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25° CAD anno 2014 Università Cattolica Policlinico A. Gemelli Roma
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Vi presento il primo caso di questa mattina.
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È una donna di 28 anni, il peso è di 104 kg, è alta 1,58 m, il BMI calcolato è 41,7.
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È stato concordato un intervento di bypass gastrico.
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La paziente ha come comorbidità un diabete mellito di tipo 2.
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Sono stati eseguiti alcuni esami preoperatori che hanno dimostrato un minimo reflusso gastroesofageo, una colecistia litiasica e un test allureasi negativo per il helicobacter pylori.
0:53
Adesso do la linea alla sala operatoria.
1:00
Buongiorno a tutti, Umberto Grandi, romagnolo verace ma come sempre in questo periodo dell'anno prestato al professor Palazzini.
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Buongiorno, io sono Marco Raffaelli, al tavolo con me ci sono Cosimo Gallari e Piero Giustacchini,
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strumentista Silvia Tirabassi, anestesista Cristina Modesti, infermiere fuori sala Pasqualina Licandro.
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Ringraziamo prima dell'intervento tutti quanti perché non sappiamo come andrà.
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Come vi ha detto Daria, si tratta di una paziente giovane con un BMI di 42 a cui abbiamo programmato di fare un bypass gastrico.
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andiamo come primo tempo
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a prepararci l'IS
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se avete la possibilità considerando
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la presenza di tanti
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tanti giovani colleghi
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avrei da chiedervi se potete
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farvi vedere come sono gli accessi
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si facciamo una panoramica
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pensavo fosse stata fatta
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possiamo fare un'esterna per favore
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è perfetto
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abbiamo il trocar
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questo primo che è il trocar ottico
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forse c'è il tuo
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Abbiamo messo un trocarottico qua, poco al di sopra dell'ombelico, poi altri due accessi da 10 mm, uno in fianco destro ed uno in ipocondrio sinistro.
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La paziente è molto piccola, come avete visto, quindi è anche stretta, quindi questo è un pochino più alto rispetto al normale.
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Un altro trocarottico da 5 mm in epigassio per il retratto repatico ed un retratto da 5 mm in ipocondrio sinistro per l'aiuto.
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D'accordo?
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Perfetto, grazie.
2:48
dammi una pinza
2:52
dammi un cino per favore
2:58
aspetta aspetta
2:58
vai avanti
3:03
tolto il taglio
3:31
io mi fermerei qua
3:36
perché mi dai un clincio
3:38
ok abbiamo esposto il pilastro
3:44
perfetto
3:45
andiamo sotto
3:46
a questo punto cominciamo
3:50
ad aprire il piccolo
3:51
no più su Cosimo
3:52
sei storto Piero
3:54
ok
3:56
no no aspetta aspetta
3:57
scusami
3:59
facciamolo qua
3:59
perché se no ci vado
4:18
apriamo a questo punto
4:19
il piccolo mento
4:21
tra il primo e il secondo arcato vascolare
4:23
qui sotto
4:28
no, Piero sei storto
5:12
il sondone c'è Daniele?
5:14
si c'è
5:14
qual è il diametro del sondone?
5:20
un 40 French
5:21
ci siamo
5:39
vai indietro con il sondone Daniele
5:41
vai indietro
5:43
sudoratrice
5:44
ci sei?
5:48
no
5:51
dammi un attimo ferro
5:52
questo è bello della diretta
5:55
vai dietro col sondone
5:56
vai vai vai
5:57
sfilalo sfilalo proprio
6:00
comunque non abbiamo visto niente
6:01
perché abbiamo l'immagine esterna
6:02
eccolo di nuovo
6:03
l'interno
6:04
ok
6:05
dammi
6:06
no la lascio
6:07
Cosima
6:07
lascio pure
6:08
ok
6:09
sottolatrice
6:09
per colina
6:23
lascio lei così
6:25
così
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bene
6:38
Fabiano
6:39
al modici tu
6:39
quando sono 15 secondi
6:40
si
6:40
il sondone in bocca
6:44
però provati dallo sud perché non vorrei viene bene sì allora sezioniamo l'altro ferro abbiamo
7:49
il sondone a scendere scusa mi prendi ma ti tengono questo sudoratrice aspetta quando
7:58
quando te lo dico io Daniele
7:59
vai avanti con il sondone
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passi bene no?
8:28
ok vai indietro
8:30
vai avanti
8:34
vai indietro Daniele
8:47
sempre ad uso e consumo
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dei colleghi più giovani
8:56
l'attesa
8:57
15 secondi
8:58
a che cosa serve?
9:02
serve a far adattare
9:03
i tessuti
9:04
alla sutura
9:08
dobbiamo aspettare
9:10
15 secondi circa
9:13
penso che abbiamo il passaggio
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no no, Cosimo me la stai schiacciando
9:38
aspetta aspetta aspetta
9:40
così
9:43
ce l'hai?
9:46
abbiamo il ferro da bending?
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dammi intanto il ferro
10:10
va a vedere
10:16
devo spostarmi qua
10:23
dammi il ferro da bending
10:45
dammi al contrario la sudoratrice
10:50
perfetto
10:50
me l'apri tu Silvia
11:02
il bello della diretta
11:17
vai avanti con il sondone
11:19
posso andare?
11:35
dammi un'altra sutura
11:36
aspirare un'antichia
11:38
purtroppo con la suturatrice
11:41
ha un fegato abbastanza grande
11:43
ho fatto una piccola
11:46
lacerazione epatica
11:48
adesso mettiamo una garzina
11:49
vai un pochino indietro con il sondone
11:51
scusami Cosimo
11:53
non ce la fai a tenerlo meglio questo fegato davvero che è grosso però dammi un altro ferro prima
13:01
nonostante avessimo prescritto come facciamo d'abitudine alla paziente una dieta preoperatoria
13:09
la gran parte di questi pazienti non la fa e quindi ci ritroviamo con questi
13:14
fegati molto voluminosi e un po fragili perché ce la facciamo a spostarci un po
13:21
così c'è l'intero stato di qua per normale me probabilmente la facessero a
13:38
questo punto facciamo una piccola gastrotomia vedete le immagini
13:43
perfettamente abbiamo immagini in cina qualità è veramente notevolissimi no
14:00
Cosimo, verso l'alto, così me la schiacci.
14:07
Ferro, non ce la fai a prenderla tu, il fegato?
14:12
Cosimo, non ce la fai?
14:14
Molla un po'?
14:20
Perfetto.
14:22
Lasciamo il fegato un po'.
14:26
Andiamo sotto.
14:27
Possiamo mettere la malata leggermente dritta.
14:29
Adesso andiamo in sotto mesocolica,
14:30
andiamo a identificare l'ansa per l'anastomosi.
14:34
Possiamo andare sotto?
14:36
Mettila in piano, per favore.
14:38
Non ci possa stare un problema sul fegato.
14:47
Va bene, va bene.
15:35
Aspetta, tu hai la John o hai il...
15:40
Utilizziamo delle misure standard.
15:43
La lanza biliare è di 75 cm.
15:47
Dammi un cino.
15:52
Fai vedere che...
15:53
No, no, indietro, indietro.
16:01
Dammi un ferro.
16:02
questo è Gioanna
16:11
mi dai l'enterosso perché qua ci metto quella grande
16:14
ok Gioanna
16:30
sulla mano
16:33
sotturatrice sulla sinistra
16:35
e compierò, c'è il tubo del gas
16:47
che mi dà un po' di fastidio
16:48
ok vai Cosima lascia pure
16:59
se prendi un pochino più su per favore
17:03
grazie
17:04
perfetto, lascia un attimo
17:16
ce lo fai andare a prendere più su
17:34
perfetto lascia pure
17:37
ok rimettiamo un pochino di anti
17:38
Senti, il sondone lo riporti in bocca per favore, per evitare il sketch di Anastasia, perfetto, ancora l'anti, ce la fai a prendermi l'altro angolo, già ci siamo dentro, però prendimi la cosa in modo che se me la riesci a rigirarmela, grazie Cosimo, perfetto, lascia pure, mi tiri indietro l'intestino poco poco, mi pare perfetta, che dite?
18:46
tre centimetri e mezzo siamo
18:48
si ho visto
18:50
esatto
18:51
il sondone ce l'hai in bocca?
18:56
in bocca
19:03
vado
19:04
vado
19:06
un ferro
19:14
no aspetta che faccio
19:16
allora
19:16
dammi un altro ferro
19:25
ce la fai tu?
19:26
perfetto
19:27
aspirare un'antichia
19:28
punto
19:35
a questo punto chiudiamo in duplice strato
19:50
Piero vedo malissimo
19:52
è vero che c'è sto fegato enorme che ci rompe le scatole
19:56
che ago state utilizzando?
20:05
stiamo utilizzando un pds 3 0 a chiedevano lago silvia silvia chiedevano lago ho capito si ago
20:21
e anche se anche gli s30 con ago sh io avevo capito solamente il filo scusatemi no no anche
20:28
il filo quanti centimetri di filo sempre a 20 centimetri perfetto grazie ce la fai se
20:56
ci fa portare una più verticale non c'è senza tirarlo tanto però verticale perché così riesco
21:00
Ecco, colpa mia che non ho stretto il portaghi, il portaghi funziona benissimo.
21:50
Guarda faccio un altro passaggio e poi cominciamo.
22:04
Utilizzate anche altre procedure bariatriche?
22:07
Sì, facciamo il bypass, costituisce la gran parte degli interventi che noi facciamo.
22:15
potrei quantificare
22:16
nel 70%
22:18
un 20% di sleeve
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l'altro 10% tra mini bypass
22:22
e diversioni biliopancreatiche
22:25
aspirare un'anticchia
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come candidate
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i diversi pazienti
22:36
ai diversi interventi chirurgici
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è una scelta che condividete
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ovviamente
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condividiamo con i nostri colleghi
22:44
internisti in primo luogo ma condividiamo
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anche con i pazienti, è chiaro a secondo
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del tipo di paziente che abbiamo
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davanti un paziente che vuole continuare a mangiare sicuramente non facciamo un
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intervento restrittivo ma come sai ad oggi non abbiamo ancora una codifica
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precisa per modulare il tipo di intervento chirurgico sul paziente che
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sarebbe molto più semplice fare l'anastomosi per da chiudere fare
23:53
fare l'anastomosi sulla faccia anteriore dello stomaco, però in chirurgia convenzionale
24:00
ci hanno insegnato che le anastomosi posteriori scaricano meglio e quindi continuiamo a farla
24:05
così, anche se è un po' più complesso da chiudere in laparoscopia.
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Ad ogni modo mi sembra che la manualità sia tale e tanta che sta venendo veramente smooth
24:20
come un'anastomosi, molto liscia.
24:25
Grazie, mi sono emozionato a questo punto.
24:29
Non è un complimento, è un'evidenza.
24:41
Cerco sempre di prendere anche la rima di sutura in modo che la parte meno vascolarizzata dello stomaco sia comunque all'interno della chiusura.
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E poi dà la sensazione di essere più solida.
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Sì, faremo comunque un altro strato.
25:50
No Piero, poi ci puliamo perché...
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No, c'è il filo tuo Cosimo.
25:55
Aspetta.
25:59
Ok.
26:00
C'ha le forbici, sì?
26:03
Mi fermo, no? Che dite? Fa vedere.
26:05
Sì, perfetto.
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Io taglierei il tuo, sì.
27:57
anzi guarda me lo tagli per favore mi tagli subito sì no perché tanto lo vedo bene mi
29:08
che ci basti da 20 questo silvia 5 giusto facciamo un sesso così siamo più tranquilli
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sono troppe luci in sala possiamo abbassarne un po anche se siamo insomma buon punto però
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adesso facciamo una prima prova al blu di metilene ed aria
32:19
aspetta Cristina, finiamo di selezionare i fili
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vogliamo controllare sul fegato prima di fare il blu
32:33
mi sembra fermo
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aspirare
32:39
pensi di utilizzare qualche mostatico?
32:45
ma vediamo a fine intervento
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non penso che sia indispensabile
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infatti
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altro interostato
33:00
allora Cri vai avanti con il sondone piano piano
33:07
come vedi la tasca è abbastanza piccola
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ancora un po'
33:23
no no hai superato l'anastomosi hai ragione
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ok va bene lì
33:31
andiamo andiamo
33:34
ancora
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forse è un po' infognato
33:55
prova un po' con l'aria e poi tanto la rifacciamo
33:57
ok
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possiamo metterla dritta
34:06
che facciamo lo togliamo?
34:09
lo lasci?
34:11
Lo togliamo proprio? Lo togliamo proprio, sì. Lo togliamo il retrattore.
34:23
Sì, sì, va benissimo qui. Se possiamo continuare così adesso che...
34:28
Ok. Poi magari ci mettiamo un ferro sul fegato.
34:34
Ah, abbiamo sempre una garza su, vero? Possiamo metterla un po' dritta?
36:07
tu c'hai Giovanni
36:11
aspetta che
36:12
attento attento Cosimo
36:31
andiamo su
36:32
abbiamo fatto a 150
36:34
lanza alimentare
36:36
che dite qua
36:41
fai vedere un po'
36:45
facciamo qui
36:46
questo è giusto
36:59
Pasqualino mi vedi un attimo
37:00
il pedale
37:02
il blu è passato
37:12
aspirare
37:26
no il pedale
37:29
Pasqualino me l'hai tolto
37:32
scusatemi
37:32
pur io sono un po' nervoso
37:34
dice non più del solito
37:40
anzi
37:41
tutti i giorni la diretta faremo
37:44
scusate ci facciamo degli sketch
37:46
per
37:51
detendere un attimo
37:52
l'attenzione della diretta
37:54
beh allora per mettervi a vostro
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agio posso dirvi che la sala
38:06
è assolutamente piena
38:08
e che siete su uno degli schermi principali
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ma le cose stanno andando splendidamente
38:13
grazie adesso proprio l'emozione complimenti grazie grazie no è messa male gira ma gira ma
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no quasi un po più aspetta che è un altro ferro e la puoi dare poco poco di anti trendelenburg
38:36
daniele per favore ok perfetto si è bravissima bravissima silvio no doveva indietro con il trocar
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cerchiamo di non far così adesso io non vuoi penso possa andare no sì certo mi dici tu fabbio
39:53
c'è fabiana eti con san natale posso andare che ci dà i tempi perché sennò dice che se
40:13
Se la trostrutturatrice non funziona bene è colpa nostra che non la sappiamo usare.
40:17
E ha anche le sue ragioni.
40:20
Dammi un ferro.
40:24
Potevo stare zitta.
40:40
Io non so, voi volete chiamare l'altra paziente?
40:48
Cosa avete in programma?
40:49
Una sleeve che dovrà fare il dottor Marinari e un altro bypass che dovrà fare il dottor Giovannelli.
41:01
Una conferma.
41:02
Noi dobbiamo aspettare un altro intervento lì o possiamo andare avanti normalmente?
41:09
Mi informo da Giorgio, chiedo al professor Palazzini e senz'altro vi sodera, scuso con chi ascolta per queste comunicazioni di servizio.
43:23
Piero, no no no, sono io, non sei tu.
43:29
Ho chiesto l'Umi a Professor Palazzini, avete la diretta sino a questa sera, solo fra un intervento e l'altro nel vostro schermo ci sarà qualcos'altro, insomma mentre preparate il paziente.
43:55
Perfetto, quindi possiamo andare normalmente, non dobbiamo aspettare, perfetto, grazie.
44:02
Dopo questo intervento ci sarà sullo schermo, ci sarà qualcos'altro, poi dopo di che quando sarete pronti ci risentiamo.
44:09
Grazie, grazie. Perfetto. Mi dai l'altro filo? Io preferisco sempre fare due suture in modo che l'angolo venga bene e far incontrare poi...
45:30
No, no, no, no, preferisco di no. Eh vabbè, però lo controlliamo.
45:38
Silvia
45:40
puoi vedere un attimo
45:42
di un piccolo bike il qual ora ci servo
45:44
io sto diventando presbite
46:04
da vicino troppo
46:08
non ci vedo
46:09
perché
46:14
non porto gli occhialetti perché sono un po' mio
46:19
però tra un po' metto gli occhialetti
46:21
quindi
46:54
aspetta aspetta
46:55
aspetta aspetta
46:56
no no no
46:57
che dici
47:14
preferisco
47:17
ok
47:20
Ok, basta così, che dite? Aspetta, no, più lontano, più lontano. Poi tagliamo questo.
48:26
Io ci metto un puntino, non mi frega un cavolo. Vai.
48:37
Ago fuori? Perfetto.
48:40
Andiamo a vedere sotto. No, no, fammi vedere. Mi sembra buono, no?
48:59
Comunque un puntino, vai, ce lo metto. Vai, vai, taglia.
49:03
Dammi un vai crelino, vai. Taglia pure quello qua.
49:06
non aspirare per vedere quale era mai ci metto un puntino qui e qui dai tranquilli
49:25
sì sì puntino di michael anche se mi sembra buono preferisco dormire tranquilla e venerdì
49:39
e venerdì oppure c'è il weekend subito dopo tutte e due c'è il weekend subito dopo se si
49:54
vai a prendere abbiamo finito conviene portarli qua così poi che saliamo con loro a vedere gli
50:00
altri malati tranquilla sì me li porti qua davanti e saliamo tanto penso che per quando
52:00
ho portato via
52:03
scusami aspetta
52:06
grazie Piero
52:07
non l'avevo visto
52:11
dammi prima un ferro a me
52:13
a vedere Piero
52:28
faccio qua
52:29
che devo ripresicare
52:33
può darsi che mi servono due cariche
52:45
Silvia
53:00
sudoratrice
53:01
all'incontrario
53:31
Entro? Vado? Quanto è passato? Fabiana se n'è andata. Posso andare?
53:52
Dammi da resegare. Sì, sì, ci serve, ci serve. Prima in sil. Cosa?
54:09
Sì, ho lasciato un cul de sac troppo lungo per evitare di fare un'ansa cieca. Lo resego.
54:26
Sì, penso di sì, penso che serviva il sacchetto. Lascia pure, Piero. Cosimo, scusa.
54:32
basta
54:36
indietro con il trocker per favore
54:55
va bene
55:04
credite
55:04
siete tutti d'accordo
55:08
forse passa da un trocker senza sacchetto
55:17
adesso vediamo
55:19
ho preferito per evitare lanza cieca
55:24
posso andare
55:26
vediamo un po' se ci passa
55:37
fammi vedere
55:41
no sacchetto dai
55:56
niente spending review
55:58
no ma utilizziamo quelli a basso costo però
56:00
eccoli
56:41
chiudi il gas perché sennò facciamo un bagno di co2 facciamo un altro prova al blu mi sembra che
57:03
vada bene dovevamo riprendere la garza vero togliamo questa dammi poi una garza pulita
57:15
vai su, vai su
57:18
aspirare prima
57:20
un po' di antitrendeleburg Pasqualino
57:35
aspetta, aspetta Daniele
57:37
altra garza
57:42
garza pulita, da mettere qui
57:57
all'anastomosi
58:17
dammi un enterostato
58:20
perfetto, grazie
58:21
ok, possiamo andare avanti con il sondone
58:24
ci sei quasi, vai vai
58:43
ok, basta così
58:49
vai vai
58:50
vai con il blu
58:51
Sì, vai con il blu, tieni alto il sondone Daniele, ok perfetto, un pochino è passato, andiamo ancora, perfetto, andiamo con l'aria, vai, ok perfetto, mi sembra buono no? Ci siete?
59:21
Sì, siamo qua.
59:57
i risultati attesi ma sul 70 per cento di eccesso di peso perso a cinque anni
1:00:06
dovremmo abbiamo i nostri risultati insomma esce pure così perfetto va bene
1:00:26
io penso che possiamo chiudere se avete domande se un ulteriore domanda
1:00:32
rialimentazione della paziente in solitamente in seconda giornata fanno il
1:00:37
digerente in prima in seconda giornata riprendono l'alimentazione in seconda
1:00:41
terza giornata vanno a casa
1:00:44
ottimo, vi ringraziamo tanto
1:00:46
grazie a voi
1:00:48
grazie a tra poco
1:00:51
grazie
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