M. MORINO Miotomia sec. Heller laparoscopica con plastica antiriflesso sec. Dor

Mi vorrebbe che qualcuno avvertisse l'endoscopia.

Ancora io.

Oh, ciao Natale.

Sempre abbiamo fatto le coppie.

Ebbene, proprio così.

Allora, noi adesso invece abbiamo una cosa completamente diversa che è una calasia.

Sì.

Lascierei di nuovo il dottor Giraudo presentare il caso.

Grazie.

Intanto io sto, se mi date un secondo di immagine interna prima che parta Giraudo,

C'è solo vedere, abbiamo iniziato in questo istante, apriamo la membrana di Bertelli per accedere all'esofago.

Vai Beppe, Beppe tu ci...

Si tratta di un uomo di 41 anni che nella sua storia precedente è affetto di ipertensione arteriosa

e soprattutto da 5 anni lamentava una disfagia ingravescente sia per i solidi che poi per i liquidi.

un senso di peso elettrosternale, charolrea, e soprattutto un calo ponderale di 10 kg in 8 mesi.

Veniva sottoposto nel 2009 a una gastroscopia e un Rx transito, risultati di norma e soprattutto negativi per patologie funzionali dell'esofago oppure per stenosi organiche.

Per l'ingravescenza dei sintomi lamentati dal paziente venne infine sottoposto a fine 2010 a una manometria esofagea,

che come vedete ha diagnosticato un LES ipertonico e ipocorpetente

e una peristalsi primaria completamente sostituita da onde terziarie

con un quadro tipico manometrico di acalasia esofagea.

È stato pertanto nuovamente sottoposto a un Rx transito

che come potete vedere dall'immagine presenta le caratteristiche tipiche di un esofago acalasico

e una gastroscopia che ha confermato il segno dell'apertura scatto e l'aggiunzione gastroesofagea

senza sedi candidosi all'interno dell'ume esofageo, motivo per cui oggi è sottoposto

l'intervento chirurgico di miotomia secondo Heller, la paroscopica con plastica antireflusso

secondo Doro.

Grazie al Dottor Giraudo e approfitto per ringraziare lui e i popolati e tutti quelli

che in questi giorni si sono prodigati per mettere la diretta e hanno partecipato ai

collegamenti.

Complimenti a tutti.

Grazie. L'intervento per Akalasia, che è lo stesso adome aperto, quindi una miotomia, nella nostra esperienza viene associato a una plastica di DOR, come dalla maggior parte dei centri.

abbiamo fatto un prolungato studio randomizzato che è durato quasi 10 anni di confronto tra la DOR e la Nissen

che poi è stato pubblicato su Analog Surgery quindi molto bene

in cui si dimostrava che la DOR dava gli stessi risultati sul reflusso negli esofagi a calasici

ma dava un minor tasso di recidive

quindi proseguiamo a fare la plastica DOR

Dico questo perché se si fa una plastica secondo DOR a mio avviso non bisogna dissecare circolarmente l'esofago ma dissecarlo solo anteriormente in modo da mantenere in sede tutta una serie di elementi che riducono il rischio di reflusso postoperatorio.

Se si fa una Nissen invece conviene partire mettendo l'esofago su fettuccia e riproducendo un pochino la strategia della Nissen. Noi quindi faremo una DOR e quindi limitiamo la dissezione alla faccia anteriore.

che comincia a indovinarsi qua sotto

scusate io sono partito ma mi son dimenticato per

diciamo le persone più

meno esperte in sala di far vedere l'immagine esterna

e

qui avete la testa dell'ammalato il chirurgo in mezzo alle gambe

si usano 5 trocar e questa è più o meno la posizione

che si usa un po' per tutta la chirurgia

dell'area gastroesofagea quindi acalasia reflusso molti interventi per

l'obesità

Una pinza descritta da Dalmagne nel 1991 e l'ottica tra xifoide e ombelico in un trocar da 10, un'ottica angolata, una pinza per sollevare il fegato sotto la xifoide, qualcuno in realtà solleva il fegato da una pinza in laterale, questa è l'unica variabile tra i diversi autori.

Un altro piccolo trocar da 5 mm laterale nell'ipocondrio sinistro per esporre, quindi che viene usato dall'aiuto che espone e i due trocar operativi, uno che metto per ultimo nella zona più libera del triangolo formato dai tre trocar precedentemente messi che è quell'operatorio.

Questo è un ragazzo con una corporatura normale, ma in certe donne con un torace stretto questi trocar possono un po' collidere tra loro, quindi è importante piazzare bene quell'operatorio.

E l'ultimo trocar per la mano sinistra dell'operatore è nell'ipocondrio di destra.

Praticamente questi quattro sono più o meno sulla stessa linea, finiscono più o meno quattro trocar sulla stessa linea.

Penso che più o meno sia la posizione che un po' tutti usano.

Possiamo tornare dentro se mi da un batuffolo. Allora la prima fase dell'intervento prevede un'esposizione progressiva della faccia anteriore dell'esofago che incomincia a indovinarsi qua, ci vuole un colpetto di bipolare per favore, aspetta ancora un po'.

Ecco, è importante distendere bene verso il basso, forse andando a prendere un po' più su lo stomaco, ecco in modo che si veda, vedete sotto qua si mette in tensione, comincia a mettersi in tensione l'esofago, ho detto distendere l'esofago ma in realtà distendere lo stomaco e di conseguenza l'esofago viene dietro.

crochet, quindi entriamo nella parte inferiore del mediastino, aprendo magari leggermente

qua senza però allargare l'oiato esofageo, si intravede qua l'esofago che devo prepararmi

su un tratto di una quindicina di centimetri facendo attenzione al vago, stai un bricciolino

più vicino Gitana, vago che forse è quello lì, comunque lo vediamo tra un attimo, il

Il vago va conservato per diversi motivi, anche perché se no dà una gastroparesi post-operatoria

che qualche volta mette poi in pericolo la mucosa che abbiamo scoperto,

lasciato libera sezionando la muscolare.

Si vede bene qua l'esofago, andiamo un po' più giù, ci vuole ancora un quarto d'ora, però andiamo bene.

Ma intanto se vieni con lo strumento...

Scusate, sto parlando al dottor Serentac, il nostro endoscopista,

In questo intervento verifichiamo la fine della miotomia con l'endoscopista. Non è là il vago, ma direi che è qua. Bisogna poi scegliere con calma il punto in cui partire con la miotomia,

che è la cosa un po' più delicata perché una volta identificata la sede della miotomia

dopo è più facile proseguirla una volta che si è trovato il piano giusto, allora

conviene non partire con la miotomia a livello del cardias perché è la sede dove le fibre

sono un po' più interconnesse tra loro e c'è meno spazio con la mucosa e conviene

Bene, scegliere un punto più sull'esofago, questo qua è sicuramente il vago che passa un po' da una parte all'altra, bipolare, grazie, preparo un battuffolo, colpetto di battuffolo, bene, ecco, vedete, cominciano a vedersi le fibre longitudinali che è il primo strato delle fibre muscolari.

Ancora un po' di bipolare, grazie.

Conoscete?

Sembra una buona sede per cominciare con la miotomia.

Sono sicuro di avere il vago spostato.

Adesso cerco piano piano il piano giusto.

Ecco, si cominciano a vedere qua sotto le fibre circolari.

Esatto.

Deve essere molto cauti finché non si è sicuri del piano giusto.

Un batuffolo, per favore.

Si comincia...

si comincia un pochino a intravedere, alla fine c'è una specie di protrusione che la mucosa progressivamente fa,

ok, crochet, cerco di limitare l'uso del crochet soltanto quando sono bene in trazione,

per non avere delle escare che poi nei primi giorni post operatori portino a un'apertura della mucosa.

Normalmente saliamo per 7-8 cm verso l'altro e 2 cm sul cardias,

che è un po' quello che viene descritto da sempre

come col vago mi attraversa un po' la miotomia

Devo portarmelo dall'altra parte

Esatto, devo portarmelo dall'altra parte

per non arrivare di là, stagli sempre sopra

Questo è il vaso di prima, bipolare

e poi batuffola

Non va tanto bene la bipolare

Tu sei messa male, non vedo bene

Colpetto di aspiratore per favore

Ecco, si comincia a vedere molto bene la mucosa che protrude

Va bene, se mi dai ancora il batuffolo, grazie. In teoria dovevi portarlo di là, ma ce l'ho un po' tra i piedi, provo ad andare avanti ancora di qua un attimo. Si vede molto bene, qui è abbastanza spesso. Una cosa che mi ha sempre colpito è che non c'è una, almeno nella mia esperienza, una regolare corrispondenza tra la calasia funzionale e l'aspetto macroscopico.

qualche volta il muscolo è spesso, qualche volta è sottile, non so come mai, forse dipende

anche da quanto la malattia è avanzata o meno, verso l'alto è più semplice, se mi

da una Joanne facciamo vedere, solitamente verso l'alto è abbastanza semplice seguire

il piano, vedete con una pinza smussa proprio le due muscolari tendono ad andarsene verso

Io sto forse girando un po' troppo sul lato, perché non capisco come mai questo vago stia di qua, ma pazienza, in teoria dovrebbe essere il vago destro.

Ma ormai è comodo così, andiamo avanti così, tanto non c'è una regola su dove debba avvenire la...

Dammi una, Giovanni, un attimo, l'importante è conservare il vago che si vede lì che si muove.

A un certo punto quando si comincia a salire può essere utile lasciare la trazione dallo stomaco e prendere con una delle due pinze il lato sinistro della miotomia, grazie, tiri giù così, in effetti la laparoscopia consente proprio di salire bene in mediastino,

sull'esofago, sul terzo distale dell'esofago, il mio vago è questo qua, l'ho spostato

di là, sono un po' sul lato dell'esofago ma non ha grande importanza quale area venga,

l'importante è liberare la mucosa. Qui pare meno spessa. Stavo per dirlo, esatto,

Esatto, mi pare meno spesso e mi pare che siamo bipolare, però di senso, sì, un batuffolo, comunque ripeto salire è semplice, in particolare la paroscopia, una volta trovato il piano se mi dai una Johanna, schiaccialo abbastanza giù, se uno deve salire di più può portare il palpatore qui dentro e aprire un po' di più l'oiato, voilà, perfetto, adesso siamo non lontani, vediamo il vago lì che gira,

fare un po' di crochet

se ce l'hai dentro

aspetta un attimo

ecco qui ho avuto una sensazione proprio di

cedimento, dammi la bipolare

ancora, è un batuffolo

proprio sottile non lo è ancora

è sembrato per un attimo

adesso dammi ancora un po' di crochet

però è meno duro

beh adesso siamo proprio alti

ok batuffolo direi che mi fermo qua

poi controlleremo con l'endoscopia

va bene lascia andare

che andiamo a fare la parte sotto, piglia la parete gastrica, abbastanza in linea lì,

ok, e tiri in linea, in modo che venga giù dritto, esatto, perfetto, fammi vedere però

Gitana, devi evitare di avere, c'è qualcosa che sanghina, aspiratore che cerco di capire,

meglio lasciar stare poi lontano dobbiamo fare ancora un po di esatto mi dai mezza taglia per

lungo se che sugli piazza una compressa la e poi facciamo un pezzo sotto un altro cioè ok

la lasciamo lì e facciamo la parte inferiore della mucosectomia allora cerchiamo di guardare

qua vicinati bene ecco dobbiamo arrivare fino al di fare di un paio di centimetri sul cardia

crochet. Qui è sempre un po' più aderente la muscolatura di questa. Esatto, bisogna

per l'endoscopia siamo abbastanza a buon punto. Una cosa qualche volta per non bruciare

troppo la mucosa, una cosa abbastanza utile è anche solo stirare i due capi allontanandoli

tra loro così un pochino però vedete ci sono delle fibre circolari qua mi pulisci un attimo

il crochet che è un po' sporchetto e mi dai un batuffolo andare giusto nella parte alta

penso che sia sufficiente partito un piccolo vaso se mi dai la bipolare no no state fermi

era, voglio vedere dove si, boh, io credo che abbiamo superato il cardio, adesso sia

per confermare la completezza e l'integrità della mucosectomia, sia per verificare la

giunzione, facciamo un'endoscopia, il dottor Serentà era già entrato in esofago, adesso

è qua, piano che sei già nell'area, abbassate la mia luce così lui vede meglio, ecco vedete

lì l'endoscopio, se ti fermi dove pensi che sia la giunzione, perfetto, puoi tornare indietro

e segnalarmi dove è la giunzione, adesso tocco, cioè qua, o più giù, ah no sei più

giù, ecco vedete che è utile, la giunzione è un po' più giù di dove sono io, perché

lui è lì adesso, cioè io sono arrivato alla giunzione, però devo scendere di un

paio di centimetri, sì però credo sia più prudente, allora vado ancora un pochino, ti

puoi retrarre un pochettino, andare nella zona dove c'è, ok, crochet, preferisco scendere

un briciolino perché ero arrivato giusto a livello del cardias, invece il cardias l'ha

proprio fatto saltare, o meglio lo sintere esofageo inferiore. Nei primi anni avevamo

fatto degli studi, anche questi che poi abbiamo pubblicato su Sergio Calendotomi, sull'uso

della manometria intraoperatoria. In realtà era molto indaginosa e la gastroscopia aggiunge

il vantaggio, a parte che è più semplice da fare, ma aggiunge anche il vantaggio della

verifica dell'integrità. Manometria non è male, a parte che è abbastanza indaginosa.

pulisco un attimo il crochet forse più di tanto non è che si possa fare

sì non bisogna neanche poi esagerare troppo vabbè che poi gli facciamo una

forse la mucosa ecco ok vaso no non era allora ok benissimo un battuffolo prima e

e poi una bruciatina e poi facciamo tornare giù, Ugo, up, non perdiamolo, lasciamelo lì,

mi dai la bipolare, va bene, lasciamo così, se vuoi scendere e rifermarti piano piano

alla zona, mi dai da togliere il batuffolo per favore, ecco vedete che sta arrivando,

è veramente più beante adesso, ecco, la linea Z è qua, vedete che adesso due centimetri

sotto gli ho fatti, perfetto, se vai un attimo in stomaco me lo sgonfi e poi vieni via, diamo

magari una pulita all'ottica, aspettiamo che lui venga via, l'ottica è un po' sporca

scusate, ok perfetto, se vieni via così siamo benissimo, diamo solo una pulita, grazie

al Dottor Salentà, perfetto, ok, grazie Eugenio, io ho la grande fortuna di dirigere

un'endoscopia e devo dire che i momenti di associazione endoscopia-laparoscopia sono

sempre più frequenti e quindi è molto importante che i chirurghi riprendano un po' in mano

l'endoscopia. Ok, adesso ho fatto questo, vedete che tra l'altro su ha smesso di sanguinare,

do magari un'aspiratina. Ciao, grazie. Facciamo la plastica a secondo door. Ok, aghi, quindi

Quindi in primo luogo aumentando l'angolo di IS in questa maniera

e in secondo luogo ribaltando poi la parte di là.

Quello al lato là è un po' andato, per cui non metterci...

Poi lì c'è qualcosina da...

Questo per aumentare l'angolo di IS.

Questo per aumentare l'angolo di IS,

perché è una plastica che in realtà tiene abbastanza poco,

però sono anche malati che hanno un esofago che contrae male

e quindi la loro priorità è non avere recidivi.

Io sono ancora abituato, dagli anni 90, quando non eravamo tanto abili a fare i nodi, a farli esterni e continuo, tanto uso un monofilamento a farlo esterno, poi arrivo a dirlo con un nodo dentro, è un pochino forse più lungo, ma devo poi dare una coagulatina in quella zona, mi dai poi la bipolare.

Questa ha sempre la sensazione di stringere di più facendo il nodo dall'esterno.

Forse sì, è vero.

Ho appunto il fegato, sono entrato nel fegato con il...

Collago.

Non so se con l'ago o col porta-aghi addirittura forse. Comunque sono tutte cose, le piccole cose sul fegato, appena si lascia il fegato di solito smettono.

Sì, è vero.

Preferisco non corrergli dietro, lo lascio un attimo lì.

Allora, dammi solo un secondo la bipolare. Invece questi piccoli sanguinamenti sulla parete è meglio risolverli, se non sei già risolto da solo.

Ok, mi dai Ago, grazie, arrivederci. Di solito diamo tre punti nelle plastiche secondo DOR, la plastica, dico per i più giovani in sala, la plastica incompleta, la DOR e la Toupet deve fare una pressione non troppo importante ma su un lungo tratto, invece il principio della Nissa è nell'opposto, una pressione più consistente ma su un breve tratto.

Quindi qui almeno tre punti conviene darli.

Noi di solito finita la gastroscopia, questo è un discorso che può essere abbastanza interessante,

finita la gastroscopia non ricagliamo un sondino perché abbiamo un po' paura della mucosa completamente sottile.

E' anche vero che se per caso poi tardivamente ci fosse un problema in seconda giornata così la presenza di un sondino può aiutare.

Per esempio un altro gruppo italiano che con noi fa molti di questi interventi, che è quello del professor Ancona a Padova con Giovanni Zaninotto, loro invece preferiscono lasciare un sondino e nelle rare situazioni di problema li ha aiutati.

Noi abbiamo avuto due o tre aperture della mucosa in intraoperatorio, ma quello non è un problema, lo si riconosce, lo si sutura, e due invece in postoperatorio che hanno sempre corrisposto a dei pazienti che avevano delle severe candidosi, spesso il prolungato stagnare del cibo in questi pazienti hanno avuto trattamenti prima o dilatazione o tossina botulinica.

quindi facciamo più attenzione in quelli che hanno avuto tossina botulindica o dilatazione

e sempre la settimana precedente facciamo una gastroscopia per verificare che non ci sia candidosi

se c'è candidosi lo mettiamo sotto trattamento e rinviamo l'intervento

e l'altra cosa per quelli che non sono appunto abituati a questa chirurgia

ma questi sono gli anestesisti che la richiedono

è un lavaggio preventivo e tutte le manovre, sondino invece prima dell'intervento, un paio

d'ore prima con lavaggio e tutte le manovre per ridurre il rischio della bingestis, perché

è possibile che questi malati spesso hanno il cibo, anche se stanno un paio di giorni

a digiuno, hanno il cibo dei giorni prima e il rischio della bingestis è importante,

quindi mettere il sondino prima, lavare e poi non mi ricordo come si chiama, dieta liquida

mi sta dicendo la dottoressa Mabiglia

che è la nostra anestesista

dieta liquida poi?

ma qualche volta anche con la dieta liquida

bisogna svoltare

l'esofago

prima dell'intervento

molte volte la dieta liquida

non è sufficiente

esatto, concordo

le paure degli anestesisti

sono reali

eh sì, allora

dati questi tre punti

prendiamo il lato più esterno

Io prima avevo sezionato il peritoneo che lega la grande curva alla prima parte del diaframma per poter coprire in questa maniera e il primo punto lo fissiamo anche al diaframma per evitare che trazioni troppo in quella direzione poi il bordo dell'esofago e diaframma.

ecco dobbiamo togliere il vago

forse è meglio lasciarlo

ma si facciamo così

e poi fissare

il diaframma

fissare il diaframma in modo che resti ben

ancorato davanti

e non ci scappi in qua, perfetto

a digiuno per due giorni

e poi gli facciamo un transito

ecco gastrografin

se va bene mangiano e il terzo giorno

vanno a casa

quindi su questa malata qua il problema del venerdì per cui mi sa che sarà un giorno in più

è vero, sarà il controllo gastroca fino a lunedì

esatto, ok puoi lasciare Federico

sempre per i più giovani in aula è interessante notare che questo malato

ha avuto quello che si descrive un po' nei libri ma che per fortuna non spesso capita

cioè è stato scambiato per un malato psichiatrico per un paio d'anni

E' stato seguito un po' da tutti dandogli del matto e grazie alla manometria effettivamente è stata fatta la diagnosi. Se non si pensa a fare una manometria in questi malati effettivamente spesso sia il transito che la gastroscopia nelle fasi precoci non mettono in evidenza grandi alterazioni.

Ok, adesso diamo l'ultimo punto e poi verifichiamo le mostre e soprattutto ci ricordiamo di togliere quella gasa lì dentro, dopo faremo ancora un surrene destro, sempre che Giorgio Palazzini ci ha detto di andare avanti fino alle 7,

quindi verso le sei meno un quarto faremo un surrene destro, io nel frattempo colgo l'occasione veramente per ringraziare tutti quelli che sono qua in sala, tra l'altro oggi è sciopero, quindi è stato particolarmente grazie alle persone che hanno voluto fermarsi e quindi ringrazio Aurelio, Lidia e tutti, Barbara e ovviamente il professor Di Natale per la cortesissima moderazione.

Grazie a te.

faccia parte di queste

sicuramente

Morino, grazie di tutto

sempre una grande scuola

sei molto gentile

a presto

grazie, arrivederci

a presto, ciao ciao