Prof. E. JOVINE Resezione epatica wedge VIII segmento robotica

Buongiorno, sono Marco Azzola, vi sento, sono il vostro moderatore per questo intervento, buona giornata.

Buongiorno anche a voi, buongiorno anche a lei. Allora, noi siamo in fase iniziale, per cui se siete d'accordo inizierei a presentare il caso.

Perfetto, benissimo. Noi per intanto vediamo solo l'immagine del titolo dell'intervento.

Esattamente. Allora oggi dalla sala 11 dell'ospedale Maggiore, equip diretta dal professor Iovine, vi presentiamo una resezione epatica wedge dell'ottavo segmento con approccio robotico.

Il caso riguarda un paziente di 67 anni, maschio, BMI di 24, un signore che non ha in anamnesi allergie, una pregressa abitudine tabagica, un'insufficienza mitralica di grado lieve, iperteso in terapia farmacologica, all'ecocardio, presenta lievi alterazioni degenerative della valvola ortica senza ripercussione emodinamica o della funzione contrattilità biventricolare.

Quello che è il punto fondamentale della sua anamnesi è che è affetto da una cirrosi HCV relata genotipo 1A sottoposta a eradicazione farmacologica tra il 2012 e il 2013 dopo un ciclo di 12 mesi con peghi interferone e ribavirina.

Attualmente presenta un ChildPug di classe A5, un MELD di 15, l'ultima EGDS che ha eseguito in data 25 luglio ha mostrato delle varici esofagee F2 sottoposte a legatura endoscopica profilattica.

La sua cirrosi si configura anche con un ipersplenismo a una fibrosi F4 secondo Metavir con 16,8 kPa al fibroscan e per tutti i suddetti motivi e la sua patologia di base è sottoposto ciclicamente a monitoraggio biomorale ed ecografico di sorveglianza per HCC.

Appunto nell'ambito del follow up clinico strumentale laboratoristico ha eseguito una CEOS in data 12 ottobre che nell'ambito della sua nota patologia di base quindi con un fegato ed ecostruttura diffusamente cirrotiche con aspetti di macro e micro granulosi

e vedeva due noduli, uno al quarto segmento di circa 15 mm, molto sfumato, e un'analoga formazione all'ottavo segmento di circa 22 mm in sede sottoglissoniana.

Veniva infuso mezzo di contrasto e a un'indagine un po' più mirata, al lobo sinistro non si riscontrava enhancement contrasto grafico

in corrispondenza del nodulo precedentemente segnalato al quarto segmento, che si configurava quindi essere come un nodulo rigenerativo,

mentre all'ottavo segmento la nodulazione precedentemente individuata mostrava un hiperenhancement in fase arteriosa con washout tardivo molto suggestivo per nodulo di HCC.

A questo punto veniva eseguita una risonanza magnetica con mezzo di contrasto epatospecifico,

che confermava la lesione dell'ottavo segmento con le caratteristiche anche qui confermate come da nodulo di epatocarcinoma che unito anche a un rialzo dell'alfafetoproteina agli esami ematochimici confermava appunto tale diagnosi.

Nel resto del parenchima epatico anche alla risonanza magnetica non si individuavano ulteriori nodulazioni.

Queste sono due immagini dell'esame di secondo livello che è stato eseguito, dove si vede che la lesione è a livello della cupola epatica, proprio sotto glissoniana.

Queste sono le immagini relative alle varie fasi della risonanza, la prima che vedete in alto a sinistra è una fase venosa e le successive sono una fase tardiva a 3 minuti, 5 minuti e 20 minuti.

Il rapporto con i vasi di tale lesione sembra essere piuttosto affrontabile nel senso che dovrebbe essere a circa un paio di centimetri dalle strutture vascolari andando dalla superficie in profondità.

In data 2610 il caso di tale paziente è stato sottoposto al tumor board delle malattie epatobiliopancreatiche del nostro percorso aziendale e veniva data indicazione intervento chirurgico in particolare con approccio mini-invasivo.

Questo è l'assetto della sala del paziente di oggi dove appunto il targeting verrà fatto in corrispondenza dell'emergenza della vena sovrepatica destra.

Il paziente presenta appunto una lateralità sinistra di 10-15 gradi, una lieve spezzatura lombare, gambe ovviamente divaricate e supino con un antitrendelenburg che adesso si è assestato intorno ai 10 gradi.

Adesso ci colleghiamo con la telecamera così siamo ancora in fase laparoscopica di emostasi di alcune aderenze intraperitoneali. Nel corso dell'intervento chiaramente saremo a disposizione sia io da fuori che il professore col microfono a rispondere ad ogni domanda.

Molte grazie, presentazione molto bella e chiarissima. Aspettiamo allora di vedere le immagini intraoperatorie. Grazie.

Ecco, per chi eventualmente fosse collegato a distanza, faccio presente che è possibile, scrivendo sulla chat, fare in modo che io possa girare eventuali domande agli operatori.

Salve, sono Iovine, buongiorno a tutti.

Buongiorno professore, noi la sentiamo benissimo.

E stiamo toccando il robot, non so se riuscite a vederlo.

No, non abbiamo ancora l'immagine di sala.

Portolai, possiamo mettere le luci e la telecamera ambientale così filmiamo il doccaggio?

La salitica, attacca la salitica.

Sì esatto, adesso abbiamo l'immagine.

Ciao, scusa chi sei che non...

Ah, scusi, no, scusi lei, non mi sono presentato, sono Marco Azzola, buongiorno.

Eh, te lo chiedo dopo perché adesso con le voci del robot non capisco niente.

Ma non si poteva avere un'entrata in cuffia? Eh? Siamo tangenziali, molto tangenziali.

Ah, ok. Adesso stiamo facendo il doccaggio, abbiamo messo la telecamera, adesso attacchiamo gli altri tre quarti robotici

e appena pronti andiamo con le immagini della telecamera.

È un po' complesso perché il paziente ha una lesione dell'ottavo segmento, quindi molto alta, quindi dobbiamo mettere i tre quarti abbastanza alti, ma al tempo stesso non troppo perché se no a certe volte la gestione del nido diventa complessa.

Abbiamo scelto quanti gradi di Trendelenburg? Dieci gradi, l'avete già detto?

si è stata fatta una presentazione

molto completa

molto esauriente di tutto il caso

e anche del doccaggio e tutto

adesso voi vedete il dottor Lombardi

che sta giocando con il robot al tavolo

mettiamo dentro

il synchro e facciamo l'eco

facciamo in uno

in uno

basta

a meno che non cambiamo

e mettiamo la tipa passiva

Quindi adesso vediamo, vediamo come riusciamo a organizzarlo.

La prima cosa che facciamo è, Lombardi devo lisare le aderenze prima di fare l'eco perché

ci sono delle aderenze sull'ottavo segmento, potete andare già secondo me con la visione

dell'interno, visto che ormai fuori è…

Al momento noi siamo al nero.

…la visione dall'interno, vero?

No, siamo al nero adesso.

Siete al nero, interessante.

intraperitoneale, perfetto grazie. Vedete il fegato non è un granché. Lei è un'ottimista

perché definire non è un granché quel fegato lì. Una bella cirrosi macrolugolare, aspettiamo

un attimo che abbiamo introdotto tutti i bracci. Cominciamo con la telecamera in due, in uno

avremo la bipolare, in tre la monopolare, cioè la forbice per le aderenze che vogliamo

usare e sul quattro avremo un retrattore, un grasping che vedremo probabilmente la tip

up, vedremo poi se rimarremo in questa posizione o meno a seconda. Ok lasciala lì, poi la

poi ci pensiamo

potete mettere dentro anche il portaghi

va beh lo stesso lo facciamo dopo

no dopo dopo

facciamo l'ecografia

fammi visare queste aderenze

un braccio disconnesso

uno è disconnesso ragazzi

anestesista si è alleggerito?

eh?

si è alleggerito il paziente?

no

è una domanda la mia

si è alleggerito?

hai della pep?

questa lesione come avete sentito

è stata trattata con il verde di ocellina

per l'operatore

adesso vediamo subito se si vede

potrei avere una risposta anestesista

grazie

la domanda è 1 se si è alleggerito

2 se avete della pep

non mi rispondo

mi date una risposta

non sento e non hai pep

ecco se gli devi la pipi mi fai un regalo

grazie

se riesci a ventilarlo bene lo stesso

Se avete qualche domanda fatela, io intanto sto solo facendo una lista di aderenze per potermi, per poter fare l'ecografia in maniera tranquilla.

Bene, adesso facciamo, vediamo se si vede qualcosa di verde, attiviamo il Firefly, interessante, che strana captazione di verde.

La lesione è questa, la parte superficiale che si vede è questa, la captazione è un po' più marcata rispetto a multiple captazioni che ci sono sparse e a questo punto spero che siano tutti noduli di rigenerazione o attività rigenerativa, questa invece è più grande all'aspetto di quello che è il nodulo che si vede nell'ottavo segmento.

Voi mi sentite vero?

Sì, certo, stavo osservando anch'io, credo come ha notato lei, che c'è questa diffusione di piccoli spot di captazione sul resto del parenchima che effettivamente su un fegato così non sono di un'ivoca interpretazione,

o sono dei micro

dei micro foci

che poi nel tempo magari cresceranno

oppure sono dei noduli

rigenerativi

ma io per curiosità dopo di questi brillanti

ne porto via uno

e così vediamo

non credo che siano

che sia una cancro cirrosi

penso più a noduli rigenerativi

che hanno captato il verde in oceanina

e mantenuto

allora mi dai per favore l'ecografo?

pronto?

La sonda non è agganciata. Dammi il portaglio al posto della forbice per favore.

La sonda?

Sono venuto a sistemarlo due giorni fa.

Ecco, adesso abbiamo l'immagine.

Quindi adesso la lesione è questa qua. Aspetta un attimo che la prendo col portaglio. Girami la sonda.

Si vede bene, però se no si mangia un po' di questo. La lesione che si vedeva era questa, quella più verde si vedeva era questa qui, giusto? Che è esattamente quella che con l'ecografo, adesso arrivo eh, che devo fare un po' di manovre non sempre facilissime.

Ecco non abbiamo più l'immagine, adesso sì, adesso abbiamo tutte e due.

Vedete che il verde corrisponde esattamente alla lesione, il verde quando è superficiale ovviamente è utile, quando la lesione è profonda ecco che la sua utilità è piuttosto vaga.

questo è il peduncolo portale

siamo lontani dal peduncolo

come dovremmo essere

in un piano molto più superficiale

della sua lepatica destra

allora adesso

farei così

circondare la

puoi darmi al posto del portaghi

puoi dare il

sincro sim grazie

la telecamera è sporca

adesso dammi il sincro sim

per fare la preparazione dell'ilo sempre

poi l'utilizzazione può essere variabile

durante il corso d'opera

però la preparazione secondo me è saggia farla per tempo

d'altronde non ci si poteva aspettare

altrimenti

c'è una dischetta di ipertensione portale

si si vede bene c'è un sacco di sangue che non ci rende felici avete preparato il foley questo

strumento ha due posizioni uno che prevede solamente il coagulo che è questo e l'altro

che è un coagulo con uno strumento radiofrequenza che prevede anche un po di taglio ma che non è

esattamente un taglio come noi lo intendiamo classicamente questo è il lobo caudato qui

un attimo il duodeno così, mi dai il foley per favore, puoi pulire la telecamera, c'è

una macchina a oltre a destra, prima dammi il foley, grazie, aspetta prima lo avvicino,

un secondo, aspira e metti la gaza che qui è tutto emorragico, dobbiamo capire se sangra

qualcosa di importante o meno, c'è un sacco qui di aderenze, aspira, è tutto così, non

lo isolerei molto questo fegato perché ho la sensazione che più lo cerchiamo di isolare

più sanguinerà, ok basta, pulisci la telecamera, vediamo se è il caso di sostenere il fegato

il legamento con un agoretto, vediamo un attimo

è buona regola

circondare sempre il peduncolo epatico

perché anche se

l'intervento è limitato

questo paziente

avrà un'iperazione portale

non banalis

è comunque una salvaguardia

di prudenza

ovviamente sempre

ma io ho sentito anche altri

suoi colleghi eccetera, tutti che

hanno la sua stessa posizione

sollevamento rotondo qui lasciamo un po lungo che mi serve per trazionarlo che

andiamo quassù un conflitto ragazzi a destra forse la tipa per questa prova a

spostare la tipa per un conflitto non mi muovo

no perché vedi come sono hai fatto il clan sul file grazie mettila quassù va

va bene anche qua su la clip, alta qui, più che alta che puoi qui, più verso destra,

in realtà non c'è bisogno, speriamo, comunque questa.

In questa preparazione è stato proprio evidenziato il vantaggio dell'angolo di visione, l'angolo di accesso degli strumenti che viene offerto dal robot effettivamente.

Sì, la parascopia sarebbe stato piuttosto complesso arrivare con questa visione in queste sedi, sto cercando di isolare un po' il legamento giusto per mobilizzare un po' il fegato senza esagerare perché questi fegati hanno dei vasi collaterali lunghi legamenti non banali,

sia linfatici come si può vedere

lì in fondo a sinistra qui

che ematici

però un minimo di mobilizzazione ci vuole

per poterlo spostare verso il basto

questo segmento che

è l'ottavo, avete visto la lesione

tra la sovraepatica media e la destra

in un piano superiore

per fortuna

aspira ogni tanto

alla fine l'abbiamo isolato per un bel tratto

direi che il foglietto superiore

è tutto quanto fino al margine destro

Non è completamente fatto, ma diciamo che una parte è stata fatta, vedi che posteriormente non è proprio completo, vorrei tirarlo sul feso per farlo da sotto, ma sinceramente se la mobilizzazione è sufficiente non ha un gran senso.

forse qualcosina qui, forse un po' di più

converrebbe farla qui

mi tieni giù il

se puoi, ecco grazie, il nodulo

mi sembrava che si stesse

facendo ingolosire comunque

in effetti

è così, perché in realtà

più lo mobilizziamo, più ci sarà

facile accedere

alla resezione quando faremo la parte

posteriore

perché resta tirato più in avanti

quindi

mobilizzandolo più in qua ci diventa più facile

contentiamoci

torniamo un po' sulla sua epatica destra

qui un attimo, basta

già così effettivamente la lesione

sembra che sia molto anteriorizzata

si

sembra quasi

si ma si è anteriorizzata

il trucco è mobilizzare il fegato

adesso io potrei circondare

anche la sua epatica destra

il problema è che in realtà

farlo da qui

senza aver isolato il macusci

è un po' un azzardo

Ecco, non è neanche molto intelligente, anche perché questo strumento è un po' in realtà, non so se ne ho bisogno, però se ne avessi bisogno, piantare una clip qui, scusate, un bulldog o qualcosa, ce la potremmo fare.

Fare questa manovra non avendo isolato nulla di là è un po' oggettivamente un po' un azzardo, eh? Assolutamente sì.

Tanto io lo so che la circonderà, la passerà, sono sicuro.

Come dici?

Tanto io ho capito che la passerà, perché mi sembra che...

No, no, adesso mi fermo, facci il bravo.

No, no, mi fermo, facci il bravo, giuro.

Non si può predicare bene e poi razzolare male, non è corretto.

Sicuramente i robot ti danno una visione che...

Ok, non ne abbiamo bisogno, l'importante è che l'abbiamo sotto controllo.

Allora, adesso la lesione è qui, noi possiamo cominciare la nostra resezione.

secondo il piano che abbiamo fatto

che è questo

mi scusi professore

adesso c'è una trazione

sul legamento rotondo

verso i piedi

ho la tip up

che mi ha steso il legamento

qui

non ho nessuna trazione

lo faccio con la tip up

invece che tirare su quello

che lo farei la cieca perché non vedo

preferisco

se si è trazionato da qui vicino l'unica cosa che faccio prima di partire è il clampaggio

dell'ilo perché secondo me è un fegato che è destinato a sanguinare e quindi lo clampo prima

di partire con la recezione prima che clampi aspetta pulisci mia telecamera che si è schizzata

poi partiamo con il clampaggio e lo monitoriamo coi minuti sì sì noi su rene lo facciamo seguire

quando appena siamo pronti qui

lo facciamo venire

si si lo facciamo subito

fammi finire

quando siamo a buon punto con questo

chiami il secondo malato

allora adesso clampiamo

l'ilo

io uso questa tecnica interna

ma si può usare anche la tecnica esterna

sicuramente comoda

questo è il vantaggio che è facilmente gestibile

si è sporcato

di nuovo la telecamera

grazie

grazie veloci ok dottoressa siamo clampati si può far partire il tempo grazie la preparazione

della sovralpatica estesamente l'avrei fatta solo mentre se la lesione era nei pressi nei

pressi e creasse problemi di diciamo di vicinanza particolare allora l'avrei preparato ma in realtà

così ecograficamente il piano è molto superiore e quindi non dovremmo avere di questi problemi

partiamo, l'unico rischio con queste lesioni è che tu non faccia, bisognerebbe fare la diamond technique

non bisogna andare in questa direzione, bisogna andare profondi e girare solo dopo che sei arrivato sul piano

e non è una cosa semplicissima perché certe volte tendi ad andare verso, soprattutto con la laparoscopica

perché l'angolazione degli strumenti è tangenziale qui con la possibilità di andare in profondità

con gli strumenti avendo l'angolo un angolo maggiore di rotazione è più difficile andare

dentro la lesione certo l'articolazione dello strumento qui è veramente importantissima da

proprio questo vantaggio importante pensa poi di sospendere la lesione con un punto o qualcosa del

il genere? Allora, se si può fare, perdi una mano che è quella del bipolare perché

a qualche cosa lo devi attaccare, perché a me la tip-up è molto utile, mi tiene giù

il segmento in modo tale che io abbia la possibilità di tenerlo vicino a me e di approfondirlo.

Se lo attacco a un filo alla lesione, perdo la tip-up e tutta la trazione che adesso si esplicita su una vastità di parenchima di qualche centimetro poi viene fatta solamente sull'altezza del punto, quindi è un po', non lo so, io raramente lo faccio, solo quando la lesione è molto piccola, magari davanti, superficiale.

Capito.

Ricontrolleremo ovviamente con l'ecografia. C'è la discussione di chi usa uno strumento tipo Cusar o Ultrasuoni sul settore Ultrasuoni classico, che va benissimo, lo deve fare l'aiuto al tavolo, va benissimo.

Ottimo, noi alla luce dell'efficacia di questi strumenti preferiamo non utilizzarlo, anche se devo dire la verità è un ottimo strumento che usiamo sempre in open, Lombardi una clip, grazie, usiamo questo strumento anche un po' come crash, technique, lì sotto lo vedi, ottimo, bravo, non usiamo le clip alparoscopiche perché cerchiamo sempre un po' di risparmiare,

scusa le clip robotiche e anche perché estrarre il braccio mettere il braccio a una rottura non

indifferente tempo di clampaggio signori i dati 10 per favore sto usando le due tecniche di coagulo

prima la crash con la coagulazione perché non va ovviamente con l'altra tecnica il crash c'è

l'altra pedale

non può funzionare mentre

produci

la compressione

mentre invece

questo sistema del single seal

senza taglio quindi

si può utilizzare anche per compressione

mentre lo fai così

io vado dentro aperto

faccio partire il sistema

poi piano piano chiudo

quando è chiuso attivo il sync

mi dai una garganta per favore?

C'è un segnale di ritorno quando è completata la sigillatura dei tessuti?

Sì, si ferma. Fa un segnale, poi fa un segnale di fermo, di arresto.

Mi dai l'ecografia, per favore?

Voi non lo sentite questo rumore, no? Il rumore dello strumento?

Sì, bene, non si sente moltissimo, ma adesso che ci ha spiegato la cosa lo noteremo sicuramente di più.

Adesso ve lo faccio notare con un po' più di… no, voglio solo vedere… ok, aspetta che attivo il… vedete l'ecografia? Vedete quella striscia bianca?

La garzina che ha messo sotto.

La garzina che dice che siamo già sotto la lesione, vedete?

Sì, sì, si vede molto bene.

Si può fare anche senza garzina, però con la garzina ti aiuta perché ti dà quel senso di…

Si vede meglio, quindi è un aiuto.

ok, sblocchiamo

e adesso cerco di farvi sentire meglio il rumore

allora

8 minuti, grazie

effettivamente la compressione dello strumento

sul parenchima

oltre che ad anteriorizzare

la sede della lesione

stavo dicendo

che avevo notato che la compressione

sul parenchima sottostante

alla lesione con lo strumento

oltre ad anteriorizzare

appunto la sede della lesione

è come se lo spingesse anche verso l'alto

quindi effettivamente

è un aiuto maggiore

che semplicemente

c'è anche un po' di ischemia

perché vedrai che quando avremo

il clampaggio

quello lì serve anche come

ischemia

ti faccio sentire la differenza di rumori

questo si utilizza mentre chiudi

almeno io lo utilizzo così

vedi che cambia il rumore

e poi si ferma

non so se siete riusciti ad apprezzarlo

Purtroppo noi sentiamo anche tutti i rumori di fondo della sala, quindi il monitor, le cose eccetera, quindi non si apprezza bene.

Scusa, fai una cosa, Giulia, prendimi il microfono, portalo vicino allo strumento, un secondo, no, porta questo vicino un secondo e poi me lo ridai, dai.

Sì, adesso si è sentito benissimo, il cambiamento di tono e poi l'ultimo tono finale e poi l'arresto, si è sentito benissimo, grazie.

Il cambiamento di tono è nell'emostasi.

Quando invece parti solamente col syncre, ma non lo puoi fare finché non lo strumento è chiuso.

Il rumore è diverso.

Ok, declampiamo solo dieci minuti.

Unclamped.

Adesso torniamo sulla lesione.

Aspettiamo due minuti.

Intanto torniamo sulla lesione, vediamo se sanguina.

Devo dire che non sanguina neanche molto.

continuiamola intanto che siamo nell'attesa se non sanguina continuiamo

utile adesso avere un filo però come ti ho detto hai bisogno di un altro almeno

perdi perdi un braccio c'è un vasellino qui guarda se puoi mettere una clip

piccola qui ispira prima te lo faccio vedere qui questo se no lo brucio lo

ah lo brucio lascia

no prova dai se ce la fai va bene

è che non hai angolazione

non hai angolazione

aspira

no no aspetta è quello che abbiamo chiuso prima forse

guarda

eh

penso che sia quello che abbiamo chiuso prima

abbiamo chiuso solo da un lato dai

lava aspira fa qualcosa

ok

allora lascia che riclampiamo

anche se non sanguina

perché non vogliamo proprio vedere

una goccia di sangue

poi vi preparate a fare il verde, grazie

questo Lombardi

l'ho perso, no l'ho perso

ecco qua, no

è andato giù, è scivolato giù

ma adesso non so più esattamente dove

clampiamo di nuovo

questo tipo di clampaggio è molto gentile

non so quanto sia

sempre efficace al 100%

soprattutto degli lili un po' ciccioni

diciamo così

poi facciamo il verde

Questo è il piano della sovraepatica che avevamo visto prima in ecografia, questa qui che si vede?

Sì, guarda, siccome siamo stati anche un po' troppo bassini, però hai sempre paura di non essere radicale, se ce la fai, ecco, bravissimo, bravissimo.

Quante volte l'ho detto oggi Lombardi? Troppe, secondo me troppe.

Via tranquillo dottor Lombardi che poi le pagherà tutte queste lodi.

di sì sì lo sa lo sa lo sa a differenza di un ultracision che usavamo prima il vantaggio di

questo strumento è che non distrugge l'emolock che tu metti voi sapete che l'ultracision è uno

strumento bellissimo che io uso ma che purtroppo quando sei vicino all'emolock devi stare molto

attento perché le apre le cuoce ed è un grande vantaggio quando hai messo un emolock male al

Al tempo stesso però devi stare molto attento, non puoi starci molto vicino.

Vedete questi macronoduli che ci sono qui, sono gli stessi che c'è anche sulla superficie, poveretto.

Diciamo un fegato, sì, avrà risposto al trattamento dell'anti-HCV però.

Mi dai un sacchettino per favore?

Prima però aspetta, voglio fare l'ecografo anche della lesione, l'ecografia della lesione.

Se volete far venire il surrene, secondo me è già l'ora.

Dottoressa? Grazie.

Allora, mettiamo prima la garza qui, dammi l'ecografia per favore, gliela levo la colicistica, stai tranquilla, i pazienti che fanno anche la colicistectomia mi ricordano, mi sembra il danno minore finora.

Allora, questa è la lesione, vedete il margine è più che abbondante, aspetta che ho perso l'ecografo, vedete, è più che abbondante il margine.

del resto visto la distanza

che avevamo fatto notare

prima

da quel piano venoso

il fatto di essere stati così

rasi al piano venoso

è anche questa una garanzia indiretta

della radicalità

ho esagerato un po' nella profondità ma nel dubbio

dai dammi un sacchetto

grazie

potete fare il verde se volete

il verde fatto adesso

è più così per studio

aspetta prima declampiamo fermi

se no è inutile fare il verde

aspetta, adesso la leviamo

declampato, rotoresse, quanto è stato il secondo?

7,58

bene, leva sta garza

leva la garza, visto che me l'hai chiesta

dai, via

fammi vedere, andiamo a vedere il verde

ragazzi, su, l'avete fatto?

fatto?

si?

hai visto?

e poi, molliamo un po' la presa

qui se no

Sì, ero io che clampandolo con quella tipa provocava un ischemia ulteriore. È tutto verde, a parte questa zona qui.

Il verde che ha fatto adesso che scopo aveva, professore?

Ma adesso ero una curiosità per vedere se avevo lasciato aree ischemiche nella trancia, perché voi sapete che l'area ischemica equivale al 100% di fistola biliare.

e allora lo faccio spesso

anche dopo per vedere se ho lasciato

e in realtà vedi questa zona

non è perfusissima

è molto piccola e molto superficiale

secondo me è anche dovuta al fatto

che io ho tenuto il clampaggio un bel po'

adesso infatti si sta

pian piano si sta colorando

sì, sono stato io che l'ho

un po' così violentata

con questo strumento producendo

un'ischemia superficiale

ma mi sembra che tutto sommato

dentro c'è un po' di

si tratta poi di una zona glissoniana eventualmente, che è presente anche qui, anche in zone dove

non sono andato, vedi? Sì, sì. Vedi come sotto in profondità è subito verde, vedi?

Sì, è tutto ben perfuso. Va bene, adesso facciamo l'emostasi, definiamo l'emostasi

un attimino scusa la garzina che era qui chi l'ha presa? userà del flossillo o un altro

emostatico? io sì qualche volta metto del tabotan fibrillare preferisco però cercare di fare le

mostre il più possibile con mezzi canonici compresi punti poi nelle zone anfrattose dove

dove è meglio non mettere i punti, tipo questa zona qui, per ovvi motivi, lì magari ci possiamo

mettere un po' di Tabotan che può aiutare. Mi dai una garzina pulita, grazie, e portati

che ti entra praticamente dentro le cellule quasi e ti consente di vedere in maniera perfetta

anche a pochi millimetri.

la fissità della visione

del campo e la qualità della visione

gli angoli che si possono avere

sono indubbiamente dei vantaggi

soprattutto in sedi

così scomode come questa

che si evidenziano ancora di più

questi sono sempre stati chiamati

segmenti difficili della paroscopia

in robotica

sono diventati molto più semplici

mi levi il sincro siri, mi dai la forbice

mi metti lo spray nella forbice

Grazie. E poi mi butti con un goccio di Luan sulla superficie del fegato.

Guardavo se usciva ancora sangue. Vedi che non scese più?

Sì, si vedeva prima quel fumino che adesso è completamente fermo.

Ecco perché il verde è anche utile.

La forbice l'hai messa? Dove? Ok, l'ho vista.

Se mi date la telecamera, grazie.

Ok, dammi, hai messo spray?

Hai messo il Luan da qualche parte?

Hai mai messo un po' di Luan?

Hai messo 150 al massimo?

Dov'è il Luan?

Oh, dov'è il Luan?

Ma dove? Non vedo, se mi dite dov'è...

Ah, non l'avete messo.

Lo mettereste?

Grazie, come siete buoni.

Madonna, vi perdete un bicchier d'acqua.

Se qualcuno ha visto anche il pancreas di ieri, adesso mi comunicano che gli esami sono perfetti fino ad oggi.

Ce la fate o è troppo difficile?

Scusa, perché non va al massimo oltre il 4?

4? Ma è il forced?

Ok, ce l'abbiamo fatta?

Pensa, pensa se avessi chiesto, non so, ho chiesto un po' di Luan.

C'è una cosa che se vai nella sala a fianco gli urologi te lo tirano dietro.

ok ragazzi mi arrendo

un po' di Luan su una

garzina e messo dentro

è così complesso

non me lo mettere

sulla garzina se vuoi

vai ecco appunto

serve solo per trasmettere

perché non si attacchi la pinza

l'ersilia 2 e l'aspirazione

vabbè basta dai

dammi un Tabotam giusto per tranquillità

c'hai un fibrillare

basta basta

mi ha aspirato un po' il fumo ragazzi

bene quindi ho visto un uso

dell'Uan che non conoscevo

se usi con lo spray

l'Uan

me l'ha insegnato Moreno Gonzales

trasmette la corrente ma evita

che ci sia

che si attacchi la pizza

e soprattutto perché

come diceva Moreno Gonzales

la carne la cuoci

o con l'olio o col burro

ma è difficile che tu la fai a secco

che non è vero ma insomma

ma vabbè, io non sono un gran cuoco

quindi

un goccino d'acqua, grazie

ok, allora dai, leviamo sta colecisti

via, ce l'hai ragazza, si?

hai sporcato un po' la telecamera

devo dirti

che la signora c'ha i calcoli e ha avuto

sintomatologia, se no non l'avremmo fatta

se penso che c'è gente

che ci ha costruito la sua carriera

sulla colecistetomia nel cirrotico

vai, se ce la fai

drizzala, drizzala

senti, leviamo questo affare che è veramente un po' fastidioso

io metterò un altro clip qui

e poi una clipettina qui

aspetta che trapolisco un po'

che cosa?

è sporca?

come vuoi, basta che mettiamo la clip lì

levami il force

se no ci penso io da qui, dai

ho fatto io, ho fatto io

bravi ragazzi, bravi

aspetta, se mi lasci la telecamera

ti do una mano, grazie

dai, un'altra

riuscite la telecamera che non vedo niente

finiamo l'emostasi

e poi non metterei i drenaggi

la farei un bel lavaggio e non metterei i drenaggi

vuoi mettere questi drenaggi

in sala?

mi sembra che l'emostasi

su entrambi i focolai

l'intervento nonostante la cirrosi, nonostante tutto eccetera, no, potrebbe essere che questo

qui sia un malato che magari anche ascita dopo, quindi a mio parere sarebbe una ragione

ulteriore per non metterle tutto sommato. Esattamente, sì anch'io se sono certo dell'emostasi

adesso abbasseremo anche un po' la pressione del primo peritoneo per essere sicuri, scusate,

Ma anch'io non metterei i drenaggi perché poi con il rischio di ascite eccetera è più il rischio che il vantaggio.

Aspira bene, grazie, vediamo un po', mi sembra che tutto sommato sia accettabile.

Si schizza di continuo questa telecamera, aspetta un attimo.

Io ho l'occhio destro completamente appannato, non so in sala cosa vedono, se vedono come me o vedono dall'occhio sinistro.

credo che noi in questo caso

forse vediamo meglio di lei

avendo una visione bidimensionale

non abbiamo probabilmente

la cecità

monoculare che ha lei

ho il braccio completamente appannato

da una macchia

ma probabilmente voi questa cosa non la vedete

io però non vedo niente

vi dovete pulire la telecamera ragazzi

veloce

allora adesso noi concluderemo così

così

intanto la dottoressa anestesista

che è un numero uno

sta già addormentando un surrene

di 6 cm che dopo

vi farò vedere

in robotica sempre

chi è interessato

destro o sinistro professore?

destro, più bello, più divertente

c'è la cava, il fegato

sarà una cosa abbastanza interessante

ok

lava un po'

e poi portati via

tutti gli sdoc

che porta via gli strumenti

abbiamo levato tutte le gaze ragazzi

e il coso del

del

il foley

controllo che non

si abbassiamo il pneumo a 2-3 un attimo

no fammi rivedere

con gli strumenti se no non riesco a vedere

porta 4-5 il pneumo

e vediamo se sanguinano

col pneumo basso

è a 4? 5

aspirato un po' vediamo se usciamo

se abbassiamo la pressione

non c'è neanche una goccia

no, qui no

vediamo solo a colicisti

perché come diceva un antico maestro

il meglio è il nemico del bene

ok, uno, due e tre

gli strumenti sono retti

sono esposti

ok, potete sdoccare

signori, a meno che non siate interessati

all'uscita del pezzo

lo potete vedere adesso

dalla telecamera ambientale

noi invece ci vediamo fra abo

un'oretta circa

un'oretta e mezza per fare il surrene

grazie mille professore

grazie anche a tutti i suoi collaboratori

e anche a tutti quelli

dello staff che hanno permesso questa diretta

io spero di essere ancora con voi

poi per il surrene ma

non lo so, comunque la ringrazio

perché è stato molto interessante

grazie e veramente complimenti

grazie a voi

di aversi ascoltato e grazie

alla mia equipa, la tutoressa Pugliesi

veramente le nostre ferriste

i nostri tecnici, numeri uno

grazie, a dopo