3D-Laparoscopic Anterior Rectal Resection in a Patient with Crossed Fused Renal Ectopia. The import

Buongiorno, mi chiamo Mattia Garancini, lavoro all'ospedale San Gelardo di Monza e presento il caso di un paziente con un tumore del retto medio che durante gli esami preoperatori ha avuto riscontro occasionale di una ectopia renale crociata.

Quindi entrambi i reni disposti nell'emia addome di destra, questa è l'anatomia delle vie urinarie di questo paziente, si vede che l'uretere superiore, questa è l'anatomia invece dal punto di vista vascolare, l'uretere superiore ha un decorso normale.

male, invece l'uretere inferiore attraversa la regione lombopelvica e si dirige da destra

verso sinistra per andare a sboccare nel meato ureterale sinistro della vescica, ma con un

decorso, come si è visto dall'immagine, un po' più mediale, un po' più profondo di

quello che avviene abitualmente anche con uno scavalco dei vasi liaci un po' più mediale.

Il paziente ha 67 anni senza particolari altre comorbidità.

L'intervento inizia come nostro consueto con l'apertura del peritoneo posteriore a livello del promontorio sacrale

procedendo sia in senso caudale che in senso craniale, aprendo il piano di dissezione al vascolare

inferiormente tra la fascia di Valdaier, preservando l'integrità della fascia mesorettale,

e superiormente nel piano della lamina di Tolt.

Il dato di interesse di questo paziente è legato all'approccio.

La possibilità di avere ottenuto una ricostruzione 3D dell'attack di questo paziente

che mostrava bene l'anomalia ureterale delle vie urinarie e ha permesso poi al chirurgo di fissarsi questa immagine e di andare a ricercarla durante l'intervento.

E la possibilità durante l'intervento, che ovviamente qui adesso non si può vedere, ma di avere una tecnologia 3D, ha permesso di sicuramente rendere più confortevole l'intervento,

fino a decidere di non posizionare dei cateterini ureterali che poteva essere un'opzione valida

e che noi abbiamo considerato ma si è poi deciso di non metterli minimizzando quelle che possono essere le problematiche correlate al loro posizionamento

cioè l'allungamento dei tempi operatori e la possibilità di aumentare i rischi infettivi.

Da queste immagini si vede che per permettere una più estensiva visualizzazione del piano anatomico

Prima di qualunque tipo di sezione di strutture anatomiche si è proceduta ad una dissezione sia da mediale a laterale, come abitualmente facciamo, che da laterale a mediale.

Qui si vede la garza che è stata posizionata nel piano avascolare della lamina di Tolte precedentemente, che viene poi ritrovata come repere al ricongiungimento dei due piani di dissezione.

Completata quindi la dissezione del colon del discendente sigma, si vede qui comparire l'uretere con il suo tipico movimento e questo è l'uretere quindi di sinistra.

Questa è la porzione in cui già trovandosi in realtà un po' più profondo e un po' più mediale comincia già a ritelinezzarsi e quindi siamo già oltre lo scavalco della linea mediana che avviene un pochino più superiormente.

Procede la dissezione cercando di tenere il più possibile sotto visione il decorso della struttura nobile e ovviamente di preservarlo.

Una volta successivamente che viene completato la fase di scollamento e di mobilizzazione del viscere, si procederà poi successivamente alla sezione vascolare.

Prima l'arteria e poi la vena, in questo caso si vedono fra pochi, questo è il completamento della liberazione dell'arteria.

Ecco qui la sezione con endogia vascolare, quindi una carica vascolare per sezione dell'arteria che viene fatta come di consueto a circa tra un centimetro e un centimetro e mezzo dalla sua emergenza dal piano aortico e successivamente qui l'emostasi del moncone dell'arteria perfezionato con una clip metallica e successivamente la sezione sempre con un'endogia vascolare.

Questo non è una consuetudine fissa, a volte con un'endogia vascolare, a volte fra clip o fra emoloc, viene sezionata anche la vena mesenterica inferiore.

viene sezionata non esattamente al margine inferiore del pancreas

come è nostra consuetudine dopo un'analisi di numerosissimi casi

senza mai un'evidenza di una ripresa di malattia

o di una necessità di esasperare l'isolamento della vena

fino a una porzione superiore

che si trova comunque a circa un centimetro e mezzo dal margine inferiore del pancreas

questa è la liberazione del retto

che viene circonferenzialmente liberato dal piano peritoneale.

La preparazione del retto è minima secondo la tecnica che nel corso del tempo abbiamo perfezionato

allo scopo poi di praticare una sezione del retto e del mesoretto sostanzialmente insieme

utilizzando una sotturatrice meccanica lineare come si vede angolata

in maniera da portare, come è doveroso fare, la sezione simultanea diretto e mesoretto in maniera perpendicolare rispetto all'asse del viscere, allo scopo di contemporaneamente raggiungere due obiettivi che sono di grande importanza in questo tipo di chirurgia.

Il primo è quello di evitare una devascularizzazione del moncone rettale che può avvenire quando viene esasperata una scheletrizzazione del retto e può contribuire eventualmente ad un aumento delle complicanze locali, in senso soprattutto di fistola anastomotica sostanzialmente, per un peggioramento della vascularizzazione del moncone.

Secondariamente, ma non per importanza, ha lo scopo di evitare la conizzazione del mesoretto che, come ormai definito da tutti i pannelli di quality assessment della sezione mesorettale, non deve avvenire.

Quindi oltre a valutare l'integrità della fascia meso-rettale, anche ad evitare con questa tecnica la conizzazione del meso-retto e quindi la possibilità di aumentare un meso-retto non completamente asportato e quindi con lesioni linfonodali, eventuali metastasi linfonodali contenute all'interno o spread neoplastico intramurale o meso-rettale.

In questa immagine si vede bene tutta l'anatomia dell'urettere di sinistra, qui si vede bene la sua posizione un po' più profonda e un po' più mediale, qui risale, si porta chiaramente verso la linea mediana e qui ha già scavalcato la linea mediana perché questo è il moncone dell'arteria.

Si procede con un'assolutamente classica anastomosi colorettale termino-terminale transanale con una stapler circolare del 31.

Qui viene allungato un po' il meso per effettuare l'ulteriore procedura chirurgica di sicurezza nel confronto di un'anastomosi colorettale.

quindi oltre alla preservazione di una adeguata vascolarizzazione, assicurarsi che non ci sia un'eccessiva trazione a livello dell'anastomosi, quindi un allungamento del meso, questo è il posizionamento della stapler con la sua punta e questo è l'avvicinamento della testina contenuta nel moncone del colon.

Verrà poi eseguita una prova idropneumatica che risulterà negativa per spandimenti. Il paziente avrà successivamente un decorso post-operatorio regolare, non complicato.

Qui c'è una macchia che non rende conto della qualità del video perché la visione era perfetta, basta nella 3D che una delle due piccole camere sia macchiata per dare una visione notevolmente peggiorata.

Il paziente è andato a casa in settima giornata post-operatoria senza complicanze e in conclusione noi proponiamo questa applicazione della tecnica 3D che può associare la ricostruzione pre e l'immagine intra-operatoria.

Grazie.

Va bene, sulla seconda relazione relativa alla resistenza del retto, qualche domanda?

Sì bene complimenti anche per il collega, io però volevo chiedere un chiarimento, mi pare che nella descrizione ha detto una preparazione limitata del retto, capisco bene?

Rispondo io perché il mio collaboratore è andato via. Noi per scuola non scheletrizziamo mai molto il retto per non deve scolarizzarlo, quindi non vado a scheletrizzare troppo il retto e andiamo a sezionarlo con la lineare discorso della conizzazione.

Tanto è vero che abbiamo portato all'Europeo quest'anno la nostra casistica di 380 retti dove risulta che abbiamo una percentuale molto bassa di conizzazione che è una delle problematiche oncologiche.

questo per scuola del mio maestro che comunque li faceva in open

e devo dire che anche sulla nostra casistica per quanto riguarda le fistole

attorno su 380 reti abbiamo l'1,5% di fistola

la percentuale di R1 è molto bassa ed è sempre attorno allo 0,8

ma è un R1 circolare e non distale

per cui insomma è una cosa che facciamo ormai

non solo perché adesso le faccio io la paroscopia

ma anche il mio maestro utilizzava questo tipo di procedura in open

ok, insisto nel chiedere scusami

che cosa si intende per una scheletrizzazione limitata?

Sì, nel senso che una volta che abbiamo fatto la mobilizzazione posteriore del retto che poi ci permette di rettilineizzarlo, una volta stabilito e asportato il mesoretto completamente fino al piano muscolare,

dopodiché andiamo a seconda del retto inferiore

andiamo a interromperlo con la strutturatrice

quindi in pratica alla fine faccio solo la parte posteriore

posteriore e laterale affinché mi permetta di inserire la strutturatrice

perché dipende molto dallo spessore

quando ho uno spessore sufficiente per inserire la strutturatrice lineare

non vado oltre la scatolizzazione

beh, senz'altro

si guadagna senz'altro tempo

mi hanno insegnato

diciamo invece a

prepararlo meticolosamente

per avere maggiori garanzie

sulla Sonsi

ma noi anche quando

poi nel sportello

introduciamo la testina

anche lì non andiamo a

preparare come ho visto fare

in maniera meticola

un po' di grasso nel testino

è normale per scuola

devo dire che i risultati

non solo i miei

ma quelli da 30 anni

a questa parte

parlano chiaro

funziona

due cose volevo sapere

hai mobilizzato l'angolo

colico di sinistra

solo in parte

io non faccio sistematicamente

la mobilizzazione

della flessura

Se la conformazione del colon è sufficientemente lunga per arrivare giù a fare una stomosi anche ultra bassa, qualora non ci sia tensione, perché se non c'è tensione non vado a aumentare il rischio di morbidità andando a mobilizzare la flessura sotto il pancreas o dipende dall'altezza.

cioè se è un retto dipende dalla... certo se è un discendente mobilizzo fino al trasverso medio

cioè il concetto è fare una stomosi morbida senza tensione e che non abbia problemi di vascolizzazione

rispettando i criteri oncologici

e fai sempre la termina terminale?

sempre, da sempre non solo io ma...

no vabbè insomma diciamo l'indirizzo

Terminale anche nelle restrizioni ultra basse, anche comunque nelle colonali, noi non abbiamo mai fatto pauccio per patologia oncologica.

Ma neanche avete pensato di fare una termina laterale?

Mai, non è nella nostra scuola.

La domanda è questa, sì, sono d'accordissimo, oramai è da tempo che dal punto di vista oncologico dice, soprattutto nei lavori nordamericani, che non ha senso liberare completamente l'angolo sinistro del colon, perché poi fa tranquillamente all'anastomosi sul discendente sigma, oncologicamente non ha significato, però allora mi sono perso una cosa nel film, però non puoi legare allora la mesenterica inferiore all'origine, avrai legato l'emorroidaria?

All'origine, perché se però sezioni la mesenterica superiore all'origine allora devi fare per forza la manovra di abbassamento del trasverso perché sennò rischi la vascularizzazione del moncone prossimale. Qui io non ho visto bene se è stata sezionata all'origine la mesenterica inferiore oppure no.

Noi sezioniamo la mesenterica un centimetro, un centimetro e mezzo dall'emergenza.

Allora però il discendente sigma non c'è più una vascolarizzazione valida diciamo?

Noi non abbiamo avuto nessun problema, nessun problema di questo tipo.

Il bucone del discendente sigma da chi ti rimane vascolarizzato?

Ripeto, non ha...

Dall'arcata di violano che deriva dalla colica media, ho capito, una parola a volte c'è a volte non c'è, non solo,

Poi è una distanza notevole se la fai sul discendente. Io sono d'accordissimo, però non sarei tanto d'accordo sul fatto di non liberare l'angolo sinistro, però allora non sono d'accordo contemporaneamente di legare la mesenterica superiore all'origine. Questo è il punto.

La mobilizzazione della flessura la faccio solo quando non ho un colon sufficientemente lungo perché arrivi a fare una stomosi ultra bassa.

Nel momento in cui porto all'esterno dalla piccola laparotomia, parlando di tumore del retto superiore, medio, inferiore,

Quando estraggo il pezzo, l'importante è che nel pezzo, al di là delle distanze minime di resezione sul cono, che venga asportata nell'astrazione la parte dell'infadenetomia che è richiesta per i tumori del retto.

Quindi non ho bisogno di andare oltre all'infadenetomia fatta a livello della mesenterica.

Nella maggior parte dei casi comunque la vena viene allegata e molte volte la flessura senza arrivare al trasverso medio viene fatta per un discorso di trazione.

Per quanto riguarda la rascolizzazione, noi non è che non abbiamo avuto fistole, ma le fistole che abbiamo avuto sono state tutte, tranne un caso, trattate avendo posizionato il drenaggio, le cosiddette fistole a bassa portata che si sono chiuse senza reintervento né posizionamento a nessuna manovra endoscopica.

Però, a parte la mia casistica, per scuola, da 30 anni a questa parte, non abbiamo avuto problemi di vascolizzazione tali da portarci ad avere una necrosi da ipovascolizzazione.

Il dubbio resta perché in effetti se uno lega la mesenterica all'origine il rischio che sigma possa essere ischemico c'è, probabilmente adesso se hai il verde di nidocianina, tu io non ce l'ho ancora, quando magari col verde di nidocianina si andrà a guardare si capirà ancora meglio, però quello che diceva lui sono d'accordo, se di principio uno lega l'arteria mesenterica inferiore e mi va bene, a meno che non ci siano quei d'oligo sigma che ogni tanto siamo fortunati ad avere e ciò possiamo permettere,

perché la flessura secondo me va sempre fatta, perché più giusti i tiri e meglio è.

Nella resezione la parte di sigma viene sempre via, sempre.

Cioè non è che faccio una resezione a retto lasciando il sigma.

No, no, assolutamente d'accordo, però siccome il discendente non è lungo,

il sigma può essere circonvoluto e ci può aiutare, il discendente no,

se leghiamo la mesenterica all'origine e siccome l'arcate riolano c'è e non c'è,

Abbiamo il punto di Griffith che è abbastanza critico talvolta, oppure le gare subito all'origine quando c'è la colica sinistra e scendere giù, se uno magari ha abilità per farlo, comunque va bene.

Questo, ripeto, è una casistica che tecnicamente, al di là della paroscopia, dura da 30 anni, con migliaia di casi.

Nessuno mette in dubbio.