La colectomia totale intraddominale laparoscopica nelle malattie infiammatorie croniche dell’intest

Sofo

che ci presenta fondamentalmente due film

colectomia totale intra-addominale

laparoscopica

nella malattia infiammatoria

cronica dell'intestino

e poi c'è una procto-colectomia

restaurativa con ilialpacianal

assomosis

numero 3 tempico metodica laparoscopica

li presenti uno dopo l'altro?

sì

colectomia totale laparoscopica

nella malattia infiammatoria cronica intestinale

Due le indicazioni fondamentalmente, rettocolite ulcerosa la grande maggioranza dei casi e poi un piccola parte di Crohn, queste sono un'esperienza maturata negli ultimi 6-7 anni in cui anche qui la laparoscopia è diventata la scelta,

Anche qui le barche dimostrano come sia gradualmente dimostrata la tecnica di scelta per i vantaggi che è stata, tanto che gradualmente fino al 2017 dove la paroscopica è stata la tecnica scelta.

Indicazioni, una piccola quantità, 4 casi sono per cron, quindi colite di cron con risparmio del moncone rettale, gli altri sono invece retto colite ulcerosa e costituiscono il primo tempo di un intervento a tre tempi o a due tempi modificati in cui il primo tempo è la colettomia totale, colettomia subtotale FEST.

Il razionale di questo stage treatment chirurgico della rettocolite ulcerosa è di non portare il paziente a eseguire una proctocolectomia restaurativa con la fase ricostruttiva, vale a dire con la pouch, in pazienti che sono pazienti a rischio.

Perché sono pazienti a rischio? O, qui è scorporata il trattamento, perché hanno le coliti acute severe, cioè vengono alla chirurgia per una colita acuta severa, quindi pazienti che hanno fatto cortisone biologici, oppure con coliti croniche refattari, anche qui pazienti che hanno fatto cortisone biologici.

Cosa significa aver fatto cortisone biologici? Scusate mi dilungo ma devo sostanziare la ragione di questa strategia. Significa rischio di complicanze infettive e non infettive importanti nel postoperatorio, quindi rischio di complicare la confezionamento della pouch.

Quindi la pouch non va fatta in questi pazienti, va rinviata.

dalle pancoliti vengono definite, questo è un secondo caso, tutte quelle che il cui interessamento del colon va oltre metà del colon trasverso.

Inizio, ripeto, dal sigma per venire prossimamente nella dissezione e la dissezione anche qui la conduco con gli strumenti di cui noi abbiamo disposizione,

Vedete anche qui il trasverso interessato dalla malattia. Inizio con gli strumenti, anche qui o radiofrequenza o ultrasuori. Qui la radiofrequenza è più facile da usare perché i mesi non sono espessiti come capita nel crono.

Anche qui mi tengo molto distale, cioè molto vicino al colon, non per le ragioni del crono ma per altre ragioni, voglio dire che sostanzialmente non ci sono motivazioni di tipo oncologico per condurre la sezione alla radice e secondo me, ma di questa è una mia valutazione personale, questo è col Caiman, avere un mesocolon piuttosto lungo, piuttosto importante consente di ridurre la superficie di scheletrizzazione.

Il moncone conviene lasciare almeno 16-17 cm di moncone lungo soprattutto se non vi è sicurezza e certezza di diagnosi, viene sezionato più o meno al promontorio, non è indispensabile però ti aiuta poi nel momento successivo.

Il moncone può poi essere solidarizzato alla parete addominale anteriore con qualche punto che ti consentirà successivamente nel momento in cui devi confezionare la pouch di trovare facilmente il moncone, ma anche questa è una manovra non indispensabile.

Salendo mi porto sul trasverso, cerco di risparmiare l'omento, anche qui per ridurre le superfici di scarificazione e ridurre eventualmente le aderenze successive.

Sul trasverso, ancora una volta, mi tengo in prossimità del colon per le ragioni che vi ho già esposto.

Non uso quasi mai clip o almeno negli ultimi casi, avendo maturato una buona esperienza, ho visto che non sono indispensabili.

Libero poi la flessura epatica e passo al colon destro.

Sul colon destro, che adesso vedremo, mi sposto ovviamente dall'altro lato, questo è ancora un altro caso,

c'è una ragione in più per tenersi in prossimità del viscere.

Vale a dire l'opportunità e la necessità di risparmiare il ramo ileale del vaso ileocolico, non siamo in oncologia, non va sezionata l'ileocolica all'origine, va sezionata più distale possibile e il ramo ileale dell'ileocolica va risparmiata perché al momento poi di confezionare la pouch, quindi nell'intervento successivo, può accadere che se la pouch non arriva agevolmente sul piano degli elevatori,

Avere l'iliocolica significa poter sezionare la mesenterica nel tratto più distale conservando l'iliocolica che mantiene la vascularizzazione. Questo in open si fa agevolmente perché usi la trasparenza, in questo tipo di intervento è difficile da ottenere e quindi lo si ottiene semplicemente mantenendo questa sezione in prossimità del cieco.

La sezione sull'ilio distale, niente di particolare dal punto di vista tecnico su questo dettaglio, il pezzo poi lo sposto nello scavo pelvico per avere più facilità al momento dell'estrazione, ultimamente l'ho pure collocato in un sacchetto, non sono convinto che questo serva molto,

La mia idea era se lo metto in un sacchetto nel momento in cui lo estraggo, perché non posso estrarlo tutto insieme ma devo farlo sfilandolo, evito che mi coli un po' di sangue e mi inquini, mi sporchi il campo.

L'estrazione la faccio allargando di poco la ferita del trocar di destra, posta al fianco destra. La estraggo da lì, mi aiuto con un piccolo alexis. L'estrazione è facile perché, vi ricordo, è rettocolite.

La rettecolite non ha il colon pareti spessite, quindi si schiaccia, si affloscia abbastanza effeggevolmente e non c'è il mesocolon, quindi si estrae con un foro di un centimetro e mezzo o due, di poco allargato.

Si estrae completamente e attraverso un altro caso che è quello in cui avevamo messo il sacchetto con l'idea che mi preservasse un pochettino dalle scolature, non so effettivamente se serve o se è utile, comunque è una manovra di poco impegno.

L'estrazione è facile e poi attraverso lo stesso orifizio ripesco l'ilio distale e confeziono l'astomia.

Il risultato finale è buono, il trattamento chirurgico è buono perché riesce ad ottenere una buona demolizione secondo quanto strategicamente definito e con l'ultima fase controllo sempre una volta confezionato l'astomia.

Rifaccio l'opneumo e mi controllo che l'iliostomia non sia torta, questo è un piccolo trick.

E poi è una tecnica come vedete, scarless, che a parte essere molto gradita soprattutto dalle pazienti,

ti evita le famose ferite, le famose ferite dove più facilmente e più frequentemente si sviluppano le infezioni.

Nel tempo successivo la ricostruzione della pouch è in qualche modo facilitata per l'eseguità del numero di aderenze successive.

Ho finito la prima, vado alla seconda che poi ha continuità. Questa invece è la, un attimo prima di partire, la colettomia subtotale laparoscopica ormai si è dimostrata essere, o meglio la tecnica laparoscopica nel trattamento del colon come primo tempo si è dimostrata essere estremamente efficace e superare la tecnica open.

Per il confezionamento della pouch il mondo è un po' diverso, esistono ancora molte perplessità, diciamo che ancora ci sono dei dubbi sull'efficacia della tecnica laparoscopica nel confezionamento della pouch, per questo l'ho ottenuto abbastanza distinta.

Comunque andiamo avanti, ovviamente sono i pazienti che ho già trattato laparoscopicamente, vi faccio notare, vi sottolineo come ci siano poche aderenze e come per esempio vedete questo era un moncone tagliato corto e alla fine anche per effetto della tecnica laparoscopica si ritrova abbastanza facilmente il moncone,

Questo era invece un altro che avevo solidarizzato alla parete addominale anteriore. Questo di solidarizzare la parete addominale anteriore è molto utile nella tecnica open perché ti consente di avere un moncone lungo che ti serve perché lo puoi avvolgere con la mano e ti aiuta per trazionarlo.

Ma in laparoscopia questo serve di meno perché in realtà usando una semplice Giovanna riesci comunque a tirar su il moncone, poi conduci la sezione, la puoi condurre anche con il semplice uncino, quindi con un monopolare, almeno nella parte in cui il piano è meno vascolarizzato.

Certo l'impiego degli ultrasuoni ti dà il vantaggio di avere meno fumo e comunque nella parte in cui ti impegni, nella parte più profonda, soprattutto se ti tieni su un piano più vicino al retto, quindi non siamo al piano del mesoretto che è un piano vascolare, qui siamo un piano più vicino al retto perché non vi sono esigenze di tipo oncologico, avere gli ultrasuoni ti aiuta sicuramente.

Devi arrivare fino al piano degli elevatori e questo è sicuramente agevole nelle donne con bacini larghi e sicuramente molto meno agevole nei maschi soprattutto se hanno un bacino stretto.

La dissezione deve essere accurata, portata fino al piano degli elevatori, la trazione ti tira un po' sul piano degli elevatori e ti aiuta a dividenziarlo, vedete il piano degli elevatori che è tirato su, addirittura riesci con una certa facilità a pinzare con lo strumento il piano degli elevatori, a staccarlo dal retto, quindi indubbiamente nella fase di demolizione a bacino largo questa tecnica ti aiuta molto.

Vedete ancora gli elevatori che fasciano il retto, come riesce a vederli molto bene, diciamo che certamente è vantaggiosa. Una volta comportato, vedete, è liberato fino all'interno del piano degli elevatori, il piano degli elevatori la fionda, la circonda, ma sono entrati dentro, sono entrati dentro e si può fare bene laparoscopicamente.

Anteriormente, soprattutto se si tratta, questa è una donna, almeno questo primo intervento,

vedete la vagina è frazionata, questo è potenzialmente, c'è il dito dell'aiuto che

la evidenzia, è un elemento pericoloso perché quando vai a condurre la sezione e poi l'anastomosi

avere lasciato una vagina attaccata può comportare che questa si infili nella sutura, quindi

bisogna stare molto attenti a liberarla accuratamente.

Questo è il punto un po' critico per il confezionamento delle pouch con tecnica laparoscopica. Perché è il punto un po' critico? Perché come vedete accade anche qua, non è semplice con gli attuali strumenti che disponiamo riuscire ad arrivare sufficientemente in basso.

Ti può aiutare con la tecnica del doppio stapler, ma ancora qui si può fare perché è una donna con un bacino largo. Non sempre questo è possibile, ma in quel caso, questo è sempre il caso di prima, siamo arrivati giù, confezioni la pouch con un piccolo fannestil di pochi centimetri, riponi la pouch all'interno dell'addome,

richiudi il fannestil e confezioni l'anastomosi pouch anale, facendo sempre attenzione, questa era soprattutto una donna, che non si infili dentro la parete della vagina.

Questa manovra non sempre è possibile effettuarla in questo modo, qualche volta se hai un bacino piccolo, soprattutto negli uomini, bisogna usare il fannestil per aiutarsi con una contour che ti consente di arrivare sicuramente più giù.

Questa è la pouch confezionata, questo è un altro caso in cui la pouch viene portata giù, questo è un uomo che però era abbastanza fortunato come conformazione del bacino, quelle sono le vescichette seminali e anche qui la pouch viene poi portata al piano degli elevatori.

E' utile spesso avere un aiuto che dal piano degli elevatori spinge il piano degli elevatori per portartelo un po' più vicino al campo operatorio.

Questo è il risultato finale, chiaramente rispetto a prima, questa è la gliostomia escludente, c'è un piccolo funnest che è quello indispensabile e necessario per poter confezionare la pouch.

Grazie.