ANDREA GATTOLIN plastica A-R sec. Nissen laparoscopica

Sì, buongiorno, scusate ci colleghiamo solamente adesso con voi da Roma, vi saluto il professor Palazzini ovviamente, se ci sentate il caso ci spiegate cosa state facendo.

Perfetto, perfetto.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno.

Si tratta di un paziente di 34 anni in anamnesi solo un po' di asma e come sintomatologia per cui si reca da noi presenta una tipica sintomatologia da reflusso gastroesofageo, quindi pirosi retrosternale e turbe dispeptiche che regrediscono dopo somministrazioni di PPI.

AI. Esegue una gastroscopia che evidenzia un'ernia iatale di 4 cm e segni di esofagite

da reflusso. Quindi una manometria che evidenzia anche qui un LESS con un tono basale ridotto

ma con un normale rilasciamento post deglutitorio con deglutizioni inefficaci in più del 50%

dei casi. La pH in pedensometria conferma un quadro positivo per reflusso acido patologico

con circa 67 episodi acidi su circa 78 reflussi.

Eseguiamo quindi un transito che conferma la presenza di questa ernia iatale.

Decidiamo quindi di porre il paziente a plastica antireflusso, secondo Anissa, nella paroscopica.

Quanto tempo è stato sui PPI questo paziente, prima dell'intervento?

Allora, in realtà è una storia aspiratoria un attimo, che va avanti da circa 10 anni,

anni in cui il malato fin dall'età intorno ai 20 e qualcos'anni, lui riferisce addirittura

che fin dall'adolescenza aveva questi episodi di reflusso abbastanza ben tollerati allora.

Progressivamente negli anni ha subito una terapia cronica con PPI a dosaggi che variavano

fra i 20 e i 40 mg. Ultimamente, quello che diceva prima la dottoressa Carbonaro, ha iniziato

ad avere anche episodi di asma, di laringiti, quindi una sintomatologia anche atipica legata

un po' al reflusso ed è per questo che dopo anni di storia ha deciso, comunque anche sotto

consiglio del gastroenterologo, vista la giovane età, vista la buona risposta all'inibitore

di pompa di ipotizzare l'intervento chirurgico. A questo punto siamo partiti come diceva la

dottoressa con tutti gli studi funzionali per valutare l'eventuale indicazione al trattamento

chirurgico e i risultati che abbiamo ottenuto dagli esami sono quelli che effettivamente

vi sono stati riportati, cioè un reflusso soprattutto alla pH in penzometria di tipo

acido con reflussi anche debolmente acidi in cui veniva evidenziato che questi reflussi avvenivano soprattutto nel periodo notturno e questo spiegherebbe anche la sintomatologia atipica riferita dal paziente con episodi lunghi superiore anche ai 5 minuti sempre nel periodo notturno in posizione supina.

Ci fermiamo un attimo perché voglio finire questo discorso sull'indicazione. A questo punto abbiamo intrapreso una discussione anche col paziente e i punti di discussione erano questi.

Uno, effettivamente lui era destinato a una terapia continuativa a vita con il limitore di pompa.

I dati manometrici dicevano che c'era un'incontinenza cardiale veramente importante

con il dato che ha riportato la dottoressa in cui c'era episodi di deglutizione inefficace in quasi il 50% dei casi.

Lui ha fatto una manometria ad alta risoluzione. Quello che ho notato ultimamente è che è molto più facile avere questo dato con la manometria ad alta risoluzione che non con la manometria classica che si faceva una volta.

Ed è per questo che importantissimo io ritengo come esame strumentale in questi casi il transito esofagogastrico per valutare l'effettiva motilità esofagea e vedere soprattutto poi lo svuotamento gastrico.

Al transito effettivamente lo svuotamento esofageo avveniva assolutamente normale, non c'erano contrazioni terziarie di peristalsi, quindi secondo me quello che si dimostra nella monometria ad alta risoluzione sono delle deglutizioni che non partono con una peristalsi efficace ma che poi dal punto di vista funzionale non hanno quell'importanza.

Infatti lui non ha mai riferito disfagia o altri sintomi che potessero far ripetizzare una alterazione della motilità esofagea.

Ok, adesso, io sono stato esaustivo sul discorso di indicazione?

Sì, sì, assolutamente, anche perché è una terapia negli anni estremamente dispendiosa.

Sì, dispendiosa e soprattutto visto che lui ha già 10 anni che fa terapia, ha 34 anni, tutte le possibili complicanze legate alla terapia protratta con PPI, effettivamente lui era uno di quei candidati ad aver, cioè dalla SIBO, le alterazioni a livello microbico intestinale, la mancata acidità gastrica protratta per tantissimi anni,

effettivamente secondo me in questi casi paziente giovane con buona risposta alla

terapia può essere un buon candidato all'intervento chirurgico.

L'altra cosa che volevo farvi notare è che al transito l'ernia iatale c'era una

risalita del cardias che si portava dietro la porzione alta dello stomaco,

Ecco, c'è molto simmetrica come erniazione, c'è un tipo 1 puro in cui effettivamente l'ipotonia dell'ES

è determinata dal fatto della posizione assolutamente intramediastinica del cardias.

Quindi oltre a un'ennegiatale in effetti è un'ennea paresofagea.

Com'è? Scusa?

Inoltre esserci un'ennegiatale si tratta anche di un'ennea paresofagea.

Esatto, esatto. Allora, quello che ho iniziato a fare adesso, quello che io faccio sempre è apertura del piccolo mento al di sopra delle fibre vagali epatiche, identificazione del pilastro di destra con mantenimento sul pilastro più possibile di peritoneo che mi servirà poi per la iatoplastica successiva.

A questo punto mobilizzazione con l'identificazione della pleura di destra dell'esofago, in maniera che ci sia la mobilizzazione, vedete il vago posteriore che viene caricato insieme a tutto il tessuto peri-esofageo e l'esofago stesso.

stesso. Vedete che iniziamo ad avere già un'idea, ma soprattutto quello che mi piace

far notare è che questo, secondo me, è stomaco, il cardias è ancora qua sopra, cioè dobbiamo

ancora addominalizzare veramente il cardias. Questo dato qua si deve molto bene al transito

in cui effettivamente il cardias rimaneva in posizione intratoracica senza, secondo me, essere poi un esofago corto assolutamente.

Infatti questo stavo pensando, non si può parlare di esofago corto ancora, di brachiosofago.

No, dal transito non c'erano le caratteristiche, secondo me, del brachiosofago, dell'endobrachiosofago, come vogliamo chiamarlo,

perché in realtà non c'era una rettilineizzazione assoluta dell'esofago in orto-statismo ma manteneva la sua curvatura l'esofago

quindi questo ci fa ipotizzare che sia possibile mobilizzarlo a livello intra-addominale

però questa è la caratteristica ernia dei giovani, vedete che volendo poi poco per volta riusciremo ad addominalizzarlo bipolare

però questa è la classica svasatura, questa qua, dell'ernia che risale in maniera simmetrica all'interno del torace nell'uomo giovane, questo secondo me invece poi è già esofago, vedete il cambio di muscolatura e della direzione della muscolatura.

Io cerco a questo punto, seguendo le linee guida anche della Sages, le ultime del 2015, la dissezione verso sinistra per avere l'apertura anche della membrana frenoesofagea sul pilastro di sinistra per avere una esposizione circonferenziale dell'esofago.

Ok, ce la fai a prendere un po' più in alto, Elisabetta, qua. Molto bene. E anche in questo caso cerco di mantenere sul pilastro diaframmatico di sinistra del peritoneo che mi sarà poi molto utile nella iatoplastica per dare robustezza alla chiusura dei pilastri, per non fare la struttura proprio sul muscolo, esclusivamente sul muscolo.

Forse vado un po' avanti, ma per l'aiatoplastica pensa di fare una tension free, quindi con un mesh o cosa?

Allora, solitamente quello che io cerco di fare è valutare, una volta finita la dissezione e la dominalizzazione dell'esofago,

valutare la consistenza dei pilastri nel senso che se sono pilastri significativi con una certa

robustezza in cui ho del peritoneo al di sopra che mi garantisce una certa tenuta dei miei punti

solitamente non metto la protesi chiudo sempre i pilastri ma non metto la protesi nel caso in

cui di persone più o più anziane per problemi di stomaco intratoracico grosse

arniazioni queste cose qua in quel caso preferisco oltre alla dietoplastica

apporre un mesh riassorbibile però assolutamente riassorbibile non so cosa

ne pensi anche tu riguardo l'utilizzo dei mesh per la dietoplastica ma

Sì, d'accordo. L'importante è stare lontani dalla presofagea, ovviamente.

Sì, perché negli anni a livello di letteratura sono descritti diversi problemi con mesh non riassorbibili e tutto.

Quindi, essendo anche qua una patologia funzionale in un uomo giovane, è vero che gli devo garantire di non avere più il reflusso.

ma è anche vero che non devo avere sequele di tipo o funzionale o di complicanze

date all'intervento chirurgico, quindi secondo me bisogna sempre avere un equilibrio

fra quello che si vuole ottenere e quello che si può rischiare nel fare certe manovre.

Questa è un po' la filosofia che ho maturato negli anni,

All'inizio uno cerca il risultato assoluto a tutti i costi, inizia ovviamente facendo un certo numero di interventi di questo tipo ad avere anche delle complicanze, ti rendi conto dell'importanza di queste complicanze?

cerchi di trovare secondo me il giusto equilibrio fra risultato e quello che può essere la complicanza

poi per il paziente, soprattutto nei pazienti giovani come questo ragazzo qua di 34 anni.

Mi dà la BIPO. Un'altra particolare della dissezione in questo momento è l'attenzione

da dare a come si manipola l'esofago per evitare perforazioni posteriori dell'esofago

da trazione o da pinza che penetra all'interno della parete esofagiale, quindi vedete io

cerco di essere il più delicato possibile, spendo un po' più di tempo in questa fase

dissettiva ma preferisco essere sicuro nelle trazioni che faccio e nei gesti che vengono

eseguiti per mobilizzare l'esofago. Vedete che si tende il nervo vago molto bene, che

io lascio sempre attaccato all'esofago. C'era Tom DeMister, lo allontanava dall'esofago

e faceva passare la plastica di Nissen tra esofago e nervo vago, sostenendo che gli dava

più stabilità alla posizione della valva all'inizio anch'io facevo così poi mi è stato detto ma e se

per caso hai una lesione del nervo vago posteriore è vero che c'è il nervo vago anteriore è tutto ma

anche qua per ridurre il rischio di lesione del nervo vago preferisco adesso invece lasciarlo

sull'esofago e fare passare poi la plastica posteriormente a tutto il comparto esofageo

comprendente il nervo vago posteriore

sì sì sono d'accordissimo

su questo, volevo anche chiedere

per quanto riguarda la rotazione

post operatoria

usate come score il VISIC

o il GERD score

il GERD score usiamo

sì assolutamente

è più affidabile

sì sì sì

vedete che

anche qua sul discorso del risultato

cioè secondo me

il risultato

vero da valutare in questi pazienti e poi a 10 anni, nel senso che io vedo nella casistica

che ho e tutto, comunque fino a 5 anni i risultati sono sempre molto soddisfacenti, i pazienti

assolutamente non avrete più reflusso, soddisfatto e tutto. Dal quinto anno in poi secondo me

possono iniziare effettivamente a ricomparire dei sintomi se ci sono delle complicanze.

I malati che dopo sette anni non hanno sintomi e hanno uno score ottimale,

questi secondo me sono destinati per tutta la vita poi a stare bene e non avere più bisogno di alcun tipo di medicamento.

Però ho visto che dopo i cinque anni effettivamente se prima si dà un 89-90% di soddisfazione, di risultati ottimali,

dopo il quinto anno perdiamo secondo me un 10% più o meno di soddisfazione

questo nella mia esperienza

il che poi non vuol dire che ci sia di nuovo un reflusso documentato

magari a una piatta in pedenziometria

però effettivamente qualche sintomo, qualche episodio di reflusso in più

lo possono avere

questo secondo me è legato anche al tipo di valva come viene confezionata

Poi magari discutiamo anche successivamente di questo aspetto qua, sul tipo di valva, come, perché, quanti punti, che lunghezza.

Io ho visto la parte iniziale, comunque penso che il paziente sia in anti-trendelenburg, giusto?

Assolutamente sì, anti-trendelenburg.

Vogliamo far vedere la posizione dei trocar magari un attimo dall'esterno così,

che questa è una posizione che io ho sempre mantenuto e non ho mai modificato negli anni

anche qua questione di abitudine secondo me si potrebbe anche modificare ma sono abituato così

ed è allora se riusciamo a far vedere dall'esterno spesso si stanno organizzando allora andiamo

avanti ancora un attimo si abbiamo la visione esterna ora vediamo molto bene tutto il team

le porte e la posizione vedete tengo un attimo solo viviana vedete l'accesso centrale questo

è sovra ombelicale a un terzo di distanza fra ombelico e xifoide i due accessi della mia pinza

con cui lavoro e del cayman che sto utilizzando per la dissezione e l'aiuto che mi sostiene il

fegato con la mano destra e mi aiuta dal basso con la mano sinistra nelle

trazioni. Beh, grazie. Questo, un altro punto secondo me di cardine, c'è l'apertura

dell'angolo del legamento gastrofrenico per ottenere la mobilizzazione completa

poi dell'esofago, ecco qua. Vedete che cerco comunque sempre di mantenere del

peritoneo sul pilastro di sinistra, di non entrare nel pilastro e di rimanere il

paresophagee questo punto è anche delicato perché c'è tutto il grosso sacco che

bisogna addominalizzare dall'oiato, in questo caso invece è una

situazione molto più lineare, molto più chiara. Infatti quelle sono situazioni

più che altro che si trovano nei pazienti anziani.

Esatto, lì la situazione è molto più complessa, anche i tessuti sono decisamente meno trofici,

c'è meno trofismo rispetto a quello che si ha nei giovani come in questo caso.

Adesso, ho fatto questo spazio, ripasso da destra e cerco di sottopassare l'esofago.

ok ci siamo di fatti

bravissima Viviana

questo mi aiuta

per poi terminare la dissezione

ok aspetta un attimo

che allunghiamo leggermente

ok

per non essere poi troppo stretti

ok

via pure le clip

questa è la gestualità che

ok a te

così facendo adesso

ho maggior sicurezza

nella trazione, nell'addominalizzazione dell'esofago e quindi completo la dissezione dell'accollamento a questo livello del pilastro diaframmatico di sinistra, avendo sicuramente il vago caricato sulla fettuccia.

Per la calibrazione dell'esofago userà la bugie o non è necessario?

allora assolutamente sempre sì nel senso che anche lì sono cose che impari quando ti formi

in certe anche lì de mister lui usava sempre una bugie che al vantaggio sicuramente di calibrare

la plastica ma secondo me anche nel momento del confezionamento della plastica di mantenere su

su un asse corretto l'esofago, in maniera da non dare torsioni sull'asse dell'esofageo

e secondo me dà quel senso di simmetria della plastica

quando si vuole confezionare una plastica assolutamente simmetrica e non twistata,

non una twisted nissen.

D'abitudine voi cosa fate? Utilizzate la bougie o no?

si la bougie

qua direi che ci siamo

nella dissezione laterale

adesso io faccio sempre una prova

per capire

quello che io credo è che

l'esofago sia questo

qua c'è il cardias

e questo

è stomaco

e la valva andrà confezionata

a questa altezza

quindi bisogna addominalizzare ancora di più

l'esofago

sei d'accordo?

accetto qualsiasi commento

perché anzi

io apprezzo

se hai delle osservazioni da fare

si siamo qui apposta

comunque per ora

tutto procede ok

sposto un po' verso di te

dall'altra, dall'altra, grazie

vedete la pleura

di destra che la spostiamo

e cerchiamo una

addominalizzazione

completa dell'esofago

questo è il tessuto

pare esofageo che poi nell'infectomia esofagea inferiore per il tumore dell'esofago del cardio

si fa sempre. Invece in questo caso stiamo su un piano vascolare di accollamento dell'esofago

all'interno del suo mediastino posteriore. Vieni giù adesso, dissecchiamo anteriormente.

Devo dire che le immagini sono molto chiare. Mi fa piacere perché quello che io ritengo

che per fare questo tipo di chirurgia e per ottenere un buon risultato bisogna avere molto

chiaro l'anatomia e quello che si sta facendo, perché errori se ne possono commettere e

appunto come dicevo prima in un paziente giovane avere delle complicanze su questo tipo di

intervento è sempre un grosso problema.

Allora, mi sembra che qua ci sia ancora qualcosa che si può guadagnare e anche qua andiamo

per piani cioè lasciando la pleura e stiamo sul ok va bene direi che ci siamo allora facciamo

ancora prima di sentenziare l'altra cosa che io faccio sempre in ogni caso è la sezione

dei vasi gastrici brevi lo so che in questi anni la cosa è discussa però secondo me se

Se si vuole ottenere veramente la simmetria di plastica della Nissan, poter affacciare parete anteriore con parete anteriore e posteriore pressurare del fondo gastrico,

se non si fanno i vasi gastrici brevi non si può ottenere.

Penso che sia giustissimo quanto asserito, anche perché per avere una perfetta floppy Nissan è proprio quello che bisogna fare,

quindi avere un buon fondo castrico da fare da valva esatto poi appunto tantissimi amici che non la fanno e che sostengono di averlo usato lo stesso di non aumentare la disfagia e tutte queste cose qua sono d'accordo è un discorso secondo me proprio un po' di impostazione e di come si vuole ottenere la plastica di Nissan e se si vuole ottenere come dicevi giustamente floppy simmetrica di un certo modo

bisogna fare la dissezione dei vasi gastrici brevi io credo che comporta qualche rischio è perché poi

non ogni tanto può essere complessa anche con rispetto alla milza quelli soprattutto il primo

vaso gastrico breve può essere molto corto molto adeso alla milza quindi difficile magari poi da

preparare in maniera corretta però anche quello sia proprio di questo è il caso di per l'anima

per quanto riguarda le regne parasofagia

anche quelle giganti

dell'anziano

dove c'è un fattore di conversione

del 4-5%

invece in questi casi più lineari

di un giovane, quindi negli anni di atale

tipo 1

fattore di conversione?

praticamente nullo?

non ho capito, scusa

la percentuale di conversione

sì, certo, conversione dalla

classica open

direi che

come dice la mia collaboratrice

per scaramanzia

magari non ti rispondo

però ti posso dire che

negli ultimi anni

mi ha chiesto con molta cautela

diciamo che è molto bassa

che è molto bassa

eccola, detto fatto è saltato

un vaso gastrico breve

questo è il bello della diretta

però io cerco di essere

sempre ottimista

nel vedere le cose

cose e posso dirti meglio questo che non quello il primo verso la milza che è molto più difficile

da riprendere c'è anche in questi casi il controllo e direi che appunto è istantaneo mi dà solo un

attimo un aspiratore che togliamo un po di sangue. Sì ma questo vuole far capire quello che può

accadere non è tutto esattamente così facile quindi è normale poi strategicamente dominare

un evento del genere. Esatto, anche quando si parlava appunto della conversione, la conversione

è legata molto anche alla possibilità di gestire il sanguinamento, nel senso che se

c'è confidenza nel gestire certe situazioni, effettivamente non è necessario convertire.

mi dà una garzina che puliamo bene

adesso ci puliamo bene il campo

e torniamo in una situazione ideale

piano

c'è qualcosa ancora che sanguina

dove? ho visto

mi dà caiman

dovrebbe essere qua no?

tieni sul ciclo questo

tiro su bene

aspiratore adesso

facciamo ancora un po' di mostesi lì

ok va bene

raggiungiamo la mobilizzazione completa del fondo gastrico e poi diamo ancora

l'aspiratore una vedete la vigilanza con la milza è quello che dicevo che non che

molte volte può non essere così facile fare questa parte di dissezione mi dà il

ok, adesso controlliamo che tutto sia a posto, no, stai mettendo lì fermo ancora, ok, vai,

benissimo c'è qualcosa che si è accumulato qua sopra allora adesso molto delicatamente

ok e riprendiamo la cosa qua togliamo via la garzina vedo una pinza ok l'aspirare per

per togliere questo po' di schifezza che è rimasta, va bene, tira pure su adesso, benissimo,

Quindi la mobilizzazione è buona, ma c'è ancora qualcosina che sanguina.

Vediamo l'esofago quanto viene giù, direi che ci siamo, ok.

ok adesso quello che io c'è ancora qualcosina da rivedere di là prima di fare l'aiuto plastica andiamo a vederlo dai pinza ancora anche a me lo fa vedere qua come non ho capito caiman no secondo me comunque quello è quello accumulato aspiratore

Tieni su qua, per favore, Elisabetta.

Su qua, per vedere.

Ok.

Bipolare.

Supera.

Bene.

Ok.

Va bene.

Allora, tieni pure qua.

Allora, quello che faccio di solito, aspiratore ancora,

è do un primo punto di iatoplastica con del materiale non riassorbibile

per verificare un attimo la tenuta dei pilastri diaframmatici anche, ok?

E anche qua per abitudine ho mantenuto un nodo extracorporeo di Raider

che poi raddoppio internamente in maniera da essere sicuro che il nodo scorsoio sia fissato correttamente.

il sondino e far passare la bugie. Tra l'altro già che ci siamo voglio ringraziare per la

collaborazione la nuova primaria di anestesia che abbiamo qui a Mondovic, la dottoressa

sei l'aria Blangetti, che è molto collaborante in tutte le iniziative che abbiamo all'aspiratore,

se hai ostacoli ti fermi, ok, benissimo, vieni pure, vieni piano, molla un po' Elisabetta,

vai, ok

sei in stomaco, benissimo

stop, aspiratore

voi vedete, c'è ancora qualcosina che sangue

ma non capisco se da sopra

perché se sto così non succede niente

è da qua sopra

da rivedere poi

ok, mi do il punto ancora

a questa altezza calibrato

al di sotto della sonda

ok

Sì, sì, stiamo seguendo tutto, solo che abbiamo tanti schermi da seguire contemporaneamente, ma abbiamo seguito tutto, quindi complimenti per la freddezza, è quello che ci vuole comunque, è quello che ci vuole.

Ma in questi casi secondo me appunto è fondamentale, c'è ancora un po' di amostasi da fare io credo, adesso poi la facciamo, la completiamo, però volevo riuscire a fare la iatoplastica e poi non è un sanguinamento pazzesco, non ho capito bene come è successo ma fa parte del gioco anche questo.

Adesso chiederò all'anestesista di venire un po' indietro con la sonda

Recupero la valva, faccio passare la valva

E a questo punto rifaccio scendere la sonda

Calibrante per confezionare

Che dimensione ha la sonda professore?

Come scusa?

Che dimensione ha la sonda, la bugie?

Allora, sono 17 inches, 17x3, 7x3, 21

sono circa 4 centimetri di scusa 17 34 51 quant'è se il diametro due centimetri 21 allora infatti

un 16 16 non è un 16 per 3 che effettivamente il diametro di solito de mister usava delle bugie da

60 che però erano effettivamente molto grandi questa sembra molto grande ma in realtà è anche

l'illusione un po' dell'ottica della telecamera che ingrandisce molto, ok, sei andata un po'

indietro, vai un po' indietro, vai vai vai, vai vai, vai vai, vai vai, vai vai vai,

vai vai, ok, ancora un po', vedete che passa giusto giusto nell'aiuto plastica, quindi

va bene, stop un attimo lì, ok, allora, il discorso è fondo gastrico, lo facciamo

girare in cui parete anteriore parete anteriore si affacciano da costruirci poi la nissan vedete

che adesso facciamo ripassare un attimo la sonda giù questa è la direzione che io voglio sonda mai

ancora un po ancora un po ancora un po stop ok e la valva deve rimanere in sede con la sonda

perfetto vediamo se anche di qua abbassati un po elisabetta appiattisci mi dia pure il punto e la

di solito faccio ed ho due punti che mi facciano una valva che va da un metro e mezzo a due

centimetri al max e poi un terzo punto in cui per dare simmetria alla valva se

non è perfettamente simmetrica ma si slabbra un po sulla parte distale ok no

mi si è rotto il filo vorrei cavacca allora facciamo una cosa lo diamo tutto

intracorporeo mi dà un porta aghi mi taglia qua il filo per favore gli al

anteriore ovviamente domanda ottima lo facevo sempre per fissare la valva alla

parete esofagea per dare stabilità alla valva e queste cose qua assolutamente

d'accordo, mi è successo neanche tantissimi anni fa, tre anni fa, una ragazza in cui ho

preso l'esofago col punto, una ragazza abbastanza magrolina, normale e tutto, nel post operatorio

ha sviluppato un'iperecitabilità proprio del cardias, non so per quale motivo, se il

punto magari ha strappato un po' la parete, esofagea o qualcosa, fatto sta che ho dovuto

rioperarla per togliergli quel punto

perché aveva un'ipercibilità esofagea

ma in una forma quasi di

acalasia vigorosa, cioè una cosa veramente

strana, tolto il punto

risolta la cosa

da allora

preferisco non prendere la parete

esofagea

è una cosa di noi

chirurghi sbagliata, lo so

lo so

professore io mi scuso, intanto la ringrazio

e mi complimento anche per questo

ottimo intervento

anche col thrill che c'è stato

io purtroppo lo devo lasciare

io purtroppo lo devo lasciare perché devo saltare

su un altro intervento dall'estero

penso che per un altro moderatore

anche complimenti mi chiamo Piermerino Aberti da Roma

grazie tante

e saluti alla nuova anestesista

grazie

arrivederci

ok

andiamo ancora un puntino sotto

allora possiamo togliere il sondone

ascolta io continuo a parlare a questo punto tanto dalla sala possono sentire

quindi allora ho dato quest'ultimo punto per ottenere la simmetria completa

completa, secondo me, della valva, che adesso andiamo a valutare. Allora, mi dà una pinza

per misurare quanto è lunga, questo dovrebbe essere 3 cm, no? Quindi siamo sui 2 cm, va

benissimo. Vedete che è assolutamente simmetrica, mi dà la bipolare, facciamo un po' di mostrasi

Buonasera Andrea, Marco Barbieri.

ciao Marco

ciao

mi spiace non avervi seguito fino adesso

è un altro impegno

e il collega ti ha abbandonato

perché è un impegno con Johannesburg

c'è l'appuntamento adesso

mi ha spiegato un po' quello che hai fatto

ormai vedo che hai finito

sì sì

ormai sono

perché mi è saltato questo vaso breve all'inizio

l'ho visto

ed è stato tutto più complesso

però adesso vorrei aver sistemato definitivamente la situazione direi che però adesso siamo proprio

a cavallo tu come stai marco tutto bene grazie si è già completato sì adesso magari vi faccio

vedere finale così mi dà la bipolare anche che rinforziamo ok di apure bipolare andrea dimmi

l'hai fatta calibrata su una sonda

si l'ho fatta calibrata

su una sonda di circa

3 cm e qualcosa

la sonda

che in base al

è un uomo abbastanza

normotipo

però

ben rappresentato

ok lascia pure

adesso di fatti

quello che io cerco sempre di ottenere

alla fine vedi che

si atteggia comunque la valva leggermente verso destra

questo è l'atteggiamento secondo me corretto in cui la valva è completamente

libera l'esofago è libero e mi dà ancora una pinza non c'è vincolo con l'esofago

e qua siamo proprio sul cardias questo è lo svasamento dello stomaco che risaliva

in torace quindi abbiamo cardias assolutamente in addome e aspiratore e la valva che si posiziona

sopra sembra adesso che l'oiato sia leggermente largo all'esofago ma anche l'aeroplastica lo

calibrata come la valva sullo stesso sondone quindi io mi fido molto di questa sono d'accordo

Con calibrazione, perché poi molte volte causa di disfagia anche post-operatoria, addirittura l'olio è un po' troppo stretto.

Allora, tagliamo pure il laccio della fettuccia, mi danno anche le forbici che tagliano.

Ok, togliamo pure, bene, l'aspiratore aspiriamo ancora sulla milza, da non lasciare reliquati,

Ma mi sembra che adesso sia tutto sotto controllo. Ok, va bene, lascia pure. Benissimo, bene, direi che alla fine mi soddisfa molto. Questo era il vecchio punto di Rossetti, che viene giù la valva bene. Direi che ci siamo.

ti chiedevo una cosa

no

te lo chiedo perché prima abbiamo visto

il professor Morino a Torino

che non lo fa d'abitudine

ma qualche volta per verificare

la transizione tra esofago e stomaco

ma

io magari

nelle forme di acalasia

o queste cose qua

più nell'acalasia

no

non so se

se è l'ego smisurato dei chirurghi, però io il cardias lo vedo in qualche modo dove cambiano le fibre esofagee e tutto,

quindi sono abbastanza sicuro di aver calibrato la plastica sul cardias, non sull'esofago né sullo stomaco,

quindi mi fido molto di questa cosa qua, poi soprattutto le misurazioni fatte anche come raccontavo prima

prima sul transito, sull'endoscopia e tutto, cioè aver addominalizzato di 4 cm l'esofago in addome

mi dà la certezza che il cardias è a questo livello sicuramente sotto diaframmatico

e lasciando tutto molle, vedi che rimane tutto perfettamente in sede, non si muove niente.

Secondo me questa è la prova che effettivamente siamo dalla parte corretta, nebulizziamo.

Un'altra cosa che faccio sempre a fine intervento è quello di nebulizzare dell'anestetico a livello addominale che viene riassorbito lentamente e che dovrebbe ridurre il dolore post operatorio.

non lo so, me l'han detto

io lo faccio

e che anestetico è l'idocaina?

no, naropina

e naropina

perché per ridurre il dolore

infiltriamo le porte di entrata

dei troccher all'inizio

e poi facciamo questa

nebulizzazione

intra-addominale

e poi cerchiamo di trattare

non con oppiodi o similoppiodi

del malato nel posto operatorio per evitare nausea, vomito, queste cose qua, ma soprattutto

con FANS e procinetici gastrici, infatti io adesso a lui non metto il sondino nasogastrico

ma gli ho fatto fare una fiala di Levopra e di Invene in 100cc adesso per lo svuotamento

gastrico, per accelerare un po' lo svuotamento gastrico subito dopo l'intervento, se il malato

tutto va bene, tutto stasera inizia a mangiare una dieta morbida, nel senso minestrina, simolino, queste cose qua

e fra domani e dopodomani va a casa.

Abbiamo sentito anche qualcuno qui che fa un transito il giorno dopo, non è nostra esperienza.

Nei casi dubbi o nei casi particolarmente complessi sì, assolutamente transito.

però direi, mi dà l'aspiratore

adesso gli aspiro l'anestico che ho messo

però mi dà fastidio vedere

quel sanguetto lì

e lascia un drenaggio?

no

direi che alla fine è molto soddisfacente

mi dà la bipolare

che cauterizziamo questo piccolo ematoma

ok, molto bene

lasciamo pure andare giù il fegato, Elisabetta

quello che faccio, cerco

di interporre il fegato in questo modo

che mi faccia anche lui un po' da barriera

a un'eventuale risalita della valva

però direi che è proprio tutto molto morbido

non c'è sangue, non c'è niente

ok, vediamo un attimo

togliamo la garza

anche qua utilizzo questo sistema

di mettere una garzina su una pinza

per tenere il fegato

perché negli anni ho utilizzato di tutto

dal divaricatore, dalla manina, questo e quell'altro, però questo mi sembra il metodo

meno traumatico per sollevare il fegato e quindi utilizzo questo sistema qua, direi

che qua siamo a posto, abbiamo nebulizzato, abbiamo fatto tutto, adesso mi da la bipolare

che così iniziamo a estrarre i trocar, però quello che io faccio anche per evitare sanguinamenti

di quello sotto, nel mentre che estraiamo i trocar volevo ringraziare, che non l'ho

fatto prima, tutto il gruppo infermieristico che mi ha assistito in questi interventi dell'ospedale

Imondo Vivi, Viviana che è stata la strumentista di questo intervento, i miei due aiuti che

sono il dottor Roberto Rimonda e la dottoressa Elisabetta Travaglio che collaborano con me,

che si impegnano in tutta l'attività laparoscopica che facciamo e anche la dottoressa Blangetti

che è la mia primaria di anestesia che è stata molto disponibile e molto paziente in

questi interventi

e ringrazio anche a te Marco

perché mi ha fatto davvero piacere

che ci fossi anche tu, anche quest'anno

che abbiamo avuto la possibilità

di salutarci, di parlare un attimo

insieme, davvero

fa sempre molto piacere

anche a me, Andrea grazie

veramente complimenti per quello che

io ho visto sicuramente, mi dicevano

che è stato un bel intervento

le cose capitano le cose

chiaramente uno dimostra

di sapere dominare

di queste trasmissioni in diretta

purtroppo la chirurgia

è anche questo

grazie Andrea

grazie a te

ci vediamo domani

perché vengo giù a Roma stasera

ci vediamo domani

grazie ancora

ciao grazie a te