DE TOMA surrene destro

Sottanzo, che piacere sentire.

Ciao, come stai? Piacere mio.

Ci troviamo un po' più spesso.

È vero.

Senti, adesso vi faccio presentare il caso clinico.

Sì, cosa vuoi fare?

È molto interessante, quindi abbiamo voluto mettere un surrene sinistro

in modo tale che così si possa vedere sia al destra sia al sinistro.

Adesso pregherei la dottoressa Tarallo che è qui di illustrare questo caso clinico.

Le diamo, ecco, e ci sono pure delle immagini.

Allora, il secondo caso clinico è una paziente di 61 anni, in anamnesi patologica remota, troviamo diabete medito di tipo 2 in terapia,

è una paziente affetta da obesità viscerale con asma in trattamento, in trattamento con corticoidi.

Una cosa particolare è che nel 2005 ha fatto un intervento per una rimozione di una cisti aracnoidea e per una recidiva l'anno successivo è stata rioperata con posizionamento di uno shunt ventricolo peritoneale.

Per quanto riguarda il discorso inerente al surrene, lei già da alcuni anni sapeva di essere affetta di avere una lesione surrenalica a carico del surrene sinistra, però alla prima batteria d'esami non era stata rilevata alcuna funzionalità endocrina.

Nel tempo però, avendo un'ipertensione via via meno controllata farmacologicamente, è stata inviata nuovamente al centro per ipertensione secondaria del Policlinico e pertanto sottoposta di nuovo a tutta la batteria d'esami.

e infatti si evidenziava ipertensione sistolica isolata con una positività all'aldosterone plasmatico, livelli elevati all'aldosterone plasmatico, è stata sottoposta come in ogni caso al test alcalto per il risultato positivo, quindi la diagnosi fatta è stata di ipertensione arteriosa non dipter con iperaldosteronismo primario.

Queste sono le immagini dell'attacco in cui vediamo la lesione surrenale che peraltro è anche aumentata in dimensioni rispetto al precedente, è arrivata a 19 mm e vediamo anche il decorso dello shunt ventricolo peritoneale.

Quanto arriva per le dimensioni?

19 mm.

19?

Sì.

Bene.

Quindi la diagnosi era?

Di peraldosteronismo primario.

Benissimo. Adesso è stato messo un trocar, però essendoci ovviamente delle aderenze, sono state prima sezionate queste aderenze, adesso mettiamo gli altri trocar.

Sì, diciamo che anche la paziente è una paziente abbastanza corpulenta e abbiamo dovuto fare attenzione al primo tocar di sinistra per ovviamente non incappare nel cateterino dello shunt.

Lo shunt può essere non toccato perché nella sua punta ha una valvola che si apre soltanto quando dall'interno c'è una certa pressione.

Quindi il discorso dell'obiezione che abbiamo fatto ai neurochirurghi se potesse interferire lo pneumoperitoneo con lo shunt mi hanno detto no, perché è una valvola unidirezionale dall'alto.

Allora, possiamo spegnere le luci?

Così, bene, però mi devi passare da sotto, il braccio, mi tocco, l'altro lo dobbiamo mettere un po' fuori quello lì, fammi vedere il mio, allora cominciamo l'intervento, si vede bene,

Si vede bene. Allora, vi dico subito che stiamo utilizzando l'ultima versione di un disettore ad ultrasuoni che si chiama HDI, adesso aspiriamo un po' d'aria, che ha un potere di coagulazione più rapido e ha soltanto due pulsanti rispetto alla precedente versione dove ce n'erano tre.

La punta è più affinata e quindi la dissezione dovrebbe essere facilitata, oltre che la parte di sezione e sigillo.

Adesso noi di solito ormai non spingiamo esageratamente se non serve l'allustrazione della milza perché se no spesso e volentieri ci possiamo trovare il fondo dello stomaco, quindi se non serve non lo facciamo.

muoverlo no no non faccio fatica a muovere l'armonico si che si può fare

non ho capito sì sì ma sono di questi sono i colloqui tecnici

Non ho capito.

Non ho capito.

fra il rene e la capsula e la parte del pancreas che deve essere russata medialmente.

Qui conviene fare un spazio, fammi vedere un po' il viscere qui, quanto stiamo? Benissimo.

Qua conviene abbassarlo, perché il piano è questo qui, questo che si vede sotto.

Ecco, in parte si vede.

Dobbiamo ancora scoprire che non ci siamo ancora.

E teniamo conto che la signora non è magrissima, anzi, dobbiamo ancora aprire un po' qui, perché se no ci dà fastidio.

Piano piano cominciamo con tutto questo grasso a scolpire, fammi vedere la mia sinistra,

sempre qua, ok, ricordiamo un po' ancora più qui, un po' ancora più, e poi vado su,

vedi che tutto è in questo reno, va bene, adesso, no se noi possiamo non danno fastidio, adesso si sta proprio davanti agli altri, vediamo, va beh, non ho capito, un pochettino,

Allora, e qua dobbiamo abbassare ancora qua, no? Non ce la facciamo.

Vediamo un po' più, ecco, vediamo qui.

Mi mettete la piccola pedana, se no mi si riusce il braccio troppo alto.

Posso?

Sì, pronto.

Mi stanno mettendo una piccola pedana perché talmente la malata è...

Ecco, adesso sto più comodo. Benissimo.

È troppo alta la malata, troppo...

Sì, molto alta.

Ok, fammi lavorare qui.

andiamo a fare la ricerca

siamo alti ancora

andiamo

avvicinati un po' qua

allora vediamo un po' se si riesce a vedere qualche cosettina

vogliamo vedere la parte

dove è?

questa qui

questa è un bacio

Vedete questo è un vasso, un'arteria, eccola qui, non so se potrebbe essere un ramo dell'arenale o una polare, eccola qui.

Adesso, insomma è adesso la dissezione giustamente, dato il calibro e il rispetto adiposo che c'è, piano piano la troviamo.

Attira un pochettino qua, attira un pochettino, vabbè, versi qualche vaselino, ecco la cosa,

questo adesso, d'accordo, allora, vediamo un pochettino in questo mare magnum di grasso,

allora continuiamo

adesso ci preparate pure un tamponcino

che lo mettiamo lì per favore

fammi vedere sopra se da sopra

riusciamo ad arrivare in piano posteriore

perché qua avevo visto qualche cosa

si

ti era bene così

fammi entrare con quella mia

con la sinistra, bene, ok

adesso stacchiamo questo

fate vedere qui

non riusciamo ancora a entrare dietro, attento a quell'arteria lì, andiamo piano, ecco,

piano, ecco tutto un po' qua, ci dai una pezzettina che la mettiamo qui per favore,

ecco così va bene, così si vede, un piano piano arriviamo, grazie, mi vuoi dare, lo prendo con

questo? Beh non vorrei rovinare, ok? Eh, possiamo tenere pure il tappo, va bene? Allora, andiamo

qua sotto, piano qua, entra piano piano qua, vediamo bene.

Adesso, guarda, c'è molto grasso qui e quindi io lo devo separare tutto, poi alla fine faremo

il discorso di cercare la vena renale, quando sono in casi come questo, a questo punto si

va, adesso intanto cerco sempre di preparare, fare spazio proprio, questo qua che questi

piani solitamente sono abbastanza semplici da preparare, ma oggi c'è un po' di tessuto

adiposo in eccesso, ma si proprio, ecco perché il piano esatto è questo qui, è proprio

questo. Sì. Questo. Adesso dovete vedere il pancreas con l'arteria splenica che è

questa qua. Cosa? Sì. Bene. Allora, abbassiamo questo che ci dà fastidio. Ecco, il piano

è questo. Adesso si vede bene l'arteria splenica e il pancreas. Sì. Ecco, questa

la splenica che sto toccando. Sì, sì, è benissimo. Finalmente siamo arrivati al piano

mi infastidisce, mi dai un disettore per togliere la lunghettina? Fammi vedere un attimo, perfetto,

Ok, benissimo. Allora, li vediamo un attimo. Allora, fammelo prendere così. Allora, li vediamo un po' la situazione.

Si comincia a intravedere, lo vedete?

Sì.

Ecco, quindi se non c'è una discezione portata molto avanti qui, ovviamente non usciva fuori, piano, e questo è il surreno e questo qui, dove c'è l'aspiratore che vedete.

Adesso mettiti un pochettino più lontano e andiamo a vedere la parte inferiore.

Un attimo, qua c'è tutto questo, ok, dimmi, se qua bisogna aprire più forte perché se no non ce la facciamo, scusate un attimo così non facciamo tardinare, ok, avvicinati qui fammi vedere, aspetta che questa roba la portiamo fuori, tanto non serve, ok.

Ok. Allora, un attimo ancora. Puoi dare un po' di acqua lì, per favore? Dobbiamo stare attenti a questa qui, eh? Ok. Allora, spira, spira. Tagliamo questa. Fatemi rivedere un po' il surrene.

non aspira?

ecco, dobbiamo stare attenti a questa feria qua

allora, possiamo controllare

l'aspiratore, in questa fase ci serve

qua è ancora sul rene

qua sotto, beh, adesso andiamo

proprio qui, nella parte bassa

vediamo, piano

no, no, dobbiamo prima aspirare

che non vedo più niente

infatti lo stavo notando

ora

che già così, diciamo

Sì, l'abbiamo prima, sta sfilando? Ok, andiamo a aprire un po' qua, che ci sta l'arteria qui, questa qua, adesso andiamo qua sotto.

Diciamo che l'immagine per noi non è, non è, potrebbe migliorare.

Adesso qua, e qua è parecchima, questo è parecchima, adesso andiamo a vedere questa vena, qua siamo un po' troppo alti.

Ecco, un po' di A, piano, poi lava poco, poco, poco, no, no, lo so, ma c'è tutto, tutto grazie, bene, così, entra un po', e andiamo a cercare la vena, bene così, puoi aspirare poco, poco ancora qui, e metti il riso, ecco, avvicinati qui, avvicinati in un altro posto.

abbiamo avuto

forse volendolo

spingiamo

un attimo

se stiamo già

no no ma spingiamo

ok lascio un attimo qui

mi tolgo questo grasso

ancora

mi dai un altro

una lunghettina ancora per favore

mi fai vedere il sorveglio adesso

eccolo

perfetto

dammi una lunghettina

forse sta lì

andiamo nella zona

nella zona vascolare

ci stiamo avvicinando

allora ci stiamo avvicinando

qua non potrebbe essere una vena

si potrebbe

vediamo se qua c'è la vena renale

vai un po' più qua

vediamo fammi vedere proprio se è renale

Sì, sembra di sì. Adesso prepariamo un pochettino la vena, piano piano, andiamo vicino, fammi rivedere un pochettino.

Di solito qui è abbastanza, la dissezione intorno alla vena è abbastanza, insomma non è così, i tessuti sono abbastanza dissecabili.

Sì, questo è peggio.

No, devo rivedere la vena.

E arriva qua, arriva qua.

Quindi risulta un po' più alto.

Mi dai il cistico, per favore?

Benissimo.

Ecco.

La presa si sta?

Sì?

Sì, sì.

L'ultra cistico?

No, no, adesso si vede bene, non vogliamo...

Tieni così adesso, un po' più in alto, benissimo, togliamolo tutto, di qua ci siamo, ecco adesso si vede, ok, andiamo qua sopra,

E lì abbiamo visto all'inizio che le due, tre erano... ok, ok. Dai una lavatina. Si vede bene adesso la renale? Si vede. Eccola qui. Si, si vede benissimo.

Allora, adesso continuiamo, ecco, tienimi un po' in alto qui, dobbiamo stare attenti

a quel vasso che abbiamo visto prima, questo è un vasso polare, questo che si vede sulla

destra, questo, adesso liberiamo il polo superiore, lo liberiamo in modo che lo peduncolizziamo

Adesso andiamo verso il rene. Devo dire che questa versione qui è molto rapida, ecco, puliamo un attimo, parlavo come di settore ultrasoni, siamo attenti all'arteria che poi scende, eccola qui.

Questa è la versione successiva, il famoso 7M.

Si chiama HDI, l'ho appreso da poco. Allora, mi dai un disettore? Tolgo questa lunghetta

prima che ce la dimentichiamo. Bene, allora, ricominciamo qui. Hai attirato? Ecco, fatemi

Devo vedere il piano buono qua.

Dimmi.

Ecco, dai una lavatina e così.

Preparate il bag.

La busta.

La bag.

Ecco, rifacciamo di fare un po' di plemo, dopo attirazione.

Ecco fatto.

Bene.

Ci lascia andare in giro adesso, sì?

Non ho capito.

Ci lascia andare in giro?

Sempre.

Sempre.

Senti, Costanzo, poi ci stanno quelli bravi che non lo mettono. Io lo metto sempre, però, invece.

No, ma io quello, un altro dei messaggi che...

No, perché la metta, volevo dire.

Ma in un momento in cui abbiamo 44 mila cause, ovviamente medico legali per risarcimento,

ma mettiamo nel drenaggio, eh?

Non costa niente metterlo, non costa niente.

Non si stupela, specialmente se passa la proposta di legge parlamentare di Federico Gelli che depenalizza. Quindi, seguendo le linee guida, in caso di imprudenza non si può essere colpevolizzati, solo per negligenza.

Quindi mi date un po' di... preparatemi subito.

Ma la prescindere da tutto adesso, in questa zona una raccolta si usa, l'infatica eccetera, si può verificare.

Quello qui può essere un caso di festività.

So che servono poco in caso di emorragia, perché si chiudono, non funzionano, però ti diranno sempre

Ma perché lei non lo ha messo in drenaggio?

Non lo diranno gli esperti in materia, lo diranno persone che secondo gli ordini dei medici basta che abbiano la laurea e 5 anni, la specializzazione e 5 anni.

Per questo io invito sempre a una grandissima prudenza in chirurgia.

Siamo perfettamente d'accordo.

Adesso mettiamo un pochettino, vediamo un attimo, datemi questo, controlliamo soltanto

la vena renale e le grappette l'ultima volta, ok, eccola, allora si vede bene la vena renale

con le tre grappettine, mi sembra l'emostasi sia buona, adesso mettiamo un po' di schiuma,

Pronto? Ecco, vedi, Costanzo, mi senti? Allora, quello che io dicevo, quello è stomaco quello che si vede là, perciò diciamo sempre agli studenti di stare attenti nella direzione verso l'alto.

Quello che io dicevo, le prime volte noi si procedeva a una ampia mobilizzazione della milza, tu hai visto che abbiamo mobilizzato la milza lo stretto necessario, tu vedi la parte media del corpo e la parte inferiore non sono nemmeno toccate, quindi quello che serve in modo tale che così non abbiamo mai…

quello che serve

non abbiamo mai rischi

di medializzazione

della missa e altre cose

quindi lo stretto è indispensabile

adesso mettiamo

un po' di schiuma

non abbiamo mai

salutato

no no no

l'audio ti sento

l'audio si sente

allora

i segnali video

Complimenti, complimenti di cuore, è stato un piacere risentirti e complimenti per quello che avete fatto. Arrivederci a presto, ti abbraccio.

Io non ho sentito niente colcione, ma ho visto un poco l'usher, ma l'usher sta cominciando a dare i numeri, l'usher sta dando i numeri.

Ah, perché io non lo so, c'è, c'è.

Hai sentito l'uscita?

No, io non ho sentito.

La mattina?

No, no, no, non c'è per sé niente.

Ma quello è stato sempre un'inversa rara, no?

Eh, va bene, ma è già la vera morte.

L'ha operato?

Sì, stava facendo un retto, poi si è scomparsa la costa, però non ha fatto niente.

Ah, sì? Non ho visto niente.

Ma passava dal retto, da là, da sotto, da sotto, l'ha cresciuto.

Ma è stato sempre così, disordinato?

Sì, ma era ordinato nelle operazioni.

Adesso fa uno stomaco.

ha finito il corcione?

si signore

si ho finito per io con te Toba

ti ho mangiato

come l'hai fatto a perdere il microfono?

questo chi era?

è

il cioccolato

Alib

Alib