SESSIONE LETTURE TOTALE

Grazie signori, buongiorno. Se volete accomodarvi e chiudere, comincerei questo incontro.

Sono Maurizio Dalmaso, sono un chirurgo vascolare che poi ha fatto il direttore sanitario e il direttore generale.

Sono molto contento di essere qui con voi.

Credo che sia interessante ascoltare velocemente tutti gli interventi e fare delle considerazioni

magari conclusive

sia con i nostri

co-moderatori sia con le domande dal pubblico

diciamo che da un punto di vista

gestionale

voi sapete

meglio di me che i blocchi

operatori sono un po' i core business

degli ospedali

siano essi ospedali di aziende sanitarie territoriali

siano essi aziende ospedaliere

a maggior ragione policlinici

istituti di ricerca e cura

dopo 40 anni e me di laurea

e 20 anni di attività chirurgica

ancora purtroppo

molte delle cose che diciamo

e che scriviamo su libri, giornali

che diciamo in conferenza

cioè i criteri di ottimizzazione

di incremento di produttività

di cose che dovrebbero essere

finalizzate a migliorare il lavoro che facciamo

soprattutto per l'utente

che è colui che porta a casa

il nostro risultato, spesso si infrangono

sulle cose vecchie

non ho prontato il depositivo ma

se ne parlava ieri al convegno a Firenze

ovvero che

al di là di tutto quello che diciamo

innovation, technology

queste cose qua

soprattutto nei blocchi operatori ancora c'era il vecchio concetto

la sala operatoria è mia

e faccio quello che me ne pare

e comunque tutti i discorsi

se è sempre fatto così perché cambiare

purtroppo è proprio perché

se è sempre fatto così che oggi

tutti noi, tutti voi, tutti i pazienti

riscuotono qualche cosa

che probabilmente vorrebbero non avere e vorrebbero invece avere qualche cosa che non hanno.

Allora proviamo a vedere se con qualche riflessione comune oggi riusciamo a portare a casa qualche piccola ricetta

perché, e concludo come dico sempre, non è che tutti i giorni in tutti gli ospedali italiani dobbiamo inventare l'acqua calda.

Cioè se una procedura funziona banalmente di preospedalizzazione centralizzata

piuttosto che di linea guida per e di sistema di monitoraggio e controllo

facciamone come si suol dire patria comune e condividiamo soprattutto perché se continuiamo a passare altri vent'anni

dopo gli ultimi venti che abbiamo passato a discutere senza avere il coraggio di andare a fare le cose e non scriverle basta

ma soprattutto di andare a misurare e confrontarci sarà difficile poi continuare a pensare che abbiamo risorse infinite

finite per mandare avanti doppioni di sale, aree di inefficienza, dislocazioni di risorse indipendentemente da quello che viene prodotto

in termini non tanto e solo di quantità di assistenza o di interventi, ma di esiti.

Perché purtroppo, voi sapete meglio di me, che la quantità degli interventi è strettamente collegata al numero di casistica trattata

e gli esiti in termini di mortalità, di riaccessi a sette a trenta giorni, di complicanze infettive, di infezioni di siti chirurgici e anessi e connessi

sono direttamente misurabili e misurate e certe cose ormai non possiamo più far finta di non saperle.

Quindi io do rapidamente la parola per il saluto anche ai miei colleghi e diamo poi il via alla sessione di questo pomeriggio.

Io non faccio perdere tempo, possiamo pure subito cominciare. Diciamo che sono emozionato perché sono 30 edizioni di questo congresso, io sono la mia trentesima, quindi sono molto emozionato di stare qui e poi sono anche emozionato perché è la prima volta che sono così vicino, che siamo così vicini a un direttore generale.

Non so se sia una cosa di cui andare a raccontare a giro, a volte veniamo visti un po' in malo modo.

Va bene, allora possiamo cominciare con il primo intervento.

Allora, Allegro Boccella, percorso assistenziale del paziente in sala operatoria, istruzione operativo.

Lupus in fabula mi avrebbe voglia di dire.

Certo, buongiorno.

Buongiorno, sono Allegro Francesca, vengo da Padova, sono la coordinatrice infermieristica

di un blocco operatorio che si occupa di chirurgia vascolare e di chirurgia generale, in sé urgenze,

la gestione delle urgenze di chirurgia generale. Insieme a me questo lavoro è stato fatto da Sergio Bocella

che anche lui è un collega, infermiere coordinatore del blocco operatorio di chirurgia patobiliare

tra pianti di rene pancreas, di hepatici e di WIC surgery.

Questo progetto nasce per la volontà della direzione strategica di voler riorganizzare, proprio come si diceva poc'anzi,

l'attività di andare a verificare all'interno dei blocchi operatori qual era effettivamente l'attività.

Non soltanto attività che poteva essere estrapolata da tutti i sistemi informatici che noi sempre più abbiamo all'interno della nostra sala operatoria,

ma proprio metterci il naso.

così la direzione strategica ha deciso di implementare una riorganizzazione dell'attività chirurgica

una verifica, un monitoraggio, una proprietezza nell'utilizzo delle sale operatorie

sia in termini di tempo, sia in termini di risorse, sia in termini di utilizzo dei dispositivi ad alto costo

sempre più in sanità si parla di costi e giustamente si è voluto porre l'attenzione in tal senso

Così è nato due anni fa un percorso che ha visto questo piccolo pezzo

che è relativo solo al percorso di sala operatoria che adesso andremo a vedere

ed è un percorso, un progetto che poi ha preso in mano il Ministero della Salute

e se l'è fatto anche promotore.

Io inizierei intanto con il presentare quali sono gli strumenti dell'agire professionale

che noi utilizziamo e che vengono sicuramente a vantaggio nostro e sono strumenti che conosciamo tutti, sono le linee guida, sono i percorsi assistenziali, sono i protocolli, le procedure linee guida.

Io andrei intanto velocemente sul declinare che cosa sono questi perché meno male lo sappiamo tutti quanti, ad ogni modo la linea guida sappiamo che sono delle raccomandazioni di comportamento clinico

ha lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità assistenziali più specifiche.

Sempre di più il paziente viene messo al centro del piano terapeutico,

sempre di più anche l'atto al consenso informato all'atto chirurgico,

consenso informato all'istituto chirurgico, fanno di per sé parte dell'atto chirurgico,

quindi il paziente in prima persona, come protagonista del suo percorso terapeutico.

I percorsi assistenziali che cosa sono? Non sono altro che linee guida calate nella realtà locale.

Tutti noi abbiamo delle peculiarità come aziende ospedaliere per quanto mi riguarda, ma unità sociosanitarie, comunque aree che forniscono salute.

I percorsi assistenziali aiutano la raccomandazione ad essere implementata in quel determinato distretto che ha delle particolarità che non sono uguali in tutto il nostro territorio geografico.

Faccio l'esempio dell'ospedale di Padova che ha 47 sale operatorie distribuite in 14 blocchi in un'area geografica molto ampia, quindi blocchi operatori che non si interfacciano fra di loro e la realtà di Verona che io conosco che ha 38 sale operatorie tutte con planari su un piano.

È chiaro che una raccomandazione ha un approccio diverso a seconda che si trova in realtà proprio geografiche diverse e questo lo vediamo tutti i giorni con il nostro lavoro.

Per quanto riguarda il protocollo, è uno strumento rigido, prescrittivo, vincolante, che indica comportamenti ritenuti ottimali per quel determinato tipo di situazione clinica.

Percorsi rigidi che poco lasciano spazio alla discrezionalità.

Procedure e istruzioni operative, anche qui il dibattito è sempre stato molto acceso, che cos'è una procedura, che cos'è un'istruzione operativa,

sembra sempre che il limite sia molto nebuloso, per quanto mi riguarda io posso pensare che siano molto simili,

le ho messe assieme e vi dico che secondo me definiscono la sequenza di azioni ed è proprio l'unità elementare di quello che noi andiamo a fare giornalmente con il nostro paziente.

Tutti questi strumenti che noi abbiamo e che noi possiamo utilizzare nel nostro lavoro giornaliero hanno delle finalità.

Alcune di queste finalità sono qui descritte, quindi per noi è importante che abbiamo un riciclo, un turnover di personale infermieristico all'interno dei blocchi operatori per quanto mi riguarda abbastanza elevato.

E quindi avere delle procedure, avere dei protocolli all'interno di un percorso definito diminuisce il tempo che io dedico alla formazione, per esempio, di questo personale.

Perché do questi strumenti già chiari, condivisi e creati con un tema multidisciplinare e andremo a vederli più avanti.

All'interno di queste procedure definisco i ruoli, cioè definisco chi fa che cosa e la responsabilità di chi è.

Creo degli standard assistenziali, sempre di più sappiamo come ho detto prima che la spesa è importante, se parlava prima un approccio chirurgico a un determinato intervento chirurgico può essere fatto con dispositivi completamente diversi e quindi con un costo completamente diverso.

Voi sapete che le aziende sanitarie hanno in sé, vivono a seconda di quello che producono, quindi noi viviamo, tanti DRG produciamo, tanto riusciamo ad incassare, le unità sanitarie locali hanno un percorso completamente diverso, la nostra azienda, l'azienda ospedaliera di Padova ha voluto porre l'attenzione proprio sul consumo dei dispositivi medici, soprattutto quelli ad alto costo.

Quindi monitoraggio dei costi perché io vado con la procedura a verificare quanto mi costa quel determinato intervento chirurgico, certamente può essere utile per gli infermieri anche più esperti, documenta insomma le attività, il tutto sempre in funzione della nostra missione che è quella di erogare assistenza al paziente,

quindi con una certa qualità assistenziale, quindi diminuisce la possibilità di rischio all'interno del nostro percorso lavorativo e assistenziale.

Il percorso standard nelle piastre operatorie. Faccio un cappello iniziale. Io adesso andrò a declinare quali sono i percorsi nel momento in cui entra il paziente in sala operatoria,

nel momento in cui esce dalla sala operatoria con tutti i suoi passaggi.

Quindi dalla chiamata del paziente al blocco operatorio, alla sala operatoria,

al risveglio, eventualmente al trasferimento in terapia intensiva o in terapia semi-intensiva

oppure la dimissione dal blocco.

La cosa che ha portato questo progetto ad essere interessante

non è stata soltanto la standardizzazione delle procedure all'interno dei blocchi operatori rispetto alle chirurgie con le quali collaboriamo tutti i giorni,

perché l'intervento di colecistectomia viene fatto nello stesso modo da tutti i chirurghi,

quindi siamo riusciti a condividere con il nostro direttore una procedura uguale per tutti,

così noi prepariamo gli stessi materiali, sempre la stessa procedura per tutti i chirurghi,

Così vale anche per la chirurgia vascolare, che forse in sé porta storicamente forse una standardizzazione maggiore.

Non soltanto siamo riusciti a percorrere questa missione, ma stiamo tentando di distribuire questo modello, questo percorso, anche a tutte e 47 le sale operatorie che noi abbiamo.

Quindi la condivisione di questo percorso omogeneo in tutto l'ospedale di Padova, in tutte le sale operatorie di Padova,

cosicché l'integrazione di un neo introdotto in una sala operatoria diversa da quella dove lavorava prima

può risultare più facilitata da percorsi e da protocolli, da procedure che hanno lo stesso format,

che sono state create con lo stesso stile in tutta l'azienda ospedaliera di Padova.

Andiamo a vedere adesso all'interno del percorso qual è la documentazione che noi andiamo e che governa un po' questo primo step che è la chiamata del paziente.

All'interno di questo momento di sala operatoria ci sono, come voi ben sapete, il controllo delle apparecchiature prima, quindi la verifica del setting di sala operatoria.

Per far sì che questo possa avvenire anche in modo standard e privo, quantomeno, possibilmente di rischi, abbiamo creato delle procedure.

Se per piacere mi aprite il foglio modulo, controllo sale, quello con l'asterisco, per piacere, quello sotto, controllo sale, grazie.

Questo è un esempio di quello che noi utilizziamo all'interno della sala operatoria.

Tutte le mattine l'infermiere entra in sala, questo è un modulo che compila mensilmente, riferito ad una delle sale operatorie e si verifica quelle che secondo il team multidisciplinare, quindi l'equip, sono importanti che ci siano.

Questa è una verifica che viene fatta e vi posso garantire che ha prodotto risultati buoni. Spesso capita che il chirurgo vuole l'acqua calda e non c'è l'acqua calda, l'ha accesa, ma non sono stato io, il bisturi non funziona, malemmo recupero non l'abbiamo preparato.

Ecco, quindi questo aiuta l'infermiere alle 7 della mattina che arriva a preparare il setting minimo di sala. Quello che c'è qui, quello che è flegato, c'è, funziona, possiamo aprire la sala operatoria.

Grazie. Verifica preoperatoria dei reparti. Quante volte siamo andati a prendere il paziente in reparto, non ha i consensi informati, manca il consenso all'atto chirurgico, manca il consenso alla procedura anestesiologica.

Non ci sono le verifiche della richiesta di emoderivati o meno. Con questa procedura, grazie in collaborazione con il rischio clinico, dopo audit che abbiamo avuto anche su incidenti, abbiamo formulato questa verifica preoperatoria che è formata da due momenti.

Il primo a cura del personale infermieristico e il secondo a cura del personale medico.

Per quanto ci riguarda nel nostro blocco operatorio abbiamo ridotto le problematiche di mancanza di documentazione all'interno della nostra sala operatoria del 25%.

Quindi 25 pazienti su 100 siamo riusciti a intercettare la problematica e a evitare che entrassero all'interno del blocco operatorio con documentazione non esatta.

Grazie.

Grazie. Altro momento, quindi abbiamo verificato che la sala operatoria è correttamente settata, abbiamo verificato che il paziente ha in sé i documenti necessari ed è pronto all'intervento chirurgico, quindi possiamo farlo entrare all'interno della nostra sala operatoria.

voi sapete che con le indicazioni ministeriali e le raccomandazioni ministeriali è stata creata questa checklist per la sicurezza in sala operatoria

penso che sia trasversale a tutte le sale operatorie

noi l'abbiamo calata per la nostra peculiarità come si diceva prima e per la nostra realtà e le nostre esigenze

la compiliamo nelle sue tre parti, grazie, nelle sue tre parti, ve la faccio vedere

Abbiamo sempre il sing in, il time out e il sing out, ma vado veloce perché non è l'argomento di oggi pomeriggio. In ogni caso ritorniamo sulla procedura, sui consensi, sul paziente, sulla conferma da parte del paziente di quello che lui andrà a fare, cioè del suo percorso terapeutico.

grazie

identificazione del marcialetto elettronico

questa è stata una procedura

che nasce, che è nata

da degli eventi avversi

e per eventi avversi in questo caso

faccio riferimento ad emotrasfusioni

quindi siamo anche qui in collaborazione

con il rischio clinico

abbiamo cercato di

abbiamo voluto

doverosamente ridurre i rischi

di errore

in tal senso e abbiamo

stilato in maniera multidisciplinare

Grazie. Questo braccialetto. Volevo farvi vedere se puoi scorrere più giù per piacere. Ecco, grazie, basta. La preparazione è stata fatta dal rischio clinico, la verifica della qualità dell'accreditamento e la sostenibilità organizzativa dalla direzione medica e dal servizio delle professioni sanitarie.

Quindi gli attori di questa procedura, che è una procedura importante, che governa una sicurezza importante per il paziente, è stata fatta con le varie figure che poi all'interno della sala operatoria erogano quotidianamente assistenza, cioè sono presenti, quindi mi faceva piacere farvi vedere almeno la pagina iniziale, grazie.

Grazie. Verifica lateralità e allergie, anche questo è un momento per noi peculiare, forse il raccontarvi di queste cose si investe più tempo che farle.

Per noi è ormai una cosa consolidata, è una routine, lo facciamo in maniera abbastanza, non voglio usare il termine automatizzata perché sembra che perda il valore che ha, però in sostanza è la sicurezza di poterlo fare in maniera ormai fluida senza dover interrompere il nostro processo di verifica.

verifica della lateralità del paziente e poi una volta verificato questo, quindi setting di sala, lateralità, braccialetto e consensi informati, il paziente entra in sala operatoria.

All'interno della sala operatoria ha questo percorso, quindi abbiamo sia la preparazione dei kit chirurgici e dei dispositivi, quindi setting di sala, nello specifico chirurgico, quindi non solo anestesiologico e di corredo, ma prettamente e meramente chirurgico,

fino alla parte del sing-in e del time-out, quindi nel momento in cui inizia l'atto chirurgico

preceduto ovviamente dalla preparazione anestesiologica

e il time-out, quindi l'ultimo punto di cute, verifica della conta di garze, strumenti, aghi

che sono stati utilizzati nel paziente e la fine dell'anestesia e l'uscita dal blocco operatorio.

Protocolli e procedure.

Vi ho portato alcuni degli elenchi che noi abbiamo dei protocolli di chirurgia generale. Ve ne faccio vedere uno soltanto per farvi vedere e per condividere con voi la nostra realtà. Mi farebbe piacere magari in un secondo momento, se c'è qualcuno che magari ha delle esperienze diverse, poter confrontare e condividere.

magari abbiamo, anzi sicuramente

c'è qualcosa da imparare da tutti

vorrevo farvi vedere l'esocco

esatto, questa è la procedura

si può scorrere velocemente

così intanto, ecco, c'è la preparazione

del tempo chirurgico e quindi

che cosa noi utilizziamo per il tempo toracico

la preparazione del tempo addominale

cervicale, l'anestesia come la facciamo

e che cosa ci serve

la posizione e abbiamo

anche delle fotografie che ci possono aiutare

i kit, gli strumenti

i materiali, andiamo pure

sotto, i lacci, i fili, le suturatrici, i drenaggi, ecco qua, un attimo, stop, e la descrizione

dell'intervento. Qui durante la stesura di questi protocolli, come vi dicevo prima, stesura

che è avvenuta con una multidisciplinarità, quindi chirurgo, infermiere, os e il coordinatore

come supervisore, c'è stato un forte dibattito sulla descrizione dell'intervento. Se declinare

pedissequamente gli atti chirurgici oppure cercare di sintetizzare il più possibile.

Essendo questo entrato dentro nell'intranetta aziendale risultava più di difficile consultazione,

creare molte pagine, per cui l'elenco pedissequo dell'incisione con lama da bisturi fredda numero 23

Abbiamo pensato di toglierlo e andare più sul concreto, più sul vivo dell'intervento cercando di accorpare quelle che erano poi le azioni, l'elenco delle azioni. Perché questo? Perché se il protocollo, come avviene, viene utilizzato anche dagli infermieri che si approcciano per la prima volta al tavolo operatorio,

noi sappiamo che non gli diamo il protocollo in mano e li mettiamo al tavolo operatorio, gli diamo il protocollo in mano ma li sosteniamo con un tutor.

Quindi hanno comunque un racconto puntuale di quello che accade durante l'intervento chirurgico, supportato ovviamente da questo strumento.

La stessa cosa per la chirurgia vascolare.

La chirurgia vascolare invece, se magari apriamo l'endo vascolare, essendo l'endo vascolare più specifico e più standardizzato della chirurgia generale, abbiamo qui invece voluto descrivere puntualmente quello che accade.

E se qualcuno si mastica un po' di endovascolare sa perfettamente che tutti gli introduttori, tutte le guide, tutto quello che serve sono un po' di difficile comprensione a volte, non si fa un po' di confusione.

Noi abbiamo un direttore che è, posso dirlo, super, bravissimo e anche molto disponibile

e con lui abbiamo cercato di creare un protocollo che potesse servire non soltanto alla parte infermieristica

ma anche agli specializzanti e io ho visto che questi protocolli vengono utilizzati non solo dagli infermieri e dagli os

ma vengono anche consultati dagli specializzanti perché se scendiamo un attimo nella descrizione degli interventi

ecco qua, c'è scritto proprio le guide che vengono utilizzate puntualmente, quindi da qua non si scappa.

Andiamo un po' avanti, andiamo ancora sotto, il format è uguale per tutti, quindi preparazione, anestesia, posizione, materiale endo.

Andiamo ancora giù, qui abbiamo deciso di scrivere anche quali sono le complicanze nell'immediato post-operatorio, nella chirurgia vascolare per la complessità dei pazienti che sono sicuramente più complessi a volte, molto più spesso di quelle della chirurgia generale, abbiamo voluto insieme ovviamente al medico cercare di fare una descrizione di quelle che potevano essere le complicanze post-operatorie immediate che sopraggiungono subito dopo il risveglio dell'anestesia.

il controllo post-operatorio prima della dimissione in reparto.

Ovviamente complicanze che possono sopraggiungere nei pazienti che non devono poi andare in rianimazione

perché quelli che hanno bisogno di terapia intensiva post-operatoria salgono su rianimazione immediatamente.

Grazie.

Anche qui un momento importante, la scheda contagarze e taglienti, scheda per la prevenzione e la ritenzione di garze,

anche questa nasce con le raccomandazioni ministeriali, tutti sappiamo.

ed è una scheda che noi abbiamo creato con difficoltà nel gruppo di lavoro che è stato istituito in azienda

ma che poi alla fine siamo arrivati ad una conclusione ed è questa la conclusione

perché la multidisciplinarità dell'azienda ospedaliera di Padova e la complessità del trattamento dei pazienti

a volte non coincideva con le desiderate e quindi nella scheda per la prevenzione e la ritenzione di garze

non c'è stato subito un accordo su quello che era importante o su quello che poteva essere trasversale per tutti.

Ad ogni modo questa è la scheda che noi utilizziamo, ovviamente firmata da tutti gli attori dell'atto chirurgico,

quindi chirurgo, strumentista, infermiere di sala operatoria.

dopo che abbiamo preparato il tavolo operatorio

abbiamo preparato tutto il materiale

ecco che arriva il momento in cui

il paziente entra in sala

quindi verifica preoperatoria

quindi ingresso del paziente in sala

sing in

preparazione e posizione

e posizionamento del paziente

anche qui abbiamo creato una procedura

per posizionamento di CVC

cosa serve, cosa non serve

quali sono i materiali

anche questa a disposizione di tutti

in modo da poter essere consultata. Time out, sempre checklist operatoria, tempo chirurgico. Il tempo chirurgico informatizzato, noi utilizziamo un sistema informatico, deriva dalla produzione della lista operatoria che avviene generalmente un paio di giorni prima.

In questa lista operatoria noi abbiamo non soltanto il nome e il cognome del paziente, la diagnosi e l'intervento, ma abbiamo anche altre notizie a noi molto utili.

Utili a noi per la preparazione del paziente, utili al sistema per verificare la puntualità dell'intervento, il tempo e se effettivamente quello che è stato dichiarato è stato fatto, con che cosa è stato fatto.

Durata prevista, noi la indichiamo sempre in minuti, quindi 120-180 minuti, che poi vanno misurati.

Quindi questi tempi chirurgici che in azienda ospedaliera di Padova vengono registrati con sette voci,

quindi si registra il tempo in cui il paziente entra in sala, entra nel blocco, il momento in cui entra in sala,

il momento in cui inizia la preparazione anestesiologica, il momento in cui si incide, il momento in cui si chiude,

il momento in cui esce dalla sala operatoria e il momento in cui esce dal blocco operatorio.

Sono sette tempi chirurgici che vengono moritorati quotidianamente dalla direzione medica

e vengono prodotti dei report giornalieri che vengono poi inviati ai coordinatori di sala.

Che cos'è che ha prodotto significativamente questo modello che abbiamo implementato?

Infatti, una verifica puntuale degli slot di sala. Se in questa sala operatoria erano dedicate 10 ore, se effettivamente si stava all'interno delle 10 ore o se si suorava, o cioè se era un utilizzo improprio della sala in difetto o in eccesso.

E questo ha potuto, intanto siamo ancora nella fase di raccolta dati, qualcosina è stato già fatto dalla direzione strategica circa l'utilizzo delle sale operatorie in termini di tempo.

Non solo, ma come è elencato qui nelle note, letto ginecologico, posto in rianimazione centrale, noi scriviamo comunque in terapia intensiva post-operatoria, l'autotrans, scriviamo anche le necessità che il chirurgo ha specifiche in quell'intervento, quindi l'utilizzo di ultracison piuttosto che di altri sistemi di sintesi vasale e vengono monitorati.

Anche questi dispositivi vengono monitorati in un sistema, in un format informatico che vedremo più avanti e questo ci permette di monitorare i costi rispetto alle procedure create e rispetto al chirurgo che va a utilizzare quella procedura.

Il checklist ancora abbiamo visto per la sicurezza per quanto riguarda il time out. Monitoraggio post-operatorio. Nel monitoraggio post-operatorio un tempo per la dimissione automatica del paziente dal blocco operatorio si usava la scheda, lo scordial rate.

In questo caso noi utilizziamo un sistema informatico che è una documentazione infermieristica che ha in sé due momenti importanti, la fase preoperatoria e la fase postoperatoria.

Le schermate sono identiche, ho l'opportunità di confrontare i dati, quindi di vedere se le emodinamiche dei pazienti sono diverse nel momento in cui è entrato e nel momento in cui esce.

ho l'opportunità di registrare somministrazioni, bilancio, drenaggio, date, condizioni del paziente

e soprattutto di monitorare il dolore con la scala numerica.

Questa scheda poi viene stampata e ha il valore a tutti gli effetti di passaggio di consegna

dall'infermiere che si è occupato del risveglio e del controllo post-operatorio

all'infermiere che accudirà, che riceverà in carico il paziente sia esso in reparto o in terapia intensiva.

Abbiamo poi il momento della uscita dal blocco, questo in azienda ospedaliera Padova è governato centralmente dal centralino,

per cui non abbiamo nessuna documentazione da cartacea o informatizzata perché è tutto gestito dal centralino.

In ogni step che noi abbiamo visto abbiamo sempre notato, vi faccio vedere, la parte delle professionalità coinvolte, se torno indietro perché magari vedete professionalità coinvolte, per ogni step ci sono chi fa che cosa e di contro l'assunzione di responsabilità, quindi la griglia dell'assunzione di responsabilità dei professionisti coinvolti in quel momento, in quella attività.

È presente in tutto il percorso standard del paziente, è presente nel risveglio ed è presente anche nell'uscita dal blocco.

Nell'ospedale di Padova, in alcuni blocchi operatori, non in tutti, da poco, da quando è nato questo progetto che noi abbiamo intitolato Linn, non a caso, nasce il briefing e il debriefing.

briefing perché nel momento dell'accavallamento orario

noi abbiamo un'oretta circa di accavallamento orario

nel momento del cambio quindi gli infermieri che arrivano nel pomeriggio

daranno il cambio agli infermieri della mattina

e c'è sempre un sormonto orario di un'oretta circa

quell'oretta circa a noi serve per la revisione sistematica delle procedure dei protocolli

per la revisione sistematica delle attività

e per fare un briefing e un debriefing

Il briefing viene così organizzato, il coordinatore presenta la situazione attuale delle sale operatorie, a che punto siamo, che tipi di interventi sono stati fatti,

che cosa rimarrà nel pomeriggio e la tempistica degli interventi operatori, se ci sono delle varianti a seconda della lista operatoria che abbiamo visto prima

prima e se ci sono state problematiche particolari. Il debriefing serve per discutere le soluzioni

trovate a problematiche che sono sopraggiunte i giorni precedenti, quindi si fa sempre un

debriefing non necessariamente dell'attività chirurgica, può essere un debriefing della

riparazione di uno strumento avvenuta piuttosto che dell'arrivo di un dispositivo che si aspettava

va da tempo e questo ci aiuta a passare comunicazione efficace, sempre aggiornata a tutti gli operatori

perché tutti i giorni viene dedicata all'interno di alcuni blocchi operatori di Padova un momento in cui ci si confronta.

A volte questo debriefing il venerdì viene fatto con il chirurgo, sia della chirurgia vascolare che della chirurgia generale,

con la presentazione dei casi della settimana successiva.

Se ci sono particolari casi o particolari necessità assistenziali di alcuni pazienti

in modo tale da avere un doppio controllo.

Lo diciamo al briefing il venerdì per la settimana successiva,

lo scriviamo in lista operatoria comunque tutti i giorni

Io spero di non avervi tanto annoiato ma vi vedo ancora ben disvegliati.

Generalmente il post brandiale è deleterio per tutti.

Io volevo soltanto fare una precisazione, intanto tanti auguri di buon Natale a tutti perché ormai siamo in prossimità e volevo fare un ringraziamento particolare a tutti gli infermieri dell'azienda ospedaliera di Padova perché la revisione sistematica di queste procedure,

La stesura di queste procedure e soprattutto credere che queste procedure possano servire a noi per standardizzare il percorso, credetemi è stata tanto difficile e l'abbiamo fatta iso risorse senza interferire con l'attività chirurgica e con grande buona volontà e revisione della letteratura.

ma la tengo dopo perché non vorrei dare noia nel primo pomeriggio.

Bene, seconda relazione, tecnica THT per la ricostruzione della parete addominale nei difetti primitivi acquisiti.

Dottor Carrara, prego.

Buongiorno a tutti, cambiamo tema quindi.

Allora io vi parlo di questa tecnica che ho il piacere di poter dire nuova

perché l'abbiamo sviluppata nell'ospedale mio a Trento, nell'ospedale Santa Chiara

che ha l'obiettivo di riparare i difetti della parete addominale e della linea mediana

in particolare tanto i difetti primitivi quanto i difetti acquisiti, quindi i laparoceli.

Mi sembra doveroso prima di spiegarvi un po' di cosa stiamo parlando

e di farvi partecipi di quello che è il bagaglio che abbiamo accumulato

perché è una esperienza giovane, è nata un anno e mezzo fa circa, di darvi due premesse rispetto a questo tema.

Parliamo di Reeves e Stoppà, loro sono stati i primi a sviluppare separatamente perché non hanno mai lavorato insieme in realtà loro,

ma la tecnica loro per la riparazione della parete addominale è stata un must negli ultimi decenni, in realtà lo è ancora oggi,

perché quando è sopraggiunta la laparoscopia questa tecnica è stata un po' messa in ombra

dalla IPOM, dalle nuove materiali, dalle reti endoaddominali e dalla chirurgia mini-invasiva.

Ma adesso sta tornando tanto di moda, lo vediamo emergere in questi ultimi anni di tante nuove tecniche

che in una maniera diversa dalla originale tecnica laparotomica hanno riportato in auge questo tipo di riparazione

E questo avviene ad esempio con la Milos di Reinpold, del collega della Germania, con la ITEP che adesso va tanto di moda, con la tecnica di Thiago Costa, il brasiliano che utilizza il robot, con la TESAR del collega di Milano Federico Fiori e con la THT che è il nome di questa tecnica che noi abbiamo sviluppato.

Hanno tutte un razionale di base, cerco di brevemente dimostrarvelo. Noi abbiamo delle evidenze in letteratura ad oggi, queste evidenze alcuni punti fermi ce li chiariscono, ad esempio sappiamo che l'utilizzo della mesh è essenziale perché riduce in maniera importante il numero di recidive.

Su questo non c'è molta discussione, è abbastanza chiara la letteratura, sono a livello A di evidenza.

Un'altra evidenza è quella che la rete, una volta che decidiamo di metterla, ha migliori performance, migliori risultati se messa nello spazio retromuscolare, come mettevano Reeves e Stoppard.

Questo in termini di risultati, di recidive, di dolore, di infezioni.

Sappiamo anche che di tutti i materiali disponibili le reti composite, quelle che si usano in laparoscopia, che vengono messe dentro l'addome, certamente sono reti che hanno un costo importante, molto importante e comunque non assicurano mai che non ci possono essere complicanze rispetto al loro posizionamento dentro la pancia.

E in ultimo sappiamo anche, con evidenze molto chiare, che la chirurgia mini-invasiva rispetto a quella tradizionale, la parotomica, presenta dei vantaggi importanti sia come complicanze, sia come permanenza dei pazienti in ospedale, sia come recupero post-operatorio.

Quindi se dovessimo decidere come riparare una parocella o un'ernia primitiva diremmo che sarebbe meglio comunque usare una mesh, che sarebbe meglio metterla nello spazio retromuscolare e che sarebbe meglio eseguire l'intervento con una tecnica mini-invasiva.

Un altro punto critico è la chiusura del difetto. Va chiuso o no il difetto? Perché ultimamente la tecnica IPOM, la classica laparoscopia, ha subito un po' di variazioni, si è fatta avanti l'IPOM+, sempre più evidenze ci dicono che questo difetto alla fine è meglio chiuderlo.

non sono evidenze di livello alto, sono o raccomandazioni o sono risultati di letteratura,

qui c'è una meta-analisi che dà dei risultati abbastanza evidenti,

ma che comunque fanno pensare che sia meglio chiuderlo questo difetto.

Se decidiamo di chiuderlo, poi ci sono diversi modi di chiuderlo.

Si può usare una sutura, si possono usare dei punti,

però come vedete qui in questa foto, quando si usano dei punti,

è abbastanza intuitivo che accada la tensione nella linea di sutura,

va a convergere sui punti in cui il filo penetra la fascia

e questo può provocare o provoca più o meno sempre delle piccole lacerazioni

che qui sono abbastanza evidenti nella foto.

Un altro modo si può usare per chiudere questi, per sotturare questi tessuti

che è l'utilizzo della stapler, quella che noi usiamo per l'intestino e per tanti altri interventi.

Vedete questa è una sottura di stapler fatta sulla fascia dei muscoli retti.

La tensione è distribuita in maniera uniforme, legata al fatto che ci sono tre file di piccole agrafi in titanio,

sfalzate tra loro, e questa tensione uniforme fa sì che non ci sia la minima lacerazione, il minimo indebolimento della fascia.

È un po' come avere una camicia molto stretta e due modi diversi per chiuderla.

È abbastanza intuitivo quale dei due che tenga di più, se sottoposto a un'importante tensione.

quindi questo è un punto che noi abbiamo fatto parte della nostra tecnica

e per cui utilizziamo una stapler

un altro importante punto da sottolineare

il fatto di voler evitare problemi dentro la pancia

quindi aderenze o lesioni agli organi

soprattutto conseguenze che si possono verificare a distanza

dopo aver impiantato un corpo estraneo

una mesh o dei fili o dei punti all'interno della cavità peritonale

Per cui un altro obiettivo è quello di rimanere fuori da questa, rimanere a lavorare dentro lo spazio elettromuscolare.

Questo ad esempio è l'effetto che si ha a fine intervento con la tecnica THT visto da un laparoscopio.

Sul disegno della tecnica mi soffermo dopo, quindi vado avanti.

E poi un'altra necessità, perché ormai quando si parla di riparazione della parete addominale

si deve parlare di tante tecniche che stanno emergendo e di tanti modi di ripararla.

Sarebbe utile, idealmente, che una tecnica ci permettesse di associarla ad altre tecniche,

per esempio per la parocelli di dimensioni importanti, ad esempio la TAR, cioè la separazione del muscolo trasverso,

che inizialmente fu descritta da Nowitzki come un intervento a cielo aperto, molto demolitivo, molto importante.

Ma poi si è cominciata a fare in chirurgia robotica, in chirurgia laparoscopica e questi sono interventi che hanno dei risultati importanti ma sono lunghi, sono complessi, forse non sono per tutti e sono gravati da un tasso di complicanze anche non trascurabile.

Con la THT associare una TAR, vi farò vedere dopo, diventa estremamente facile, semplicemente per la sede in cui stiamo lavorando e per l'aiuto che ci viene dato dallo stare in questa sede.

Per cui riassumendo la tecnica THT che adesso vi mostrerò, fa gol su tutti questi punti, usiamo una mesh, la mettiamo nello spazio retromuscolare, usiamo una chirurgia endoscopica totalmente mini-invasiva, chiudiamo la fascia ma la chiudiamo con una stapler, non con dei punti, lavoriamo esclusivamente nello spazio retromuscolare, non entriamo praticamente nell'addome se non con una telecamera e possiamo combinarla facilmente con altre tecniche.

siccome ci sono anche molti infermieri di sala vorrei far vedere solo due veloci passaggi

il posizionamento del paziente che è uguale a quello di una collecisti

quindi è molto facile da intuire, il chirurgo sta tra le gambe del paziente

l'assistente è alla sua destra e gli strumenti che noi utilizziamo

che sono strumenti non particolarmente sofisticati

sono strumenti che più o meno abbiamo in tutte le sale operatorie

una difficoltà può essere quella della scelta della carica della stapler da usare

Ve lo mostro dopo il video perché forse è più importante vedere prima il video.

Mi può passare il primo video?

Ok, questo video cerca di illustrare la tecnica step by step.

È una tecnica che abbiamo cercato di rendere molto standardizzata, molto schematica.

Quindi sono sei passaggi da eseguire ed è una tecnica che fatta in questo modo è molto veloce anche, dura un'ora l'intervento.

Questo è il setting della sala operatoria, come vi dicevo è equiparabile a una colicistectomia laparoscopica.

È un caso, quello che vi mostro adesso, di ernia ombelicale associata a una discreta diastasi dei muscoli retti di 6 cm di distanza tra i due muscoli

e l'intervento comincia con una piccola incisione ombelicale.

L'ombelico viene sollevato e viene disconnesso dalla parete addominale.

chiaramente in questa manovra la porta dell'ernia ombelicale viene aperta

quindi noi avremo un'apertura più o meno grande a seconda dell'entità dell'ernia

sulla fascia anteriore tra i muscoli retti

all'altezza di questa apertura ombelicale ci spostiamo prima su un lato

raggiungiamo la guaina del muscolo retto, l'apriamo per un centimetro circa

e così accediamo allo spazio retromuscolare

Abbiamo sotto la parete posteriore e sopra il ventre del muscolo retto.

Con uno strumento ci liberiamo un po' questo spazio e mettiamo un punto di trazione.

Stessa cosa viene ripetuta dall'altro lato, quindi raggiungiamo la guaina anteriore del retto di sinistra,

una piccola incisione, solleviamo il muscolo, liberiamo un po' lo spazio retromuscolare con una pinza

e mettiamo un punto di trazione.

Chi ha pratica di laparoscopia di ernie inguinali, questo è l'accesso della TEP,

esattamente, né più né meno, solo che andiamo verso l'alto.

I due punti di trazione ci permettono di accostare le due aperture delle due guaine.

In mezzo abbiamo la porta dell'ernia con il suo piccolo sacco.

Una piccola manovra da fare adesso, ma molto importante,

è quella di sezionare la fascia anteriore dalla porta dell'ernia

fino alle due incisioni sui due lati che abbiamo fatto.

Preserviamo il peritoneo dietro, cerchiamo di non aprire l'accesso alla cavità addominale, ma dobbiamo rendere questo tessuto più sottile possibile, quindi lasciare solo il peritoneo.

In pratica abbiamo allargato la porta dell'ernia, vedete abbiamo due margini di questa incisione trasversale, uno sopra e uno sotto.

A questo punto possiamo procedere con l'introduzione di un Verres e con l'induzione del pneumoperitoneo.

Un'eventuale piccola apertura del peritoneo non è un problema, eventualmente un puntino semplice di accostamento temporaneo ci risolve il problema.

Il tap block è un tempo che abbiamo imparato a fare subito appena entrati con la telecamera perché ha un impatto migliore sul dolore postoperatore di questi pazienti, una migliore gestione dell'intervento stesso da parte degli anestesisti e quindi la prima cosa che facciamo appena entrati con la telecamera in pancia è di iniettare una ropina a 7,5 allungata a 20, 3 punture per ogni lato sul muscolo trasverso.

normalmente si fa ecoguidato ma si può fare per visione diretta molto facilmente

e adesso passiamo al passaggio 2

usiamo una stapler lineare di quelle da chirurgia open

è uno strumento lungo 10 cm

quindi in un unico tempo ripariamo 10 cm di parete addominale

vengono introdotte nelle due guaine diretti

le due branche della stapler

vengono accostate e dall'interno controlliamo il corretto posizionamento.

Questa è l'immagine da dentro alla pancia, come vedete un perfetto allineamento delle due branche,

viene a questo punto sparata la prima carica di stapler e si ripete la stessa cosa andando verso il pube,

quindi di nuovo si inserisce una branca nella guaina del retto, la seconda branca,

poi si accostano tra di loro, si controlla dall'interno, come vedete qui c'è una piccola

aderenza legata a un taglio cesareo che aveva fatto questa paziente, ritenuta non influente,

non importante, l'abbiamo lasciata lì. Ora abbiamo riparato 20 centimetri di parete

addominale, possiamo inserire attraverso l'accesso ombelicale un monoport e proseguiamo per via

endoscopica esclusivamente dall'accesso ombelicale. Usiamo il gel point mini dell'Applied, è uno

strumento col quale abbiamo una certa pratica perché avevamo già la chirurgia monoaccesso

sviluppata nella nostra divisione e a questo punto entrati nello spazio elettromuscolare

gentilmente con un po' di dissezione per via smussa e qualche piccola coagulazione su piccoli

i vasi, lateralizziamo queste aderenze che ci sono tra il muscolo e la fascia posteriore

rispettando i peduncoli vascolonervosi che si incontrano più lateralmente. Un po' di

attenzione quindi a preservare queste strutture, la dissezione di questo spazio è molto agevole,

molto facile, quando si vede emergere l'arcata costale siamo arrivati un po' in alto, possiamo

Possiamo procedere dall'altro lato, a questo punto abbiamo finito la dissezione su entrambi gli spazi.

Il muscolo trasverso sotto, il muscolo retto sopra, in mezzo la sutura delle due guaine.

Dobbiamo completare la ricostruzione della linea mediana e arrivare fino all'apofisi dello sterno

e quindi a questo punto procediamo con una GIA diversa, con un'endogia.

Generalmente una carica può essere già sufficiente se il difetto è più ampio, se ne usano anche due.

controlliamo il corretto posizionamento

chiudiamo la suturatrice

in questo caso ne abbiamo usate due di cariche come vedete

e completiamo la sutura delle guaine dei retti

ora abbiamo la nostra parete addominale ricostruita

vedete i muscoli retti come sono affiancati

la parete posteriore ben chiusa

la linea erquata qua sotto

volendo si può proseguire fino ad aprire bene il rezius fino al pub

se è necessario fare anche un'ernia inguinale bilaterale

lo spazio è quello, se si ha un po' di pratica con questa chirurgia è molto agevole farlo

qui non è stato necessario, abbiamo misurato l'ampiezza della nostra tasca retromuscolare

sulle due dimensioni abbiamo ritagliato una rete, quindi su misura

e il posizionamento della rete come vedete è molto agevole perché viene fondamentalmente seguito da fuori

viene inserita la rete, viene posizionata con l'aiuto del dito

e quello che manca come posizionamento lo si completa in endoscopia

Con poche manovre semplicemente si distende la rete, non la fissiamo, rimane in questo spazio senza possibilità di muoversi perché è uno spazio misurato su misura, la pressione addominale della terra è schiacciata nella sua sede e quindi non ci sono rischi di dislocazione della protesi.

Come vedete qui abbiamo finito di posizionarla e passiamo alla chiusura dell'accesso ombelicale che abbiamo aperto che come vedete è una chiusura in quattro strati perché abbiamo la parete posteriore chiusa dalla suturatrice meccanica, mettiamo la rete successivamente, mettiamo dei punti di accostamento dei muscoli retti e poi chiudiamo trasversalmente l'incisione trasversale che avevamo fatto all'inizio.

Questo è il risultato finale dell'intervento.

Il discorso di che stapler usare, perché abbiamo diverse ricariche, diversi colori, la stapler è uno strumento che non è stato indicato mai per uno specifico uso.

Se vedete il foglio illustrativo di questi strumenti c'è sempre scritto l'altezza del tessuto, non il tipo di tessuto.

E quindi il nostro lavoro è stato quello di capire che altezza serviva. Un parametro che abbiamo individuato essere abbastanza fedele era il BMI, poi ci sono altri parametri che vi dico dopo, ma noi abbiamo quindi con la nostra esperienza un po' individuato che tipo di cariche utilizzare a seconda della corporatura del paziente.

E questo vale tanto per le ricariche da open che per quelle endoscopiche.

Dopo i primi casi eseguiti abbiamo capito che non era l'unico parametro del BMI ma ce n'erano altri.

Per esempio la visione diretta, se vedendo dall'interno con il laparoscopio si percepisce una certa trasparenza della fascia posteriore,

come vedete nell'immagine sopra, allora una carica da 3.8 è più adeguata.

Se invece si percepisce un certo spessore, si intravede la forma della GIA ma non si vede nulla, si capisce che è un po' più spessa, si deve preferire una carica verde o addirittura una nera.

E poi un terzo parametro è la facilità di chiusura dello strumento.

Se lo strumento fa fatica a chiudersi non bisogna sparare, bisogna cambiare il tipo di carica e poi provare di nuovo.

Dopo la prima esperienza con i difetti primitivi, con le diastasi, quindi erni più piccole, ci siamo spostati sui difetti acquisiti, quindi i laparoceli, la tecnica rimane la stessa, le difficoltà non cambiano, è certo che all'inizio di questi difetti può essere necessario dover fare una viscerolisi, quindi entrare con altri due trocar e fare come si fa nelle IPOM, nelle laparoscopie normali, la viscerolisi e poi dopo proseguire con l'intervento.

Ma l'intervento è uguale a quello che avete visto prima, il posizionamento della linear cutter prima, la sutura con la endogia dopo, la dissezione degli spazi e il posizionamento della protesi.

Vi faccio vedere un video che vi dimostra come si possono approcciare anche difetti complessi e come si possono associare altre tecniche come ad esempio la TAR a questo tipo di interventi.

Questo è un paziente grande obeso, fatto in urgenza, con un laparocello ombelicale plurirecidivo, con un difetto di 8 cm e un altro difetto epigastrico più in alto.

Un caso piuttosto complesso, diciamo.

Abbiamo fatto gli stessi tempi che avete visto nel primo video, quindi disconnesso l'ombelico, isolato il sacco.

Per fortuna dentro il sacco era presente solo omento, l'intestino si era ridotto, non c'era nessuna sofferenza.

questo è il sacco visto dall'interno abbiamo resegato il sacco e abbiamo proseguito come

avete visto nel primo video quindi l'isolamento delle due guaine dei muscoli retti l'accesso

allo spazio retromuscolare che viene liberato un po con il manico di una pinza e il posizionamento

del nostro punto di trazione la manovra viene poi ripetuta dall'altro lato viene di nuovo isolata

la guagna del retto, aperta, si accede allo spazio retromuscolare e poi si mette lo stesso

punto di trazione. Paziente grande obeso, carica nera per forza, quindi non c'è sulla

linear cutter, abbiamo dovuto usare un'endogia da subito, ma il concetto è il medesimo,

non cambia nulla, una verso l'alto e una verso il basso. A questo punto si mette il device

mono accesso, il gel point, si procede con la dissezione dello spazio retromuscolare

come avete visto prima questa viene portata in alto fino a raggiungere come

dicevo prima le arcate costali quando si vede il muscolo trasverso sul

pavimento diventare carnoso vuol dire che il margine costale è in prossimità e

quindi si è arrivati quasi quasi in cima lateralmente si sta attenti a preservare

i peduncoli vascolonervosi andiamo dall'altro lato procedendo verso

l'alto incontriamo adesso l'ernia epigastrica espressione di un

cedimento di tutta la linea mediana. Il paziente aveva anche una diastasi di circa 6 centimetri

mi sembra. L'ernia in realtà è un'ernia a contenuto grasso, il grasso del legamento

epatico, quindi abbiamo semplicemente resecato questo contenuto e lasciato lì il difetto.

L'introduzione di una endogia e il completamento della sutura delle guani diretti fino a sotto

l'apofisi dello sterno. Anche in questo caso il paziente era piuttosto alto, sono state necessarie

due cariche in più. A questo punto come vedete è abbastanza evidente una certa tensione della

parete posteriore perché il paziente era molto grosso, il difetto era molto grosso e quindi noi

procediamo con una release del piano posteriore con una tarra. Che cos'è? È semplicemente la

sezione della fascia posteriore dei retti e del muscolo trasverso sottostante. Essendo in una

una camera chiusa e avendo il gas con 12 mm di mercurio di pressione, queste incisioni

che noi facciamo sulla parete posteriore si aprono da sole nel momento in cui vengono

iniziate e questo facilita moltissimo questa procedura. Sezionare muscolo trasverso con

uno strumento ad alta energia diventa piuttosto facile, non è nulla di complesso, nulla di

complicato, probabilmente molto più facile rispetto all'esecuzione di una tara a cielo

l'ho aperto o in laparoscopia, dove non c'è il vantaggio della spinta del gas che abbiamo

lavorando in questa camera chiusa. Lasciamo quindi sotto il muscolo trasverso sezionato

solo la fascia trasversalis e il peritoneo, ma in questo modo otteniamo un grande spazio,

lateralmente possiamo portarci idealmente fino al quadrato dei lombi. La stessa cosa

la ripetiamo dall'altra parte, questo perché in questo caso specifico era necessario mettere

Essendo un paziente obeso, quindi ad alto rischio di recidiva, essendo già una seconda recidiva, era mandatorio mettere una rete molto grande,

non poteva essere sufficiente una rete di 10-12 cm, che è la dimensione dello spazio retromuscolare normalmente.

In questo modo noi abbiamo creato uno spazio molto più ampio e abbiamo ridotto, azzerato, la tensione della parete posteriore,

che è un fattore di rischio per cedimento della stessa.

Stiamo completando adesso e come vedete rimisurando lo spazio da 12 cm siamo passati a 27 cm di ampiezza

quindi possiamo mettere una protesi, una rete 30x27.

Anche qui come vedete il posizionamento della rete è piuttosto facile, viene dispiegata, viene appoggiata a coprire tutto il difetto

E se noi, finita questa fase, torniamo in laparoscopia e andiamo a vedere dall'interno, come vedete, è ben apprezzabile la rete posizionata correttamente, senza pieghe, ben distesa.

Difficile pensare appunto a una recidiva in questo caso, vista l'ampiezza della rete.

Nulla è impossibile, però ci sentiamo più sicuri.

E anche in questo caso chiudiamo con i quattro strati che vi ho mostrato prima.

Se mi manda avanti finisco con le ultime due diapositive.

Quando porto in giro questa tecnica ricevo sempre una lunga serie di obiezioni per cui ve le anticipo tutte quante, ve le riassumo qua.

Tutte quelle graffe lasciate in quel posto rimangono lì tutta la vita?

Sì è vero, però è titanio, il materiale più inerte che conosciamo, ci si fanno tutte le protesi ortopediche, impianti dentari, qualsiasi cosa.

Cosa che non si può dire del prolene, del polipropilene, dei punti non riassorbibili che invece fanno spesso reazioni del corpo estraneo, sono molto più reattivi sui tessuti e che vengono utilizzati spesso per riparare questo tipo di difetti.

Se si rompe la linea di sutura abbiamo trasformato un difetto primitivo come una diastasi in una parocele, cosa ben peggiore per la paziente.

Non è vero questo.

Se si dovesse rompere la linea di sutura, lo strato anteriore non è stato coinvolto dalla suturatrice,

quindi rimane integro, non si trasforma in nessun laparocele.

Può succedere che si apra lo strato posteriore, a noi non è ancora successo,

ma potrebbe capitare esponendo la rete al contatto, prima di tutti con l'omento,

eventualmente anche con l'intestino.

Che questo crei un problema? Non lo so, è tutto da vedere.

Il possibile bulging o gonfiore anteriormente dove abbiamo chiuso con la stapler non c'è nessun problema, non esiste, chiudiamo difetti di 7-8 cm e la pancia delle pazienti è perfettamente piatta.

L'esubero di fascia che rimane davanti alla parete addominale si acquatta, si sclerotizza e non dà mai problemi.

Le stapler non sono state disegnate per questo tipo di utilizzo.

sì è vero, era vero anche per il Viagra

fu inizialmente ideato per altri tipi di utilizzi

per problemi cardiaci, lo stesso per il minoxidil

valutiamo per l'efficacia, per l'effetto che ha la cosa

non per l'idea iniziale

cosa succede quando viene sottoposta

una linea di sutura meccanica a un'alta tensione

tiene davvero fino a quanto tiene

c'è un esperimento che ha fatto Chago Costa

che è stato l'ideatore dell'uso della stapler

su cadavere paragonando 12 cadaveri col tensiometro con diversi tipi di chiusura e la sutura continua

la doppia sutura come nella ristoppa e la struttura con stapler e indovinate un po la

struttura che tiene di più è proprio quest'ultima e quando molla perché la tensione troppa molla

prima lo strato posteriore e non molla perché si aprono la graf molla perché il tessuto cede

perché la resistenza massima del tessuto è stata raggiunta, quindi metterci sopra altri punti di rinforzo non fa altro che indebolire, è già il massimo della tenuta che si può avere.

E poi i costi, costa tanto questo intervento, ci sono tante state, ok paragoniamolo agli interventi competitor, un IPOM ha un costo di una mesh estremamente più alto,

L'analisi dei costi fatta da David Chen a Los Angeles, strumenti uguali ai nostri, da loro risparmiano circa il 30% rispetto a un IPOM.

Il mio centrocosti del mio ospedale a Trento mi ha fatto il conteggio minuzioso.

Noi risparmiamo un 40% rispetto a un IPOM con questo tipo di strumenti e noi usiamo strumenti di qualità alta, di marche importanti.

se paragoniamo

certamente a un intervento

laparotomico, a una RIVS classica

noi spendiamo più di materiali

però poi il paziente rimane più tempo in ospedale

l'intervento dura di più quindi ci sono altri costi

sicuramente da considerare

che se non ci andiamo in pari

certamente ci andiamo

se non ci guadagniamo certamente ci andiamo almeno in pari

e poi un'ultima cosa

la valutazione

di questi pazienti post operatori

un intervento nuovo crea delle immagini

male interpretate spesso dai radiologi, perché si vede questo riccioletto di tessuto esuberante

che viene spesso scambiato per una recidiva, per un'ernia, il cono d'ombra dell'establer non viene ben interpretato,

per cui il consiglio mio è che chi comincia questo intervento segua da solo ecograficamente le pazienti.

E questo è solo un riassunto per farvi vedere cosa abbiamo fatto.

Nel 2018 abbiamo cominciato, questo era il primo centro.

diversi centri sono venuti, hanno imparato e stanno cominciando

in Italia la situazione nel 2019 dei centri che hanno cominciato a fare questo intervento è la seguente

nel mondo è questa, hanno cominciato a Manila, hanno cominciato in Svezia

ha cominciato a San Paolo, a Ciago Costa a utilizzarlo

e altri centri prossimamente hanno già chiesto di poter partecipare a uno studio multicentrico

su questa tecnica che abbiamo già cominciato

grazie tante

Grazie. Prego, due riflessioni a proposito del Viagra. In realtà tutti noi siamo pagati per raggiungere risultati e non per erogare impegno, quindi ben venga se si usa qualcosa di diverso.

E due, ve lo dico perché così almeno vi preparate, visto che con molti anni stiamo arrivando a fare l'analisi dei costi, purtroppo qualcuno sta più avanti di voi e bisogna cominciare a ragionare su un'analisi budget impact, cioè non è più una domanda funziona o non funziona, quanto mi costa, lo comparo, ma A me lo posso permettere, B che vantaggio ho su tutto il percorso, ve lo dico perché così almeno vi preparate per i prossimi convegni,

quando viene qualche direttore generale e gli dite già che avete fatto un'analisi di budget impact e che quindi siete più avanti delle direzioni.

Bene, grazie dottor Carrara. Dottor Bilotti, strutturatrici, evoluzione di una rivoluzione.

Rivoluzione di una evoluzione, evoluzione di una rivoluzione, dipende da dove cominciamo.

Buongiorno, grazie per l'invito. Mi è stato chiesto di parlarvi di strutturatrici.

Mi presento, questo è il mio biglietto da visita, vengo da un'esperienza negli Stati Uniti, sono andato nel 69 e sono rimasto perché vedere Woodstock mi ha entusiasmato al punto da dire qui devo studiare.

Sono diventato ingegnere meccanico e ho lavorato per disegnare giocattoli. Quelli sulla destra che vedete sono guerra stellare. All'epoca non pensavo sarebbero diventati così importanti, ma le cose che voglio trasferirvi non sono le cose belle, ma le cose brutte, gli errori, le difficoltà che avete voi stessi nello scegliere strumentazioni chirurgiche, come abbiamo sentito il dottor Carrara un attimo fa.

anche Federico ha commesso degli errori per esempio nel disegnare quella sotturatrice che vedete corniciata nero

è una sotturatrice degli anni 80 che ha aperto l'opportunità dell'uso dei punti metallici

ma purtroppo è stata sviluppata all'avvento dei trocar

e quando mi hanno chiesto di disegnare una sotturatrice concorrenziale agli strumenti russi

che erano rigidi e non flessibili, io ho messo un cavo di bicicletta, di freno di bicicletta

e ho creato una strutturatrice molto flessibile.

Poi sono apparsa le trocar e mi hanno detto spingi lo strumento nei trocar.

E io quando la presento in inglese ha più effetto che non in Italia, non lo so perché,

ma try to push wet spaghetti and everybody laughs.

Spingere spaghetti bagnati non si può, in effetti la strutturatrice è così molle, così flessibile

che aveva sbagliato nel capire la necessità del chirurgo. Non era la flessibilità, era la capacità di introdurre uno strumento articolabile.

E allora partiamo dall'impegno che c'è da parte di chi sviluppa lo strumento di capire qual è la vera necessità che si trova di fronte a lui.

Oggi lavoro con chirurghi per sviluppare nuove strutturatrici basandosi sulle idee dei chirurghi e degli esperti clinici e anche infermieri che vedo davanti oggi.

Quello che succede è la storia, sicuramente avete visto queste slide decine di volte, ma è interessante dal mio punto di vista capire perché c'è stato un cambiamento, perché Bill Roth non è stato l'unico da ritenersi l'inventore ed è finito tutto là, perché la sua procedura non era semplice da standardizzare.

Andiamo avanti.

Halstead ha detto certe cose che spesso vengono fraintese.

Io ho visto i primi tre punti di quello che lui ha raccontato

e mi sono reso conto di quanto importante fosse la pressione applicata al tessuto.

L'ha detto tre volte.

Gentle handling del tessuto, emostasi meticolosa e preservare il percorso del sangue.

E qui ho letto l'importanza della compressione del tessuto, se lo comprimiamo troppo mettiamo in dubbio le prime tre affermazioni, il resto non ne parliamo oggi, ma andiamo avanti.

Murphy si è immaginato di collegare due monconi intestinali con un bottone, bellissima idea, certamente ha pensato a Levi Strauss all'epoca, erano abbastanza coetanei, che abbottonava i jeans con questo bottone metallico e lui si è immaginato di abbottonare l'intestino uno con l'altro per anastomizzarlo.

Qual era il problema? Era che la compressione non era sempre adatta allo spessore del tessuto in quel momento, magari il tessuto era troppo spesso, abbiamo sentito il dottor Carrara parlare di quanto importante fosse scegliere la giusta ricarica per lo spessore del tessuto, poi avrei un altro commento sul decidere se lo spessore è giusto o sbagliato dal modo in cui la strutturatrice si chiude, secondo me dal punto di vista tecnico ingegneristico non si può fare questo, poi se abbiamo tempo ne parleremo.

L'ostruzione del lume, lo conosciamo benissimo, è uno dei limiti e poi la necessità di disassemblarlo, lavarlo e riposizionarlo.

Ecco che appare Holt nel 1908 in Ungheria, ma Holt ha inventato la strutturatrice da solo?

No, che cosa si era prefissato? Di evitare le perdite dei fluidi durante la resezione gastrica.

Ma ha parlato con un ingegnere, un certo Fischer, che nessuno conosce, ma io sono andato a cercarmelo, ho visto nei brevetti c'è proprio il suo nome.

e lo strumento che è apparso dalla collaborazione ingegnere e chirurgo è stata proprio questa, una strutturatrice di quattro file di punti, punti formati a B e caricamento manuale e lo strumento era ritenuto rivoluzionario, in effetti dal 908 in poi tutto si è visto come qualcosa di diverso da quello che si faceva fino a quel momento.

Ah sì, disassemblaggio, sicuramente anche questo è un limite, appare von Pez nell'orizzonte della storia delle strutturatrici nel 21, anche lui ungherese, e cosa fa? Si immagina una strutturatrice più semplice da usare, uno strumento più leggero, non come quello precedente di Holt, ma che cosa è successo?

che l'altezza dei punti era fissa, non si poteva scegliere un punto più stretto dell'altro,

avete sentito il dottor Carrara, ritorno a richiamare il suo nome, ma proprio perché

importante sia lo spessore del tessuto deve decidere quale altezza del punto usare, del

punto chiuso, non punto aperto. Poi l'altezza del punto sempre adatta allo spessore del

tessuto, i punti erano d'argento all'epoca, interessante capire come mai si era usato

l'argento è perché lui aveva cercato di ridurre le forze che erano necessarie per

Per la chiusura dei vecchi strumenti l'argento è più debole, si chiude con facilità e resiste alle trazioni a sufficienza.

Ma aveva bisogno di rinforzo della sutura. Perché? Perché certe volte il punto metallico era troppo largo,

il tessuto era fino e c'era bisogno di applicare una sutura aggiuntiva.

E via via, il resto l'abbiamo già visto. Ecco che appare Friedrich nel 1934 tedesco, il quale dice

adattiamo gli strumenti alle spessore del tessuto. La suturatrice è ricaricabile, addirittura ha un vantaggio,

non dobbiamo ricaricare lo strumento ogni volta, ma c'è la possibilità di rifarlo con delle cartucce.

Altro limite di questa strutturatrice che richiedeva disassemblaggio, lavaggio, sterilizzazione e cose varie.

Allora capiamo che Nakayama appare anche lui nel 54 e dice semplifichiamo lo strumento di Fompez,

ma non si rende conto che anche lui insiste con l'altezza fissa dei punti metallici,

E hanno un limite. E poi richiedeva un rinforzo della sutura, anche questo. Appaiono i russi nel 67. Cosa fanno i russi? I russi iniziano a sviluppare queste suturatrici con il concetto di dare la possibilità al chirurgo, che non erano poi così tanti rimasti dopo la seconda guerra mondiale, erano in pochi.

la nazione è enorme, bisognava dare uno strumento in mano a un chirurgo inesperto per poterla portare in giro per la nazione.

E partono dallo strumento di Friedrich, il quale era ricaricabile ed era adattabile allo spessore del tessuto.

Però erano pesanti e rigide, ricordate l'errore di Federico nel sviluppare con i freni delle biciclette una strutturatrice che non è funzionata bene,

e richiedeva anche questo disassemblaggio, lavaggio, sterilizzazione e varia.

Ma che cosa hanno fatto di rivoluzionario i russi? Hanno fatto uno studio interessante, Astafiev si chiama la persona, nel 67, e hanno misurato quanta pressione veniva applicata al tessuto trazionando la sutura.

Per cui un'immagine in alto e un'immagine in basso. Ci sono due possibilità. Noi usiamo più sutura nel tessuto spesso, come si usa nella sutura normale, anche i punti metallici dovrebbero essere più lunghi per i tessuti spessi.

e invece una cosa che se ne parla poco ma in effetti è il punto più importante della mia presentazione

è la pressione applicata nella struttura applicando il nodo e trazionando, nei punti metallici chiudendoli

quella pressione deve essere sempre costante a tessuto spesso o a tessuto fino perché Astefive ce l'ha insegnato

Non ha importanza di quanto vari il tessuto, l'importante è adattare il punto metallico così che non applichi più o meno pressione di quanta ne serve.

E quanta ne serve? 8 grammi a millimetro quadrato, costante.

E questo come lo misurate voi? Non potete misurarlo.

Dovete aiutarvi con le pubblicazioni dello spessore del tessuto e adattare le spessori e i punti metallici che vengono suggeriti dall'industria.

Ecco che Ravitch porta dalla Russia questi strumenti negli Stati Uniti e racconta la storia del successo che avevano avuto in Russia.

Cosa ha insegnato agli americani Ravitch? Ha detto adattate la sottoratrice ruotando quel piccolo pomello posteriore o nella lineare o nella circolare per chiudere gli strumenti più o meno a seconda del tessuto.

E come faccio a decidere quando fermarmi? Lui diceva fermatevi quando la reazione del tessuto la sentite nella mano e questo è in effetti una bella risposta. Si può guardare il tessuto nella procedura a cielo aperto, si può vedere quando il tessuto blanche, quando cambia colore e fermarsi per poter dire non voglio schiacciarlo di più.

I punti poi verranno applicati in modo direttamente proporzionale alla distanza che avrete ottenuto.

Ma anche qui le strutturatrici erano pesanti e rigide e chiedevano disassemblaggio e non erano così semplici.

Facciamo un rapido controllo di quante strutturatrici esistono sul mercato.

Ce ne sono di cutane, di taglie cuci, lineari e circolari.

Il primo a vedere l'importanza è stato un certo Hirsch, il quale guidava una ditta, non facciamo nomi,

la quale chiamerò come produttore A.

E lui ha aperto la strada all'uso delle strutturatrici.

Grandi quantità, i russi avevano questo limite, che costruivano i loro strumenti uno alla volta.

Lui invece li ha costruiti in produzioni a grande numero.

L'altezza dei punti era adattata allo spessore del tessuto, per cui grande vantaggio.

Lui faceva quello che i russi avevano insegnato e garantiva una compressione appropriata per il tessuto,

però anche qui c'era il problema di disassemblarli, pulirli, lavarli e tutto il resto.

Che cosa succede? Che il primo brevetto da parte di questo stesso inventore, Hirsch, era proprio sull'introduzione di una cartuccia, ma lo strumento rimaneva da riassemblare e lavare.

Cosa fanno i concorrenti? Chiameremo produttore B.

I concorrenti si alleano con una ditta che sparava punti metallici sui tetti delle case americane e con questi punti metallici fissava questi pannelli di asfalto sui tetti.

E ha detto a questa industria, dove io lavoravo, in questa industria qui in basso della Colasenco, createci qualcosa che ci aiuti ad applicare un punto metallico anche per chiudere la pelle.

I punti metallici erano stati inventati molto tempo prima, nell'879, e sono stati usati proprio questo tipo di punti metallici per il disegno della prima strutturatrice usa e getta per chiudere la pelle.

Quando ho sentito ancora il dottor Carrara parlare della chiusura della fascia pensavo parlasse di punti metallici di questo tipo, ma invece no, questi sono completamente diversi da quelli che avete visto nel video precedente.

Questi punti vengono chiusi solo da un lato, non c'è un incudine che faciliti la chiusura del punto, ma tutto viene chiuso dalla parte alta del punto metallico.

Perché racconto questo? Perché anch'io sono stato parte di questo sviluppo e il brevetto che vedete è proprio questo dello strumento sulla destra, ma non è uno strumento che ha avuto successo, ma è stata la base sulla quale poi si è inventato lo strumento endoscopico lineare che conoscete tanti, tutti sul mercato oggi insistono nel produrre questo strumento, estremamente importante da usare.

La strutturatrice invece che io ho brevettato non era ricaricabile e non poteva essere usata in laparoscopia, ricordate i spaghetti bagnati.

Cosa è successo? Che nell'83 sono venuto a Roma, lavoravo negli Stati Uniti e ho conosciuto questo giovane chirurgo, Giorgio Palazzini, alcuni lo riconoscono,

e ci siamo visti a Roma e parlato delle strutturatrici circolari, a lui molto importanti, molto vicini al suo lavorare.

e mi ha raccontato delle sue esperienze e da lì è partito il brevetto che io ho poi sviluppato per il distacco della testina della circolare

e poi l'uso della circolare per l'anastomosi, ma anche quello aveva un limite, il limite era l'incapacità di introdurre la strutturatrice

nell'ano del paziente perché c'era la necessità di curvare la strutturatrice, per cui la strutturatrice rigida e lineare come questa

questa non era perfettamente allineata. Ecco che allora appaiono anche nel 98 altri chirurghi con i quali ho lavorato

per sviluppare altre strutturatrici che forse qualcuno di voi conosce, la PPH per la terapia delle emorroidi,

il prolasso emorroidario, e anche qui i punti metallici potevano essere adattati all'altezza del tessuto,

per cui è importante capire questo. Altra strutturatrice nel 2000, quella per la resezione del retto,

e si è parlato di spazi ristretti, per cui una curva alla strutturatrice per entrare in uno piccolo spazio, specialmente nella pelvi, nel maschio.

Altri sviluppi con altri chirurghi, sempre a collaborazione ingegnere e chirurgo, questa volta Rue & Wagon Street Bypass transorale.

Una cosa rivoluzionaria, è un'evoluzione della rivoluzione dei punti metallici, ma è qualcosa che ha trovato un negativo riscontro.

Siamo arrivati al punto in cui abbiamo detto che non si può procedere perché non potevamo fare la resezione gastrica transoralmente.

Immaginate come si possa chiudere, non è facile.

Per cui ci siamo fermati, ma l'input che mi è stato dato è importante oggi perché oggi lavoro con un altro chirurgo

per lo sviluppo di un altro strumento per la chirurgia bariatrica basato sulle esperienze che ho ottenuto qui.

Ecco i due produttori A e B.

Che cosa li differenzia? Qual è la più grossa differenza tra i due?

L'uno, produttore A, dice un punto metallico mi basta per qualsiasi situazione, per esempio nelle circolari, immaginate quante possibilità di variazione ci sono in certi strumenti, zero, quello è il punto metallico che ottenete, per cui l'altezza del punto è costante e la pressione sul tessuto varierà, se il tessuto è spesso sarà pressione alta, se il tessuto è fino sarà pressione bassa.

L'altro produttore che ha mantenuto le direttive russe ha detto no, il punto deve sempre variare, così che la pressione sarà sempre costante.

Ecco l'evoluzione del produttore A, il quale è passato dalle strutturatrici tipo russe e oggi le vedete sul mercato di grande varietà e di uso per endoscopia e laparoscopia, per uso circolari, apertura del retto.

il produttore B si è sviluppato in questo modo

partendo invece da un'altra esperienza

l'esperienza della misurazione del tessuto

quanti di voi hanno detto

mannaggia se ci fosse una pinza o qualcosa che

un calibro per il tessuto che mi dicesse

il tessuto è di un millimetro

io potrei prendere decisioni importanti

usare una ricarica particolare

fermarmi nella rotazione del manipolo in un certo punto

perché so che il tessuto è di un millimetro

ma non lo so

Questo dispositivo esisteva per la chirurgia a cielo aperto e veniva collegato alla decisione che veniva presa per settare la strutturatrice, sempre basata sulle vecchie strutturatrici russe.

Oggi questo tipo di decisione viene presa sulle strutturatrici circolari che siano manuali o che siano elettriche, viene presa dal chirurgo. Il chirurgo sente nella rotazione un feedback tessutale il quale il tessuto gli dice fermati hai applicato sufficiente pressione e da lì parte l'esperienza.

la seconda volta, la terza volta, uno dice no, questo feedback non mi è sufficiente,

e allora la prossima volta aumenta la pressione, ma poi impara che quella è la pressione giusta,

se la ricorda, memorizzandola, lui riesce ad usare sempre la stessa pressione.

Purtroppo il produttore A ha preso una decisione e ha detto, cambio la sezione dei punti metallici,

e la faccio rettangolare.

Attenzione, perché nella decisione presa di cambiare la sezione punto rettangolo da rotondo come la struttura lo era, come i russi l'hanno misurata, la pressione di 8 grammi al millimetro quadrato, così sono stati sviluppati i punti metallici, ma se inarbitrariamente uno prende la sezione e la cambia a rettangolo, la pressione cambia.

E la pressione è importante, ricordo che è il primo e unico punto che io vorrei che oggi ricordiate.

La pressione che voi applicate al tessuto per rendere emostatico è quella che poi causerà problemi oppure aiuterà il paziente a curarsi.

Il movimento del tessuto, anche quello, il produttore B ci tiene tanto, il produttore A non ci tiene così tanto.

Il produttore B dice attenzione che se il tessuto si muove i punti metallici, li vedete in basso a destra, potrebbero formarsi male.

E in effetti l'ingegnere è stato quello che ha spinto perché il tessuto rimanesse fermo, così che il tessuto purtroppo in una chiusura a V, il tessuto viene spinto fuori dalla strutturatrice.

Se il tessuto può essere bloccato durante la chiusura, le strutturatrici parallele non hanno questo problema, le strutturatrici a V invece ce l'hanno.

Il tempo di attesa tra la compressione della strutturatrice e la formazione del punto.

Un produttore dice è importante, l'altro produttore dice non è importante. Perché questo? Perché un produttore ha la possibilità di applicare notevole pressione al tessuto e causare un cambiamento della densità del tessuto.

I fluidi all'interno del tessuto cominciano a evacuare. L'altro produttore invece purtroppo applica minore pressione durante la chiusura.

A certi utenti piace questa applicazione, benissimo, ma è inutile aspettare 15 secondi se lo strumento non applica la compressione.

perché il tessuto non evacuerà i fluidi.

Se la compressione è applicata durante la formazione del punto, come in uno produttore,

questo significa che i punti andranno a chiudersi più grandi.

Se invece la compressione è stata applicata e in alto a sinistra vedete il punto metallico

che viene applicato da chi non vuole aspettare, e non ha torto,

perché se la valutazione dell'attesa o non attesa viene fatta in acuto durante la procedura chirurgica

e uno applica il punto metallico immediatamente dopo la chiusura della strutturatrice o aspetta 15 secondi, non c'è differenza, il sanguinamento non varia, quello che invece cambia è la situazione del paziente che se ne va a casa, perché il tessuto dopo un po' di tempo comincia a restringersi e il paziente avrà il punto metallico grande se non avete atteso, se il chirurgo non ha aspettato 15 secondi,

Ho un punto molto più stretto, si è aspettato 15 secondi e il paziente potrà avere una minore incidenza di sanguinamenti e in caso il punto sia più piccolo.

Ecco che Caviglia mi ha dato una mano e mi ha detto Federico stai attento perché ci sono strutturatrici sul mercato che vengono usate perché hanno un bel nome,

Vengono chiamate le più grandi strutturatrici anastomizzanti del mercato. Sono strutturatrici addirittura da 36 mm. Ricordate si è partiti da 33 mm per le strutturatrici circolari massima dimensione e ora si parla di 36 e chissà che cos'altro verrà fuori.

Sappiamo una cosa però che Wolf, un professore tedesco che ormai non c'è più, ma famoso per la sua procedura TEM, ha detto che la dilatazione anale di 40 mm, 4 cm, è il limite al di là del quale l'incidenza della problematica del paziente è del 10%, l'incontinenza del 10%.

Per cui se voi immaginate uno strumento transanale che dilata l'ano e all'interno del quale deve passarsi una strutturatrice, i limiti sono importanti, per cui se usi una strutturatrice da 36 avrai un dilatatore anale che dilata 40 e questo 40 potrebbe darti addirittura, se la procedura è lunga quanto la TEM, il 10% di incontinenza.

Per cui addirittura, che cosa mi ha detto questo chirurgo? Attenzione che ho misurato, lui addirittura col calibro brevissimo, ho misurato il coltello, la lama del bisturi che taglia in una strutturatrice circolare e ho notato che il diametro di questa strutturatrice, chiamata 36, è lo stesso di un'altra ditta che chiama i loro strumenti 34.

Per cui non è la dimensione dello strumento che cambia, infatti cambia la dimensione dello strumento ma non cambia la lama, che cosa ci dà il lume alla fine? È la lama, non è la dimensione dello strumento.

Vedete ho fatto un piccolo schizzo dove dico se lo strumento è molto largo il tessuto invece di essere incarcerato nello strumento per essere poi rimosso viene esteso e quando lo strumento viene rimosso c'è ridondanza di tessuto.

Per cui è importante essere sicuri che lo strumento sia piccolo, non troppo piccolo, ma capace di incorporare il tessuto all'interno.

Per cui non è il diametro del lume quello che conta, ora si combatte con lo strumento più grande, ma attenzione, forse non è la strada giusta.

Vediamo cosa succede oggi negli ultimissimi sviluppi di strutturatrici elettriche.

Ci sono da paragonare due tipi, ancora produttore A e produttore B se la contendono.

Un produttore a sinistra dice a me basta il vostro dito indice o dito pollice, me ne basta uno.

Il produttore invece a destra dice no, ho bisogno della mano dell'utente, del chirurgo.

Cosa significa? Che a destra è il chirurgo che sente la sensazione, e qui la parola fio ho usato perché mi piace questo termine,

decide se la struttura, scusate, se il tessuto viene chiuso nel modo regolare.

Carrara, ricordate, l'avete sentito ancora Carrara, mi piace moltissimo la sua presentazione perché mi dà adito di crescere con le informazioni, lui stesso ha detto se non si chiude fermatevi, adattate il tessuto, potrebbe essere che il tessuto in quel momento sia piegato e voi insistete nella chiusura con uno strumento, per esempio a sinistra, che non vi dà la possibilità di avere una sensazione di feedback, ma ce l'avete solo con lo strumento di destra.

Va beh, alla fine deve essere sicuro, tutto questo fio deve avere un vantaggio clinico. Io questo vantaggio clinico non l'ho scoperto, ma sono andato a vedere cosa succede nei cockpit degli aeroplani.

Quando si viaggia in aereo c'è una scheda che ti dice se violi in un aereo dell'Airbus o un aereo del Boeing. Qual è la differenza dei due? Qual è la sicurezza l'uno dell'altro?

La differenza è un taglio sul sedile del pilota o non taglio sul sedile del pilota, una cloche, un elemento tra le ginocchia del pilota che il pilota traziona o spinge e un joystick invece per l'Airbus. Qual è la differenza? La differenza è 0,8 milioni di miglia per incidente per l'Airbus e 1,81 milioni di miglia per incidente per Boeing.

quasi il doppio della sicurezza

no, più del doppio della sicurezza

per il Boeing

eppure mi dite voi, ma come?

il Boeing sono gli ultimi caduti

Etiopia

sono caduti, e perché sono caduti?

perché il pilota non ha capito

che doveva trazionare la leva più di 40 kg

40 kg per lui erano troppi

era bloccata, meccanicamente bloccata

ma no, lì c'era la sicurezza

tira 40 kg, usa i tuoi piedi

usa il tuo assistente, tirate in due

e l'aereo si sarebbe alzato e non incastrato nel terreno come ha fatto durante il decollo.

Per completare abbiamo la sensazione che abbiamo sulla destra, sia nel chiudere lo strumento e decidere se va bene così

o durante la rotazione per la compressione delle strutture.

Passiamo rapidamente ai componenti delle strutturatrici.

Partiamo dal più importante componente che è il punto metallico.

Non è più in argento come all'inizio ma è di titanio.

Ma non solo di titanio, ma ce ne sono di vari tipi di titanio, ce ne sono addirittura 34 tipi di titanio, partendo dal titanio puro, senza nessun elemento che ne formi una lega.

Ma i produttori scegliono o il titanio in lega o il titanio puro.

Secondo voi perché si sceglie il titanio puro? Perché è facile da piegare e gli strumenti sono più leggeri e meno costosi da produrre.

Il problema con gli strumenti di titanio puro è questo. Il titanio puro, come il gesso sulla lavagna dei nostri professori che ci spiegavano con il gesso, forse oggi non si usa più, ma il gesso lasciava delle tracce bianche.

perché quelle tracce erano visibili e le leggevamo, queste stesse tracce le lascia anche il titanio puro sull'acciaio inossidabile, quando viene formato il punto metallico piccoli pezzi di titanio si saldano, non vengono lasciati e poi possono essere rimossi, ma si saldano per sempre, ecco che il titanio puro che io ho scoperto sotto microscopio e mi sono accorto produceva una malformazione del punto metallico in quella condizione,

Ho detto assolutamente non si può fare, dobbiamo usare un titanio in lega perché lo strumento deve essere sparato minimo due volte, una in produzione, ricaricato e venduto. Perché oggi alcuni strumenti di bassa qualità non si preoccupano di questo? Perché non sparano i loro strumenti in produzione.

Ve li danno a voi, siete i primi, voi avete il rilascio dei punti metallici, del titanio e non se ne accorge nessuno. Ecco perché alcune strutturatrici voi siete costretti a buttare via una porzione dello strumento e in altre strutturatrici solo una ricarica, perché quelli di sinistra usano titanio puro e lo sanno, sono consapevoli del danno all'acciaio inossidabile e vi dicono buttatelo.

magari non vi spiegano il perché, vi dicono vi do anche una lama nuova, ma in effetti il danno è sull'acciaio inossidabile.

A destra non c'è danno, basta ricaricarlo.

Cosa succede negli strumenti di bassa qualità?

Il dottor Gentili l'ha scoperto guardando al microscopio i punti metallici strutturatrici di bassa qualità

e ha trovato degli elementi neri, centinaia di queste cellule poggiate sui punti metallici.

Secondo voi che cosa potrebbe essere questo elemento nero, queste cellule?

No, no, è diverso dal titanio che è la struttura del punto metallico. È un altro tipo di tessuto, per esempio di pelle umana. E io l'ho ritrovata, guarda caso, non nella pubblicazione di Gentili del 2012, ma l'ho ritrovata la settimana scorsa perché mi è venuto il dubbio.

presento e mi dicono, ma questa è roba vecchia, adesso nessuno carica a mano. Guarda un po',

l'ho ritrovata negli strumenti due settimane fa facendo le foto io stesso. E che cosa sono?

Sono la pelle di chi tocca il punto metallico e lo spinge nella ricarica a mano. Se tu lo

tocchi lasci la pelle delle tue dita e non lo puoi fare con i guanti perché ti scappano

i punti. Poi ti fai male. No, i guanti non vanno bene perché ti casca il punto metallico,

lo perdi, non hai la sensibilità, ti fai male a spingere e che cosa fanno quelli di bassa qualità?

Si mettono un cerotto sul dito, quando andate in Cina vi inviteranno, venite a vedere la produzione,

grattacieli, macchinari nuovi, enormi, bellissimi, vi diranno tutto robotizzato,

guardate l'indice destro nella maggior parte delle donne, non ci sono uomini che ricaricano,

e loro avranno un cerotto sull'indice destro, quello è un sintomo chiaro che spingono i punti,

Purtroppo è così. E cosa succede ai punti metallici quando spingi col cerotto? I punti vengono piegati. Io ho detto via i cerotti. Oh ma no ci facciamo male perché ho lavorato due anni in Cina. Ci facciamo male. Benissimo.

Ora vi insegno a caricarli roboticamente e si fa così, si prende il filo, si usano dei macchinari semplici, formano il punto metallico, un robot ti porta la cartuccia nel punto giusto, il punto viene spinto dentro e si va avanti con la seconda formazione e caricamento.

I punti sono sempre gli stessi, non c'è contatto con la pelle e mi hanno chiesto quanto costa? Un milione e mezzo di dollari, ho detto per catena di montaggio, per cui se volete farlo sulle circolari un milione e mezzo, se volete farlo sulle endoscopiche lineari un altro milione e mezzo.

Non si può fare, troppo costoso. Meglio l'indice, meglio il cerotto, costa meno. E però il rischio c'è e non finisce qua. Il rischio è che non vengano caricati i punti nel modo opportuno, che alcuni punti vengono dimenticati.

Per esempio l'ho ingrandita per voi, a ore 12, a ore 6, a ore 3 e a ore 9, dove manca un punto? Bravissima, allora io e te andiamo in Cina perché siamo bravi a scoprire dove manca il punto metallico, purtroppo queste persone lavorano 8 ore al giorno sempre facendo la stessa cosa, starnutendo, chiudendo gli occhi, varie cose, possono dimenticarsi di riconoscere dove manca il punto.

Il modo giusto, glielo ho spiegato e rientrava nel milione e mezzo di dollari di investimento, era quello di fare le foto. Come fanno i satelliti per vedere che quel paese, in questo caso si parla di un paese invaso da un altro, immaginate io viaggio tutto il mondo, vado in questo paese, faccio presente che ci sono delle foto che indicano l'invasione di questo paese in Europa e loro capiscono.

E mi dicono, sì in effetti ce ne siamo accorti con queste foto, a destra c'è Fiumicino dove si fanno le foto per vedere se nel cestello di plastica voi avete dimenticato cellulare, scarpe o altre cose e si illumina di rosso per dirvi torna indietro e raccogli quello che hai dimenticato.

Le strutturatrici vengono fotografate in quel milione e mezzo di dollari di investimento così che la foto viene comparata a quella memorizzata, se le foto sono identiche non c'è possibilità che manchi un punto o che sia piegato.

Quindi concludo dicendo quali sono le vere differenze che contano, prima sono i punti metallici, possono essere in lega di titanio senza palladio, scusate se vi parlo di questa cosa nuovissima ma l'ho scoperta la settimana scorsa, il caricamento è robotizzato e l'evacuazione dei fluidi del tessuto è permessa perché la strutturatrice applica con forza, compressiona il tessuto, oppure non è evacuato, oppure ci sono punti di titanio puro,

C'è il caricamento a mano, c'è la deformazione dei punti e la possibilità di impurità.

Oggi vengo a scoprire che c'è anche un titanio chiamato TA15, il quale ha all'interno del palladio.

Perché il palladio? Perché viene usato questo titanio in certe applicazioni navali dove è importante che l'impurità a ferro non diventi ruggine.

e si mette il palladio per evitarla, ma non applicare il palladio nel corpo umano, non è una lega di titanio accettabile, bisogna usare le leghe di titanio riconosciute come salutari e appropriate,

per cui attenzione, chiedete quando comprate una strutturatrice che punti metallici hai, ho dei titanio in lega, sono forti, molto robusti, che titanio è?

al palladio all'interno, sì, mi dispiace ma io non voglio applicare il palladio perché causa cancro, risolviamo dal punto di vista delle differenze le circolari, scusate la complessità dell'immagine, ma quello che vi volevo raccontare è che la differenza sta proprio nel fatto che puoi applicare un'altezza del punto adattata allo spessore del tessuto e avere una sensazione per ottenere una giusta pressione di questo tessuto,

Oppure decidi che l'altezza del punto fisso ti sta bene e che non hai bisogno della sensibilità, in quel caso applicherai una pressione al tessuto che sarà o troppo alta o troppo bassa.

Concludo con l'ultima immagine, cosa succede nelle taglie cuci endoscopiche? Anche qui la vera differenza sta proprio nel fatto che l'altezza del punto può essere adattata e la sensazione può esserci o non può esserci.

E questo dipende dalla vostra decisione, da quello che voi volete ottenere dalla strutturatrice.

Vi ringrazio completo.

Grazie ingegnere, penso che qualche riflessione tecnica ma anche non tecnica comportamentale e di eventuali complicanze di utilizzo

verranno spontanee da parte di tutti coloro che lavorano in una chip di sala operatoria.

Bene, dottoressa Carbone, buonasera. Le strutture chirurgiche, la loro evoluzione nel tempo dal cerusico ai giorni nostri.

Buonasera. La storia delle medicazioni delle ferite fonda le sue radici negli albori della civiltà.

La storia delle medicazioni delle ferite fonda le sue radici negli albori della civiltà

dei primi passi che furono fatti con compressioni, con erbe e foglie

si passa nel corso dei secoli all'invenzione, alla scoperta di suture e di materiali sempre più innovativi

come lino e cotone, all'invenzione di aghi, di fili, di suture e alla prototecniche chirurgiche

sempre più all'avanguardia. La pratica magica viene quindi lentamente abbandonata. Il ruolo

della sutura inizialmente passa da un elemento di guarigione marginale a punto focale nella

ricostruzione dei tessuti sezionati durante gli interventi chirurgici sempre più complessi,

fino alla standardizzazione delle tecniche di sutura attualmente in uso.

Sicuramente nonostante non ci siano reperti storici che convalidano queste ipotesi,

molto probabilmente i nostri antenati impararono delle semplici medicazioni e fasciature

osservando il comportamento degli animali che erano in grado di guarire le proprie lesioni

comprimendole e leccandole.

Livingstone descrisse il comportamento di un primate che colpito da una lancia estrasse la stessa autonomamente

e riempì poi la ferita con una miscela di fango e foglie

quindi molto probabilmente intorno al 40.000 a.C. i nostri antenati erano in grado di elaborare semplici medicazioni

Le prime rappresentazioni grafiche le ritroviamo nelle pitture rupestri delle pareti delle grotte Tassili nel Sahara, dove vengono rappresentate uomini feriti con gambe fasciate.

Il primo ago, composto da osso, risale al 30.000 a.C. Molto probabilmente quest'ago veniva utilizzato per cucire insieme i tessuti.

e da teschi eniolitici che sono stati ritrovati si capisce che venivano eseguite interventi di craniotomia già a quel tempo.

Straordinariamente la crescita verso l'interno dell'osso sul bordo del foro del cranio dimostra non soltanto come gli uomini,

i pazienti in quel periodo fossero vivi durante l'intervento ma che addirittura riuscivano a sopravvivere per un periodo abbastanza lungo dopo l'intervento stesso.

Nel 1800 a.C. il re di Babilonia, Amurabi, elaborò una serie di leggi che scrisse poi sulle colonne di un tempio

alcune di queste riguardavano proprio la tecnica chirurgica

e recita

se un medico durante la pratica chirurgica dovesse ferire gravemente o uccidere un paziente

o far perdere l'uso dell'occhio

le sue mani dovranno essere tagliate

sicuramente questo documento da una parte ci conforta

perché sottolinea che già a quel tempo gli interventi chirurgici venivano eseguiti, però dall'altra ci fa anche capire

perché nel periodo babilonese la pratica medica e chirurgica fu abbassata al livello in cui i pazienti venivano

abbandonati nelle piazze del mercato per poi essere avvicinati successivamente dai passanti che potevano

aver già contratto la loro malattia in modo tale che potessero dargli conforto o comunque qualche suggerimento

nella terapia di cura. Sicuramente come è noto la storia pabilonese ha subito diverse influenze per quanto riguarda

dal punto di vista culturale e commerciale da un'altra popolazione che è quella indiana, nonostante la storia

di quest'ultimo popolo sia abbastanza nebulosa. Siamo riusciti a risalire ad un documento che risale al 1200-600 a.C.

Cristo, scritto da un indiano, Susfruta, questo brano si chiama Susfruta Chamita della chirurgia

e in questo trattato l'indiano racconta in maniera molto dettagliata una serie di tecniche

chirurgiche che prevedeva gli interventi di parto cesareo, rinoplastica, amputazione e

riparazione delle fissole anali. Inoltre le occlusioni intestinali venivano anche trattate

chirurgicamente, l'intestino veniva aperto, l'occlusione rimossa, l'intestino lavato con

il latte, lubrificato successivamente con il burro e le pareti intestinali poi venivano

riaccostate utilizzando delle teste di formica. Queste prodezze chirurgiche sicuramente venivano

eseguite mediante una serie di strumenti chirurgici che lui stesso inventò, nello

lo specifico 125 e in questo brano viene anche evidenziato l'utilizzo delle suture

costituite da un ago appuntito con il corpo cilindrico e la sutura stessa costituita da

capelli, lino, canapa o anche frammenti vegetali. Il regno egiziano fu invaso per diversi secoli

dalla popolazione babilonese fino a quando finalmente una rivolta popolare gettò le

basi per l'impero egiziano. Il primo documento importante risalente al 1600 a.C. fu il papiro

di Andrew Smith. Questo papiro ha un approccio decisamente scientifico per quanto riguarda

le tecniche chirurgiche e mediche e è il primo documento nel quale viene nominata una sutura

per la riparazione di una lesione ad una spalla e commenta dovresti mettere insieme il suo squarcio con le cuciture, dovresti legarlo con carne fresca il primo giorno, se trovi quella ferita aperta e le sue cuciture allentate dovresti avvicinare i lembi dello squarcio con due strisce di lino.

Da documenti che sono stati ritrovati successivamente si è anche appurato che le strisce di lino erano ricoperte e imbevute alle volte da un materiale adesivo costituito da farina e miele,

in modo tale da rendere queste strisce di lino particolarmente aderenti alla superficie cutanea.

Sicuramente la cultura egiziana ha portato grandissime novità per quanto riguarda scienza e medicina,

non sicuramente a livello della popolazione indiana, che però culminò nel 500 a.C. con l'età dell'oro della Grecia,

nel quale finalmente religione e medicina furono separati.

Sicuramente una figura di riferimento, che però molto probabilmente è una figura mitologica, è rappresentata da Asclepio o Esculapio.

in realtà per quanto riguarda questo individuo realtà e mito non è molto semplice da distinguere

però sembra che lui avesse il successo nell'approccio della malattia e quindi successiva guarigione fosse talmente alto

che Plutone si lamentava dicendo che l'inferno stesse rimanendo senza le sue reclute

Nel 460 a.C. nasce Ippocrate di Coho, figlio di un guaritore laico.

L'apporto di Ippocrate, sicuramente importante per quanto riguarda il mondo della medicina, è quello di impostare quest'ultima sulla razionalità piuttosto che sul trasferimento delle informazioni dal punto di vista delle tradizioni.

azioni. Inoltre nomina per la prima volta gli strumenti per il cauterio, che erano degli

strumenti che venivano resi incandescenti, avvicinati ai lembi di una ferita, in modo

tale da garantire in questo modo una più o meno corretta emostasi. È però Aurelio

Cornelio Celso, nel 30 d.C., che definì per la prima volta le caratteristiche che una

sutura avrebbe dovuto avere, ovvero quella di essere maneggevole, poco ritorta e sicuramente

leggera. Nel suo trattato di re medicina inoltre nomina per la prima volta piccole fibule ma

addirittura anche delle piccole clip metalliche molto simili a quelle che sono state utilizzate

e che vengono utilizzate ai nostri giorni. Galeno di Pergamo acquisisce fama e notorietà

nel 150 d.C. occupandosi delle ferite dei gladiatori e addirittura riuscendo a ricostruire

anche lesioni tendine, in modo tale che i gladiatori non rimanessero più paralizzati

ma addirittura potessero guarire. Scrive De Metodo Medendi, dove recita, inoltre lascia

che le legature siano di un materiale che non marcisce facilmente, come di quelli portati

dalla Gallia e venduti soprattutto nella Via Sacra, molto probabilmente si riferisce

al lino o al filo celtico. E continua, in molti luoghi sotto il dominio romano puoi

puoi ottenere la seta, specialmente nelle grandi città dove ci sono molte donne benestanti.

Se non esiste tale opportunità, scegli tra i materiali il meno potrescibile,

come il catcut sottile che cade rapidamente dal vaso sanguigno.

Per la prima volta in De Metodo Medendi viene nominato il catcut,

che è una sostanza riassorbibile che deriva dall'intestino ritorto degli erbivori.

Galeno però ci tiene a sottolineare che questo materiale era già conosciuto nell'antichità

ovviamente questo materiale veniva utilizzato non per la sua caratteristica perché era riassorbibile

ma proprio perché era molto forte e facilmente disponibile.

Nel V secolo d.C. un gruppo di cattolici si sposta da Costantinopoli migrando verso il mondo arabo

costituendo un gruppo denominato i Nestoriani che fecero da ponte tra il mondo occidentale e quello orientale.

Una figura di spicco nel califato arabo è Avicenna che nacque intorno al 900 d.C.

Non nacque nel mondo politico come medico ma come religioso che addirittura già all'età di 10 anni recitava a memoria il Corano.

Grazie alle sue caratteristiche si avvicinò moltissimo a diverse arti quali filosofia, medicina, matematica e legge e tanto da guadagnarsi il titolo di principe dei medici.

L'apporto fondamentale per quanto riguarda il mondo delle suture di Avicenna fu quello di identificare che alcune suture, come ad esempio il lino, se venivano impiantate in strutture purulenti contenenti pus,

perdevano la loro resistenza tensile, ovvero si rompevano. Ecco perché spostò la sua attenzione verso suture costituite da sedole di maiale, diventando in questo modo il precursore per le suture monofilamento.

Nel 1868 Lord Joseph Lisser portava avanti quella che venne denominata la rivoluzione fenolica grazie al nome della sostanza che inventò.

Il chirurgo bretannico che ha contribuito quindi ad introdurre il concetto di chirurgia antisettica fa una presentazione al congresso di Filadelfia che ispira Robert W. Johnson a fondare la Johnson & Johnson con l'obiettivo quindi di promuovere la causa della chirurgia sterile perché a quel tempo i chirurghi operavano e si avvicinavano ai pazienti senza cambiare gli abiti che portavano addosso e sicuramente senza lavare né cambiare strumenti tra un paziente e l'altro.

Nel 1900 l'industria del catgut si stabilisce in Germania per un motivo molto semplice, a causa dell'intestino di pecora nella loro industria di salsicce.

Furono usati diversi tipi di sterilizzazione ma l'introduzione della sterilizzazione con lo iodio nel 1902 stabilì quello che poi sarebbe diventato lo standard di preparazione per il successivo mezzo secolo.

Nel 1920 quindi un gruppo lungimirante di chirurghi di Edimburgo chiese ad un farmacista del posto se potesse occuparsi della produzione in serie del catgut.

George Manson accettò, inizialmente mise su un piccolo laboratorio ma poi alla fine della prima guerra mondiale gli affari andavano decisamente a gonfivele

tanto che Manson iniziò a vendere suture ad ago senza occhiello dove la sutura era attaccata direttamente al calcio dell'ago.

Questo fu diciamo sicuramente pioneristico proprio perché questo tipo di suture riducevano notevolmente i danni ai tessuti causati dall'attraversamento del doppio filo di materiale.

Dei molti progressi tecnici nella produzione di suture, sicuramente non si può non menzionare l'introduzione nel 1960 della tecnica di sterilizzazione con il cobalto 60.

Ciò ha permesso di sigillare le suture nella loro confezione finale, quindi questo sviluppo rivoluzionario fu una svolta che portò a numerosi miglioramenti anche nell'imballaggio delle suture stesse.

Nel 1969 vengono introdotte in commercio le suture in polipropilene.

Eticon presenta una sutura sterile sintetica a base di polipropilene polimerico

che ad oggi rimane lo standard di riferimento per la chirurgia cardiaca e per il bypass cardiaco.

Nel 1974 fanno il loro ingresso nel mercato le suture in Bicryl,

una sutura sintetica, riassorbibile, intrecciata. Nel 2003 questa sutura viene rivestita di un antisettico, il triclosan, ovvero l'ergacarampi,

un antibatterico che inibisce la colonizzazione batterica della sutura stessa. Nel 2011 gli aghi cardiovascolari soppiantano completamente

quello che prima era lago in acciaio inossidabile. Sono decisamente più sottili, contribuendo

così a ridurre al minimo il trauma tessutale e quindi un eventuale sanguinamento postoperatorio.

Nel 2012 vengono introdotti dispositivi di controllo del tessuto senza nodi. Questa sutura,

denominata strata fix, è progettata con ancore che si trovano lungo tutta quanta la corda

della sutura. Lo strata fix quindi ha più punti di fissazione, elimina la necessità

di confezionare dei nodi e consente maggiore efficienza e resistenza rispetto alla sutura

tradizionale, è come se una ferita venisse tenuta insieme da una cerniera piuttosto che

da due bottoni. Infine nel 2014 le colle chirurgiche prendono piede, questo tipo di tecnologia

La tecnologia è persino più potente delle suture o dei punti chirurgici e fornisce una chiusura perfetta ed è anche associata a una grandissima soddisfazione da parte del paziente.

Sicuramente per quanto riguarda tutte le innovazioni che abbiamo visto, quelle che hanno suscitato maggiore interesse sono le suture antibatteriche con tecnologia PLUS.

Le suture antibatteriche PLUS sono le uniche disponibili in commercio con il triclosan.

La selezione della sutura rappresenta un'importante opportunità per trattare un fattore di rischio noto per le infezioni, ovvero la colonizzazione batterica della sutura stessa.

Il triclosan usato nelle suture PLAS, ovvero l'arga care MP, è la forma più pura a disposizione che in vitro ha dimostrato di inibire la colonizzazione batterica per almeno 7 o più giorni.

È attivo su stafilococco epidermidis, stafilococco epidermidis medicillina resistente, stafilococco aureus, stafilococco aureus medicillina resistente, clepsiella pneumonie ed escherichia coli.

Le infezioni correlate all'assistenza sono acquisite dai pazienti mentre ricevono cure in ambito ospedaliero.

Rappresentano quindi l'evento avverso più frequente che colpisce la sicurezza dei pazienti in tutto il mondo.

Le infezioni correlate all'assistenza rappresentano sia un problema dal punto di vista gestionale per quanto riguarda l'ospedale, sia dal punto di vista assistenziale aumentando la morbilità e la mortalità del paziente.

Quindi sicuramente conseguenze di un'infezione del sito chirurgico per il paziente e per la struttura ospedaliera sono sofferenze ovviamente inutili per il paziente e aumenti dei costi gestionali e degenze ospedaliere più lunghe.

Le infezioni del sito chirurgico nell'ambito delle infezioni correlate all'assistenza rappresentano addirittura il 16% del totale.

La degenza ospedaliera può prolungarsi di 9,8 giorni, i costi per un'infezione possono variare tra 2.450 euro ad un massimo di 12.350 euro e i pazienti che sviluppano un'infezione del sito chirurgico sono 5 volte più esposti al rischio di una nuova ospedalizzazione dopo la dimissione,

due volte più esposti al rischio di ricovere un'unità di terapia intensiva e addirittura

due volte più esposti al rischio di decesso. Il 40-60% però delle infezioni del sito chirurgico

può essere evitato. Le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità del 3 novembre 2016

includono una raccomandazione sull'uso di suture rivestite con triclosanna per la prevenzione

dell'infezione del sito chirurgico. Il panel suggerisce l'uso di suture rivestite con triclosan

al fine di ridurre il rischio delle infezioni indipendentemente dall'intervento. Questo

tipo di raccomandazione è condizionale con una qualità moderata dell'evidenza. A supporto

della tecnologia PLAS delle suture antibatteriche rivestite con triclosan abbiamo una serie

di meta-analisi che sono state portate avanti tra il 2013 e il 2016, che dimostrano un trend

in diminuzione che può andare dal 20 al 30% delle infezioni del sito chirurgico per ferite

trattate con queste suture antibatteriche.

Grazie, andiamo alla ultima relazione, i sistemi energy, l'evoluzione della sicurezza in chirurgia,

dottor Ribetto.

Buonasera, quando mi è stata chiesta questa relazione mi sono interrogato su quello che poteva essere l'obiettivo rispetto agli energy.

C'era abbastanza tempo per trattare come si utilizzano, non mi sembrava il caso di entrare in temi come la proprietezza, io sono un coordinatore infermieristico, non spetta a me sceglierlo, ma supportare eventualmente la filiera della scelta da parte del chirurgo, che sarà l'utilizzatore primario.

Di conseguenza però facendo la mia ricerca ho trovato interessante vedere come rispetto allo storico, e il nostro storico sappiamo essere l'elettrobistoli, che è l'unità più semplice che ancora tutti noi abbiamo nelle nostre sale operatorie, vedere come i sistemi di energia si sono evoluti.

In realtà hanno una storia che comunque è molto recente, ma vedremo che tutto sommato sono soggetti a un continuo mutamento e innovazione più di quanto in realtà abbia fatto l'elettrobistori nella sua storia dall'origine ad oggi.

La collega prima di me ha già anticipato che storicamente, come dire, gli antichi sapevano la funzione del caldo, del calore, che poteva essere cauterio, che poteva essere una pietra, che poteva essere qualcos'altro e degli effetti che il caldo in generale poteva avere sui fenomeni di coagulazione.

In realtà gli effetti del calore sappiamo che dai 50°C in su fino ad arrivare eventualmente alla carbonizzazione rispetto agli stadi e gli step abbiamo una ricaduta sull'emostasi.

Il problema cos'era? Che il cauterio, l'applicazione di calore in sé, non aveva nessuna possibilità di controllo. Perché? Perché non riuscivamo, se non dire che l'elemento era incandescente, ma quanto poteva essere caldo non lo stabilivamo.

I livelli di sicurezza per chi lo maneggiava e per il paziente? Bassissimo, direi praticamente nessuno.

Dal calore all'elettrobisturi arriviamo comunque alla fine dell'Ottocento all'inizio del Novecento, dove il bisturi elettrico diventa veramente l'applicazione del calore in campo operatorio.

Nel 1926 abbiamo i primi esempi di elettrobisturi che vengono utilizzati fino poi però arrivare al 67 quando una nota casa che è anche un marchio quindi crea il primo sistema portatile con uscite isolate perché voi immaginate che i primissimi elettrobisturi tenevano gran parte delle sale operatorie dell'epoca,

erano veramente ingombranti, avevano valvole e quant'altro. Quindi nel 67 raggiungono poi delle dimensioni, sono addirittura a livello portatile.

Qui in una slide la storia dal 67 e dalla fondazione, seguendo più o meno la storia di una delle principali aziende che li produce, vediamo che alla fine, proprio al fondo di questa slide, le ultime due versioni le abbiamo nel 2006 e nel 2016.

Questo cosa vuol dire? Che fondamentalmente non abbiamo avuto grandissima innovazione tra il 67 e il 2006, per carità, sono diventati più computerizzati, hanno acquisito software, hanno acquisito elementi di sicurezza, però in realtà diventare piattaforme integrate o sistemi più evoluti di elettrochirurgia lo diventano effettivamente nel 2006.

Ovviamente io ho preso in esame un'azienda, una delle principali di quelle che troviamo nelle nostre sale, strada facendo, ovviamente se ne sono create molte che hanno una storia pressoché simile.

Parlare di elettrobisturi non possiamo non parlare di corrente monopolare, quindi di elettrodo neutro, che comunque permane un vincolo incendibile.

Noi sappiamo che non possiamo utilizzare un monopolare senza mettere l'elettrodo neutro, tanto si è fatto sulla sicurezza degli elettrodi neutri, dalle placche monopartite, la creazione delle placche bipartite, creazione di elettrobisturi che rilevano quanta è l'impedenza, quanto la placca rimane attaccata e se scende sotto il 60% impedisce l'erogazione di energia elettrica.

Però non ci siamo tolti la possibilità di usarlo senza. Perché? Perché sappiamo benissimo che nella monopolare il paziente fa parte del circuito elettrico, quindi elettrodo attivo, elettrodo neutro, passaggio di corrente attraverso il corpo.

Mentre sappiamo che in parallelo abbiamo corrente di tipo bipolare che può essere usata con maggior numero di dispositivi, quindi possono essere pinze o forbice e vedremo in seguito vantaggi e svantaggi.

Quello del bono polare lo sappiamo, velocità di taglio e coagulo sicuramente più rapido, possiamo usarlo con molti strumenti, però non abbiamo nessun sistema di stop, cioè se l'operatore si distrae più eroga e più va avanti, come dire più creiamo fumo più c'è arrosto sotto che brucia.

Il rischio di coagulare anche solo a livello superficiale perché non abbiamo niente che ci dice dove stiamo andando, ovviamente il vincolo dell'elettroneutro, necessità di alte potenze per una coagulazione efficiente perché dipende da quanto noi impostiamo, dipende dal settaggio e lo dovremmo scegliere in base anche alla tipologia di tessuto che abbiamo davanti.

Limitata forza di compressione, va da sé che non abbiamo possibilità di pinzare, voi pensate a un uncino dalla paroscopia, quindi il crochet non pinza nulla, mentre con la bipolare in realtà io posso fare una limitata forza di compressione.

L'evoluzione della sicurezza per questo sistema è quello che ci siamo detti prima, dal passaggio da delle piastre monopartite a bipartite, dei sistemi adattivi che leggono quanta energia è stata erogata e quanta ne ritorna al sistema e in epoche più recenti per esempio si è cercato di superare la necessità di avere un elettrodo adesivo sul paziente.

Non ci dimentichiamo che per esempio quando abbiamo pazienti pediatrici molto piccoli e pazienti ustionati non abbiamo spesso superficie da un lato per poter incollare e dall'altra rischiamo di creare danni a livello cutaneo incollando un elettrodo neutro.

Quindi si è cercato di superarlo con uno strumento, per esempio, dove il contatto del paziente sul materassino stesso dedicato possa da fungere da elettrodo neutro.

È un work in progress perché chiaramente non essendo incollato c'è il rischio che in determinate posizioni, se noi creiamo dei vuoti, si possono andare a creare dei archi elettrici, quindi potremmo potenzialmente ustionarlo.

Il livello di sicurezza di questo caso è operatore dipendente, come abbiamo detto prima, se il settaggio è troppo alto rischiamo di creare un danno.

Il tempo, sappiamo le vecchie indicazioni dove per esempio un elettrobistro in monopolare non andrebbe attivato più di 10 secondi consecutivamente per evitare di surriscaldare eccessivamente l'elettrodo e tutto il cavo.

Ovviamente anche qui i livelli di sicurezza sono abbastanza bassi.

Per quanto riguarda invece la bipolare, l'alta sicurezza per il paziente, non serve l'elettrodo neutro, il circuito si chiude tramite le due branche.

Sappiamo anche che lo strumento di scelta per esempio per i portatori di device elettrici, pacemaker, piuttosto che perché rischiamo meno di andare a interferire con questi sistemi.

Basse potenze per coagulare ed è molto più efficiente, un'emostasi affidabile, possiamo usarla con più sistemi, però pinzando in mezzo non sempre riusciamo a vedere cosa stiamo coagulando.

La dispersione termica laterale continua a non essere controllabile, molti utilizzatori continuano a erogare corrente perché non si riesce a capire quando fermarsi fino ad arrivare alla necrosi e non ha capacità di taglio perché in realtà una pinza bipolare non taglia.

Arriviamo poi ai giorni nostri con sicuramente sistemi molto più performanti che utilizzano una tecnologia decisamente più avanzata.

Uno di questi è la tecnologia di ultrasuoni dove anche qui ci sono la combinazione bilanciata di tre fattori che determinano l'azione sul tessuto, la pressione, il tempo e il calore.

Noi l'unica cosa che abbiamo è che per esempio negli ultrasuoni coagulo e taglio ce li abbiamo nell'unico step, mentre per altre tecnologie sappiamo che prima abbiamo una fase di coagulo e il taglio magari avviene in modo meccanico, quindi l'operatore sceglie se solo una o l'altra funzione o entrambe.

Invece qui è l'unico step. Non c'è però nessuna corrente erogata al paziente perché sta tutto nel trasduttore la trasformazione dell'energia elettrica in energia meccanica e quindi negli ultrasuoni.

Non c'è appunto il taglio meccanico però ha una proprietà maggiore di dissezione.

Anche qui questi sistemi non sfruttano il discorso della pressione, è l'operatore che tiene chiuso il device.

Una limitata capacità di emostasi durante i forti sanguinamenti perché la temperatura raggiunta non è molto alta.

Non puoi solo coagulare ma in realtà il processo è unico e sì può essere anche uno svantaggio come un vantaggio l'avere il coagulo e il taglio tutto insieme

Se si usa a ripetizione però anche qui il morso operativo può arrivare a temperature più alte.

In questa che è molto piena e molto rapida ho voluto condensare la storia degli ultrasuoni in principale.

Vedete che parte dall'88 quindi un'epoca relativamente recente però se notate rispetto alla slide precedente non è tanto quello che mi preme il contenuto.

Quanto che si veda quanti miglioramenti sono successi da qui al 2016. In realtà la sua storia è molto più ricca, se vogliamo, di quella che ha avuto l'elettrobistori in sé, perché abbiamo i primi manipoli fino ad arrivare all'ultima generazione di quelli che abbiamo adesso.

Questo per esempio dall'88 al 2011 il passaggio tra la prima generazione di generatori all'ultima che è quella che possiamo trovare adesso nelle nostre saloperatorie.

Abbiamo poi il capitolo invece della radiofrequenza dove in realtà i tre fattori di prima, quindi pressione, calore e tempo, sono fondamentali, però sono governati dalla macchina.

Normalmente la macchina che ha attivato il fenomeno di sintesi ci avvisa dell'avvenuto processo tramite un feedback sonoro, che può essere positivo, ovvero che la sintesi è andata a buon fine, oppure che non è avvenuta.

Perché? Perché possiamo avere anche preso una quantità di tessuto limitata ed è in questo morso che c'è la capacità di leggere l'impedenza del tessuto, quindi quanto effettivamente è l'energia da arrogare.

Normalmente questi dispositivi non richiedono di dover impostare particolari settaggi.

Normalmente hanno anche qui però taglio e sintesi separati, quindi il chirurgo può volendo fare solo la sintesi e non scegliere di fare il taglio che sarà meccanico o fare entrambi.

I vantaggi appunto sono l'erogazione di energia sulla base dell'erettura dell'impedenza, quindi quello che io non posso fare con un elettrobistoli è capire che tipologia di tessuto ho.

Sono strumenti in grado di applicare una maggiore forza di compressione perché in realtà arrivo a comprimere un'emostasi per sintesi, un'ottima capacità di emostasi.

Una velocità leggermente inferiore rispetto agli ultrasuoni, un taglio meccanico e minor proprietà di dissezione.

Abbiamo poi la nascita, sempre in epoca più recente, di sistemi combinati, cioè possibilità di combinare per esempio ultrasuoni a corrente bipolare o monopolare,

che hanno un controllo, anche questi prendono da entrambi dei vantaggi, quindi controllo dinamico dell'impedenza e una velocità sicuramente maggiore.

Hanno solo il rischio di poter avere delle attivazioni accidentali, la parte distale può rovinarsi se un uso continuativo, quindi rapido, aumenta la temperatura e può raggiungere appunto il morso a una temperatura relativamente alta.

E quindi, se andiamo a vedere, abbiamo un fattore che non abbiamo ancora tenuto conto, cioè che ultrasoni, radiofrequenze e sistemi combinati possono andare a fare una dimostrazione su vasi fino a 7 mm.

La corrente monopolare e la bipolare si fermano ben prima e quindi questo vuol dire che sicuramente al di là di quello che ci siamo detti sulle loro caratteristiche hanno un criterio di affidabilità decisamente maggiore e quindi possono aiutare.

Se voi immaginate che se il passato tutto quello che era superiore ai 2-3 mm richiedeva un'allacciatura o una sutura da parte del chirurgo, questo vuol dire che se posso arrivare fino a 7 mm posso fare una manovra decisamente più rapida.

Nel panorama abbiamo anche la nascita in questi anni da bipolare a bipolare avanzata, anche qui l'unica cosa che dobbiamo intenderci è che non pensiamo a una bipolare classica,

Cioè non è una bipolare avanzata quella collegata all'elettrobistori, ma in realtà è un dispositivo che utilizza una corrente simile a quella della bipolare, ma su un sistema energy, quindi un sistema computerizzato e quindi anche di nuovo orientano fattori di una corrente sicuramente sicura come la bipolare, ma con questione di tempo e di pressione che sono tipici di altri sistemi.

Anche qui, cosa vuol dire? Che tutto questo sicuramente costa di più, è indubbio, perché? Perché gli energy sono più sofisticati, richiedono un aggiornamento continuo e anzi, come abbiamo visto nella slide precedente, sono soggetti a cambiamenti molto più rapidamente negli anni di quello che sono stati gli elettrobistoli.

Però abbiamo anche tutta una serie di strumenti multifunzionali che prima non avevamo, abbiamo la possibilità di coagulare grandi basi che con altri sistemi non avevamo, riducono il rischio di dispersione termica laterale e effettuano il taglio e hanno una migliore efficienza.

Altri sistemi ancora sono invece bipolare avanzato e radiofrequenza perché vediamo sempre più che le aziende che magari storicamente si sono dedicate agli ultrasuoni o si sono dedicate alla radiofrequenza in questi anni ampiano il loro parco inserendo nuovi strumenti che sono spesso degli ibridi perché inglobano non solo la tecnologia della radiofrequenza o quella pura degli ultrasuoni

ma cercando di inglobare le migliori caratteristiche per esempio della chirurgia con la bipolare o con la monopolare.

In sintesi i sistemi energy hanno sicuramente costi maggiori che sono giustificati dalle tecnologie più sofisticate

però offrono una maggiore efficacia, efficienza e sicurezza perché in alcuni casi addirittura non abbiamo più

più l'applicazione elettrica sul paziente hanno un'ergonomia maggiore, quindi come dire,

mettono meno in difficoltà il chirurgo che li utilizza e sono comunque sistemi in continua evoluzione,

per cui quello che c'è oggi non sappiamo che cosa ci verrà offerto tra anche solo 5-10 anni.

E io vi ringrazio, spero di non avervi annoiato troppo all'ultima.

Bene, direi che siamo sicuramente nei tempi, quindi abbiamo tempo per qualche riflessione.

Il primo intervento, qualche considerazione, qualche domanda.

Io avevo una richiesta per la dottoressa, poi magari se venite a rispondere qui così più...

Prego, se poi ci sono dei microfoni in sala eventualmente per le domande.

La prima era se avete già un programma di estensione di tutto il vostro protocollo in tutte le sale dell'azienda ospedaliera oppure ancora di più se avete magari un panel per cui visto che avete inventato l'acqua calda a Vicenza come a Verona l'adottano così almeno magari gli vendete anche il know-how e la formazione.

E la seconda, se avete pensato già a una fase in cui andate a misurare un po' i risultati, di cosa significa applicare questa procedura, che vantaggi vi ha portato, quindi cominciare a ragionare un po' anche sulle ricadute che i cambiamenti organizzativi portano in termini di risparmio, ottimizzazione, quello che volete voi.

Sì, la volontà e la finalità della nascita di questo progetto è proprio quella di standardizzare le procedure in tutte le sale operatorie.

Quindi la ricaduta e la volontà è quella di uniformare tutti i modelli in tutte e 47 le sale operatorie.

Sicuramente la finalità è anche quella di monitorare alcuni item di riferimento,

quali la spesa sanitaria, quali l'utilizzo di sala operatoria, quali la proprietezza.

Sono tutte misurabili, misurate, le stiamo misurando e stiamo producendo dei dati che sono ancora dati, come dire, work in progress.

Certamente è un lavoro molto difficile, è un lavoro che impegna un cambiamento culturale all'interno del nostro vivere quotidiano,

la sanità e l'approccio non soltanto al terapeutico, quindi alla salute, quindi al piano terapeutico, ma anche al porsi nei confronti del nostro lavoro in maniera completamente diversa,

stando attenti non soltanto a quello che abbiamo e come lo utilizziamo, in termini di risorse umane, in termini di risorse come dispositivi medici, in termini di tempo e in termini di risultato.

Sicuramente ci sono in corso del recupero dei dati e delle elaborazioni.

Domande?

Io volevo chiederti una cosa, come hai fatto a convincere i chirurghi a fare per esempio per un'appendicettomia BLS tutti la stessa cosa?

Ti prego, dimmelo.

Chiarisca, tutti la stessa cosa in termini di che cosa?

No, no, di materiali, posizionamento, chi la vuole dritto, chi la vuole storto.

Allora siamo partiti dalla solita domanda, sono sempre le stesse cose, non so se accade a voi, accade anche a noi.

Il chirurgo magicamente entra in sala operatoria e dopo dieci minuti dice ma sono sempre le stesse cose, peccato che queste cose sono sempre le stesse per lui e non per tutti.

Partendo da questo presupposto abbiamo cercato di far capire che standardizzare vuol dire comprimere i tempi comprimibili e in sala operatoria i tempi comprimibili sono molti, non l'atto chirurgico in sé ma tutto il periodo operatorio cioè quello che viene prima e quello che viene dopo.

A vantaggio dell'opportunità di creare ulteriore tempo all'interno di un setting già predefinito per dedicarlo ad un altro intervento o semplicemente per non aprire strumenti che in questo caso non erano necessari o non erano richiesti.

Fateci l'elenco di quello che volete, di quello che ritenete più opportuno e che vi serve per lavorare e noi ve lo facciamo trovare già pronto.

Perché la nostra soluzione è stata di fare il protocollo per l'apendicettomia ad chirurgo.

Questa è una volontà?

E per chi comincia, ad esempio io che sono lì da tre anni, ho molta difficoltà a ricordarmi l'ottica da 0, poi l'ottica da 45, quell'altro la vuole girare.

Questa è una posizione di scuola che per quanto ci riguarda per l'archirurgia vascolare è già un sistema molto presente.

Il direttore dice quello che si fa e si fa quello che dice il direttore.

Nessuno si sogna di andare fuori da direttive ben precise.

Queste direttive per fortuna in alcuni ambiti di competenza infermieristica

c'è stata data l'opportunità di condividerle.

Nell'ambito delle competenze di ogni professionista all'interno dell'erogazione dell'assistenza

e ci è stata data l'opportunità di condividere e di creare qualcosa insieme.

Grazie.

Altre domande?

Non ci sente niente.

C'è ne uno che funziona?

Innanzitutto complimenti per questo bellissimo lavoro e semplifica sicuramente il processo in sé.

Una domanda che volevo fare a proposito è tutto digitale, le vostre schede sono tutte?

Sì, sono tutte informatizzate, sono presenti all'interno del sito aziendale per cui qualsiasi persona anche che non lavora all'interno del nostro gruppo operatorio può accedere a queste istruzioni operative.

E poi volevo chiedere, questo briefing e il debriefing, come funziona? Questa oretta, uno finisce il suo turno, l'altro inizia, poi c'è il futuro, o in che modo funziona? Perché penso che comunque il lavoro in sala operatoria debba continuare.

Il debriefing viene fatto nel momento di sovrapposizione oraria. Quando arrivano gli infermieri del pomeriggio che daranno il cambio agli infermieri della mattina, che arrivano con circa un'ora di sovrapposizione,

Quell'ora di sovrapposizione viene dedicata alla revisione delle procedure e dei protocolli, alla revisione anche della letteratura perché abbiamo degli infermieri che si occupano anche di questo e una quota di quest'ora di sovrapposizione viene dedicata al briefing.

Questo briefing che viene gestito dal coordinatore infermieristico insieme agli infermieri ha la finalità di presentare la mattinata, quindi l'evoluzione chirurgica di tempi, di materiali della mattinata.

Dà l'opportunità di entrare in sala già sapendo a che punto siamo con l'intervento, quanto manca alla fine o il momento del risveglio, come si è svegliato il paziente, dove è il paziente, questo di tutte le sale operatorie.

quindi mette nella condizione l'infermiere di arrivare già dentro la sala operatoria

e di avere già un'idea di quello che...

Quindi vi riunite?

Sì, ci riuniamo nello studio del coordinatore

e in più è l'occasione per contribuire alla comunicazione sempre quotidiana

di eventuali... vari eventuali.

E soprattutto il tutto deve essere supportato dalle direzioni

Che quell'ora lì non è un'ora persa di chiacchiere ma è un'ora costruttiva.

Assolutamente.

E quindi penso che innanzitutto la direzione deve voler andare in questa direzione perché altrimenti...

Ma la direzione devo dire che non ha mai opposto nessun veto quando ha visto che proposte innovative, nuove, applicate, misurate hanno avuto un ritorno positivo.

Se qualsiasi innovazione o proposta innovativa che viene fatta, e in questo la nostra direzione strategica ha sempre dato l'opportunità di provare, misurando gli esiti in un tempo ovviamente determinato e avendo visto che questi esiti producono effetti positivi, nessuna difficoltà, si procede.

Nulla è scritto sulla pietra, si può fare un piazzo e tornare indietro se la proposta non calza le nostre richieste o non produce nessun effetto positivo.

La mia azienda ha messo un quarto d'ora, ma questo briefing lo facciamo durante l'intervento perché non accade mai che l'intervento finisca in orario.

Noi abbiamo la sala, dalle 8 iniziano gli interventi, finiscono alle 14, puntualmente non finiscono mai alle 14, una cosa all'altra si va oltre. Come facciamo a fermarci un'ora? Sarà la caposala che parla con chi entra prima?

Allora, noi parliamo al volo, ci interlocuiamo sul momento e a volte tra i sbruppi del chirurgo dice silenzio perché magari è impegnato, è una cosa per me difficile, perché noi a volte ci prolunghiamo anche, non usciamo mai alle due o alle due e un quarto, può andare avanti un giorno o due ma non è così.

Allora i problemi sono due, l'overtime di sala nelle sale operatorie che non sono strutturate in verticale.

Noi siamo tutti un blocco operatorio, è un piccolo centro ma abbiamo lo stetricia che è sulla stessa piazza della ginecologia e basta.

Perché la domanda è complessa e affronta diverse tematiche.

La prima è l'overtime di sala e purtroppo chi lavora in sala operatoria come me ormai da 30 anni sa che nelle sale che non sono strutturate in verticale, quindi 8, 18, 8, 20 a seconda dell'orario prestabilito, l'overtime di sala è quotidiana.

Quindi è un dato che bisogna discutere con la direzione strategica.

Noi lo abbiamo discusso, lo abbiamo monitorato, lo abbiamo monitorato con quei tempi che vi dicevo stamattina,

dove noi compiliamo prontamente questi sette tempi, quindi l'ingresso, l'uscita, l'atto chirurgico, quando inizia e quando finisce.

Quindi abbiamo il dato.

Ma tra un'operazione e l'altra avete del tempo di attesa?

No, non abbiamo nessun tempo.

Solo la sanificazione della sala?

Solo la sanificazione della sala perché il setting viene preparato fuori dalla sala operatoria.

Allora scusi se mi puoi spiegare bene come avviene questa cosa.

Il briefing.

Ah, vede personale allora.

A volte lavoriamo un'infermiere su sala.

Buoni, vi spiego, se mi fate parlare vi spiego.

Allora, un conto è il cambio all'interno dell'intervento chirurgico quando l'intervento chirurgico sta andando.

Il cambio fra strumentisti e infermieri di sala operatoria, il nostro setting di base all'interno di una sala operatoria è di due infermieri più un os. Non abbiamo nessun infermiere dedicato all'anestesia, nessun infermiere che circola su più sale, abbiamo due infermieri, uno strumentista e uno che sta, l'infermiere di sala, come lo chiamate, circolante, basta, procedurale, non so come lo chiamate, e poi c'è l'os, basta.

Un os per sala. Questo è il nostro setting.

L'os sostituisce il terzo infermiere?

L'os non sostituisce il terzo infermiere, mi sento di dissentire da questa affermazione.

L'os sostituisce le mansioni improprie che il secondo infermiere fa all'interno della camera operatoria.

Quindi non è che sostituisce l'infermiere, sostituisce le mansioni improprie che il secondo infermiere eroga all'interno della sala operatoria.

L'altro aspetto del briefing che tengo particolarmente a riprendere in mano ha una buona finalità e è una finalità molto utile agli infermieri.

Viene fatto non con gli infermieri della mattina che continuano a lavorare in sala operatoria. Viene fatto solo con gli infermieri che montano al pomeriggio.

All'una che arrivano gli infermieri del pomeriggio si fermano nello studio della caposala e giornalmente per un tempo definito viene fatto un briefing, può essere un tempo più lungo un giorno, un tempo meno lungo un altro giorno perché ci sono altre attività, ma viene fatto puntualmente solo con gli infermieri che vengono al pomeriggio.

Quindi è tutti i giorni che la caposala quando arrivano gli infermieri del pomeriggio fa il briefing, oggi pomeriggio ci sei tu, domani pomeriggio ci sono io, dopo domani di pomeriggio c'è lei.

Quindi durante la settimana dove si fanno più pomeriggi tutti accedono a questa opportunità. Gli infermieri della mattina continuano a lavorare, finito il briefing si dà il cambio.

Quindi è la caposala che si rapporta con quelli del pomeriggio?

Certo, è la caposala che si rapporta con gli infermieri.

Scusate io non avevo capito, se voi avevate capito.

Altre domande?

Quanto tempo ci vuole? Una collega mi chiede quanto tempo ci vuole per la formazione dei neoassunti, dipende da tanti fattori e questo lo sappiamo tutti quanti.

Noi utilizziamo una griglia che è una griglia di valutazione, adesso non ve l'ho portata perché non era la tematica di oggi, comunque se vuoi sapere la tempistica mediamente per quanto ci riguarda un infermiere neofita della sala operatoria e del tavolo operatorio in chirurgia generale mediamente sono 6 mesi, 7 mesi, in chirurgia vascolare mediamente ce ne vogliono 5, 4, 5.

Noi facciamo moltissima endovascolare, quindi l'approccio chirurgico è limitatissimo.

Questa è la tempistica.

Tutto insieme?

Una considerazione, c'è un'altra domanda.

Non so se vi siete resi conto e capite come mai il malato che deve fare una colicistetomia videolaparo

a Dancona piuttosto che a Cuneo, a Padova piuttosto che a Rieti, a Terni piuttosto che a Catania,

che è lo stesso malato, sostanzialmente abbiamo tutte le stesse conoscenze, la variabilità non è portata dal caso, è portata dall'organizzazione.

Perché? Perché da oltre 20 anni, e questo chi studia economia sanitaria lo sa, il nostro sistema tra i vari problemi che si porta dietro ha fatto una cosa che è assolutamente antillogica.

e cioè dove c'è una domanda, dove c'è un bisogno c'è una risposta, quindi una struttura che si organizza per erogare un servizio che risolve il problema.

Negli ultimi vent'anni, ma la storia parte da prima, il nostro sistema sanitario si è tarato nel modo rovesciato,

cioè ha obbligato la domanda ad adeguarsi all'offerta.

Quindi loro, e sono N gli episodi di questo tipo, cercano disperatamente di standardizzare per ridurre la variabilità dell'offerta

cercando di riportare in una logica di quello che è l'atteso di un paziente.

Perché quello che voi state discutendo non è collegato al fatto che il paziente che va a Padova

ha qualcosa di più o meglio rispetto a quello di Rieti.

State discutendo di bias organizzativi che Padova ha o non ha, che voi avete o non avete

e se lo chiedete a tutti voi, ognuno di voi porta una realtà diversa.

Il vero problema è che la difficoltà del sistema macro e poi a livello regionale e a livello aziendale

e di ricondurre una volta per tutte

la logica di processo da dove nasce

cosa serve per fare una videolaparo

e da lì si snodano tutti i processi

le logiche lì servono semplicemente

a realineare il processo

secondo quello che è un normale deflusso

lo dico perché è stato molto interessante

questo dibattito tra di voi

proprio perché dimostra che non basta fare la procedura

e non basta misurarla

bisogna avere la capacità

A di contestualizzarla

non è esportabile

ecco perché lo dicevo prima apposta

perché è evidente che quello che voi fate è corretto

ma a Verona piuttosto che su io

a Vicenza non lo può esportare sicuro

esatto, l'avevamo affrontato prima

ma non perché il paziente che deve essere operato

di un'endoprotesi

o di qualche cosa a Padova, Verona

ha problematiche cliniche

ma perché gli assetti organizzativi

sono vincolanti e predeterminano

quel tipo di risposte

allora questa è una prima riflessione

che fa capire perché inesorabilmente

poi qualcuno viene e cala dall'alto

la scura della sostenibilità

versus costo efficacia

per cui il messaggio da dare

non è tanto e solo

continuate, il problema è di cominciare a farlo

in maniera pressante

perché non c'è più margine di trattativa

se no qualcuno veramente viene a dire a voi

come dovete lavorare e ve lo imporrà

e questo è un grosso problema perché è un bias

organizzativo non corretto

stratificato. Scusate, prego

Io, scusa

volevo chiedere, allora io sono una strumentista

del blocco operatorio di Fabriano

La nostra è una piccola realtà. Volevo chiedere, quando parlava del cambio tra un paziente e l'altro e diceva che il setting lo preparate di fuori, che cosa intendeva dire? Perché noi per esempio, per mancanza di personale, credo che un po' ci accomuna tutti, non abbiamo possibilità di preparare nulla al di fuori.

Parlavo del setting chirurgico, quindi tutto il materiale che serve per la preparazione dell'intervento successivo chirurgico, kit chirurgici, materiale chirurgico, seguendo la procedura viene preparato fuori dall'OS.

ok quindi la strumentista all'inter scusate scusate scusate la procedura serve per anche

per questo quindi io ho un elenco di materiale che serve lo trovo pronto certo lo controllo

perché la responsabilità di quello che faccio poi è mia però ho già un elenco puntuale di materiale

per cui la preparazione del materiale chirurgico viene fatta in corso di intervento dall'OS

che la strumentista poi trova fuori nell'apposito spazio dedicato.

La modificazione del setting, il riassetto di sana viene fatto nel quarto d'ora successivo,

alla fine dell'intervento ovviamente.

Tematica calda mi sembra di capire, molto calda.

Scusate, una alla volta così almeno

non perdiamo i contributi

Non vorrei monopolizzare

No, no, ma è la dimostrazione

che purtroppo

al di là degli aspetti più tecnici

professionali il vero problema

è organizzativo e le variabilità

e la non gestione o la

diciamo

divergenza su alcuni

aspetti che sono banali sia che

si vada dalla

dalla Val d'Aosta alla Sicilia

la dimostrazione che lo è, prego

scusi un attimo, io vorrei

che passasse anche questo messaggio

io vengo qui a raccontarvi questa cosa con

serena tranquillità

ma non è stato facile

per noi, io credo che ci siano dei problemi

di fondo, di incomunicabilità

fra le professioni sanitarie

di difficoltà

di attriti

storici, va bene

però la nostra amministrazione

Ha voluto in tutti i modi cercare di mettere da parte tutta quella che poteva essere la frizione, l'attrito che poteva esserci nel partire in questo progetto.

Anche noi abbiamo fatto fatica e stiamo facendo fatica anche adesso perché cambiano i chirurghi, ne arrivano degli altri, adesso un nostro primario, un nostro dirigente, un direttore andrà in pensione per cui si dovrà rivedere tutte le procedure e i protocolli della chirurgia generale.

Va benissimo, lo sappiamo, i sistemi sanitari sono sistemi sanitari complessi, dinamici, flessibili, quindi bisogna che anche noi ci adattiamo a questo cammino sempre in evoluzione.

Quando abbiamo capito questo e creiamo le opportunità per lavorare bene e lavorare bene non soltanto come infermieri ma lavorare bene, produrre e derogare un'assistenza sicura, serena anche in collaborazione con altre figure, questa è la chiave di volta che ti fa lavorare e ti fa andare avanti con questo progetto.

Se no gli attriti, le arrabbiature, le problematiche di incomprensione vanno avanti e non si riuscirà mai a standardizzare nulla, neanche a mettersi a tavolino e a dire due parole.

Quindi capisco il disagio, sento la platea che dice ma come avete fatto? Abbiamo fatto tanta fatica, stiamo facendo tanta fatica anche adesso ma ci crediamo.

E i primi che ci credono sono i direttori sanitari, il direttore sanitario, il direttore medico che ci supportano nelle nostre decisioni e quindi sta tutto lì.

E allora io...

Abbiamo ancora difficoltà con la checklist di sala operatoria che spesso e volentieri è un momento di solitudine dell'interniere di sala.

Per cui quando sentiamo queste cose, io non provo per mia natura il sentimento di invidia, ma mi viene tanto da invidiarvi. Nel momento in cui tu dici la nostra dirigenza, la maggior parte delle dirigenze che forse la platea conosce, sono dirigenze che, mi dispiace dirlo, ma non mettono al centro il paziente.

con tutte le difficoltà e tutte le attenuanti che io posso immaginare

perché non è il mio lavoro fare il direttore sanitario piuttosto che il direttore generale

piuttosto che il direttore dipartimentale

però penso, e tu sei la dimostrazione, il tuo ospedale è la dimostrazione

che con la volontà si può arrivare

Non basta, la volontà non basta, ci vuole l'entusiasmo

Guarda ci vuole entusiasmo nelle cose perché sennò l'entusiasmo ce n'è tantissimo ma noi siamo ancora nella fase che dobbiamo rincorrere alcuni membri dell'equipe per far firmare la checklist per cui capisci il nostro cuore davanti a tutto questo.

Prego, mi dispiace perché la checklist nel 2008 la si mise quasi nei budget dei capi di partimento dell'Umberto I,

ora se vedo benedetti i panici dico che deve rileggere il circolare che avevo fatto nel 2008.

Allora io sono Anna Fria, lavoro al secondo blocco operatorio del San Giovanni,

però non voglio piangere il merdosso di tutte queste cose, a noi ci piace il nostro lavoro, andiamo avanti.

Volevo sapere, voi avete una recovery room per accorciare i tempi fra un intervento e l'altro e per seguire il paziente nel posto operatorio?

Non so tu cosa intendi per recovery room. Noi abbiamo una sala di sveglio, la chiamiamo, dove posizioniamo.

Dopo l'intervento chirurgico il paziente viene posizionato in sala di sveglio, viene monitorato, ci sono quattro posti letto,

vengono monitorati, c'è un infermiere per 4 pazienti

e poi a seconda

delle emodinamiche, a seconda

dell'intervento chirurgico

su indicazioni anestesiologiche

viene dimesso o in rianimazione

se è il caso

o in reparto

per quanto riguardava quella lista

di entrata al blocco

anche noi la usiamo

e abbiamo visto che insomma

usando la recovery room

per il risveglio

condensi i pazienti lì

3-4 pazienti lì

e vai avanti con le sale

certo, lo facciamo anche noi

no, perché non l'avevo vista

grazie

vi posso salutare?

penso di sì, credo che abbia riscosso

interessi di così

bene

le altre domande

per gli altri

relatori

Allora prendo l'incarico di dar soddisfazione al dottor Carrara perché se no ha presentato una cosa interessantissima, peraltro le novità vengono penalizzate da un sacco di domande, però le novità sono da percorrere perché portano sempre avanti.

Io oltre ai complimenti appunto peraltro avevo già visto il filmato perché cercavo di risolvere un problema che avevo sempre avuto cioè la diastasi dei reti fatta per via laparoscopica come si poteva risolvere e tu hai rappresentato una delle proposte per risolvere questo problema.

Delle domande senza annoiare loro che casomai se entriamo troppo nel dettaglio possono anche annoiarsi. Una sui limiti di questa procedura nel senso obiettivi, nel senso che quando c'è una grossa retrazione muscolare della parete quanto si può liberare da dentro i due foglietti

liberare i muscoli retti

per riavvicinarli

se c'è un limite perché a me è sembrato

che tu dicessi che invece non ce n'erano

e l'altra se

nella diastasi

in una diastasi semplice

generalmente associata

a eneo umbilicale ci sta bene perché poi

effettivamente nella pratica

è spesso associata a un eneo umbilicale

però a volte non lo è

il razionale della

rete non lo capisco benissimo

però volevo chiedere semplicemente se puoi usare solo lo stapler senza mettere la rete o se la rete va messa sempre.

Grazie intanto per le parole, io direi che la risposta alle due domande ha un punto centrale in comune,

è una tecnica nuova, è appena nata e quindi noi siamo forzati a comportarci in un certo modo,

Per quanto riguarda i limiti è difficile ora stabilire dei limiti perché li stiamo verificando, ci stiamo confrontando adesso, siamo ariati ad approcciare difetti fino a 10 cm e non abbiamo avuto al momento problemi.

e completo questa prima parte sui limiti dicendo che la nostra attenzione principale è quella di evitare

al termine dell'intervento attenzione sulla linea di sutura

per cui la prima cosa che facciamo quando il paziente ha un difetto dai 6 cm in su

è di prepararlo con la tossina botulinica sui muscoli laterali

un mese prima dell'intervento noi facciamo quello che si definisce rilassamento chimico dei componenti

sono tre iniezioni di Botox su ogni fianco, ci permettono, provocando una paralisi controllata, flaccida,

di questi muscoli di ottenere un guadagno di circa 3 cm per parte.

Questo si mantiene per 4-6 mesi, quindi anche per tutto il termine in cui la rete viene integrata

e viene a consolidarsi il risultato. Quando poi i muscoli rientrano a funzionare nei modi corretti

ormai è difficile aspettarsi un cedimento.

Per quanto riguarda la seconda parte, dopo aver sparato abbiamo una ricostruzione eseguita solo con una linea di sutura meccanica doppia, una anteriore e una posteriore.

Che questo possa essere sufficiente ci deve essere un supporto di letteratura che ad oggi non esiste.

Posso capire questo razionale e mi affascina nelle donne post gravidiche, quelle magre, fit, che hanno poche possibilità di diventare obese perché costituzionalmente le vedi, le qualifichi, è difficile.

e loro hanno avuto un danno legato alla distensione della gravidanza, tornando a posto non ci si aspetta il rischio, non lo farei mai in un uomo con l'addome gonfio così, però allo stato attuale, prima facciamo i numeri importanti, significativi con la rete, dopo eventualmente penseremo a altre applicazioni.

Io ti volevo chiedere una cosa, alcune delle domande che mi ero preparato te le sei già fatte da solo, quella del bulging e quella della lacerazione della guaina posteriore, come sta il paziente nel posto operatorio, cioè la sparata, come lo costringe, perché questo quando abbiamo messo tutte le interfasciali, e poi l'altra cosa che mi viene, non c'è la tentazione di fissarla, la rete, perché il dislocamento, l'abbiamo avuti tutti, l'abbiamo riparato tutti, è difficilissimo.

la tentazione di fissarla

ti è venuta quando l'hai messa

il discorso

della come stanno i pazienti

un po'

come stanno quelli che fanno

la ricostruzione laparoscopica

non c'è grande differenza

hanno dolore

nel senso che è un intervento che

ricostruisce tutta la linea mediana

anche se vedono il tagliettino

a malapena sull'ombelico bisogna sempre

di guardare, puoi aspettartelo

alcune volte questo dolore è veramente limitato, altre volte è un po' più importante

il paziente lo allertiamo sempre che può capitare

la pancera elastica va tenuta giorno e notte per due settimane

questo aiuta, per quanto riguarda il fissaggio della rete

la rete è sagomata su misura, quando c'è la pressione addominale che spinge

e la camera che la contiene

è quella

cioè le esperienze che abbiamo condiviso

con Ciago Costa, con altri centri

neanche loro la fissano quindi ci fidiamo

bene. Bene domande

allora ringraziamo il dottor Carrara

l'ingegner Bilotti

se si vuole avvicinare

volevamo chiedergli alcune cose

in particolare

come facciamo ad autenti

a garantirci

il titanio puro

non digitalizzato

lo possiamo mettere nel consenso informato?

Sì, si potrebbe pensare una cosa del genere

certo, il rischio del titanio

puro è quello di essere troppo

debole, abbiamo visto anche nelle presentazioni

di ritorno a chiamare Carrara

nel fatto che il tessuto cede

il punto non deve aprirsi

ma se il punto è debole potrebbe

aprirsi, noi il rischio

l'abbiamo visto nel passato, i test che ho fatto sono stati

questi. Allora, innanzitutto

Io quando avevo visto il programma dico di andare a moderare questa cosa qui, c'avevo qualche perplessità, invece ho trovato un'armonia, io mi annoio molto di più nei congressi che sono solo chirurgici, oggi mi sono divertito, infermieri, chirurghi, ingegneri, veramente lo dico, ho seguito tutto, quindi complimenti a tutti i relatori e anche a chi ha assistito perché serve con l'energia.

A Federico che conosco da 25-30 anni, quello che mi viene da sottolineare è il fatto di come molte volte noi usiamo una strutturatrice senza sapere la storia della strutturatrice, senza sapere chi l'ha inventata, chi l'ha programmata, quali vie ha seguito.

Penso che sia importantissimo, io da Federico ho imparato tantissime cose, penso che anche gli infermieri possono imparare tantissimo da lui e la ricarica giusta nessuno ce la dice delle volte oppure la impariamo noi oppure la cambiamo noi da un'esperienza, come diceva prima la prima relatrice, da delle esperienze negative che abbiamo avuto e che non dobbiamo imparare da questo.

Lui ci ha insegnato per esempio a non chiudere le suturatrici a morte come tutti i chirurghi hanno fatto all'inizio ma a chiuderle e a capire quando era la fine nel range. Questo è importantissimo, tu me l'hai insegnato a me, quanto chiuderla quei 15 secondi né di meno né di più per evitare l'edema.

Sono delle cose che nessuno ci insegna e ad persona dobbiamo impararle, sono importantissime. Io per esempio non sapevo, prima di saperlo da lui, oggi lui l'ha ribadito, che le strutturatrici, quelle fatte bene, sono sparate e poi ricaricate.

Mi è capitato una volta di prendere dallo strumentista una suturatrice e di non avere la sicura. L'hai levata te la sicura? No, non l'ho levata io. L'avrei levata senza accorgertene perché poi il chirurgo nella sua arroganza dice questo.

E invece quando non c'è la sicura non la usate mai, perché la sicura viene rimessa dopo che è ricaricata, la mia suturatrice ha tagliato e non aveva grappe, non aveva grappe, ho dovuto rifare una colonale, stavo facendo un polassio amoretario, ho fatto una colonale da dentro, ma non aveva grappe, quando ho visto il sangue e il giallo del mesoretto che venivano ho capito che le grappe non c'erano state.

e lo vedi dopo

quindi quando trovate

ecco queste sono le cose che nessuno ci dice

la trovate senza sicura

via, la rimandiamo

da dove è venuta e va controllata

sono delle cose importantissime

quelle di una collaborazione

tra chi ha messo, c'è tutta una storia

lui ha sottolineato le uniche

due cose che non gli sono andate bene

ma gran parte delle strutturatrici che usiamo

le ha fatte lui, capire

ecco la domanda invece che voglio fare è questa

cosa bolle in pentola, tu non ce lo dirai

Cosa c'è di nuovo? Tu cosa mi hai già detto nei giorni scorsi? Ma per esempio sulla possibilità di punti particolari, sulla possibilità di strutturatrici che hanno il problema della chiusura del punto alterato, l'abbiamo visto anche nella storia per esempio già dei prolassi emoredari ma anche di strutturatrici per il cancro del retto, è il disassamento tra incudine e testina e la non perfetta chiusura del punto.

Cosa c'è di nuovo su questo? Cosa state studiando?

Grazie per la domanda Domenico, cosa stiamo studiando? Qualcosa che aiuti l'operatore, spesso purtroppo mi sono reso conto che l'operatore non è quello che chiude una circolare, si dà lo strumento ad un operatore inesperto e si dice chiudi la suturatrice,

E quella povera persona non sa dove fermarsi, invece dovrebbe essere l'esperto ad aver accumulato esperienza e sapere dove fermarsi.

Io guardo il verde e mi fermo nelle strutturatrici circolari e mi fermo a zero.

A zero vuol dire che non ti interessa lo spessore del tessuto, se ti interessasse ti saresti reso conto che nella chiusura il tessuto ti stava parlando,

voltato e l'hai schiacciato a morte, lì hai applicato un punto di metallo che applica

una pressione superiore a quella necessaria, ma voi non applichereste mai una pressione

emostatica superiore a quella necessaria, vi fermereste con le dita a premere su un

vaso che sanguina, non lo schiaccereste e così deve fare anche il punto. Sono cose

che sono piccolezze ma è l'esperienza del chirurgo che una ditta che produce strutturatrici

ha pensato di avere sempre a fianco, di essere non la dita a decidere, questa è l'altezza giusta, ma dare al chirurgo la possibilità di decidere insieme allo strumento.

Lo strumento dà la sicurezza del verde, tu ti puoi fermare dove vuoi, basta che tu sia nel verde, io ti do il punto chiuso, ma non decidere guardando il verde,

perché il verde non ti dice dove, il verde ti dice va bene in questa zona, ma decidi tu dove.

Ci sono difficoltà che devono essere risolte con l'aiuto del chirurgo e secondo me il futuro sarà nel dare quella extra informazione all'operatore per poter capire meglio.

Per esempio perché ci sono strutturatrici sul mercato che hanno diverse altezze del punto? Ce ne sono strutturatrici che hanno tre file di punti tutte alla stessa altezza e ci sono strutturatrici che hanno tre file di punti una diversa dall'altra, una stretta, una media e una larga.

C'è variabilità, attenzione, variabilità nello stesso punto non è necessaria, basta un'altezza in quel punto, altrove serve un'altra altezza. Perché tre file di punti diverse? Lì secondo me è un rischio perché io l'ho provata, negli anni 90 io ho fatto un test, è venuto fuori che tre file di punti diverse spingevano la mucosa della lastomosi ad uscire dalla linea di punti più alta.

E che succede? La mucosa esce, il chirurgo è contento perché ha imparato che la mucosa non deve essere parte dell'anastomosi, ecco bellissimo esce, io dico no attenzione perché non sta uscendo integra, la mucosa esce dopo che il punto metallico l'ha perforata, specialmente nelle suturatrici che hanno queste altezze diverse, la pressione viene applicata, e non vi ho mostrato questa slide, durante la formazione del punto, come si fa con la sutura a mano?

stringi il nodo è invece pericoloso perché se tu hai perforato la mucosa noi siamo mucosa i punti scendono dall'alto ci perforano la porta finalmente si apre perché fa tantissimo caldo qui dentro e noi scappiamo fuori dalla porta ma il punto ci ha già perforato per cui strappiamo la mucosa e la mucosa strappata da adito ai batteri di accedere all'anastomosi e guarda caso il paziente dopo tre giorni quattro giorni sviluppa un ematoma un'infezione perché non si sa guarda caso la mucosa era uscita

Per cui controllate la mucosa che sia integra, nessuno colorettale farebbe una mucosa flap per curare una pistola con una mucosa piena di buchi, prendete un flap integro di mucosa e quello è importante anche sapere che nelle altre anastomosi la mucosa sia integra, ma l'esperienza detta la risposta giusta.

Scusate, la risposta è lunga.

dello schiavo, cioè non erano le leggi

il codice di Hammurabi è il primo codice

ma perfezionabile

complimenti

affascinante, è vero, hai ragione

domande?

allora grazie dottoressa

concludiamo

ribetto

vuole fare domande? Qualche domanda?

tutto chiaro?

beh, ha fatto una messa appunto molto bella

soprattutto ecco, ha fatto

della storia

dal monopolare, dal bipolare, dall'ultrasuono

Sono dell'idea, come diceva lei prima, che per utilizzare correttamente un device, qualunque

esso sia, bisognerebbe conoscerne la storia. La tendenza a volte è un po' a standardizzare,

cioè la famosa strutturatrice circolare, tre mezzi giri, quattro giri interi, più o meno

E il chirurgo li gira tutti uguali. Per cui in realtà hanno una filosofia dietro, l'ha dimostrato il collega prima, quindi sono state pensate quando magari si pensano punti diversi o quant'altro, lo stesso vale per gli energy, hanno una loro filosofia e come tale andrebbero utilizzati.

Per cui più li si conosce e meno...

Sapere le caratteristiche, sapere che in una radiofrequenza c'è uno spread a 2 mm, più dei vasi di 7 mm, non mettere punti inutili, anzi dannosi delle volte su alcune pinzate di mostri.

Assolutamente sì.

Bene, grazie.