di C1, C7 e D1 e si estendeva con uno spreading dell'heptomeningi da C4 a C7 e D9.

Per tale motivo viene ad essere ricoverata presso l'unità operativa di neurochirurgia e sottoposta di intervento chirurgico d'urgenza, quindi di asportazione della lesione, decompressione, spinosectomia e laminectomia di C7T1.

La diagnosi istologica è quella di emangioma cerebellare. Dato il tumore tipico in una sede tipica, viene avanzato il sospetto di sindrome di Von Hipper-Lindau. Per tale motivo viene fatto uno screening con un attack total body che evidenzia una lesione del surrene di sinistra di 15 mm e una lesione del rene di sinistra di 52 x 45 x 40 mm e inoltre anche numerose cisti pancreatiche.

L'esame viene completato con una risonanza magnetica dell'addome che conferma le lesioni del surrene e del rene di sinistra, che mette in evidenza anche una policistosi del rene controlaterale e del pancreas descrive delle cisti multiple, la maggiore di 5 cm di diametro, con parete sottile non vascularizzata, con virsung non dilatato e l'assenza di noduli solidi.

viene completato lo studio con un'analisi del campo visivo che risulta negativo

il sospetto come c'è scritto è quello di sindrome di Boni per Lindau

che è stato anche sequenzato il gene ed è positivo

l'intervento che è programmato?

vi mostro un attimo solo prima le immagini della TAC e della risonanza

per farvi rendere conto dell'estensione

questa è la TAC in fase arteriosa

e poi la risonanza in particolare per le valutazioni delle cisti pancreatiche

L'intervento chirurgico che viene proposto è quello di una surrenectomia sinistra radicale, invece una nephrosparing surgery per quanto riguarda la lesione renale sinistra.

Allora Francesco, dalla regia mi dicono che hai il collegamento fino alle 11.

va benissimo quindi cercheremo di farvi vedere questo tipo di dissezione piano piano sperando

di arrivare alla vedo dove il pedale scusate è un po di aspiratore grazie ok cerchiamo di fare

per un po per i più giovani diciamo di seguire se vai dentro si vede ancora meglio i piani un

po' embriologici, vedete, ok, cerchiamo di non rompere il meso pure, in maniera tale

abbiamo ovviamente la vena ancora da fare, ora gliela facciamo, piano piano, ok, se mi

Quindi è un aspiratorino così, così gli aspiro un attimo il... ok, bene, mi dai un aspiratore per cortesia?

Sì, aspiriamo un attimo questo piccolo... ok, dammi un vincetto e così mi porto via questa... ok, dammi una garza pulita, facciamo l'avena mesenterica e poi andiamo un po' verso là, ok, ti dovresti avvicinare un po' per cortesia, tieni questo qui.

allora volevo farvi vedere un attimo una cosa

perché è importante la trazione in questo momento qua

così, vedi?

ok, dammi un attimo un'altra session, grazie

ora siamo vicini al traiz

e ovviamente

avvicinati grazie per cortesia

voi vedete il pancreas lì, no?

penso che lo vedete abbastanza bene

si, chiaro, chiaro Francesco

credo che lo vedete abbastanza bene

ora vi faccio un po' di trazione in cui scusate

perché l'ottica è sempre un po' particolare, ok, levate un po' la telecamera che tanto non serve

se no da fastidio al telecamerista, scusate un secondo, tieni qua grazie, ok, fermati così un

minuto, grazie, ok, come vuole lui, se vuole venire direttore venga a vedere, come? Noi stiamo in

sala operatoria, quando lui vuole venire è ben accetto, dovreste far uscire un poco di

di vaporacqueo, grazie

qua abbiamo ricongiunto i due piani

attenzione, quindi

qui ovviamente non è che noi abbiamo

solo la vena

avete visto che abbiamo anche, come succede

molto spesso, un'arteria

ok, mi dai un attimo delle clip, grazie

per cortesia, con lo vasetto che ci

sanguina, ma non è granché, tieni così

mi dai una clip un poco

diversa rispetto a questa, è meglio

faccio le mostre qui sotto

ci vuole più grande la clip

scusate purtroppo diciamo tieni qua grazie di far esportare il campo che è un peccato ok mi dai un

attimo un'altra clip grazie scusate un secondo vedete bene già il trametti così lo indirizzi

verso i vasi liaci non va bene attenzione all'immagine per cortesia grazie poi mi dai da

aspirare così mi da aspirare un attimo grazie così vi pulisco un attimo il campo e vi metto

una garzina, tra virgolette, pulita

dentro

dammi una pinza per togliere

quella, allora abbiamo fatto

l'arteria e abbiamo fatto l'avena

ok?

Francesco io ti devo lasciare

perché hanno bisogno di un commentatore

english speaking, avrei preferito

pugliese speaking, ma va bene

lo stesso

subentra un collega

che adesso si presenta

Francesco buon lavoro, buona giornata

Buon tutto. Grazie a te sempre.

Complimenti, il piano come tutti hanno visto, il piano tra il meso del colon e la fascia posteriore è perfetto ed è una delle cose che i giovani devono imparare a trovare perché tutto diventa facile e sangue se riesci a trovare il piano giusto.

Se comincio a sanguinare un po' troppo vuol dire che sei stato un po' troppo profondo come capita agli inizi dell'esperienza, vero Francesco?

Sì, perché anche questo per esempio, se si avvicina un attimo il dottore Miro, vi faccio vedere, questo è un piano anche molto interessante sul bordo inferiore del pancreas e sulla faccia anteriore anche, piano che deve essere eseguito bene.

è un problema di trovare i piani giusti

se uno vuole

poi bisogna fare attenzione

alle vascularizzazioni anomale

perché ovviamente qui possiamo sempre avere

una colica media

però qui siamo entrati

nella retrocavità degli epipro

non so se vedete

si si si vede benissimo

ti saluto adesso subentra il collega

ciao buona giornata

fermo così grazie

purtroppo

ferma la telecamera un secondo

ok se ti avvicini e metti a fuoco

quello si vede bene

buongiorno professore

sono Moreno Cicetti di Urbino

mi hanno messo in questo momento

davanti allo schermo del suo

intervento

non conosco il caso clinico

personalmente

neoplasia

diciamo te la riassumo

collocata come a 20 cm

di steno sante della quindi diciamo diamo la come giunzione sigma rettola se vogliamo proprio però

è un po più bassa per il problema occlusivo ha messo uno stand la signora e all'esplorazione

non c'è diciamo né carcinosi metastasi epatiche poi faremo eventualmente se ci sarà il tempo

tempo anche un'ecografia interoperatoria. La dissezione distale secondo me deve essere

più importante di quanto previsto, perché come sempre succede in questi casi, c'è comunque

per il posizionamento dello stento una spremitura linfatica, questo era uno dei rischi.

Nei pazienti che hanno messo lo stento, probabilmente è una domanda che è già stata fatta, ma

come dico mi sono appena messo di fronte allo schermo, dopo quanto tempo li aggredite chirurgicamente dal posizionamento dello stent?

Il tempo necessario a fare una pulizia del colon perché il vantaggio anzitutto è quello e a completare con una pancoloscopia

via se non si è riuscito per vedere delle zone sincrone. In realtà cerchiamo di non

andare al di là del mese e mezzo, due mesi, perché poi dopo gioco forza l'infiammazione

conseguente alla presenza dello stent diventa veramente molto importante e l'intervento

può essere anche abbastanza

complesso, fra virgolette

per i giovani

anch'io condivido questo

atteggiamento dello stand

scusate un secondo

perché vi voglio far vedere un attimo una cosa

ecco qua, per esempio

o da un lato o dall'altro

come meglio preferisci tu

sì, lo stand è una buona cosa

secondo me, Alberto Arezzo

ha dimostrato, perché sai che ci sono

c'è stato

diciamo, fra virgolette

un utilizzo abbastanza importante all'inizio, non tanto per le lesioni destre o della flessura

che sono abbastanza complesse, anche se oggi ci sono degli stand, scusate per l'immagine,

ci sono degli stand che sono flessibili, che quindi si conformano molto meglio e arrivano

anche in posizioni molto delicate. C'è stato un utilizzo estensivo, poi c'è stata una

una fase di riflessione in cui avevano dimostrato, ci stavano dei lavori giapponesi, in cui è

dimostrata una spremitura linfatica di cellule neoplastiche, quindi da un punto di vista

oncologico sembrava che non dovesse andare, Alberto Arezzo ha fatto una bellissima pubblicazione

Poi dopo di che ci si porta in direzione laterale, la direzione laterale non può essere orizzontale dritta per dritta perché il piano così come qui è una S, lo vedete che è una S?

Speriamo che... Così qui è una S, perché ci dobbiamo riportare più in alto, altrimenti rischieremo di andare nell'ilo splenico, oppure potremmo rischiare una lesione dei vasi gastroepiproici qui di sinistra e quindi ci dobbiamo portare leggermente più in alto.

Questo è molto importante perché dobbiamo andare in alto ma non eccessivamente perché non dobbiamo ledere, ovviamente, un po' indietro gentilmente, non dobbiamo ledere l'arcata bordante del colon, ok?

Quindi se il dottore Emilio si mette nell'altra direzione così si capisce il piano.

Ora, ovviamente abbiamo tante tecniche, tanti nomi, tanti autori per le flessure, va bene, ognuno dice la sua, la finestra di Melani, la finestra qui, che poi è un ottimo collega, un ottimo chirurgo anche Melani.

Però questo è un approccio che sostanzialmente si concretizza in un approccio o caudocraniale medio-laterale o cranio-caudale, sostanzialmente sempre medio-laterale, oppure latero-mediale, che può essere caudocraniale o misto cranio-caudale.

Questo è il quanto. Poi, dopo di che, ognuno, a seconda del proprio ground culturale, di come si presenta il caso, dei reperi anatomici e via discorrendo, può ritrovare i propri reperi e adattare la dissezione al tipo di flessura che ha di fronte, secondo me.

Sì, anch'io concordo su questa cosa. Dobbiamo conoscere tutte le prospettive tecniche.

E di fatti, vi vorrei, fermate un secondo, volevo far vedere come qui abbiamo un'altra volta il colon, vedete?

Sì, sì, sì.

Eccolo lì.

Perché appunto il piano è molto vicino al colon, ma bisogna ricordarsi di non entrare poi nel mezzo del colon, insomma ecco.

Esatto, e anche la trazione che stiamo facendo con la gazzettina teoricamente dovrebbe impedire, tra virgolette, il problema della lesione dell'arcata abbordante, ecco insomma, quindi il fatto che uno prenda questi strumenti così delicati, prenda questa gazzettina in questa maniera e faccia questo gesto, vedi, entra dentro, ovviamente quando abbiamo una trazione migliore, avvicinati grazie per quanto sia,

Iniziamo a vedere addirittura la milza dietro che diciamo piano piano può comparire e quindi, fermi un secondo per cortesia se no non si vede bene, è un po' appannata la cosa, è un po' appannata per cortesia.

Vieni un po' indietro con l'auto.

Sì adesso si è appannata la telecamera.

Esatto, non entra dentro.

Ho capito, fanno un gesto rapido.

Ok, ok.

E questo è quello che dicevamo, la vedete la minza là dietro?

Sì, sì, sì.

Ok, perfetto, questo è quanto.

Ovviamente io personalmente non è che dico che dovete fare questi virtuosismi di questo tipo,

io dico semplicemente se la dissezione viene bene, se non c'è nessun pericolo,

Se non avete nessun dubbio, proseguite fin quando vi sentite, diciamo fra virgolette, a posto col piano, senza far correre rischi né a voi, né al paziente, né anche all'azienda, perché chiaramente una controversia medico-legale significa tanti soldi e meno risorse a vostra disposizione.

Ok, fermo un secondo qui, dobbiamo fare una trazione diversa, fermo un attimo, scusate un attimo perché dobbiamo riposizionare in questa maniera qua, piano piano, mi raccomando non tirare troppo perché c'è comunque la milza, ok, potresti girare un pochettino quest'ottica, ok, solo per farvi vedere che a volte dovete perdere un po' di tempo nell'esporvi correttamente, questo è quanto.

Se non vi esponete correttamente, e soprattutto, diciamo, fermati un attimo, grazie, soprattutto l'ottica deve essere tenuta bene, vedete, allora abbiamo là un concetto chiaro sulla flessura, secondo me, che è questo.

Segui un po' la punta dell'ultrasiceno, per cortesia. Era quello che vi dicevo io prima, vedete qua c'è il pancreas, ok? Se io fossi andato dritto per dritto sarei andato nello splenio. Mi sono riportato più in alto, secondo il concetto della doppia S, e se voi ci fate caso, eccoci qua, lo stomaco è lì vicino, eh?

allora io ora sto andando

molto piano

e vorrei farvi vedere come

si abbattono i vasi gastro-pipiloici

che sono questi qua

ok?

io ora li abbatto progressivamente

ok?

si si vede benissimo professore

mi chiamo Francesco io

non sono professore

Francesco?

esatto

anzi

ho molti limiti io come chirurgo

e quindi

Quindi ci si riporta in alto, piano piano, qui ha fatto sanguinare un po' e stiamo facendo la dissezione sostanzialmente della... vieni indietro, ora pulisci l'ottico un attimo rapidamente.

Dall'alto, Francesco, non l'ha aggredito il colon trasverso distale, non ha fatto lo scollamento?

Nella mia esperienza non è necessario nel 70% circa dei casi, così non muovo la malata, capisci?

Poi comprendo che si possa avere anche un'idea diversa, attenzione, però la flessura è tutta fatta, così,

dovreste fare uscire un poco il vapor aqueo perché prima era fumo ora è vapor aqueo ecco

qui benissimo e voi li vedete i vasi gastropiploici che sono qui eh dobbiamo andare leggermente più

in alto ancora adesso qui si intuiscono più che ora ve li faccio rivedere meglio guardate questo

qua è l'arcata vedete questa qua fermati un secondo vostra immagine fermati un attimo vostra immagine

questa è la grande curvatura gastrica

qui ci sono i vasi gastrici brevi

vedete questa arcata qui

vedete questo vaso

che parte e fa così

quelli sono i gastri epiproici

allora se vogliamo fare una dissezione

leggermente più corretta

dobbiamo andare qui sopra dove si vedono i piani

embriologici, vedi?

sono più in alto

perfetto, sì esatto

ecco qui

e quindi diciamo che ci siamo quasi ecco così abbiamo scollato praticamente anche il grande

aumento è attenzione eccolo qui ora completiamo questo discorso e poi ci portiamo verso il basso

appunto personalmente di staccare in anticipo la parte distale del trasverso dal ligamento

gastrocolico, proprio nella mia esperienza mi facilita proprio in questo momento, però

ecco, come si è detto, se uno conosce tutte e due le vie d'aggressione a quella zona

anatomo-chirurgica può già stare al secondo del paziente.

All'inizio della nostra esperienza, tanti anni fa, quando la chirurgia del colon non

non era così, diciamo, una chirurgia de plano, ecco va bene, almeno condivisa sul piano teorico,

perché poi che sia praticata, su questo ho molti dubbi, che sia praticata bene, ne ho ancora di più.

Però, dico, all'inizio avevamo messo a punto con il professore Uscher, che voi conoscete,

vieni indietro, grazie, una tecnica di dissezione della flessura splenica,

che era ovviamente medio laterale entrando nella finestra di Boucher, aprendo il grande aumento, lasciando l'aderente in gran parte al colon e visualizzando il bordo inferiore del pancreas dall'alto e quindi avendo un piano chiaro che poi riportava fra pancreas e gerota rifacendo dall'alto verso il basso questo tipo di disessione.

Poi devo essere sincero, questo tipo di sezione l'ho un po' abbandonata, non perché non sia utile, lo è sicuramente soprattutto in casi molto complessi, lo è in maniera abbastanza chiara, i pazienti obesi per esempio ne possono beneficiare in casi in cui c'è un problema dissettivo,

Ecco, quindi è una tecnica che bisogna conoscere, anche perché è una tecnica che, per non ti avvicinare così tanto, per cortesia, se no basta l'ottica, è una tecnica che prevede una conoscenza dei piani embriologici abbastanza chiara ed è utile soprattutto nelle situazioni più complesse.

Però questa tecnica qui, se è fattibile, se il paziente è un po' magro, ha dei piani chiari, è una cosa secondo me utile perché il paziente viene posto in una posizione, non viene più mosso, insomma bisogna tener conto anche poi delle variabilità.

noi abbiamo degli ottimi infermieri qui in sala operatoria, ma a volte sposta il malato, mettilo così, rifare la posizione sulle anze,

tenete presente che tutti questi tempi, c'era uno studio all'inizio della paroscopia che documentava in maniera anche abbastanza chiara

come ci fosse un rischio nella reintroduzione costante di strumenti all'interno del cavo operatorio,

e quindi anche il posizionamento

il posizionamento delle anze

è meglio non toccarle, lasciare alla gravità

le cose, se si può

non modificare

la posizione della paziente è meglio

poi ci sono condizioni per esempio se la paziente

non tollera molto un trendello spinto

allora conviene

diciamo andare di concerto

con l'anestesista

e sostanzialmente

modificare la tecnica anche in funzione

delle problematiche emodinamiche

respiratori della paziente è questo voglio dire trovare l'equilibrio fare

diverse scuole di pensiero può essere un problema però insomma io dico ci vuole

tanta flessibilità per poter adattare la propria tecnica alle condizioni del

paziente questo è quanto in questo momento in questo scollamento latero

mediale no adesso se sulla doccia parietocolica in prossimità della

la flessura esplenica

hai cambiato il trocar

stai lavorando

con il retroceso

ho tolto un attimo

la pinza al dottore Estriano

che era una pinza utile perché faceva

una

diciamo

esposizione corretta della flessura

e mi trovo meglio così

perché riesco

praticamente a

avere una posizione più

congruo per lo strumento di coagulo e di sezione che utilizzo. Ovviamente il fatto di aver distaccato

la flessura dalla misa insomma mi dà una certa tra virgolette tranquillità, vieni indietro leggermente,

mi dà una certa tranquillità. Io volevo, visto che prima mi aveva espresso un concetto Michele che

c'erano dei giovani, io volevo fargli comprendere che indipendentemente dal tipo di approccio che

che può essere open, laparoscopico, hand assisted, robotico, transanale.

L'unica cosa che devono imparare i giovani è trazione e controtrazione.

Avete visto quegli interventi in cui non si capisce chi è l'operatore e chi è l'aiuto,

in cui il campo operatorio si muove in continuazione?

Questo è quello che devono imparare.

cioè dovrebbero, vai un po' più indietro per cortesia, faccio vedere quello che intendo,

nel senso io mi espongo, riprendo con lo strumento, cerco di esporre il piano, vedi, e andare avanti, piano piano.

Questo è il concetto importante in tutta la chirurgia, l'esposizione dell'anatomia e poi si va a vista ricostruendo l'anatomia

che uno conosce sui libri e che è la mappa che uno ha nel cervello nel momento dell'intervento.

Esatto, esattamente, esattamente, è una cosa molto buona questa perché è da comprendere,

perché a volte i giovani si fissano sulla tecnica, ma non è lo strumentario tecnico la cosa importante,

le stesse cose si possono fare con pinze e forbice, si fanno meglio se si ha una strumentazione tecnica a disposizione,

Si fanno peggio se si fa, per esempio, una chirurgia anche avanzata, robotica, per esempio, se non si hanno chiari i concetti.

E i concetti sono sempre gli stessi, penso io.

Una buona esposizione ci permette sempre di essere nel piano giusto, nel piano ideale, una buona esposizione.

Eh sì.

Perché senza attrazione e senza esposizione le strutture sono sovrapposte, per cui basta un millimetro per entrare nel piano sbagliato.

Esatto.

Invece appunto con la buona esposizione noi vediamo il Gerot e il Told che hanno un colore leggermente diverso, uno va verso il basso, uno va verso l'alto, è sempre così.

E poi c'è un'altra cosa molto bella che è la paroscopia, che è la posizione del camerista, perché molte volte viene considerata una posizione, diciamo, fra virgolette non congrua, nel senso che è quella di una persona che è, io dico sempre che è una mazza a mano, ma in realtà non è così, perché il camerista è la persona più importante,

quello che deve avere diciamo le conoscenze migliori che un conto e se c'è una dissezione

condotta diciamo in maniera sotto controllo visivo diretto per esempio è un conto e se c'è

una dissezione invece condotta con la telecamera un po lontana in cui vedi che non c'è un

identificazione dei piani no e ripensavo di aver fatto molto di più in realtà dobbiamo completare

un attimo qui così il colon può scendere giù senza ovviamente diciamo anche che questi che

la flessura conviene sempre per me personalmente conviene sempre abbassarla però capisco che si

possono avere dei concetti diversi anche per me comunque anzi è proprio il primo tempo

della flessura

perché se poi

uno si deve ritornare

fermo sull'ottica

sì perché poi dopo diventa un problema

e soprattutto bisogna evitare

ovviamente le trazioni

non vedo bene qua

scusatemi vi ho fatto sanguinare

lì e mi dispiace

mi dai una calzina a cortesia

se mi dai una calzina così evito di

ok

vi ho sporcato un po' il piano

Ok, un minuto di pazienza quando vi...

Qua di solito il piano è molto vicino alla parete del colon, su questa lingua di omento, su questo corno sinistro dell'omento.

Eh, purtroppo qui sì, devo essere sincero, è un po' vicino, però...

No, ma è sempre lì però il piano, è molto vicino.

Ok, questo lo possiamo pure far saltare, attenzione qua all'arcata abbordante perché a volte con la trazione quando ci sono delle frange di aumento e di epipron che si possono unire, certo se avessimo avuto un robot avremmo fatto vedere qualcosa di diverso, ma non cambia il senso della chirurgia secondo me?

Io penso che la chirurgia è una, poi dopo gli strumenti che abbiamo a disposizione sono diversi e quindi a seconda dello strumento che uno adopera poi fa l'intervento, però la chirurgia è una.

Questo è un bel concetto che hai espresso secondo me, perché effettivamente ripeto molte volte soprattutto i giovani confondono, lo confondono i grandi, sicuramente i giovani poi, però ok.

Ma io personalmente, al gruppo con cui lavoro, dico noi abbiamo la cassetta degli strumenti.

Mi devi far vedere bene anche la vostra, scusa, perché questa è un'altra cosa importante che ricontrollate sempre la vostra posizione.

Tu dove lavori?

Urbino.

Non ho capito scusa perché...

Urbino.

Ah, Urbino. Ok, è bello. C'hai un'equipe giovane, c'hai...

Sì, è un'equipe giovane, quasi tutti al di sotto dei 40 anni, eccetto due o tre, io vorrei

parlare, 50, fra cui è stato scritto.

Beh, ma anche loro, diciamo, anche i colleghi cinquantenni purtroppo, fermati, fermati,

fermati, no, ha mollato la, diciamo, Augusto un secondo, bravo, riprendi così, perfetto,

di far rotolare il colon e portarci in un piano un po' più corretto, vedi, incredibile

Noi abbiamo le immagini molto cariche, il colore è molto...

abbiamo purtroppo abbiamo messo prima un clara e croma perché facendo la la dissezione scusami

un secondo facendo la dissezione delle mie mantieni questo ultrasition grazie non tu

devi tenere l'ottica volevo far vedere come alla fine della fiera siamo riusciti a ricongiungere

i due piani e come la trazione ancora una volta deve essere modificata ecco qua non so se ora

Ora ci avete un'immagine migliore, avvicinati un po', grazie.

Si intuisce, si è visto per un attimo anche lo stomaco nella retrocavità,

che appunto l'occhio, nel momento in cui lo vede, la colore dell'occhio, uno si orienta meglio anche sul piano.

E' sempre importante avere questi punti di riferimento.

Ecco, facciamo questa piccola trazione verso il basso, così, e completiamo la mobilizzazione della flessura, sempre un tempo un po' indaginoso, ecco qua, però in questo caso, fai vedere un po' meglio per cortesia, grazie, così, grazie, così, tieni questo qua, non tu, tu devi, tu devi, ognuno ha un compito in sala operatoria, un attimo,

voglio far vedere come la se l'esposizione

se è colui che tiene l'ottica

diciamo

deve condurci per piani corretti

vedi

quella è tutta la grande pipa

anche con parte dei vasi

che stanno lì che devono essere preservati

e queste sono le ultime piccole

lacinie

com'è?

no perché non lo so se gli da fastidio

possiamo anche toglierlo ora

dopo sotto ci servirà perché

ok quindi questa è tutta la flessura diciamo abbassata ok vai a far vedere antonio grazie

sì sì sì sì sarà una flessura completamente abbassata esatto vedi ecco qua e questo è il

piano nostro di prima che è importante riprendere perché questo qua è il piano che ci consente

diciamo di portarla verso il basso, ora non so se ci conviene farlo tutto, ora comunque

sia poco importa, vieni indietro, pulisci l'ottica ora perché chiaramente la colpa

è mia che ho sporcato un po' l'ottica, ok fammi recuperare quella garza che sta verso

l'alto, scusami un secondo, con la posizione sei in Trendelenburg? Sì, non abbiamo modificato

la posizione del paziente, come ti ho detto, sennò avremmo perso ancora tempo per farlo e quindi ci è convenuto, diciamo, un secondo soltanto, se vai laggiù sulla doccia parietocolica io, ecco qui, Raffaele ho visto che giù l'utero era un po' diciamo prolassato della signora, se ti prepari mi dai un po' di, ok, quindi ci siamo qui, ora facciamo una cosa, Augusto gentilmente se puoi passare un attimo, questo lo lasciamo,

Abbiamo altre garze dentro, Raffaele? Mi sono un po' perso io perché...

No? Mi fai vedere?

Ok. Dicevo prima che non era importante aver fatto la...

No, fermo, Augusto, qua, da quest'altro lato qua.

Tieni così, grazie.

Vedi? Là abbiamo fatto quella piccola effrazione del mese, ma io non mi sono preoccupato perché quella è comunque una cosa che io devo fare per forza,

perché questo lo dobbiamo sezionare perché sono due piani che sono un poco diversi purtroppo

mi fai vedere bene questo e esprimiamo pure quest'altro concetto

questo è il moncone della vena, quella è dove noi l'abbiamo praticamente prima clippata e poi sezionata

ecco ora procediamo alla sezione intra-addominale

Fate uscire un po' di... Raffaele prepari un attimo un po' di clip così che l'arco vascolare del traiz viene... Preferisco farlo intraoperatorio sempre per lo stesso motivo, primo perché se dovessi fare un'estrazione con un fan e stilo, comunque attraverso una...

ma è importante non avere nessuna trazione su questi vasi perché ovviamente ci sarebbe un po' di emorragia.

Seconda cosa, sezionandola all'interno posso fare delle estrazioni anche un po' più basse, quindi transanali.

sono sicuro che vada bene questa clip

penso che è piccola come al solito

terzo punto

è che da un punto di vista

della vascolarizzazione

ovviamente il fatto di sezionarlo

prima consente al colon

di adattarsi al nuovo circolo

e se poi si fa una

valutazione con fluorescenza

si vede la reale vascolarizzazione

di questo segmento di colon che dobbiamo

trasporre, quindi ci sono più

punti per motivi per i quali va

fatto interaddominalmente secondo me.

Francesco, sono veramente molto d'accordo su questo fatto, anche perché di solito in

questi interventi è un aspetto che viene un po' sottovalutato perché si fa al momento

dell'estrazione, ma è una cosa che mi sono sempre chiesto, quanta attrazione ho dato

su quel moncone, poi lo sappiamo che può succedere una lesione da strappamento proprio

Proprio in questo punto che adesso viene sezionato perché uno magari tira troppo sul pezzo per portarlo fuori

e che può spiegare delle volte delle ischemie che magari uno ha fatto tutto l'intervento bene fino a quel momento

che poi si vengono costruttate.

L'ultimo punto è questo, vedi? Se lui abbassa l'ottica ti fa vedere.

Questo è il moncone dell'arteria, qui ci sono dei linfonodi che sono francamente un po' patologici,

ecco lì qua però sono stati marcati dall'inchiostro, si vedono bene e dal punto di vista della linfadenectomia, vedi ci sta il moncone della vena, il moncone dell'arteria e tutta l'arcata, poi è vero che si può discutere se lungo la vena ci siano dei gruppi linfonodali o meno, se è giusto oppure sezionare semplicemente qui come ho visto fare molte volte anche a chirurghi molto esperti lasciare questo,

Ma personalmente, per tante ragioni, questa è un'immagine che deve restare stampata nella testa dei giovani specializzanti.

Questa, così, proprio così.

E se vogliamo dare una paternità a questa cosa qua, questa è una tecnica che io ho appreso dal professore Prete,

che sicuramente è uno dei migliori chirurghi italiani.

Su questo, sul retto, proprio non c'è proprio dubbio.

sul resto della chirurgia

è anche un chirurgo molto originale

di esperienza

molto originale

sicuramente per me è stato un grande punto di riferimento

chirurgico

volevo vedere un attimo

qui sotto per cortesia

devi alzare poco a poco

scusate se si muove l'ottica un secondo

ok mi ridai un attimo

pulisci l'ottica e dammi un attimo

il

va perfetto

Ci sono sempre il professore Ruotolo e Mario Baiamonte che desidero salutare perché ripeto sono due persone molto per bene, due cari amici e maestri poi peraltro.

Ok, tieni un attimo qui, grazie. Togli un attimo l'effetto cromo, sì, per cortesia cerca di non far muovere questa telecamera da tutti i vizi perché è proprio quello che se ne vede.

lo sai pure ma

ok, ora mettiamo un clara

però devi fare un attimo una

devi pulire l'ottica Antonio

no, è tutta pannata

ora pulisci un attimo

pulisci l'ottica, cortesia

ora nella dissezione lì sarebbe opportuno

riavere diciamo il

diciamo di completare questa cosa qui

eh, si, purtroppo c'è una

dai una garzina

gentilmente, scusa un secondo

ecco qua deve andare qua sotto guarda qua se puoi un secondo qui ok

dello scavalcamento dei vasi di ac in quanto poi ci permette di presentarci

nella pelvi nel piano giusto nel piano meso rettale

Eh, quello è l'intento di questo tipo di dissezione, scusatevi qua con un attimo, ovviamente abbiamo necessità di una, anche una piccola quantità di sangue ci dà fastidio, dai un attimo un aspiratore per cortesia perché ora abbiamo tolto un attimo il clara e il cloma, però il clara e il cloma in questa fase ci consente di vedere molto bene i nervi.

mortificato per come vedete

ma purtroppo

ok, ne ho un'altra pinza un po' più piatta

per cortesia

nel bipolare un po' più

avvicinati grazie per cortesia

ho un problema con il

l'apparato genitale della signora

se ti avvicini un attimo

ti avvicini per cortesia

metti a fuoco, avvicinati un po'

che purtroppo non abbiamo

una visione tridimensionale

e questo è un grosso limite

In questa fase adoperi l'uncino o adoperi...

Mi piace avere una visione leggermente più chiara anche perché vedi qua per esempio abbiamo un momento di...

questo secondo me è il nervo e quindi dobbiamo essere molto cauti sulla linea di dissezione, vedi?

un cino è anche molto elegante

dal mio punto di vista

perché con una blanda trazione

i piani poi si separano

di solito nel posto giusto

devo essere sincero

io lo metto in spray francamente

ed è una cosa che

mi consente di avere una buona

qualità

poi abbiamo molte volte

vado in sezione pura

anche perché dipende

a volte c'è anche

Anche il... in un attimo indietro gentilmente, scusate un attimo per le immagini ma ti dovresti avvicinare, grazie.

Non so se avete una buona qualità di visione ora, non ti so dire.

No, è molto carico il colore, è molto carico, il grasso va sul rosso-arancione.

Che peccato, peccato perché, mi dai una pinzetta per cortesia perché siamo quasi arrivati diciamo dove volevamo arrivare, ora cerchiamo di fare una cosa diversa.

un minuto, mi dai una pinza, grazie, tolgo quella, metto un'altra garzina, si ho capito, grazie, scusate un secondo, purtroppo abbiamo un, così grazie, devi toglierti da lì un attimo, io ho l'impressione che, mi dai un multasition, ho l'impressione che, ecco qua, poi mi dovrai dare un laccio, tu sai che è importante,

Molla qui, pensa a far vedere l'immagine, non è molto bella, è sporca e tu ti muovi in continuazione.

Fai uscire un attimo il vaporacchio, grazie per cortesia.

Questo è il bordo superiore della protesi, l'avete visto lì?

Sì, adesso quando hai sollevato l'intestino.

Il che vi dà un'idea di dove è localizzata la neoplasia purtroppo.

sembra che sia stata efficace perché a monte comunque non c'era la grossa dilatazione del

colo mi sarebbe stato comunque la cosa da da chiarire un po ai ragazzi è che comunque sia

sarebbe stata una una collettomia poi fatta con washout oppure con mi fai vedere bene

là sotto grazie per cortesia scusatemi perché ha messo l'utero storto lo deve mettere un attimo

alzate un po' il letto

che forse il dottore Miro così è meno in difficoltà

volevo vedere se questo

se diciamo l'ovaio

era aderente o meno

vabbè non si riesce a capire

forse risolta questa aderenza

poi dopo

si capisce meglio

ma non lo so

ciao Antonio

no non mi voglio sedere

voglio che mettete il letto un po' più alto

per il dottore Miro

Mi fai vedere bene per cortesia? Così grazie, scusami un secondo, in questa maniera qua, ok, beh qui se volessimo utilizzare un altro strumento, vabbè per fortuna l'utero mi sembra abbastanza libero, ci conviene riandare in questo piano qui, ci sono dei momenti in cui l'ultrasition diventa uno strumento indispensabile,

Devi venire indietro con l'ottica, scusa un attimo, vi faccio capire perché, perché ora mano a mano che noi tendiamo a trazionare,

Santo Antonio Miro, Santo, ok, usate un secondo, ecco così, vedete bene questi strumenti, ok, mettiti dritto per cortesia,

ora lo mobilizziamo in maniera tale che si possa verticalizzare verso l'alto, vediamo un altro strumento, grazie per cortesia,

di quello che uno pensa, perché il problema è questo, ecco perché io dico che chi ha

la telecamera è una persona che deve conoscere bene le cose, perché o comunque alla fine

acquisisce un'esperienza superiore perché a volte qui c'è il piano dello

zuckerkandl che ovviamente è un piano posteriore

io piano piano ovviamente Antonio va via vedi ma non consente di capire il

concetto vedi qua si vede bene zuckerkandl posteriore gerota qui

ecco perché vi dico che chi tiene la telecamera deve capire l'intervento

I giovani molto spesso si sentono penalizzati in questo ruolo, ma non è così, devono ovviamente poter operare su questo, non c'è dubbio, però devono capire quello che fanno, che è diverso.

Assolutamente, perché questa attrazione latero-mediale che è verso il centro sposta medialmente il piano del told e del gerota.

se invece uno non si rende conto insomma di questa cosa magari prende per buono il primo

piano che quello dello zuccheri si ritrova sul muscolo no anche anche perché poi bisogna gioco

forza guidare gli altri quando si opera il tuo concetto è questo bisogna imparare a guidare le

persone che fanno parte di un'equipe e quella è un'altra cosa importante quindi c'è secondo me

questo piano qua appunto

con questa trazione si sposta medialmente

in open invece

se uno lo vuole vedere in open

si sposta verso l'alto

e uno deve immaginarsi la linea

del Toad Gerot

che risale verso l'alto

diciamo che

tutto sommato

anche gran parte delle cose

che abbiamo fatto

devi cambiare un attimo posizione

Ok, diciamo che ora modifichiamo un attimo la nostra trazione, ma solo per farvi vedere come, questo è un po' di mestiere qui ovviamente, scusate se facciamo così, ma la garzina che abbiamo messo sotto lì è lì e ora vediamo meglio il piano di prima.

Se ti fermi un secondo vi faccio vedere, scusa un attimo per cortesia, c'era un problema sul nervo ipogastrico che io volevo rivedere bene ed eccolo lì, ok, perfetto, ora poi dopo lo faremo in un'altra maniera, scusami un attimo perché dobbiamo farlo un attimo così.

Sì, ci devo mettere un attimo, qui non mi interessa farlo con l'ultrasition, ovviamente mi interessa più farlo qui, Raffaele ti devi preparare un attimo un ago retto, perché io devo sospendere un po' l'utero per forza.

Ti ricordi il problema dell'ovaio là e della tuba, eccola là vedi, ora le possiamo tranquillamente

diciamo spostare di lato, ovviamente l'uretere l'abbiamo visto, insomma sappiamo dove sta,

questa è la nostra tuba, si è intravisto anche prima, sì ma sappiamo dov'è, quindi

non abbiamo problema in questo senso, invece abbiamo un problema un attimo di orientamento

entro con l'ottica perché eccolo qui, questo è l'uretere, scende sotto, non abbiamo problemi,

ora l'ultima parte che devo fare è un pochettino questa, fermo un secondo, abbassa l'ottica

per cortesia, abbassa l'ottica, abbassa l'ottica, ok, prima di fare questo gesto, eh sì, purtroppo

è una neoplastia che avrà un margine di clearance di stale un poco più importante,

allora dobbiamo fare due cose, se vogliamo agevolarci un attimo il lavoro e fare qualcosa

qualcosa di buono, la prima cosa è pulire questa cosa, voi avete visto che purtroppo

gran parte, stai fermo un secondo per cortesia, anche se uno cerca di fare una dissezione

molto buona, purtroppo le trazioni tendono a rovinare la qualità della dissezione, quindi

Quindi questo è un primo punto che noi dobbiamo considerare. Possiamo fare pure un'ottima dissezione meso-rettale o possiamo fare un'ottima dissezione di altro tipo, ma se per esempio le nostre trazioni sono anche sulle frange biploiche o sul meso-retto, se tutti sono distratti in sala operatoria, la qualità della dissezione e quindi i risultati da un punto di vista oncologico sono peggiori.

No, perché noi sappiamo che c'è una classificazione della qualità della dissezione meso-rettale e della dissezione del meso del colon, di cui poi non si parla quasi mai, ma insomma è forse più delicata ancora rispetto alla cosa.

Allora qui io direi, Raffaele mi dai un attimo per cortesia quella fettuccina, basta sottica mannaggia, ok? Mi dai un attimo questa, ok? Chiaramente non è una soluzione nostra, voglio dire non ci dobbiamo portare nessun merito in questo senso, però è una soluzione che noi consigliamo questa qui.

vabbè fate uscire un po' con questo vaporago, non schiacciare l'immagine, perché sennò, eh no sì, stai fermo un secondo, ok, Augusto non puoi lavorare là, devi venire da quest'altro lato, grazie, per cortesia, questo è un ausilio per la trazione, eh sì, perché sennò vedi, questa è una neoplasia che, a parte il fatto che come dicevo prima è stata spremuta ovviamente dal, così grazie Augusto, così, ok, è stata spremuta dal,

Dalla protesi, già grossa di sua, ovviamente, il segreto è quello di provare a mettere questa, mi dai un'altra pinza, gentilmente, ok, così, vai Raffaele, non perdiamo tempo, ok, abbassate poco poco il letto, poi dopo, avvicinati un attimo, non far fare sempre le cose da lontano, che mi interessa, aspetta un attimo, grazie, ora servono delle hemoloc per cortesia,

ovviamente si può fare un nodo

attenzione però

la cosa più semplice è questa

mi dai un'altra emolock grazie

e vicini per cortesia

ok

allora questo primo gesto

diciamo oramai si farà così

nel senso che

diciamo che la trazione può avvenire

scusate se sono un po' imbranato

ma ok

questa è la prima cosa

questo giaci libero un attimo

mi dai un agopo

o una pinza qualsiasi, ci libera il Douglas, l'aspiratore,

e ci consente di posizionare un punto di trazione sull'utero.

Ogni tanto si ritrovano queste piccole cose qua, dai una pinza.

Piccole calcificazioni.

Esatto, questa è l'altra cosa che noi ora togliamo,

se no gli oncologi qua ci mettono un croce dicendo ma che cos'è questa cosa qui.

devi dare ovviamente un giro un attimo il ragazzi dovreste avvicinare sporca e allora

se è sporcato pulisci rapidamente così ok finalmente c'è un modo per ovviamente si

potrebbe anche mettere un manipolatore uterino e attenzione cioè le soluzioni sono veramente tante

sporca l'ottica tieni così per cortesia grazie vieni qua portalo qui sotto ok perfetto grazie

guarda Anna, io ho problemi con la lunghezza

del cavo, fra poco si leva anche il cavo

di luce fredda, quindi devi avvicinare

un po' la colonna senza spegnerla

per cortesia

se no passi agli annali della gloria

eh? ok

ok, mi dai un attimo

scusami un secondo, così

mi dai questo agoretto

così, è un portaghi

per cortesia, questa è una

delle soluzioni, così

devo dire che questi sono i portaghi

della Storse che secondo me sono veramente buoni, attenzione là che mi sta scatafasciando tutto,

sotto perché rischiamo sempre di fare uno stretching, ok, e abbiamo un'esposizione che

è nettamente migliorata, mi dai una kellina, grazie, così si è esposto il Douglas, eh sì,

Sì, è una cosa diciamo buona, mi dai un attimo il, scusami un secondo, tieni bene questa cosa qui, sì perché stai fermo con l'ottica, per l'amore di Dio, fermati un secondo, tienila bene con due mani Antonio, ok, va bene, dammi prima da aspirare che c'è quel po' di sanguetto là che ci dà fastidio, mi dai anche una garzina, mi dai tranquillamente cose così.

Hai deciso fin dove scenderai a valle dell'Anifasia?

Al di sotto della riflessione sicuramente, perché non è una avvicinazione, possiamo rimettere un attimo in clara e croma, scusate che così vediamo bene anche, ok, vai sopra, ok, perfetto, lo so che così vi sembra che ti devi avvicinare, grazie.

Ma invece per noi è un pochino meglio in questa maniera.

Perché lo so che è meglio, perché praticamente per voi ora ti dovresti avvicinare bene e mettere a fuoco così che i colleghi possano vedere bene il piano, vedete questo ci sta, guardate bene, a volte, ok, questo era quello che vi volevo far vedere col clare croma, cioè abbiamo veramente una visione buona e la nostra qualità di dissezione qui, dal punto di vista della preservazione dei nervi, eccolo qui,

vedete come ci si può sbagliare come ci si può sbagliare facilmente di piano quindi in questo

caso da un lato questo tipo di dissezione morbida tenete presente che il bisturi elettrico e a 35

vedi

perfetto sì perché il problema è quando discutiamo di qualità di dissezione meso

rettale, che sia TATME

quello che uno vuole

uno si deve ricordare sempre che

questa dissezione

è una dissezione condotta nella maggior

parte dei casi in maniera bidimensionale

quindi il nostro

se io ora vado dritto per dritto

qui, posso

ledere delle branche, perché in effetti

questa è una C, vedi?

se io la porto in questa maniera, molto delicatamente

e vi faccio vedere un'altra cosa

se io faccio questo gesto, lo vedete

quell'infonodomeso rettale?

questo qui guardate questo linfonodo lo vedi quello deve essere tolto lo sapete che i

giapponesi hanno un concetto diverso di resezione anteriore loro parlano di tsm tumore specific

mesorectal excision che è diversa dalla escisione della partita la ptm che noi facciamo propagandiamo

in Europa, è un concetto molto più congruo che dà anche una qualità della dissezione

diciamo nel suo rettale migliore ma una clearance di sale rispetto alla neoplasia che è più

contenuta rispetto ai tre centimetri canonici.

Penso che dal punto di vista teorico sia una riflessione condivisibile questa.

sì credo di sì siamo che ci siamo un po divertendo a diversificare i palazzini

va questa è la verità ok non voglio scendere molto verso il basso però

siamo già nel contesto di un anastomosi colorettale ok questo dobbiamo vedere un

po come andare dovresti cambiare un po la idea è una io provo non faccio

trazioni sul mesoretto ovviamente attenzione cerco di evitarle perché vai

giù con l'ottica. Così mi sembra che venga un po' più corretto, vero? Sì, sì, sì. Normalmente noi

abbiamo dei tamponcini per fare questa cosa. Come dicevo, l'uncino permette di vedere momento per

momento il piano di riflessione giusta. Sono veramente piccole toccature queste. Sì, sì,

Sì, ma perché il concetto è, vedi, questo è aumento.

Vedi, ti faccio vedere proprio il tipo di dissezione come può essere fatta.

Così, ok?

Poi ci sarà una dissezione fatta così, ma il concetto è che parte dalla, diciamo fra virgolette,

dal tipo di coagulazione che utilizziamo.

Perché se io utilizzo una coagulazione in spray, vedi, io non devo toccare il tessuto. Se io utilizzo una coagulazione in bisect è un altro tipo di discorso, ok?

Sì, di certo. È importante che ciascuno di noi conosca le caratteristiche dello strumento in modo da sfruttarle nel migliore dei modi.

Questo è un altro punto di discussione per la formazione dei giovani chirurghi, i quali arrivano, si lavano le mani, non fanno manco la posizione al campo operatorio e non conoscono nessuna caratteristica tecnica degli strumenti che utilizzano, quindi praticamente sono alla mercè di coloro, invece non è così, purtroppo non è così,

Dico io è diversa la cosa, ok mi fai vedere un attimo lo sotto così gli vediamo bene questo nervetto, poi vi dico anche una cosa che diciamo il problema della preservazione nervosa fino a un certo punto perché fra le tecniche di dissezione diciamo nervosa più importanti in campo giapponese per la dissezione delle catene linfonodali laterali,

scusami un secondo

è la

sezione diciamo monolaterale dei plessi

può essere

dei plessi ipogastici

o dei plessi sacrali o può essere

però insomma quello è

il concetto

se si fa una, quella che viene detta

una AN3

scusami un secondo ho fatto un po' sanguinà ma

così cerco di dare un poco di spazio

in più, potete fare uscire

però quando io coagulo se no

se no perde tempo, scusami, e ora devi andare dentro l'ottica, non così, ok, entra dentro,

non schiacciare l'immagine, e gira l'ottica dall'altro lato, grazie, ovviamente quello

che sembra un errore di tecnica qui è legato al fatto che la massa è grossa, e attenzione,

devi abbassare però quest'ottica, perché se no così non riusciremo a vedere niente,

ora la trazione la dobbiamo fare qui, metti a fuoco per cortesia, basta, se no gli fai

schiacciare ancora di più

metti a fuoco una volta

ma non è quello il problema

è che tu ti muovi e devi stare fermo un attimo

così, metti a fuoco gentilmente

ok, fermati un attimo

grazie

poi dopo se ci confrontiamo con i chirurghi

giapponesi sulla chirurgia del retto

l'infadenectomia

laterale, non laterale

insomma ecco

incominciano ad esserci delle differenze

e sono quasi

Quasi più di 14 anni che i chirurghi giapponesi vengono a trovarmi, degli amici,

un attimo perché se tu continui a far uscire il corpo, lui continua a non divaricare correttamente,

ferma un secondo, ferma un attimo, ora me la vedo io, fermi un secondo tutti quanti, me la vedo io, ok?

Ecco qua, va bene?

Ora tu dovresti però darci, perché c'è la neoplasia che sanguina,

io personalmente

sono abbastanza convinto

che la dissezione

delle catene laterali

abbia una sua valenza

e peraltro la faccio pure

attenzione qui che ci sta il nervo

non vorrei fottere

perché vediamo in maniera storta

eh si

avvicinati bene

vedete come quel nervo lì

questo è l'ipocastico

gira così e si ripiega qui

vedi?

Vedi? Allora io cerco di pigliarlo qui, in maniera tale che non lo seziono, vedi? Questo è un punto tecnico abbastanza importante, tieni così, vedi? E se ne va via.

Ovviamente se uno mette l'ottica in questa maniera qua, ha un'idea chiara di dove dobbiamo andare a parare, vedete? Ok, magnifico, grazie.

Il concetto è quello appunto che noi ce lo tiriamo verso di noi, quindi dobbiamo vedere come risale l'ansa per poi rimandarla giù, l'ansa del nervo.

Ora mi dai un attimo l'idrodissettore perché voglio vedere un attimo una cosa, tanto mi voglio divertire un secondo.

Scusami un attimo, voglio vedere un attimo una cosa.

Ok, ecco, voi avete visto una chirurgia fatta con diversi strumenti, però se si vuole fare una chirurgia qui non c'è danno del nervo, che sia la chirurgia, non c'è dubbio, ecco qui, devo dire che qui manca un sistema di coagulazione,

Però vedi come danno termico non ce n'è, i piccoli vasellini che ci sono sempre, vengono perfettamente identificati, sanguinano un po', poi peraltro c'è un idrodissettore che ha anche una possibilità di coagulazione, ma non è una cosa che mi...

Se uno coagula viene meno poi il concetto di utilizzare l'idrodissettore, pensando sempre anche ai microtraumi termici.

Sì, perché non ci sono così, vedi? Tu identifichi bene il piano, mi dai un attimo per cortesia, mi dai un attimo, ok? Vedi, abbiamo completamente separato i due piani, vedi?

Sì, sì, poi adesso si vede proprio bene, man mano.

ecco penso che la devi dare un attimo sempre il croce vedi andiamo sui ti avvicini un po e

meglio così vediamo bene tanto lì dovremmo starci come linee di sezione ecco qui così

dietro c'è un dato abbastanza giù insomma e sì ma io voglio ok ora ci dovremmo essere

meglio fermo così grazie secondo solamente fermo così quasi finito grazie se mi dai una con un

endologia chiaramente una della johnson con ricarica l'anastomosi la voglio fare con una

KOL se riesco a farlo ok ok fermo un attimo così raffaele due secondi ok così fate uscire un poco

di questo macchio che se possibile grazie che due secondi quando vi completo la parete anteriore ok

dovete far uscire un poco di vapor aqueo perché sennò diventa un problema per la visione ok in

casa e amalia c'è per caso un attimo se mi servirebbe qualcuno che pagina sarei molto

contento ora facciamo un attimo quel poco di douglas ecto mia che le donne ci consentono

Ci dà male un attimo per cortesia perché così completiamo l'ultima parte dell'intervento,

però la volevo completare in maniera diciamo corretta perché anche perché sul piano anteriore a volte può anche sanguinare se si sbaglia piano.

Qui la duclastectomia l'ho voluta fare per motivi oncologici, nel senso che...

Aspiratore, scusami, là.

Tu dovresti andare giù, grazie.

Va bene, ho peggio, grazie.

Condivido ampiamente questo principio della douglassettomia per motivi oncologici

Eh sì, perché comunque è un cancro avanzato, comunque occluso, ha messo una protesi

Se già gli lasciamo le ovaie

Amalia, grazie

Aspetto un attimo Amaliuccio, ora...

No, vai, vai, vai, non ti preoccupare

Però ti dico una cosa, guarda, dobbiamo fare...

oh, devo fare una cosa, scusa

ma devi metterla così, vedi, in quest'altro senso

ok, apri

apri, secondo

mettete la luce per la dottoressa

perché sennò può avere problemi

ok, magnifico

ma fermati un secondo, brava

brava, brava, brava

come al solito c'è sempre un po' di prolasso

ecco perché io l'ho fatto

perché ovviamente

le donne possono avere sempre un po' di prolasso

questo deriva un po' dalla

l'esperienza anche con l'ongo

grazie

è perché avendo

prolasti ovviamente

la nostra

prolasto soprattutto della parete

ferma di un secondo e metti

della parete vaginale posteriore

hai fatto mettere un manipolatore

vaginale

e Amalia che è molto brava

così come mi dispiace

perché le ho costrette in posizioni

sacrificate, capisci bene la diretta

insomma tutte le cose

poi dicono che io mi arrabbio sempre ma non è così però è peggio pure che io sono un

perfezionista lo so bene questo però vi voglio far vedere un attimo il concetto della ttm vedi

vedi la dissezione perfetto bisognerebbe sempre appunto riconoscere questi piani

No va bene così, tanto stasera ho promesso al dottore Striano che lo porterò a mangiare gli spaghetti alla matriciana quando sarà finita questa lunga giornata perché noi poi continueremo ad operare e quindi fate uscire un po', Raffaele mi devi far uscire un po' questo benedetto vaporacchio, grazie, perfetto, ci stiamo un po', aspetto un attimo, ora facciamo pure questo.

Ok, ora ricomincieremo a riutilizzare l'ultrasession, ok, vieni qua grazie, gentilmente, ferma un attimo Augusto perché dobbiamo fare l'ultima parte, vieni indietro poco poco, indietro poco poco, non schiacciare l'immagine, ok, perfetto, come va dottoressa?

Daniele, fermati un secondo

ovviamente è importante anche dal punto di vista

dell'anastomo

sapendo che c'è

un certo grado di prolasso

ok, questi sono sacrali

li lasciamo perdere

ecco qua, e penso che abbiamo

chiuso il discorso

con margine di resezione di sale anche

ora dobbiamo fare un'ultima cosa

ok, benissimo

perfetto, perfetto

Vieni un attimo indietro Antonio, grazie, sennò ci fai un attimo.

Fermo, fermo, fermo, fermo, fermo, fermo, fermo.

Abbiamo l'ultima parte là e così possiamo fare quello che piace a me.

Ora mi servirà l'ultrasismo, che qua diventa uno strumento fondamentale.

Anche in questo momento non l'abbiamo commentato, ma tu hai fatto prima la dissezione posteriore, anteriore,

adesso perfezioni quella laterale

che è importante anche la dissezione laterale

del mesoreto

però vedi che la dissezione

questa non è proprio una

colorettale bassa

però una colorettale vai giù e fai vedere bene

grazie perché abbiamo dei rami che

ci possono dare fastidio

però comunque preparerò

in questo tempo

secondo me

l'ultra season è

molto utile

proprio molto molto perché insomma consente di essere molto fra virgolette tranquilli

ovviamente è importante come chi ho stresso un attimo il dottore Milo di farmi vedere bene da vicino

perché da un lato ho intenzione di preservare sotto il retto in maniera costante

d'altro canto ho necessità di fare una buona emostasi e una clearance meso rettale abbastanza ampia

L'altro concetto purtroppo è questo, le donne in genere e le donne prolassate, quindi quasi sempre le donne di una certa età purtroppo per questione di carattere anatomico e di vissuto soprattutto se hanno avuto parti, hanno anche un megaretto, quindi questo lo dobbiamo mettere in conto anche in campo oncologico.

Ecco perché io dico che bisogna saper fare tesoro, scusatemi, delle esperienze, diciamo, di tutti.

Ok, vai là giù, grazie.

Comunque dal punto di vista oncologico, teoricamente bisognerebbe scendere nel mesoretto almeno 5 cm a valle dal limite inferiore della neoplasia.

Questo è quello che riporta la letteratura.

Io penso, adesso non vedo qui il margine inferiore.

No, siamo molto, esatto, siamo andati ben oltre perché, ma ti ripeto qual è il problema, vieni indietro un attimo, senti Raffaele ti volevo chiedere una gentilezza, se mi dai una pinza leggermente più grossa, ok, vieni un attimo indietro per cortesia, un attimo indietro, grazie, scusatemi un secondo perché è un orribile striano, ecco qua, così guarda Augusto, gentilmente,

piano, ok, vai laggiù per cortesia, si hai ragione perché in questa fase preferisco

cambiare un attimo lo strumento e mettere uno strumento, avvicinati un attimo, avvicinati

un attimo, vedi il mesoretto anteriore che noi non consideriamo mai, invece esiste, ok

mi devi fare una gentilezza, mi devi, scusa un attimo perché è importante, ok, avvicinati

Grazie. Ok. Il mesoretto anteriore, vedi? Sì, sì, sì. Ok, piano, piano. Avvicinati un attimo, grazie. Vedi questi gesti morbidi di disezione? Vieni un attimo indietro per cortesia. Dopo me. Eh, mi dà proprio... Bassa l'ottica, grazie.

no vorrei un attimo

voglio che si veda bene

diciamo questa cosa qui

anche perché ho intenzione di fare una cosa

un po' particolare in tema di ricostruzione

ok

cerca di farmi vedere se ho fatto una resezione

a tutto spessore

ben condotta vai laggiù grazie

gira l'ottica per cortesia

vai a farmi vedere l'immagine

mesolettale qui che secondo me

deve essere un po' completato

Sì, tieni un attimo indietro, un attimo, scusa un secondo, ok, no no ma, ok, era solo per completare questa parte qua, ok, ora Raffaele mi devi fare una gentilezza, mi devi dare un attimo, quindi ci siamo, la preparazione è venuta congrua,

con rettale medio e ben diciamo scheletrizzato ok vai indietro costa caspita vai indietro che

mi deve un'altra se pronto il moncone sì sì no è sicuro che volevo solamente però vedere un attimo

una cosa perché ok mi dovresti dare una suturatrice della della johnson grazie ok che carica ed è

quella Johnson si chiama non è che qua utilizziamo una 60 però ti posso dire che forse Raffaele

sempre la stessa cosa tira indietro il trocar ok aspetto una forse qua una 45 sarebbe stata

una buona soluzione comunque sia quello che mi interessava a me era questo Antò ci devi

far vedere per cortesia un attimo di pazienza e appunto ci devi far vedere metti a fuoco

e non ci fai vedere, è una cosa incredibile, ecco là, vai ecco là, vedi che, tieni qua, va.

Ah, puro volone mio, ah, ok.

È diverso questo perché si vede anche l'obbliguità del posizionamento della pinza.

Oh, invece non è così perché questa pinza qua deve andare, vai un po' più indietro.

Ok, vedi, se io fletto bene, poi mi riporto un po' verso l'alto,

chiudo il discorso

ho abbattuto un po' il discorso

dell'obbliguità della cosa

perfetto

è un aspetto tecnico importante

eh sì perché il problema

è proprio là

mi dai una forbicina

grazie per cortesia

la forbicina proprio mi serve

un solo colpo

una sezione un solo colpo

ecco bravo

esatto

è una cosa importante

importante. Ora mollo un attimo questa cosa qui, penso che ci siamo, ora mi dovete però aprire un attimo la KOL, mi dovete fare questa gentilezza perché devo vedere un attimo una cosa, questa lì, grazie, volevo dire una cosa, qui abbiamo una incisione mediana, va bene?

Quindi io gli riprendo una parte della mini laparotomia mediana, non faccio un funnestill in questo caso, perché la signora ha un'incisione mediana anche abbastanza importante, serve un protettore di parete ragazzi, la faccio piccolina questa incisione ovviamente,

giusto giusto quanto deve eccola qui non so se la se la vedete se adesso non la vediamo dall'alto

è una incisione mediana qui si è deciso inutile che gli faccio un fan e stile riprendo questa cosa

qui certo certo ed è un divaricatore un po più piccolo grazie parte il fatto che mi allontano

anche dalla vescica che è un'altra cosa importante, così entra un po' dentro, lascia un attimo, grazie,

magnifico, mi devi dare poi il piccolo, ok, mi devi dare un attimo il divaricatore, grazie,

il protettore di parete, scusami, grazie, non così, dallo bene, ovviamente conviene bagnarlo

un po', alza un po' così, ok, mollo un attimo, grazie, no, voglio quella che ha il chiodo lungo

perché mi serve in questo caso qua, mi serve un attimo, fermo così, divarica così, ho fatto un'incisione piccola,

potreste che ora attrazionando, mettete un po' di luce qui, grazie, ragazzi mi servirebbe un poco di luce,

se no non ci vedo proprio niente non è che ok dai una ok fermo così forse è piccolina mi dai una

chellina grazie forse è piccola l'incisione dai una pinza d'anelli grazie ok mi dai una eccoci

qua dai una calza gentile qua siamo al margine inferiore della neoplasia quindi ok mi dai un

un attimo no mi sarebbe stato più utile se scusami un attimo dammi un po di

vissere elettrico grazie purtroppo devo devo fare un incisione aggiuntiva perché

ecco qua a volte bastava anche poco però non voglio ammortificare il pezzo

operatorio anche perché no statevi fermi più fate

se qua peggio ok c'è da ricordare che avevi fatto la

legatura dei vasi codici sinistra è quello è una grande interno quella è una grossa cosa perché

ovviamente giustamente tutte le trazioni che io faccio che ho fatto e ci siamo vedi perché

purtroppo questa è tutta la neoplasia che arriva fino a qua quindi abbiamo immagini inferiore della

protesi io ce l'ho qua vedi qui questo è il margine inferiore lo vedete siamo sì e no c'è

Cioè non so se lo vedete, eccolo qua, io lo tocco ora, ve lo faccio vedere.

Il nastro è un dito sopra.

E quindi siamo giusti come margine di eserzione distale, non solo, ma ovviamente vi faccio vedere anche quello che abbiamo visto prima.

Purtroppo è sicuramente un N+, perché qui abbiamo i linfonodi, arterie e vena.

ora facciamo questa cosa qui, questa scende al pube, qua siamo sicuramente come margine di

resezione prossimale congrui, questa è la protesi superiore, qua abbiamo detto che la protesi

inferiore è una protesi lunga che hanno messo e quindi se io scendo qui, qui, ho una stomosi

morbida, grazie così per cortesia, e quindi dai due Kelly per cortesia, e quindi praticamente

Posso portare come quadrante i linfonodali, perché non abbiamo solo una disseminazione sull'asse verticale, abbiamo una disseminazione anche longitudinale.

Quindi questa è la vena mesenterica, questo è l'arco vascolare del traiz, questo qui, questa è l'arteria, un'altra Kelly, grazie, eccola qui.

e quindi dammi ora l'ultrasition grazie poi ci vuole un'altra strutturatrice con ricarica

una 29 è piccolo il colon sennò devo fare una pouch colica e si può anche fare ma non lo so

se conviene ok mi dai una clippettina grazie la clip l'emolock le hapsolock sono buone sono

Sono buone, come non ha preso, ha preso, ok.

Ma no, no, dammi quelle loro, non mi piacciono quelle là.

Lo so io, come lo sanno tutti gli anestesisti.

Eh, non ha preso, non lo so perché, perché io non so buono ammetterle, non perché non...

Ok, quindi abbiamo quest'altra cosa qui, ora dobbiamo andare perpendicolari,

questa è un'altra cosa che diceva molto bene Sartori, per esempio.

Vedete, un attimo, scusate.

Ok, questa è l'arcata marginale.

fai un controllo con il verde d'indocianina delle volte della vascolarizzazione ora lo facciamo si

ora gli mettiamo dovete fare il verde d'indocianina in vena però eh sta andando ok ok ora mi dovete

dare un attimo fammi vedere bene le due branche qua aspetta abbiamo scusami un secondo devo eliminare

un attimo prego una pinzetta questa grazie devo scendere bene sulla parete anteriore evitando

ha presentato i casi clinici in maniera perfetta scusa un attimo questa parte sulla

parete anteriore perché sennò ci dà fastidio sia un po così è un'altra parte qua tirare

tanto gusto grazie a dei vasi che passano a ponte da un lato e dall'altro che ok allora

Allora Raffaele, mi servono delle ellis, grazie, mettete un attimo la luce gentilmente, ok, questo va bene così e deve essere preso in questa maniera, ora ovviamente il colon è un po' più sporo che normalmente, scusatevi un attimo, cerchiamo di non sporcare nulla, non girare questo Augusto, grazie, va bene, mi dai un attimo la testina della, ok, perfetto, ok, abbiamo questa cosa qui, a me conviene uscire qui,

e quindi se esco qui sull'Atenia posso fare un'anastomosi come penso io. Magnifico,

mi dai una garzina per cortesia? Ok. Tu vuoi fare una laterale insomma, ecco,

una termino laterale. Io faccio sempre questa cosa qui, ma per un motivo molto semplice,

un motivo di vascolarizzazione. Così grazie, questa cosa qui. Dovete portare questa cosa

così ok perché in questa maniera perché i vasi come tu vedi sono diretti se io

faccio una lastomosi terminale c'è un deficit di vascolarizzazione invece in

questo caso manteniamo la vascolarizzazione bilateralmente poi

queste strutturatrici della johnson oramai sono più che consolidate e mi

danno sicurezza qua e tranquillità sui sulle chiusure laterali non sanguinano

mai forbice grazie ho visto che anche sotto è adoperato lo stesso colore si

operato lo stesso colore perché faccio un po a parte il fatto che mi piace

perché c'è una emostasi corretta scusa un attimo poi perché faccio una

tecnica un po particolare perché ora utilizzo una testina un po diversa che

noi abbiamo messo a punto per controllo trans anale delle anastomosi colore

rettali però scusa un attimo mi dai una piccola gentilmente mi dai una no ehi ehi ehi ehi ehi

ma che è questo vi è mai capitato di perdere la testina dentro la panza del paziente che

se ne andasse un po' in giro no no e beh in questo caso qua non vi può mai succedere

vedete perché così è ok ferma così ora proviamo a fare una cosa mi dai una cocker

grazie chiudiamo un attimo questo ok ragazzi mi dai due cocker grazie o due ellis come ti pare

a te un'altra ellis facciamo una chiusura temporanea ora di questa cosa qui puoi pulire

un attimo grazie l'indocianina l'avete fatto vero io non vedo più niente scusatemi un secondo

ok ok così mi dai da pulire grazie ok benissimo vediamo un attimo una prima cosa mi dai prima

Eccolo qua, vabbè credo che ci sia poco dubbio perché andiamo fino al colon lì, se mi dite due pinze, vedi questa è la zona dove abbiamo messo la nostra testina ed è ben vascularizzata, però dico anche che se volete vedere bene bene la vascularizzazione purtroppo dobbiamo fare questo gesto qua e ora si vede meglio.

L'altra cosa che bisogna fare, scusatemi, dai una pinza gentilmente, è vedere la vascolarizzazione del moncone sotto, e c'è, tranne la linea di sutura, guarda un po', perché quella non può essere vascolarizzata, udite udite, ok, allora, tieni un attimo qui, grazie, scusatemi un attimo, devo un attimo mettere in asse il colon, non fa girare l'ottica,

mi devi dare una pinza di Johan

grazie, devo mettere in asse il colon

perché voglio essere sicuro che non si ruoti

solo questo

apri la cosa, grazie

scusatemi, ok

mi vai a far seguire un attimo

segui qua sopra, grazie

vogliamo essere tutti quanti sicuri che non ci sia nessuna torsione

per fare questo

bisogna un attimo vedere bene dove andiamo a parare

uno

due, tre

vieni un po' indietro

abbassa stottica

mannaggia la miseria

e questa è la parte laterale

ok? quindi ci siamo

ricontrolliamo bene

la porzione laterale

della cosa, ecco qui

levatemi un attimo queste cose qua

questa è la parte laterale che sembrava molto lunga

ma non è così

questa è la

anastomosi che va bene

questo qui è quel piccolo

dai un attimo un'ultrasition

Devo fare una cosa, grazie, perché mi dà fastidio che... No, no, dovrebbe venire fuori, ok, perfetto. Va bene così. Abbassa sottica e fammi riseguire un attimo la... Ok, la disposizione è quella. Antonio, tieni un attimo questa cosa qui, grazie, un secondo, senza farla ruotare. Benissimo, magnifico. Andiamo un attimo sotto, scusatemi un attimo.

andiamo così

mi hai dato un attimo la suturatrice

gentilmente

guarda possiamo anche levare la valva in vagina

ok mi servirebbe un attimo

una cosa sotto

dai un po' di luan

gentilmente

benissimo

la introduci tu la cucitrice da sotto

volevo vedere un attimo una cosa però

entri prima con un dilatatore

entri

entri prima con un dilatatore

nel moncone rettale per via transanale. Mettete un attimo una luce sì, close, aspettate un attimo

perché devo mettere una piccola cosetta qui, ok, volevo solo vedere una cosa, mi dovete dare un

attimo un piccolo per cortesia, sì mi serve il CAD, mi serve grazie, mettetela un po' orizzontale

la signora, vabbè più o meno ci siamo, potete togliere un attimo questa cosa qui per cortesia,

potete, grazie

la cosa

non me la spostate più di tanto

ancora un po', ancora un po'

ancora un po', magnifico

ancora un po', non la dovete

lasciare con la testa in basso

vai

per cortesia, un minuto

e me la dovete mettere un attimo

da questo lato qua, giratela

cambiate solamente rotazione, punto

niente di più e niente di meno

fermi un attimo

grazie per cortesia

ok forbice forbice mi servono due o tre puntini di coso qui ok ok perfetto mi dai un attimo la

sudoratrice grazie ok così ok dai un po di luan grazie un po di luan ok mettete un attimo la luce

gentilmente ok come per un ok va bene mi dai dei punti di seta grazie la forbice qui ok mettiamo

un cad un secondo forbice così kelly grazie kelly sennò ti fai male ok possiamo metterci un attimo

scusate un secondo così gli facciamo vedere bene le cose scusatemi un attimo dammi una forbice per

cortesia forbice magnifico scusatemi un secondo questo qua lo possiamo togliere così e mettiamo

questa cosa così e questa cosa qua ok questo lo possiamo pure buttare che non ci serve più ok

maria gentilmente mi dovresti un attimo ok mi date un attimo per cortesia di un punto per cortesia

ok la cellina ok un altro punto per cortesia adesso ci cade proprio addosso e ci dà fastidio

ok ok così dai un altro puntino qua ok sì sì non mi muovo io ecco qui dai una

CAD grazie sempre con il ok mettici un poco di luan anche perché per amore

della signora perché sennò si fa male giustamente bene così un attimo di

pazienza, magnifico, allora bravo, tieni un attimo così, non ti preoccupare, non spingere tanto Amalia,

così, guarda, quando giusto poco poco esponi, tre, ok, e ora sempre la stessa cosa, brava Amalia, brava,

ok si vede bene il moncone rettale la si pensano o da dentro dico forbice

forbice grazie forbice ok non lasciano andare via solo andare via mi dai un po

di betadine che così facciamo un attimo di ok grazie magnifico vedete che c'è un

prolasso della della cosa mi dai due ellis grazie gentilmente mi dai due

Ellis? Ah si un po' di betadine giusto per fare un po' di washing col betadine

ok ok non ci sono problemi, dammi due Kelly, no due Kelly mi dispiace perché mi

servono due Ellis questo sì ok scusate un attimo vi faccio un po' di diciamo di

Grazie, grazie, sì sì, ma non ci sono problemi. Mi dai un attimo per cortesia? No, un punto di prolene, grazie, mi fai questa gentilezza? Solo un puntino di prolene, grazie.

vabbè ho fatto non è che ecco qui ho preso una parte della nostra sutura

così guarda non mettere tutte le mani metti solo questo dito qua ok magnifico

uno me ne dai un altro ok levo un attimo la manina grazie tira un po verso

l'alto grazie così magnifico abbiamo preso un po questa sutura del retto e

Metti la mano così, grazie, puntino, grazie, puntino, ok, tieni, grazie, tieni, no, no, non mollare là, vedi, perché si vede molto bene, la nostra voce è un po' più alta che d'abitudine, non è una colore tale bassa, capito?

Così, grazie, così, liberami un attimo la mano, metti la mano così, vedi, vai Amariuccia, vai, forza, vedi dove andiamo?

Ok, vedi, ok, tieni grazie, così ho suddiviso questa linea di sutura rettale in tanti piccoli spazietti, ok, dai una chellina grazie, una chellina piccola qua e una chellina piccola qua.

Come mai fai questo artificio?

Tu hai visto prima che noi abbiamo sezionato, ecco qui, questa è l'altra parte, è la parte esterna della linea di sutura del retto, perché a me le anastomosi secondo Knight e Griffin non piacciono molto.

E allora mi piacciono molto di più i renal somosi in cui non c'è una, tra virgolette, una, mi dai una pinza per cortesia? Ho suddiviso la linea di sutura rettale in due parti, vedi?

Sì, sì, sì.

Ok, ci siamo?

Non serve che spingi da...

Ok, dai una piccola lunghettina per...

Ok, così l'abbiamo riorientata, vedi?

E la pinza, scusa per cortesia.

Ok, ci siamo ora?

scusatemi un attimo

ecco qui, questa è la sutura del retto

va bene?

si si si, si vede

ok, vedi che è abbastanza alta la sutura?

si

ok, perfetto

ora mi fai una gentilezza Antonio

dove è la pinza?

fammi vedere bene, grazie

cerca di avere un orientamento

scusa eh, molla questo

molla questo, tieni l'ottica

in maniera normale, così che ci fai vedere

un attimo questa cosa qui problema con la spalla scusami se no me lo faccio io

mi servirebbe una piccola cosetta per fare questa cosa qui cosettina se mi dai

un piccolo tubicino una cosa qualsiasi da scusami un secondo

no no non ti preoccupare non ti preoccupare si possono adottare tante

tecniche per fare questa cosa però diciamo questa è una delle tecniche diciamo così che

io preferisco ferma così grazie in un attimo l'ottica grazie antonio ok mi fai vedere un

attimo come siamo combinati qua magnifico ok così ami scivola un attimo dovresti andare un

un attimo giù, grazie, dovresti andare giù con l'immagine, Antonio, e va bene, ah, Sant'Antonio,

ok, puoi divaricare un attimo la cosa, per cortesia, puoi girare un attimo, Amalia, puoi

un attimo spingere dentro, ah, grazie, metti il tuo dito dentro, grazie, metti questo ditino,

piano però, guarda dentro il monitor, ok, mi dai una, molla la trazione, mi dai una

una chellina, grazie, una chellina, una chellina, per cortesia, una chellina, così, dai una

chellina, grazie, chellina, una chellilunga, grazie, per cortesia, una chellilunga, ok,

vorrei uscire proprio nel centro, hai capito? Vieni indietro, grazie, ok, un attimo dove

sono uscito, fammi vedere bene, si, si, lo so, basta che, ok, ora, faccio vedere perché

che ho fatto questo, perché la cosa più semplice da fare è questa. Si può mettere

un tubicino, eh, attenzione, questa è l'altra cosa che si può fare, ma... Antonio, Antonio...

Pulisci l'ottica, per cortesia. Vediamo un'altra volta la cosa, per cortesia, questa non va

un secondo per questa... no, è perché mi serviva una... mi serviva una chiellina un po' più lunga,

un clemmerino un po' più lungo. Hai capito? Perché questa qua mi scatta un attimo. Mi dai una pinza,

grazie? No, questa non va bene. Ok, ok, un momento di pazienza, voglio farvi vedere bene questo

prendere questo estremo, grazie, puoi prenderlo con una pinza, grazie, ok, normalmente mettiamo

un tubo di drenaggio, però basta mettere uno strumentino così è molto più semplice,

diciamo pulisci l'ottica gentilmente, ok, e ora vi faccio capire perché ho fatto questo,

perché normalmente ora riassemblo pulisci un attimo la cosa ok fermi così tanto l'unica

cosa che mi devi fare mi devi controllare un attimo che non ci sia una torsione della

che numero farai la nostromosi? 29, mi dai una Kelly, grazie, questa Federica deve entrare

dentro vero? Mi dai una Kelly un po' più Kelly per cortesia perché così, come? Non

ho capito? Ah sì sì ho capito, ho capito, perché non mi entra veramente, come? La devo

aprire open open open open open open open open e poi facciamo un close close close perfetto

aspetto un attimo un minuto di pazienza così grazie tieni questa così ok ecco qua mi dai un

attimo per cortesia il mi serve un'altra pinzetta mi serve una chiellina un po più ecco qui ora ci

siamo abbiamo riconnesso i due cose ora dobbiamo fare un attimo una piccola cosetta sì così e così

grazie così e così perfetto mi dai una di mantenere un attimo questa cosa così

ok uniamo questi due piccoli punti di repere forbice uniamo un attimo questi

due piccoli punti di repere così in maniera tale che potremo eseguire una

trazione fra virgolette armonica e vi un attimo così questo qui lo possiamo da

dai una pinza, stai ferma, grazie, ok, uno da un lato, come se fosse una, diciamo una

pph, diciamo, ecco una suturatrice per prolasectomia, ma il concetto non è lo stesso, ovviamente,

stai fermo, non ti preoccupare, se ne vengono tutti quanti dentro, vedi, così, ora facciamo

una cosa, il primo gesto che facciamo, rimandiamo dentro questa sutura, ok, grazie, mettila

un attimo in asse, orientala bene per cortesia, vai indietro con l'ottica se no non puoi orientare

niente bene e dopodiché io incomincio a fare un minimo di trazione verso il basso, ecco

qui, vediamo un attimo, ci siamo, la suturatrice può essere sparata, ok, è finita la sutura

è fatta, ok, ora mi dai un attimo per cortesia un PSA così glielo faccio vedere la sutura,

Ora ci vediamo un attimo le orecchiette per cortesia, perché vi faccio vedere qual è il vantaggio di questa cosa qua,

dammi delle garzine, garzine.

Si dovrebbero essere ridotte le orecchiette con questa tecnica.

Esattamente, questa è una delle cose più importanti, tieni qua e mi fermo un secondo,

vedi che questa linea di resezione del retto è venuta via tutta quanta e l'anastomosi è un'anastomosi latero-laterale, cioè termino laterale senza trasposizione transuturaria,

se ora io rigiro questa cosa qui vedi che tutta la linea di sutura che questa è stata portata via

questa non è una anastomosi collo rettale bassa questa è una anastomosi collo rettale alta capito

e l'ampiezza di questo diciamo quadratino di questa rondellette di coso è abbastanza ampia

questa qui

vedi?

si

ora la prendo

ed è integra ovviamente

ora ve la faccio vedere anche in due altre maniere

la prima è mettendoci un PSA

il che vi

tenete presente che il CAD è 3 cm di altezza

se io entro dentro con un PSA

guarda quanto sono alto per l'anastomosi

sono a più di 8 cm

ora levo il CAD

e vi faccio una coloscopia intraoperatoria

ovviamente questa suturatrice è stata ideata in maniera specifica per tutte le tecniche a doppia borsa di tabacco

quando si fa un atta TME perché la testina della suturatrice può essere introdotta ampiamente verso l'alto

e poi dopo riconnessa facilmente ma può essere utilizzata anche agevolmente

agevolmente

anche perché la testina

mi date il coloscopio

grazie per cortesia, non andare via

che mi serve un attimo

quando facciamo la coloscopia

che gli facciamo vedere un attimo

ai colleghi il fatto che

noi la facciamo sempre la coloscopia

ok? brava

mi dai un attimo per cortesia

ok?

ok, Amalia

abbassa un attimo questa cosa qui

ok entra piano piano qui gentilmente piano piano scusami un secondo benissimo vai amalia così ferma

ferma fermo un attimo tieni bene tu con tutte e due le mani ok mettiti un poco più al centro grazie

questa me l'avete chiuso me l'avete oh allora prima cosa me l'avete bloccato questo qua vabbè

ok entra dentro entra dentro da dentro questa qua è l'anastomosi va bene ora vieni un po indietro

Amalia, non ci sono orecchie di cane

avanti, avanti, avanti

non ci sono orecchie di cane

questa è una nostomosi retto

colica, termino laterale, vieni un po'

indietro, guardiamo quanto

moncone rettale è stato diciamo

preservato, indietro, grazie

indietro, vedi che non è

una colorettale bassa ma è

una colorettale abbastanza

alta, ok?

eppure è stato possibile farla con il CAD

ora vai un attimo

sopra, grazie, aspetta un secondo

Secondo io, avanti, attraverso l'anastomosi, attraverso l'anastomosi, passa, passa, passa, passa attraverso l'anastomosi, non ti preoccupare, ecco qua, ovviamente il colon qui è sporco ma non possiamo farci nulla, un minuto di pazienza, cerco di lavarvelo così vediamo meglio pure l'anastomosi, funziona l'aspirazione ragazzi? A me pare che non è manca attaccata, quindi, ok, ok, vieni indietro un attimo, vedi se funziona l'anastomosi.

La proteggerei questa anastomosi?

non sono tanto convinto

avanti in questo caso qui

e vieni indietro

ok la

vieni indietro grazie

no mi sembra proprio buona

la stomosi a me è venuta

non ha leak non ha nulla

la vascularizzazione delle due cose va bene

invece

ecco qui scusate se indugio

ancora un po'

sai che cosa facciamo ora a questa signora

le lasciamo

un tubo rettale

Ok, l'anastomosi mi sembra buona, l'avete vista? Se la volete rivedere ve la faccio.

L'abbiamo vista bene, l'abbiamo vista bene.

Ok, vieni indietro, dammi un tubo rettale per cortesia, una sonda rettale, perfetto.

Ecco qui.

Ok, ovviamente è passato praticamente dritto come una spada, però non voglio assolutamente forzare io.

Ok, vedi sopra dove è arrivato il tubo, grazie.

pigli una pinza, se la abbassi questo tubicino, grazie, se no rischiamo di andare un po' dall'altro lato, grazie, piano piano, ok, ancora, ancora, ok, non troppo in maniera tale così, Amalia fissala un attimo per cortesia, datemi un paio di guanti, penso che l'intervento è finito, credo io, se vogliamo ci vediamo il pezzo operatorio,

Però volevo fare una cosa, no, mi serve una falda di Tacosil perché c'è stato un quesito specifico giustamente del collega e io volevo dirgli che noi abbiamo l'abitudine di proteggere anche queste anastomosi con la faldina di Tacosil, sull'anastomosi proprio.

Allora aspetta, mi dai una pinza, scusami, grazie.

Francesco, questo drenaggio, questa sonda transrettale quando...

Sì, il drenaggio

Questa sonda

Quanto la tieni?

Ora devo dire che io credo

diciamo profondamente

nella diciamo

decompressione ai gas

delle anastomosi

che poi non è un concetto mio, tenete presente che

Severino Montemurro aveva ideato

il dispositivo di Montemurro

quindi io metto come minimo una sonda rettale

lo svantaggio

mi serve un'altra pinza, se no rimango come

lo svantaggio di una sonda rettale

è che

un'altra pinza mi serve ancora

è che si può occludere

quindi giustamente

una lunghettina

il collega Montemuro

ha utilizzato un tubicino

io non metto un tubicino transsuturario

utilizzo normalmente

il CAD che lascio in sede per 4-5 giorni

post intervento

qui non l'ho fatto perché

perché sennò mi avreste preso per pazza, però diciamo che già normalmente lo lascio

e non ci sono danni sfinteriali perché abbiamo fatto manometrie pre e post e non ci sono problemi.

Ora avvicinati, grazie per cortesia, se la devo mettere la devo mettere bene dove dico io.

Il drenaggio lo metti?

si il drenaggio per forza perché comunque è una ok fammi andare a metterlo bene questo qua bisogna

un po saperlo diciamo manipolare bene questo questa faldina però che se la prendiamo fra le

branche ovviamente viene un po indietro c'è la possibilità di fraccarlo come posso dire ecco lo

Vieni un po' indietro, ci mettiamo un po' una... ecco qui.

Mi piace molto il fatto di avere una testina così lunga anche per le Knight & Griffin perché praticamente ti consente di poter articolare la testina come meglio tu ritieni.

Mi sembra che sia venuta bene, no?

Molto bene, dal punto di vista tecnico è venuta bene.

si lo so che forse avete pensato ma questo cosa fa però il fatto di fare un

anastomosi diciamo non transuturaria secondo me è una cosa buona

io penso che sia un grosso vantaggio ovviamente si può discutere se voler

fare o meno un'idiosomia questa è una donna un po anziana insomma capisco che

però io gliela eviterei per il momento casomai se dovesse essere la facciamo

su a demande ma mi dispiace che abbiamo fatto diciamo questa ok secondo il mezzo di solito

lo richiude più in alto lasci qui in questo caso di far vedere la salute di vera scusate per come

veniamo devi girare l'ottica tutto il contrario ma non mi serve che mi serve la posizione del

trogar che deve essere una posizione coerente così mi tieni un attimo questo

tubo di drenaggio così frattanto che lo fisso grazie per cortesia è caduto un po

una pinza va bene ok ora vi volevo far vedere solamente il pezzo operatorio ma

insomma che ora lo apriamo e così mi date un po di amalia ti preparo una

siringa con del blu di metilene una coccanula rosa una coccanula rosa

Mi fai questa gentilezza per cortesia? Ok. Taglia, grazie. Mettiti qua al centro, grazie.

Dai un altro drenaggio, grazie. Sì, mi serve una siringa da 20cc con della blu di metilene.

Ok, mi dai un altro drenaggio per cortesia? Sì. Ok. Ricontrolliamo tutto. Scusa, lascia un attimo così.

No, mi sembra che sia ben messo in posizione, questa è l'arteria, assanguinare non assanguinato, ok, così, grazie, benissimo, Augusto vieni qua, bravo, ok, scusami un attimo, fermo, fermo un attimo, grazie, per la miseriaccia queste, ok, vai, vai via così, così l'abbiamo messo anche,

Non andare là, se non riesco a vedere dove va quella cosa lì, punto, però dovete ammettere che in quanto tempo abbiamo messo un CAD e fatto un controllo transanale, due minuti, tre minuti, semplice come cosa.

Non ha portato via nell'economia di tutto l'intervento.

La KOL per questo tipo di anastomosi direi basse e medie, secondo me è veramente uno strumento buono.

Allora, io ora vi volevo far vedere solo un'ultima cosa, prima di ringraziarvi e di...

Mi dai un telino qua, per cortesia?

Allora, la coccanola dove sta?

Mi dai una chellina, Raffaele, per cortesia?

Gentilmente?

Vai.

Ok.

Una pinza per cortesia?

una pinzetta grazie

si si no mi sto fermo

non faccio niente

ragazzi mi serve la luce gentile

Raffaele mi serve una pinza

no mi serve una pinza di

Nadebake un secondo

no questa qua

ok mi dai un attimo

no sterile qua non mi serve

vediamo se ci riusciamo

nonostante l'età non più giovane

voglio asciugare

voglio asciugare per cortesia grazie

ragazzi mi serviva una pinzettina perché sennò mi create problemi e un po di soluzione fisiologica

attimo grazie abbiamo incannulato scusate per la senilità poi un attimo ok così perfetto giro un

un attimo la cosa fate un attimo silenzio gentilmente allora quello che

vi volevo far vedere questo ci sono tante metodiche di stadiazione però se

noi mettiamo un po di blu di metilene e vedete come si incomincia a colorare qui

e possiamo fare anche una linfografia successiva ok è una chellina grazie

scusami

diamo giusto un po' di tempo

questo è blu di metilene o è verde di indocenina?

ok

io ho chiesto il blu di metilene ma va bene

ok forbice

ok

mi date un attimo la telecamera ora però

la paroscopica

e non fate quello che vi dico

ok allora mi date un attimo

la

levate un attimo la luce grazie

datemi un attimo il

si

si, vicino un po', levate la luce, no, no, acqua calda per l'ottica, grazie, ecco qui, ora, ok, vai, attiva un attimo, ecco qui, eh sì, per esempio, vediamo un attimo, molla un attimo, molla, leva un attimo,

ok, questi erano

i linfonodi che ovviamente sono patologici

però fammi, fai vedere un attimo

bene, vedete che

hanno comunque captato

vedete che comunque anche facendo

una ex situ

ok, leva

e se io volessi fare un sampling

di tutte le stazioni linfonodali

potrei comunque farlo

ora, ora vi faccio

vedere una cosa, fermo un attimo

così grazie, per darmi

si grazie

qua siamo sicuri che è quello

levo un attimo

ora io ve lo prelevo

questo linfonodo ve lo metto su garza bianca

vi faccio vedere che si è colorato

di verde

sicuramente

fermo un attimo

lo mettiamo là

ora ve lo isolo un po' il linfonodo

devi stare fermo perché

è una cosa incredibile

come è l'immagine

nella telecamera

ok

non ve l'ho proprio sgrassato completamente

ma si vede il linfonodo che sta lì

me lo levo da qua

lo porto qui che così si può vedere

siete convinti?

che capta abbondantemente?

perfetto, ok

però non c'erano dubbi

no, non c'erano dubbi

ma qual è il problema?

l'ho fatto sul linfonodo macroscopicamente

patologico perché è più evidente

per tutti. Se io ora dissego questo pezzo operatorio e mi vado a prendere ogni singolo

linfonodo, il numero di linfonodi asportati è sicuramente superiore ai 12, a volte ai

6, a volte ai 4 che riportano gli anatomopatologi. Abbiamo bisogno di una tecnica di recupero

dei linfonodi che può essere fatta con il blu di metilene, come avevo chiesto io, con

il verde l'indocianina come avevo chiesto

oppure può essere fatta

con il

semplicemente iniettando

il

l'inchiostro praticamente

ecco vediamo un attimo un'altra cosa

qui ti faccio vedere, metti un attimo

questo identifica invece

la qualità della dissezione

meso rettale

perché non abbiamo

noi non abbiamo

un leak

di verde l'indocianina

al di fuori di, se io faccio così, faccio uno stretching sulla fascia, sta al di sotto ma non è al di sopra, questo era solo per dare elementi di più ai giovani?

Un ausilio in più per mostrare la correttezza della dissezione e anzi complimenti per sia gli aspetti anatomici, tecnici e non per ultimo gli aspetti di esperienza che hai saputo comunicare durante questo intervento

che penso siano importanti non solo per i giovani

ma per tutti

vedere gli accorgimenti tecnici

perché poi il gioco

è sulle particolarità

su quello che sembri significante

invece il particolare

aiuta a migliorare i nostri gesti tecnici

sono io che devo ringraziare

tutto Giorgio Palazzini

voi che mi avete seguito in sala

poi tutte le persone qui in sala operatoria con me

che hanno contribuito, i collaboratori

pure i più giovani mi hanno sopportato

in questi giorni

Amalia, un po' Augusto, Antonio

Milo, insomma tutti quanti

Enrico, Daniele, Adeleno

Vielle, insomma un po' tutte quante le persone

che sono state qui, gli anestesisti

e poi gli infermieri di sala

e tutti ora, non so

Raffaele Nigro, Pagliarulo

Anna Montone, insomma tutti quanti

quelli che stanno qui non rutinariamente

con me, devo ringraziare tutti quanti

un ringraziamento

ancora da tutta l'organizzazione di

Palassini per quello che ci ha fatto

vedere, arrivederci

e complimenti