L. NOVELLINO

Vede, professore, quando sono entrato, il trocar, questo, il quale entra l'ottica, ha penetrato, adesso le faccio vedere, ma vede che non ho spazi, ha penetrato questo grosso peduncolo che è il rotondo, molto grasso, e quindi ce l'ho sempre l'ottica.

Adesso però ho trovato un buon compromesso. Alla radiografia avete visto una piccola ernia, lei è molto grassa in addome perché non è una donna particolarmente grassa ma credo che abbia una disposizione intracavitaria e si nota.

abbiamo fatto fatica a introdurre il sondino quindi abbiamo lavorato con lo

stomaco gonfio disteso adesso finalmente è sceso il sondino e abbiamo deteso

fatemi togliere un attimo queste aderenze col fegato me lo schiacci ok

datemi una papera volevo staccare sto fegato vedete che non riesco neanche a

capire perché attaccato lì mi sono detto che era colicistectomizzata ma non

roba qua nel fegato. Hai una pinza da biopsia per piacere? Dai, prova a prendermi una pinza

da biopsia. Non so, professore. Sto guardando, sto guardando. Strano, perché c'è anche

anche come una cicatrice, lei da un punto di vista ecografico e coso non ha nulla.

Non mi sembra di sentire durezza del fegato, però ne voglio portare via qualche frammento

intanto che lavoriamo, essere tranquillo di non trovare sosprese.

All'inizio mi ero detto che poteva essere il letto della colecisti e invece in questo grasso,

io però riesco a spostarmi dall'altra parte, la colecisti è ben messa alla sua posizione.

e quindi c'è questa pinza potrebbe essere qua io adesso poi apriremo ma ci sono i rami per la

cistica. Lei ha queste cistine che si vedevano su, attenzione, no, no, no, il fegato non lì,

non lì, non nel paletto, vai contro la parete, sempre contro la parete. Ecco qui, qui c'è

una formazione cistica del fegato, piccolina, fai vedere, vieni indietro, eccola qua, vorrei

che sia la stessa cosa, però dammi il combi, non andare mai a penetrare sul fegato, lo

Così, dammi ancora la papera.

Non è che questo sia difficile, ma molte volte in laparoscopia basta la disposizione del grasso e quant'altro che ci possono far far fatica su quei passaggi come la posizione dei trocar, che di solito sono automatici.

Ok, fammi vedere il muscolo, il pilastro. Questo è il pilastro di destra, ecco qua, e questo qui su questa pinza mi si apre l'esofago, su questa sposto il pilastro e quindi cerco di entrare in uno spazio avascolare.

abbiamo già il vago che è questo adesso lo metto in trazione eccolo che si vede bene che scende

a questo livello prova a mollare vedere se forma l'ernia perché dovremmo arrivare poi a vedere la

fionda dei pilastri tirala un po' tira ok mi sembra già molto largo comunque vedremo alla

fine io adesso non faccio altro che aprire la riflessione peritoneale per arrivare sul

pilastro sinistro. Questo è il nostro esofago e questo è già il pilastro. Se non sbaglio questo

si è il pilastro. Perciò vedete che era più difficile il posizionamento dei trocar. Puoi

anche andare appena sotto se vuoi. Perfetto, ok. Ne approfitto per aprire la riflessione in modo

meglio quando individueremo la fionda. Ecco che ci cade il fondo dello stomaco con il suo legamento

Sfogamento gastrofrenico.

Vediamo un attimino.

Adesso cerchiamo di circondare l'orizzonte.

Bravissimo.

Adesso vedete che è largo, è loiato.

Molla un po', molla lo stomaco.

E ormai...

Prova a lasciarlo andare.

Volevo rimetterlo in posizione per avere idea.

No, no, no, lascialo pure così.

Lascialo pure così, devo solo isolare.

Ecco qua.

Adesso poi ti ripasso il filo. Questo è alato. Perfetto. Prendiamo di nuovo lo stomaco. Ritiriamo. Dammi un attimo il combi. Vai vicino. Facciamo un iniziale isolamento.

sento, lascio il vago contro la parete posteriore, ok, dammi il dito, andiamo a prendere l'esofago,

così posso, puoi bullare Luisella, ecco, così posso andare a mettere una fettuccia ed evitiamo,

tienimi fermo il ferro, ed evitiamo, si, si, mi senti? Me lo prendi a un centimetro, mi senti?

Pronto Lorenzo per cosa?

Pronto, pronto

Sì, sì

Sì

C'è stato una piccola perdita di tempo

Una perdita di tecnica

Bene, vi vedo molto bene

Sta no, è che se è uscito, eccolo, è uscito un attimo il trocar

Siamo un po' impiccati come spazi

Pulire

L'audio si sente bene professore?

Si sente benissimo

Perfetto, perché anch'io adesso ho un ritorno

stavo per mettere

vedi che cosa

viene giù da uno dei trocar

andiamo avanti

perché ho forzato a mettere il trocar

che era uscito

probabilmente adesso andremo a vedere

intanto

dammi un

si

fa niente

perché devo riprenderlo in mano

prendiamolo così

e uno due

aspetta che devo

Devo... se l'è lunga... eh no, devo... prova a spostarmelo indietro, dopo fa niente se è lungo, ok, sono troppo lunghi sti cosi, aspetta lasciami rimettere i fili, è troppo lungo, vedi?

Non l'hai tagliato? Che strano. Sono dentro? Voglio vedere se sono dentro, sì? Ok, dai. Devo vedere questo, dai. Aspetta. Adesso dovrebbe... No, non passa perché è lunghissimo, vedi? Dai, spostamelo. Sono lunghissimi. Ok. Ok, ok. Dai, chiudi. Vedendo la punta se non mi prende. Ok, perfetto.

forbici guardate che la difficoltà è data dal poco spazio da sto grasso da questo po di sangue che

viene giù dagli accessi dei trocchi aspetta ci mettiamo in posizione puliamo vedete che io non

riesco vedi che questo mi sembra fuori ok questo è sempre un errore però sarei andato in un

legamento enorme perché non c'era verso di evitarlo no pulire dai perfetto ritorniamo

sulla nostra posizione mettiamoci bene adesso trazioniamo perfetto perché adesso la successiva

liberare l'esofago in modo di allungarlo leggermente va bene così ok giralo dall'altra

parte non è preso bene Luisella non dobbiamo allontanarci tornare indietro troppo aspetta

che ne taglio un pezzo che sono troppo lunghi uno ok tieni così ok dammi e devo andare a vedere i

due pilastri al di sotto dell'esofago col pilastro col pilastro lasciamo tutti questi tralci poi

Poi l'angolo di isola lo faremo meglio dall'altra parte e forse col banale crochet, adesso poi vediamo.

parte e voglio vedere invece se, eccolo qui, mi dai per piacere il crochet. Qualsiasi strumento

che va a tagliare la finisce a toccare la parete dello stomaco e puliamo cosa ti devo dire questo

è un ottimo modo per pulire adesso rimettendoci diritti e vabbè dobbiamo quella roba del del

trocar che è dentro un po dentro un po fuori al legamento lo dobbiamo subire

fino alla fine se anatomicamente così o si entrava in un belico si attacca

metteva un filo si attaccava alla parete o ok fammi vedere un attimo se gira lo

stomaco ok prendiamo la parete anteriore a livello del fondo un'altra papera è

Una papera però, c'hai una papera?

Niente, dammi questo.

Va bene.

Luisella, vieni, molla.

Ah, ecco.

È sul troppo.

Ma cos'è che c'è che lo blocca?

La tua.

Come c'è?

Scusami, Luisella, ferma lì.

Pulire.

Ok.

È semplice lo iato, difficile la parete.

Ok.

Dai, tieni.

Voglio capire perché da...

Tieni così, ferma.

Voglio capire perché da questo trocca...

Oh!

Oh, siamo troppo tangenti.

C'è niente, questo ce lo accompagniamo fino alla fine.

Dobbiamo essere svelti a lavorare quando riprendiamo questo stomaco.

Ne abbiamo tanti, però i problemi, professore, sono gli soliti.

Che se noi tiriamo su molto stomaco, ecco perché volevo controllare,

Poi le peristalzi dello stomaco rischia di creare una pseudo disfagia o paradossa, cioè molte volte la persona non riesce giù neanche a bere i liquidi e altre volte mangia anche il pollo arrosto.

dai pulire pulire viene giù dal legamento poco da fare cola l'ottica a 30 gradi e gli va sopra

quindi stavo semplicemente perdendo tempo Luisella prova a lasciare andare il tutto voglio provare a

capire e tienimi lo stomaco invece voglio posizionare bene sto stomaco per capire che

cosa tiro su perché era al fondo sembra quasi una flop in issa in questa invece non abbiamo

Abbiamo fatto i vasi brevi, voleva essere una rossetti, ma questa ha anche sicuramente un problema di stomaco,

probabilmente di transito, che è uno dei problemi.

Ok, adesso che l'ho visto nella sua e l'ho preso...

Oh, è d'accordo, professore?

Sì, sì.

Adesso mi sembra... c'è questa goccia davanti che ci fa...

Perfetto, allora, vediamo di... ok.

quello lì, perfetto, pulire

dammi un punto per dare un punto alloiato

ok

si va bene, è così, c'è niente da fare

c'è niente da fare

adesso appena sono posizionato

con l'ago, esci e pulisci

perché tu hai la visione dall'alto

verso il basso, l'angolazione

vedi che questa goccia

ecco dai, veloci, vai sotto che così

arriva più tardi

fatemi prendere la orta

questo

il primo spinginodo, via il dito, via il dito, no non serve più l'esterno, su, è troppo

tardi, arrivate in ritardo, vai dentro, adesso lo stringiamo e poi puliamo la goccia, no

No, lasciamelo tagliare così ci... dai, taglia, ridammi quel filo, fammi prendere, dammi il palo per piacere, Luisella lascia andare.

Ok, l'esofago resta in posizione, abbiamo i nostri 3-4 cm di esofago in addome, non chiudo di più perché credo, dammi il palo grosso, da un centimetro, perché credo, questo io lo utilizzo come dito,

credo che lo stringere troppo rischia veramente di fare scherzi

ok, prima mi dai una papera che vedo, rivedo un attimo la posizione

perfetto, perfetto, punto

lasciando andare deve rimanere in sede

è una delle garanzie

Allora, ormai io sono abituato a fare questi nodi esterni perché sono quelli, uso un prolene zero, collago se avete visto a doppia curvatura, abbiamo trovato un buon, anzi direi ottimo compromesso e preferisco avere un non riassorbibile che scivola bene perché il roder è a garanzia di tenuta,

ma questo ci permette, vedete, di farlo scivolare bene, ecco qua, e vedete come floppy la Nissan, che poi è una Rossetti, non abbiamo toccato i vasi brevi, non abbiamo toccato niente,

Abbiamo solo ben liberato l'angolo di is, cioè altro punto.

È data come parete di cisti benigna all'istologico, perciò adesso poi l'andiamo a rivedere.

È arrivato in questo momento l'esame, l'estemporanea.

Di quella formazione che era?

Sì, di quella che avevo tolto.

Vedete come l'ago non è proprio un ago a slitta, ma è un ago a doppia curvatura.

Mettiamo il secondo nodo e abbiamo finito l'intervento.

Poi voglio provare a vedere se quel legamento rotondo è un triplo giro con ritorno nella prima asola e fa un cappio effettivamente molto efficace.

Dammi le forbici e dammi uno strumento, dammi da aspirare, togliamo la fettuccia perché non abbiamo spazio,

infatti la fettuccia era piccola. Non metto più, ma da anni, il famoso punto di rossetti,

che è quello che ci bloccava la parete con la parete, in questo modo, e invece quando ci sono

ampi grosse ernie tendo quasi a fare una gastropessi. Fammi vedere se qua c'è giù sangue, no?

vediamo nella sede della biopsia ok niente volevo vedere dall'altro trocar se riuscivo pulire vedete

che siamo quasi lascia pure cadere ok aspetta dammi dammi da pulire e dammi uno strumento in

quel trocarla si voglio solo vedere se riesco togli quello strumento tieni un po così dov'è

vedete dov'è il trocar che esce però non sanguina nulla ok via ok ok vedete che i book si dica

Sì, poi dipende dalla dimensione.

Io non tendo a mettere reti, le metto solo quando abbiamo dei grossi forami, io credo che quella di dopo sarà da rete.

E mi sono accorto che lo stringere di più, andare verso l'esofago, almeno in un caso certo perché l'ho riparato, e mi sono ritrovato la parte sotto come l'avevo fatta, cioè la fundoplicatio.

Mentre a livello dell'oiato, io credo per un punto di più dato, si era formata una catena cicatriziale che ho dovuto tagliare col crochet, in modo da ridare spazio.

E quindi preferisco, come in questo caso che era modestamente allargata, dare un punto, generalmente uno solo, basso, cercando di lasciare il nervo sotto il punto, cioè contro la parete.

E in linea di massima è un po' questa la mia linea. Uso sempre il palo, non ho messo sonde, come avete visto, cosa che chiedo ai miei di fare, cioè calibrarla mettendo una sonda dopo anni, eccetera.

mi sono reso conto che sono più sereno e sicuro continuando a visionare lo stomaco

prima di decidere in che punto dare i due punti e poi col palo da un centimetro

cercare di passare sia nell'oiato, e mi deve passare bene nell'oiato, sia sotto la fundoplicazio.

Ecco, questo è un po' il mio criterio.

Volevo fare anche un'altra domanda, se permetti.

Adesso è un momento in cui la miscela non è così popolare, forse c'è un po' di remissione sulla scelta della miscela.

Io tendo a farla semplice, però devo dire che ho molto più selezionati malati, specialmente

dal quando, nel 2004, che andai ai riuniti, mi sono trovato, così come in questo ospedale,

un'endoscopia da pannaggio esclusivamente medico. Perché? Perché loro mi passano i malati,

ma sono malati sempre complessi che non hanno una risoluzione farmacologica

e quindi io dubito sempre che ci siano dei problemi.

Allora credo, personalmente, negli anni mi sono dato un po' l'idea

che la Nissen sicuramente come capacità funzionale tenuta nel tempo resta la migliore.

Per Nissen intendo comunque la Nissen variante Rossetti

perché vedo che i vasi brevi raramente c'è la necessità di sezionarli.

Se i malati sono i malati giusti da indicare, allora vedo che la risposta è veramente eccellente.

Laddove invece se i malati possono avere di per sé altri problemi o motori o gastrici o quant'altro,

E là dove si tende ad abbondare sull'esecuzione di questi interventi, io credo che gli si sta dando colpa la Nissan Rossetti, ma è colpa dell'indicazione sbagliata iniziale all'intervento.

Quindi secondo me gli interventi sono stati ridotti fortemente nei centri che per primi iniziarono e che continuano ad avere un loro iter. Considerate che io facevo orientativamente dalle 25 alle 30 Nissen l'anno, ridotte oggi forse a 12-13, a parità di malati che mi arrivano comunque.

Comunque, quindi continuo a fare questa come scelta chirurgica, poi ovviamente capita il momento di dover fare le toupées, ma devo dire che se vado negli ultimi 5-6 anni a dire com'è la mia situazione, credo che quasi il 90% è una Nissan Rossetti.

Forse un 70% nissen rossetti, un 10-15% può essere una rossetti floppy e in pochi casi, forse il 5%, sono di solito problemi.

Quella di dopo mi dovrò porre il problema di cosa fare, accettando che non sia un cedimento totale del diaframma, vedremo dopo.

Novellino? Sono cucchiata.

Sì, la manometria tendiamo a farla prima preoperatoria, intendi?

No, preoperatoria noi intendiamo, la si cerca di fare sempre abbinata con una piattametria per escludere problemi motori esofagei

E darci la conferma sicuramente di un oiato che non tiene. E quindi per me gli esami che vengono fatti sempre sono quelli, vabbè, arrivano con l'endoscopia.

Io voglio sempre vedere un tubo digerente, un buon vecchio antico tubo digerente, perché molte volte mi dà quella morfologia che non riesco a vedere in nessun modo.

sicuramente la piaccometria e la manometria

e in alcuni casi vado a fare anche un discorso

anche se è sempre più difficile perché i laboratori di medicina nucleare

sono un po' resti a fare anche una velocità di transito

uno svuotamento di transito con pasto marcato

Perché io continuo a sostenere che le grandi fregature in queste patologie sono le ernie, i reflussi che realmente ci sono ma perché non lavora la motilità gastroduodenale e quindi abbiamo quegli stomaci piuttosto distesi e quindi se gli chiudo anche sopra che è la valvola di sfogo naturale che Natura ha voluto rischio di far star peggio al malato, senza reflusso ma lo faccio star peggio.

Se non fai la Nissen, cosa preferisci? La DOR o la...

Tupè, Tupè, Tupè assolutamente l'ador, io l'ho fatto una sola volta in questi 22 anni, che uso, continuo a usare e uso invece quando mi tocca fare delle miotomie, ecco, è quasi più un gesto scaramantico che di, credo, ma su un discorso di fermare una malattia da reflusso sicuramente la Nissen o eventuale la Tupè, che va veramente a 270 gradi.

prego ci sentiamo dopo

grazie

arrivederci