Andrea MURATORE Low Anterior Resection + PME

immagino. Pinerolo buongiorno. Buongiorno, sì vi sentiamo. Ok, io sono il vostro

moderatore, mi chiamo Golia, intanto grazie per la vostra partecipazione da

parte del professor Palazzini e vi auguriamo un buon lavoro. Se intanto

volete illustrarci il caso clinico. Sì, buongiorno, grazie. Allora il caso che

che vedremo oggi è un paziente uomo di 49 anni, normopeso, non fumatore, nega l'assunzione

di alcol e allergie ai farmaci. Ha sempre goduto di buona salute, in anamnesi patologica

remota non ci sono patologie croniche di rilievo, ha solo una familiarità per melanoma e non

per tumori del tratto gastrointestinale. Per quanto riguarda i precedenti chirurgici, non

non a precedenti chirurgici addominali.

Il paziente giunge alla nostra attenzione per rettorragia, a seguito della quale si sottoponeva a colonoscopia

che faceva vedere una lesione esofitica a 15 cm dalla rima anale, quindi del giunto retto sigma,

ulcerata superficialmente ad estensione semicirconferenziale e spontaneamente sanguinante.

viene biopsata e viene effettuato il tatuaggio endoscopico a valle

l'istologico conferma il sospetto di aldenocarcinoma G3 scarsamente differenziato

i marker sono negativi, viene effettuata la risonanza magnetica

che conferma questa lesione del giunto retto sigma 14 cm dalla rima anale

che si estende per 32 mm ad estensione circonferenziale e stenosante.

Coinvolge tutta la parete a tutto spessore e viene visualizzato inoltre un linfonodo in sede presacrale di 3 mm.

Alla TC di stadiazione torace-addome non vengono visti secondarismi, in particolare a livello epatico e polmonare.

Viene effettuata la discussione collegiale interdisciplinare in cui viene posta indicazione all'intervento di resezione anteriore del retto con PME.

Per quanto riguarda il setting dell'operazione viene posizionato un trocar ottico in sede sovraombelicale, il trocar di Asson, viene posizionato poi un trocar operatore da 10 mm in fossa iliaca destra, un trocar da 5 mm in impocondrio destro, un trocar da 5 mm in fossa iliaca sinistra ed eventualmente un opzionale in sede sovrapubica.

Grazie per l'attenzione.

Perfetto.

Buongiorno a tutti, sono Andrea Muratore, tempo che mi vestono e passiamo alla sala operatoria.

Noi abbiamo già messo i trocar, per cui una volta che sono vestito possiamo incominciare l'intervento e vi facciamo vedere.

Datemi solo due secondi per prepararsi, ok?

Certo, grazie.

Bene, così.

Forse è meglio dietro, attaccato qua, le mutande.

Ci sono domande sul caso, direi che è un caso abbastanza lineare, adesso poi vi facciamo vedere il riscontro interoperatorio,

una massa abbastanza grossa che affiora alla sierosa, c'era un po' di liquido in pelvi minimo che abbiamo già preso per fare poi un citologico,

è un tumore del giunto retto sigma

retto superiore

l'idea è di fare una redazione anteriore

più PME laparoscopica

generalmente noi

non lo facciamo transanale

ovviamente perché

giunto retto sigma

anche retti superiori

non li facciamo transanali

anche se l'ES in passato li faceva

perché hanno maggiori tasse

di complicanze non ha senso

noi approcciamo per via transanare

solo i tumori del retto medio inferiore

essendo questo un giunto retto superiore

lo facciamo up to down

classico insomma

perché lei si è incominciato a fare anche retto superiore

potrebbe essere qualche

rame

l'unica domanda è se il tatuaggio

distale alla neoplasia

con la reazione infiammatoria

che potrebbe provocare

non vi disturba

per la tenuta dell'anastomosi

Non dovrebbe, non dovrebbe, insomma. Poi adesso vi facciamo vedere, penso che vi diate già le immagini, spegniamo poi un po' le luci.

No, abbiamo solo gli esterni, se per cortesia ci date l'immagine laparoscopica.

Ditemi se vedete bene, se ci sono dei problemi.

No, non abbiamo ancora, ecco adesso sì.

Adesso ce l'avete, sì?

Sì, non è perfettamente a fuoco.

ok vedete a fuoco adesso ma l'immagine non è un proprio a fuoco è sufficientemente buona

alziamo leggermente vedete direi che questo è mi sono scelto un paziente in teoria semplice

un paziente magro con un BMI abbastanza basso, molto giovane avete visto, la prima fase ovviamente

banale che è l'isolamento della mesenterica inferiore, il piano della mesenterica inferiore

che è già qua, che si vede molto bene, questo è il colon trasverso, qua sembra esserci,

adesso vediamo il bordo inferiore del pancreas addirittura qua sembra di vedersi la vena renale

talmente magro il paziente un po più di trend si può come insufflatore abbiamo usiamo generalmente

sempre l'air seal lo usavamo già per fare la chirurgia transanale poi nell'epoca co vide

era uno dei pochi e che aveva il filtro che filtrava tutte le particelle anche del eventualmente che

sai che c'era stato il dubbio che operare in laparoscopia nell'epoca del covip si potesse

per cui devo dire che poi un po per tutta la chirurgia maggiore a questo punto comunque noi

in genere usiamo sempre l'insufflatore airsi ecco vi chiederei per aggiovamento dei chirurghi

informazione di spiegare ok direi che il come il primo passaggio che abbastanza standard almeno

nel nelle sigmoidectomia nelle resezioni anteriore up to down e l'isolamento del del piano che c'è

sotto la vena mesenterica inferiore e reperirlo adesso qui è stato molto semplice perché il

paziente fortunatamente è magro e quindi ci permette di vedere la vena, ma solitamente

è a sinistra del traiz, bisogna trovarsi il traiz e poi è lì che generalmente si trova

sempre la vena mesenterica inferiore e la prima parte quindi è andare dal mediale

al laterale in questo piano, vedete come si vede bene qua, noi stiamo lavorando in 3D

che voi non vedete ma lavorando in 3d col abbiamo questo è un settore usrassuoni lavoriamo in 3d

con una colonna stores che ormai abbiamo avuto la nostra amministrazione uno slancio di generosi

generosità ci ha preso due anni fa penso poco prima di natale ci fecero il regalo di natale

inaspettatissimo ma devo dire che abbiamo visto bene la figura che illustra la posizione dei

trocar decidici qualcosa della sulla posizione del paziente ma la posizione pazienza e classico

abbastanza un trend ellenburg abbastanza spinto girato un po verso destra poi il quanto spinto

in realtà dipende a gambe aperte ovviamente dipende molto poi dal dal dal paziente dall

l'anatomia quindi a volte le ansie stanno più in sede e c'è bisogno di metterlo meno in trend

e noi lo mettiamo il minimo in disp non lo mettiamo trend e lemburg spinto sempre tutti

il minimo indispensabile per avere una buona visione del campo operatorio adesso il piano

di dissezione che stai cercando ecco se vorresti equa vedi questo è la fascia del told se vai un

po vicino non so se la vedete che si vede proprio qui il passaggio si vede benissimo il margine

esatto ed è questo piano di scollamento che portiamo da mediale a laterale per arrivare

fino alla doccia pareto colica di sinistra e poi in genere quando riusciamo un po tendiamo a che

a spingerci un po verso l'alto sopra il pancreas e quando riusciamo ad aprire anche un po legamento

gastrocolico o gastrocolico il mesocolon trasverso verso la flessura splenica in maniera da liberare

almeno parzialmente poi dipende dai pazienti per arrivare a liberarci un po anche la flessura

splenica accedendo allo spazio alla retro cavità degli epiplon fondamentale trazione

contro attrazione che anche l'assistente crei questa tenda e devo dire che insomma vabbè poi

il paziente un po come la pubblicità ci piace vincere facile però almeno in questa parte è

molto compriante voglio dire no direi che ai fini didattici il fatto di poter vedere bene

l'anatomia è utile qui siamo già arrivate la doccia pareto colica adesso ci muoviamo

ancora ovviamente poi tanto più in giù non riusciremo andare perché il come tutti sanno

il piano della vena mesenterica inferiore embryologicamente non corrisponde a quello

dell'arteria mesenterica inferiore per cui poi dovremo congiungere due piani però tutto quello

che si riesce a tirare giù ad abbassare lo facciamo posiziona un po meglio qua anche qua

Anche qua si vede molto bene, vedete il piano, la fascia di Tolt, questo dovrebbe essere,

non so se è già pancreas, vediamo, però vedete per via smussa proprio viene molto bene.

Adesso stiamo andando in senso craniale verso l'alto, vediamo un po', aspetta fammi vedere qua,

ci apriamo stesse liste lì ma dovrebbe esserci il pancreas questo dovrebbe essere il punk e

se noi ci apriamo ancora un attimino qui ma sì ma questo è il traiz ci stili beriamo un po qua

noi non leghiamo generalmente di principio non leghiamo l'origine

la mente sintetica inferiore la vena mesenterica inferiore

la leghiamo solo solo a demanda ma in genere ci sono intanto degli studi anatomici francesi che

dimostrato che non è necessario legare all'origine per fare una stomosi plongeant e poi ci sono anche

uno studio molto bello spagnolo un gruppo catalano che è andato un po' a vedere a confrontare due

gruppi in studio randomizzato e togli legando all'origine la vena mesenterica inferiore o non

legandolo all'origine capire l'impatto sulla sopravvivenza ma soprattutto sul numero di

di linfonodi resecati, e in realtà c'era poi esporto, legando la vena mesenterica inferiore

all'origine versus legarla dove si lega l'arteria mesenterica inferiore, in realtà si toglieva

un linfonodo in più, in media, e generalmente mai positivo, e quindi anche dal punto di

vista oncologico, mettiti meglio qua, dal punto di vista oncologico non legarla all'origine

sono necessari perché per far arrivare plonge all'anastomosi che ovviamente è fondamentale

perché grazie anche per queste informazioni addizionali lavorando 3d l'unica cosa è che

se si sporca poi si vede male perché ogni tanto dovremmo forse pulirla un po più di

frequente però insomma e qui adesso si vede vedi che si vede molto bene qua penso stiamo

già entrando forse sotto sotto il pancia dobbiamo liberare forse qua vediamo ma mi sembra qua

vediamo se riusciamo qui c'è ancora un po di piani scollamento va un po indietro un po indietro

vediamo un po se riusciamo ci liberiamo ancora un po qua del trade per arrivare fin alla insorgenza

secondo me è sporco no si vede vogliamo pulirlo puliamone adesso stiamo soltanto isolandoci un

po meglio la vena verso della sua origine dal pancras per vedere se riusciamo ad accedere ad

ad aprire ad accedere al reto cavità degli epiplon e dovrebbe essere qua il pancras sembra si aspetta

guarda un po ma qui c'è ancora questo è pancras sembra sembrerebbe il piano giusto questo se

se riesce a mettere così fondamentale sempre avere una trazione adeguata perché permette

di vedere bene il piano vediamo se riusciamo non è chiarissimo si vede bene la riflessione

del peritoneo il colon vediamo se riusciamo così ci spingiamo ancora il senso medio laterale più

eccola vedete la milza che si intravede laggiù adesso adesso sì ci liberiamo ancora un po qua

accontentare come piano qua è libero quel libro vediamo se tutto libero qua qua siamo arrivati

fino alla doccia parietocolica e vediamo un po ok adesso direi che andiamo sull'arteria lei

chi aiuta è già che già si vede qua ci sono tra l'altro dei linfo nodi ingrossati vediamo

è quasi è vero se me che questa sia già l'arteria che si vede e prendiamo li tiriamo via a lavati

lavati usciamo un attimino e laviamo l'ottica vediamo se ci sono domande qualcosa che interessa

direi che qui è molto per trovare l'arteria si può o prendere il peritoneo qua sopra la

orta e cercare la fossetta che qua oppure quello che viene un po descritto dei libri e andare a

prendersi il peritoneo a livello a cercare i vasili e acive lo dico per ovviamente specializzandi e

e poi aprirsi il peritoneo e fare in maniera che l'angolo della mesenterica inferiore diventi un po' meno acuto,

un po' come si fa in chirurgia epatica quando si apre il legamento di Makuchi,

che aprendo il legamento sospensore dell'avena cava di Makuchi si riduce l'angolo acuto dell'avena e si riesce ad accedere meglio all'avena stessa.

Adesso qua stiamo un pochettino più bassi perché vogliamo portare via questi linfonodi.

Non lo so, c'è il tecnico Storz.

Giriamo un po' la demigama che sta facendo.

Storz, storz, bravo.

Ciao, dottoressa.

generalmente per il tumore del sigma leghiamo invece la mesenterica inferiore ovviamente la

leghiamo all'origine in realtà per esempio in pazienti anziani fragili tendiamo invece a

salvare la colica di sinistra e in effetti abbiamo fatto un lavoro insieme al del rio

e al gruppo di saltarelli della città della salute medicina d'urgenza abbiamo analizzato

i pazienti con legatura alta versus legatura balsa e quello che si è visto che non ci sono

differenze nell'outcome oncologico ovviamente togli qualche linfonodi in più facendo la legatura

all'origine ma ci sono differenze in outcome quello che è interessante è che anche se non

c'è una differenza statisticamente significativa in termini di anastomoti il leak in quelli con

legatura alta era intorno al 5 per cento in quelle con legatura bassa che erano per lo

più però pazienti fragili con comorbidità era dell'un per cento quindi diciamo che

fondamentalmente è sicuro per lo meno nei pazienti fracci lo facciamo proprio per evitare perché a

volte l'arcata abbordante della flessura anatomicamente nel 5 per cento dei casi

può mancare e quindi tiriamo e l'abbiamo bene l'abbiamo mandato a sergi calendoscopi spero

infono di origine mesente arteria mesenterica inferiore e paraortici poi ne arrivano altri

non sanguignano no questi sono nervetti questi sono nervi li conserviamo vedete che si vedono

i nervi si è molto chiaro questi li lasciamo sotto e portiamo soltanto via ancora questo

ultrasuoni hai da lavare un po non mi pare che e adesso andiamo isolare la vena e l'arteria non mi

sembra tutto pulito forse un goccino di sangue qua no ma non sembra che ci siano grosse cose

credi no usiamo un po per fare un po di emostasi e vediamo un po come ci sono i nervetti e passaggio

dovrebbe essere qua almeno a vedere così sono ci sentirete un po su di tessuto linfatico dobbiamo

solo fare attenzione i nervi che sono qua sotto e con altro a tips and tricks e che a volte adesso

Adesso oggi l'arteria sembra abbastanza facile da trovare, nei pazienti un po' più robusti a volte è più difficile, quello che aiuta anche è se tu, perché i nervi del plessipogastro come ben sapete nascono a livello mi pare di L3, L4 e escono proprio a questo livello, per cui quando tu vedi i nervi vuol dire che sei vicino all'arteria mesenterica inferiore,

quindi al di là di preservarli però sono anche possono anche essere una guida verso verso la

mela arteria mesenterica inferiore perché solitamente il plesso ipogastrico nasce

c'è compare poi in questa zona e poi questi sono i nervetti che vanno giù e ovviamente

soprattutto in un uomo giovane fondamentale la conservazione si vesse fondamentale questo

questo è un uomo giovane anche perché tanto più di questo paziente un paziente molto giovane non ha

instabilità microsatellitare mi pare se ben ricordo almeno se non neanche familiarità no no viene fatta

con accordo con gli anatomi patologi viene fatta ritornariamente sui pezzi endoscopici perché

effettivamente sembrerebbe dare dei grossi vantaggi e anche in adiovante sia nei tumori

del con che dei tumori del retto ebbe questo un caso di tumore colore tale in persona giovane

che stanno aumentando se è vero che negli stati uniti hanno già abbassato l'età d'inizio di

screening per la colonoscopia da 50 a 45 e penso che in europa fra non molto ci adegueremo perché

che è un tipo di osservazione epidemiologica che stiamo riscontrando anche in europa e poi

guardate un po ci dovrebbe essere tecnico stores perché l'ottica spara un po questi sono tutti i

nervetti che adesso lasciamo però quello che volevo fare era pulire l'arteria all'origine

quando preserviamo la colica sinistra spesso per i tumori del sigma facciamo la nifectomia

c'è almeno l'origine dell'arteria in maniera da lasciare la collica sinistra ma pulire il

pezzo che vede di mesi interi che che va dalla orta al dalla orta i vasi codici si riesce spara

un po se se riusciamo a sistemare la facciamo scusate parlo con il tecnico stores che ci

assistono sempre in queste occasioni adesso va meglio sembra che vada meglio adesso stai al

centro è bastata la presenza del tecnico per spaventare la colonna e c'è un po di riflesso

ma non ma la visuale se la visita da fastidio fatemi sapere un po da fastidio spa vedi uguale

un po sì ma non è va boh se riusciamo abbiamo la fortuna di averlo qua in sala se riusciamo

a anche perché un peccato perché qua si vede l'arte si vede la parete dell'arteria con la

ventizza c'è abbastanza tessuto nei reti per esempio rutinariamente salviamo la collica

sinistra sempre e mai legatura all'origine dell'avena e la facciamo la legatura della

mesenterica all'origine o dell'avena o a volte di tutti e due soltanto quando poi il non arriva

bene però devo dire che un po con i dati della letteratura che c'è un bello studio di anatomia

vai così prova sì vai mi dai la bipolare nel frattempo dove penale abbiate c'è un minimo

sanguinamento per eventi iniziale sulla bipolare tanto vediamo se è un pelino più chiaro vedete un

po meglio mi pare di sì e la pro non abbiamo però non abbiamo grossi problemi di chiarezza

della visione si vede bene si vede spara un po ma si vede bene comunque questo è il pedale vero

facciamo un po di amostasi c'è un minimo sanguinamenti no non funziona ma va ok da

lavare perché spara ancora un po effettivamente ma da vicino così adesso sembra meglio qua stiamo

aprendo il piano che tra la mesa intera tra il piano della tra la vena e l'arteria adesso la

sono i nervi quel piano si sta già aprendo poi una volta che legata all'arteria all'origine

dovrebbe vedere queste qua queste le strutture vascolari l'altra cosa quando si fa questo piano

qua bisogna a volte viene ad andare avanti però si rischia spesso per finire in un piano sbagliato

per cui bisogna sempre partire molto alto e poi abbassare perché il piano giusto è sempre più

alto di quanto in realtà con la mano l'angolo della mano ci direbbe che dobbiamo alzare un

po la pinza sono cose banali e ovviamente però no ma servono ripeto per i chirurghi più giovani

perché se uno va dritto su quello che è l'asse di vien da andare qua ma qua sei sotto le gli

ureteri e quindi adesso finiamo sento malissimo no ma siccome siamo in una sala regia ci sono

altre a scusa scusa magari magari c'è senti anche qualche altro moderatore questa mi sembra

abbastanza pulito qua ci sono i nervetti che non vuole la leghiamo direi a 12 centimetri

dall'arteria che cosa c'è un po di tessuto qua linfatico ma non si vedono linfomodi no

non si vedono linfomodi no ma penso che sia come diceva sempre un mio amico il meglio nemico del

bene insomma per cui boh mettiamo io la cliperei qua se voi cosa non so cosa ne pensiate è

abbastanza ben pulita insomma siamo 12 centimetri al piano ortico se non rischiamo di lesionare il

plesso ipogastrico superiore che è un po quello che insomma dammi un'altra e monoc o da me le

forme no interrompo con quella di tanta ok vedete questo è il piano della mesenterica superiore da

me da aspirare della vena mesenterica superiore questo è il piano dell'arteria che ci siamo fatti

tutti parzialmente adesso congiungiamo i due piani che embriologicamente togliamo solo questa pozza qua

questo è il piano vedete che anche qua dovremmo essere e farsi un piano corretto fino alla doccia

parietocolica è fondamentale perché poi quando si fa la doccia parietocolica dal basso verso l'alto

trovi più facilmente il piano altrimenti quindi bisogna proprio fare attenzione ad essere arrivati

qua e sentire la parete vediamo un po anche qua siamo a posto qua c'è ancora qualcosina forse ma

però la c'è la c'è già la milza mi pare lassù mi pare buono a vedere se dobbiamo abbassare qua e

qua e dovremmo avere il piano giusto se è ormai eccolo qua vedete che questo è il piano giusto

adesso vediamo soltanto questo è il piano della vena questo è il piano dell'arteria che abbiamo

trovato vedete qua siamo sopra la fascia di told le strutture dei genitali sono e l'uretere sono

lì adesso facciamo così in maniera da direi che qua insomma spero sia tutto chiaro che si vede

il piano giusto dovrebbe essere qua, perché se andiamo qua secondo me andiamo sotto. Esatto,

deve essere qua così. Dico bene? E' qui il piano e questa è la membrana che separa i due

stiamo ovviamente spingendo lateralmente ma nella parte mi pare che siamo su un piano giusto questo

è il piano lasciamo giù la fascia in maniera da qua e buono siamo arrivati c'è ancora questa qui

Qui siamo, ancora un po' qua forse, lì a posto, qui è qua, è il piano, è qua.

Anche qui adesso stiamo andando verso la doccia paretocolica, visto che vediamo questa parte la completiamo, anche se mi pare che qua siamo contro la doccia.

Più si riesce a fare meglio è, insomma.

questo qua sopra il colon e questo è il piano che un piano di scollamento smusso non c'è bisogno

neanche di qui vedete che sopra c'è già il sigma ok andiamo giù vediamo il tumore ve lo facciamo

vedere che non ve l'abbiamo ancora chiedo scusa ma non me l'abbiamo ancora fatto vedere a un

d'olico sigma laggiù c'è il tatuaggio ma il tumore ahimè si vede molto bene vedete questo il tumore

è un giunto retto superiore direi giunto è la cosa che ahimè che un riscontro interoperatorio

che non si vedeva c'è un piccolo nodino adesso arrivo e vi faccio ci sistemiamo il tumore qua

e c'aveva un piccolo nodino qua vicino al tumore sul peritoneo che porteremo via però quindi un

c'è un tumore che è affiorato abbondantemente alla serosa ecco comunque ecco vedete il nodino

sembra questo qua piccolino ma almeno sembra poi vediamo ma vediamo il tumore qua vediamo

un attimino comunque un grosso tumore che affiora alla serosa ecco questo è il peduncolo dell'arteria

questi sono i nervi che noi dobbiamo lasciare non dimentichiamo in genere apre un po il peritoneo e

abbassa un po e mi crea lo spazio poi apre ancora un po il peritoneo necessario una

quasi nel mesoretto ci abbiamo ancora un po di questo qua dove c'è l'asse vascolare e

E qua dovremmo entrare nel mesoretto, qua andiamo un po' vicino, l'uretere che è qua, vedete, non so se lo vedete, questa cosa bianca che si muovicchia, quella è l'uretere.

Abbassiamo ancora un po', andiamo un po' verso la doccia, però qua c'è l'uretere, qua ci sono i vasi spermatici, stiamo andando a incrociare, forse abbiamo già incrociato anche i vasi di acido che dovrebbero essere qua.

ok abbiamo un po ci apriamo ancora un po qua

dovrebbe essere giusto qua

stiamo entrando già qua nel mezz'oretto questo dovrebbe già essere a mezz'oretto

questi capelli d'angelo di il non di ma di sua voglio dire qui adesso ci spostiamo ancora un

po ci medializziamo un po dobbiamo solo fare attenzione che essendo qua c'è l'uretere essendo

molto magro ci vuole veramente un attimo a cui questo è l'uretere che si vede molto bene dove

incrocia incrocia i vasi qua ci sono i vasili acidi sinistra lo vediamo contrarsi lo vedete

si è qua guarda se prima si vede bene qualsiasi incrocio coi vasili agi sono sempre i punti di

reperi che bisogna sempre avere in mente poi paradossalmente è più difficile secondo me

sono più difficile di verticoliti e più a rischio di dare problemi al duretere di quanto sono i

tumori tranne poi situazioni particolari a volte nelle diverticolite non so voi noi mettiamo dei

dei doppi j e con quelle diverticolite sessualizzate dove sono molto adese mettiamo

dei doppi j per aiutarci che poi vengono tolti durante il ricovero ma mentre in questi casi è

edificio e tranne i grossi tumori del reto qua c'era penso alla veniliaca penso sì no facciamo

ancora un po qua però se vediamo che cosa possiamo fare ancora da qua oppure ce lo liberiamo da sopra

il piano giusto il piano è giusto vediamo se magari se liberiamo la doccia pareto colica

se possibile tendo usare sempre la pinza non cambiare mai sia per la dissezione e la usa

anche un po diciamo un po impropriamente come bipolare ma funziona insomma mettendo proprio

per cercare di cambiare il meno possibile la pinza così adesso è semplice però l'opso si

vede molto bene questo è l'opso nei pazienti più robusti si vede molto meno bene però qui

qui è molto magro, gli ureteri l'avamo visto, questi sono i basiliaci, quindi siamo tranquilli,

spostiamo ancora un po' in maniera da arrivare, perché qua c'è il colon, qua c'è la doccia

per i toccoli che ci siamo, c'è un minimo di sanguinamento, ma lo sistemiamo, la pinza

te lo diciamo adesso cerchiamo il piano che che abbiamo fatto eccolo qua direi che è evidente se

perdere a volte meglio perdere un po più di tempo e farsi un buon piano latero mediale perché poi

secondo me lo si recupera tutto in questo tempo di beccati ma questa è la doppia riflessione che

c'è sempre non so se parlate con me io sono e la posta e la postazione a casa ecco noi stiamo

seguendo e qui c'è sai che ci sono due riflessioni alla doccia perietocolica questa è la seconda mi

fare si chiami la prima linea di monc la seconda bisognerebbe chiedere a usher che era russia che

viene un fine anatomico che era di anatomia era incredibile la prima la linea di monc se

ben ricordo la seconda non me la ricordo neanche io vuol dire che non è così importante voglio

dire potremmo possiamo dare il mio il tuo il tuo cognome voglio dire qua è come il primo che sbarca

sulla luna vedete che il piano che abbiamo fatto da sotto ce lo troviamo qua che quindi facciamo

enormemente più in fretta io mi stacco un attimo perché devo chiedere al tecnico di rimettere le

immagini a schermo intero si sono ridotte in cartuscia torno fra 30 secondi a andiamo ogni

tanto se vuoi fare beccati in ogni tanto devi fermarti che sennò dovrebbe dare allarme qui

andiamo verso verso la milza noi abbiamo liberato parecchio c'è un dolico sigma però non è un po la

flessura se la liberiamo è meglio no meglio ok adesso abbiamo di nuovo l'immagine a schermo

intero noi stiamo andando su vedi che abbiamo per ora un autostrada insomma verso la flessura

e secondo me è fondamentale davvero la dissezione medio laterale fondamentale magari ci perdi mezz'ora

in più ma poi la guadagni in questa fase perché ti ritrovi con il piano ben aperto anche perché

è vero che una volta si era abituati a farla anche latero mediale la di se si mobilizzava e

quant'altro però devo dire che non so cosa ne penso ormai lo standard e la mobilizzazione

medio la terra medio laterale quindi soprattutto in laparoscopia ma sai che per un certo periodo

anche in laparoscopia c'era la tendenza a qualcuno mobilizzava tutto da da latero mediale lo

mobilizzava subito si ritrovava il piano da medio la terra da latero mediale qui e la milza vedi che

variazione che abbiamo fatto almeno nel nostro gruppo e che agli inizi le prime le facevamo

partendo dalla ferie di aca destra andavamo verso la orta cercare la tele mesi interi che

in fiore ma poco dopo siamo passati a questa tecnica a questa strategia la tattica che

messo in atto tu oggi sì ma devo dirti che quello che facevi tu ogni tanto capita di farlo perché è

utile saperla fare perché ti salva in alcuni casi in cui è difficile trovare arterie invece secondo

me partendo come dici tu ti dà un ti dà una mano a secondo me in quelli soprattutto robusti che

non è un po come la milza e come liberare la milza magari adesso riesce a farlo tutto da

da da caudo craniale e latero mediale però devi sapere quelle 34 quei tre modi fondamentalmente

per per liberare per liberare la milza poi è ovvio che ce ne sono alcune che usi di più e

altri che usi di meno però se si vuole fare chirurgia colore tale di un certo livello

secondo me bisogna quelle tre manovre per liberare la milza quelle due per trovare

l'arteria e la vena bisogna saperlo fare perché vediamo un po impare che la flessura in parte

liberata qua c'è il pancreas il polo inferiore della milza noi possiamo ancora liberare un po

qua che mi sembra vedete il pancreas che si vede qua sotto qua c'è l'ilo della milza lassù questo

il polo inferiore adesso facciamo ancora questo poi vediamo perché c'è un dolico sigma lui è

giovane se una buona cat abordante non dovrebbe avere non dovrebbe avere problemi di vasco e poi

è chiaro che controlleremo con l'icg che noi facciamo rutinariamente ma fa vedere si forse

possiamo ancora liberare un po quando si riesce a liberare da sotto questa parte qua poi ti ritrovi

il mezzo colon aperto e hai già la retro cavità del piplum però direi che l'abbiamo fatto bene

anche da qua spero che vediate bene non è un caso almeno finora adesso poi per carità non vogliamo

tirarcela però direi che penso possa bastare poi al limite se se necessario perché la flessura è

abbastanza mollata se poi non viene apriamo il legamento gastrocolico da destra verso sinistra

ce la mobilizziamo ancora in maniera da avere qua c'è il faccio vedere fai vedere qua qua c'è tutto

il peduncolo arterioso completo questa è la vena la vena poi noi la rete all'origine la legheremo

poi più o meno qua e qua è tutto il peduncolo con tutto e tutti i linfonodi che che si vedevano che

hanno preso mezzo di mezzo di contrasto c'è il la tatuatura insomma o andiamo da qua andiamo di qua

perché attaccato l'altra cosa per andare in basso in genere faccio sempre così metto dentro esposto

ma nulla insomma non è roba terribile aspetta che facciamo un po di beccati perché ci aiuta

dovrebbe liberarsi qua è l'opsoas i vasi spermatici e l'uretere dovrebbe essere qua

sotto vediamo un po pretere dovrebbe essere qua questo è l'uretere sì sì qua siamo già

nella nella pelvi qua è il punto dove se si fanno le linfonectomie linfonoidi laterali pelvici noi

generalmente iniziamo che poi sono pochi casi è un per cento dei pazienti però si inizia da

qua si prende peritoneolo si medializza e poi si fa la pulizia adesso invece stiamo in questo

piano qua ci liberiamo un po qua e poi andiamo da sopra l'uretere va in là non dovrebbe quindi

adesso poi lo seguiamo ma vediamo qua dobbiamo aprirci con la guarda si è un po potuto adeso

domande no per il momento no farà abbastanza se tutto abbastanza si vede bene piani anatomici

sono ben evidenti quindi nessuna domanda che lasciamo lavorare tranquillo vedi che si vede

bene qua anche qui bisogna sempre cercare di quando si fa questa fase perché la direzione

della pinza e tenderebbe a farti andare in là però se vai in là ovviamente entri un piano

sbagliato quindi devi sempre puoi chiudere di nuova roba banale però devi sempre tendere a

chiudere così il piano quali fare buono abbiamo ancora liberarci qua così si vede bene lì a

però sempre a livello addominale quando facciamo le tamis o le tatme il tempo transanale usiamo

una 2d perché l'unico diciamo svantaggio fa vedere devo dire benissimo vedi vedi dammi

bipolare vedi gradini c'è veramente incredibile l'unico svantaggio che si sporca se si sporca

fai fatica devi sempre per forza in una cavità piccola come quello che può essere tamis a lavare

vogliamo un po il campo così lo perché il rosso sporca e ho sporcato l'ottica faccio sempre così

perché mi confondo quei tasti e quindi adesso ci pulisce però data via la goccia da soli

un saluto da parte palazzini è un po attaccata ancora qua dobbiamo liberarlo complimenti un

saluto a tutti grazie grazie questi sono i nervi che dobbiamo preservare che si vedono qua quando

vuoi pulirte pulisciti pulisciti pulisciti cerchiamo di pulirci un po più spesso anche

se si vede piuttosto bene per in maniera da darmi la visione migliore possibile la vicino liberiamo

un po qua sopra che ce lo aggancia e poi dovrebbe venire su dovremmo riuscire a tirare su il sigma

di stale giunto perfetto un po più su viene ok il tumore tumore la sotto dovremmo probabilmente

aprire, adesso andiamo un po' di qua, dovremmo probabilmente aprire anche la pausa del Daclas

per darci un po' più di rispetto. Adesso siamo sul lato destro del paziente, siamo

già entrati nello spazio per il meso rettale che è qua, qua ci sono i vasiliaci di destra

un po si vede qua ci sono i nervetti che noi li spostiamo è un piano abbastanza smusso

adesso andiamo giù un po questo è il nodino quello che vi ricordate che abbiamo visto lo

portiamo via equa qualunque cosa sia noi lo portiamo via insieme al pezzo

tira un po più su quel che riesce o tumore qua no dammi dall'aspirare un pelino più giù penso

che dovremmo aprire anche la pace del douglas anteriormente per dare un po più di mobilità

alla rete e poter sezionare maggiore sicurezza vediamo insomma tumore qua non tumore qua per

cui noi dobbiamo arrivare qua sì forse non c'è bisogno vediamo sempre a scopo didattico quanti

centimetri distali dovrebbe essere il margine di sicurezza 5 centimetri nei tumori nel retto

normalmente 5 centimetri questa regola sai meglio di me poi nei tumori del retto inferiore in realtà

siamo scesi a due e anche a uno e qualcuno tipo ruggier e l'altro di parigi come si chiama

dicono anche meno purché negativo specie se dopo la radioterapia comunque fondamentalmente 5

centimetri se possibile nel rete inferiore direi 11 fondamentalmente anche se poi voglio dire in

realtà la spinta saving surgery si è spinta parecchio dal punto di vista oncologico poi

ovvio che dobbiamo sempre poi parlare anche del paziente dei risultati funzionali per cui è ovvio

che magari nel paziente anziano fragile anche se un intervento che non gradisco particolarmente

probabilmente la miles con una stomia terminale meglio di una coloano bassa però qui si vede

bene mi pare vediamo soltanto un po il piano questo è il piano e qualche ancora ma sono solo

adesioni poi tanto dobbiamo passare di là qua siamo su un piano giusto vede vedi che i nervetti

Sono giù, questi sono alcuni nervetti che vanno al retto, ma li facciamo saltare e scendiamo un po' giù. Anche quando si fa un retto, come è riuscito un articolo su Anders Sorge alcuni anni fa, una consensus italiana o internazionale, però c'erano molti autori italiani, che liberare posteriormente il retto è la prima parte di una resezione del retto,

insomma perché effettivamente il piano più semplice da trovare in genere questo è tutto

mesoretto liberiamo ancora un po qua e poi andiamo di là che dice permettetemi di ringraziare tutta

la sala perché oggi c'era sciopero nazionale devo dire sono venuti a supportarci ea sopportarci

quello però tutti i giorni a supportarci oggi particolarmente non era scontato quindi davvero

grazie devo dire che secondo me quasi ogni anno becchiamo sciopero di venerdì non so se siamo noi

che portiamo sfortuna voglio dire però le ringraziamo il professor palazzini che non

ha mai lasciato questa iniziativa anche nel periodo più cupo del covip mi ricordo non so

se ti ricordi che riusci a organizzare se tutto in streaming esattamente devo dire che fu uno

sforzo enorme per solo ricordo male per un paio d'anni si è ripreso subito in presenza però fu

uno sforzo enorme a organizzare tutto ma anche per per tutti i reparti proviamo andare di qua

lascia un attimo pulisci adesso secondo me noi siamo abbastanza affortunati perché un giunto

rettore sigma rettore superiore con la pausa del douglas che è sporca ancora che stranamente è un

un uomo ma è molto bassa, generalmente

bassa è così, le trovi più nelle donne

forse il messaggio da dare

agli specializzanti è che se approcci

un giunto retto sigma

retto superiore con la pauce del dagas

più alto a volte non la vai

ad aprire per paura di complicarti

in realtà secondo me vale la pena aprirla

perché ti mobilizza meglio il retto

riesci ad avere un

margine reale di 5 cm

perché a volte per non mobilizzarlo

fai 2 cm, invece secondo me

quando è molto alto vale la pena

a mobilizzarlo, perde quel tempo per trovarsi il piano anteriore, però questo ti permette

di retinizzare meglio il retto e avere un margine migliore, bisogna soltanto mettersi

lì piano piano. Adesso qua secondo me siamo veramente fortunati, qua siamo sulla doccia

paretocolica sinistra, stiamo andando giù, siamo abbastanza sicuri, qua sono i vasiliaci,

L'uretere è qua, quindi dovrebbe essere questo l'uretere, questo è l'uretere e noi qua siamo, questi sono tutti i nervi che noi preserviamo, quindi stiamo qua, utilizziamo il back cutting, bene bene, andiamo giù, cerchiamo di raggiungere il piano che abbiamo trovato dall'altra parte, ci stacchiamo qua, che sono dei nervetti, stay on the yellow side of the white come diceva, sempre healed.

anche quando nei rari momenti in cui non era diciamo alcolizzato vedete qua questa è il

mesoretto questi sono nervetti che lasciamo lateralmente si vedono anche qua questi

nervetti fini questo è il piano che che il descritto questi sono tutti i nervi noi

cerchiamo di passare qua generalmente c'è un piano smusso ecco vediamo qua perché dobbiamo

ancora liberarci da qua ci siamo fondamentale trazione e contrattazione adeguata generalmente

non abbiamo probabilmente bisogno neanche di mettere il trocar sovra pubblico probabilmente

facciamo tutto senza troca sovra pubblico vedremo poi dove estrarre il pezzo noi spesso le estraiamo

ampliando l'asson sovrambilicale che forse è un po più doloroso nel posto operatorio come ferita

al vantaggio che il colon retto arriva su bene dritto meno dolorose meno con meno problemi di

laparocele sono per esempio il fannesti che effettivamente quando mettiamo un trocar da

10 allora belli non ci sono grossi dubbi su che approccio fare non sono chiarissimi qua un po

meno chiaro il piano ma adesso vediamo però direi che siamo perché il tumore qua e noi se siamo alla

pinza e lunga se non sbaglio due centimetri quindi il tumore qua sono 246 se sezioniamo

questo livello siamo ben cinque centimetri sotto il tumore quindi andiamo ancora un po

già un po di mesoretto che dovremmo poi sezionare però adesso andiamo da destra verso sinistra per

farlo anche se già che siamo qua vale la pena farlo così ci portiamo avanti sei d'accordo no

come livello della sezione a questo livello perché il tumore quassù e noi qui siamo abbondantemente

sotto sembra di sì vedi guarda non so il tumore qua ok ok e quindi 246 cm l'idea di sezionare qua

che andiamo è praticamente sul retto medio dove c'è il tatuaggio che a livello rettale

grazie a dio qua si vede bene perché a volte soprattutto nei tumori del retto noi facendo

per via transanale lo vedi ma a volte li facciamo up to down ma molte fanno il tatuaggio posteriore

con il mesoretto spesso non lo vedi devi devi andare a fare l'endoscopia in sala qua devo

dire il tumore ahimè andiamo un po' di qua vediamo un po' di farlo giusto aspetta fammi vedere dove

l'ho fatto di qua qua e quindi lo dobbiamo fare qua adesso siamo da destra e facciamo facciamo

tutto con gli ultrasoni qualche qualcuno mette le clip sulla sulla rettale ma noi non l'abbiamo mai

messa devo dire che con gli strumenti di sezione che abbiamo a disposizione l'emostasi e non abbiamo

mai avuto sanguinamenti non emorroidaria adesso poi per carità non per tirare che non succedono

ai 20 però dovremmo averla fatta saltare lì e la parete del retto mi pare sopra dovrebbe

intravedersi la parete del retto qua questa è la parete del retto dobbiamo ancora pulire un po qua

quasi non so se ci dobbiamo spostare di là per vedere

sembra posto sembra posto sembra abbastanza posto vediamo di qua se c'è ancora qualcosa

da pulire secondo me sì infatti ci sistemiamo bene dovrebbe essere questo qua bisogna sistemarsi

molto bene coi ferri con la posizione perché ovvio che con la mano destra non è proprio

l'angolo ideale per fare no non me l'ha tirati è così dovrebbe essere qua giù

ritorniamo di roma che non riesco a capire con quello rete ben mobilizzato pulito mi sembra

abbastanza pulito spetta mi fa un po indietro voglio solo pulirlo bene dal

mesoretto queste parete rettale e non c'è niente sicuri però questo è parete rettale questo mi

sembra no dobbiamo far saltare questo perché questo è già riflessione peritoneale vedi c'è

già un po di mesoretto anteriormente ecco qua vedi che c'era già un po di riflessione con un

un po di misuretto così si si no adesso mi sistemo gli aspetti per carità sottigliezza

però se riusciamo a pulirlo bene mi sembra abbastanza pulito direi insomma direi che

possiamo abbastanza accontentarci l'endogia nella touchstone a vedere se mi sembra posto

vediamo un attimino forse ha preso tutto no dammi l'ultrasuono adesso vedi aspetta facciamo così

qua c'è un tralcio ok non lo so ma se hai una c'è una 45 60 va bene dai probabilmente a posto

diamo un ultimo colpo per sicurezza ma poi vicino c'è a me sembra abbastanza devo dire che mi sembra

posto va bene diamo un colpo però insomma con uno il numero di colpi e fondamentali perché

effettivamente se si devono sparare più di tre colpi sembra correlare con aumentato rischio

di decenza anastomotica però mi pare che un colpo e mezzo sia dire che andando cose bombe

classica ombelica direi che adesso facciamo vedere ma insomma mi pare la regione qua abbiamo di

spazio ce n'è di ragione arriva fino qua da 5 centimetri abbiamo il mesoretto una pm con

abbiamo conservato tutto la superficie del mesoretto è ovvio che è una pm quindi è

parziale però voglio dire dire che va bene adesso facciamo un incisione sovrambilicale dove c'è

l'asson stoppate l'air seal mettiamo generalmente apriamo l'incisione e poi mettiamo un disco

protettivo che poi si può chiudere col tappo che quello noi usiamo quello del in gara c'è

quello della playa di mi pare sì che va molto bene o di la verità così poi possiamo riutilizzare

questo trocar adesso cerchiamo di inquadrarvi era via il trocar ma non incisione la facciamo

qua ampliamo leggermente verso l'alto mettiamo questo come si chiama giannisca l'alexis che se

se non è quello della musica ma l elettro prendi due farebbe o due coca anche non funziona non

mettere quello bianco genito anche la dentro questa aspetta guardiamo solo che il troca

sia libero si è libero così proteggiamo vediamo se viene fuori ma dovrebbe poi

prepariamo per il verde indocenina ecco fatto però vediate il tumore finisce qua abbiamo 5

centimetri il mesoretto guardate bello tutto integro attorno qua c'è tutto il peduncolo e

il vantaggio di farlo qualche te la ritrovi proprio dove c'è il peduncolo adesso noi

andiamo da me l'elettro e poi due monoc andiamo a sezionare la vena la possiamo anche sezionare

qua vediamo qua la sezioniamo quale direi no lasciamo la sezioniamo quasi così gli

lasciamo la vena colica sinistra dammi delle mano un'altra e poi dammi gli ultrasuoni occorre

centrare un po l'immagine guarda un po scusate ci abbiate pazienza no no adesso va benissimo

ma non penso la scuritazione tutto mese la scuritazione arriva da qua

vediamo un po quanto in arriva scusa arrivare in arrivo abbastanza limite liberiamo ancora

un po la flessura possiamo stare qua e vedere tieni il colon dove vogliamo sezionare qua che

è il pube ecco il pube quassù quindi diciamo arriva non oltre il pube ma non dobbiamo fare

guarda un po vedete così chiaro adesso prepariamoci per le cg prepara la borsa

per la borsa di tabacco quando volete toglie da me un attimino ancora quella vogliamo ancora

era un po meglio passate di cg togliete le luci anche l'altra anche perché non penso che ce ne

sia non so se c'è una ma metterlo scusa no poi lo userò piuttosto guarda se c'è un altro è

hai la pizza e la pinza rastrello finiamo questo poi ci aggiustiamo guarda il mese

fatto adesso noi controlliamo sempre a 30 secondi che è la fase arteriosa e poi a un minuto la fase

diciamo venosa parenchimale togliete anche quella luce sta arrivando di qua guarda qua

sta arrivando bene si vede dobbiamo soltanto vedere adesso dove metterlo qua qua no vedi

che siamo ampiamente sul verde sembra sicura zona sicura dammi una pinza scendete la luce

e antibiotico per la disinfezione intestinale.

I retti, nel dubbio che questo fosse un retto superiore, l'ha fatta la preparazione,

l'ha fatta la preparazione, poi il maltodestrosi, ovviamente i protocolli ERAS,

l'antibiotico intestinale che comunque sembrerebbe essere un fattore rilevante

nel ridurre il rischio di infezioni del sito chirurgico.

che le infezioni

sito chirurgico sono un argomento

abbastanza rilevante a cui anche

le varie regioni stanno prestando

grossa attenzione perché anche se

a noi sembra che siano nulla di che

in realtà in termini poi di

medicazioni, complicanze e quant'altro

rappresentano

stanno diventando un problema sanitario

hai l'elettro, una pinza, accendete la luce

che dobbiamo pulire un po'

dammi solo le forbici che tagliamo

e la luce meglio per favore

dammi una pinza

no no accendete

tieni così

giusto il minimo indispensabile

puliamo giusto un pochettino

di mezzo, noi puliamo molto poco

una volta mi ricordo che

il mio maestro Caposozzi

si puliva molto di più il monconcino

in realtà poi lo puliamo

proprio poco

ributtiamo dentro cambiamoci guanti banalità ma bisognerebbe per prevenire il rischio di

infezione del sito bisognerebbe sempre cambiarsi i guanti quando finita la parte sporca in teoria

si debba fare l'anastomosi è uno dei bundles insomma dei vari protocolli sia nazionali che

regionali so che forse chirurghi interessa un po di meno ma adesso vediamo se arriva bene perché

un'altra cosa su cui siamo maniacali che sia veramente plongeant che faccia quando l'anastomosi

non sia quella anastomosi dove vedi il colon dritto come un ponte su un'autostrada che arriva

all'anastomosi ma vogliamo che che il colon segua proprio la curvatura del promotore sacrale come

anatomicamente era quello che noi abbiamo portato via quindi se c'è da perdere 20 minuti in più per

mobilizzare vedete che adesso guardate vi facciamo vedere questo è il tappo che mettiamo che quello

del della plaida ieri li mettiamo l'asson e poi rinsuffliamo e così possiamo utilizzare

l'asson nella stessa posizione in cui era prima e lo usiamo anche sul fannesti quando è quando

è necessario due pinze anatomiche due pinze anatomiche due pinze laparoscopiche si vediamo

un attimino se arrivo poi a parte che bisogna vedere perché c'è questo sangue o quella dove

dove sangue dammi da lavare vediamo un attimino dammi da lavare vediamo un attimino c'è un po di

di sangue cerchiamo di capire perché non è la minza dalla minza non sembra sanguinare

veramente sarà raccolto vediamo qua che non sia qua controlliamo ma non mi sembra fa

vedere sotto sotto qua sotto qua l'altra cosa che è sempre importante controllare che noi

noi facciamo sempre poi quando facciamo l'anostomosi e che non ci siano ansie del digiuno che si vanno ad incastrare sotto la vena,

perché sono descritti in letteratura casi in cui le ansie si incastrano, si dilatano, schiacciano la vena e danno infarti venosi tardivi,

generalmente sono ottava non aggiornata con un andamento molto molto anomalo un po di rialzo

pcr pancia un po gonfia nulla di significati ebbe sporco mi sa che dovremmo liberare non

arriva bene almeno vedere così la presa vediamo aspetta fammi tirare sulle ansia

non ci arriva vedi che non ci arriva neanche per carità in bocca appena il promontorio ma

dovremmo liberare la flessura si è già aperto da solo più o meno però dovremmo aprire mobilizzare

dobbiamo aprire qua senza direi qua no e qua il passaggio da me

sembrerebbe quali passaggio

in generale legamento gastrocolico so che si può anche fare lo scollamento

perché dobbiamo stare secondo me qua andiamo troppo verso su dobbiamo stare qua se non

andiamo a sezionare comunque sul piano giusto ci siamo dobbiamo solo chiudere qua penso chiudere

così un'impressione dovrebbe essere così cioè alla colo ci voleva un piano che molto

hanno valutato vari casi di anastomosi quello dove c'è dove il colon è tirato dritto arriva

fine della nastromosi quello dove appoggia appena appena è quello dove invece proprio plonjant adesso

non mi ricordo più comunque preso foto dei vari campioni hanno evidenziato come effettivamente

il minor rischio di decenza nastromotica è uno studio per carità prospettico non randomizzato

su pochi casi però interessante che effettivamente quelli col colon estremamente plonjant che seguono

nella curvatura avevano tassi di decenza anastomotica estremamente bassi il peggio

del peggio era quello dove il colon era tirati mi sembra una randomizzazione un po' discutibile

no infatti però era un lavoro interessante un sacco di fotografie belle devo dire bravissime

sicuramente utile ho discutito a un punto di vista etico sì no no questo sicuro però

avevano fatto un bel lavoro devo dire in italia non avremmo potuto diciamo che poi erano giapponesi

o cinesi forse i cinesi diciamo sono più facili sono un po più liberali nella gestione del

paziente ops manca poco mi pare che riesco manca solo più questo mi pare qua questo mi pare che

vediamo un po c'è un po di pancreas c'è un po di meso con attaccato al punk che possiamo ancora

liberare liberiamo ancora un po qua adesione del mese però adesso dovrebbe vediamo un po

possiamo liberare ancora queste robine qua se lo liberiamo così dovremmo avere un colon che

arriva bene almeno spero se no lì c'è la vena quindi siamo già stiamo già andando a destra

della della vena mesenterica inferiore non lascia un po adesso arriva bene mi pare aspetto da meno

pinza che ti pare vediamo verso il basso perché adesso stiamo vedendo solo in alto

appena riesco

vedi che ci sta guarda ora sta giù bene si è resa giù bene senza dover spingere forse

è l'unica cosa che forse può valer la pena ma non so no questo forse se tiene un po ma

non mi pare no possiamo sganciarlo ancora forse un pochettino qui ma poi perché questo è stomaco

che tiene ancora sulla base della siamo sganciare ancora un po da lì che gli dà un po più di però mi

metto meglio se sto facendo il mostro secondo me questo guarda possiamo ancora ancora forse

liberare qua ecco qua ma non so se qui è il bordo inferiore perché specializzare bordo inferiore del

pancreas continuando di qua arriviamo fino alla vena colica media la vena mesenterica superiore

ma adesso ci fermeremo perché vediamo un po ma obiettivamente mi pare veramente non ci sono due

mi pare veramente plongeant per cui mi fermerei insomma vediamo solo che non sanguini che non ci

sono problemi impegni di solito noi non mettiamo i drenaggi nella chioggia colore tale in elezione

arrivo aspetto vai un po indietro abbiamo soltanto vedere che non ci siano problemi

non sono tanto bravo

ad usarlo questo aspiratore

lo ammetto pubblicamente in diretta

con non so quanti sono collegati

sono un po' boomer con l'aspiratore

devo ammetterlo pubblicamente

faccio un jacuzzi

però in questo caso

vado un po' indietro

non mi sembra che ci siano grosse cose

a vedere così

guarda anche tu

mi pare

dammi forse gli ultrasoni facciamo giusto con un secco e ultimo vedi che poi usando gli ultrasoni

l'abitudine cercare di tenere sempre la stessa pinza anche la bipolare abbiamo usato forse una

volta ma abbiamo cercato tutte le volte veramente di qua e ha posto nell'aspiratore l'acqua c'è

adesso arrivo aspiro due secondi ho sbagliato è usato però non stavo provando e che proprio

grosse difficoltà a ricordarmi sono perditi di memoria segnini c'è l'inizio della fine è così

dai dammi la pinza e andiamo e poi una volta fatta la nostra muse ricontrolleremo che non

ci siano ansie sotto la vena idrocolica vai no no no aspetta ah sì vai fa l'uscire ma poi

noi portiamo giù bassa la coda spinge un po perfetto e scelsi nella posizione ideale spinge

un po a questa parte dove lo puoi prendere che figa la touch tonnelli che a questa parte qua

adesso ce la facciamo

agganciato vediamo che se non è dritto aspetta così e dritto vediamo un po dritto dritto dritto

dritto dritto dritto anzi sotto vedere anzi sotto non ce ne sono quindi siamo a posto ma indietro e

vai sono due giri no sono due giri vero poi per aprire due giri e mezzo fa clic se non sbaglio è

Eh, infatti, me lo ricordavo.

Vediamo i punti o vediamo il glubran.

Vediamo il glubran.

Preparo il glubran.

Aspettiamo, aspettiamo.

Poi quando chiudi non fare questo movimento.

9, 10, chiudi.

L'onore del Piero Conte.

Chi c'è?

Non lo so.

Due giri e mezzo, dovrebbe fare click.

Un abbraccio.

adesso vediamo gli anelli vai avanti vai indietro vediamo che ancora sai che non mi

piace ancora qua però non tira ma non è questo che tira sto guardando che non sia questo ma

neanche quei anelli integri spessi però devo dire che no se l'unica cosa mi chiedo non capisco cos'è

che la tenga sto guardando se posso ancora migliorare ulteriormente ma non so se aprire

qua se ci dà ancora qualcosina forse sì dammi gli ultrasuoni proviamo ancora arriva bene ma

se fosse ancora un pelino più plongiano mi dispiacerebbe no vabbè poi è chiaro che siamo

po maniacali e ma se ci vogliamo se possiamo senza fare grosse cose parla arrivare giù un

pochettino più pro gian vediamo un po sì meglio vedi che adesso è proprio appoggiato mentre il

prima era leggermente adesso è proprio appoggiato mettiamo il glubram spesso e volentieri mettiamo

il glubram sull'anastomosi c'è qualche studio c'è qualche studio in proposito sì abbiamo fatto

uno studio nazionale insieme al pascale vari altri di non inferiorità se ben ricordo ed

effettivamente c'è una non inferiorità cioè dire di no allora dammi da facciamo il babbo l'idea

arrivare guarda adesso mi piace arriva pranzani e siamo in trend ellenburg per cui adesso mettiamo

il glubran l'unica cosa se lo metti devi poi aspettare quei cinque minuti perché altrimenti

rischia che se un ansa va giù si incolli si possa angolare e nella serie totale nazionale

effettivamente a noi era successo un caso di un ansa non avevamo aspettato una ansa del

lirio è andata giù si è angolata in seconda terza l'abbiamo dovuto operare poi è andato benissimo

per carità 6 7 giorni è andata a casa però indubbiamente l'unica cosa se vogliamo dare

un punto qua e quell'angolo ma è plancia mi sembra tu metti il drenaggio non mette il drenaggio ma io

personalmente preferisco metterlo però mi rendo io preferisco metterlo però mi rendo conto che è

una scelta soggettiva non si basa su dati scientifici mai abilire preferisco sapere

prima della clinica se c'è un sanguinamento o se esce del materiale intestinale ma ripeto è un è

solo una questione sul sì sì sì no ma poi non per questa è la stoma si diciamo non basse per

quelle basti per scommetterlo dammi da aspirare due secondi che c'è un po di staccato questo

aspettiamo due secondi che ha creato questa questo brodo primordiale brutto da vedere ma

la bella plonciana adesso adesso sono soddisfatto insomma mi fa un po indietro adesso devo dire

dammi una pinza si lo metto giù è una piccola si arriva giù perché no la protezione evita anche

che le ansie si attacchino se ce l'abbiamo anche secondo me è utile si visto che ce l'abbiamo che

togliete un po di trend

arriva qua direi che può andar bene dai direi che abbiamo finito e forse prima ancora di

quanto pensassimo abbiamo finito è andata bene noi vi ringraziamo grazie a voi grazie a noi

io spero che sia piaciuta buon lavoro ancora complimenti a tutte le altre tanto grazie aspetta

speriamo lava non è che sanguinicchia dammi una pinza che abbiamo chiuso collegamento ma c'è

ancora da fare un po di mostri penso non lo so o boh vedono ancora un po di mostri controlliamo

lì perché voglio essere sicuro non so se però mi sembra ah si guarda qua viva guarda che c'è

la mia bipolare un minimo c'è ancora c'è da dire che mettendo il tavo tam dovrebbe finire lì però

scusa se ci siete ancora abbiamo fatto un po di mostro di una piccola lacerazione sulla minza

dammi aspirare no non è

dammi da aspirare e dovrebbe essere a posto queste pancreas non stoppa l'insufflazione

prima che dica in diretta robe brutte