L. NOVELLINO surrene sinistro

Novellino?

Professore mi sente?

Sì, adesso ti sento, molto bene, buongiorno, come stai?

Buongiorno, come sta?

Bene, bene, apparentemente bene.

No, no, dalla voce direi di no.

Senti, che ti proponi di fare? Io vedo un addome con...

Prego, dimmi.

Sì, allora, adesso chiederò a una mia collaboratrice di presentare il caso.

Bene.

È un feocromocitoma con una piccola neoformazione funzionante del surrene sinistro.

Sì, signore, bene.

E quindi il malatto è messo in posizione in decubito laterale destra.

Sì, sì.

E quindi si vede la milza nella sua magnificenza.

Abbiamo trovato una milza accessoria e adesso, prima del caso, vado a fare una manovra.

non so se mi potete inquadrare l'esterno. Io l'esterno, in questo momento vedo soltanto

l'esterno, l'addome. Perfetto. Tu hai deconnesso? No, voglio 10 centimetri, voglio il mio 10

centimetri. Cambio il trocar che ho usato, che era un OptiView per avere la sicurezza

massima nell'introduzione, ma questo che è il trocar dal quale entrerà la telecamera,

Da me ormai per regola viene sostituita con uno metallico per poter, perché è un problema di valvola, cioè avendo una valvola inclinata a 45 gradi non mi si sporca l'ottica ogni volta che devo entrare.

mi fai vedere

e riutilizzo invece

quello che avevo messo come iniziale

come trocar

operativo

dove era dottoressa?

poi se la riprendete

potete riprenderla?

usa qua

si si si

la riprendete

e intanto spiega a casa

mi dai

scusa

Ecco, vediamo la dottoressa.

la vera perclusione intestinale, nel quale è eseguito un'attacca che ha mostrato una piccola neoformazione

sul rene sinistro di un centimetro, per cui è stata posta indicazione chirurgica.

Nell'aprile del 2009 è stato ricoverato presso i riuniti di Bergamo, presso l'unità di endocrinologia

in cui è stata posta diagnosi di feocromocitoma con un riscontro di catecolamina urinaria elevate

e il signore lamentava da circa sei mesi un episodio cardiopalmo con sudorazione profusa.

Bene, grazie dottoressa, abbiamo sentito...

Quando è così piccolo il problema sarà quello di trovarlo.

Vediamolo, dovrei cominciare a poterlo vedere.

Vediamo un po' il rene. Questo è il rene, eh? Questo è il rene.

Aspetta che ci prendiamo un po' più di spazio.

Deve comparire qui, eh? Eccolo, forse qui sotto.

aspetta che proviamo a vedere, apriamoci bene in modo, aspetta ridarmi lo strumento che poi

a me sembrava anche basso sull'attacco rispetto al solito, questo è rene, dovrebbe esserci il

No, è che sai, si hanno la conformazione, però questa a me sembra grasso pre-renale.

bisogna, vai vicino, vai vicino, comincia ad esserci una, però non gira, non cade questa milza,

già che la facciamo, quello che ho scollato, che pensavo in quel grasso di poterlo trovare,

Invece ho scoperto il rene e quindi credo dove stare più mediale.

Adesso vediamo, ecco.

Dunque noi abbiamo scollato qui ed è rene.

Andiamo a vedere qua, ma forse mi sembra di intravedere...

Ecco qua, lo vedi?

Eccolo qua, più laterale di quello che pensavo.

Più mediale, perdon.

Adesso proviamo a vedere se riusciamo a crearci spazio per arrivare all'avena, eccolo lì, noi avevamo anche, cioè non noi, ma gli endocrinologi una scintigrafia positiva, adesso volevo vedere se trovavo, lo dicevano sulla parte basale,

eh sì, proviamo ad aspirare, sono problemi pressori? Noi cerchiamo con la diagnosi che ha

di toccare il meno possibile questa ghiandola quali fischie fino adesso

sembra una ghiandola del tutto normale

vieni un po' indietro vediamo c'è questa roba qua fammi vedere cos'è questa

roba qua e dobbiamo andare giù verso il basso

vedi qua l'avena

l'aspirato va a togliere

no il pancreas è girato

il pancreas è questo

il pancreas è questo qua che gira

questo è il grasso

e dobbiamo arrivare a vedere

o è posteriore la pallettina o proprio piccolissima, grasso che si scioglie, dammi l'aspirare, dovremmo

Pronto? Lorenzo?

Sì.

Ok, ti riporto il microfono di Matteo.

Perché non mi sentiva?

Mi vedi che stavo parlando con qualcuno.

Stavo a pulire, adesso proviamo a...

Sì, sì.

Sono spiegato.

Sì, sì.

Pronto, mi senti Novellino?

Sì, sì, sì, professore.

Ah ecco, perché purtroppo siamo rimasti isolati fin dai primi momenti e quindi non abbiamo potuto commentare, il tuo commento l'abbiamo sentito, ma avremmo fatto qualche considerazione, qualche riflessione, scusa che quindi questo colloquio non è stato possibile.

Incredibile. Io lo vedo come un surrene normale, sto cercando l'avena, non vado ad affrontare il surrene in alto perché il primo atto che voglio fare è sempre quella dell'avena.

È logico, anche perché è il vaso più importante, quindi devi andare a trovarlo, non c'è dubbio.

Certo, vado via con delicatezza perché credo che la chirurgia meno invasiva ci dà questa possibilità di magnificare la visione.

Quindi credo che a distanza di vent'anni dal suo nascere, ognuno è poi libero, come si faceva in chirurgia aperta, di agire.

Io rimango scrupoloso, visto che ci mancano altri sensi, quale il tatto, eccetera, rimango scrupoloso a mantenere una visione corretta.

E quindi uso strumenti come questo, molto delicato, ma che mi permette di gestire a colpi di corrente bipolare e taglio senza mai cambiare lo strumento e gestire un campo estremamente pulito.

Quindi non vai incontro a perdite di tempo per le mostre, anche perché è una zona particolarmente interessante e quindi dal punto di vista chirurgico è una sfida.

considerando poi il fatto che nel surreni abbiamo questa più pericolosità destra

ma più facilità di reperire l'organo ed è più superficiale

insomma questo è infatti qua io adesso vedo i margini tutti e due laterale e mediale

devo scavare in questo grasso perché la vena arriverà

Ho l'impressione di avere un bombè, perciò non vorrei che la lesione sia sulla parte posteriore.

Dall'attacco era descritta basale, poi quanto voglia dire basale?

Sì, appunto, anche perché essendo un piccolo organo, per quanto piccolo il tumore, è difficile assegnargli una sede preoperatoriamente.

È piccolo sentito, vero? Sarebbe un centimetro, mi pare.

Loro lo danno subcentimetrico, perciò questi sono poi i problemi che noi chirurghi ci troviamo ad affrontare, porto via o non porto via, basale vuol dire che sicuramente è vicino alla vena, quindi una volta che interrompo la vena il surrene va poi portato via e davanti a un caso del genere è sicuramente molto meglio con una diagnosi così fatta,

peraltro non da noi chirurghi ma da un servizio di endocrinologia quindi fammi vedere se riusciamo

adesso a dare un colpo a questo grasso per andare ad individuare perché al limite dovrò mettere un

quarto trocar per tu però l'avevi detto fin dal principio che avreste avuto delle difficoltà

perché il tumore è piccolo dammi da aspirare io per adesso sto lavorando con tre trocar

e questo che vedete a sinistra

che è la mia mano sinistra che fa da pinza

ogni tanto è più impegnata a spostarmi

il blocco spleno pancreatico

e ad aiutarmi come pinza

quindi può essere che se non vedo rapidamente la vena

metterò un quarto trocar

che mi tiene divaricato il pancreas

che è questo sotto la pinza

si vede molto bene

per andare in questo grasso

a scoprire la vena

perché poi una volta scoperta la vena

il gioco è fatto

qui io vedo

dei rami ma mi sembra che

stiano

molto laterali

provo a pulire ancora un attimo

possiamo anche provare a scavarla

sotto vedere sotto mi dai l'aspiratore la visione buona professore si ottima e ottima molto buona

si vede molto bene anche la variazione di colore del sul rene rispetto a tutto il grasso che lo

circonda no no è molto chiaro si segue molto bene la tua dissezione sul bordo distale del

beh non è di sale insomma del surrene sai che credo che sia non sia qua ma sia più mediale

ancora l'avena non credo sia più alta vediamo eh dammi un po' lo strumento proviamo a cominciare a

mobilizzare il surrene, c'è una venina ma non può essere lei, no no è sottilissimo, c'è un piccolo

fascio di gas, c'è questa cosa qui ma non può essere lei, sembra più una vena del grasso,

sembrerebbe troppo laterale quello a destra, sì esatto, io penso che o nasce profonda e quindi

Quindi questa potrebbe essere, potrebbe se va su e poi entra a metà però, e anche questo potrebbe anche essere, vediamo, però questo sarà un vaso che comunque sezionerò.

avete problemi di pressione credo che sia questa professore eh sì credo credo che sia questa che in

pratica il surrene ha uno sviluppo lunghissimo perché va da qui fino a questo livello come se

fosse optosico sulla sulla parte posteriore e la vena che adesso direi per aver tranquillità la

seguiamo mi entra a metà sì esatto anche perché per la stessa morfologia della ghiandola perché

si è allungata così all'astra è chiaramente in bocconi in bocco venoso lo sbocco venoso

entrare a sto livello curiosa però è se lei che sia uno delle delle branche poi

la sto seguendo la sto seguendo più per divertimento mio e beh si capisce perché

il tronco è più in basso a sinistra del campo cabina 2 poi hai bordeaux alla cabina 3 codec

9 che è Bordeaux alla cabina 3 e poi c'hai Cadier che è il Codec... Allora aspetta, Cadier ce l'hai sul Codec 12? Codec 12 è alla cabina 4.

Allora, fammi vedere sotto

Intanto

Questa la dobbiamo far saltare

Ormai

Vediamo questa roba qua

Se c'è dentro qualcosa

Per mobilizzare completamente

Abbastanza

La base

ecco la base in modo da poter accedere

poi alla vena

perché quella la posso clippare

ma l'unico discorso non mi faccio

finché non ne sono certo

non mi faccio convincere

che è quella perché dopo uno va via

sparato e

rischia di trovarsi

sulla vera che è più

mediale

se voi non avete problemi

questa non la chiudo ancora

mi dai da aspirare? Angelica?

ok

ecco qui

qui c'è

quello è un tronco venoso

allora non era quello

ma però verosimilmente è questo

questo tu l'avevi già visto

no è questo

quello che avevo visto io

è questo qui

questo qua dietro

sembra un'arteria però adesso

vediamo se pulsa

vicino metti la fuoco è questa è questa è questa è questa qua la cattivona dal diametro si capisce

non c'è dubbio nella direzione del diametro mi dai il croce funzionante croce sopra l'elettro

mi mettete per piacere si lasciamelo pure così

si ma vorrei sapere dove va rispetto al surrene vorrei sapere dove va sembra che

il surrene lo sto stancando tutto adesso vediamo

questo però sembra andare per i fatti suoi si questa sembra andare per i fatti suoi

vediamo se qui c'è

dammi ancora il crochet

mandami fuori aria

fatemi vedere sempre benissimo

no

ecco che forse questa entra

entra entra perché

nell'ultimo tratto

si piega verso la surrena

proprio verso la faccia

profonda della surrena

aspetta aspetta aspetta

così voglio

quella è

se riuscissi a spostare questo

è grossa

voglio cercare

di togliere

un po' di queste

per cercare di isolarla bene

perché se non la si isola bene

si lasciano

eccola qua

ok

mi dai due clip

da sotto si è adesso è isolata perfettamente

riconosciuta i salmi a me la clip pulisci un attimo questo

Dammene l'altra. No, no, lasciamolo pure così.

Contro cosa tocco quando entro?

Dammi da aspirare prima. No, no, no, voglio ripulire il campo.

po ok ridarmi pure la forbice di colore sexy che taglia benissimo si fai vedere dove tocco

che avevamo era era l'arteria sì sì sì ma inferiore che adesso comunque chiudiamo tutto

quando poi l'hai isolata per un tratto più lungo si è visto che non poteva essere una vena

non poteva essere la vena

anche se lì adesso c'è anche qualche vena

benuzza

io vedo due o tre benuzza

però anche l'arteria se dammi pure un'altra

comunque a questo punto l'errorazione è secondaria

perché avendo sezionato già la vena

che il vaso è più pericoloso, è più grosso.

L'osecchio si è messo a sanguinare.

Eh?

No, no.

Devi un po' di aspirare.

Aspetta, aspetta, fammela tagliare.

Fammi tagliare quella.

Fammi aspirare.

Domenico, ti volevo dire una cosa.

Siccome siamo rimasti deconnessi dal punto di vista audio per un certo periodo,

tu esplorandola sul renale

hai avuto qualche dubbio

sull'orientamento

sul sito del tumore

nell'ambito sul renale

quando mi avete visto

a un certo punto

qui

sono andato

a scavare

liberando il rene

forse qui da queste parti

perché non me la facevo

così profonda

Cioè la immaginavo più superficiale, tutto lì. Poi trovandomi però la porzione renale, io ho avuto il sospetto che quello che mi indicavano i radiologi fosse più bassa del polo superiore renale, quindi con un aspetto di questo genere.

Quando poi non ho più trovato il rene, allora mi sono spostato con decisione mediamente, allargando in alto la riflessione esplenica, in modo che ho trovato il colore.

perché questo è un uomo di 75-80 kg

quindi è un uomo di corporatura corretta

perciò anche se piccola

mi aspettavo che rispetto al piano grassoso del surrene

comunque da qualche parte

ti comparisse l'aspetto classico del colore surrenalico

e infatti poi superò così in alto

ecco qua io mi sono accorto

quindi ero alla fine

E da lì poi pian pianino sono sceso finché ci siamo rimessi.

Quindi ha uno sviluppo lungo e poi ricade sulla parte mediana.

Uno sviluppo lungo considerando che se c'è è in questa parte che è più spessa, perché poi diventa proprio una frittella.

E però a quel punto lì, infatti professore nella sua esperienza ogni tanto mi trovo una settimana, cioè all'inizio di settimana ho fatto un surrene di una donna di 120 kg dove sicuramente lì ci sono i grandi vantaggi, dove la formazione era chiara, più grossa eccetera, laterale.

e mi chiedo

sulla tecnica di preservazione

di una porzione di surrene

volevo chiedere se lei aveva esperienza

io non ho esperienza in questo senso

in un cascino

però se tu ti ricordi al principio

dell'intervento

quando ancora avevamo la possibilità di parlare

fra di noi, ti ho detto

come localizzano loro questo piccolo

tumore rispetto

al corpo surrenalico

non è possibile probabilmente

con tutti i mezzi diagnostici

perlomeno non è preciso, però ecco pensando addirittura alla possibilità di un grosso

surreno con una restrizione parziale, è un po' fantascienza, ma insomma si poteva pensare

anche questo.

Voglio vedere se qui c'è ancora un vaso che entra qua.

Sì, sì.

Poi stavo considerando la tua osservazione che a sinistra poi finisce con l'essere meno

facile il riconoscimento. Invece tutti quanti noi abbiamo sempre considerato che a destra fosse più

difficile prevalentemente per i rapporti che il surre ne contrae con la cava. In effetti poi la paura

della complicanza

è sempre

più a destra

perché

anche voglio dire

la gestione

di un sanguinamento a destra

rispetto a chi ha a sinistra

basta pensare

al fascio di arteriuzze

che proviene dall'alto

che poi sono

difficilmente controllabili

se tu non le controlli tempestivamente

perché poi si retraggono

esatto

perché poi il problema è che se si sporca il campo

poi la paroscopia diventa veramente

si capisce

anche perché a sinistra l'avena è tutto

mentre a destra l'avena è importante

però non è tutto

tant'è vero che ci sono quelle famose arterie

che ti danno fastidio

qualche volta è pure opportuno

se non necessario sezionare qualche soprepatica di stade.

Esatto, esatto.

E se salta uno di quelli, la paroscopia si finisce a dover convertire rapidamente.

Esatto, in aperto, rapidamente perché specialmente mi pare la prima o la seconda sono piuttosto grosse

e quindi possono dare sanguinamento non solo difficilmente controllabile

ma anche di una certa entità se non si interviene subito con mezzi di emostasi.

Poi l'altra cosa che accenno, ma chi mi conosce sa che viaggio in questo modo,

è quello che non sto assolutamente forzando la mano per fare prima,

ma nel senso che anche il campo sporco a questo livello

crea una mancata corretta identificazione della ghiandola

quindi io continuo con più sicurezza a mantenere la pulizia

e quindi il controllo del campo

il controllo assoluto del campo

poi in chirurgia aperta è più facile comunque

perché l'isolamento del blocco splenopancreatico

si può fare molto più esteso

certo certo certo molto più stessa se arriva tranquillamente ma sull'estensione anche qui

l'unico problema sì certo l'unico problema è quello di non rischiare di creare danni alla

milza insomma sì sì il che succede in aperta e se succede oddio il rapporto anche per esperienza

anche con l'esperienza però succede anche in piena esperienza questa che sto utilizzando

è tutta corrente bipolare si signora poi ti dirò che si è visto molto bene il colore giallocra della

nessun re nel procedimento poi uno tende sempre a dire eccolo eccolo eccolo poi quando sono scopre

magari e mobilizza qualche l'obbligato si scopre si scopre che non è il colorito okra devo dire

che queste ultime generazioni di telecamere si sono veramente se si ricorda professore vent'anni

fa si si come erano lo strumentario eccetera oggi veramente quando venivi a insegnarci la

tecnologia la paroscopica più che insegnarci venivo ad apprendere e a tuffarmi in un ambiente

Noi abbiamo cominciato a credere nella paroscopia quando tu l'hai dimostrata da noi, che poi ti fermavi abbastanza e operavi abbastanza, quindi era un insegnamento continuativo e importante.

Io tra l'altro ne approfitto, visto che ho avuto l'onore di avere lei come moderatore, ma di salutare Giorgio Palazzini e di ringraziarlo sempre per la sua ospitalità che mi vuole dedicare.

Ecco che siamo nel grasso, qua bisogna stare attenti perché questo grasso un parte dovuto alle arteriuzze che possono venire dalla frenica, possono avere problemi non tanto adesso ma di sanguinamento dopo.

Ah sì, questa è un'osservazione che apprezzo perché perlomeno non mi ci sono mai soffermato, lì ci stanno le arterie frediche, più vene che arterie.

più bene che arterie

però come il grasso

a me è capitato in un caso

di dover rivedere a distanza di 15 ore

un surrene

per un'emorragia e poi è bastato

pulirlo sempre in laparoscopia

e trovare

un piccolissimo vasellino

che nelle 15 ore aveva creato

un bel ematoma

e poi un ematoma

di quelle dimensioni inficia il risultato

anche se si decide

Non sempre che un reintervento si trova il vaso che uno si aspetta, per esempio in chirurgia tiroidea quando uno raramente va a rioperare dopo poche ore un campo tiroideo, dopo tiroetomia totale o anche dopo l'obectomia, spessissimo il vaso non si trova o è venoso, quindi l'importante è reintervenire.

E pulire, è pulire.

L'importante è reintervenire.

sì, infatti su quello credo

vedo anch'io, ad esempio sul capitolo

che lei conosce

perché mi ha seguito fin dagli arbori

sul timo, se in un cavo

alla fine c'è sangue

in un quantitativo

superiore appena alla banalità

preferisco

riesplorarli

perché non trovo mai nulla

ma il decorso post-operatorio è un'altra cosa

no, ecco perché non vedevo

anche perché

Perché nella loggia cosiddetta timica le variazioni di pressioni, movimenti, eccetera,

fanno in modo che un piccolo sanguinamento possa essere più grave di quanto non si penserebbe in un addome, per esempio.

Adesso mi dai, aspetta che vediamo, mi dai ancora quello strumento.

perché

il pancreas tendeva

come d'altra parte è un suo comportamento

comune a ricadere sul campo

si

e quindi hai dovuto

faticare un po' di più

infatti mi sono sempre

detto metterò il quarto

trocar per tenerlo

divaricato invece poi

quando abbiamo individuato

la vena, questa era l'arteria

inferiore

mi sembra tutto pulito

adesso con un sacchetto lo tolgo

io credo che esca così

naturalmente per la preparazione

e l'intervento degli anestesisti

non ha avuto nessun problema

di ordine pressorio

la malattia

gliela passo, date un microfono

alla dottoressa

si col microfono però

no no no

è controllato con un vasodilatatore

e la nitenta nera

E' da dire anche, professore, che con questa tecnica l'abbiamo proprio trattato pochissimo,

l'abbiamo toccato molto poco fino alla chiusura dell'avena, poi abbiamo cominciato a gestirlo con più.

È vero, tu hai sempre preferito afferrare magari qualche lamella che era in connessione con la ghiandola piuttosto che prenderla dentro una pinza.

Sì, sì, ho visto, ho visto.

Mi date da aprire?

Quando devi fare un surreale bilaterale, come ti comporti dal punto di vista endoscopico?

Ma, professore, devo dire che non mi è mai capitato.

probabilmente l'esperienza

che maturai col passaggio

sottopancreatico

tenderei a

farlo in posizione supina

quindi anteriore

però il discorso qual è?

io credo che in laparoscopia è sempre

meglio

adottare il sistema

a costo di farne uno

e girare il malato

sull'altro

perché il tempo che si perde è molto poco

mi dai una lama di bisturi?

ho capito perfettamente

si c'è un noduletto

c'è un noduletto

nella parte inferiore

ma è veramente

c'è una piccola capsula

non so se la vedete

si lo vediamo perfettamente

eccolo qua

è questa piccola capsula

ma sarà 7-8 mm

si ma di fatto corrisponde a quanto

tu avevi preannunciato

certo

mi dai da vedere

dire, adesso mettiamo un drenaggino che lascio fino a domani mattina e teoricamente questa

è una malata che la valuterà l'endocrinologo per i problemi pressori, che non dovrebbe

più avere problemi e domani in pomeriggio o dopo domani, io non sono un artefice del

di metterle in dei surgery, credo che due giorni in ospedale per uno che fa un intervento

del genere, nessuno possa andare a dire nulla, perché se no mi sembra che finiamo a rasentare

un po' la follia, mi pulisci l'ottica? A rasentare un po' la follia, ok, è tutto completamente

pulito, adesso quando me lo metti un po' sulla schiena il malato, questo si abbatterà, mi

Mi dai un drenaggio, lo mettiamo in questo, così esce più anteriore.

Anche questo del drenaggio capisco che è una cosa che con una pulizia del genere del campo

può essere considerata inutile, ma se occupo un buco da un drenaggio non è mai successo nulla.

Appunto, sì, sì.

Assolutamente.

Ma io a un drenaggio non ci ho mai rinunciato.

ma è una sicurezza così più legalitaria

una spia dice Montori

ma non sempre una spia

quando fa da spia però è troppo tardi

e potrebbe non essere spia anche quando ci sia un'emorragia importante

questo è vero

Non si è mai pentito di aver messo il senso di agio, non si è mai pentito quando l'ha messo, comunque guarda mi volevo veramente rallegrare, ah perché questo non funziona, io parlavo, mi rallegravo con qualche di un altro.

Pronto Novellino?

Sì, sì ti sento

Senti?

Sì professore

Senti veramente

Come sta? Bene?

Io sto bene e mi fa piacere di trovarti in ottima forma e di aver fatto vedere un intervento in modo così perfetto

Devo dire che la chirurgia del surreno ormai è di appannaggio prevalentemente endoscopico

Quindi è quello che molti giovani devono imparare da chi, come te, l'ha imparato da te.

Senti, che ne pensi dell'approccio posteriore?

Dicevo al professor Di Matteo che io non ne ho la cultura, ne ho visti fare all'inizio della mia esperienza, ma che era uno sforzo di ridurre il traumatismo.

sicuramente questo vi è infatto forse più di pertinenza urologica poi con l'avvento della

laparoscopia il traumatismo si è finito ad essere proprio quasi zero e quindi non mi sono mai

lanciato nella prima esperienza facevo per via sottopancreatica anteriore mettendo il paziente

suppino

credo che questa è il laterale

controlaterale

la migliore di strada