A. GATTOLIN RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA CON TME

ok, allontanati un po', vai pure a fare la presentazione

buongiorno

buongiorno, buongiorno

buongiorno Mondovì

buongiorno, buongiorno

Umberto Grandi

per il professor Palazzini

buongiorno a voi

buongiorno Umberto, ciao

abbiamo qualche difficoltà con le immagini

e ho anche un effetto Larsen in audio

adesso comunque dovrebbero risolvere il problema

per quanto riguarda le immagini

mi sono un po' sparate per quanto ci riguarda. Intanto potremmo cominciare col descrivere

quello che dovrete fare. Perfetto, buongiorno a tutti, Andrea Gattolin, questa mattina opererò

con due miei aiuti che sono Luca Mazza e Roberto Rimonda e adesso Roberto vi presenterà

il caso clinico e la strategia che avevamo ipotizzato per questo tipo di intervento.

Vai Roberto così spieghi bene la strategia.

Buongiorno a tutti, mi sentite?

Sì, perfettamente. Adesso per quanto riguarda il video purtroppo non stiamo vedendo le immagini

ma di qui a breve dovremo risolvere il problema.

Riuscite a vedere le immagini della presentazione? Abbiamo preparato qualche slide.

Sì, le slide le vediamo, ma vediamo lo stesso problema che l'immagine non è chiarissima

in questo momento purtroppo. I tecnici si stanno lavorando intanto.

Inizierei comunque con la presentazione. Il paziente è un uomo di 80 anni, in anamnesi

patologica remota ha riferito una pregressa trombosiretinica, una pregressa ischemia cerebrale

per questo motivo in terapia antiaggregante attualmente sospesa in terapia con nefarina

a basso peso. In anamnesi patologica prossima, nel mese di giugno, si è recato visita proctologica

per episodi ricorrenti di rettorragia. Alla visita clinica si percepiva una neoformazione

del retto a circa 8-10 cm dall'arima anale, per cui veniva inviata valutazione endoscopica.

Eseguiva quindi la colonoscopia che identificava a livello a circa 12 cm dal margine anale

una neoformazione vegetante ulcerata che alle biopsie risultava ad enocarcinoma. Per questo

Questo veniva inviato a una stadiazione completa con una TC torace-addome che identificava la lesione,

la misurava a circa 8 cm dal piano dei muscoli elevatori come ispestimento delle pareti del retto e sospetta iniziale infiltrazione del meso retto.

Il fegato era regolare, non vi erano altri reperti patologici di rilievo.

Eseguiva anche successivamente una risonanza magnetica pelvica che confermava la neoformazione a tutto spessore della parete del retto con un'infiltrazione iniziale del mesoretto quindi veniva stadiata come CT3AB con dei linfonodi del diametro inferiore a 5 mm di incerto significato.

Il caso veniva quindi discusso a visita collegiale con gli oncologi, con il radioterapista, con l'anatomofatologo e il gastroenterologo e veniva stabilita una strategia di terapia neodiuvante, per cui veniva inviato un trattamento radioterapico con 50 grey e chemioterapia concomitante con capicitabina.

Come da protocollo a sei settimane veniva sottoposto alla ristadiazione radiologica con una TC e una risonanza magnetica pelvica che dimostravano il buon effetto della terapia neoadjuvante con la riduzione della massa che risulta in questo momento di circa 2 cm di estensione craniocaudale.

Rimaneva l'iniziale infiltrazione mesorettale, i linfonodi rimanevano di incerto significato.

Il paziente quindi veniva inviato al trattamento chirurgico che è a 10 settimane dalla sospensione della radioterapia

in considerazione dei fattori di inclusione favorevoli, quindi la patologia interventi, le condizioni psicosociali favorenti del paziente.

L'AsaScore D2 veniva inserito nel percorso di gestione ERAS come da PDTA aziendale.

In conclusione un uomo di 80 anni affetto da una neoflasia del retto medio, stadiata preoperativamente come CT3BNXM0, sottoposto trattamento neodiuvante combinato radiochemio, candidato a una resezione anteriore del retto laparoscopica con TME in 3D e un probabile confezionamento di elostomia di protezione.

Grazie.

Come avete sentito la descrizione del caso clinico, in base alla posizione della lesione del retto,

che è un retto medio verso il superiore, in questo caso secondo me l'indicazione è quella comunque di eseguire una resezione del retto con una total mesorectal excision.

Allora, io vado avanti a parlare, racconto delle cose. Qualsiasi domanda, qualsiasi cosa, considerazione, ti prego condividiamola, Umberto, ok?

Certo, senz'altro. Sono qui, c'è anche Marco Barbieri che vuole ascoltarti.

Marco, saluti, ciao.

Ciao, un piacere come sempre.

Come sta?

Buon lavoro. Io ho stato bene, grazie a tu.

Bene, bene, bene, bene, sempre in forma.

sì ok intanto buon lavoro grazie ciao ciao ciao allora la prima fase dell'intervento

legatura della della vena mesenterica inferiore all'origine a livello del dell'angolo di trice

solitamente nel tumore del retto ci sono visioni discordanti anche sull'eventuale legatura dei vasi

io preferisco però sempre in ogni caso allarga leggermente l'immagine così vediamo bene fare

la legatura all'origine sia della vena e dell'arteria aspi per un discorso forse anche

anche di scuola, di tradizione, la legatura anche dell'arteria, faccio una legatura alta all'origine

in maniera da avere poi una mobilizzazione completa della flessura splenica

da abbassare poi nell'anastomosi bassa a livello del retto inferiore.

Qua vedete abbiamo legato la vena, adesso ci troviamo bene perché non ho ancora identificato perfettamente

Il piano di accollamento del TOLD che però mi sembra essere proprio a questo livello e da qui il primo tempo dell'intervento è tutto un approccio medio laterale alla legatura dei vasi e allo scollamento del colon di sinistra.

di qua cercherò possibile verso la flessura splenica ecco qua in maniera

davvero un buon piano o in questo momento le prime ansie digiunali un po

distese che mi ostacolano leggermente nella nella visione nella dissezione so

cercherò di ampliare un po meglio il campo ecco qua ok questo secondo me è il

piano di accollamento questo paziente un paziente di 80 anni

Quindi eccolo qua, vedete il foglietto secondo me del TOLD che mi dice che il piano adesso è quello corretto, perfetto di accollamento e io farò il distacco seguendo questa linea del TOLD.

Dicevo è un malato di 80 anni in ottime condizioni generali perché ha avuto solo in passato questo problema retinico per cui è antiaggregato però non presenta altre comorbidità.

Ha un BMI di 24,5, vedete non è magrissimo e prima iniziando l'intervento ho esplorato la pelvi, non si vede la lesione a livello intraperitoneale e la considerazione che ho fatto, che poi faremo insieme e che vediamo ancora insieme dopo, è che in realtà ha un sigma molto compiacente, molto lungo.

attualmente appunto sto lavorando

con un sistema

3D di cui voi

probabilmente apprezzate solo

la qualità d'immagine ma non

la visione completa

in 3D

che non potete

il sistema è il sistema

come?

no nient'altro avevo premuto il pulsante

per dirvi che adesso sono ritornate le immagini

ma purtroppo la qualità

che abbiamo almeno qui in regia

non è buona

No, no, ma ci stanno lavorando alacremente.

Perché io qua ho una visione, devo dirvi, assolutamente ottimale.

Procedo nella dissezione sempre usando il device a radiofrequenza, aiutandomi poi con la coagulazione bipolare in questi passaggi.

Cerco in questa dissezione medio-laterale di arrivare il più possibile dal basso verso la flessura.

Ho un po' di difficoltà con queste ansie che mi danno un fastidio.

Qual è la vostra abitudine per la preparazione intestinale prima di questo intervento?

Scusa, come?

Chiedevo qual è la vostra abitudine per la preparazione intestinale o eventuali farmaci che utilizzate.

Come diceva prima Roberto Rimonda, il paziente è stato inserito nel protocollo ERAS, quindi verrà trattato secondo protocollo ERAS.

Come protocollo nel colon non facciamo preparazione intestinale, diamo una dieta povera di scopri 5 giorni prima dell'intervento,

l'avena, tira su l'avena bene

e non diamo preparazione intestinale

nel caso di tumori del retto

in cui

si ipotizza

una total measure of exhalation

io preferisco

avere un pulito

perché in ogni caso

in questo paziente faremo alla fine dell'intervento

un'economia di protezione

però

avere il colon

secondo me è eventualmente di complicazione

che favorisce che non ci siano spandimenti a livello perianastomotico

e anche gli ascessini che dovessero formarsi, che di solito si formano posteriori, pressacrali, queste cose qua,

avendo un colon pulito sono secondo me più facilmente gestibili e risolvibili,

si autorisolvono praticamente senza nessun tipo di trattamento.

Non so se tu sei d'accordo, se fai diversamente, se...

No, no, devo dire che siamo assolutamente sovrapponibili come idee.

abbiamo le immagini sono molto devo dire sparate molto ma non credo che sia un problema vostro un

peccato perché in questo momento vedendo praticamente filutto per filutto tutto

l'accollamento del del told che sto dissecando la mia visione è una visione ottimale vedete

che delicatamente procediamo nella distanza si può discutere in questo caso secondo me

se ha senso fare l'abbassamento completo della flessura splenica

visto che come dicevo prima ha un sigma molto compliante, ridondante

quasi lo vedrete successivamente

non so tu come fai di solito

la mia abitudine però è sempre quella di cercare di avere

una mobilizzazione completa del colon sinistro e della flessura

in maniera da ridurre poi al minimo la tensione anastomotica in basso nella

pelvi. Non so se anche tu l'abbassi di routine o alla domanda.

In effetti forse inizialmente ero più, come devo dire, ortodosso, forse per

abitudini, forse per quello che ho visto fare. Mi comportavo esattamente

così come stai facendo tu, viceversa forse ultimamente in fronte a un sigma ridondante

forse si può anche evitare di abbassare totalmente la flessura splenica, anche se devo dire che

come manovra è una cosa che mi soddisfa dal punto di vista chirurgico, mi piace.

Non so, io vedo che quello che credo è che se la legatura la fai all'origine, nel senso

che fai una legatura alta

hai una stabilizzazione sicuramente

migliore del colon

che scende poi nella pelvi

anche lì

dal punto di vista oncologico

che adesso

propongono appunto anche legatura

bassa per i tumori comunque del retto

medio, retto basso medio

della mesenterica

vi farò vedere

come faccio sempre d'abitudine

la legatura

alta ma sarà forse poi

poi questione anche di abitudine, però io mi trovo assolutamente bene a fare la legatura alta

e dal punto di vista oncologico non sia scorretto in ogni caso fare la legatura alta,

cioè è un qualcosa che secondo me può avere comunque il suo significato.

Capisco che per alcuni versi è più facile preservare la collica sinistra e stare leggermente

nella legatura però i piani di distezione che io cerco sono sempre gli stessi adesso vi farò poi

vedere a livello ulteriore e per me l'abitudine di cercare questi piani a me facilità anche il

diciamo la distezione vascolare magari punto e di abitudine quasi verso la flessura come

avuto ok vediamo qua per la distezione qua andiamo a cercare il pancreas che io

direi essere vedo qua ok quindi apriamo il foglietto inferiore del mesocolone a

questa altezza l'immagine migliorata o ma mi dicono che

al problema a questo punto sembra essere del monitor qua in regia nel senso che

io sto alle tue descrizioni vedo purtroppo qua in regia un'immagine non

non precisissima, ma

nel schermo gigante

sei uno dei più grandi che c'è in questo momento

qua all'auditorio del Massimo

l'immagine è buona

quindi questo è molto consolante

ah, bene, bene

secondo me qua siamo già passati

Kaiman, vedi secondo me qua abbiamo

già, siamo già passati dall'altra

parte, pancreas

apprendente abbiamo già scollato

inferiormente

il mesocolon

trasverso distale verso la flessura ok va bene

puliamo l'ottica che abbiamo uno schizzetto sul canale di sinistra e a

questo punto continuo la mia mobilizzazione del colon discendente

leggermente verso il basso e poi approccio i vasi arteriosi

vedete che molto delicatamente

stiamo facendo proprio tutto il piano

di accollamento del TOLD

secondo me il vantaggio

della visione 3D

è che io

Andrea ti lascio in compagnia di Marco Barbieri

vado a vedere di risolvere i problemi

di chiedere ai tecnici se sono in problema

con l'immagine in regia

sei qua con Marco

Ok, va bene, perfetto. Vedete qua che poco per volta procedo, Marco, alla dissezione, allo scollamento dal TOLD, preparo il mio piano più delicatamente che posso.

Questo malato anche come dicevo prima era antiaggregato, io cerco di essere sempre in questi casi molto attento all'emostasi perché sono malati che poi magari iniziano quei piccoli sanguinamenti fastidiosi che in qualche modo compromettono poi la visione in laparoscopia, quindi io credo che anche la gestualità in questi casi sia molto importante, molto delicata.

vedete procediamo centimetro per cento ok solitamente l'aiuto mi segue nelle

nove infilandosi al di sotto della tenda che abbiamo creato questo malato non è

magrissima un bmi di 24 non è grassissimo però deve star molto attenti nella dissezione a

mantenere sempre il piano corretto ok allora adesso luca prendi bene la vena

perfetto bene verso l'alto cerco di capire a che punto sono con la

mia dissezione vedete la vascolarizzazione

l'accollamento ancora qua ma quello poi lo vedremo successivamente io adesso mi

concentrerei sulla legatura dell'arteria mesenterica inferiore all'origine. Per

fare questo riconosco sempre cerco e qua ognuno poi lo fa un po' a modo suo

l'arteria iliaca di destra. L'arteria iliaca di destra apro il foglietto

peritoneale, a questo punto il gesto è aprire il pneumo peritoneo che in

qualche modo mi aiuta nello scollamento del piano vedete che anche inferiormente

verso il basso sto andando verso il val d'aia vedete allora fa vedere bene ok

verso l'alto realizzatemi cairo per favore verso l'alto l'arteria di dei e

seguo sul foglietto sono sono tornate le immagini quale regia scusa ti abbiamo

seguito sulla fiducia per cinque minuti adesso si vede bene perfetto adesso vedi

bene se adesso si vede bene allora quello che dicevo prima ve lo faccio

rivedere anche che secondo me un passaggio importante arteria iliaca di

destra, ho aperto il peritoneo tendendomelo verso l'alto e ho fatto lavorare un po' il

pneumo peritoneo sul basso in maniera che iniziasse ad aprirmi lo spazio del valdiere

in questa direzione. A questo punto questo sarà il mio piano verso il basso per approcciare

il mesoretto ed è il mio piano anche verso l'alto perché guardate in 3D io riesco ad

apprezzare i foglietti di accollamento differenti delle varie strutture cioè io vedo chiaramente

che il mio piano di passaggio e qua in maniera molto a traumatica e delicata io mi guadagno

questo spazio vedete nello stesso tempo il primo periodo continuo a lavorare verso il basso io

ogni tanto faccio questo gesto e continuo vedete qua poi questa sarà la fascia posteriore del che

che si continuerà nella fascia posteriore del mesoretto e che mi dà la linea, il margine di dissezione del mesoretto

per non interrompere la fascia del mesoretto, per avere l'integrità della fascia mesorettale nella dissezione successiva.

Se hai qualche considerazione da fare, qualche commento, fallo pure tranquillamente.

inteso tanto questo a me serve anche per ed è un'abitudine mia molto avere il piano al di sotto

dell'arteria da potermi ricongiungere poi col piano che ho creato precedentemente dalla vena

in maniera da avere l'asse vascolare completamente in tensione in questo modo scusa andrea non ho

seguito prima all'inizio quanti trocar avete a bravo perché non te lo ho detto allora no un

Un trocar di Asson, perché l'approccio è sempre in open, sovra ombelicato.

Ho un trocar da 12 mm in fosse iliaca di destra, abbastanza basso e lateralizzato per poter fare una buona dissezione in basso del mesoretto.

Un trocar da 5 mm che è il trocar in ipocondrio di destra, che è quello che mi sta aiutando, la mano d'aiuto.

5 mm in fossiliaca sinistra

che è quello del mio aiuto che mi sta sospendendo in questo momento

la vena mesenterica inferiore

abitualmente nei tumori del retto più bassi di questo

se ritengo opportuno utilizzo ancora un troccare da 12 in sovrapubico

può aiutarmi sia nelle manovre di dissezione

che anche eventualmente per sparare il colpo della suturatrice perpendicolarmente all'erretto dall'alto.

La tua abitudine qual è?

Sì, sì, stavo pensando oppure nelle donne per spostare l'utero.

Esatto.

Quello sovrapubblico, certo.

Esatto.

Sì, sì.

Allora, laviamo che c'è una goccina proprio che ho schizzato io, colpa mia.

però direi che appunto il discorso è adesso poi valuteremo bene anche con la dissezione del del

meso retto come come se ho le trazioni sufficienti non aggiungo il trocar se vedo che invece le

trazioni non mi soddisfa aggiungo un ulteriore trocar che però appunto metto sempre da 12 poi

da lì eventualmente faccio passare poi la che sennò da abitudine la sua la struttura

l'introduco dal trocar da 12 mm in fozza iliaca di destra. Quello dove stai

usando il Cayman adesso? Esatto. Il paziente che BMI è grasso?

Ha un 24,5 BMI. Quindi è un uomo medio, secondo me con una

difficoltà di intervento medio. Recentemente ho fatto dei BMI

decisamente più significativi e fare la dissezione non è facile cioè mi rendo

conto che è veramente complesso soprattutto poi quegli uomini molto più

grossi con quei bacini proprio stretti con quelle situazioni complesse da da

gestire in maniera corretta proprio da riuscire a fare una dissezione come uno

vuole vorrebbe sempre fare mantenendo gli spazi perfetti l'integrità del no

della fascia del mesoretto, tutte queste cose qua.

Qua vedete che continuando per il piano che avevo individuato prima,

praticamente ci siamo abbassati il toldo da questa parte.

Qui c'è l'uretere, è lui, che credo di sì, adesso lo vediamo un po' meglio.

E comunque la mia sicurezza, vedete, è che continuo a mantenere un piano

assolutamente avascolare, qua ho fatto sanguinare,

mi dà la bipolare anche che completiamo poi l'emostasi.

E poi mi da la garzina, che così introduciamo la garzina che mi servirà, questo fa parte invece della tradizione, come punto di repere quando passerò dall'altra parte per ricongiungermi immediatamente i piani dell'approccio poi più laterale.

Garzina, qua non c'è sangue, non c'è niente per adesso, quindi possiamo anche lasciarla fuori campo.

Però vedete qua che già prima della legatura del vaso io praticamente ho il piano da cui discenderò per eseguire la total mesorectal. Verso l'alto sto guadagnando poco per volta il piano mediale dell'arteria mesenterica inferiore.

Ok, mi da Kaiman per favore.

della corretta altezza dell'arteria mesenterica inferiore, vedete comunque è una distezione che io cerco sempre comunque di fare in maniera molto cauta e molto lenta, sarà anche un po' troppo lenta però ok, qua vedete il mio repere è fondamentalmente l'aorta qua sotto, vedete che il IH di destra e qua è il piano aortico praticamente,

praticamente lui ha nella parte alta della orta subito sottorenale una neurisma anche quindi è

leggermente dilatata per quello in questo punto qua mi terrò leggermente più alto per evitare

piani se delle considerazioni da fare sulla dissezione nel senso che sono disposto ad

d'accettare qualsiasi tipo di consiglio per l'intervento.

Caiman.

Di nuovo Umberto Grandi.

Normalmente la legatura dell'arteria mesenterica inferiore la fai proprio all'emergenza ortica?

Sì, l'abitudine è quella appunto di sospendere praticamente le strutture vascolari, vena

e arteria e di tracciare una linea praticamente quasi retta tra il iaca e lo spazio che ho

guardato prima lungo la vena mesenterica inferiore su questa su questa bisettrice trovo di solito

l'arteria mesenterica inferiore che normalmente dall'emergenza della orta a un piccolo decorso

parallelo lì dipende molto è un centimetro e mezzo di solito lungo la

aorta e poi si rettilinezza dando d'abitudine l'arteria collica di

sinistra io cerco di stare al di sotto dell'arteria collica di sinistra su

questo piano preaortico in maniera da mobilizzare quel centimetro e mezzo di

arteria mesenterica che decorre lungo la aorta cercando come dicevo prima di

risparmiare se possibile il plesso ipogastrico i nervi ipogastri credo ecco qua che questa sia

lei secondo me interessa vi faccio notare una cosa che a me piace sempre quando arriva a questo punto

della dissezione o l'accollamento del told di qua bipolare che facciamo con le mostre si a

Ah, bipolare che facciamo davvero l'emostasi adesso, garzina fammi vedere, ok, a posto? No, per quanto uno cerchi di essere delicato ogni tanto lasciamo la garzina un secondo, la garzina poi mi serve anche a questi, in questi momenti in cui ci sono questi piccoli sanguinamenti aiuta a tamponare.

Quello che dicevo era questo che solitamente arrivato a questo punto ho l'origine dell'arteria mesenterica inferiore che mi si ricongiunge col piano del scollamento del toldo e quello che faccio d'abitudine è cercare di passare al di là del piano anche superiormente in maniera da avere completamente libera l'arteria su tutti i lati.

Quindi in questo modo, Caiman, quello che si viene a creare è lo spazio corretto in cui il told praticamente viene aperto solo in questa parte qua, tutto il resto dovrebbe rimanermi perfettamente integro, cioè il told, il gerota.

Questo è l'unico punto della linfectomia a origine dell'arteria mesenterica inferiore in cui effettivamente c'è l'apertura profonda di questo piano.

Nel resto l'arteria mesenterica inferiore proviene posteriormente, quindi lo attraversa quel piano che è inevitabile.

Cioè, embriologicamente è quello che si dice, no?

Che il told è l'accollamento successivo del colon a livello della parete.

L'unica parte originaria, embriologica, mediana è l'asse dell'origine dell'arteria mesenterica inferiore

che è effettivamente la retroperitoneale.

Ad esempio se fosse un tumore del sigma io asporterei anche tutta questa parte di linfonodi al di sotto dell'arteria per completare l'infectomia anche verso destra della mesenterica inferiore.

In questo caso, d'abitudine, perché secondo me la probabilità di metastatizzazione a questo livello è veramente molto bassa. Siete d'accordo o voi lo fareste?

Assolutamente d'accordo.

Un attimo, vedete che è passato dietro, questo mi dà anche sicurezza sul discorso dell'uretere che forse abbiamo visto prima, non l'abbiamo visto correttamente, però mantenendo un piano assolutamente corretto, sono sicuro che l'uretere mi rimane sotto il foglietto del geroto.

Ed è questa l'immagine che io voglio avere sempre alla legatura dell'arteria, cioè aorta, iliaca, mesenterica che parte, piano, posteriore, libero con sicuramente l'uretere protetto e adesso completerò la linfectomia anche posteriore, scusate superiore dell'arteria mesenterica inferiore, adesso faccio dei gesti un po' violenti ma in realtà questo tessuto sembra un tessuto un po'

po' più resistente, in cui devo trovare lo spazio, ok, ok, e direi che ci siamo, come

vedete io tento di cambiare meno strumenti possibili, cioè il Kaiman anche lo uso molto

a livello di dissezione, a livello di coagulo, è una cosa che, allora, però qua mi dà il

disettore un attimo perché voglio fare lo spazio bene dietro l'arteria, o, metto ancora

un attimo mi dà ancora caiman un secondo ok vediamo qua perfetto aspetta che qua ho fatto

sanguinare qualcosa e sono quei sanguinamenti legati secondo me anche all'antiaggregante

esplicitamente non succedono fa vedere bene roberto bravo ok sono ancora allora facciamo così non è

niente di particolare assolutamente però va bene no fa vedere sanguina ancora un po mi sembra vedete

anche l'aiuto che con anche con una telecamera 3d mi dà bipolare cui manca l'orientamento dei

30 gradi in realtà utilizzati in maniera corretta con dei piccoli movimenti con delle piccole

angolature effettivamente si riesce a ottenere l'effetto anche 30 gradi mantenendo l'effetto

della profondità è perfetto garzina adesso che abbiamo già dentro mi da una pinza perfetto

Spugliamo il campo, vedete che adesso siamo nella fase in cui abbiamo l'approccio completamente medio laterale in cui abbiamo solo più l'arteria mesenterica da legare e a questo punto legata l'arteria.

Mi dà il disettore che l'avevo chiesto, adesso sì, che serve. Sembrerebbe possibile la partenza della colica già lì sopra. Kaiman. L'arteria preferisco liberarla completamente, averla più libera possibile, perché così applico solo una clip e poi coagulo con Kaiman.

passafili che c'è la parte lì dietro di prima vediamo se riusciamo ok e quello

che ricordano i miei utili sempre una volta facendo questa manovra molto

con ce l'anser ho buccato l'arteria libera non è un po se fosse stato in

un'altra fase quando era ancora non liberata diventava un più difficile il

controllo. Io direi che ci siamo, benissimo, mettiamo ancora una, va così. Solitamente

metto una clip e coagulo, oggi visto che siamo in diretta ne mettiamo due. E qua l'aiuto

controlla sempre che non ci siano sanguinamenti dalla aorta. Vedete che praticamente siamo

sul piano aortico. Sì, sì, perfetto. E quello che volevo farvi notare è questa immagine

alla fine di questa fase io voglio avere bipolare un attimo per integrità leggero esatto cioè vedi

che se ho fatto le cose corrette io adesso farò una manovra che faccio sempre che di solito mi

riesce se vediamo che non sanguinì tutto in cui facendo così mi si apre completamente la doccia

parietocollica di sì certo praticamente io sono allora il piano corretto e questo perché qua che

psoas il piano giusto laterale è assolutamente questo allarga pure roberto così facciamo vedere

l'immagine e mente il meso colon la colla mente praticamente tutto libero ho bisogno luca che tu

tu mi tenga un po' più in qua adesso, più verso l'arteria,

che, ok, no, fissica proprio magari, ok, solleva bene, ok,

vedete, le trazioni dell'aiuto, secondo me, sono fondamentali,

qua vedete il piano, adesso, d'abitudine, vado a riconoscere correttamente

l'uretto che dovrebbe essere rimasto sotto qua, e che io credo, ovviamente,

in diretta ok e lui allontanati pure diventa sempre un po più timido però mi

dà caiman e completiamo la mobilizzazione vedete che io mi spingo

finché riesco cioè cerco di non cambiare campo di non cambiare posizione più che

si può ok magari roberto adesso ho finito quest'ultimo colpo lavati un

attimo mai abbiamo una goccia proprio in mezzo lo direi che per il momento sono

bipolare sopra la garzina serve anche in queste occasioni in cui c'è da fare un

po di e mostri per asciugare il campo ok qua e colon quindi ci siamo anche qua

il caimano e questa è una parte un po' più noiosa dell'intervento ma ok, benissimo, molto bene, bene, allora io qua mi fermo perché siamo già sul colon verso la flessura e a questo punto passiamo alla doccia parietotolica sinistra, vedete che il colon ha qualche aderenza con la parete che li esiamo velocemente e a questo punto approcciamo dal basso verso l'alto

l'apertura della doccia parietocolica

in maniera abbastanza classica

ecco vi faccio vedere il sigma

così già che ci siamo verso il basso

vedete che

ha un sigma estremamente

compiacente

vedete?

quindi a questo punto io

sulla mobilizzazione

della flessura vediamo

anche lì cerco di non essere

assolutamente talebano

nel senso che se vedo

che quello che abbiamo già fatto

mobilizzando la parte laterale

e tutto mi permette una buona discesa

del colon

possiamo anche fermarci lì come mobilizzazione

se ci soddisfa

però qua vorrei poi sapere tu cosa ne pensi

e accetto il tuo consiglio di cosa fare

ok

perfetto adesso

questa è una cosa che a me piace fare moltissimo

mi articola Kaiman verso l'alto

ok

e così facendo ho

ottica

perfettamente perpendicolare allo strumento di sezione che risulta parallelo alla doccia

parietocolica e questo vedete mi serve proprio per andare bello deciso qua mi faccio inizialmente

il foglietto peritoneale proprio e trovo comunque che anche questi devices effettivamente diano un

controllo dell'emostasi assolutamente eccellente cioè molte volte si parla e alcuni colleghi

sostengono sostengono ma giustamente dicendo che questa parte si può fare benissimo col

croceo con la bipolare o comunque non è necessario avere dei device di un certo

tipo verista è molto elegante usare il crochet però la velocità con cui io faccio queste cose

con ad esempio col cayman non lo so come un'altra un'altra velocità un'altra storia proprio non so

se sei d'accordo se si assolutamente perché noi usiamo più o meno quasi indifferentemente questo

e quelli di altre case produttrici direi che ha assolutamente ragione poi alla fine con qualche

lieve differenza secondo me sono sovrapponibili come capacità di emostasi, qualcuno più veloce,

qualcuno meno. Vedete sigilla proprio il tessuto e in un paziente appunto anche che prendeva

antiaggregante e tutto secondo me è una sicurezza in più per il discorso di emostasi anche post

operatoria non lo so a me dà più sicurezza vedete che vedete che qua

abbiamo già praticamente aperto ti sei ricongiunto mi sono già ricongiunto

sempre aprendo proprio solo il foglietto peritoneale allora mi raddrizzate kaiman

me lo tira un attimo fuori e me lo pulisce perché è sporco non mi piace

tanto ok andiamo ancora su verso la flessura perfetto bravo luca prendi lì

mi riarticola Kaiman

ok

questa parte secondo me è un po'

cosa fondamentale

ok l'aiuto a questo punto

anche qua io cerco di avere

sempre una linea da seguire

verso l'alto

e anche l'aiuto come prima mi teneva

la vena mesentica

adesso mi tengo un inferiore

e lui superiormente

mi rettilineizza il viscere

il movimento è sempre questo

io risalgo leggermente

lui risale leggermente e proseguiamo verso l'alto, adesso però mi ostacoli un po', 8, ok, la milza è lì, vedete che comunque tutto il lavoro fatto precedentemente è stato utile perché ci siamo già ricongiunti nel piano mediale,

abbiamo la trazione sul colon che ce l'ha allontana leggermente dalla milza

difatti sul sui reti io preferisco usare questo strumento perché se ce

l'avessi retto punterei così invece in questa fase vedete è proprio mi prende

la convessità

vediamo quel sanguettino lì che dà fastidio

rettilineizzare

ok

ok molto bene

Cayman

a questo punto

terminerei

l'articolare Cayman

l'abbattimento della flessura

se sei d'accordo

nel senso che è molto attaccato qua

si stavo

veramente molto vicino alla milza

secondo me Andrea

ne hai a sufficienza almeno vedere della lunghezza del signo che si vedeva ok per

fare una stoma si bella morbida però non voglio il melo rettilinizza adesso ok io farei l'ultimo

tra l'altro qua

direi che ne abbiamo più

allora puliamo l'ottica

che l'ho sporcata

ci spostiamo verso

la pelvi

il mio aiuto

da in mezzo alle gambe

del paziente passa

laterale sulla sinistra

abbassiamo leggermente

la colonna 3D

in maniera da avere una visione più verso il basso

e vedete c'è ho cercato di fare tutto il possibile

nella stessa posizione prima e adesso

cambiamo posizione che cerchiamo di tenere

anche qua fino alla fine della dissezione pelvica

perfetto va bene così ragazzi

don't move more

la strumentista anche quando vede una goccina di sangue

ha subito pronto anche la bipolare

è quello che io ripeto cerco di fare

e comunque mantenere un campo il più esangue possibile in maniera da avere sempre un'ottima visione mantenendo sempre i corretti piani della dissezione magari ci metto un po' di più però anche da un punto di vista estetico mi soddisfa di più la cosa

Ok, proviamo a staccarlo dall'alto, vediamo un po' che ha tutta questa aderente, ok, va bene, va a vedere qua, quello che cerco di fare prima di ricongiungermi nel piano è quello di staccare bene questi accollamenti del Sigma in maniera da avere poi una rettilineizzazione del Sigma verso l'alto corretta.

ecco questi rumori che sentite del Cayman è perché interrompo il ciclo prima che lui finisca

ma questa fa parte secondo me di un po' dell'impazienza anche del chirurgo

in queste fasi che vorrebbe avere strumenti sempre velocissimi, ultra performanti

ecco in questa fase un po' di stallo

io volevo ringraziare l'equipe infermieristica della sala operatoria

che oltre a essere sempre molto disponibili anche per queste dirette, queste cose qua,

hanno un'alta professionalità a livello proprio di gestione, di interesse e che accompagnano

molto bene gli interventi, cioè hanno un'ottima formazione grazie al loro interesse fondamentalmente

su questo tipo di interventi in laparoscopia, è per questo che un ringraziamento a loro, anche agli infermieri del reparto che collaborano per il discorso ERAS nella gestione post-operatoria dei pazienti,

Cioè quello che io credo è che dopo questo tipo di interventi l'atto operatorio è molto importante, la gestione intraoperatoria del malato è molto importante. Ringrazio anche gli anestesisti, il dottor Parola che è l'anestesista che ci sta seguendo adesso, il dottor Viglietti che è il primario della divisione di reanimazione e anestesia.

Però appunto oltre all'atto operatorio in sé e tutta la gestione pre e post operatoria che ritengo assolutamente importante per ottenere il risultato finale per questo tipo di interventi e li ringrazio veramente per in questi anni la dedizione che ci hanno messo.

mi orienta Kaiman leggermente verso l'alto

benissimo così

e devo dire che sono fortunato

effettivamente a poter lavorare

in ambienti stimolanti

in un ambiente comunque stimolante anche per me

e così abbiamo staccato il Sigma

questo cos'è il Defe?

Sì, il Deferente

il Deferente

si è rappiccicato su verso

l'anello inguinale

l'approccio al mesoretto

io cerco adesso vedrete di capire la circolarità del del mesoretto perché poi il mesoretto è sempre

uguale come accollamenti ma varia moltissimo fra uomo donna grasso magro quindi io cerco sempre di

avere un'idea prima di affrontarlo di qual è la sua circolarità di dove sono gli elementi come

Adesso per fortuna anche il deferente secondo me ci aiuta leggermente a capire poi la vescichetta seminale, qual è lo spazio, il pieno giusto. Eccoci qua. Ok. E qua secondo me se siamo corretti ci ricongiungiamo al... eccolo qua. Siamo corretti. Va bene. Va bene, va bene.

Ok, ancora questo spazio qua solo da aprire, quest'ultimo. Lo so che questa parte magari è un po' più noiosa, però fondamentale per avere poi l'approccio al mesoretto in maniera assolutamente congrua, non fare falsi piani, non entrare da dove non si deve.

il piano ok leggermente roberto non c'è niente che sanguini no o che mi dà niente io direi che

adesso puliamo la pinza qua che c'è un pezzettino adesso mi da un'altra pinza e qua rettilenziamo

Ok, benissimo, puliamo un attimo l'ottica, ok, secondo me non è pulitissima, ripuliamola un attimo, abbiate pazienza, ma voglio vedere bene in questa fase, ok, spuga bene, ok, benissimo.

Allora, adesso ci concentriamo sulla parte dell'aretto, quello che io dico sempre alla mia aiuta, adesso il mio aiuto è avere una presa sull'appendice piploica, qua, trazionare verso l'alto, così, ok, io valuto la circolarità del mesoretto, che è questa,

Io starei qua, a questo punto qua, al di sopra, come la lesione è qua, è lì, quindi io quello che farei è circolarità, apertura leggermente più alto del Douglas, vediamo da sinistra, l'aiuto mi porta tutto a destra e da sinistra seguirei anche in questo caso

la linea è questa quella corretta da ricongiungermi poi a questa altezza quindi partiamo da destra ok

ok facciamo col croce linea a questo punto però la faccio mia articola verso il basso cayman la

La traccio praticamente con Kaiman.

Quindi alla fine la lesione è proprio a livello praticamente della riflessione.

Quindi quello che cerco di fare adesso è mantenere il piano corretto

che è quello che mi si è esposto precedentemente, che è questo.

Mi rettilinizza Kaiman e mi dà una pinza.

E poi ti avvicini molto a rettilinzare.

Ancora.

Ok?

perché sull'integrità della fascia del mesoretto, vai pure Roberto, avvicinati, avvicinati,

io credo che la fascia vera sia questa qua, che riveste i lobuletti di grasso.

Questo è lo spazio del Val d'Aire e questo è il grasso presacrale.

Io manterrei questo spazio per la distinzione di tutto il mesoretto.

Sei d'accordo?

Assolutamente d'accordo.

vedete c'è

sì

perfetto

secondo me il piano di dissezione è corretto

perché se vado

troppo dentro

il grasso presacrale

sono poi i vasi presacrali che danno

i dispiaceri che conosciamo

secondo me quello che

io credo è che

non bisogna, me lo articolo verso il basso

non bisogna mai eccedere

né in un senso né nell'altro

nella dissezione del mesoretto

perché il mesoretto è questo

eccedere troppo in larghezza

per una radicalità maggiore

tutto non credo sia necessario

credo sia necessario fare le cose bene

contando che questo paziente

ha avuto una risposta buona

alla chimioterapia

perché si è ridotto in dimensioni il tumore

e l'infiltrazione

che c'era a livello

della lesione

nel mesoretto

alla seconda risonanza era di tre millimetri oltre la parete quindi un'infiltrazione io direi minima

che con tutto il grasso che c'è qua sicuramente rimane contenuta all'interno del mesorectal è

una buona total mesorectal senza apertura della fascia pressacrale penso possa garantire un buon

risultato oncologico anche a distanza, considerando l'età, considerando che non ha metastasi

epatiche, considerando se si riesce a eseguire una buona total mesorectal, alla fine la

pelvi sarà completamente pulita.

Per addrezzare Caiman, mi dà una pinza ancora.

Vedete che a questo punto l'aiuto mantiene sempre la sua posizione, sono io che a questo

punto mi guadagno molto delicatamente appoggiandomi solo il mesoretto verso il basso. Alcuni

utilizzano anche una garzina di appoggio per trazionare il mesoretto. Quello che io cerco

di fare è questo, cioè sempre in maniera molto delicata, avendo riconosciuto il piano

per via smussa, cerco di guadagnare il più possibile in basso fino praticamente agli

alari del retto il mio piano ok di aprire il caimano l'altra cosa è che qua vedete tendevo

a chiudere non va bene perché abbiamo detto che volevo passare in questa applica quindi

ci riapriamo leggermente in questo senso perché questo ci permetterà poi di avere il piano

corretto a livello anteriore del denom vie vedete tutto un discorso di

possibile c'è tutto quello che riesco a fare da destra verso sinistra lo faccio

arrivo fin dove posso in maniera da non dover cambiare campo da non dover

cambiare visione in maniera da mantenere sempre una visione corretta sulla

la circolarità del mesoreto mi dà bipolare se sbaglio qualcosa ditemelo è però aiutatemi anche

voi da roma non hai bisogno di aiuto non c'è se vedi però assolutamente è qualcosa che noi

Perché un'altra cosa che di solito succede, poi inizia magari a sanguinettare qualcosa,

ti si contamina il campo di quel rosso che dà fastidio.

Invece la visione, secondo me, qua deve essere al massimo.

Difatti, faccio così, l'aiuto mi risegue e io proseguo verso il basso.

Vedete che, ok, va bene.

Proseguiamo di qua.

Perché poi l'altra cosa è che se il piano è giusto, io faccio una lieve trazione

e automaticamente mi dice dove andare cioè è inutile andare poi troppo larghi perché la

circolarità e da questo con bipolar un attimo quello che io cerco è la circolarità vedete

secondo me è qua non è qua sei d'accordo assolutamente si stava pensando proprio qui

perché è qua possiamo aprire un piccolo dibattito sul discorso dell'ante della

chiacchiere o le tecniche comunque d'approccio verso il transanale per i tumori del reto secondo

me il rischio è quello che si fa e quello poi alla fine di tendere a rimanere un po troppo

larghi rispetto a quello

che è normalmente

che è la necessità

che è la necessità

sono d'accordo

qui però si sta

definendo il piano in modo

perfetto

è ancora a fascia del mesoretto

la fascia è lì

ormai

adesso vedremo anteriormente

bravo

ma difatti la parte anteriore me la lascio sempre

una volta liberato

la lateralità destra sinistra quando è più mobile che riesco anche ad avere delle trazioni migliori

sul mesoretto approccio la parte anteriore perché poi nel maschio effettivamente quella più difficile

però un trucchetto che io adesso vediamo se riesce oggi è quella che a parte posteriormente che

possiamo arrivare fino al piano degli elevatori senza problemi bipolare anche lateralmente cerco

di guadagnare prima di aprire il peritoneo da sotto il più possibile in maniera che l'apertura

del peritoneo sia di necessità nel piano giusto in base a dove è arrivata la circolarità laterale

del mesoretto ok mi spiego se io apro adesso qua approccio poi da il piano del non vi è quello che

io vorrei fare invece è che cerco di fare sempre è da qua dalla lateralità di destra cercare di

avere già una mobilità avere più possibilità di manovra esatto esatto perché vedi adesso con

la presa così io la circolarità non rimane fisso esatto bravo a circondarlo bene e qua ricerco

sempre vedete lo stesso piano che avevo precedentemente essendo sicuro che l'uretere

ormai anche di destra è lontano e devo però trovare quel corretto piano che mi permette

di mantenere il denonvier, il foglietto del retto del denonvier separato da quello delle

vescichette seminali, cioè non aprire il foglietto del denonvier e delle vescichette

seminali, cioè le vescichette seminali non devono cadermi in mezzo al campo, devono rimanere

coperte dal risultato delle non vie che questo mi assicura anche il fatto di non

entrare nel plesso pelvico inferiore a livello posteriormente alle

vesicchiette seminali un lavoro di circa quasi praticamente a questo livello qua

e vedete che gradualmente viene naturale che l'apertura del prigioneo sia

delicata perché siamo in prossimità del tumore cerchiamo di mantenere lo stesso piano anche qua

chiedere una cosa non voglio mettere in discussione le vostre abitudini quello che facciamo noi questi

In questi casi l'aiuto solleva la riflessione peritoneale mentre l'operatore mantiene la trazione sul retto.

Cosa ne pensi?

Che provo subito a farlo?

No, no.

Vediamo se Luca ha capito cosa deve fare.

Certo che ha capito.

Ma credo di sì.

Certo, è proprio là dove sei tu col caimano adesso.

poi io non voglio

quello che io dico sempre

i consigli

anzi

perché uno poi secondo me ha delle abitudini

in testa ogni tanto

e ragiona sempre

un po' allo stesso modo

invece è importante secondo me riuscire a avere

visioni diverse

del resto come diceva il mio maestro

questa è una chirurgia corale per cui

devi sfruttare questo aspetto

diciamo socializzante

Esatto. Sono più occhi che vedono e casomai qualcuno ha qualche idea illuminata a cui tu non pensi perché sei concentrato sul dettaglio e ti manca la...

Perché poi in questi casi io ho in testa la mia visione e quello che voglio vedere. Non è detto che sia la cosa migliore e più giusta, nel senso che ci possono essere cose che possono farti vedere meglio e aiutarti di più.

ma quello assolutamente

infatti

io sempre

mi aiuto

dico

quando vedete qualcosa

ditelo

non abbiate paura

di dire le cose

se pensate diversamente

e poi alla fine

sono sempre contrario

a quello che dicono loro

però

una falsa democrazia

fa bene

no?

cioè

certo

vai Luca

così

e in automatico

mi viene il piano

anche di qua

allora

leggermente indietro

adesso che mi cambio presa

perché non è più efficace

ok

Ok, ok, ok, bipolare dopo questo colpo, ok, benissimo, bravo Luca tieni su così, adesso questa cosa poi completerò da sinistra l'apertura qua, io allora adesso andiamo ancora avanti, tipo un po' da destra, però mi sembra che il mesoretto adesso stia venendo su bene,

Bene, è quello che io adesso spercherò di fare, è di lateralizzare molto verso, ok, e proseguire la mia discesa in basso qua.

Filo qui indietro, guarda Roberto, ok, brava. Vedete che anche qua in basso il piano ci siamo già, tipo.

Scusa la domanda, che mi sono perso la parte iniziale. Con l'esplorazione rettale la neoplasia si apprezza?

Allora, visitando il malato, prima dell'intervento io la sentivo con la punta del dito, andando su deciso.

Adesso in posizione, messo per l'intervento chirurgico, forse un centimetro più basso, però la si sentiva, sì sì.

Sì sì, ho capito.

perché anche poi

l'altra discussione è sempre

le misurazioni fatte dall'endoscopista

fatte dalla risonanza, fatte dall'attac

non ce n'è mai una che coincida

non sempre concordano

esatto

quindi quello che noi facciamo di solito è

vedere l'attac

vedere la risonanza cosa ci dice

visitare il malato

e cercare

perché poi c'è chi parla di rima anale

chi di bordo anale

i di piano degli elevatori c'è ci sono abbastanza discordanze quindi mettendo insieme tutto quello

che io credo è che in questo paziente la lesione effettivamente sia circa 8 centimetri dal piano

degli elevatori questa è la mia conclusione ok era quello a cui volevo arrivare perfetto facendo

una total mesorectal e incidendo comunque il retto sotto il piano del mesorecto BIPO,

secondo me l'altezza di sezione è sicura ed è per quello che non avrei previsto di

fare una rettoscopia in questo caso.

Fosse stata un po' più bassa, magari avrei fatto anche la rettoscopia prima in ogni caso

di chiudere la suturatrice per essere sicuro di avere il margine sufficiente rispetto al tumore

perfetto infatti volevo arrivare anche questa domanda ma è già risposta ancora prima

credo sul raf mediano posteriore allora adesso allora luca vai di me sopra di me ok benissimo

Io lascio qua, tu ci sei, ok, togliamo via l'acquetta. L'altra cosa ad esempio di questa colonna 3D è che ho l'aspirazione continua dei fumi, difatti il campo è sempre libero da fumo e da altre cose bipolare.

qua stiamo scendendo agli inferi e adesso Roberto tenterà una cosa che una volta su due gli riesce ci ha ruotato ok di 180 gradi l'ottica e vedete come mi cambia la visione per la parete posteriore e per la parte finale qua del mesoretto a livello presente del piano degli elevatori posteriormente

E questa è una cosa che io apprezzo tantissimo perché vedete che eccolo lì, quello che io voglio vedere sempre, cioè anche dalla TATME a questo livello qua si dice che è più radicale rispetto a una total mesorectal fatta prima dell'oscopo.

non so cosa si possa fare, bipolare

non so se sei d'accordo

cioè siamo sulla fascia endopelvica

sì sono d'accordo

casomai la cosa può cambiare

se il paziente ha un BMI differente

direi che forse

la differenza è quella, che dici?

sì, c'è paziente decisamente

magari più grasso e tutto

effettivamente sono manovre

molto difficili da fare, però

ti dico, se hai i piani giusti

le cose giuste, cioè guarda, si arriva

anche l'ottica giusta

perché sembrava una sciocchezza però una visione così cioè io l'ho ottenuta solo

con quest'ottica anche con la 30 gradi normale non riuscivo a ottenere questa

visione. Si vede veramente bene adesso e poi immagino che voi di lì vediate tre

volte meglio. In 3D poi è una cosa spettacolare, spettacolare.

Difatti è quello che dicevo prima cioè lavorare con l'attrezzatura giusta per

per questo tipo di intervento è la cosa fondamentale per riuscire a fare le cose proprio bene.

Ecco qua, io qua praticamente sono al fondo.

Si apprezza la neoplasia?

Adesso non voglio disturbarti che devi fare questa piccola...

Si apprezza la neoplasia anteriormente?

Allora proviamo a vedere, venite indietro.

No ma scusa non voglio farti cambiare il campo.

rigirati, ok

secondo me è lì

è qua

l'impressione mia è questa

perché è stando, in realtà

secondo me siamo quasi già al di sotto

sì, infatti

bipolare un secondo

però il concetto anche qua è

lave, lave, se

do indicazione a fare una total mesorectal

cosa facciamo?

per tumore del retto medio, secondo me

asportare tutto il mesorecto

in questo caso è corretto

è necessario anche

no?

è una domanda

possiamo accontentarci

di fermarci a questo livello

a fare la sezione

e non asportare tutto il mesoretto

questa è una domanda che io molte volte

mi pongo, dentro di medico

ritengo più corretto

assolutamente portarlo

via tutto in maniera completa

però

non lo so

ho sempre un dubbio che che mi resta ok non so cosa ne pensi non sono d'accordo con quello che

hai detto era un po il motivo della domanda che ha fatto prima se si apprezzava la neoplasia per

poi decidere il livello della sezione ormai sei sceso in pratica tanto che farei come hai detto

Cioè asportare tutto al mesoretto?

Perché il discorso cancela, lo concetto attuale è sempre quello, cioè questo tipo di tumore, secondo me, quello che io penso è che la legatura all'origine dei vasi ho fatto bene a farla, perché comunque è un tumore della riflessione, non è un tumore così basso in cui hai così bassa probabilità di metastatizzazione linfonodale all'origine.

Il discorso sul mesoretto, secondo me la diffusione potrebbe essere più verso l'alto che non verso il basso del mesoretto, però per completetta lui aveva queste linfonodine di 4-5 mm che erano dubbi, se avesse poi una metastatizzazione anche in linfonodi così piccoli e non gli portiamo via tutto il mesoretto lo esponiamo veramente poi a rischio di recidiva.

certo parte di destra adesso vieni su roberto mi concentro ma vediamo l'uretiare che si muove il

mio piano di dissezione che per forti non ho una buona presa e mi dà una joanna adesso joan o per

carità disastro che ho fatto l'avevo velocemente e adesso la cosa che ho fatto prima da destra

di scendere lateralmente il più possibile lo faccio simmetricamente anche a sinistra valutando

che la linea poi di ricongiungimento di circolarità è questa andiamo un attimo dall'alto prima che ci

risportiamo che se no dobbiamo pulire per colpa mia va bene ecco qua vedete che il tessuto è

leggermente più fibroso rispetto alla parte di destra la lesione effettivamente nella prima

tac confinava più verso sinistra che non verso destra ingiusto si è ingiusto ok adesso da sopra

ci apriamo bene questo spazio in maniera che così fammi vedere bene vedete che da destra

siamo praticamente arrivati già sul piano corretto anche a sinistra mi artiman verso di lei così

bene va molto bene si è molto bene qui c'è l'uretere certo del suo peritoneo sempre qui

sicuri ma e qua vedete che il piano è quello che avevamo preparato già precedentemente la

La circolarità del mesoretto è qua, vedete, io a questo punto Cayman, aspetti che abbiamo toccato prima del previsto, entriamo, ok, adesso poi cambio presa, vado più in profondità per avere una miglior trazione sulla parte laterale di sinistra, vedete, ok, perfetto, perfetto.

quello che volevo vedere così che si apre così tiratore ha perso la presa

mandava bene che tendo più giù qua e l'altro punto mettiti lì eccolo qua in

cui il rischio di andare sempre troppo larghi secondo me questa è la

vescichetta vescichetta sì certo e dirti la verità io non avrei voluto vederla

così cioè secondo me il piano corretto e questo è quello sì me lo articola verso il basso perfetto

se il piano giusto secondo me è questo perché anche qua posteriormente vedete preso dal dalla

foga ti faccio vedere secondo me ho aperto questo spazio laterale questo qua che secondo me non era

ad aprire non succede niente non succede assolutamente niente però voleva dire

che eravamo troppo profondi come piano aspiratore poi mi rettilinezza kyle e mi

dà aspiratore bipolare e in queste fasi all'altra cosa secondo me è importante

avere sempre tutto perfettamente sotto visione e sotto controllo

ok eccolo qua eccolo qua l'ho fatto giusto

Kaiman, presa

mi senti pure Roberto

ecco qua, perfetto

ok, adesso completiamo

la parte alta

io devo prendere in questo modo qua

ok, apriamo

il peritoneo qua, che è dove

eravamo andati in limite

aspiratore che togliamo

quel po' di siero in fondo

alt, fermi tutti che

bisogna essere perfetti nel piano anteriore

adesso, che è qua

vedete è qua il piano giusto è così qua luca la tendenza comunque è sempre di

rimanere almeno per me un po troppo largo in questo piano di dissezione

perché in realtà secondo me il verde non vi è e qua è questo il foglietto del

denon vi è è quello che sto sezionando adesso si prevede rispetto all'altro

lato qui ci sarà anche l'effetto della neoplasia esatto bravo ma quello che

dicevo prima c'è la mia sensazione che i tessuti fossero leggermente ecco adesso

adesso si è liberato completamente adesso è proprio ok aspiratore

vediamo anteriormente come siamo messi ed ancora una pinza per vedere bene la

giù ok va benissimo questa è la parte secondo me più difficile poi effettivamente nell'uomo

ragione per questo momento se ne giuro berto e questa la parte di lateralità come questo

perché la tentazione è di stare magari più larghi però secondo me la fascia corretta lo spazio

ecco

quello che voglio vedere è il ricongiungimento

del posteriore

con il laterale

sarà poi

la sede dove fai la

sezione

perché adesso cerco

di sganciarmi la parete posteriore

completamente

Roberto ritento la presa

ok perfetto

perché quello che io cerco di fare

adesso è sganciarmi

proprio completamente la parte presente del retto sottomeso rettale in maniera

da rettilineare ecco ecco in maniera da rettilineare completamente questa parte

inferiore a questo punto ho una buona trazione e quindi probabilmente in questo

intervento sembra sempre di essere arrivato e poi in realtà aspiratore

tempo di aspiratore ok allora adesso Luca tu aiutami anteriormente che io cerco una presa ancora più bassa e poi secondo me è tutta questione di prese e di contrattrazioni questa fase in cui effettivamente molto dipende dalla mano sinistra dell'operatore

c'è l'esposizione come la parte finale laterale destra del meso retto adesso passiamo più

anteriormente e non vedo bene qua allora abbiate pazienza apri bene ok allora una pinza ancora da

non perdere il piano mettiti qua luca ok addirittura più 4 fa via pure il cayman

perché se non andiamo di nuovo qua abbiamo tolto e qua perché quale se non ci portiamo via la parte

del denon vie delle vescichette quello articola leggermente verso il basso dall'altra così bravi

ecco qua cambiato leggermente piano perché prima secondo me sono passato proprio sul piano poi

è sempre leggermente più complessa la visione, ok, quindi un po' indietro, cambio leggermente

presa, mi articola Cayman per favore, ok, eccolo qua, eccolo qua, il piano è perfetto,

eccolo qua dovremmo quasi esserci vediamo un attimo mi raddrizza cayman mi dà un'altra

indietro per favore cerco di cercare più ok sei già sulla parete del retto esatto esatto qua ho

tutto resto e questa è la parte poi da appunto del retto su cui eseguire la sezione perché direi

che più di così non ok allora trasportare completamente ancora c'è questa parte qua

così e adesso il retto per la sua sezione perché poi io adesso guadagno qua e luca

che devi però aiutarmi in qualche modo a vedere, provo a prendere lì, ok, vedi c'è ancora quest'ultima parte qua che vincola il retto,

poi aspiratore, ok, aspiratore, mettiti un po' più dritto Roberto, ecco un'altra cosa che prima di sezionare,

io voglio avere il retto completamente pulito e rettilineizzato in maniera da cadere dritto

con la sezione sul viscere e bipolare un attimo adesso questa fase ci prepariamo con calma lo

facciamo bene il mesoretto è venuto su tutto direi che mi sembra di vedere anche la parete

posteriore ma è quella qua e direi no si vede bene ma c'è solo questo piccolo con la cina

caiman prova a prendere meglio io se riesco ancora ok ok direi che se ormai forse ci siamo forse a

è facile queste distezioni

così basse avere

ok

poi la pelvi è stretta

maschile

si vede poco

certo

però direi che

ci siamo quasi

ancora una piccola parte qua dietro

piano piano

ci siamo quasi ma non ancora

non bisogna far danni adesso

che secondo me

perché non si riesce ad avere

una buona esposizione

la presa, adesso la riprendiamo

la riprendiamo qua

eccola qua

la parte laterale sinistra

ok, allarga leggermente

c'è ancora questa cosa qua

mi articolate verso il basso

Cayman per favore

no, dall'altra

quest'ultima parte in mezzo retto posteriore laterale sinistra è quella che mi angola a

venire un po indietro a scoprendere meglio proviamo a passare da destra a vedere se

che non riusciamo a fare da sinistra bipolare adesso poi volevo vedere l'imbocco del canale

che sia completamente libero

Cayman

bipolare

allora

Cayman

esatto

qua posteriormente non c'è nulla

bipolare

Cayman

ok

direi che posteriormente

mi da l'aspiratore che aspiriamo le ultime cose

ok

direi che è soddisfacente qua

ok

girati pure Roberto

laviamoci

puliamoci bene

ritengo che questa parte finale

proprio del mesoretto

sia effettivamente

la più complessa

da eseguire alla fine

puliamo bene ragazzi

mettiamoci bene da vedere bene

perché adesso è importante

mi da Kaiman e finiamo

la dissezione, completiamo la dissezione

ok

ok

sembra completo

direi di sì

mi da ancora una pizza prima di darmi

la sotturatrice

io mi accontenterei

anche il livello

secondo me sono già belli bassi

ok, viene un po' indietro

magari, adesso qua

la sezione è sempre

un altro punto delicato

io perdo un attimo di tempo in più

a posizionarmi in maniera

da ritenere corretta per

qua

eccola lì che perdo

mi da ancora una pinza un attimo, facciamo prima un po' di

mostrasi lì solo, vipo

Abbiate pazienza, una pinza, mettiamoci bene in posizione, ok, via pure la strutturatrice, ok, giù, giù, giù, questo è un altro momento delicato, se voleva adesso mi scendessi giù, fa vedere bene, sì, sei d'accordo?

Sì, direi di sì, anche appena...

aspetta un attimo

se riesco a raffinizzare ancora un po'

perfetto

era quello che

sì sì sì

aspettiamo la compressione dei tessuti qualche secondo

ok

un po' sotto con me

ok mi da ancora una 45

preferisco dare ancora un colpo

sì assolutamente sì

assolutamente sì

perfetto

controllo finale aspiratore

sul retto va bene siamo a vedere le vesciche dove siamo decisamente quasi sul piano degli

elevatori questo è il piano degli elevatori questo poi è un buto bipolare facciamo le

mostrasi qua io direi che anche il mesoretto è stato asportato completamente a vedere bene

che è integro

adesso poi lo esaminiamo bene

una volta tolto il petto

però qua siamo ormai laterali sul pavimento

di sinistra, di destra

direi che

un'altra cosa, girati in maniera

dritta, ok

l'altra cosa che io valuto sempre, aspiratore

è l'integrità della fascia

pressacrale, che è un altro dato

secondo me importante per dire, vedi

come è, vederla così

è bucata qua

e forse qua

però siamo rimasti secondo me nel piano giusto abbiamo preservato anche bene la

soddisfa molto l'unica cosa che non vorrei non avrei voluto vedere è uno mi

dà ancora una pinza per favore deferente qua secondo me è esposto e

anche qua è un po le vescichette le vescichette sposte perché secondo me sono rimasto in questo

piano e mentre la neoplasia come abbiamo detto esatto però io avrei dovuto rimanere in questa

era meno pulito il piano di sezione questo livello rispetto a destra perché vedi qua

ho mantenuto integro il denon vie che copre le vescichette e son finito e quali sono i rischi

poi di proseguire in questa direzione e prendere il plesso pelvico inferiore qua questo qua però

adesso glielo porto anche via visto che è dissecato completiamo questa cosa qua tanto non serve niente

ci da solo fastidio e poi prepariamoci per il funnel steel magari così mi orientate kaiman

per favore ok prepariamoci per il funnel steel così non perdiamo tempo ma questo lo mandiamo

anche all'istologico, scusa abbiamo un dato in più che non servirà a niente ma

raddrizzate Cayman per favore, pinza per estrarre il pezzettino, va bene, ok

abbiamo ancora una garzina su, va bene, possiamo passare con la visione bisturi

con la visione all'esterno, voi cosa state vedendo adesso, dici del tuo

intervento è vici del tuo intervento e la parte interna vediamo la cavità

addominale stai portando sovrabbi ragione ecco adesso l'esterno ok che

appunto incisione la faccio sempre dovrà pubblica un piccolo fan nel

l'incisione non ho visto l'elettrico grazie anche un po dall'altra perché mi sembra ok

ok quello che non è magrissimo e direi che di colon ne abbiamo in abbondanza allora la legatura

dei vasi era qua qua ok caiman anche da fuori non sono sicuro della corretta posizione così così

e dal rastrello

metti tu Luca

ok poi magari possiamo organizzare che

mentre loro mettono la testina

fanno la borsa di tabacco

noi ci vediamo un attimo il pezzo insieme

e così abbiamo il dato per essere sicuri

ok

forbice

che arriva giù bene no?

abbondante

ok

va bene

possiamo mettere qua

allora possiamo mettere magari

non so una scialitica

qualcosa per vedere bene

Andrea si vede molto bene anche così

se metti la scialitica

secondo me si vede peggio

perché prima il campo era un po'

adesso per esempio l'esposimetro

della camera registra

è troppo bianco

meglio senza

allora

volevo farvi vedere

legatura dei vasi

l'origine dell'arteria mesenterica

e vena che è qua

quindi qua abbiamo tutto

l'asse vascolare

il mesoretto

ha una pinza per favore

se riusciamo a fare proprio uno zoom

sul mesoretto

qua direi che

è completamente integra

la fascia

esprimi tu anche un giudizio

da quello che si vede qui

sembra completamente integra

a me sembra completamente integra

che ci sia proprio

non ci sono

Non ci sono lesioni, non c'è niente. Adesso vediamo la neoplasia, la neoplasia, lo vedo di aprire in maniera da non provocare danni, eccola qua, secondo me c'è un, effettivamente, ha una gardina per favore Francesca, c'è rispetto, secondo me l'effetto della radioterapia e della chemioterapia si vede.

apprezzate

al margine saranno 5-6 cm

dico il margine inferiore

sì il margine abbondante

sì anche di più

si poteva stare anche decisamente più su

però

questa per me

è una sicurezza

e vedo addirittura il bordo della lesione

effettivamente

indurito

l'effetto neodiovante è stato

importante in questo paziente

molto bene

molto bene è di fatti la parte sinistra e questa qua dove effettivamente abbiamo avuto più

difficoltà a fare la dissezione probabilmente c'era un effetto un po retraente anche qua a

sinistra però direi che il mezzo è molto soddisfacente mi soddisfa molto molto bene

mi fate cambiare al volo siamo pronti avete ributtato dentro ributta dentro che facciamo

l'anastomosi, bravi

appena chiudiamo possiamo ripartire

con il primo peritoneo

ok

perfetto, Luca tu preparati

a fare, a sparare

avete messo una 29

sì, sì ecco

strutturatrice circolare 29

torniamo nella parte

laparoscopica adesso, sì grazie

ok

sì, dà già l'idea di morbidezza vedere così senza

eh, difatti, mi sembra già

che è proprio

prongi giù bene ogni tanto un po di fortuna col sigma lungo ci vuole perché

ci sono dei casi effettivamente che pur mobilizzando va chi è joan per favore

pure mobilizzando la flessibilità mobilizzando tutto non è così facile far

arrivare senza tensione il colon giù quindi allora perfetto bene molto bene

allora io direi che però l'immagine non mi soddisfa pienamente

Ovviamente è un po' sporca. Possiamo pulire ancora una volta, per favore? Perché bisogna vedere bene per l'anastomosi.

In genere hai abitudine di fare qualche test pneumatico o no?

Allora, lavaggio aspirazione. In realtà per abitudine lo facevo sempre.

poi sono usciti adesso due anni fa dei lavori in cui effettivamente non c'è dimostrazione che il

test negativo prevenga il rischio di scienza non automotiva quindi le conclusioni non c'è evidenza

che facendo il test negativo si riduca il rischio di in certi casi aspetta fatemi vedere bene in

siete già pronti

ancora una pinza per favore

se ho dei dubbi sugli anelli

se ho dei dubbi di tensione

se non mi soddisfa da un punto di vista visivo

la configurazione e la conformazione dell'anastomosi

faccio il test

se no, negli altri casi, non lo faccio

ok?

non troppo, non esagerare

pure

aspetta un attimo, non proprio il centrale

vai preferisco non uscire mai sulla rimo di sulla rima di scultura ok l'altra cosa che faccio sempre

a basso tutti i gesti poi ossessivi compulsivi me ne rendo conto ma se verifico 1 come va giù

il colon

che il colon sia morbido

che il meso sia

nella parte giusta

che io tirando su con questo movimento

mi venga sulla testina così

io la prendo così

sulla testa giù il sedere

ok

la incastriamo

la testa incastra

ok

ricontrollo

ok

vado giù

apro

Apro, da vedere completamente la battuta, aspetta, non è buono, non mi sembra che vediamo bene, aspetta, ok, vai, arrivate a questo punto, ci fermiamo tutti, io riverifico che la battuta qua sia libera, libera, che la battuta qua sia libera, completa.

Adesso tira leggermente sul sedere della strutturatrice e abbassa l'anastomosi verso il sacro, ok, perfetto, vai, sei a fondo corso, aspettiamo qualche secondo, spara pure, ok, prima di andare, hai sparato, buono il suono, sì, abbassa un po' verso il sacro l'anastomosi, perfetto, dai due mezzi giri, dai ancora un mezzo giro, ok, vieni pian pianino.

Allora, adesso andiamo a vedere dove è andata l'anastomosi, girati sotto sopra Roberto, ok, perfetto, puliamoci lì, anelli mi comunicano integri, lavaggio e aspirazione per favore, c'è il getto che stamattina avete messo iperpotente, puliamo anche l'ottica, finiamo di aspirare e poi la puliamo, meglio alto che basso però, così è un po' troppo, puliamo un attimo.

adesso qua passerò due o tre minuti

solo a verificare le condizioni

dell'anastomosi

senza fare prove pneumatiche

però voglio essere sicuro

tension free

scusami Andrea

la garzina l'avete tolta?

no, no, no, alla fine

perché adesso la mettiamo ancora su in alto

mentre la mettiamo in alto

la portiamo via

grazie comunque dell'attenzione

che sono quelle cose

assolutamente

da ricordare

io direi che anche il colon va giù bene

prende la concavità del sacro

e poi si spara

l'anale

secondo me l'anastomosi sarà circa

a 3 cm io credo

dal piano degli elevatori

adesso poi alla fine verificherò

però mi sembra che anche

la pelvi sia bella pulita

non c'è sanguinamento

adesso seguendo il colon

andiamo su

vediamo che sia tutto orientato in maniera corretta

laviamo ancora un po' qua, ok, ok, ok, va bene, va bene, ok, ecco la garzina, lavaggio aspirazione,

diamo una lavata anche qua sotto, con la legatura all'origine della mesa enterica,

mi sembra che anche non ci siano sanguinamenti, pinza per estrarre, uno dei gesti a cui devo sempre stare attento

in questa fase di non passare pinze o garze qua sopra sulle clip in maniera da non togliere le clip

una volta ho visto appunto un black video in cui a fine dell'intervento tutto benissimo, perfetto

è andata via la clip dalla mesenterica

ok, in questi casi drenaggio

mettiamo un drenaggino in pelviche

solitamente tengo per due o tre giorni solo per togliere le secrezioni

legate alla dissezione pelvica in maniera che non ci sia accumulo a livello della

pelvi e soprattutto per mantenere il più asciutto possibile l'anastomosi e

difatti addirittura lo metto in aspirazione il drenaggio collocato nella

parte bassa della pelvi ok ok io direi che l'intervento può ritenersi concluso

Adesso confezioneremo il drenaggio e confezioneremo l'ileostomia di protezione.

Prima faccio una lupo-ileostomi che poi chiudo di solito appunto, dipende se il paziente deve fare ancora trattamento adiuvante a sei mesi se no a due mesi.

In questo caso credo sia mandatoria fare l'ileostomia di protezione.

Nel senso che è una anastomosi così bassa,

l'attente radiochemio trattato, secondo me, sarebbe imprudente non farla.

Sono assolutamente d'accordo, nonostante la tecnica sia perfetta,

la vascolarizzazione altrettanto, però sì, ottantenne.

Ottantenne, certo.

È vero che poi bisognerà chiudere l'illostomia, ma è anche vero che

tempo tre giorni lui ha posto

poi cinque giorni, quattro, cinque giorni

andare a casa

lui è già preparato

gli hanno già detto tutto quindi

ok, sono magari ancora un po'

più qua, va bene

è fine, va bene

io direi che

io finivo il collegamento

per le 11, siamo alle 11-5

direi che siamo

perfettamente nei

tempi. Rimangono da fare

i complimenti per l'intervento andrea come sempre veramente didattico molto

bello complimenti veramente grazie da roma grazie a te per il commento pensi

di fare qualcos'altro più tardi no no perché io ho deciso di fare solo questo

intervento perché mi dispiace ma in un tumore del retto può andare bene come

è andata oggi ma puoi avere dei problemi quindi io non volevo poi avere l'ansia

di dover fare gli interventi è andata bene così cioè perfetto più di così non

mi dispiace che tu non faccia nient'altro

e tantissimi complimenti

veramente grazie

ci vediamo domani

e allora ci vediamo

perché vengo giù a Roma

grazie un abbraccio

ancora complimenti

grazie a tutti voi

grazie a tutta la sala

ciao arrivederci domani

ciao