Dr. Davide BONA, Prof. L. BONAVINA Reflux Stop

noi possiamo mettere i tropper

noi siamo

switch

ci sentite?

non siamo?

ok

sei dentro?

buongiorno

buongiorno

buongiorno

vi saluto da Roma

Emanuele Rausa

vorrei salutare tutta l'equipe

cosa ci proponete

oggi?

il menù del giorno è un malato

con patologia da reflusso

a cui faremo una procedura

innovativa che si chiama

Reflex Stop

credo che abbiamo

il caso da

presentare

Alberto hai tu la

tu non hai microfono?

chi è che ha il microfono?

è un paziente di 39 anni

con una storia decennale di reflusso gastroesofageo, trattato con terapia medica dapprima continuativamente

e poi in modo più discontinuo, paziente che rifiuta il trattamento medico continuativo,

quindi questa per noi è già un'indicazione alla terapia chirurgica.

Ha eseguito una manometria ad alta definizione circa due mesi fa, non ci sono disturbi di motilità quindi dal punto di vista chirurgico possiamo approcciarlo praticamente con qualsiasi tecnica.

Per la scelta anche del paziente abbiamo preferito procedere con il posizionamento di questo dispositivo innovativo che è il Reflux Top.

Ha una pH metria positiva e con una buona correlazione sintomi e episodi di reflusso.

quindi 5 troccar, 2 da 10-12 mm e 3 da 5, rispettando i criteri della triangolazione.

Possiamo aumentare un po' l'antitrend e se ci spegnete le luci di sala...

Batuffolo, usi batuffolo o retrattore?

Proviamo a sgonfiare un po' lo stomaco.

Un batuffolino ce l'ha, come retrattore.

Cosa usi come retrattore?

Sì, di solito il batuffolino.

30 gradi va bene per noi

se ci alzi un po' le gambe

anche

si si

ok

hai tu

per il posizionamento di questo device

quali sono

scusa

chiedevo le indicazioni attuali

per il posizionamento di questo nuovo device

quali sono ma è un device che non ha in realtà delle controindicazioni specifiche nel senso

che come diceva prima davide e la valutazione del paziente deve essere comunque completa ma

anche se il paziente avesse un disturbo della motilità non specifico questo non rappresenta

Una controindicazione, stando all'esperienza preliminare di un certo numero di casi effettuati in Europa, anzi secondo alcuni colleghi l'indicazione elettiva può essere rappresentata da pazienti con disturbi della motilità.

perché vedrete che questa in realtà è una procedura, non è solo un device, che si basa su tre principi ricostruttivi

di cui il primo è ovviamente il rimodellamento dell'orifizio iatale e la iatoplastica

Il secondo è una fundoplicazio anteriore, che vi faremo vedere le modalità, è una fundoplicazio di 90-120° e il terzo elemento della procedura è il posizionamento per invaginazione in una tasca gastrica del dispositivo.

Il dispositivo serve da supporto di fatto alla fundoplicazione.

C'è un ulteriore aiuto alle costruzioni di quello che è l'angolo lì di IS per poi evitare il reflusso.

Qui vedete che ovviamente il primo tempo indispensabile è un buon isolamento dell'esofago distale,

C'è una dissezione mediastinica condotta in maniera tale da riportare in addome almeno 5-6 cm di esofago per poter consentire poi un duplicazio anteriore che adesso poi entriamo nei dettagli,

ma soprattutto consentire di realizzare una tasca gastrica, quindi è necessario avere una buona quota di fondo gastrico e di parete posteriore del fondo gastrico per consentire una fondoplicazione anteriore.

C'è il batuffolo quello? Non ce l'avete? Ok, quindi fin qui sono i passaggi dell'agliato plastico, quindi pulire bene il pilastro di destra, aprire la...

Allora, questa è la base per fare la dissezione medestinica.

Certo.

Il professor Bono vedete che ha inciso il legamento freno-esofageo nella parte anteriore,

ha identificato i pilastri preservando il perimisio e adesso immagino che stia identificando

il vedete il pilastro di sinistra di là e io sto caricando il il vago in maniera che ci sia

la tunnelizzazione retro esofagea ok il passaggio di una fettuccia il caricamento su fettuccia del

dell'esofago distale normalmente ai fini della mobilizzazione dell'esofago circondarlo avere

avere una buona trazione con una fettuccia diventa fondamentale avete

poi mettiamo dopo le monocle subito ok e ti angoli un po alberto sulla finestra

6 cm di esofago

sotto trazione

che possono essere considerati

3 nel momento in cui

si rilascia

l'esofago

questo è uno dei passaggi più importanti

magari qualcuno lo scotomizza

per avere l'esofago libero

in addome poi per anche

il discorso di recidive

uno dei punti cardine

magari se ci dai una garzina

la mettiamo un attimo

vedete che abbiamo risparmiato

una epatica accessoria e noi di solito la dissezione la facciamo nella pars membrana nella

pars flaccida viene incisa la pars flaccida del piccolo mento risparmiando il ramo vagale per la

colecisti e qui c'era una ragione in più per preservare la pars condensa che contiene il nervo

ma in questo caso anche l'epatica accessoria

vedete il profilo di sinistra dell'esofago

è quello che richiede una maggiore dissezione

perché è quello che poi alla fine tira di più

perché ci sono anche i rami vagali

ok e quindi per ottenere una mobilizzazione si devo sollevare il fegato alberto se ti avvicini

magari un po di più che riesco ok qui sono ben evidenti il pilastro di destra e il pilastro di

sinistra mi sembra che la consistenza anche del muscolo sia buona sono trofici pilastre se riesco

a tirarmi così, se mi sposto solo il segreto non mi riesco ad entrare, scusami, mi è sfuggito si,

metterla già adesso l'emulocca, si possiamo metterla, preparati un'emulocca grande,

questa è da 8 o da 6 la fettuccia, da 6, ok, non ha chiuso, ok, questa è sfalsata non so se

la mobilizzazione siamo abbastanza tenuto conto del fatto che poi nel momento in cui si fa la

iatoplastica posteriore di fatto si guadagna in lunghezza di esofago addominale questa parte

perché come vedrete noi abbiamo bisogno di guadagnare non solo sulla parete anteriore ma vorrei dire soprattutto sulla parete posteriore

per fare un'adeguata

fundoplicatio

che è una DOR

modificata

il clinch

ok

qui utilizziamo con

parsimonia

strumenti

sembra di aver capito che ci sia anche un consensus

da parte

di alcune società internazionali importanti

a partire dalla

European Forget Society

per questo device

Vice, voi quanti ne avete messi, che esperienza avete avuto anche nel follow up?

Noi abbiamo un'esperienza relativamente limitata, nel senso che siamo arrivati, credo tramette,

ne abbiamo messi una decina, abbiamo fatto una decina di casi, ma ripeto, qui la curva

di apprendimento

in cui noi siamo stati facilitati

e che

diciamo gli elementi

gli elementi

importanti di questa procedura

noi li utilizzavamo

già nella chirurgia

laparoscopica tradizionale

questa procedura

l'unica

l'unica variante

è il posizionamento

del device

che vedremo dopo

che richiede

qualche trucco

soprattutto per il posizionamento

per l'invaginazione del device

nella tasca gastrica

ti prendo un po' più avanti

attenzione Alberto

se riesci a incrociarti meglio

io se riesco con il batuffolo

che non è un batuffolo

Prepari un'altra garzina che la mettiamo dentro.

Quindi il nostro obiettivo è quello di arrivare alla...

è quello di

visualizzare bene

la parete posteriore

e identificare l'angolo di

IS

a orientare l'ottica

un po' di più io magari provo

con questo

ok ottimo

forse la gastrica posteriore

ma penso che qua ci stiamo magari, poi ci puliamo quel grasso ma lo possiamo fare dopo.

Puliamo un po' il grasso qua davanti al Cardias, magari lasciamo solo un secondo la fettuccia.

Aspetta che ti prendo di qua. Ecco questo è il cappuccio adiposo del Cardias che va sempre

pulito per appunto arrivare esattamente sull'angolo di is e avere poi la possibilità

di completare la procedura che che deve essere estremamente deve esserci una preparazione

anatomica sicuramente importante penso che lì siamo proprio sull'angolo si vede molto

questo grasso Alberto torna un po' indietro

ah c'hai detto ok

andiamo di qua

fai un piccolo

centimetro

tagliato a 5

lo mettiamo dentro e misuriamo

demolitiva dell'intervento

è finita

ci prepariamo a ricostruire

l'oiato e poi a posizionare il dispositivo dammi una pinza ti tolgo

ti ridò una guarda, l'ultracisium poi ci dai il centimetro

esatto se vai smosso magari ti... forse è quello... ok mi fatti andare di qua, mi è scappato

se hai una pinza o un'altra pinza è meglio

vedete che andiamo da 5 a 3

che comunque non c'è ancora l'effetto della iatoplastica

perché questa misura sicuramente verrà poi stabilizzata

una volta fatta la iatoplastica posteriore

Ma qui, d'altra parte, avete visto che la mobilizzazione è stata, direi, radicale.

Sì, perfetto.

Ecco, iatoplastica sì, no, sempre.

Iatoplastica, ovviamente, dopo questa procedura, è da fare, ovviamente.

Ma comunque, ormai l'orientamento sulla iatoplastica

intanto è condiviso dalla maggior parte dei chirurghi che si occupano di chirurgia esofagea

e al di là di questo è supportato da un'evidenza fisiopatologica importante.

Per cui intanto la valutazione dell'ernia iatale anche in laparoscopia

può essere non così semplice perché abbiamo l'effetto del pneumoperitoneo, abbiamo diversi

fattori che non ci consentono di valutare anche un'eventuale piccola ernia da scivolamento

magari misconosciuta sia al classico tubo digerente sia all'endoscopia e quindi oggi

Oggi la maggior parte delle scuole sostengono comunque l'aiatoplastica di principio e quindi la dissezione del legamento gastrofrenico e del legamento freno-esofageo di principio.

Qui abbiamo questa visualizzazione un po' alterata legata all'epatica accessoria, per cui bisogna lavorare sopra nella ex pars condensa, però è fattibile con qualche piccolo sacrificio sia del cameraman che abbiamo anche un fegato steatosico.

Mi sembra un buon cameraman comunque.

Mi sembra ottimo, è di buona volontà, è abbastanza dedicato, non si arrabbia, potrebbe sì, è un ragazzo giovane, promettente, giovanissimo.

Noi facciamo per abitudine il nodo extracorporeo che è un radar modificato, questo è un punto di prolene 2.0, si può fare anche il nodo a figura di 8, molto caro agli americani, che in certe situazioni di pilastri più difficili può effettivamente risultare utile.

Purtroppo il nostro cameraman non è microfonato, per cui sicuramente avrebbe aggiunto qualche elemento che proviene dai suoi studi sulla configurazione dei pilastri diaframmatici e della ricostruzione,

che spesso deve essere una ricostruzione composita, soprattutto nei pazienti con ernia iatale mista in cui è necessario ricostruire il vero punto di debolezza, il locus minoris resistensi del pilastro che è la parte del centro tendineo del diaframma, quindi la parte anterolaterale sinistra.

Il paziente è un paziente comunque giovane, 39enne, poi andremo ovviamente a verificare anche il centro tendineo e la parte anterolaterale sinistra dello iatus, però in media la iatoplastica posteriore la si completa con tre punti.

il fatto di dare

troppi punti posteriormente

può creare comunque

un'angolazione dell'esofago

ed essere responsabile

di

disfagia

di disfagia

e quindi

se è necessario

aggiungere dei punti addizionali

si preferisce farlo

anteriormente

nel settore

anterolaterale

non creare quell'effetto ghigliottina

esatto

e invece per una questione

di rinforzo con una rete

voi optate su Ernie di terzo

grado, terzo, quarto grado

allora qui

lui mi sembra

che non abbia assolutamente necessità

mi sembra

esatto, noi siamo

selettivi

Fra l'altro il nostro cameraman ha prontato una classificazione che stiamo cercando di validare anche internazionalmente.

Nel congresso recente della European Forecast Society abbiamo evidenziato che potrebbe essere utile avere un approccio più oggettivo per capire se una rete è necessaria o meno.

Qui vedete, il professor Bona vi sta facendo vedere la disposizione della prossima, quella che sarà la fundoplicazio anterolaterale.

qui approfitto per farvi vedere

il punto che di solito è un punto deficitare

ma che non lo è in questo caso

vedete che la iatoplastica posteriore

è sufficiente a coprire questa

che è la zona di minore resistenza

e la sede classica di recidive

infatti vale il concetto

che in quasi tutti i pazienti

che noi vediamo

che noi e altri

colleghi vedono

la recidiva non è posteriore

la recidiva posteriore

è un problema tecnico

che si verifica

nelle fasi

diciamo precoci post operatori

la vera recidiva

che noi vediamo dopo

un lungo periodo magari

di benessere del paziente di anni

è la recidiva anterolaterale

sinistra

che è dovuta appunto ad una progressiva dilatazione dello hiatus e della hiatoplastica.

Adesso è importante, vi facciamo vedere, spero con questo batuffolo di potervi far vedere,

Sì sì ma prima volevo far vedere che noi andiamo a fare questo che vedete dovrebbe essere il vago posteriore, noi stiamo appena sopra il vago posteriore quindi stiamo parlando di emicirconferenza laterale e anteriore dell'esofago.

quindi qui andrà la prima

fila di sutura

può essere una sutura

questo che cos'è?

no questo qua è il V-lock

ok perfetto

quindi qui noi

rispetto ad una door classica

è un po' diversa

e vedete adesso

allora io ti tiro qua giù

qui abbiamo l'angolo

il nostro angolo di IS

e noi stiamo mezzo centimetro

prendendo la parete posteriore

e per prendere la parete posteriore

dello stomaco ovviamente

facciamo conto sulla linea dei vasi brevi

che sono questi che abbiamo tagliato

siamo sicuri di essere posteriori

io adesso cercherò di migliorare

spero la visibilità

perché questo è un punto veramente critico

dell'intervento

Vedete il vagolo? L'avete visto bene?

Sì, sì, si vede benissimo.

Ok, quindi lì vedete il punto e qui l'accorgimento, vedete la perfetta trasfissione della muscolare esofagea.

Adesso vedrete che questo V-lock verrà usato dal professor Bona con molta cautela,

nel senso che non bisogna tirare sul V-lock, bisogna semplicemente approssimare i tessuti.

Noi qui stiamo approssimando una siero muscolare gastrica e una muscolare pura esofagea. Quindi vogliamo evitare due cose. Uno che ci sia una sezione muscolare della parete muscolare dell'esofago e poi vedete che lui accompagna il nodo senza tirare dall'esterno.

noi vogliamo che ci sia

che non ci sia

effetto

effetto

effetto esatto

sega sul muscolo

e vogliamo che non ci sia

neanche un effetto

che

l'inventore di questa tecnica

che il professor Forsell

chiama

effetto accordion

che sta per fisarmonica

sull'esofago quindi

Quindi la continua va benissimo ma dobbiamo stare attenti a prendere i tessuti gastrico ed esofageo più o meno alla stessa altezza.

Vedete che qui la precisione matematica non è così, però se si è cauti questa è veramente una parte molto importante della procedura.

vedete

lui non ha tirato

il V-Lock

è importante

questo è un V-Lock 3.0

3.0 15 cm

ed è un V-Lock

non riassorbibile

ok

vai su Alberto

perfetto

qui è il fondo

e la parete è posteriore del fondo

il nostro cameraman

ok

Ci aiuta di sicuro. Ricordatevi il vago è posteriore quindi noi non andiamo a disturbare il vago e neanche secondo l'inventore della tecnica non andiamo neanche a disturbare lo sfintere esofageo inferiore.

Evitiamo di trasfiggere lo sfintere con i punti proprio per rispettare uno sfintere che magari, come diceva De Mistere, è uno sfintere solo funzionalmente difettoso, non strutturalmente.

Per cui è importante in questa chirurgia essere estremamente accurati.

qui c'è quel vaso

secondo me

se stai appena davanti

guarda che lì c'è

no, dicevo

anche dietro

andando sul vaso

ok, quindi

l'estensione di questo primo

di questo primo

tragitto di V-Lock

è intorno ai 5 cm

poi vedrete

che c'è un piccolo trucco per

bloccarlo il V-Lock

forse si è andato abbastanza dietro

l'ultimo qua

no e dicevo

dietro come

ok perfetto

adesso fai il passetto indietro

per bloccarlo

esatto

vedete questo fa

un piccolo

incavigliamento

e un altro

questo è di sicurezza

Ma non è l'unico punto di sicurezza perché vedrete che noi, questo intanto è il primo tragitto di sutura VLOC, poi ce ne sarà un altro per comprendere nell'area di fundoplicazio almeno appunto 90 gradi della circonferenza dell'esofago.

vediamo quindi vedete qui e se non so vuoi mettergli il centimetro di nuovo

si hai il centimetro lo rimettiamo un attimo dammelo con un'altra pinza

Prolene e qui siamo si circa 4 o 5 centimetri

ok perfetto allora adesso io penso che Davide darà il punto di blocco sopra di

prolene. Allora adesso noi vogliamo stabilizzare questa prima linea di sutura, scusami ma

purtroppo sono a posto, stabilizzare questa prima linea di sutura e quindi utilizzeremo

un prolene adesso, questo in teoria dovrebbe essere sia lo stesso livello, perché poi ne

Ne possiamo mettere due o tre, in realtà noi ne metteremo tre.

Quindi questo è un punto ulteriore di stabilizzazione della sutura, della prima linea di sutura.

Un altro problema.

noi quindi dobbiamo tenere una distanza tra le due linee di sutura di circa 2 cm

che corrisponde a un terzo approssimativamente della circonferenza esofagea

per fare una fundoplicatio anteriore di 90°

questo lo mettiamo tipo a metà esatto

vedo, magari è un po' un bevitore occulto, non lo sappiamo

incipiente sindrome metabolica

ma fa una dieta iperproteica

ma magari il bacco

fa parte delle sue

magari è solo un bevitore sociale

non è un alcolista

ma c'è di peggio

forbici è un altro problema

lo mettiamo dopo

l'altro puoi fare possiamo metterlo anche adesso ok la metà perfetto ecco

vedete questo viene messo sempre trasfisso sull'esofago evitando il vago

anteriore per ulteriore stabilizzazione e questa questi punti verranno poi

stabilizzati dal scusa ne faccio stabilizzati dal dal dispositivo che

tensione sulla fettuccia sarà ridotta per far sì ma vedete che la riduzione

la fettuccia è a livello di sfintere

di sfintere esofageo inferiore

ma noi abbiamo

guadagnato

vuoi far vedere dietro

ok

e lì c'è la

nostra fondoplicazia

quindi questo è il secondo

V-Lock

aspetta che voglio farti una direzione

corretta

il sondino non c'è

facciamo togliere adesso

ci potete

ritirare il sondino

giusto, tu parti da sopra

andiamo da qua

ecco vedete

la seconda linea di sutura

scusa

è a valle

è un po' più a monte

dell'inizio della prima

proprio anche qui per evitare

il

pirouette secondo Bona

riuscita

Sì, mettiti magari a metà esofago, circa, ritiralo di 10-15 cm.

Adesso andiamo su seguendo la linea fino al punto mediale che avevamo messo prima.

Vedete, non c'è trazione neanche sul block, viene accompagnato solo per approssimare i tessuti.

Ecco questo è un intervento che ha dato una bassissima incidenza di disfagia, questo perlomeno nella nostra esperienza ma anche credo in quella di altri colleghi, di disfagia post operatoria che è una delle cose, degli eventi più temuti della chirurgia antireflusso.

Ed è anche un motivo per cui, come voi sapete, la Nissan si è anche fatta una cattiva fama.

In realtà la Nissan rimane comunque, come voi sapete, oggi il gold standard,

ma la maggior parte dei chirurghi tendono, dopo l'avvento della Toupée

e anche di queste fondoplicazioni anteriori modificate,

a utilizzare la Nissen solo per i casi complessi tipo l'evoluzione del paziente con Barrett

che ha necessità di un controllo praticamente totale, quindi ha necessità di avere un esofago

del tutto anacido

quindi una

quella che si chiama

stata definita super competenza

del cardias

ottimo

qui mettiamo

una clip

metalliche

che ci serviranno come

repere anche post operatorio

ovviamente questi pazienti

che fanno parte di una corte

limitata

prospettica vengono monitorati

molto attentamente per mettere un punto lato lì anche su quel vaso ok perfetto ecco adesso

passiamo a me ancora una pinza dammene un'altra la parte più divertente se così si può dire aspetta

che ti riprendo scusami ti riprendo la fettuccia che il fondo sia piacente allora vedete quella ok

Ok, il fondo è ancora compiacente, qui dovremo pulire un po' di questo grasso

e andare dietro, iniziare a fare, impostare una borsa di tabacco sulla parete posteriore,

almeno un centimetro dietro la linea dei vasi brevi.

Ok, vedete bene la parete posteriore?

Sì, sì, sì.

E vedete che noi per principio facciamo una dissezione quanto basta, nel senso che è inutile denervare lo stomaco, fare delle gastrolisi estese, l'importante è vederci bene sulla parete posteriore,

ma anche avere la confidenza di poter poi fare una tasca per il dispositivo che non si presti a dischemia.

adesso vediamo se riusciamo a farvi vedere ok a me sembra perfetto se noi

cominciamo qui a fare la tasca poi siamo a posto perché il

device magari stendi lo facciamo vedere esatto ok ancora una pinza il

device andrà collocato in questa aspetta che riprendo la fettuccia scusami

Ok, il device andrà collocato qui in una tasca, andrà invaginato in una tasca così, recuperando più dalla parete posteriore.

Adesso ve lo facciamo vedere, facendo qui una sospensione con questo V-lock e poi invaginando il dispositivo nella parete anteriore.

Questo dispositivo andrà a fare questa cosa e idealmente dovrebbe disporsi a monte dello sfintere, quindi dovrebbe essere almeno un centimetro sopra la sede dello sfintere esofageo inferiore.

appena appena sei più vicino

tanto devi fare due o tre passetti

quindi vedete

si imposta

la borsa

sulla parete posteriore

del fondo

piccoli passetti

un terzo

almeno un centimetro

la pinza

ah ecco perché girava

ma questo è il cameraman

non è mai il chirurgo

va bene come

la passiamo ma non la stringiamo esatto quindi questa la si imposta senza stringerla in maniera

che tra un po' vi facciamo vedere ok allora passiamo alla parte sì o ci avvicini al tavolino

non so se voi avete una ripresa esterna anche magari la avviciniamo

l'hai rischiato la seconda volta

adesso qui non so se

riuscite a vedere, si riesce a vedere?

si, siamo un po' lontani

e se si può spostare la luce sul

tavolo che ci da un po' di riverbero

ok

allora noi

ovviamente

spostati, così si mette lì il professore

così è perfetto

vedete il dispositivo che è un dispositivo biodegradabile

questa è una cosa molto importante

no scusa non è biodegradabile ma biocompatibile

che è costituito da 5 elementi che vanno assemblati

Questo apparentemente non è un device metallico, è un device di silicone e la mia curiosità iniziale, forse la prima domanda che feci era ma perché non può essere pre-assemblato?

E' ovvio che a tutti noi viene in mente quando si parla di chirurgia protesica che ci possano essere delle potenziali complicanze e in effetti mi fu spiegato dall'inventore che la ragione di questo è che nel caso effettivamente molto raro di erosione della parete gastrica

il device migra nello stomaco e si decompone, perché vedete è legato con un filo di vicryl, è assemblato con un filo di vicryl, il device si decompone e quindi viene eliminato dall'organismo superando tutte le barriere sfinteriali, piloro, valvole e ileocecale.

Vedete l'assemblaggio, apparentemente complesso, richiede ovviamente un po' di training, di esperienza.

E vedete l'asta spingidispositivo che noi infileremo attraverso un trocar dedicato, che è un trocar di 20 mm, attraverso il port inferiore sinistro.

Ok, sì, lo fa lei che è di mano.

Si vede?

Molto bene.

Perfetto.

device pronto per essere

spinto

quindi una volta

completato l'assemblaggio

questo port da 5 mm

viene

allargato

in maniera da far accomodare

il trocar

specifico

è un trocar metallico

ottuso

quindi non comporta problemi di trauma

ma solo una piccola incisione

è circa 10-12 mm

un ampliamento

dell'accesso

bisturi

dai bisturi al professore

fai già

garza

ok tu entra che vediamo da dentro

come vedrete adesso

rimuoviamo il trocker

inseriamo

facciamo un po' di contropressione

ok siamo

già dentro vedete un trocker

vedete l'ingresso del dispositivo non so se si vedete dentro se vedete fuori vedete dentro

abbiamo entrambi le immagini

adesso dentro

perfetto

una pinza

una pinza è quello che è

dimmi

una pinza a me

vai Alberto

tengo io

questa dovrebbe di chiuderla

eh sì

Adesso questo è lo stesso punto, solo per chiuderlo e evitare di avere di dover tenere la trazione sul

V-lock. Questo dovrebbe osservarsi, lo lasciamo lì. Adesso ci serve un prolene a questo punto,

o un V-Lock

allora anche il V-Lock

non riassorbire

no vabbè ok

uguale

va bene

no no no

fai così

Prolene 2.0

quindi la pressione

viene esercitata

verso il diaframma

Alberto riesci a far vedere su?

ok appena

così ci togliamo

aspetta che taglia quella fettuccia che dà fastidio

vedete che la distanza del device dalla fettuccia quindi dalla zona dello sfintere

è tale da accomodarlo in una posizione che dovrebbe essere quella ideale

passando questi punti

a ore 2

4, 6

fino a fare il giro

del supporto

è una borsa con due semi continue

fondamentalmente

esatto

o annodo semplicemente

annodiamo e basta

mette lei un dito

questo è meno traumatico

un aspiratore e magari una gazzina ci può servire

aspiratore

un attimo

adesso si

l'aspiratore ancora un secondo

e ti preparo un V-Lock

va bene V-Lock

giusto?

si

Sì, invaginato in questa tasca della parete anteriore.

Ok, allora dammi le forbici un attimo, portahaghi ancora, ridammi il portahaghi,

Dopo.

Preparati un attimo l'aspiratore che puliamo qui, facci aspirare, scendiamo ancora,

sganciare il dispositivo aspiratore un secondo e poi vediamo avvicinati bene qua avverto che è il punto cruciale ok

Ok, sganciamo, abbiamo sganciato il dispositivo, si vede qua ma è giusto che sia così, adesso noi continuiamo con il V-Lock e andiamo a completare la chiusura.

Qui dovrebbe arrivare fino alla clip metallica messa in precedenza?

in realtà la clip metallica

ci identifica l'inizio

della nostra struttura

il dispositivo è più in alto

però dobbiamo di fatto

fare un passaggio o due

per chiudere il pertugio

che era lasciato dal dispositivo metallico

mi mette una garza

bagnata attorno?

si si no

è quello lì però a noi basta dare un punto

Alberto

penso che ce la facciamo comunque

comunque si dovrà adesso dovrebbe essere l'ultimo passaggino sotto ma vuoi solo alberto dovrebbe

essere obliterato si si è chiuso ottimo diciamo che non si veda più il dispositivo però era

seppellito forbici tagli aspiratore ancora ok ci fai poi togliere questa fettuccia vediamo

se si riesce a visualizzare

eccola lì

la fondoplicazio

vista da destra

no, devo dire che

tutto sommato è una tecnica

facilmente replicabile

pensavo fosse

avesse più problematiche tecniche

però in realtà sono tutte cose

che un chirurgo che affronta un certo tipo

di chirurgia deve avere

quindi vi ringrazio

per avercela mostrata

è sicuramente un video molto utile

per chi vuole

riusarla

congratulazioni

grazie