Pacelli peritenectomia pelvica

Sì, sì, però adesso sta bene. Il tratto di stale ancora non l'ho visto.

Deve essere in destra, però buona parte del bosonato.

Regia Roma

Allora qui non ci serve portarci questo perigone

Ricordiamoci poi sono due rete

che uno non basta

Pronto sala? Ci sentite?

Pronto gemelli?

Pronto sala? Pronto? Pronto ci sentite? Benissimo, grazie. Ciao, sono Luca Del Re, Milano e ho il piacere di accompagnarvi in questo intervento.

Se ci sentite, noi vi sentiamo benissimo, vi vediamo anche bene, siamo pronti ad ascoltare quello che avete da dire.

Salve, sono Andrea Di Giorgio dalla chirurgia del peritoneo e retroperitoneo, qui con il professor Pacelli.

Buongiorno.

Vi descrivo adesso il caso con qualche slide.

Quindi è una signora di 72 anni, in buone condizioni generali.

Nella sua anamnesi ha già fatto un'annestetomia sinistra per una cisti ovarica.

appunto ASA2 è un ECOG0

per dolore addominale e rettorragia

la signora viene visitata dalle ginecologi

ed esegue un ATAC

che documenta una massa pelvica

in contatto con l'ovaio di destra

esegue una gastroscopia, una colonoscopia negativa

vedete che i marcatori sono pressappoco nella norma

un rialzo solo del CEA

comunque l'equip di ginecologi decide

decide di operarla e viene eseguita quindi una laparotomia esplorativa, asportazione

dell'ovaio di destra e in blocco con l'appendice, salpingetomia sinistra e viene descritto

durante l'intervento chirurgico uno spillage, un'apertura della neoformazione quindi probabilmente

con la disseminazione di malattia. Quindi l'esame istologico conferma un adenocarcinoma

dell'appendice e un tumore borderline dell'ovaio di destra, adenocarcinoma di tipo mucinoso

e un borderline dell'ovaio di destra. Per cui i ginecologi decidono di completare l'intervento

chirurgico realizzando un'isterectomia, l'omentettomia e un washing peritoneale e quindi l'esame

estologico documenta anche la carcinosi a livello aumentale e quindi null'altro a livello

del luto asportato. A distanza di poco, già di qualche mese, la signora presenta una ripresa

di malattia, quindi compare una neoformazione cistica nella pelvi, che poi descriviamo

un pochino meglio più avanti, e quindi in consulto con degli oncologi inizia il Folfox

e il Bevacizumab, che riesce a eseguire per quattro cicli, per tossicità e leucopenia.

La prossima, per favore.

Ci sentite? Ci sentite in sala?

si si vi stiamo seguendo

si vede male la diapositiva

mi si vedono male le diapositive nel senso che non riusciamo a leggere

però la descrizione è adeguata

per cui vi seguiamo

vi seguiamo lo stesso

se ci riesci

precocemente a distanza di due mesi

compare quindi una massa pervica

a contenuto prevalentemente cistico

nel 2018 la signora ha problemi

con rialzo della creatinina

dolore lombare

e quindi un'ecografia dimostra dell'idronefrosi destra per cui mette in prima istanza una nefrostomia

poi sostituita con uno stent ureterale e quindi ad ottobre ripete un'attack e una risonanza.

La prossima diapositiva così vediamo se si possono vedere le immagini.

Dunque vi commento le immagini e quindi l'attack dimostra una neoformazione a livello della pelvi,

Questa neoformazione prende contatto con il ceco e la base dell'appendice, è laterale al sigma, quindi occupa il meso sigma e forse il mesoretto di destra ed è a contatto con la parete laterale destra della pelvi.

L'uretere si segue fino a un certo punto e poi si riduce di calibro. Forse riappare in prossimità del suo ingresso in vescica. La massa ha un contenuto liquido con dei sepimenti e dei gettoni solidi.

ci ha contatto con la cupola vaginale

lì dove è stato fatto il precedente intervento ginecologico

e ha contatto senza segni di infiltrazione con la vescica

quindi c'è la descrizione della risonanza addome

grossomodo sovrapponibile

comunque completa poi uno staging anche del torace e del cranio

che è tutto negativo

i marcatori odierni sono negativi

Ha un ostento reterale e giunge da dolori stipsi e pollacuria ingravescente.

Per cui dopo una discussione collegiale con gli oncologi, quindi come è nostra abitudine,

quindi con un incontro multidisciplinare insieme agli istopatologi e insieme all'oncologi e al radiologo

che ci caratterizza meglio la malattia, decidiamo di portarla all'intervento chirurgico.

Abbiamo già eseguito una laparoscopia esplorativa, noi la facciamo quasi di routine quando affrontiamo pazienti con carcinosi

per cercare di fare uno score laparoscopico di malattia ma di vedere i punti più critici che potrebbero impedirci di proseguire l'intervento chirurgico.

In questo caso sembravano esserci dei noduletti sul colon trasverso, il resto dell'addome e il diaframma è pulito, la superficie dello stomaco è pulita, il tenue in particolare che spesso è una controindicazione all'intervento, il tenue e il digiuno, così come il mesentere prossimale sono liberi da malattia.

In realtà la cisti o la neoformazione cistica quasi non si vede in laparoscopia perché è coperta da un colon destro retratto e ha prevalente localizzazione extraperitoneale apparentemente.

Per cui decidiamo e procediamo per la laparotomia.

Abbiamo fatto delle biopsie sui noduletti sul colon trasverso in attesa di estemporanea.

Abbiamo iniziato l'intervento chirurgico, quindi open, e la nostra idea è di fare una peritonettomia pelvica portando via in blocco il colon destro, proprio perché l'origine della malattia è verosimilmente un adenocarcinoma dell'appendice,

per cui lo radicalizziamo anche ai fini oncologici, radicalizziamo l'asse vascolare del colon destro e in blocco vorremmo portare via la neoformazione, in cantiere c'è anche, ma speriamo di no, di fare una resezione anteriore del sigmaretto, quindi in blocco con la massa e naturalmente come asportazione del peritoneo pelvico in blocco con la massa.

pelvico quindi laterale e già qui abbiamo iniziato a destra, abbiamo già iniziato quindi a destra, il peritoneo pelvico laterale è stato asportato e così abbiamo iniziato a fare quello prevescicale, qui c'è la vescica scollata dal suo peritoneo.

si vede molto bene

facciamo la stessa cosa a sinistra

abbiamo appena iniziato

a destra voi vedete montato su fettuccia

l'uretere che è dilatato

e abbiamo iniziato quindi

a mobilizzarlo

e diciamo

ci siamo appena fermati

e diciamo identificando la cisti

che cominciate a vedere

eccola qua

si vede?

si si vede la parete

Questi qui sono i vasi iliaci esterni di destra.

Si vede all'opsoas, si vede nell'ilinguinale.

Esatto, esatto.

E la nostra prassi è subito raggiungere il retroperitoneo, in questo caso mobilizzando il colon destro

e un po' come approccio ginecologico quasi ci seguiamo l'uretere, stacchiamo l'uretere dalle strutture.

Quindi inizialmente proprio l'obiettivo è di acquistare la mobilità completa dell'uretere.

Quindi al momento nessuna manovra vascolare è stata eseguita preventivamente sul colon, avete ribaltato completamente il viscere, esponendo il retroperitoneo.

Ok, vediamo il retroperitoneo completamente esposto.

Adesso faremo la stessa cosa a sinistra, la TAC a sinistra dava il sospetto di due ureteri,

quindi un doppio distretto ureterale.

Faccio una domanda, delito in questi casi, anche se non c'è la dilatazione della pelvi e dell'uretere di sinistra,

non avete messo uno stand preventivo, pensate non vi serva, non lo fate mai?

Non lo facciamo quasi mai preventivo, perché in realtà lo stent di per sé ci complica un pochino il lavoro, provocando lui stesso dell'infiammazione.

Abbiamo però una buona collaborazione con gli urologi, per cui procediamo alla dissezione, ma li coinvolgiamo anche precocemente per impostare la strategia.

In caso di necessità, in ogni caso, li avete a disposizione.

Facciamo in blocco la resezione anche dell'uretere, però in questo caso non sembra francamente infiltrato l'uretere, per cui la nostra idea era di dislocarlo, staccarlo dalla cisti ma avere un trattamento conservativo.

Ogni tanto compare un cappellino, gradevole ma oscurante.

Allora intanto che facciamo questa parte, sono Pacelli, diamo un attimo la parola alla nostra strumentista

così ci dirà che cosa ha preparato per questo intervento.

Se vuole dare la parola a Loredana ci parlerà.

Buongiorno Loredana, ci dica.

Volume per favore o più vicino al microfono che non sentiamo.

L'Occo Operatorio di Chirurgia Generale del Policlinico Gemelli.

Buongiorno a tutti, vi illustro un attimo quello che abbiamo preparato dal punto di vista infermieristico, a cominciare dal servitore che è un servitore impostato per una chirurgia addominale, in questo caso resezioni multiple, visto il caso in questione.

Ci sono ferri di diverso tipo, ferri speciali e vari tipi di tagli di garde, diciamo.

In più abbiamo dei lacci e dei fili di Vigril, valve di diverso tipo e dei divaricatori.

Dal punto di vista dei device che utilizzeremo durante l'intervento, abbiamo un strumento di dissezione a radiofrequenza con Big Byte.

non so se si può vedere

e con rotazione

a 360 gradi

in modo che

si ridà le manovre del chirurgo durante l'intervento

lo strumento è

confezionato in questo modo

oppure va assemblato

in questo modo ha anche già l'attacco

che deve essere

dato fuori per essere collegato

alla centralina e quindi è già

completo di stuco così

è tutto monouso

non necessita di un cavo

a parte, accessorio

viene necessita

di un test d'inizio

oppure

questo necessita di un test d'inizio

che è già stato effettuato

in sala è stato esibito

abbiamo anche delle sudoratrici

principalmente una sudoratrice

diciamo

oddio

taglia e cuci, scusate

le emozioni

taglia e cuci con cariche blu da 60

che nel corso dell'intervento sicuramente verranno chieste

passo la parola alla mia collega fuori sala

che vi introdurrà il discorso dell'IPEC che è molto importante

che è la chemioterapia intraoperatoria

che faremo dopo e per i quali vi illustrerà il materiale necessario

sia quello sterile da utilizzare sul campo

e sia quello, diciamo, sia i dispositivi di protezione individuale importanti poi da utilizzare dopo.

Ringrazio, a nome di tutti.

Buongiorno a tutti, mi presento, sono Vincenza Salvatore, infermiera del gruppo operatorio delle Salle Operatorie e Punti Generali del Policlinico Giunelli.

Vorrei fare prima un passo indietro, vorrei parlare innanzitutto di quella che è la posizione del paziente.

Anzitutto è stata eseguita un'intubazione orotracheale del paziente stesso, prevo posizionamento della paziente su un letto operatorio di tipo elettrico.

La paziente è in posizione supina con il braccio destro lungo il corpo e il sinistro sul reggibraccio.

Le gambe sono disposte su cosciali e sono stati inoltre utilizzati dei dispositivi per il letto

che consentiranno quella che la posizione di Trendelenburg è necessaria durante l'intervento chirurgico.

È stato poi posizionato un catetere vescicale, previo posizionamento di urinometro e la sala è anche predisposta per l'utilizzo di quelli che possono essere divalicatori.

Come suggeriva la collega, l'intervento potrà prevedere quello che è il trattamento chemioterapico IPEC intraoperatorio.

Abbiamo diverse modalità, per quanto concerne la giornata di oggi vedremo l'utilizzo di dispositivi, non so se si possono vedere, che consentono il fissaggio di un braccio e di un set di aspirazione che consentirà l'entrata del chemioterapico in addome del paziente.

Indispensabile poi risulta per tutta l'equipe non soltanto infermetistica ma medica l'utilizzo di quelli che sono dispositivi di protezione individuale fondamentali per il trattamento che vi posso illustrare da questa parte.

Allora, possiamo vedere quelle che sono maschere gialle con filtro apposite proprio per il chemioterapico,

guanti inoprene, l'utilizzo di maschere per la protezione degli occhi e come dispositivo di camici.

Tutto questo materiale verrà utilizzato durante il trattamento chemioterapico e naturalmente fino alla fase finale dell'intervento.

Mi scusi, i camici sono dei camici impermeabili? Hanno delle protezioni particolari?

Sì, certamente, i camici sono tutti quanti predisposti per questo senso.

Naturalmente a fine intervento tutto quello che è il materiale utilizzato, sia per quanto riguarda fili, le garze, i lacci e i depresiti extra,

dovranno vedere uno smaltimento speciale, così come i camici stessi, che non so se si possono vedere,

sono predisposti proprio per uno smaltimento specifico.

Ci potete dire qualcosa anche dal punto di vista della preparazione anestesiologica del paziente?

Nel senso che è stato posizionato un catetere peridurale, c'è una via arteriosa?

C'è una via arteriosa, sì, le passo l'anestesista.

Buongiorno, sono Paola Ceto, anestesista.

Buongiorno Paola.

Buongiorno.

La preparazione del paziente è stata effettuata essenzialmente in maniera classica,

quindi due grossi accessi venosi e una via arteriosa.

Per quanto riguarda l'analgesia intra e post-operatoria, noi adottiamo il protocollo mini-invasivo che quindi non prevede il posizionamento del calederino periturale, ma effettuiamo un'analgesia intra-operatoria con remifentanil, quindi pioidi a breve durata d'azione e successivamente facciamo un cosiddetto tap block, quindi ecoguidrato.

E quindi fondamentalmente un blocco dei muscoli retti per il post-operatorio. In genere utilizziamo ropivacaina al 7,5% in modo da garantire una prolungata analgesia post-operatoria.

Lo fate sotto guida ecografica?

Sì, lo facciamo sotto guida ecografica e comunque in aggiunta somministriamo anche al bisogno eventualmente farmaci come non oppioidi, quindi il paracetamolo oppure il Ketorolac.

Benissimo, grazie.

Grazie.

Abbiamo un cappellino.

Se parlo mi sentite?

Benissimo, forte e chiaro.

Abbiamo trovato entrambi gli uretteri a sinistra, un colpo di scena, c'erano tutti e due.

Conferma del quadro preoperatorio.

Adesso stiamo decidendo cosa fare perché la Cisti è molto profonda e molto attaccata.

Quindi stiamo valutando se fare una sportazione in blocco anche corretto.

perché molto probabilmente la romperemo

però proviamo fino all'ultimo a resistere

è vero che se dovessimo avere uno spillage

avendo programmato di fare una chemoterapia intraperitoneale

questo ci dà una forma di sicurezza

se riusciamo a non romperla è meglio

ma insomma non garantisco

visto il programma non dovrebbe esserci una grande differenza

visto il programma non dovrebbe esserci differenza

però siamo in diretta

questo è il peritoneo prevescicale

che stiamo scollando

diciamo che stiamo circondando un pochino il nemico

vediamo se ci riusciamo

per il momento

tutta la guaina peritoneale della pelvi

è integra

in questa fase

non ami utilizzare device

preferisci

fare un'utilizzazione per il pistolo elettrico

si è un pochino più

non so se lo posso dire, mi trovo meglio

è più delicato lo strumento

penso si veda

si riesce a fare una sorta di dissezione

inizialmente abbiamo gonfiato la vescica

per fare la prima fase di mobilizzazione della vescica

dal suo peritoneo, dal peritoneo anteriore

adesso man mano che scendiamo

diventa un pochino più complesso con la vescica gonfia

per cui in genere

riducete la tensione sul viscere

questa è la vagina

vai sotto te

vai sotto te un secondo

sembra che siamo arrivati alla popola vaginale

da un lato

anticiparvi una domanda

ho fatto un controllo bimanuale

per così dire

adesso entra il dottor Rotolo

che è un ginecologo oncologo

che lavora

in collaborazione con me

nella mia divisione

e diciamo praticamente lo utilizziamo

tutti i giorni

per quelle poche cose che sa fare

la cisti io la sento con le mani

è grossa

è grossa, è tesa

adesso non so se si vede

la mia mano è sul piano sacrale

ok?

si si vede che

posteriormente si lavora

ok? assieme al retto

anteriormente molto attaccata

adesso io sono andato molto profondamente

e l'ho un po' mobilizzata

però ancora dobbiamo fare un po' di strada

hai immobilizzato il meso retto

da posteriormente

io guarda non lo so perché se vedi le immagini

sembra che il retto lo salvi

se metti la mano

sembra che non puoi fare niente senza sacrificarlo

adesso vediamo

qua puoi usare forse

lo stai usando

perché te l'abbiamo richiesto praticamente

no no qua

la presa era grande

ok tieni

elettrico qua

che dici Sten?

siamo vicini?

quello che si vede a sinistra

è appunto il mesoretto

scollato

con la sua capsula

integra vedo che si è mossa molto bene

sì ma questo è un piano che non è

diciamo non è stato mai

intaccato purtroppo il lavoro che hanno

fatto i ginecologi precedenti come sempre

succede apre un po' il retroperitoneo

capito? e quindi infatti come

non so se si è visto bene tanto adesso ci torniamo

Il retroperitoneo di destra, dove c'è l'uretere, francamente è molto attaccato.

La mano sembra scendere molto profondamente.

Li leghiamo?

Questi sono i vasi ovarici di sinistra, che non erano stati legati all'origine.

che facciamo stacchiamo almeno con l'ultima c'è qualcosa dobbiamo da

chiesa no qua a destra e poi l'ultima alza quindi adesso la strategia è

cominciare a stabilire i limiti di recessione viscerale poi il monoblocco

Vi faccio rifamigliarizzare col campo che prima era proprio l'inizio e forse, vedete no, adesso questo è tutto il colon destro che è mobilizzato, questo è l'uretere che finisce nel stentato che è l'ambito fortemente della massa, questo è il peritoneo diciamo prevescicale dove si appoggia l'ultimanza che è questa, il sigma che è questo e il ceco che è pinzato, va bene?

Bene? Quindi adesso l'idea è che cominciamo a tagliare i vari visceri e poi lo attacchiamo da dietro.

No, Andrea? Penso sia la cosa migliore.

Sì, perché la massa poi converge tutta verso il basso, quindi devi avere un punto di partenza per forza.

Ok, va bene.

Ci stiamo facendo il sigma?

Sì, esatto. Io lo taglierei qui, poi semmai lo motorizziamo.

Ok. Elettrico, un secondo.

Bene, cominciamo a sezionare il sigma.

Non vedo bene qua, sai però, forse lo rifa a te.

Noi lavoriamo a quattro mani perché siccome lavoriamo spesso dieci ore, otto ore, un po' ci spalleggiamo, capito?

Questo era un ragionamento che si faceva anche oggi sulla chirurgia epatica, dove avere quattro mani che possano alternarsi,

soprattutto su grosse e lunghe dissezioni, preparazioni, da un lavoro di concerto che sicuramente è più agevole.

poi è chiaro io sono il primario quando fanno l'Ai

perché vado a giocare a tennis

adesso no capito

piccoli privilegi

dopo tanti anni

in questo caso la recessione

del Sigma la fate partendo

dai vasi Sigma e Dei

legate alla mesenterica all'origine

che progetto avete

non trattandosi di un comore

del Sigma

però poi per scendere bene nella pelvi

diciamo che taglieremo qua

quindi lasciamo

i vasi sigmoidei li lasciamo

il discendente sigma si presenta

compiacente per una mobilizzazione

da qui non vediamo un monte

non saprei

adesso vediamo

sembra di non tanto

facciamo qua

dobbiamo andare qua

aspetta perché se non facciamo

non aprire quello lì

che è l'unico pezzo

questo qui

Ok, questo diciamo, ci avviciniamo all'emoritaria che adesso la tagliamo.

Un altro ice.

Proviamo.

Se non facciamo così non ce la facciamo, capito?

Leghiamo.

Fammi legare.

Se vuoi una terra di destra ce la facciamo però, sai?

A lasciarlo.

Selezioniamo l'Effelon elettrico, 60, sì.

Sottolatrice?

Dunque l'ultima ansa.

Esatto, prendiamo l'ultima ansa, tutto il mese intero, tutto quando viene, sempre la parete fa.

Ok, vediamo un po'.

Allora, dobbiamo capire l'ultima ansa che fine fa.

E' questa, ok.

E' questa qui.

Ok, però se la tagliamo qua così gli lasciamo pure quella aderenza.

da qui non riusciamo a capire molto bene

guarda stiamo cercando di staccare

un'anza ileale che non è l'ultima

anza che ha una

aderenza

questo per cercare di risparmiarne il più possibile

adesso si noi vorremmo fare

sezionare l'ultima anza

sezionare l'ascendente, sezionare il mesentere corrispondente

e quindi scendere il monoblocco da sopra

questa non è l'ultima anza

se la stacchiamo è basta

finza per favore

passa filo un attimo

stacchiamocela così

avete l'idea che sia

una aderenza solo cicatriziale

questa si ma in ogni modo

la portiamo via

la stacchiamo adesso

il cieco da qua

che c'è un'aderenza

elettrica

ok va bene

procediamo così

bene allora adesso approcciamo

Il meso dell'ultimanza da qua, portandolo in blocco con il peritoneo presagrale, diciamo che stiamo provando a fare una specie di imbuto, ok?

Sì, questo si vede chiaramente, adesso diventa più chiaro con l'apertura del meso.

ci stacchiamo gli ovarici di qua

elettrico un secondo

così portiamo in blocco pure questi

questi sono il residuo degli ovarici

che era attaccato al

al mesocolon destro

teoricamente erano stati resecati

sezionati più distalmente

nel precedente anestectomia

esatto

legare un attimo

ok

facciamo adesso

Diciamo che la colectomia destra la facciamo con i vasi all'origine

perché alla fine anche se era stato un po' misconosciuto

da come ci ha detto Andrea Di Giorgio

diciamo che effettivamente si trattava di una denocarcinoma dell'appendice

e quindi necessariamente per essere radicali dovete andare alla origine

capito, non sono abituato

sì, esatto

vediamo un secondo

eh sì, perché poi

ok

adesso io lo cominci, sì

e poi ci facciamo il messo qua

non so se questa è la carica questa

è stata la parte 2, se no non capisco

vengo un attimo?

mi posso muovere liberamente?

sì

quella che hai tra le mani

quindi è l'eliocecolica

esattamente

questo è l'asse mesenterico

adesso abbiamo molto mobilizzato

vedo che sezioni però poi lascerai un laccio

comunque alla radice

si si per poi diciamo adesso voglio andare avanti

capito?

sezioniamo il

sezioniamo il cono ok?

Encil

non credo che il campo sia molto illuminato

noi vediamo bene

non è eccezionale

la qualità dell'immagine

ogni tanto si muove

fa dei quadratini

avvia parzialmente il segnale

però la luce è ottima

ok grazie

ci siamo?

si

col dito quanto è risurreggiato la cupola?

lontano?

sezioniamo

sempre così per farvi delle domande

che possano suscitare discussione

usate l'endogia anche in open

questo per abitudine

per comodità

diciamo che

poi supponiamo che dobbiamo fare

una stomosi iliocecale

o comunque la transizione del retto

è un pochino più duttile

in modo da usare uno strumento unico

per tutto l'intervento

ecco qua portiamo via

quell'aderenza

che c'era nella pelvi

che secondo me è un'aderenza

del tutto infiammatoria

però essendo molto facente

parte dell'ultima ansa

la portate via in blocco

prepara la suturatrice

ok

suturatrice

e adesso dovremmo andare dietro

quindi così per fare un po' di

riepilogo su quello che abbiamo visto

adesso abbiamo tre monconi

abbiamo l'ultima ansa

diciamo una massa cistica

indovata nella pelvi

che il progetto sarebbe di

provare a toglierla in blocco

con il sigmaretto

che diciamo è questo

questo qua

bene

il discendente cieco

che è questo

e l'ultima ansa

questo è il terreno

quello infiltrato dalla massa

quello su cui dovremmo lavorare

c'è lo stand

esattamente

e questo diciamo è

il peritoneo

posteriore che cerchiamo di portare in blocco

risparmiando i nervi e adesso andiamo giù è tutto molto chiaro comunque e vediamo se diciamo che non

voglio mettere le mani avanti diciamo ho paura che la cisti però provvediamo dai tu stai comoda

da questa parte io così a fare così è che stavo io dalla parte sbagliata diciamo che questa non è

una peritonectomia totale no quindi è una peritonectomia pelvica diciamo facilitata

da una parte essendo stati portati via gli organi pelvici femminili ma essendo

neanche ostacolata per lo stesso motivo cercando di appunto portarla in blocco

con la massa.

No, adesso è la mia di testa.

Ok, con la mano ti stai portando sul piano presacrale.

Sì, adesso io sono sulla mano, ho la massacistica e davanti non sento niente

perché ancora non sento.

Ok, dobbiamo lavorare un po' qua a destra.

Allora, probabilmente abbiamo anche un po' di vescica ancora.

Questo è il rotondo, un olie per favore, questo è il ligamento rotondo di destra, ecco vedete qua c'è proprio l'immagine, asciugare per favore, l'immagine molto chiara di come l'apertura del retroperitoneo che fa il precedente intervento ginecologico rompe dei piani e ci complica la vita, vedete?

si si si vede che c'è una reazione cicatriziale

questa è la fissi

nel punto in cui la stiamo per rompe

e questi sono i vasi liaci

arterioso e venoso

ok

finiamo la vescica

guarda avanti

un altro lie per forre la luce

un pochino meglio

quindi qua ci riprendiamo il nostro

peritoneo prevescicale che è questo

Questi sono i vasi ombelicali, mettete la luce un po' meglio.

Qua fra un po' comincia la parte difficile perché c'è proprio la ganga che coinvolge la massa e la cupola vaginale.

la vescica, la vescica, dammi un attimo, pensa a melli, ecco, passa filo, dobbiamo un po' qua di vescica, passa filo, pensa anche a me, elettrobistoli, qua è attaccata, dentro, la vescica a questo punto l'avete svuotata completamente, adesso è svuotata, è molto attaccata,

aspetta vediamo se si dissega con... perché dopo vedi qua ha superato questa parte

devo capire la veggina fra di nuovo allora vediamo qua io sto tirando forte eh asciugare

mi dai per favore un tampone vicino dice già vagina io penso no perché comunque

questo è male qui sotto viene la massa aspetta questo è un piano buono vedi

c'è un tampone in vagina?

non ce l'hai messo?

no

questa è massa, è bella e buona

scusami, dove state lavorando?

siamo scollando

la farete posteriore vescicale

non so se si riesce a capire

questa è la vescica

sollevata con la pinza d'anello

e stiamo andando verso la vagina

ok?

ok, ma adesso sotto il tuo dito indice

hai la cisti praticamente

Allora ti faccio vedere, questa qua, una pinza per piacere, questa qua, vedi la mia mano? Questa è tutta a cisti, ok? Io prendo, cioè sollevo un po' da qua dietro in parte, guarda che la pazienza spinge, però qua c'è tutto l'uretere di destra che è ancora attaccato.

Certo, purtroppo nonostante la mobilizzazione dei visceri, alla fine l'imbuto è arrivato sull'imbuto in basso.

questa è la fine dell'imbuto

siccome ho studiato i tornati con mio figlio

l'imbuto in inglese si dice funnel

se qualcuno era interessato

è molto interessante

il ginecologo dice che è vagina

è colpo di scena

se è vagina abbiamo vinto

la carichiamo con

anche semplicemente l'isterectomia

ha creato dei fenomeni cicatriziari

aspetta non l'abbiamo sentito

dicevo che anche la semplice isterectomia

già di per sé ha creato quelle aderenze

però se adesso

acchiappiamo la vagina, la incidiamo da davanti

ci apriamo un'altra strada, hai capito?

certamente

è una possibilità di trovare una via

passafilo?

ma gioco qua?

anzi elettrobistori

questo è l'argista

qui secondo me

l'aspiratore

che se ci sia ancora, attenzione

fammi vedere, scusami

mettiti il tampone

giralo proprio qui

questa è vagina allora

senti Fabio scusa

quella è vagina

devo ancora andare un po' qui davanti

dove c'è questo giallone scusa

no perché è meglio entrare nella vagina

che nella vescica, siete d'accordo?

eh tampone

dicevo che c'è il sigma

sì, forse c'è ragione

vedi che però stiamo rompendo qualcosa

sì, io sto fuori

andiamo a dare una botta qua

aspetta, provo

questo è

il sigma retto

Elettrico?

Esatto

Questo è il testo di tralcio

che c'è qua

è più bassa di quello che pensavamo

e va giù, si

ma non manca tantissimo

non manca tantissimo

e questo lo stacco ragazzi

dobbiamo lavorare ancora un po' davanti

si si, però non ho capito bene

il piano, pinza coagulare

forse sai che qua è meglio

potremmo riempire un po' con la vescica di nuovo?

forse qua è meglio

ci facciamo la serie

riempire di nuovo la vescica

e dobbiamo riempire un altro pochino la vescica

che fra un po' dovrebbe finire

questa vescica malefica

lì abbiamo rotto, eh, la cisti?

no, si, aspetta che non è retta

eh? si

si, gonfia un po'

qua la stiamo rompendo un'altra volta

no, questo è guanto, là è vagina

tu sei tu, no?

non so se si vede il dito

del dottor Rotolo

il guanto

che siamo in vagina

adesso

adesso no

ce lo fate vedere così capiamo

eccolo lì perfettamente

quindi adesso si intravede la parete

posteriore della vagina a questo punto

si è corretto

risconfiamo la vescica adesso

questo vi crea un piano di fuga

almeno capiamo

la valva media

almeno capiamo che non stiamo in vescica

ecco almeno questo

e poi ci è utile per andare di nuovo

su un piano extraperitoneale

a lavorare sul mesoretto anteriore

passando attraverso la parete posteriore della vagina

elettrico

certo che dovrebbe essere un piano

il vostro margine inferiore

esattamente

lavorando tutto extraperitoneale

in ultima analisi una struttura sulla vagina

non crea nessun problema

invece aprire la vescica

considerando la terapia che dovrà fare adesso

potrebbe essere più complicata

ecco dallo studio preoperatorio

questo aspetto di estrema distalità

non era evidenziato

preoperatorio?

beh si lo sapevamo

che ne so ci siamo messi a fare questa cosa in diretta

ormai ci siamo

no no ma va benissimo

sento i commenti

che dice ci sembra che sia più basso di quello che sembra

alla fine era per commentare

come lo studio preparatorio

poi non sempre ti mette

in condizione di sapere

dove stai andando

dunque adesso incido

la parete posteriore della vagina

si vede il mesoretto

qui esatto

fra un po' accedo al mesoretto da questo lato

si vede il giallo dello spazio

retto vaginale

Sì, un cocherone ancora e sotto abbiamo...

Ok, quello che hai preso adesso è il margine della parete posteriore, giusto?

Sì, sì.

Il margine craniale della parete posteriore.

Ecco, bravo.

Ecco che sta risalendo un po' la massa.

Sganciata dalla vagina si muoverà un po' di più, si spera.

Esatto.

Adesso dobbiamo fare la stessa cosa dall'altro lato.

Aspiratore.

Certo che la vagina ci ha aperto il mondo, eh?

Facciamo piano piano, eh?

Questo è il diritto.

se continuiamo così

alla fine non la rompiamo

semirotta

elettrobistro

scusami dai prima

io volevo un po' riuscire a mobilizzare

rispetto a duratere

poi c'è uno specializzando vicino a me che è paralizzato dalla tensione

di qualcosa Voltian

di qualcosa saluta

saluta tutti

di dove è Voltian?

Voltian Albania

così si scioglie la tensione

vuoi più bene più a popò

mamma! Albanese di dove? Di Durazzo. Noi ci siamo quasi. Aspiratore a me?

Io faccio una botta di passafilo. Provo eh. Facciamo combinato io e lui.

e qui c'è la massa

tu dicevi che l'uretere è qua?

no, questo rivello no

solo che per tirare

se non la vogliamo rompere veramente

dobbiamo tirare da sinistra

ricordiamocelo

mi dai il

thunder bit

l'ensil

per spostare l'attenzione

sul personale di sala

la nostra strumentista

come è abituata a gestire

il conteggio garze

ci vuoi dire qualcosa?

Come funziona la gestione in questa? Come siete abituati a procedere con il conteggio aghi taglienti, lo fate ad intervalli, dici qualcosa?

Il corteggio garze viene fatto in due, viene fatto di volta in volta, le garze vengono sia aperte che date fuori, a mazzetti da 10, a intervalli temporari diciamo.

Sì, quello certamente era proprio perché per provocare un pochettino le varie abitudini avete dei contenitori speciali in cui fate l'esposizione diretta, sai che esistono vari presidi, no? Addirittura alcuni con delle tasche trasparenti dove si vede.

Invece ho visto che sul tavolo avete la scatolina con tagli.

Quella sì, quella è fondamentale.

Ti ho accosto in castagna, non l'avevi presentata ma io l'avevo vista.

quella mancava effettivamente

l'avete vista?

sì sì benissimo grazie

scusa scusa così

dovrebbe essere fatto così

no no no

se no la devo scendere ancora sulla vagina

se no

ma così si sgancia

forse si sgancia

se riusciamo a bussarla fuori

e ci lasciamo la parte di destra

che è più difficile

mi prendi questa vagina qui

adesso purtroppo non si vede bene

infatti vi lascio lavorare

senza interferire

di scarsa visibilità per voi

quindi non può che esserlo anche per noi

lavorate tranquillamente

qui deve essere il flagone di una regione di rastra

questo è l'interetto interiore

in realtà dobbiamo lavorare lateralmente

quella è la regione di rastra

questo è il retto

però il retto

noi possiamo anche fare così

andiamo

lascia la vescica

lascia la vescica

se riusciamo a sezionare il retto

eccolo qua

un attimo

elettrico ed insieme

allora giusto intanto descrivo

siamo

più o meno siamo riusciti a identificare

il retto

di stale

alla massa

e poi certo se selezioniamo pure quello abbiamo finito

abbiamo forse ancora un po' un contatto

a destra

da liberare

sembra che manchi solo

il punto di confluenza dell'uretere

bravo

ma quello sappiamo che

è il punto critico

però diciamo

siamo pronti a far fronte eventualmente

con l'urologo

se riusciamo anche a vedere meglio

quindi comunque adesso quello che hai nella mano

è l'espanso

quindi hai il retto, si vede il mesoretto

ti stai preparando per la sezione

in realtà questo che voi vedete

forse si intravede il rosa

un po'

e oltre alla cisti che questa qua questo è il retto extraperitoneale cioè abbiamo aperto il

misoretto anteriore è stato sezionato rimane qualcosa perché siamo sotto il piano della

della della vagina perché questo è parte della vagina sezionata della parete posteriore della

vagina che è stata sezionata e riportata su quindi adesso io in mano o il retto subito al

al di sotto della riflessione peritoneale

facciamo questo

e poi lasciamoci all'albine

siamo in zona pretele

quindi se vuoi possiamo anche

pulirlo qui

passa il filo

non ho la sensazione, aspetta

d'accordo

non è staccato

ho sottolito

adesso io direi

io sezionerei

possiamo direttamente andare a rivedere

un attimo qui con un po' di attenzione

io penso a sezionare il retto

allora possiamo utilizzare

sezionare il retto utilizzando

l'Ecelon

ecco che allora in questo momento

l'endogia

si presta molto bene

ok tagliamolo qua poi vediamo

guarda probabilmente la sezione del retto

non è poi così bassa

si è alzato molto adesso

con la mobilizzazione della vagina

ecco

usate comunque una carica azzurra

perché comunque il viscere

vado?

aspetta un po' la puttana

torna un po' dietro con la branca

e pinza

perché c'è altro che su

vado?

sono sereno?

sicuro?

in questo momento

io chiudo eh

in questo momento è appunto

è più utile

è più utile

la suturatrice, l'endogia

che è articolata

perché quasi sempre

facciamo la sezione del retto

extraperitoneale

anche se è del retto alto

e oggi abbiamo una pelle

abbastanza comoda perché è una donna

ma alcune volte

non l'abbiamo pulito

o ti sparavo il dito a te

adesso manca solo la parete pelvica laterale destra

che era quella più

fai vedere che la massa si è sollevata

ecco vedete

la massa è sollevata

fammi vedere l'ureterio di qua a sinistra

per sicurezza gli ureteri

sono tutti e due

e l'entrico un secondo

ok l'ho fatto a mano

e adesso vediamo qua

facciamoglielo vedere

non so se si vede

adesso si

purtroppo

l'abbiamo aperta ma questo era prevedibile

è il muco che è contenuto

nella massa

questa è la natura della malattia

però adesso io lo copro

e poi appunto prevediamo che il lavaggio

ci aiuti

o quantomeno ostacoli recidive

diciamo così

allora io direi

ecco fai vedere questo è il contatto

molto stretto che sapevamo

tra l'uretere

di destra

e la massa

ok?

ok si vede si?

ok

aspetta un attimo

si non faccio niente

aspiratore

un'altra garza

si vede quello che stiamo facendo?

si si ogni tanto c'è il cappellino

ma immagino che sia

di necessità coprirsi

ecco vedi quando abbiamo cominciato a operare

che diciamo ancora non c'era la ripresa

ci siamo avventati su questa parte

diciamo facciamo subito quella più difficile

però invece

alla fine la lasciamo per ultima

ma non perdona

ci devi tornare

comunque

sai comunque adesso

dove devi andare a finire

sembra quasi

che la capsula

passi dietro

che sia quasi intracistico

che l'uretere sia dentro la cesta

esatto

sembra di intravedere un pezzone

di parete della cisti che vada quasi sotto l'uretere

aspiratore

tiralo su

da qua

francamente credo che l'uretere sia dentro

e diciamo inglobato

vedi questo è per l'uretere

elettrico

il pantalino forse lì era una quota

da quello che vediamo

sembrerebbe proprio un tracistico

eh sì

questo potrebbe essere anche

una specie di capsule

elettrico

di nuovo aspiratore per favore

lo vedere dentro proprio

oppure comunque sì

eh lo siamo proprio

eh

la speranza è che sia soltanto coinvolto

da una ganglia cicatriziale

perché altrimenti c'è il rischio di lasciare

dei residui di capsula

adesso lo togliamo

e poi facciamo un bilancio

sentiamo anche l'urologo

asciuga?

si

aspetta

aspiratore volta

aspetta

aspetta un attimo

ok così

aspira me

quanto manca?

non manca tanto

non ve la guarda

questo che potrebbe essere?

è più super

questo potrebbe essere un brandello di paletto vescicale

l'attivatore a me

l'ho fatto fatto

elettrico

bene bene

perché questo sembra che stiamo andando tanto profondo

ma in realtà non è così

perché se noi siamo qua si

aspetta ci mettono mano dietro

da là da là da là

vieni qua

e qua stanno a combattere tra vita e morte

abbiamo finito

elettrico

vai

non ce la fai

questo è niente

lo vedo si si ho capito

no questo sono noi siamo di nuovo

sono in miso retto da quest'altro lato

no lui dice che mi partiva un colpo

aspiratore

aspetta un secondo

purtroppo tutta questa gelatina

e vabbè dai questa

tieni per favore

elettrico

Prepari una valva di Parkes per piacere. Cambia questa con questa, viene così, un aspiratore a me.

Questo purtroppo è il misuretto che abbiamo trovato.

il seal

questo è messo a retto

aspiratelo un secondo

allora questa

dacci un'arcella

allora questa

questa se hai capito è la massa che abbiamo

tolto, mi sentite?

si si benissimo ti abbiamo seguito

non vi ho disturbato che era un momento critico

quindi vi ho lasciato finire

come prevedevamo

la massa l'abbiamo rotta

devo dire che lo spillage è rimasto abbastanza contenuto

però c'è stato ovviamente

fortunatamente era gel

questo diciamo

sicuramente è successo anche

ai chirurghi che l'hanno operata in precedenza

quindi l'unica differenza che c'è adesso

tra prima e dopo

è che adesso

noi facciamo le nostre anastomosi

e facciamo una chemioterapia intraperitoneale

questo ha il significato

speriamo, pensiamo

di contribuire

a ridurre il rischio di recidiva

locale che già è avvenuto due volte

di questo tumore

che è un tumore

è una denocarcinoma però

Però come vedete abbiamo avuto un'aggressività locale perché in pratica era tutto quanto confinato in apervi.

Se si vede questo qui è proprio la vagina che abbiamo, cioè la chiave di svolta di questo intervento è stata l'identificazione e l'apertura della covola vaginale

che ha costituito un punto di perno per poterla estrarre.

Non avreste potuto fare niente di diverso. La sensazione è che la capsula sia venuta via tutta quindi della lesione.

La capsula sì, adesso controlliamo un attimo.

però io direi di sì perché l'accesso abbiamo cercato di essere completamente extra peritoneali

cioè aprendo la vagina e passando nello spazio nel mesoretto anteriore sotto la riflessione peritoneale

questo ha un significato di maggiore radicalità

compressa calda

vediamo questo

ecco adesso si vede bene la lesione

se avete voglia

poi dopo di mostrare il pezzo

aprendo bene potremo vedere

i tre capi viscerali

adesso te lo preparo io

perché tanto il mio compito principale

nella mia divisione è questo alla fine

fare i pezzi e le foto

o lo vuoi fare eccessivamente tu Rodolo?

vabbè lo faccio io dai

ci fa piacere poi se ci fai vedere anche

come tutto il lavoro che avete fatto

fatto di preparazione di pulizia che è stato indaginoso che è stato molto indaginoso abbiamo

visto sul finale aspetta che lo mettiamo su mettiamo la se c'è una termografica gli faccio

pure un disegno e dai pinza da qua facciamo un po le mostasi per avere un campo più pulito e

mostrarvi dopo se no qui sotto no poi no no no così esatto perfetto grazie un altro anche per

telo che adesso ho capito come si mette così lo faccio vedere. Poi qualcosa per disinfettare.

Aspetta eh. E poi lo metto qui. No, copri tutto per lungo. Sì, attenta che ti sia fatto

un po' di asciutto

dobbiamo decidere

come chiudere

dobbiamo già chiuderla

mentre gli estremi

dobbiamo preparare

aspetta che qui abbiamo

mi dai una coagulata

aspetta

va bene, possiamo riprendere

mi sentite se parlo io?

benissimo, vediamo anche il disegno

eccezionale

ma guarda, questo lo faccio sempre

non solo per le

perché mi piace

questo è il retto, questa è la massa

questo è il cieco

ultimanza

questo è il sigma

E questa qua, questa che circoscrivo con le mani, non so se si vede, è appunto la cupola vaginale, scusate, immaginate che stava giù, e questo qua è il peritoneo della doccia laterocolica di sinistra, e questo della doccia laterocolica di destra, è l'imbuto peritoneale.

è questo che adesso si è raggrinzito

diciamo però nel periodo neoprevescicale

va bene?

perfetto, molto chiaro, grazie

se non la rompevamo era più bello

ma pure così va bene, dai

direi che il lavoro

niente male, complimenti

grazie

ora facciamo un po' di anastomosi

però commentiamo poi dopo invece

bene la...

ecco che cosa

che tipo di ricostruzione pensate?

Allora guarda, adesso facciamo così, ti dico

Normalmente noi facciamo le anastomosi

Prima della chemi-ipertermia

Ok? Questa è una cosa che in ambito

Di chirurgia del peritoneo si dibatte

Molto, se fare prima, se fare dopo

Noi la facciamo prima

In modo che poi quando

Poi noi facciamo una

Chemi-ipertermia

Ad addome chiuso

Così poi quando riapriamo

Controlliamo le anastomosi, le rinforziamo

Se è in caso, facciamo un check

Ok?

Avete mai avuto situazioni che sono cambiate radicalmente dopo la terapia?

Ti posso dire una cosa che è interessante, situazioni cambiate radicalmente no, la chemiopertermia per quanto riguarda il danno viscerale o la tenuta delle suture sia nell'immediato che nel breve dà lo stesso identico rischio, non abbiamo una incidenza di complicanze superiore a prima.

quello che noi notiamo

adesso stiamo anche facendo uno studio

che questo intervento di peritonectomia

dà una sindrome aderenziale

immediata

abbastanza frequente

adesso noi non lo facciamo

stiamo facendo uno studio

se noi chiudiamo il peritoneo

prima di cominciare a fare

la chemioipertermia

facciamo una loparoscopia

in più del 50% dei casi ci sono

aderenze

quello che succede

soprattutto con questo sistema

che noi stiamo adottando

che poi vedrete che è un sistema

di ipertermia

con agitazione di CO2

è che questo sistema

in un certo senso

allenta questa sindrome aderenziale

precoce che poi è quello che vogliamo

ottenere per avere una buona distribuzione

di liquido e farmaco all'interno della cavità

quindi diciamo

sintetizzando

Le complicanze sono le tipiche complicanze di una chirurgia digestiva maggiore, alcuni farmaci come l'oxaliplatino determinano un rischio di sanguinamento maggiore postoperatorio, questo è provato, noi oggi facciamo la mitomicina, la mitomicina è un farmaco molto ben tollerato, il problema è che la durata del lavaggio è di 90 minuti,

quindi penso che voi a quel punto

insomma state tutti quanti a fare gli

aperitivi giustamente e diciamo la

mortalità noi nel 2018 chiudiamo l'anno

con un caso di mortalità per questo

intervento abbiamo fatti circa 60 e la

mortalità dipende ovviamente dalle

complicanze che ci sono e anche proprio

dal carico dal carico tumorale adesso

ovviamente non avete visto la parte

laparoscopica che noi facciamo sempre

per quantizzare la carcinosi

la carcinosi va a un punteggio

può andare da 0 a 39

noi sappiamo che quando il punteggio è superiore a 20

l'intervento diventa

molto pesante

e quindi più pericoloso

per cui dobbiamo stare un pochino attenti

a selezionare i pazienti

spesso la carcinosi non viene da sola

ci sono anche metastasi epatiche

d'accordo con i chirurghi epatobiliari

ci capita di fare anche interventi combinati sul fegato

ma chiaramente

deve essere una chirurgia epatica

non grande

non maggiore

e deve essere una peritonectomia

che arriva appunto a un punteggio di carcinosi

intorno a 12-15

che vuol dire un intervento intermedio

non so se mi sono spiegato

chiarissimo

domanda sempre di rito

dovendo fare due anastomosi

farete un'iliostomia di protezione

non fate una ghost

leostomi oppure nulla di tutto ciò

guarda allora

Allora, sull'astomia ti risponde Di Giorgio che ne vuole fare mai, nel caso comunque non facciamo la costileostomia perché non siamo capaci.

Che facciamo Andrea, facciamo? Andrea, facciamo la ileostomia o no?

Dunque qui c'è una doppia resezione, abbiamo sia il colon destro resegato che il sigmaretto, io penso che riguardo al sigmaretto questa anastomosi è abbastanza alta

Perché siamo scesi subito sotto la riflessione peritoneale e poi aperto il mesoretto anteriore, siamo risaliti e abbiamo riguadagnato il retto.

Quindi di principio secondo me su un retto trattato in questo modo io non farei l'anastomosi.

In questo caso potremmo considerarlo in quanto c'è stato anche il lavoro sul colon destro, quindi ha due suture intestinali e probabilmente sì, penso di sì.

E quindi siccome decido io la faremo?

mi sembra saggio

anche perché comunque

l'intervento è stato importante

ma poi ti ripeto non è finito

che ore sono?

qua abbiamo ancora 3 ore

capito?

mi riferisco al fatto che comunque ci sono rischi

di reazione flogistica

basta sul retto

sanguinare non ha sanguinato

come hai visto

però io penso che

voglio dire

la facciamo

e poi la toglieremo

non è mai

non incide sulla morbidità

può essere anche rimossa precocemente

certo certo

tendenzialmente se il paziente ha un decorso favorevole

quando le cose vanno molto bene

che posto operatorio avete?

allora

l'adeggenza media

che abbiamo per questi interventi di peritonectomia

questa è una

peritonectomia abbastanza leggera

perché praticamente è soltanto pelvica

alla fine

pelvica e laterocolica

bassa

l'adeggenza media

è intorno

ai 12 giorni

12, 13, 11

insomma quindi è lunga

i casi più favorevoli

facciamo uno scenario

questa signora si canalizza presto

domani non sanguina

si canalizza presto

è una signora che può anche andare a casa in settima

settima, sesta

diciamo che ci ricordiamo

qualche volta

l'intervento è talmente pesante

che i pazienti stanno veramente

affranti per due o tre giorni

capito?

interventi molto più lunghi

in cui facciamo peritonectomia diaframmatica

sovramesocolica

però ti ripeto

ti ho detto la verità

noi abbiamo nel 2018 un caso di mortalità

e l'incidenza di compleganze gravi

intorno al 25-30%

quindi insomma, non è che sono poche

però

abbiamo avuto tre

interventi precoci per

complicanze, che cosa vi capita più?

Allora, soltanto l'emoragia, noi abbiamo

diciamo avuto due o tre

Andrea, non mi ricordo

facciamo finta che sono tre

interventi precoci per

sanguinamento, tutti con l'oxaliplatino

ok?

però diciamo

l'emoragia una volta era

dai vasi diaframmatici

l'oxalipatino favorisce un pochino

la

sanguinamento

diciamo

distruzione dell'anastomosi precoce

mai fortunatamente

fistole colorettali

molto poche perché le proteggiamo come vedi

le complicanze sono legate

alla terapia che fate e non di per sé

alla chirurgia

sono legate alla chirurgia

abbiamo avuto una fistola

adodenale quest'anno

che poi è la paziente che non siamo riusciti

a tirar fuori appunto

scusate se vi interrompo

noi stiamo togliendo un pezzettino di peritoneo

dove c'era la maggiore adesione

dell'acissi con

con l'uretere

che adesso è ben staccato

e quindi stiamo completando e qui stiamo esponendo

appunto i vasi

aspetta guarda un attimo

poi c'è l'urologo, fagli vedere Andrè

stai facendo adesso la pulizia

sulla faccia mediale

dove forse potrebbe essere rimasto

un pezzettino di capsula

e quindi che vedete qui

e l'andiamo a togliere

certo nello schermo è super rossa

speriamo che lì non sia così rosso

asciuga un po'

c'è molto rosso però riusciamo a capire

che stai lavorando sul margine di quel tessuto

presumibilmente capsulare

piuttosto che infiammatorio

ma si capisce comunque

ecco questo qui che volevo togliere

questa pasticca di tessuto

probabilmente è una porzione di peritoneo

che riveste

la parete laterale della pelvi

che passa al davanti

dell'iliaca

dell'ipogastrica che vedete qui

e qui stiamo

staccando adesso l'iliaca esterna

il peritoneo

dall'iliaca esterna

però apparentemente c'è un clivaggio

quindi tutto sommato mi sembra

più infiammatorio

speriamo

allora adesso è arrivato anche l'urologo

che fa veramente parte del nostro team

perché ci vuole bene

facciamogli il dottor Foschi

facciamogli vedere l'uretere e sentiamo che ne pensa

tanto stentare è stentato

eccolo qua guarda

è già stentato

si appunto

è stentato

e guarda

questo è tutto il suo decorso

siamo quasi all'ingresso

forse lo vedi meglio di là

collega urologo che cosa suggerisce di fare una prova del blu

qui siamo proprio all'ingresso

dell'uretere

questo che vi mostro in vescica

e qui abbiamo la vagina

repertata ai margini di destra e di sinistra

dillo ad alta voce

abbiamo capito bene

che suggerisce di non fare nulla

quindi neanche come prove

intraoperatori

non ci sono grandi

dal punto di vista

diciamo oncologico

io penso che

malattia residua intorno all'uretere

non mi sembra che ce ne sia

poi con lo stent ti fa sempre

un po' questo spessimento

questa rigidità

io cercherei di stare

più in qua

lo stacco da sotto

cioè vederlo da qua

ho l'urologo

c'è la paura che avevamo cioncato un uretere

che si ricordava che erano due

ma sono a sinistra

grazie

ciao Naza

la ripresa fine a che ora è?

18.30

va bene

per chi vuole

che facciamo con la chemipertermia?

le avvisiamo?

no è rodolo

allora a livello quindi di programma

adesso fate prima l'anastomosi

e poi fate partire l'ipertermia

giusto?

con la chemipertermia

ah scusa non ho sentito

scusami

no no ti lasciamo finire

ricapitolando

adesso confezionate l'anastomosi

Allora ricapitolando, adesso lui e Di Giorgio se non leva un altro pezzetto non è mai contento, ora lo toglie.

Fatto questo facciamo le anastomosi e nel frattempo l'UFA ci sta preparando il farmaco e viene la tecnica perfusionista per fare la chemipertermia

che secondo me comincerà

tra un'ora

e mezza

quindi poi appunto

abbiamo 90 minuti di chemipertermia

con mitomicina

e poi un check

finale

ovviamente la paziente

andrà in terapia intensiva

precedendoci di poco

e basta

ecco vedete di Giorgio

guardate di Giorgio che ha fatto il buco

se tu mi aiuti a tenere bene

purtroppo non si vede

il campo

perché sanguina

ecco, ora non sanguina più

elettrico

va bene

ma quella è la capsula

che era sull'uretere

questa è la capsula che c'era

fra l'uretere e sui vasiliaci

adesso le portiamo via

un passapito c'era e un altro?

comunque diciamo che abbiamo cominciato

alle 11 e mezza

quindi finiremo secondo me

alle 8

8 ore di intervento

calcola che nei tumori

gastrici con carcinosi

facciamo invece

il cisplatino che

dura un'ora

quindi il tempo

è più ridotto

Invece due anni fa abbiamo avuto un altro decesso, quella è stata una signora che aveva un emangio pericitomo pluridecitivo

e aveva però una metastasi enfatica grande a sinistra, ha fatto un'epatectomia sinistra e una peritonectomia molto impegnativa.

L'intervento è durato tantissimo, la signora è andata in terapia intensiva, ha avuto una sindrome ipovolemica che non abbiamo capito e che è durata 5 giorni e non si è più ripresa, questo è stato un altro grande dispiacere che abbiamo avuto, noi collaboriamo con i ginecologi da tanti anni, fai conto nel 2017 soltanto in ginecologia abbiamo fatto 298 peritonectomia per cancro ovarico,

noi siamo partiti sulla gastrointestinale

bene diciamo nell'ultimo anno

che appunto avevamo questa divisione

che è proprio chirurgia del peritoneo

però ecco già

sono un paio di anni che trafighiamo

e quindi

di tutti questi casi che abbiamo fatto

che globalmente in questo momento sono più di 100

abbiamo due decessi

due grandi dispiaceri

però per il resto

credo che

non si debbano considerare dei fallimenti

su numeri così importanti

vadano considerate

purtroppo con dolore

sempre

non vittime della procedura

ma vittime della malattia

non ci dimentichiamo che stiamo curando il cancro

il cancro avanzato

se vogliamo parlare

invece di sopravvivenza

per esempio nel colon

adesso noi facciamo

tante peritonectomie

da cancro del colon

io non ho ancora dei dati

cancro del colon con recidiva peritoneale

o c'è quindi carcinosi

metacrona oppure carcinosi sincrona

diciamo che

non abbiamo dati di sopravvivenza

perché noi per il momento abbiamo un follow up

molto breve

abbiamo 45 pazienti da cancro del colon

che hanno un follow up

medio

inferiore all'anno

abbiamo 6 riprese di malattie

e ancora nessuna morte per malattia

ma questo non vuol dire nulla

però per esempio uno studio prospettico

randomizzato francese che è stato presentato

quest'anno al congresso mondiale

a Parigi sulla appunto malattie di

superficie peritoneale

la sopravvivenza media

state sinti ragazzi sono in casino

silenzio in aula ragazzi

sto a parlare io

diciamo che questo studio

dimostra che nella carcinosi

peritoneale da cancro del colon

abbiamo 44 mesi

di sopravvivenza mediana

dopo solo peritonectomia

quindi indubbiamente

su una patologia molto frequente come il cancro del colon

sicuramente è un'arma in più

sicuramente è un'arma in più

credo che come in tutta la chirurgia

questa meriti una selezione

ulteriormente particolare

dei pazienti

per poter ottenere

dei risultati che abbiano un significato

che i pazienti siano veramente selezionati

e poi un'altra cosa

A profitto noi stiamo provando a lanciare uno studio prospettico randomizzato sui tumori del colon e sui tumori dello stomaco, tumori del colon T4A, T4B o con metastasi ovarico o con carcinosi peritoneale minima, proprio perché io ritengo che nei tumori nei quali è possibile prevedere una ripresa di malattia in una percentuale molto elevata,

calcolate che i tumori T4B e T4A

i tumori con carcinosi minima

o i tumori perforati

hanno un'incidenza di carcinosi peritoneale

intorno al 50-60%

quindi in questi casi la carcinosi è prevedibile

quindi stiamo vedendo se

abbia un senso

applicare una chemiopertermia

diciamo profilattica

al momento dell'intervento

questo è uno studio che dovrebbe durare 3 anni

l'end point primario

è la recidiva locale peritoneale

prevediamo poi un follow up di 3 anni

quindi in 6 anni dovremmo avere una risposta

una risposta soddisfacente

è uno studio che stiamo facendo in collaborazione

con l'istituto Mario Negri di Milano

esistono già dei lavori

internazionali su questo tipo di progetto?

no, dunque sulla

sulla peritonectomia

scusami, sulla chemioprotermia profilattica

abbiamo due piccole esperienze

italiane

parliamo di

20 pazienti

fatte a Milano

dottor Baratti che è dell'Istituto Tumori e a Roma dal professor San Martino

che fanno vedere come l'incidenza di recidiva locale sia significativamente più bassa

nei soggetti definiti ad alto rischio

randomizzati a eseguire

intervento chirurgico di resezione

che consta della resezione del tumore primitivo

laparotomico-laparoscopica

dell'anestectomia nelle donne

dell'omentectomia e dell'asportazione del ligamento rotondo

che sono le sedi più frequenti di recidiva peritoneale

fa vedere come nei trattati rispetto ai controlli

ci sia un maggior controllo locale

Però chiaramente sono numeri bassi e quindi poco significativi. C'è uno studio olandese in corso che si chiama Colopec che però randomizza anche pazienti non durante l'intervento ma anche nell'immediato post-operatorio e quindi c'è un po' una contaminazione, un bias e quindi riteniamo che sia passibile di critiche.

altre esperienze importanti non ci sono

quindi la cosa diventa ancora più interessante

perché diventa veramente un modello

di riferimento

se riusciamo a

se riusciamo diciamo

appunto a fare i numeri

dobbiamo fare circa

320

300 pazienti appunto

da randomizzare

questa è la stima che ci ha fatto

il Mario Negri

se riusciamo sicuramente

sia che funziona sia che non funziona

è uno studio

che sarà, spero, uno studio

che dà dei dati incontrovertibili

io penso fortemente che funzioni

sinceramente

oggi questo è un altro contesto

però è convincente

il fatto che tu adesso, hai visto che abbiamo lasciato

il muco in pancia, l'abbiamo tolto

certo, ha un senso assoluto

non hai nessun'altra arma

francamente non è provatissimo

però

insomma io penso che

Dal punto di vista della suggestione è molto forte, anche perché adesso ci stai trovando di fronte a un tumore dell'appendice che stranamente ha una malignità, una aggressività locale ma che avrebbe potuto avere manifestazioni più importanti e averne quindi sicuramente un'arma importante questa.

Nei tumori primitivi del peritoneo, chiaramente questo non sto io a dirlo perché ormai sono tanti anni che se ne parla, che si pubblica, sicuramente invece il ruolo della peritonectomia con chemiopertermia è primario, gli pseudomixomi a basso grado si curano.

sì certo

è interessante il fatto dello studio

proprio perché ti stai spostando

su un altro tipo di patologia

esatto

che se ci pensi

quanto sono pochi i tumori peritoneali primitivi

quanti sono invece i tumori per esempio del colon retto

a rischio di carcinosi

il T4 ha comunque

anche la semplice perforazione

bravo

un centro che fa 100 colon in un anno

10 pazienti a rischio di carcinosi

ce l'assicuri

penso che potrebbe avere un senso

stiamo facendo una pubblicità sfrenata

basta però

se vuoi posso parlare anche di altre cose

però non vorremmo monopolizzare

quanti siete?

10 persone?

la sala è gremita

il successo è come sempre

fortissimo

non so dirti quanti stiano seguendo

direttamente la tua di diretta

ma tanto guarda, i chirurghi del peritoneo come me

ancora per un po' di tempo

possono dire qualunque cosa gli passa per la testa

perché capito

siamo poco

siete pochi

ma sai, alla fine

il bagaglio culturale che deve avere un chirurgo

anche che non fa esplicitamente il peritoneo

non può tirarsi dietro

ci siamo appunto un po' approcciati

e ti ripeto perché collaborando fortemente

col ginecologo oncologo

nostro che è il professor Scambia

che francamente ha un'attività

tumultuosa

e allora

ci siamo un po' impratichiti

prima manualmente

poi adesso

ci stiamo studiando sopra

quindi uno di quei casi in cui

la cultura è venuta

dalle manuenze

adesso state mobilizzando

il discendente per prepararvi

stiamo mobilizzando il discendente

per fare l'anastomosi

quello che vedete dietro è una grossa cisti renale

si si si vede

molto bene

era quello che dicevamo prima

se si è più o meno fortunati

ti ho detto che non sembrava generoso

infatti generoso non è

finirete per dover mobilizzare la flessura

certo rispetto alla TATME

si aprono gli orizzonti finalmente

Finalmente, sicuramente il campo era molto più ampio, il paesaggio più ampio, il campo era evidente, anche questo è un po' la controtendenza, bisogna essere originali, diciamo che anche questo è un accesso singolo, un po' grosso, single port.

vediamo

una garza calda

che è qui così

non scende ancora?

no ancora no

però ci siamo quasi

aspetta

si intera tantissimo

perché c'ha un angolo chiuso

vedi?

oh mi raccomando

non ce lo veniamo a provare adesso

calcola che su 10 pazienti

che vengono a visita

ne operiamo solo uno

capito?

quindi la selezione

la media è quella

sia una selezione

diciamo appunto per motivi oncologici

ovviamente che bisogna avere buonsenso

sia anche per motivi

insomma

costituzionali di rischio operatorio

e diciamo tutte le settimane

questo l'ha detto Andrea, facciamo

un tumor board con

gli oncologi, un radiologo dedicato

alla carcinosi perché la carcinosi

non è che si vede tanto bene all'attacca

quindi cerchiamo di capire

un pochino il punteggio di carcinosi prima

l'anatomopatologo dedicato

il radioterapista, il chirurgo epatico

quando

c'è vicino anche della sua valutazione

e quindi da questa selezione

poi emergono i casi

i casi che riteniamo

diciamo

abbastanza raramente

facciamo laparotomie

esplorative

anche perché appunto facciamo sempre

la laparoscopia per cui se c'è una sorpresa grande

ci rendiamo conto

riguardo questo aspetto

proprio visto che fate una bella selezione

molto disciplinare

se può avere un senso dirlo

quando vi trovate a fare delle laparoscopie

esplorative quante volte siete tornati

indietro rispetto al programma iniziale

quanti pazienti candidati

rispetto a una diagnostica

preoperatoria scoprite non esserlo

guarda ti devo dire pochi però questo siamo

viziati molto

dall'esperienza

che si è fatta la nostra dottoressa

perché il radiologo

dedicato alla carcinosi

poi la vede

quindi

raramente ci è capitato

di fare una laparoscopia

e di cambiare programma

approfitto per dire

che noi per via laparoscopica

da più di un anno

ormai facciamo un trattamento

nei casi inoperabili

quindi con carcinosi che poi risulta

essere inoperabile, un trattamento sperimentale

e ovviamente palliativo

facciamo una chemioterapia

laparoscopica

nebulizzata

che si chiama PIPAC

che ovviamente

non ha alcun significato curativo

ma è una tecnica

che per chi l'ha proposta

l'hanno proposta tre anni fa

in Germania

ha alcuni vantaggi di essere eseguita

per via laparoscopica

di essere ripetibile

di essere utilizzata nei soggetti

che hanno fatto altri trattamenti chiamoterapici

e che abbiano o fallito o che siano

risultati efficaci ma non possono

più farli per causa

di mancata tolleranza al farmaco

e quindi diciamo

le laparoscopie proprio

esplorative basta

non ne facciamo molte perché

siamo sempre pronti a fare quest'altro tipo di

quest'altro tipo di

tecnica che ripeto

sulla quale non possiamo dire molto, ne abbiamo fatte

circa una sessantina

se non che appunto

è una tecnica che dà appunto

un chemioterapico localmente

e che va sulla carcinosi

e che quindi colpisce selettivamente

questo aspetto insomma

della diffusione oncologica

in questi casi è interessante

anche le laposcopie successive

quando avete fatto più trattamenti

avete trovato sindrome aderenziali

significative

oppure no, perché prima mi dicevi

che la trovi subito

la reazione aderenziale

anche perché il contesto è diverso

le ipotetiche aderenze che noi avremmo

in questo paziente che stiamo operando fra un'ora

facciamo un esempio, una volta chiuso l'addome

quelle sono immediate

e sono in assenza di carcinosi

invece quando tu hai una carcinosi stabilizzata

quella che appunto tratti

per la quale

stiamo proponendo, stiamo studiando questo caso

sì, diciamo

le aderenze ci sono ma sono aderenze da carcinosi

e poi

Non ne facciamo uno ogni 40 giorni, nei casi che non vanno in progressione franca, la tecnica di per sé non crea aderenze, ma la malattia ovviamente sì, ci capita spesso di avere pazienti che rispondono,

ma anche spesso pazienti che invece

nonostante questa tecnica

vanno in progressione

e quindi

ci capita qualche volta di non riuscire

ad applicare la tecnica

perché se c'è una sindrome delenziale

importante il farmaco non diffonde

quindi è inutile farla

ci capita qualche volta di fare

vai vai

al di là della difficoltà tecnica di entrare

poi dopo finisce il senso se non si può diffondere

l'interiorante napico

esatto

Esatto, anche qui abbiamo avuto due casi, qualcuno in più ginecologi, di perforazione in corso di laparoscopia, però riconoscimento e riparazione e non ci sono stati peritoniti o successivi dei corsi tragici.

come sempre l'importante è riconoscerlo

per poterlo trattare il problema

mobilizzazione

direi che è quasi completa

stiamo cercando comunque di

risparmiare l'origine dei vasi

però mi sembra che

scenda bene

non va beh?

quando si conserva

la mesenterica purtroppo

c'è sempre il compasso corto

scende la flessura ma non ti gira

poi il resto

secondo me devi sezionare

aspetta aspetta

ne approfittiamo perché comunque nel nostro programma

c'era di fare l'omentettomia

radicale

e che facciamo sempre

nei pazienti con carcinosi

e quindi

è un tempo obbligatorio comunque

attira un po' ancora

vedi un pochino qui sull'asse

ma secondo me io ho l'impressione che vada

eh Fabio?

penso di sì

mi sembra di sì

la facciamo termino-terminale

con una strutturatrice circolare

29

guarda se arrivo sul pub

fate una negrifin classica

e avete esperienza invece magari

di latero-terminale

piuttosto che di pouch

coliche

pouch no

latero-terminale si

qualche volta ti viene meglio

che arriva meglio una porzione laterale di colon

piuttosto che quella terminale

quasi come in questo caso

infatti la domanda era provocatoria

perché vedevo che c'era il compasso mesenterico

che ti tirava

io voglio tagliare questa vena

ma che te frega

c'è paura di fare la vena?

no

io la taglierei così scende meglio

io penso di sì

a fare l'origine

adesso verrà sicuramente termino terminale

perché scenderà meglio

la colica di sinistra è conservata

diciamo che

non è una scelta

quella di farla sempre in un modo o sempre in un altro

come penso un po' per tutti

poi sai, questa è una donna

per cui alla fine è tutto facile

in ogni caso la necessità non è oncologica

perché non è un tumore di sinistra

per cui non parte da lì

quindi la necessità non è di legare la radice

ma lo fai alla demanda

dunque

che dici? ti arriva giù?

perché poi dopo tira

adesso proviamo

vediamo un po', però penso

adegua l'origine a vena

guarda, cedi liberamente

secondo me, però forse scende

sembra di sì

c'ha un pochino l'asse mesenterico

che tira un pochettino, però

io penso che si riesca a fare

va bene, allora falla così

e allora

la 29 apriamo

mi serve qui due Babcock

vado un attimo a cercare

la perfusionista io, va bene?

tutti e due insieme?

sempre solo così a titolo di

didattica

avete esperienze

dell'uso del verde indiocianina

non adesso sullo studio vascolare dei monconi

ma proprio così

sull'uso intraoperatorio nel corso di questa chirurgia

pensi che abbia un senso?

dunque no, sicuramente

ha un senso, diretta ancora non ne abbiamo

ma è un nostro desiderio sperimentarlo

perché come vedi

il moncone rettale

riceve solamente dalle epogastriche

cioè l'emorroidaria è saltata

e siamo molto spesso costretti

anche se non è oncologica

proprio sul retto come chirurgia

nel senso che non stiamo trattando

un tumore del retto

il moncone lo devascularizziamo

quindi sì, vorremmo utilizzarlo

e vorremmo farci degli studi

ricollegandomi a quello che diceva Pacelli

ricollegandomi a quello che diceva Pacelli

dell'esperienza con i ginecologi

nella nostra collaborazione

la nostra collaborazione prevede tantissime resezioni anteriori

per tumore dell'ovaio

che sono sovrapponibili a quello che abbiamo fatto noi adesso

e quindi avremmo in realtà grossi numeri

su cui lavorare

è comunque una cosa su cui stiamo appunto

ragionando per realizzare

ecco, è in studio

un protocollo interno

però penso che possa avere

una utilità

visti i numeri che avete potrebbe essere

di grande importanza

anche perché adesso se ne discute tanto

se ne parla molto

i lavori finora pubblicati non hanno dimostrato

un cambio di

strategie e anche quando

sono state fatte ulteriori

sezioni perché il Moncone appariva

devascularizzato, di fatto non si è

abbassato poi il tasso di recidive

complessive, di fistula scusami

complessive

quindi c'è proprio molto da lavorare

su questa cosa per capire se ha

veramente un senso o meno

cioè così suggestivamente

in questo caso il moncone

sembra molto bello, si vede che c'è un sanguinamento

anche dal piccolo

mesiccio che rimane

su mesiccio diciamo

distale ce l'ha tutto

Anche se però l'incidenza nostra di fistole a questo livello è molto bassa e anche se ne parlava all'OPS oggi che l'indicazione a fare di principio sulla resezione del sigmaretto isolata di fare l'iliostomia in cui io penso di no.

No, ecco, è un'anastomosi che nella maggior parte dei casi riusciamo anche a rinforzare senza problemi.

Sì, sì, ma credo che adesso, in quel caso specifico, tu hai una doppia anastomosi,

un paziente che fa un trattamento di questo tipo, poi hai fatto una mobilizzazione completa della flessura,

non c'è nessuna tensione, quindi insomma, ci sono tutti i fattori che potrebbero portarti a non farla.

Però insomma, c'è un malato importante che farà una terapia, fa due anastomosi.

un programma oncologico da portare avanti

alla fine

è comunque

la morbidità di una ilostomia

se il paziente non è sfortunato che si scompensa

a 40 giorni la puoi anche chiudere

esatto, concordo

attento che c'è la testa

Sì, è un'altra.

Una volta lunga.

Mi dai una BEPCOC?

Sì.

Qui lo abbiamo un po' ammartoriato.

Aspetta, un'altra BEPCOC?

Sì, così.

Qui sotto.

Pensa, per favore.

Voglio vedere qui com'è, se lo sentirei così.

E' elettro-bistri.

Facciamo questo.

Allora, Port, entra.

Mi prende l'angolo di qua?

Sì, quando mi vedo.

Sei entrato? Ok, allora, tira sulla coda. Ok, vieni avanti. No, aspetta, aspetta, aspetta.

Adesso abbassa, piano piano, così. Ok. Vieni un po' avanti, poco poco. Stop, fermo.

Tira fuori il pirulino, così.

Tutto, tutto, tutto.

stop, fermati

ok

vai tutto

pinza

c'è uscito tutto?

ok, abbassa un po' la testina

stai usando una 29?

è una 29

ok

abbassa la testina

adesso, lo strumento

ancora, vai

ok

Ok, adesso chiudiamo, vai, ancora, ok, aspetta, poi chiudiamo questo lato e formiamo una destina, ok, vai, togli la sicura rossa, tolta, sollevata, ok, vai, spara con due mani, punti 3-0,

Sparato? Ok, apri.

Ha fatto il clic, quella. Ok, apri.

Dì l'apertura del morso. Vai, apri.

Ancora un altro po'?

Ancora un altro po'?

Ok.

a volte mi viene a dare una mano

metto comunque dei punti di rinforzo

lo faccio un po' per abitudine

ma qui ho visto l'orecchietta di questo lato

un pochino

ti piace vedere con la cosmetica

anche dell'orecchietta affondata

fate una prova pneumatica

ti accontenti di guardare

sai che qualcuno dice

che se le rondelle sono integre non serve

però invece alla fine

è bello vederlo

ti fa andare a dormire tranquillo

mi si è rotto il guanto

questo qua è il sinistro

potremmo già provarlo

se lo si rispetta

mi tiene una valva per favore

che se no lui non riesce a lavorare

dai

cos'hai nel retto?

hai messo un pezzer per fare una prova?

Sì, la facciamo con la pezzera, con la sonda rettale,

è un'indicazione particolare, per fare la prova,

che faremo con acqua e betadine.

Quindi mandi acqua e betadine dal basso,

io abitualmente faccio l'acqua, la metto nella pelvi e mando dentro aria.

Ho capito, ho capito.

Sai che?

Sì, sì.

noi un pochino tutti e due

però prevalentemente

in questo modo

il meccanismo è lo stesso

di controllo, interessante quando la fai

in reverse, quando la fai in video

che puoi controllare da sotto

col gas che esce fuori

se fai una TATME piuttosto che

un controllo transanale

è molto interessante che vedi le bollicine

a quel punto puoi mettere

un puntino dal basso invece che dall'alto

quando fai la sezione molto bassa

per la vagina lasciate una garzina betadinata?

no, un tempo lo facevamo

adesso non più

abbiamo una collaborazione

quindi il suggerimento del nostro ginecologo di gruppo

di non lasciare niente

e quindi no, non lo facciamo più

a parte di quelle macumbe

a volte non si lasciano le vecchie abitudini

bisognerebbe chiedere alla signora

come puoi avere un batuffolo vaginale

col betadine

esatto, bisogna ricordarsi di togliere

soprattutto non deve essere gradevole per nulla

dicevi che comunque

questi punti li metti a prescindere

da come ti è sembrata l'anastomosi

ti dà sicurezza

appunto perché per abitudine

su un intervento così, su sigmaretto

non faccio l'astomia e invece

per abitudine, se siamo

in open

mi dedico un po', ci perdo un po' di tempo

per mettere i punti

e quindi una cosa per me un po' meccanica e consolidata, che ripeto.

Ti dà l'idea di detendere un pochettino la tensione sulle graffe?

Sì, anche un po', se non ce la faccio a farci.

Montamene un altro.

A congenerare poi al termine di tutto questo lasciate comunque dei drenaggi o la terapia?

Dunque l'abitudine è questa, consideriamo appunto il tipo di chirurgia,

quindi per la paziente che abbiamo qui

i drenaggi sono

solamente pelvici

qui ne lasciamo due

uno

diciamo proprio per funzione

di

stare lì a visionare

a far spia per l'anastomosi

colorettale

e l'altra perché comunque dopo IPEC

c'è un'abbondante secrezione

un'abbondante

è forse secondaria alla peritonite chimica che creiamo.

Una reazione ascitogena.

Esatto, esatto.

Quando invece facciamo delle peritonettomie più estese,

ad esempio per uno pseudomixoma,

noi facciamo la peritonettomia totale

e quindi i diaframmi bilateralmente sono coinvolti

e ci capita di dover mettere anche il drenaggio toracico di principio

perché abbiamo del versamento pleurico reattivo, anche se siamo in un altro spazio, però per dire come l'effetto del chemioterapico produce liquido, ecco, da un'irritazione del tessuto.

L'acido tossicità è evidente, insomma, quindi si diffonde sulle sierose in ogni caso.

La sutura della vagina l'hai fatta con dei punti staccati, ho visto, cosa avete usato?

Dunque noi in realtà la sutura della vagina mettiamo subito dei reperi laterali ai due neofornici vaginali

con dello zero e poi con una struttura continua.

Un po' è quello che ci hanno insegnato i ginecologi.

C'è uno scambio dalla nostra collaborazione di insegnamenti notevole.

Così pure per l'isolamento degli ureteri, abbiamo imparato molto da loro

per la legatura delle uterine

l'atteggiamento

della scuola del professor Scambia

per un tipo di chirurgia come questa

non si possa prescindere

dalle esperienze multidisciplinarie

che poi si travasano l'un l'altro

e a volte

si diventa permeabili

o diversamente

si impara a modificare gli atteggiamenti

quindi è molto bello

ma anche i colleghi ginecologi sono diventati

con la collaborazione

quindi la nostra consulenza

ha insegnato loro

loro sono autonomi volendo fare una resezione

del retto, la sprenettomia

i diaframma

ecco appunto proprio reciproco

il discorso

questo succede in tutti i gruppi

dove c'è multidisciplinità vera

dove non c'è rivalità ma c'è soltanto

fusione

oltre che scambio di esperienze

di volontà, è molto bello

Ok, che facciamo? Facciamo un'altra anastomosi? Facciamo la prova?

Sì, sì, ok.

Tu sei pronto? Quindi realizziamo adesso, facciamo la prova.

Dunque il retto e il sigma si distendono bene, non mi sembra che ci sia... vai ancora un po'.

Sì, si vede bene l'effetto balding e poi non c'è marrone da nessuna parte.

Per fare l'aria dobbiamo metterci... anche dietro mi sembra... non c'è bisogno.

Ok, io mi fermerei così. Ok, d'accordo.

Allora io direi, se mettiamo una garza calda in pelvi, cambiamo zona.

Sì, puoi togliere.

Andiamo in inizio, scusami, seguiamo.

Qui che progetto hai? Farai una isoperistaltica, una laterolaterale, una termilaterale?

Dunque no, in generale noi facciamo una laterolaterale con una strutturatrice meccanica

e appunto una chiusura manuale delle enterotomie.

E' una laterolaterale isoperistaltica.

Un po' come faresti in video praticamente.

Nei monconi sembrano ben vascolarizzati, sono trofici.

Questo intervallo di tempo ti è servito a vedere anche questo?

C'è servito, certo, come test.

Che è la migliore delle prove.

Allora, mi dai il 3-0?

E dunque qui un po' per tradizione, per scuola,

affondiamo i monconi

diciamo staplerati

penso che forse siano pochi chirurghi

che ancora lo fanno

ma sai alla fine la paleochirurgia

non è poi

esatto la paleochirurgia

si da un certo punto di vista

ci sentiamo anche

nei riguardi degli specializzanti

che vengono qui a lavorare da noi

appunto gli altri propongono

una chirurgia laparoscopica

avanzata, noi siamo un po'

sembriamo il passato

su però un'idea innovativa

su un ritorno

di concetto

per cui la tecnica

attualmente è open

ma questa no

una chirurgia come questa non potrebbe essere fatta

in nessun modo, le trazioni necessarie

per poter mobilizzare

la formazione lì sono impossibili

tra l'altro si lavora

in più campi, adesso in più

quadranti

avresti dovuto fare 4 giri

di campo per poter mettere i trocar

in tutte le posizioni ma non avresti mai

avuto le tensioni per poter

tirare su quella struttura

io penso che probabilmente

quando

per problematiche

più localizzate

anche quando

avremo un po' una chemio più efficace

e ci possiamo quindi anche permettere

di limitarci

nel fare un trattamento esteso

è quello che avviene nell'ovaio

nell'ovaio i nostri colleghi

alcune volte fanno

in laparoscopia tolgono un nodulo

che si vede alla PET

e poi continua la chemio

perché comunque sanno che

sanno che

l'ovaio è chemiosensibile

il paziente ha una malattia chemiosensibile

e quindi limitano il gesto chirurgico

proponendosi anche

semmai di ritornare

in laparoscopia

a operare più volte qualora la malattia dovesse ripresentarsi sempre comunque in modo isolato.