R. PETRI Laparoscopia esplorativa

Buongiorno, buongiorno.

Professor Roberto, sono Ruotolo, quel vecchio rimbambito.

Ciao carissimo, ciao, buongiorno, buongiorno a tutti.

Buongiorno da Udine.

In attesa di qualche big che si mette in contatto con te, intanto ti saluto.

Che intervento fai?

Purtroppo solo nella paroscopia esplorativa, come potete vedere il malato che avevamo preparato

come primo intervento

che ha una neoplasia

dell'esofago

un adenocarcinoma dell'esofago

toracico inferiore

ha avuto durante la neoadiuvante

una presunta

progressione

una presunta progressione

di malattia comunque adesso

ha una carcinosi peritoneale

e quindi evidentemente

non procediamo con l'intervento

vedete

ci sono dei noduli anche sul fegato e quindi non procederemo con l'intervento previsto,

ma mi limito a fare una laparoscopia esplorativa e una biopsia di questi noduli.

Purtroppo avevo preparato ovviamente tutto il caso clinico, però non credo sia il caso neanche di mostrarlo a questo punto.

è una diagnosi che risale a tre mesi fa, era stato stadiato come un T3N+, prima del trattamento,

per cui assieme agli oncologi avevamo dato indicazione a fare un trattamento neoadjuvante,

che ha fatto pure in mezzo a qualche difficoltà alimentari,

eccetera eccetera sembrava anche dalla ristadiazione che avesse avuto una risposta favorevole sia il

caso di tagliarla questo no dammi il bipolare dopo raccogliamo il pezzettino sembrava che

avesse avuto una risposta appunto favorevole quindi dopo tre cicli avevamo optato per andare

all'intervento ma purtroppo evidentemente vedete altri noduli di carcinosi purtroppo dammi una

Ma intanto prima di tutto volevo ringraziarvi del collegamento, volevo salutare l'amico Giorgio Palazzini per l'opportunità che ci ha dato anche oggi come altri anni ha fatto

e complimentarmi con lui per questa molto interessante vetrina della chirurgia mondiale direi

e ringraziarlo perché ci dà l'opportunità anche da Udine diciamo di collegarci in diretta

e confrontarci con i nostri amici, i nostri colleghi chirurghi d'Italia e mi pare anche di tutto il mondo.

Un saluto cordiale anche a tutti i presenti. Mi scuso con loro purtroppo appunto il primo caso che avevamo preparato, come vedete insomma è un caso che inaspettatamente se volete non si presta a una chirurgia resettiva e quindi evidentemente non andiamo avanti.

confidiamo che gli altri casi che abbiamo preparato per la giornata che dopo vi dirò

quali sono siano ovviamente operabili mettete il bipolare per favore l'intervento previsto

era una esofagectomia per via toracoscopica paziente prono qualcuno di voi ormai sa il

Il tipo di intervento che da un po' di anni facciamo, cominciamo ad avere una casistica

abbastanza importante, intorno ai 60 casi, magari dopo mostriamo solo la slide della

nostra casistica e devo dire che è un intervento che sempre più ci soddisfa per i risultati

che ottiene per il paziente e perché si dimostra essere un intervento altrettanto radicale

di quelli che abbiamo visto fare alla scuola padovana prima di tutto

e ha anche gli stessi risultati dal punto di vista del monopolare.

Taglio, vedete il ligamento rotondo?

Sì.

Per evitare che resti quel buco lì che ho provocato facendo quella biopsia

e a evitare almeno che il paziente abbia altre problematiche indotte dalla chirurgia oltre che dalla natura.

Ecco, mi fermerei qua, controlliamo l'emostasi, mi dispiace per il paziente ovviamente,

tra l'altro è anche parente di un sacco di colleghi, anche chirurghi,

naturalmente ho dovuto comunicare la cosa.

Credo che il trattamento a questo punto sarà un trattamento di tipo medico con una palliazione endoscopica più importante di quella che ha fatto fino adesso, che era la laser terapia. Probabilmente metteremo un'endoprotesi e così ci sarà la palliazione anche per il problema alimentare che in effetti in questi mesi aveva afflitto abbastanza il paziente.

ok chiudiamo

grazie

e riferirò a Palazzini

se non ti ha sentito tutto il tuo saluto

va bene?

grazie grazie

appunto manterremo la linea perché

nell'occasione odierna

abbiamo anche un saluto

dal nostro direttore generale

bene

sei d'accordo?

sì sì

infatti vediamo

è evidente appunto da queste giornate

che la chirurgia va sempre di più a braccetto con le tecnologie, ma per muovere la tecnologia

ancora una volta ci vogliono gli uomini e l'organizzazione. Mi piace allora presentare

il nostro direttore generale della nostra azienda, appunto ospedaliera universitaria

di Udine, che è anche un esperto di technology assessment e ci dirà due parole proprio su

questo aspetto. Io da parte mia ringrazio il dottor Carlo Favaretti anche per l'attenzione

che sempre dimostra nei nostri confronti e nei confronti di un lavoro serio.

Grazie direttore, a lei la parola.

Bene, buongiorno innanzitutto a coloro che ci seguono da Roma

e grazie a Roberto Petri per tutte queste iniziative e per la sua attività,

l'attività naturalmente sua e del gruppo che guida.

Recentemente è anche stato nominato direttore del Dipartimento

all'attività integrata di chirurgia generale della nostra azienda ospedale universitaria,

quindi il livello di cooperazione con lui e i suoi collaboratori è destinato a crescere.

Mi è stato chiesto non solo di porgere un saluto molto cordiale da Udine, ma anche di

proporre alcune riflessioni sul tema sostanzialmente dell'innovazione e soprattutto della sostenibilità

dell'innovazione, è chiaro che tutti noi in tutti i paesi del mondo avanzato viviamo

un momento, un periodo sostanzialmente di crisi economica e quindi di riduzione delle

disponibilità o meglio economiche, più che riduzione delle disponibilità economiche

un rallentamento della loro crescita a fronte peraltro dell'aumento della tecnologia e dell'aumento del costo della tecnologia, quindi noi ci troviamo come amministratori ma anche come clinici credo continuamente ogni giorno a cercare di contemperare queste due esigenze apparentemente contrapposte e incoerenti fra di loro,

Cioè seguire l'innovazione, offrire ai pazienti e ai cittadini il miglior servizio possibile e dall'altra parte non compromettere la sostenibilità economica per il futuro.

Se spendiamo tutto oggi non avremo noi, né le generazioni che seguiranno, la disponibilità di risorse per sostenere lo sviluppo del servizio sanitario.

Ecco quindi a me preme sottolineare alcune questioni, l'innovazione ha diversi aspetti, esiste l'innovazione vera, quella che chiamo innovazione vera, cioè quella che effettivamente cambia radicalmente il modello assistenziale e soprattutto gli outcome per i pazienti,

poi esistono innovazioni in qualche modo tecnologiche che però non cambiano radicalmente il modo di svolgere l'assistenza sanitaria

e poi c'è anche un'innovazione che è semplicemente commerciale che riguarda piccole variazioni

nel campo dei farmaci per esempio si usa l'espressione Me Too per identificare un farmaco che è praticamente uguale a un farmaco di uso corrente

Quindi è chiaro che quello che dovrebbe interessare di più è l'innovazione vera, non seguire in sostanza gli altri tipi di innovazioni che pur essendo importanti, interessanti, talvolta la loro introduzione si scontra con il problema della sostenibilità.

Quando parliamo di tecnologia, molto spesso nella sezione corrente la nostra attenzione va alle macchine, alle attrezzature, in realtà il concetto di tecnologia al quale noi facciamo riferimento è un concetto molto più ampio, esistono le attrezzature, esistono i farmaci, esistono i dispositivi medici,

in questo caso molto evidente, nel caso della chirurgia che vediamo oggi i dispositivi medici

sono estremamente rilevanti, ma contano anche i sistemi organizzativi e contano le persone

che in qualche modo possono essere definite tecnologia. Quindi noi diamo, quando parliamo

di valutazione della tecnologia sanitaria, questa accezione molto ampia e vi pregherei

di ricordarla perché fra due minuti farò alcune considerazioni che non sono relative

alla tecnologia come attrezzature o dispositivi, ma proprio alla tecnologia come organizzazione.

È chiaro quindi che per un'organizzazione come la nostra, un'azienda ospedaliera universitaria

che è pressata dall'innovazione, che è fuori dalla porta ed è pressata nello stesso

tempo dalla ristrettezza di risorse, bisogna mettere in campo dei meccanismi sistematici

di valutazione, valutazione multidisciplinare, multiprofessionale che cerca di evidenziare

quali sono i vantaggi per i pazienti e successivamente per l'organizzazione relativa all'introduzione

delle nuove tecnologie. Allora è chiaro che per fare questo tipo di valutazione bisogna

tenere conto di almeno tre grandi elementi, il primo elemento è un elemento di contenuto,

Esiste la dimostrazione di efficacia che una nuova tecnologia è effettivamente più vantaggiosa di quella che normalmente usiamo, è un problema clinico, è un problema epidemiologico, è un problema di dimostrazione quantitativa degli effetti per la salute.

Ma questi effetti per la salute poi sono moderati anche da fattori di accettabilità sociale e anche da aspetti etici, se vogliamo, che non abbiamo il tempo di considerare, però sempre più sono rilevanti per l'opinione e per l'accettabilità da parte dei pazienti.

Poi esiste un secondo elemento che è quello relativo al processo di valutazione, il processo di valutazione può essere fatto almeno a tre livelli, a livello politico che noi chiamiamo macro, a livello organizzativo delle aziende sanitarie che noi chiamiamo meso e a livello poi della decisione clinica di tutti i giorni che viene svolta dal singolo clinico sul singolo paziente.

Una volta che quindi insieme l'aspetto sia organizzativo che clinico epidemiologico hanno messo in evidenza che abbiamo di fronte una tecnologia efficace di presumibile accettabilità, abbiamo fatto le valutazioni sia di sistema sanitario che di sistema organizzativo che di valutazione strettamente clinica, a quel punto la tecnologia che abbiamo a disposizione entra nel processo assistenziale normale e diventa uno standard.

Questo sfugge talvolta la necessità, non è solo un'opportunità, la necessità che una tecnologia efficace e ben usata diventi uno standard a beneficio dei pazienti.

Questi sono alcuni elementi che ho illustrato piuttosto rapidamente, spero di essere stato sufficientemente chiaro, ma che mettono in evidenza come la vecchia impostazione di gestione delle aziende sanitarie in cui c'è chi lavora sui pazienti e dall'altra parte chi si occupa dell'organizzazione è totalmente superata.

Oggi la medicina, la clinica moderna è organizzata, non esiste più direi assolutamente nulla che il singolo, per quanto bravissimo, possa fare senza un'organizzazione, credo che anche quello che stiamo facendo in questo momento, intorno a me ci sono 5 persone, solamente per registrare queste 4 cose che vi sto dicendo e nella sala operatoria vicina credo che ci siano 5 persone.

ce ne sono altre 6 o 7 e comunque dietro a queste persone c'è un itinerario ospedale

che sta lavorando in questo momento, quindi vorrei mettere veramente in evidenza che il

futuro è la collaborazione tra gli amministratori e i clinici senza la quale non andiamo da

nessuna parte e credo che i risultati che stiamo cercando di mostrare oggi dimostrano

proprio quello che sto dicendo. Abbiamo parlato della tecnologia in senso più stretto, cioè le apparecchiature, i dispositivi, però quando parliamo di valutazione, abbiamo parlato di valutazione multidisciplinare e multiprofessionale,

è chiaro che dobbiamo porci il problema di chi usa la tecnologia, quindi nei sistemi di valutazione dobbiamo introdurre il concetto della cosiddetta sostenibilità professionale,

quindi delle abilità dei clinici che usano la tecnologia, ma anche della capacità dell'organizzazione, la sua dimensione, la sua attrattività rispetto ai bisogni della popolazione circostante,

in modo che molto spesso abbiamo assistito alla introduzione di tecnologie anche sofisticate in ospedali di piccole dimensioni con casistica che afferisce molto limitata, io credo che oggi c'è dimostrazione che la casistica, il numero dei casi trattati non solo dalle equip ma dai singoli chirurghi per esempio,

visto che stiamo parlando di chirurgia, diventano estremamente rilevanti per l'outcome sui pazienti, non è pensabile che certi tipi di chirurgia siano diffusi in tutti gli ospedali perché a beneficio dei pazienti bisogna che i professionisti, i singoli professionisti abbiano una serie di skills che devono essere anche mantenuti nel tempo.

Quindi la valutazione della tecnologia sanitaria va anche nel senso, non solo della valutazione in senso stretto dell'apparecchiatura del dispositivo medico, ma anche dell'assetto organizzativo e professionale che sta dietro la possibilità di usare.

Concluderei dicendo quindi che una delle sfide che abbiamo di fronte è combinare insieme i temi della innovazione e quelli della sostenibilità, per fare questo bisogna introdurre maggiore razionalità nelle decisioni e quindi l'auspicio che tutti noi facciamo è che da un sistema decisionale basato sulle opinioni, per quanto valide di ciascuno di noi, si vada verso decisioni prese sulla base di prove di efficacia,

su valutazioni quantitative molto serie.

Vi ringrazio.

Grazie a lei, grazie a tutti.