Closing remarks L. Rodella (Verona)

La parola concludere è sempre una contraddizione in termini perché in realtà stiamo parlando di una patologia in cui il percorso che stiamo facendo

ho l'impressione che non ci abbia portato a superare il guado almeno della metà.

Abbiamo tante incertezze, tante cose non le conosciamo.

Sicuramente chi mi ha preceduto, veramente fantastici relatori, hanno parlato chiaramente e in maniera esaustiva di tanti problemi.

Per cui cercherò di mettere in evidenza alcuni pensieri.

E ad esempio quando la dottoressa Ruggero ha evidenziato molto bene che per l'endoscopista è veramente difficile lavorare, l'ha detto anche Vincenzo Villanacci, questa è una realtà.

In effetti fare un'endoscopia su questi pazienti significa farla bene, significa farla in sedazione, significa perdere almeno 7, 8, 10 minuti in più per fare una diagnosi corretta.

Purtroppo i dati che abbiamo ci dicono che gli endoscopisti che utilizzano per esempio il protocollo di Seattle sono pochissimi, il 50%, non è accettabile.

E anche se lo facessero comunque il 40% dei carcinomi intramucosi non vengono riconosciuti.

Quindi le biopsie campionano un terreno che è assolutamente insufficiente per essere sicure.

E ne vedremo quali sono le complicanze.

L'alta definizione e l'endoscopia elettronica, l'MBI, sono disponibili in pochi centri,

Ma questo potrebbe essere un limite relativo e vedremo perché. Perché conta molto l'esperienza e la passione e il tempo che ci impiega l'endoscopista nell'esaminare il tessuto metaplasico.

Sappiamo che la displasia e l'herling cancer sono indistinguibili, anche se li osserviamo con grande attenzione.

Sappiamo che hanno una distribuzione a chiazze.

Ci sono dei lavori interessanti, non so quanto reali, ma che ci dicono ultimamente che tendono queste lesioni a localizzarsi nel margine superiore della metaplasia e addirittura sulla parete laterale destra.

Quindi sono dati molto piccoli, però perlomeno guidano l'endoscopista a fare ancora biotensione, soprattutto in quelle regioni lì.

Non parliamo ovviamente dell'interpretazione istologica, che è sicuramente molto discordante tra un patologo e l'altro.

Qui vado molto velocemente, il professor Villanacci ci ha detto che non crede alle metaplasie senza goblet come possibilità di sviluppo di cancro,

Anche se non posso non far accennare che per esempio ci sono dei lavori che hanno dimostrato che non c'è differenza nella frequenza e nel tipo di mutazioni nelle metabolisie con o senza Goblet cells.

Insomma ci sono i lavori che perlomeno e il rischio di degenerazione neoplastica sembra essere simile.

Qui però mi fermo e aspetto poi un commento da Vincenzo.

La cosa interessante, questo è un lavoro in cui Heidry, che cura il registro inglese del trattamento endoscopico con mucosectomia MR delle lesioni focali, ci dice, ci dà un dato molto interessante.

Lui ha analizzato due periodi diversi, il primo periodo dal 2008 al 2010 e un secondo periodo dal 2011 al 2013. I pazienti sono numericamente paragonabili.

Ebbene, questo per dirvi quanto l'esperienza, quanto l'attenzione che l'endoscopista deve avere cambi le cose.

Nel primo periodo loro facevano una mucosectomia prima della radiofrequenza e cioè riconoscevano lesioni focali che devono essere asportate con mucosectomia nel 48% dei casi.

Poi sono diventati più bravi, hanno raggiunto questa possibilità nel 60% dei casi. Per contro ovviamente si sono ridotti i casi in cui la mucosectomia di salvataggio, dopo che si era iniziata la radiofrequenza, era stata iniziata.

Tutto questo che cosa ha comportato? In maniera statisticamente significativa un aumento del trattamento completo delle metabolisi intestinali e delle displasie e soprattutto nei due periodi è stata osservata una progressione a cancro che dal 6,7% ha passato al 2,5%. Tutto questo semplicemente con l'esperienza acquisita dall'endoscopista.

Un altro lavoro molto bello è di Massimiliano Di Pietro, il nostro connazionale napoletano che lavora in Inghilterra, che oggi è uno degli opinion leader mondiali.

Lui ha organizzato un trial multicentrico in cui ha voluto valutare il ruolo dei biomarker verso la biopsia standard secondo il protocollo di Seattle.

E ha raggiunto questo risultato che con una soglia di due biomarker positivi si potrebbero avere dei risultati significativi.

Mi spiego meglio, confrontando la tecnica di bioptica di Seattle con l'utilizzo di questi biomarkers che avevano precedentemente selezionato pazienti metaplasici con maggiore rischio di avere displasia e associando una tecnica che può essere paragonata all'autofluorescenza, può essere paragonata all'MBI eccetera,

Ha raggiunto uguali risultati di sensibilità e specificità rispetto al protocollo di Seattle, ma con un numero di biopsie totale significativamente ridotto.

Cioè il discorso che sta lanciando è che quando parleremo dopo della possibilità di trattare la metaplasia intestinale to cure, oggi si sa che non è costo efficace, non ci dà questo risultato.

Però se noi riusciamo a identificare dei pazienti a rischio, ecco in questi casi, utilizzando anche dei biomarkers, potremmo individuare un target di pazienti che potrebbero essere trattati preventivamente in maniera profilattica, ad esempio con radiofrequenze.

Qui salto direttamente perché chiaramente la low grade dysplasia ed indefinito per dysplasia sono due cose completamente diverse, ce l'ho spiegato, ma attenzione, che cosa Kestens ci dice?

Quando vengono analizzati, non prendendo in considerazione una second opinion di un patologo esperto, quando vengono messi insieme in un calderone, la percentuale di progressione dell'indefinito per displasia, di due sottopopolazioni diverse, non è differente da quella della low-grade dysplasia.

Però se la low grade dysplasia è confermata da un patologo esperto, qui cambia completamente la progressione, i dati cambiano completamente e la progressione verso dysplasia severa aumenta significativamente.

Lo dice, ho citato Vincenzo, come si vede, dove ci dice giustamente che la low grade dysplasia deve essere confermata e una volta che è confermata non è più reversibile e quindi dovrebbe essere trattata.

Le linee guida si stanno adeguando. C'è la più recente, quella della NICE, che prende in considerazione la possibilità di trattare con radiofrequenza,

mentre gli inglesi sono ancora tentennanti. Di certo c'è un lavoro interessante, multicentrico, europeo, guidato dalla Katrin Foa, in olandese,

in cui si è visto che trattando con radiofrequenza queste low grade displasia,

displasia lieve, si hanno dei risultati molto interessanti.

Follow up a tre anni.

Confrontando, è un trial prospettico controllato,

confrontando la risposta di eradicazione della displasia e della metaplasia intestinale

si vedono valori importantissimi,

92% della radiofrequenza verso il 27% dei controlli, per quanto riguarda la metà presa intestinale 88% verso 0% e soprattutto la progressione verso cancro con la radiofrequenza era dell'1,5% mentre nei controlli era del 26,5%

con eventi avversi e complicanze assolutamente irrilevanti o comunque molto basse e tutte trattabili endoscopicamente.

Finisco parlando della chirurgia, chiaramente perché è stata spiegata molto bene, le indicazioni sono chiare.

Sicuramente conta molto anche il sapere se la chirurgia che andrà a operare questo paziente è una chirurgia ad alto volume o a basso volume, perché lì chiaramente fa la differenza tra le complicanze e la mortalità post-operatoria.

Ma anche in questo caso il ruolo dell'endoscopista è fondamentale. Oggi l'endoscopista che segue il Barrett deve saper riconoscere i pattern, ma pattern anche molto sottili, molto delicati, non sempre dobbiamo trovare o possiamo trovare il nodulo molto esteso e evidente.

A volte sono anche piccole variazioni vascolari, eccetera. E questo perché? A maggior ragione perché se andiamo a vedere il ruolo dell'endosonografia, vediamo che questo non ci aiuta di molto.

Questo è un lavoro bellissimo, sempre del gruppo olandese che pubblica La Grande, lo sappiamo, anche Repici è molto amico e collabora.

Bene, cosa hanno visto questi? Che su 111 pazienti, 110 avevano una endosonografia normale.

Le hanno mandate gli endoscopisti, ne hanno trattati 110.

Ecco, in 15 più 11 casi, sono risultati dei falsi negativi.

27% di casi di falsi negativi con l'endosonografia.

Vediamo invece quando l'endosonografia era patologica, normale.

Allora ci sono due bracci, uno in cui anche l'endoscopia vedeva qualcosa di patologico.

Entrambe le cose, e vedete l'importanza dell'endoscopia,

nel caso in cui erano positive, cioè patologici, l'endosonografia e l'astroscopia,

bene, erano tutti T1SM, G3, di fonodi positive, eccetera.

Ma quando era positiva solo l'endosonografia, mentre all'endoscopia non si vedeva niente, questi sono stati trattati e abbiamo avuto dei falsi positivi del 38%.

Quindi questa è una metodica assolutamente non utile nello studiare casi di displasia o di carcinomi intramucosi.

Chiaramente non andiamo a discutere di linfonodi in casi più avanzati.

E concludo con un caso, un caso che è successo a noi, ma che è molto esplicativo nel capire quanta attenzione si deve dare al paziente nella scelta corretta del trattamento.

Io credo che chi tratta questi pazienti debba offrire un gruppo interdisciplinare che appoggi nella scelta il più vasto possibile, cioè bisogna avere degli endoscopisti con esperienza, dei chirurghi che sappiano operare sull'esofago con grande importanza, altrimenti proporre la radiofrequenza o la mucosectomia in maniera errata può fare dei grossi danni.

Questo è un paziente, e ho finito, di 78 anni, che nel 2014 arriva, non ha lesioni focali visibili, ma forse questo è stato un nostro limite, magari non abbiamo visto allora qualche cosa.

Comunque si vedono delle high-grade dysplasia e un focus di adenocarcinoma, oltre ad altri tre foci di dysplasia lieve.

A questo paziente noi abbiamo proposto un intervento chirurgico, anche perché le probabilità che avesse altri foci di high grade dysplasia erano altissimi. Il paziente ha rifiutato. Perlomeno gli abbiamo consigliato di fare la radiofrequenza, anche se per noi non era l'indicazione principale. Abbiamo fatto l'avvilazione con aloe a 360 gradi.

Nel maggio 2015 abbiamo visto la regressione dell'esofago di Barrett completa e non c'erano lesioni visibili. L'abbiamo rivista a ottobre 2015, c'era una lesione rilevata ulcerata di Parigi 2A più 2C, biopsie adenocarcinoma. Questo paziente lo opereremo la prossima settimana.

Grazie.

Grazie a tutti.

essenzialmente modificabili, perché il nostro compito è quello di modificare la storia naturale di una malattia.

E quindi questo per me è stato un momento estremamente importante.

Per quanto riguarda la dottoressa Ruggero, anche lei ci ha detto alcune cose estremamente utili,

soprattutto che abbiamo lasciato ormai la cromoendoscopia,

ma che la magnificazione e la cromo virtuale possono essere veramente determinanti per poter porre una diagnosi e vedere nella targetizzazione delle nostre biopsie, seguendo ovviamente il più possibile i protocolli, di fornire un materiale adeguato al patologo.

Il patologo, ho già detto prima quello che pensavo, ma soprattutto rimane ancora la differenza tra gobet cell e metaplasia quando è veramente un barret e quando non è veramente un barret.

Al chirurgo una considerazione, bello sarebbe se oltre che fare nella forma intramucosa, poter fare il linfonodo sentinella nei T1b e quindi andare a vedere, ovviamente facendo come ha fatto Morton quando ha inventato il linfonodo sentinella,

trasportandoli tutti e vedendo che se c'era metastasi era nel linfonodo sentinella e per cui arrivare al punto di fare un intervento di resezione esofagia portando solo via un linfonodo senza dover estendere la dissezione linfonodale che come chi fa questa chirurgia sa benissimo si deve estendere ai linfonodi del collo e ai linfonodi celiaci.

Mi venga per concessa una piccola battuta finale, sono così e non mi modificherò mai. Nessuno ha citato un lavoro del 3 novembre 2015, che sono le clinical guidelines dell'American College of Gastroenterology.

Se vai dall'inizio, però ti dico soltanto cosa dice. Basato su un recente livello 1 di evidenza, la endoscopia ablativa è la terapia raccomandata per i pazienti con BE di basso grado, con displasia di basso grado.

Fermi tutti, perché uno dice, ma guarda un po', allora abbiamo speranza. No, al tom, sebbene una sorveglianza endoscopica continua, è un'alternativa accettabile. Ci hanno detto tutto e il contrario di tutto. Vi ringrazio per l'attenzione.