Dr. P. MILLO Laparocele laparoscopico

Sì, buongiorno, sentiamo.

Ciao, buongiorno.

Paolo, mi senti?

Sì, sentiamo.

Prof, buongiorno, sono Chetano, come stai?

Tutto bene, che tal?

Aosta.

Francesco che ci dà una mano.

Bravi ragazzi.

Paolo, che sentimento fai?

Adesso facciamo una paroscena e una paroscopia.

Grazie, grazie.

Come dal programma.

Ciao, ciao.

Giuliano, ci senti?

Sì, molto basso.

il tuo volume, prova a parlare un po' più forte, date un po' di rotazione verso destra

per favore, Giulio ci senti? Ok, allora senti, adesso come il caso clinico l'avete visto

giusto? Il tap block pure, risponde Mario Nardi, allora il tap block viene eseguito

di routine in questi pazienti, preoperatorio se è possibile con i tempi tecnici della

sala o in qualche caso anche un postoperatorio immediato in riveglie. Dal punto di vista

organizzativo, questa è una cosa che con gli anestesisti abbiamo ormai definito da

a tempo, con una buona efficacia tecnico-organizzativa e il paziente se ne giova in maniera particolare

perché nell'immediato post-operatorio la rilevazione del dolore con le scale VAS e NRS è nettamente

inferiore. Poi un blocco di parete per una chirurgia di parete che è sembrata negli ultimi

dieci anni l'approccio. L'opinione peritoneo è indotto, siamo arrivati a 14, la paziente

antiobesa, primo trocar in fianco sinistro tra l'ascellare anteriore e la hemiclaveare,

considerando sempre una distanza almeno minima di 8-10 cm dal margine disegnato, valutato

clinicamente dal difetto, per evitare di stare troppo vicini alla linea mediana col

primo trocar, ma neanche troppo laterali per evitare poi di entrare in retroperitoneo.

Quindi questa è la sede migliore, arcata costale, spina liaca, qui inseriremo il nostro trocar ottico.

Trocar ottico che può essere chiaramente, noi utilizziamo preferenzialmente un trocar ottico visiport e diamo sempre al paziente una rotazione verso il lato opposto rispetto a quello in cui inseriamo il primo trocar,

perché in questo modo le anse dovrebbero scivolare verso il lato opposto

e quindi dovremmo avere un rischio nettamente inferiore di lesionarle

quindi una leggera rotazione a destra

entriamo dentro, perpendicolari

scusami non ho sentito

sondino e catetere sì, di base perché il catetere

anche per prevedere dei tempi operatori magari più lunghi per i turisti

il sondino sempre per detendere lo stomaco

Allora siamo dentro, la prima cosa che facciamo è guardiamo l'ago di Verres per vedere se

è tutto in ordine, perfetto, togliamo, a questo punto vediamo il difetto che è un

difetto, eccolo qua, il nostro difetto ombelicare, c'è del grande piplon impegnato, a questo

punto mettiamo il trocaro operatore da 10 mm in ipocondrio sinistro, più o meno sulla

la stessa linea del trocar ottico, diciamo a formare con il successivo terzo trocar un

triangolo isoscere schiacciato, molto schiacciato sui lati. No, mettiamo sì, dopo aver messo

il trocar ottico, un trocar da 10 per la mano destra dell'operatore e in genere il trocar

da 5 in fosseleica sinistra per la mano sinistra, cercando di evidenziare sempre il decorso

degli epigastrici inferiori, quindi questa mi sembra una posizione idonea.

Sì, quello è un altro approccio possibile, diciamo che con questa modalità, ottica al centro

e la mano dell'operatore a destra e a sinistra, cioè al cavallo dell'ottica,

pensiamo che sia una posizione un po' più ergonomica, quella più pratica,

per poter gestire meglio un po' tutti i difetti mediani e paramediani.

A questo punto potete spegnere, andiamo sul difetto, puoi darmi la forbice per favore, collegata, collegata, è chiaro che quello che vedete oggi è un paziente selezionato ma in realtà per stare anche nei veri criteri dell'approccio laparoscopico questo tipo di paziente è piuttosto ideale.

A questo punto approcciamo il difetto che come sempre sembra particolarmente piccolino quando si inizia e poi si nasconde sempre del tessuto all'interno.

Noi cerchiamo sempre di cercare di ridurre al massimo tutto quello che c'è all'interno di questi difetti per evitare quelle sensazioni di ingombro sulla parete addominale

che possono determinare anche una necrosi del grasso che non viene isolato e ridotto,

che rimane all'interno della parete e può dare quindi poi dei fenomeni di dolore post-operatorio

diciamo un po' sconvenienti.

Voilà, infatti come vedete qui, infatti, eccolo qui, questo è il bello della paroscopia

La paroscopia che come ben sapete, ed è una cosa che ormai approcciamo di scuola in questi pazienti, permette di evidenziare anche dei difetti misconosciuti della linea mediana che magari anche in ecografia non si evidenziano e su difetti molto piccoli in pazienti obesi non diamo indicazione a un attack.

Quindi l'approccio laparoscopico permette anche di evidenziare delle criberosità della linea mediana che poi possono essere fuoriere quelle criberosità di eventuali difetti poi futuri.

Allora, a questo punto esploriamo bene la parete, fin su.

Allora, diciamo come approccio classico, quello che facciamo è preparare sempre un po' la parete addominale per il posizionamento della protesi.

In questo caso qui c'è per fortuna del tessuto preperitoneale che non è particolarmente rappresentato quindi non facciamo particolari preparazioni, possiamo eventualmente farvi vedere un po' quello che tendiamo a fare di base che è uno scollamento della porzione circostante al difetto.

Questo per favorire anche quella che è la futura integrazione della rete protesica. Più contatto c'è con la parete, migliore può essere poi l'integrazione della rete.

In questo caso non c'è da fare grosse dissezioni dell'uraco, del legamento dei residui delle arterie umbilicali perché in realtà come vedete c'è ben poco da dissezionare, per cui facciamo giusto un invito di preparazione sulla parete.

Il difetto tendiamo sempre a chiuderlo perché effettivamente al di là di quello che viene raccomandato in linea guida si tratta di un approccio che ci ha dato degli ottimi risultati in termini di minore incidenza di surgical site occurrence, quindi sieromi, ematomi nettamente diminuiti.

Questo l'abbiamo visto dall'analisi di uno studio multicentrico recentemente pubblicato, ma proprio nell'esperienza clinica del controllo ecografico.

I pazienti stanno poi anche meglio. È chiaro che la chiusura deve essere una chiusura tension free, non tension wide, nel senso che non per forza per andare a chiudere un difetto bisogna poi causare tensione.

Questo è un difetto piccolo, in questo caso chiudere questo tipo di difetto può essere utile, noi lo possiamo anche fare, non è strettamente necessario, però di scuola lo facciamo, quindi lo faremo anche qua.

In questo caso metteremo un punto semplice per chiudere questo difetto perché è molto piccolo.

Dammi pure un attimo la bipolare per favore.

Sì, diciamo che i risultati effettivamente sono buoni nel discorso iPhone Plus.

La bipolare non funziona, non funziona.

Dammi la monopolare, controllo la bipolare.

Dal punto di vista tecnico questi difetti possono essere chiusi in tanti modi, suture continue, punti staccati, con una barbed chute, ma tendenzialmente anche per riaccostare correttamente il sacco.

Noi preferiamo una chiusura, se possibile, con punti staccati che vengono inseriti attraverso un mini accesso cutaneo.

Abbiamo visto che effettivamente questo tipo di tecnica, con un piccolo invito col bisturi sulla cute e direttamente sul difetto,

ci dà dei buoni risultati anche sulla tenuta rispetto alla tecnica con una sutura continua.

allora a questo punto direi che qua parliamo di un difetto di due centimetri forse massimo

due centimetri e mezzo per cui adesso procediamo con quella scelta della rete protesica vediamo se

c'è qualcosa ancora all'interno dammi pure un attimo l'aspiratore speriamo un po di questo

è sistemato la bipolare allora dunque qui in realtà lo spazio idoneo per posizionare una

una rete con un adeguato overlap c'è, per cui non farei dissezioni poco utili, chiaramente

si può fare anche una dissezione qui al semiluna, però mi sembra che lo spazio sia più che

idoneo, sia prossimamente che distalmente, sia anche sui lati destra e sinistra. Adesso

c'è un difetto sotto umbilicale? Andiamo a controllare solo che non ci sia un difetto

sotto umbilicale ma questa in realtà mi sembra la cicatrice umbilicale. Sì, la bipolare

ce l'hai per favore? Grazie. Allora considerata la paziente, considerato il difetto qui chiuderemo

con un punto staccato e poi metteremo una rete protesica. Considerato che è obesa stiamo

Mettiamo su un difetto di 2 cm, 2,5 cm, mettiamo una rete protesica che con un buon overlap chiude il difetto. Può essere anche una rete circolare da 12, ma considerato che lei è obesa, per stare anche sulle nuove indicazioni, diciamo raccomandazioni delle linee guida, metteremo una rete protesica con un overlap un pochino più ampio.

questo per stare su quelli che sono gli intendimenti attuali di una rete protesica

che abbia una dimensione 4 volte il diametro del difetto

quindi stiamo su una rete che possa darci una sicurezza buona sulle recidive

considerato che c'è anche un accenno di diastasi

per cui metterei una rete anche 15x10

considerando di approfittare dell'approccio laparoscopico e in considerazione della diastasi.

Se ne potrebbe mettere anche una più piccola, chiaramente.

Allora, vediamo soltanto un attimo le anze sotto.

Sapete che adesso c'è l'indicazione a bipolare?

L'indicazione, diciamo la raccomandazione, anche se non è suffragata da ancora evidenze importanti, di utilizzare più che i 5 cm canonici circonferenziali, una mesh di dimensioni 4 volte il diametro del difetto.

Certo, in realtà c'è da dire che personalmente, ne ho parlato anche con Paolo tempo fa, quel tipo di approccio, cioè la mesh quattro volte superiore al diametro, può essere considerato valido in difetti relativamente piccoli e medi, perché se consideriamo già un difetto di 6 cm dovremo poi posizionare una rete protesica di 24-25 cm.

Per cui, esatto, per cui considererei tutto anche come si dice col buon senso tecnico, considerando che poi più la rete è grossa, più crea ingombro e più chiaramente bisogna utilizzare mezzi di fissazione più estesi per poter fissarla, quindi più tac, più incidenza di dolore post-operatorio.

Quindi tutto questo secondo me va bilanciato un po' con quello che è la buona pratica clinica insomma. Il nostro difetto è questo qua. Direi che possiamo lavare l'ottica e poi andiamo ad aprire allora una rete protesica composita in polipropilene con film idrofilico e un sistema di posizionamento pneumatico che adesso vi faremo vedere ma che diciamo è ormai consuetudine in tutti i centri che fanno la paroscopia.

Mi pulisci soltanto un attimo gli occhiali? Antonio, grazie. Una rete allora 15x10 per avere un ottimo overlap sopra il difetto.

Toglili, toglili. Marco, puoi aprire la 15x10? Prima di mettere la rete chiudiamo questo difetto con un punto staccato.

Quindi puoi darmi l'endoclose con, sì, figlio lungo, sì, anche due zeri, ma sì, lo preferiamo perché in realtà non abbiamo avuto maggiore incidenza di complicanze infettive sulla rete protesica e in questo modo, diciamo, questo è un difetto piccolo per cui questo tipo di chiusura magari può sembrare anche eccessiva,

Ma in un grosso difetto permette di valutare, chiudendo in maniera progressiva dall'alto e dal basso, se la chiusura avviene in maniera tension free.

Quindi ci sembra una tecnica idonea che continuiamo a fare.

In molti centri si fa direttamente la sutura continua paroscopica e qui mettere un filo per una sutura continua paroscopica a bisturi.

ecco esatto esatto e concordo esattamente il problema è proprio quello gli occhiali gli

occhiali se vuoi gli occhiali quindi facciamo una incisione di un paio di millimetri sulla cute

entriamo dentro e in questo modo riusciamo a prendere anche la fascia dei muscoli joan joan

riprendiamo il filo insomma un po' la tecnica di chiusura classica dei trocar in laparoscopia

Questo è un difetto piccolino, però se poi la tecnica viene standardizzata anche sui difetti di grosse entità ci sembra di aver ottenuto dei buoni risultati.

Tutto questo può incidere sul dolore postoperatorio soltanto se chiaramente il difetto è un difetto in cui i punti possono tirare, quindi la tecnica di chiusura ideale è la chiusura con punti staccati ma in caso di difetti prevalentemente ellittici sull'asse longitudinale in cui la chiusura può avvenire in maniera più armonica.

allora qui abbiamo utilizzato un filo riassorbibile 2.0 ma si può utilizzare correttamente anche un monofilamento

ora per vedere se la chiusura è corretta tension free quello che facciamo è ridurre lo pneumo

riducete pure lo pneumo per favore a 8 e lo leghiamo da fuori

molto semplicemente adesso lo pneumo l'abbiamo ridotto

Il buco è praticamente chiuso. Qualcuno direbbe che a questo punto c'è indicazione a mettere una rete più piccola. No, perché la paziente ha anche un accenno di diastasi prossimamente e quindi noi mettiamo una bella rete che gli dia un ottimo overlap secondo quelle che sono le raccomandazioni attuali.

vedete che si accosta bene

con questa tecnica si prende anche

la poneurosi e quindi non solo il peritoneo

ci sembra valida

poi nei grossi difetti

si può vedere bene

l'effetto di questo tipo di chiusura

chirurgica

si

da fuori praticamente quello che si vede è questo

vedete che praticamente l'ombelico è rimasto dentro

e questa è la semplice mini incisione

da un millimetro

entra dentro

Adesso apriamo la rete protesica che ci ha dato delle grandi soddisfazioni, come forse già sapete in tanti centri che si occupano di chirurgia laparoscopica di parete.

Sì, è una rete Ventralight con sistema di posizionamento EcoPS Eco1 ed è questa, sistema pneumatico, questo è il cateterino per il cuffiaggio, adesso c'è anche il sistema Eco2 in cui lo scheletro di posizionamento della rete protesica è Nitilon ed si espande automaticamente.

Questo è il sistema di cuffiaggio del sistema pneumatico che noi verifichiamo sempre come funzionamento, quindi attacchiamo, ok, funziona.

A questo punto la rete viene arrotolata lungo il lato maggiore con il film idrofilico verso l'interno, quindi io me la arrotolo in questo modo qua, l'arrotolamento deve essere fatto cercando di schiacciare più possibile la struttura della rete senza danneggiarla per poterla fare entrare, il cateterino deve rimanere fuori per non essere trazionato durante l'inserimento.

Poi, Joan prende la rete, ok, andiamo, via, poi l'altra cosa che bisogna fare è, no, dopo, togli il riduttore, togliamo il riduttore del trocar da 10 in ipocondrio sinistro per inserire la rete, ok, fammi entrare sotto visione, fammi entrare sotto visione, aspetta, ok, sorbafix, sì.

Sì, allora come mi sta consigliando anche qua Paolo Millo, adesso la rete protesica la fissiamo con un sistema misto che comunque è riconosciuto come molto valido, cioè un sistema non riassorbibile, cioè TAC non riassorbibili almeno per la corona esterna e poi invece TAC non riassorbibili, TAC scusatemi, riassorbibili per quella interna.

molto semplicemente la rete va soltanto girata in questo modo

questa è una rete piccola, è tutt'facile

su una rete più grande questo tipo di sistema

permette veramente di avere delle ottime soddisfazioni

adesso semplicemente con l'endoclose

rientriamo, prendiamo il cateterino e lo tiriamo su

non serve il bisturi

rimaniamo centrati sul difetto

vedete, andiamo a prendere il cateterino

che si è un po' spostato in là

Sì, diciamo che è un sistema che sulle reti più grandi, sì, come giustamente dici, è veramente straordinario perché questo è un difetto piccolo, un ernetto umbilicale, ma considerando poi un difetto di 5 cm, 6 cm, 7 cm diventa veramente utile.

A questo punto il filo è tirato verso l'esterno, noi facciamo soltanto che portare la rete in alto, la bagniamo d'abitudine dopo come ci è stato consigliato dalla ditta per il motivo che l'attivazione del film deve avvenire a livello intracorporeo per evitare durante l'inserimento di poterla lesionare.

A questo punto la teniamo in sede e gonfiamo il sistema. Teniamo un moschito alla base per tenere il catetere fermo ma in maniera delicata per evitare che si possa lesionare il cateterino.

Poi a questo punto semplicemente gonfiamo, Manuela entra dentro, mi sta aiutando la dottoressa Grivonne, eccola qui, si gonfia, questa chiaramente è una rete piccola e quindi il sistema pneumatico è buono ma non è che incida particolarmente sul suo posizionamento.

Però ecco, se si considera un bel difetto, a questo punto la prima cosa che si deve fare con questo tipo di rete è fissare la rete sulla corona esterna, le capture, c'è chi fissa in una singola crown, chi in double crown, noi per abitudine fissiamo la rete sempre in double crown, secondo la tecnica originale di Morales,

perché di scuola abbiamo ottenuto sempre dei buoni risultati in questo modo

in termini di recidive a distanza e quindi riteniamo opportuno continuare così

vedete che la rete arriva con un ottimo overlap

altra cosa che si fa, contropulsione con la mano sinistra, con la mia mano sinistra

da fuori in modo da dare un colpo secco

mettiamo una su, una giù

in modo da tenere la rete

correttamente in sede

poi ne mettiamo una sul lato operatore

e una

controlateralmente

in modo che verifichiamo che la rete sia ben disposta

poi a questo punto

facciamo la corona esterna

le capsule sono non riassorbibili

ma

in acciaio

ma hanno come sapete

un cap, un rivestimento interno

Questo che vedete, giallino, è un polimero termostabile che ha un'attività antiaderenziale, per cui non dovrebbe dare fenomeni di aderenze significative.

Rispetto ad altri sistemi invece che liberi in addome dal punto di vista dell'attività di non riassorbibilità possono dare dei rischi. Parliamo diciamo di sistemi che un po' tutti conoscete.

Ma fatto questo andiamo a togliere il sistema pneumatico, quindi lasciamo il cateterino, tiriamo giù il sistema pneumatico che adesso si è sgonfiato perché non c'è più aria, tagliamo e estraiamo tutto quanto,

Stando facendo sempre molta attenzione a controllare che tutto lo scheletro con le spirali in polipropilene venga all'esterno.

Quindi la prendiamo bene da un lato e lo estraiamo fuori. Fuori controlliamo che ci siano le spirali.

Per questa rete sono previste due spirali, una prossimale e una distale, una due, queste dobbiamo verificare che siano tutte qua fuori perché può capitare magari che si sfilino, non ci è mai successo però lo controlliamo.

A questo punto finiamo la fissazione sempre con lo pneumo A. Adesso siamo a 7 di pneumo. La fissazione come raccomandato la facciamo sempre con 7-8 di pneumo.

e avendo utilizzato un mezzo non riassorbibile per la fissazione interna

possiamo utilizzare anche un mezzo di fissazione riassorbibile

che dovrebbe dare un pochino più di compliance nella ripresa post operatoria

anche se in realtà questo non è dimostrato comunque in maniera chiara dalle mie guide

Diciamo che il dolore post-operatorio è uguale con i mezzi riassorbibili e non riassorbibili.

La cosa importante è che la rete sia sempre morbida.

Adesso siamo a 8 di pneumo.

Io direi che abbiamo terminato.

L'ultima cosa che facciamo è controllare che l'aumento sia ben posizionato.

voilà perché chiaramente se c'è Damino Joan se l'umento è ben posizionato il rischio di aderenza è minore

ma poi comunque l'umento si sposta quindi non possiamo pretendere più di tanto

però questa manovra comunque la facciamo sempre di scuola

a questo punto l'altra cosa importante che va considerata prima di terminare

è di fare una buona visualizzazione di quella che è la rete per capire se ci sono punti in cui si sta staccando precocemente

oppure punti di sanguinamento

qua c'è qualcosa forse

ma mi sembra una cosa piccola

dammi l'aspiratore

controlliamo soltanto questo

ma mi sembra niente di che

poi l'altra cosa che facciamo sempre

è chiudere i trocar

tutti gli accessi da 10

ne abbiamo due

questi vanno chiusi

perché avere un laparocele postoperatorio

in un paziente in cui si fa una plastica

per via laparoscopica

questa si

abbiamo visto che c'è una aderenzina qua

siamo qua, diteci pure tutto quello che vi può interessare

questo approccio sulla nostra tecnica

tips and tricks, penso di avervi detto un po' tutto di quello che facciamo

al termine intervento mettiamo un tamponcino di garza sul difetto umbilicale

e poi la ventriera elastica a gensa operatoria

ascolta non ho capito

ah il ricovero

si il ricovero medio

chiudete il rubinetto

il ricovero medio per questo tipo di paziente

con questo difetto

è in media di 1-2 giorni

abbiamo una media comunque di 2 giorni

la nostra media è di 2 giorni

la ventria elastica

la facciamo tenere per almeno un mese

nel postoperatorio

poi facciamo un controllo ecografico

a un mese, quello sempre

Il controllo clinico lo facciamo poi ancora a sei mesi e a un anno e poi diciamo che il follow up è annuale per almeno cinque anni. Questo è il nostro approccio diciamo dal 2007 ormai.

Allora adesso coaguliamo, usciamo con i trocar e bipolare. Ok, grazie mille.

Sì, sì, sì, fa vedere, vediamo soltanto una piccola, sì perché ho scoperto che, diciamo, sì perché, ok, la tendenza, adesso speriamo soltanto un attimo,

bisogna sì però viene per evitare che una cosa un po' nuova per noi però vediamo queste goccine

di sangue ok ora voglio vedere un attimo solo questo Manu che era quello che dava un po'

i pitaggi no? a posto ok allora coaguliamo questo che è sempre quello più precioso

Scusate un attimo qua, grazie, abbiamo finito. Chiudiamo con l'ago cinque tavi. Ok, grazie Marco.

Sì, sì, ma gli do solo ancora un colpo di bipolare per non avere sorpresine sul peritoneo.

Ok, va bene. Allora, potete accendere le luci ragazzi, grazie.

Antonio, se puoi togliermi cortesemente gli occhiali, abbi pazienza, ma io... grazie.

Qua Marco mettiamo il solito tamponcino.

Dammi soltanto un attimo da coagulare.

L'altro visto, sì sì, una pinza anatomica.

C'è pure il punto di polisorbocin per cavi.

Sì, farà un inciodo a questo qua, solo che devo fare solo un po' di mostra.

Se prendi anche te una pinza così vediamo che cos'è che ti fa fastidio.

Federico, domande, perplessità, cose da...

è un difetto molto selezionato questo

però è agevole

soprattutto quando c'è

visto che lei aveva qua anche una nodidia stasi

allora chiaramente deve essere un intervento

che non deve però durare nella paroscopia poi tre ore

perché sennò le dà gli effetti dannosi

dell'opremo peritoneo

però insomma ho tenuto molto bene soltanto un attimo qua che cos'è che si

rompe le scatole allora ci alzate ragazze un attimo il

letto soltanto yes una garza pulita grazie si stop stop

stop, clammer, vediamo un po', ah ci sei? Ah che brava, sì, più sotto, eccola brava, sì sì resta un attimo così, ok, punto, vai via col tuo, troppo, tira di meno, un po' di lupuramide, sì sì, no tu resta con il fargo, col tuo, questi vanno sempre chiusi eh, perché fare, c'è un laparocere su un trocar site,

Sono paziente che è stato operato in laparoscopia di un'ernia umbilicale, non è un gran lavoro, non è che perché è obesa, bisogna sempre provare a chiuderli, poi se è veramente complesso si mette un po' di più, al massimo si amplia anche un po' il taglio, però per questo tipo di intervento diventa un paradosso.

Lui si stoppa, poi bisogna girare la pinza.

Ok, aspetta, scusami un attimo, ecco, procuriamolo, ok, un po' di cardirene, ok, allora, vediamo di che cazza fascia c'è qua.

provo a togliergli un attimo solo che faccio una cosa, provo a togliergli un attimo questo è sempre obliquo

è un po' più impestato, infatti è qui sotto, ok, no no, questa direzione è questa, provo a mettere un attimo

vediamo, lascia questo a me, se no ecco, ecco tieni qua, togli un attimo, si, tieni questo, un altro clammer

fermo così, ok puoi mettere il tuo Manu, togli il tuo, punto, ok Diego il tuo, si, sotto

Ok. Via, via.

Aspetta che ho preso troppo.

Vediamo soltanto se...

l'assemblimento...

Dammi un attimo la pinza bipolare, la paroscopica.

Ancora.

Tagli questa bipolare.

qui tocca

dai

dammi ancora i portagli