E. SANTORO epatectomia

La lesione è molto regredita, ha avuto un downstaging molto importante, per cui pure l'ecografia è diventata molto superficiale.

Questo ci agevolerà molto nell'intervento.

Vedete, questa è la parte più prossima al legamento rotondo e ai peduncoli del quarto.

Noi ci facciamo un po' di spazio per avere un po' di margine.

Pedale.

E tocchiamo anche un'unica agevole.

Beh, questa è la paziente.

Mi fate partire l'elettrico, per favore.

È la malata ideale per l'approccio laparoscopico perché ha un fegato sano e un addome mai esplorato chirurgicamente.

Non so se il dottore Torre stamattina ha parlato un po' dell'esperienza della divisione,

proprio recentemente abbiamo rivisto tutta l'attività, siamo a 251 ipotectomie laparoscopiche

e quelle effettuate per via laparoscopica sono per epatocarcinoma inizialmente

ma poi abbiamo abbordato molto più frequentemente lesioni su fegato sano non primitive

e le metastasi da mammella e da polmone sono diventate abbastanza, non dico frequenti, ma non più rare indicazioni.

ovviamente nel nostro studio che avevamo fatto tra fegato sano e fegato cirrotico

l'ipotectomia sul fegato sano in laparoscopia è molto più agevole

per quanto il parenchima sia fragile

perché il parenchima cirrotico è veramente duro da dissegare

l'avete visto stamattina

in questo caso abbiamo un fegato polichemio trattato

che quindi può risentire anche lui degli effetti dei trattamenti

allora dammi un divaricatore

l'aspiratore per favore sto aspettando che passa da sopra girami il lobo anche

giornata diciamo che questa è un'indicazione ideale segmento anteriore

del fegato con approccio a posizione supina gambe divaricate questa è

l'epatettomia con cui si è iniziata l'esperienza laparoscopica all'inizio e

In questi anni sono caduti tantissimi dei dogmi con cui si era iniziata, anche alla consensus di Louisville sono cambiate tantissime cose.

Adesso possiamo dire che l'indicazione ideale per l'approccio laparoscopico, questo è un gold standard, sono soprattutto i settori posteriori.

Proprio perché c'è una sproporzione tra il taglio che si dovrebbe fare e poi magari il volume della lesione che può essere molto piccolo.

qui abbiamo avuto un down staging per cui cerchiamo comunque di tenerci larghi. Qual è il rapporto con la via Vigliare?

No, non ha... guardate vi faccio vedere, dammi un'altra giornata per favore.

Allora come vedete la placca a ilare è qua giù, questo è l'infundibolo della colecisti,

noi non tocchiamo nulla per evitare aderenze nel caso in cui dovessimo rimetterci le mani

e la lesione è molto

retrostadiata e non

arriva alla placca ilare

quindi faremo una wedge

in sicurezza se è possibile

senza neanche togliere la golecisti

vedete qui affiora

noi cercheremo di passare al lato

come ha fatto prima il dottore Torre per l'epatocarcinoma

benissimo, grazie

si

mettila ancora, spingi un pulsantino

ancora

ecco dammi la sonda ecografica

per favore

Aspetta qua. Adesso vi faccio vedere l'esplorazione. Questa resezione per quanto superficiale non si può fare senza sonda ecografica, anche se la si vede bene che affiora la glissoniana, proprio perché non sappiamo bene i rapporti che stanno in profondità.

vedete la poliangiomatosi ci porterebbe un po fuori strada la lesione iper ecogena ecco che

vedete là sotto e che pioggia sui peduncoli glissoneani è un angioma vedete io sono fuori

dalla lesione come sono angiomi anche queste altre lesioni che vediamo nel contesto del fegato ecco

vedete queste sono tutte lesioni stabili nel corso degli anni e che in particolare poi alla petta non

hanno captato, l'unica che ha captato è questa lesione qua, che è questa area ipo-densa,

ipo-ecogena scusate, là sopra, mi accorci per favore Carla, mi dai un depth range?

Meno? Vai? No, dall'altra parte? Ancora? Ancora? Ecco, ecco la lesione, ecco la vedete?

Si vede? Eccola qua, si vede? Poi con la retrazione della capsula è un po' distorta l'immagine,

quindi non ha rapporti con la placca hilare che vedete in basso quindi possiamo tenerci con un

po di margine senza avere preoccupazione allora noi procediamo se siete d'accordo e poi faremo

la resezione quando scenderemo un po più in profondità con l'ausilio ovviamente della sonda

ecografica mi ridai l'immagine piena gentilmente basta che spingi la ecco ecco e dammi la sonda

Vedete con l'ecografo ci si mette a distanza dalla parte più, qui è dove c'è la lesione, il margine più prossimale se volete, più craniale e noi ci mettiamo a distanza.

Ecco qui la lesione è finita, mi dispingi per favore la finestrella? No, no, solo la finestrella, ok.

Vedete questo è il bordo, l'area ipocogena e noi ci mettiamo in margine sana e poi qui andremo dritti.

Tieni, via, non è una giovane a farlo, e mi levi lo schermo, adesso, basta che lo spingi una volta, vai, ok.

Allora, avete visto stamattina quanta tecnologia che si usa per poter procedere alla resezione con tutti gli ausili,

perché ovviamente è una spugna di sangue il fegato, ma con tutto l'aiuto dell'anestesista anche la tecnica chirurgica

deve permettere di dissegare il parenchima, identificare i vasi, clipparli o coagularli quando necessario,

più che nella chirurgia digestiva, dove i vasi a volte sono due o tre,

basta identificarli, clipparli e sezionarli, poi sono tutti piano di scollamento.

Questa è una sezione di una trancia, mi metti lo spray al massimo per favore?

Voi utilizzate nelle resezioni un pochino più complesse anche il Cavitron

o preferite, ho visto che avete utilizzato l'harmonic case? guarda noi da sempre usiamo

l'harmonic case abbiamo provato negli anni a provare a cambiare tantissimi strumenti vi

potete immaginare quanti ne abbiamo provati come ne avete provati voi alla fine l'utilizzo

dell'harmonic ci permette di usare lo stesso strumento per avere tantissime caratteristiche

nello stesso, la dissezione, la coagulazione, gli effetti di tanti strumenti diversi nello stesso,

ovviamente con tanti anni di esperienza in chirurgia open e poi l'abbiamo riportata in

chirurgia laparoscopica, però indubbiamente non siamo riusciti a privarci di questo strumento,

non per motivi commerciali, è veramente comodissimo perché si entra con lo strumento

e lo sostituisce pochissime volte

ai fini della transizione parenchimale

se non per mettere le clip

sì, sono d'accordo

noi abbiamo trovato un pochettino più

sulle, diciamo, resezioni segmentare

un pochino più delicate

sul rame portali

così che il Cavitron ci dava un pochino più

di tranquillità

però è bellissimo quello che dici

è indubbio

cioè il cavitron quando vai sulla placca ilareo

su peduncoli glissoniani

ti permette di sclerotizzarli bene

però diciamo dipende dal tipo di epatectomia

e su che strutture vai a incidere

per la gran parte delle epatectomie

questo strumento ti agevola

nel corso della sezione

cioè si perde meno tempo

ti ho detto poi abbiamo provato mille altri strumenti

onestamente ci abbiamo provato in tutti i modi

a migliorare quella che è la tecnica

che abbiamo sempre utilizzato

non abbiamo trovato molto di meglio

adesso è capitato nella stessa

seduta operatoria di avere due casi molto simili

però con questa stessa

tecnica ci facciamo regolarmente

tutti gli altri segmenti

il settore posteriore, il sesto, il settimo

allora qui

io passerò in mezzo

molto della prima parte della capsula

la facciamo col bistro elettrico

al massimo a spray

cioè mettiamo a 100 120 spray e poi invece la parte scusate la parte di transizione la facciamo

chirurgia devono essere equipaggiate con tutti i presidi tecnologici perché sennò una cosa

semplice così può diventare veramente una cosa complicata allora dammi l'ultracisione adesso

dai quello a Gianluca tieni l'aspiratore così poi questo nuovo strumento ha anche la coagulazione

una terza modalità che aiuta molto veramente sono d'accordo anche anch'io lo preferisco

questi tipi di resezioni. Vedi aperto così ha un po', le strutture glistoniane sono forti i vasi,

strumenti vanno bagnati perché, ecco dai dammi una clippetta, non ce l'ha l'altra,

un rock piccolo, piccola ce l'hai? Sì sì, vabbè dammi quella intanto di metallo. Questo è il

paramediano di destra che vede sul margine inferiore della lesione poi? Come dice? Questo

è il rametto portale paramediano di destra che sul bordo inferiore della lesione? Sì,

ma non so se è portale questo, ma questa può essere una vena, difficile dirlo perché il

peduncolo glissoniano mi sa che è un po' più basso, qui mi sembra più ilare qua,

più placca ilare qua. Adesso circondiamo il nemico, ci facciamo un po' di spazio nelle

parti più semplici per peduncolizzare sulla parte... ah, perdon. Cerchiamo di evitare

gesti inutili per evitare aderenze che possono poi compromettere un eventuale ritorno chirurgico,

come per esempio sezionare il legamento rotondo

qui ci farebbe forse comodo, chi lo sa

però insomma magari una volta di principio l'avremmo fatto

adesso non lo facciamo più

perché sappiamo che quando ci rimettiamo le mani

ormai la chirurgia iterativa è diventata una realtà

anche nel fegato

soprattutto sulle metaste

sì, devo dire che anche se in laparoscopia

i malati operati al fegato poi hanno delle sinechie

con il diaframma difficili da essere liberati

e da poterci mettere le mani laparoscopicamente

però semmai ci può provare

cistico, trippetta

dammela di metallo adesso

allora per questo tipo di resezioni

non prepariamo la pringol

perché a parte che è rarissimo che il clampiamo

anche in chirurgia aperta

non facciamo il clampaggio sistematico del peduncolo

allora qui siamo a distanza dagli elementi

per cui i rischi emorragici non ce ne sono, però prepararla di principio non è sbagliato.

Vedete questo è il peduncolo glissoniano di sinistra dove ci sono qui i rami per il secondo e terzo

e qui ci sarà il ramo per il quarto, per il quarto che interessa a noi.

Adesso cerchiamo di prendere un po' di margine.

Prendi, no qua prendo io, bravissimo.

ovviamente è inutile dire che dentro la sala operatoria tutto deve funzionare alla

perfezione perché se ogni piccolo strumento comincia avere dei difetti la

procedura diventa un calvario per tutti perché anche un globulo rosso anche

l'aspiratore che non funziona. Poi piano piano negli anni abbiamo

imparato a usare anche altri strumenti di aiuto a operare con la sinistra

ci sono per esempio

scusate, qual è il bipolare?

mi date il pedale?

aspira sotto, allora dammi l'elettrico diretto

per favore, l'unico problema

degli strumenti da 5 e dei drogar da 10

è che c'è

un maggiore tendenza

alla vibrazione

però insomma con un po' di abitudine

uno, il bipolare è qua

no dammi l'ultracisione

allora no, torniamo di là, adesso che me lo sono sollevato

un po' qui

un po' lì, avviciniamoci qua

chiuso evita di avere l'effetto coltellata della lama, se noi lo teniamo così, se troviamo

un vaso rischiamo, devo vedere esattamente dove sto, ecco, adesso questo è un peduncolo

glissoniano, dammi il cistico per favore, sposta l'aspiratore per favore, questo è

sicuramente il peduncolo glissaniano del quarto, anteriore. Ecco qua, dammi un laccetto,

eccola la, la pulisci la? Prova a entrare. Allora le Hemolock, devo dire che sono state

una un'introduzione da qualche anno che ci ha molto cambiato, no troppo grande questa lina,

Mi puoi dare quella più piccola?

Dici?

No, troppo grande.

Sono veramente delle belle clip.

Sono d'accordo.

Dammi, aspetta un altro giorno.

A parte che le usiamo pure in chirurgia viscerale, non solo qua.

Qua a volte, anzi, possono...

Però quando c'ha le strutture nobili...

Aspetta, dammi la clip da qua.

Bisogna in chirurgia epatica effettivamente abituarsi a utilizzare anche la sinistra,

perché a volte...

Ecco qua, vai, andiamo in alto.

E poi utilizzare queste fisselle per sospendere, che sono utili ad allontanarsi.

Tagliare.

Via, tieni la fissella.

Allora, vediamo l'ultracisio.

Ovviamente il piccolo sanguinamento della trancia, in questo caso, è anche azzerato dalla pressione del pneumo peritoneo.

Però, diciamo che la chirurgia epatica non può essere completamente sangue,

noi consideriamo che si fa con un piccolo sanguinamento controllato

che permette di vedere dove sanguina

di vedere e rispettare le strutture

mi sembra sangue

in questo caso mi sembra sangue

si si è sangue

facilitati ovviamente dal pneumo peritoneo

però diciamo che non si può pretendere

allora la lama calda dello strumento

può far saltare le molocche

quindi quando si mette le molocche

attenzione ad andarci addosso con la lama calda

perché può saltare non so se vi è capitato a noi sì ecco questa è la funzione particolarmente

sospensione del nodulo trasfisso che ci permette di mobilizzarlo quando non possiamo fare altrimenti

in questo caso abbiamo questi elementi qua che ci permettono di aiutarci abbiamo visto

oggi è soprattutto nelle lesioni lontane affioranti l'incisione con l'elettrico della

capsula glissoniana permette di quasi farle espellere e allora poi piano piano uno si

ecco metti la sonda, metti il tuo aspiratore là, allora questa chirurgia, questa è facile perché si vede il nodulo,

spesso non si vede e quindi è virtuale, cioè bisogna proprio immaginare dove si va, perché non si vede niente,

Mi spingi per favore, grazie. L'utilizzo dell'ecografia diventa fondamentale. Mettilo ancora più grande per favore. Giuseppina lo schermo. Ecco così.

allora ovviamente è un po distorta l'immagine però muovi il tuo aspiratore ecco quando non

si vede il nodulo da sopra lo si può seguire ecograficamente ecco vedete il nodulo ipotenso

noi stiamo ben sotto muovi l'aspiratore vedete la parte sì sì si vede lì per l'aspiratore con

questa tecnica vicina di là fa vedere come vedete l'aspiratore o comunque si può mettere un

qualsiasi ferro sotto, per chi è meno pratico di chirurgia epatica, ecco, e poi si fa l'eco e l'aspiratore è sotto la lesione, quindi abbiamo un margine.

Quando non si vede il nodulo diventa fondamentale questa manovra, se no si va alla cieca, si rischia di levare solo il cappello di parenchi ma sopra il nodulo, se si va senza ecografia, anzi senza ecografia non si deve proprio fare.

Preferite generalmente la sonda lineare o quella convex?

Convex. Abbiamo questa, quindi usiamo questa.

Guarda, è talmente difficile avere una sonda laparoscopica che noi abbiamo questa da diversi anni,

siamo contentissimi, funziona benissimo. Poi quando si collega allo schermo così è una bellezza.

ipatica, tutta la chirurgia ipatica ovviamente quella open per vedere non solo i margini delle

lesioni ma anche riconoscere l'anatomia perché è virtuale, non si vedono le vene, i peduncoli

glissoniali, non si vede niente, non c'è un elemento anatomico se non il legamento rotondo,

i legamenti sospensori, quindi è tutto virtuale e l'ecografia ci permette di non farla poi così

virtuale cistico e poi c'è ovviamente la percezione tattile e l'esperienza ecco

dai una clippettina qua, no dammela più piccola, devo dire che il dottore Torre

ci ha insegnato tantissimo a fare la trancia con l'ultra scission

dicevamo sempre che era il mago della trancia perché quando arrivava lui la

trancia diventava perfetta e piano piano ci siamo imparati anche noi a utilizzare

a utilizzare questo strumento, oltre che in chirurgia aperta come lo utilizzavamo,

ma insomma lì è facile, metti i punti, metti le galline,

hai mille accorgimenti per venire fuori da un sanguinamento.

Invece qui purtroppo sei solo, hai due mani, hai gli aiuti,

però se fai le cose piano piano è meglio.

Ecco, questo è il tessuto del parenchima sano,

quindi siamo in perfetta linea con la trancia che dobbiamo fare.

Adesso mi pare che siamo fuori dai pericoli della lesione, ecco, clip, piccola, anche di metallo, l'ho vista un po' storto, dall'altra parte, gira la mano nell'altro senso, vai, ultra, si vede bene?

Molto, molto anatomico, complimenti.

Eh, questo è un po', cioè o la fai così oppure non la fai, purtroppo, non è una chirurgia che ti permette di andare un po' più per via smussa o per, come la chirurgia digestiva, tante volte anche solo con lo strumento si scolla rapidamente, qui bastano due gocce di sangue che ti devi proprio fermare.

A volte succede, ci fermiamo 5 minuti, mettiamo una pezzetta, noi adesso neanche l'abbiamo aperta la pezzetta. Quando c'è un sanguinamento che non capiamo, mettiamo qui dal fondo, non ci accaniamo a fare l'emostasi, ok?

Ok? Mettiamo una pezzetta, schiacciamo, ci fermiamo 5 minuti e generalmente quando poi risolleviamo il problema si è autorisolto.

Quindi ovviamente devi avere l'aiuto dell'anestesista che non ti tiene il malato con 15 dpvc,

se no, però veramente bisogna essere molto pazienti e spesso e volentieri la trancia se la fa da sola.

Anche un buco su una vena sovraepatica, calcolate che c'ha 5 di pressione, non è che c'ha 130 come un'arteria, se uno ci mette una pezzetta ne viene fuori senza grossi problemi.

Qui siamo davanti, è molto facile, ma quando il malato è messo in decubito laterale per un settore posteriore non è che si può pensare di fare una conversione rapida,

devi sapere come dominare

allora dammi una pezzetta così faccio vedere

me la tagli più corta

va bene così

allora le pezzette in genere

io personalmente le metto un terzo

queste lunghette

perché una è troppo lunga non ne vieni fuori

mezza pure

un quarto poi te la perdi

allora un terzo di queste

allora se noi aspettiamo un secondo

adesso pulisci l'ottica

visto che ci siamo

poi anche quando stai alla fine

non bisogna rilassarsi

perché il pericolo è fino alla fine anche una vena stupida sovraepatica di può far convertire

di corsa un malato un ramo sciocco più che stupido ecco ma la siamo in zona vedete tac

se si vedono i rametti sovraepatici di vicini piccolini io continuo a sospendere adesso qui

abbastanza facile questa sospensione del pezzo generalmente la facciamo fare a un terzo o quarto

ferro questo un quarto ferro che sospende il pezzo così il chirurgo ha la mano libera però in questo

caso mi sembra abbastanza agevole da non dover mettere adesso abbiamo quattro trocar abbiamo

i trocar che si mettono per la golecisti ecco proprio la posizione alla francese con un trocar

picastrico per ecco per l'aspiratore che vedete dammi una cisti con la clip e due drogar fianco

destro e fianco sinistro pararettali ovviamente da 10 perché da questi due drogar devono poter

entrare tutti gli strumenti quindi non lesinare sul trogar da 10 nelle patectomie ovviamente c'è

anche un po d'ansia quando si fanno queste manovre perché dai dammi una clip che la metto così direttamente

questo si fa col waterjet però questo strumento non è da meno dice attento non mi divaricare

con l'aspiratore adesso questo è sicuramente sovraepatico questi buchini sono tipici delle

le sovraepatiche per quella che è la mia esperienza

dammi il cistico per fare

quello sotto non ve lo so dire

allora se quello sanguina non è nessun problema

se è un buchino così sanguina

perché come vedete è già non sanguina

quindi basta mettere una pezzettina

vedete che può essere proprio all'ultimo

il momento della difficoltà maggiore

sono arrivato a fondo corsa

aspettate

ecco dai, forbice

eccola la

ok ultra

Allora l'avena qui l'abbiamo scolpita, io non andrei a stuzzicare. Pulisci l'ottica che

c'è una goccia proprio là, acqua prima. Poi ovviamente c'è la magnificazione, sembra un

vaso enorme ma poi è un vasetto però eccolo là insomma mica tanto vasetto. Questa è la

sovraepatica vediamo la localizzazione il fondo della colecisti può essere

veramente la media questa noi cerchiamo di rispettargliela comunque

fammi prendere la pezza dammi un sacchetto per fuori dai metti la pezza

ok

è umida o no?

la bagniamo

aspetta

si bagna

ok basta

adesso fammi togliere quest'altra sozzeria qua

adesso

il drenaggino mi dai quello di stamattina?

è inutile mettere un drenaggio diverso da quello di stamattina?

va bene

praticamente è l'intervento identico a stamattina

cioè

capita raramente due nello stesso giorno

fegato sano e fegato cirotico

è veramente, neanche ai migliori corsi di chirurgia che cerchiamo di organizzare saremmo riusciti ad avere tanta fortuna.

Lo stesso intervento con due parenchimi diversi.

Ovviamente abbiamo esplorato le mammelle, lo sapete tutti, quando partono in progressione sono terribili,

a volte capita di trovare una carcinosi di fronte anche a una lesione singola che uno si appresta a operare,

non in questo caso per fortuna.

Dai ritorniamo su, dammi il drenaggio, dammi la giovanna, ce l'ho.

Ma come lo vogliamo mettere questo drenaggio?

Giusto così.

Ma tu hai messo tutto il lobo di sinistra che è pesante.

Aspetta, vediamo.

Il palpito del lobo di sinistra.

Ecco, solo che poi scola di là.

Ci sono tanti studi che dicono che le patetomia non vanno drenate,

però noi per devozione

dammi una Bernardi per favore

comunque un drenaggino ce lo mettiamo

dammi un punto

mi date la luce di sala un attimo per favore

aspetta la luce di sala

questi malati

la statistica che abbiamo

delle 250 resezioni

laparoscopiche sono che escono

generalmente in terza o quarta giornata

a seconda del tipo di resezione

che il giorno dopo sono in grado di stare

in corridoio a camminare come una

colicistectomia laparoscopica

In teoria per il gesto fatto questa paziente dovrebbe essere trattata come una colicistectomia.

Dammi da aspirare per favore. Sì grazie. Tira un po' fuori il trovo. Va bene dai.

Che avete suggerimenti da anche noi? Siamo sempre pronti a imparare qualche trucchetto da chi ne ha da dare o qualche novità?

In questo momento no, anche noi abbiamo la tecnica simile alla vostra, abbiamo provato qualche device in più magari per le cose complesse come l'acquamantis che sulle tranche più grosse può essere più utile.

allora un trucchetto che abbiamo imparato recentemente per il clampaggio e di utilizzare

cioè di prepararlo con un drenaggio che esca da fuori non so se è chiaro anziché mettere un

piccolo turni che interno che poi è difficoltoso stringere metterlo direttamente da un accesso

guardate vi faccio vedere il campo operatorio ecco questi vedete sono i droga della colecisti come

come noi facciamo a golecisti, mettere un tubo doracico da qua,

infilarci con la Johanna dentro la fettuccia del tourniquet

e qualora fosse necessario, da fuori l'assistente può tirare e fare la pringle

in sicurezza senza disturbare il campo operatorio, anziché passarlo dentro un trocar.

Questo l'abbiamo imparato a uno dei congressi, è un'astuzia che devo dire è molto utile.

non lo usiamo mai

però quando serve poi serve per davvero

allora io toglierei

i drogar e facciamo uscire

il pezzo dall'ombelico

i drogar li controlliamo sempre quando escono

perché è capitato

di doverci rimettere le mani

attenzione

allora adesso passiamo al campo aperto

questa la dobbiamo tenere

la telecamera penso

della paroscopia

io vado di là

tieni tu la telecamera giù

fate lo zero del letto per favore

allora dammi il bisturino per favore

elettrico

facciamo sempre il disegno prima delle linee

perché poi se bisogna aprire di corsa

o bisogna poi fare questi tagli

un po' per la stanchezza

un po' per la conformazione

uno può riuscire a fare un taglio super storto

quindi li disegniamo sempre

fare un bel intervento e lasciare una cicatrice tutta storta

è un po' un peccato

apriamo contro le ire dei nostri patologi perché poi ci scrivono sul referto pezzo

pervenuto con taglio di curiosità, pensate, giustamente perché loro cosa fanno, vedete

Vedete come si vede bene il parenchima, loro marcano con il nero di china e poi valutano l'infiltrazione del margine, allora se noi glielo togliamo qua quelli si imbufaliscono perché veramente abbiamo avuto delle risposte così.

Allora io qui non vedo niente, siete d'accordo? Però lo taglio per completezza del corso.

Dai dammi una lama, ecco la lama di bisturi, è la lesione che immaginavamo di trovare, ecco questa è la vena del pedunculo.

la vena sovraepatica

adesso se voi mi dispensate

di arrivare fino in fondo

benissimo, si vede molto bene

se no domani mi ritrovo la telefonata

ok?

complimenti ancora, grazie

grazie per l'attenzione, speriamo che sia stato

utile, anche rapido

viste l'intensità

del corso, grazie a tutti

arrivederci, salve