SIMPOSIO SICO 2° SESSIONE totale STRATEGIE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE NEI TUMORI EREDITARI COLORET

Benvenuti, per me è un piacere introdurre il professor Bertario che è il mio comune radiatore ma soprattutto è il motore di tanta dell'attività che è stata fatta in Italia sui tumori ereditari colorettali.

Sfrutteremo la sua esperienza per avere una discussione animata e partecipata e soprattutto per centrare uno degli obiettivi della sessione che è quello di crescere culturalmente noi chirurghi sull'aspetto dei tumori hereditari

e soprattutto interagire meglio con gli specialisti che in qualche modo ci danno informazioni sulle quali possiamo poi stabilire delle strategie adeguate e selettive soprattutto per i pazienti più giovani.

Ti ringrazio Lucio.

No, io ringrazio come sempre tutti, anche se mi è venuto in mente, ma se non siano, che devo essere uno dei soci fondatori SICO.

Quando è stata fondata la SICO mi hanno preso, sono andato da un notaio, tu devi firmare per cui...

Il professore Mazzeo.

Mazzeo, il professor Catani, quindi abbiamo fatto questa cosa.

Quindi il mio trascorso nasce come chirurgo, però il concetto è chirurgia, cosa voleva dire?

Mi avevano detto che a qualità fare quel tipo di discorsi era non da chirurgo perché parlare di tumori piccoli, resistizioni piccole era da giovani chirurghi inesperti, mentre i grandi chirurghi fanno i grandi interventi, mentre io pensavo che la chirurgia fosse, dovesse essere curativa al di là delle cose.

Ecco, quindi volevo solo introdurre la sessione di oggi che ovviamente ha trovato un mio interesse personale e che quindi ringrazio sempre l'opportunità di riattirare l'attenzione.

Siccome si parla di tumori ereditari, volevo portare quattro messaggi. Questo rappresenta secondo me i tumori ereditari che tutti si aspettano ma in realtà sono pochi.

Il problema è che essendo pochi a volte finiscono come essere trascurati in qualche modo e questo secondo me è l'immagine che dice i tumori ereditari.

In mezzo a una serie di malati c'è qualcuno che ha una storia di malattia molto particolare e poi nella mia vita è, la finestra dice, perché quando uno ha affetto di tumore di ditario la prima cosa che dice è, ma qui io ho un tumore di ditario e piove sul bagnato, come dire che già nasco con una predisposizione, mi viene un tumore, mi viene un'unità giovane ed è complicato curarlo.

E quindi uno degli compiti è di dare speranza o modificare l'atteggiamento. E poi siccome sono tifoso del Milan la seconda domanda è ma perché sempre a me? Cioè dire che quando c'è la predisposizione mi viene un tumore del cono, accidenti mi ne viene un altro.

E allora questo è un altro messaggio, che sono persone in cui il rischio è diffuso per tutta la vita e non è solo uno, ma è multiple, quindi nel trattamento bisogna tenerne conto.

E quello che ne tiene conto e quello che mi ha colpito è che hanno rovesciato, prima noi come clinici abbiamo stimolato, ma come vedete questi cancer genetic, guardate un po' l'ultima parola,

è che la genetica può darci una mano, quindi avere un'informazione di queste predisposizioni

può evitarci di fare trattamenti non necessari e pericolosi,

e meno inutile è la chirurgia, perché operare tutto in un modo

quando qualcuno magari non è necessario.

E quindi questo è il messaggio, chirurgia oncologica mirata, adeguata,

e le informazioni sulle disponibilità, meglio.

E questa è l'ultima conclusione dell'American Society of Human Genetics.

Hanno lavorato tantissimo, ma qual è la conclusione? Che devono validare i dati, mettere insieme i dati, perché i dati di laboratorio possono essere trasferiti in dati clinici efficienti e attuali. Quindi è il momento di pensare ai tumori ereditari come a qualcosa.

E secondo me il sottotitolo di questa sessione viene da questo lavoro, il ruolo del chirurgo al di là dell'incisione, perché il chirurgo ha un ruolo nella prevenzione e quindi non solo nella terapia, quindi aumenta la sua efficienza.

E quindi il discorso è, parliamo di tumori ereditari, per cui passiamo da una chirurgia personalizzata, perché ovviamente il paziente deve diventare una chirurgia precisione, cioè un individuo attraverso test genetici, altro quello che vogliamo, deve avere una struttura, un trattamento fatto su misura, che non tanto di categoria, ma su misura.

E questo è perché ricordo della mia vita, della mia infanzia. Io ho un grosso taglio, ho quel grande chirurgo. Non è necessario. Può essere che facendo diagnosi tempestive si possa fare un piccolo chirurgo, ma un grande chirurgo lo stesso. Quindi lasciandovi queste note, i miei colleghi che seguiranno credo che vi faranno capire il perché di queste mie note, di queste osservazioni.

Grazie, grazie Lucio. Allora entriamo nel vivo delle presentazioni. La dottoressa Lucci Cordisco di Roma ci darà la sua lettura sulle sindrome editarie predisponenti a tumore dell'apparato digerente.

volevo ringraziare gli organizzatori per avermi invitato

e per la bella chiacchierata anche che abbiamo fatto

prima di questo talk

e ringraziare anche Lucio della bella presentazione

dalla quale prenderò anche

un pochino di spunti nella mia chiacchierata

che è sostanzialmente in linea

anche con quanto lui ha detto

questa è la prima diapo

è una torta che proietto sempre

perché questa ci fa comprendere bene

c'è un pointer anche?

non c'è un pointer

ok

Ok, con un po' di pazienza. I tumori ereditari rappresentano solamente, si può dire così, il 5-10% di tutti i tumori colorettali.

Peccato che la neoplasia colica sia una neoplasia molto frequente, quindi questo 5-10% in realtà non è un numero niente affatto basso,

ma probabilmente coinvolge 52.000 persone, quindi forse Lucio dovrebbe anche aumentare le freccette che fa nella sua diapositiva.

questa che vi proietto è una linea guida in realtà presa dalle linee guida dell'IOM

non ne ho trovata una corrispondente nella vostra società di chirurgia

ma in realtà penso che possa valere anche questa

dove si dice che il dovere minimo dell'oncologo

e oserei dire quindi il dovere minimo del chirurgo

è identificare i pazienti che sono sospetti portatori di un cancro colorettale ereditario

questo è il livello di evidenza 4

e ne viene riconosciuta la motivazione, e cioè è necessario che il chirurgo le sappia riconoscere

perché vi è un riconosciuto beneficio per i familiari a rischio,

nelle letterature riportate vi è un livello di evidenza 2++, quindi una sicura correlazione

in termini di riduzione della incidenza e della mortalità di cancro colorettale nei familiari

se viene fatta corretta diagnosi di predisposizione, se cambia la loro modalità di sorveglianza e vi è anche una differenza nel secondo punto.

Senza pointer mi trovo male però. Qualcuno dei relatori successivi ce l'ha? Ok, grazie.

parte si dice che è riconosciuto beneficio per i familiari a rischio in termini di sorveglianza

e in termini di chirurgia profilattica. Ho deciso di non parlare di più di questo argomento perché

sono genetista e quindi combinerai solo guai e ci sono dei relatori specifici dopo di me. Quali

sono allora le condizioni genetiche di predisposizione al cancro colorettale? Innanzitutto il cancro

colorettale può presentarsi senza poliposi o con poliposi, quando sia senza poliposi

la causa predominante è la sindrome di Lynch che è appunto una condizione di predisposizione

all'insorgenza di cancro colorettale dal 6-8% si passa fino a un 70% ma anche nelle donne

di tumore dell'endometrio, nonché di tumori che sono meno frequenti ma con una incidenza

molto più alta rispetto alla popolazione generale. Allora come si fa fra i pazienti che arrivano

nelle vostre chirurgie per un intervento per cancro colorettale ad individuare quelli che

sono portatori di una predisposizione ereditaria? Innanzitutto bisogna pensarci ogni volta che un

cancro colorettale sia diagnosticato in una persona che ha una giovane età di insorgenza,

quindi prima di quella che è l'età nella quale comincia lo screening. Quando siano presenti

nella stessa persona tumori sincroni o metacroni o altri tumori che facevano parte della sindrome

di Lynch precedentemente chiamata HNPCC ovvero i tumori dell'endometrio, dell'ovaio, delle

vie urinarie. Quando vi sia una istologia particolare c'è un patologo dopo di me brevemente

dico che si può utilizzare l'istabilità dei microsatelliti che può essere identificata

anche perché il paziente deve essere sottoposto ad una terapia quindi può essere richiesta

vista da altri colleghi, indipendentemente dal fatto che sia sospettato una condizione ereditaria,

oppure ci possono essere alcune caratteristiche del tumore, tipo listotipo mucinoso, oppure

l'infiltrazione linfocitaria. Oppure la familiarità, quando ci sono più soggetti affetti o da cancro

colorettale o da cancro colorettale e altri tumori dello spettro HNPCC, allora lì si deve pensare ad

una sospetta sindrome di Lynch. Brevemente, la sindrome di Lynch è una condizione geneticamente

eterogenea, questo complica un po' le cose, non c'è una condizione, un gene responsabile ma c'è

una condizione e perlomeno quattro geni responsabili. Perché è importante identificare la sindrome di

Lynch? Perché cambia la gestione clinica dei pazienti, in particolar modo vedete che la

sorveglianza per i familiari che siano portatori della mutazione non parte dai 50 anni come nella

popolazione generale e non si ripete ogni 10 anni per la coloscopia ma parte dai 20-25 anni e si fa

ogni uno due anni. Inoltre è prevista per le donne una sorveglianza per l'endometrio e per l'ovaio e

in realtà visto che la sorveglianza è inefficace è previsto l'intervento di serectomia profilattica.

Inoltre in queste persone non va sorvegliato solo il colon ma vanno sorvegliati anche altri organi.

Voi vedete che non tutti i pazienti che hanno cancro colorettale con quelle caratteristiche

che hanno la sindrome di Lynch, ma al momento è pressoché l'unica causa nota.

Poi ne vedremo in realtà un'altra di recente riscontro.

Per parlare poi invece dei soggetti che presentano poliposi,

questa è una condizione che incontrerete meno nella vostra pratica clinica,

perché sono condizioni più rare, ma il mio professore di genetica,

il professor Neri, ci ha sempre insegnato, fin da quando eravamo molto piccoli,

che riconosco solo ciò che conosco.

Per cui almeno devo avere un ricordo che esista una condizione di questo genere per poter poi essere in grado di fare diagnosi.

Fare diagnosi di poliposi amartomatosa è abbastanza difficile, ci possono essere segni clinici che vi aiutano come queste macchie iperpigmentate sulle mucose che possono essere indicative di sindrome di Poetz-Jegers

oppure queste lesioni a scodella ipercheratosiche delle mani

che possono essere indicative della PTHS che è la sindrome di Cowden

oppure ci può essere una segnalazione del patologo, questo è un polipo della Poet's Yeagers

oppure ci può essere una storia familiare che sia suggestiva

se il paziente vostro ha una poliposi amartomatosa

e riferisce che c'era una polipoliposi amartomatosa in un genitore

Questo vi può far pensare alla presenza di una predisposizione ereditaria. Ma direi che poiché non si può ricordare tutto, quando vi si presenti un paziente con poliposi amartomatosa forse vale la pena di andare a controllare se alcune delle caratteristiche che presenta sono responsabili di una sindrome clinica accertata.

Questa è una pagina presa dal sito LNCCN, il quale ha delle sottosezioni per i tumori più frequenti dove si parla di rischio genetico.

In questa sezione voi potete trovare riportate le condizioni genetiche, vi si dice quali criteri clinici permettono la diagnosi

e poi se la diagnosi è corretta vi aiuta anche nella gestione pratica del paziente dandovi le indicazioni di rischio per altri tumori

e l'indicazione sullo screening. Come vedete anche le poliposi amartomatose possono essere causate da

geni diversi, generalmente però ogni condizione ha il suo specifico gene causale. Le poliposi

adenomatose sono di riscontro decisamente più frequente nella vostra pratica clinica, allora

forse è ancora più importante in questo caso saper riconoscere fra tutti i pazienti che

dicapitano con una poliposi intestinale quali siano portatori di una possibile predisposizione

genetica. Un po' può aiutarvi la storia clinica nel discriminare fra le varie forme, come vedete

fra le poliposi adenomatose, anche il pointer mi abbandona, fra le poliposi adenematose ci sono

Sono quelle con la trasmissione autosomica dominante, quindi la storia di padre e figlio può indirizzarvi verso una specifica forma,

piuttosto che questa in cui sono due soggetti affetti e i genitori sono sani e in questo caso questo può orientarvi verso una forma recessiva.

Ma soprattutto, fra tutti i pazienti che voi vedete con polipi intestinali, quali sono quelli nei quali dovete sospettare una base genetica

e che dovete indirizzare ad una consulenza genetica.

Ho fatto un riassunto di alcune linee guida che si sono occupate dell'argomento tra il 2010 e il 2015.

Voi vedete che ce ne sono perlomeno sei.

Di queste l'NCCN ha un aggiornamento due volte l'anno, quindi vi esorto sempre a fare riferimento.

Come vedete, per la segnalazione di una FAP di tipo classico,

è ancora necessario che i polipi siano numerosi, più di 100, ma per sospettare la presenza di una poliposi attenuata

quasi tutte le linee guida concordano sulla necessità che ci siano solo 10 polipi, l'NCCN è l'unico un po' più ristretto

che pone il limite a più di 20 polipi. Naturalmente in alcune di queste linee guida vengono riportate

delle caratteristiche accessorie di sospetto come la presenza di lesioni che possono essere

riscontrate nei soggetti portatori della FAP quali lesioni di esmoidi o la storia di epatoblastomi

nell'età infantile. Le cause genetiche delle poliposi adenomatose possono essere molteplici,

avevamo detto questa è una delle forme che si conosce da più tempo, è la poliposi adenomatosa

causata dal gene APC, ma da un po' di anni conosciamo anche una poliposi adenomatosa

a trasmissione autosomica recessiva che è causata dal gene Mutipsion H.

Infine, negli ultimi anni, e vado dal 2014 ad oggi, sono state identificate altre forme di predisposizione

alla poliposi adenomatosa, un'altra trasmissione autosomica dominante che è causata da altri due geni

coinvolti nella sintesi e riparazione del DNA e due forme recessive, una causata da un altro gene che fa parte del mismatch repair che è il gene MSH3 che si è modificato in tutte e due gli alleli, quindi nel gene di derivazione paterna e nel gene di derivazione materna

da un quadro che non è la sindrome di Lynch, ma è di fatto una poliposi.

Così come un'altra forma di poliposi è associata ad un gene che è coinvolto nello stesso pathway del gene mutipsio-anacca,

quindi di nuovo nella riparazione del DNA.

Quindi abbiamo perlomeno sei geni che sono responsabili di poliposi adenomatosa.

Di questi, tre a trasmissione autosomica dominante e tre a trasmissione autosomica recessiva.

Non ho fatto una diapositiva specifica, ma vi prego di porre attenzione a questi due geni.

Pol-E e Pol-D1 sono stati identificati nel 2014 tramite uno studio di wall exon sequencing,

cioè in cui si è analizzato tutto il genoma, in pazienti che presentassero almeno 10 polipi.

In realtà, mutazioni a carico di questi geni sono state identificate in questo gruppo di pazienti

e quindi sono di per sé responsabili di poliposi adenomatosa.

In alcune di queste famiglie però c'erano soggetti che presentavano non poliposi ma cancro colorettale giovanile e tumori dell'endometrio, quindi un quadro sovrapponibile alla sindrome di Lynch.

Per cui ogni volta che si sospetta la sindrome di Lynch e non si trovano alterazioni in questi geni, in realtà vale la pena di investigare anche pole e pole di uno, che quindi sono in grado di dare un quadro clinico che si trova a cavallo, che è in grado di coprire sia il quadro clinico della sindrome di Lynch, sia il quadro clinico di una poliposi.

Ok. Allora come fate a sospettare il genere responsabile di questa condizione? Allora potreste sospettarlo perché in realtà nella forma autosomica recessiva dovreste pensare esclusivamente a questi tre, mentre nella forma trasmissione autosomica dominante dovreste pensare solamente a questi tre.

ma in realtà il quadro clinico è lo stesso

perché dovete individuare anche questi pazienti

quindi perché dovete porvi il problema della possibilità di una predisposizione genetica

in quelli che hanno più di 10 polipi

perché di nuovo una diagnosi può portare ad una diversa modalità di intervento

anche profilattico e una diversa sorveglianza rispetto alla popolazione generale

Una sorveglianza che coinvolge non solo il colon ma anche altri distretti, vi ricordo per esempio questo qui è poco esplorato ma c'è un rischio per le persone portatrici della FAP anche di tumore della tiroide quindi è prevista una sorveglianza anche per questo organo e non c'è una sorveglianza solo per chi ha affetto ma una diagnosi corretta nel vostro paziente prevede una diversa gestione clinica dei familiari.

familiari. Di nuovo, quale familiare va sorvegliato? Se la condizione è a trasmissione autosomica

dominante, il rischio è a trasmissione verticale, quindi c'è un rischio soprattutto per i figli del

soggetto affetto. Ma se la condizione è a trasmissione autosomica recessiva, il rischio è

orizzontale, quindi i figli sono portatori obbligati, ma c'è un forte rischio per i fratelli. Quindi

Quindi questo cambia il paziente che voi dovete sorvegliare.

Nella poliposi amartomatosa avevamo diversi quadri clinici e diversi geni responsabili,

ma nella poliposi adenomatosa abbiamo un quadro clinico e perlomeno 5 geni responsabili.

In più, c'eravamo detti che in realtà questi geni possono dare anche questo quadro clinico.

quali sono le novità in genetica e che cosa cambia per il chirurgo in realtà il chirurgo

non deve arrivare a fare la diagnosi di quale sia la specifica forma di predisposizione ereditaria

il chirurgo deve essere in grado di riconoscere di sospettare la presenza di una predisposizione

ereditaria dopodiché deve essere richiesta la consulenza genetica e il genetista come se la

cava. Queste sono le novità dal punto di vista della genetica. Questo è un sequenziatore di

nuova generazione. Quando ero giovane io le sequenze si facevano addirittura a mano. La

ringrazio, però purtroppo no. Quando io ho cominciato le sequenze si facevano con del

materiale radioattivo ed erano tutt'altra cosa rispetto a quelle che si vedono adesso. Poi si

si è passati ai sequenziatori automatici che permettevano l'analisi di pazienti in un tempo

più breve, ma questa macchina permette di analizzare contemporaneamente più geni per più

pazienti e ha ridotto notevolmente i nostri tempi di lavoro. Non solo ha ridotto i nostri tempi di

lavoro, ha permesso di analizzare appunto più geni contemporaneamente. Ciò vuol dire che in

presenza di una predisposizione genetica io avrei dovuto fare in maniera sequenziale prima il gene

il gene APC, poi il gene MUTYH, poi Pol-E, poi Pol-D1, poi qui dentro non ci sono ancora NTHL1 e MSH3,

ma avrei dovuto lavorare in maniera sequenziale.

Questa macchina mi permette di analizzare insieme più geni, ma mi permette anche quando io non sia,

o quando ci sia un quadro che non mi permette di inquadrare correttamente il paziente in una delle forme,

di permettermi l'analisi di più geni contemporaneamente.

E questo ha cambiato il nostro modo di approcciarci.

prima parlando fra di noi ci chiedevamo quanto tempo richiedono le analisi

e se possono essere utili immediatamente per la gestione clinica del vostro paziente

e la risposta è che dei passi avanti si stanno comunque facendo

anche se sono ancora tante le nostre problematiche

vi ringrazio

spero di essere stata chiara

grazie dottoressa

credo che si aprono degli scenari interessanti

soprattutto perché è il primo quesito che le pongo

A questo punto la percentuale di tumori ereditari è destinata ad incrementarsi notevolmente, cioè non parliamo più di una fetta di 5-10% nel momento in cui cominciamo a identificare nuove mutazioni e soprattutto la possibilità che anche nelle poliposi attenuate noi andiamo a cercare difetti che sono via via più piccoli.

Questo probabilmente aprirà degli scenari diversi, cioè con una maggiore possibilità di sequencing a bassi costi.

Dal nostro punto di vista il numero di pazienti che noi dobbiamo mandare al genetista aumenterà.

Esattamente, soprattutto per quanto riguarda il versante delle poliposi.

In realtà aumenterà da due punti di vista.

Anche sulla sindrome di Lynch si discute sullo screening universale di tutti i cancri del colon,

perché probabilmente questo permetterebbe di individuare moltissimi pazienti in più rispetto a quei criteri che vi ho fatto vedere io.

Quelli che vi ho fatto vedere io sono i criteri di selezione di ibetesda, che sono di fatto dei criteri clinici.

In studi in cui si sono concentrati sull'analisi di tutti i casi consecutivi di cancro del colon, indipendentemente dall'età e dalla storia familiare,

Quindi come venivano operati? Finivano dal patologo. Hanno verificato che utilizzando solo i criteri di ebetesda venivano persi il 28% dei casi, che non è poco.

Per cui in realtà le linee guida nuove, però questo si scontra con i problemi economici e di personale nazionali, le indicazioni direbbero

ok, allora vale la pena di cercare la sindrome di Lynch, perlomeno con i test pregenetici, quindi con l'immunostochimica e con l'instabilità dei microsatelliti, andrebbe estesa a tutti i cancri del colon.

nelle diverse linee guida, quindi questo viene dibattuto perché poi vengono calati nelle realtà nazionali,

ultimamente ESMO e ASCO si sono orientati verso tutti quelli con i criteri di Bethesda,

tutti quelli con cancro rettale sotto i 70, probabilmente così ne sfuggirebbero solo il 4%,

quindi direi che questo sarebbe buono.

Per le poliposi, voi stessi vi rendete conto che diventa sempre più facile, penso per voi,

vedere pazienti che hanno più di 10 polipi e quindi effettivamente questi saranno di nuovo un gruppo di pazienti nei quali probabilmente si potranno individuare più basi genetiche.

Dal nostro punto di vista i geni attualmente noti coprono solo paradossalmente pochi dei casi che vengono diagnosticati e quindi probabilmente anche noi abbiamo un grosso lavoro da fare.

Vorrei fare un paio di osservazioni. Primo è chiedere se vi siete mai domandati perché si usa il numero di 10 polipi, potevano essere 8, 15, 5. Perché noi che abbiamo fatto lo screening sappiamo che più di 5 polipi sono presenti nei pazienti diagnosticati con polipi, che in italiano poliposi vuol dire anche 3 polipi, più di 5 rappresentano il 5% dei soggetti con dei polipi.

Quindi si spiega perché 5-10 è stato selezionato. L'altra volta che bisognerebbe dire se 10 tutto in una volta o nella vita. E questo è un discorso complicato.

Esatto, però la dottoressa parlando di immunohistochimica ha detto una cosa che sembra implicita

di noi che siamo un po' mestieranti, quello che differenzia tra uno e l'altro è il patologo,

perché se per caso Poliposi avesse fatto il cancro e avesse fatto l'immunohistochimica,

ci fosse un'alterazione, probabilmente non avrebbe senso cercare i geni mismatch e repair,

quindi va in un gruppo di geni che riguardano Poliposi, perché come avete visto questi pannelli

ma sono 17 geni coinvolti nel cancro del colon, conosciuti, e con fenotipi che si sovrappongono.

Quindi si può cercare di fare questo tipo di ragionamento,

solo che le poliposi uno spera di non si carica quando gli ha denomi.

E i test tipo immunostochimi e esteriorità non funzionano,

perché ci vuole la trasformazione del tessuto cancerogeno.

Quindi ecco perché bisogna imparare a riconoscere e fare.

L'altro problema è che il patologo spesso aiuta a fare la diagnosi quando il paziente è già stato operato. Quindi con la scelta della precision surgery diventa auspicabile ma non sempre viene considerato perché il chirurgo ha di fronte un effetto anatomofatologico che dice guardi pensi alla sindrome di Lynch, meglio che niente.

E' per questo che il pannello mi aiuta, perché nel pannello della poliposi ci sono i geni del mismatch repair, quindi se il paziente ha in realtà una sindrome di Lynch che all'esordio mi si presenta con un numero di polipi che di fatto rimane basso, io posso anche volermi escludere la poliposi, ma so che devo escludermi la sindrome di Lynch, il fatto che sia nello stesso pannello mi fa vedere il risultato.

Posso fare una domanda? In realtà è poi un'osservazione che ha fatto Lucio nelle linee guida che ha fatto vedere su quando mandare a test genetico un paziente con polipi.

è venuto fuori il numero dei 10 polipi.

Poi Lucio ha detto che bisogna capire se 10 polipi tutti insieme o 10 polipi nella vita.

È chiaro che 10 polipi nella vita in 30-40 anni è un percorso lungo,

però se fossero 10 polipi in 2-3 coloscopie sequenziali a distanza di 3-4-5 anni

potrebbe essere questo un segno per farci capire che in realtà c'è qualcosa sotto che non è ben evidente?

Allora questo problema di dieci polipi è grande soprattutto perché reclutando in questo modo vengono fuori tanti settantenni che appunto a 70 anni sono arrivati ad avere dieci polipi e quelli devo riconoscere che nella maggior parte dei casi per questi geni vengono negativi.

però ti dico io da genetista come faccio a capire

più o meno come devo regolarmi

in nessuno degli articoli che riportano questa soglia dei 10 polipi

in cui facendo studi hanno trovato alterazioni germinali costituzionali

in nessuno dicono 10 in quanto tempo

perché questa sarebbe la cosa fondamentale

10 entro incoloscopie, 10 entro 50 anni, 10 entro 60 anni

si riporta questo numero di 10 polipi

Poi è chiaro che fanno un esoma su un tot di persone, ne trovano tre con alterazione di MSH3, però questo che tu stai dicendo è una domanda fondamentale perché il nostro scopo è sempre eseguire le analisi nelle persone che ne hanno bisogno e scartare quelli che evidentemente non hanno questa predisposizione.

penso che questa indicazione arriverà non appena noi avremo accumulato dei dati

perché adesso noi stiamo facendo anche tanti centantenni con dieci polipi

e in realtà non troviamo predisposizione in questi geni

e quindi impareremo che forse quella non è un parametro da tenere in conto

mentre invece continuiamo a riscontrare alterazioni quando troviamo dieci polipi nel cinquantenne

o in chi ha fatto dieci polipi effettivamente in due anni

danni. Quindi questi saranno dati che verranno dagli studi successivi quando noi avremo accumulato

un numero grazie a voi però che ce li avete segnalati perché al genetista devono arrivare

grazie alla vostra segnalazione per cui se voi non vi ponete la domanda e non cercate di avere

risposte in realtà noi non abbiamo casistica quindi non possiamo avere dei dati e inoltre

il genetista vede il paziente una volta sola nella maggior parte dei casi fa il test e lo

consegna, mentre voi continuate ad avere

quello come vostro paziente

quindi ci deve essere un rapporto di scambio continuo

fra chi tiene sotto

controllo quel paziente e chi lo analizza

perché altrimenti si perdono notizie cliniche

solo sommando questi dati

avremo un'idea di qual è effettivamente

il parametro più importante, ma al momento

non si danno indicazioni di questo genere

l'ultima cosa che volevo dire

che è importante perché tutti pensano

a 10 polipi, ma voi pensate che se sono

piccoli l'endoscopista ne perde uno su 10

Quindi 10 vuol dire che in genere sono un po' di più. Seconda cosa, l'argomento che colpisce e che probabilmente sta mutando è che abbiamo questa onda che arriva dagli Stati Uniti che c'è una grossa crescita di tumori sotto i 50 anni.

Gli screening partono dai 50 e quindi sono tumori sotto i 50 anni e quindi potrebbe essere che siano questi tergenetici da auspicare più che sul numero di polipi anche tenendo conto dell'età di insorgenza dei tumori.

Quello è un altro parametro fondamentale. Io penso che ricordare veramente che se si ha un paziente che ha un'età più giovane rispetto a quella dello screening per una patologia, ma questo vale per la mammella, vale per il colon, se per la mammella l'età dello screening è 40-45 e si vede una paziente a 36, lì si ipotizza una base genetica.

Allo stesso modo se lo screening per il colon comincia tra i 50 anni e se lo vedo prima lì devo sospettare una base genetica. Basta ricordare questo parametro per evidenziare subito il paziente che merita una valutazione perlomeno.

Grazie.

di un paziente che è genitore, che quindi in qualche modo ha la preoccupazione di aver trasferito,

di poter trasferire il suo rischio ai figli.

Ora, alla luce del fatto, io l'ho imparato a Verona alla riunione dell'IFEG,

i costi del sequencing si sono ridotti a tal punto che con 1.500 dollari si può fare una valutazione

su un panel di geni.

Esiste in questo momento il rischio che il test divenga diffuso su richiesta del paziente e che in qualche modo questa cosa noi la possiamo guidare, la possiamo modulare traendone addirittura la possibilità di ottenere dati più specifici su una popolazione che di fatto non rientra nei criteri di Bedesta.

Perché se arriva uno e mi dice che voglio sapere se è ereditario, cosa gli dico? Vai a farti il test? Lo fai privatamente? Posso indirizzarti in un percorso che in qualche modo ti guida?

La risposta corretta è che fai una consulenza genetica, perché esistono comunque dei criteri per l'inclusione dei test genetici. Fra questi ci sono la familiarità e la storia personale.

probabilmente a pagamento si può fare tutto

quindi esistono dei test anche per chi non ha nessuna indicazione

le informazioni sui risultati di questo test

se eseguiti da strutture private

non sono a disposizione del pubblico naturalmente

quindi purtroppo non avremo dati utili

come non ne abbiamo

un aspetto rischioso dell'utilizzo di questi dati

è che tutti noi in realtà siamo portatori di varianti sul DNA

DNA, varianti che nella maggior parte sono innocue, ma varianti che sono anche nella

maggior parte sconosciute. Quindi c'è il rischio che se uno di noi fa un test è portatore

di una variante che in realtà noi non sappiamo interpretare, quindi potrebbe essere totalmente

innocua oppure potrebbe essere causa della malattia. E quindi è questo passaggio che

noi non sappiamo completare che fa sì che si facciano i test solo quando c'è un'indicazione

Perché allora lì è più facile per me, ho gli strumenti per interpretare il risultato. E le industrie private che collezionano tantissimi di questi dati, delle varianti, ne hanno tantissimi soprattutto per il tumore della mammella, che è un test che si fa da più anni, non mettono affatto a disposizione i loro risultati e c'è una grossa battaglia da questo punto di vista scientifica da chi si occupa di questo perché se avessimo anche quelli allora probabilmente avremmo delle informazioni per gestire i pazienti.

Però la consulenza genetica, è scritto nel documento della Società Italiana di Genetica Umana, è dedicata a persone che sono o hanno la percezione di essere a rischio aumentato di sviluppare una neoplasia.

Quindi la consulenza genetica è dedicata a queste persone.

E' anche vero che in una sanità che funziona ci dovrebbe essere un filtro da parte vostra per cui voi sapete già spiegare se uno rientra più o meno o no e indirizzare al passaggio successivo chi ne ha più bisogno.

quindi non vuol dire che se la consulenza non viene fatta

uno la colonoscopia non se la deve ormai fare

se è una storia familiare

quindi questo è un altro concetto

e poi l'altro concetto nuovo

è che tutti pensano

che siccome tu hai le predisposizioni

di fare i controlli

tu non abbia quel tumore

non è vero

i problemi degli schini sono a ridurre la mortalità

l'efficacia di una sorveglianza

non è ridurre l'incidenza

il primo scopo è ridurre la mortalità per quella malattia

per cui tutti quei controlli che avete visto

diventano a volte complicati

perché nessuno ha detto che se tu hai una sindrome

tipo le poliposi familiari

che può avere un tumore cerebrale

devi fare un'attacca di screening perché non funziona

però occorre

il controllo del sintomo

tempestivo e col buon senso

ecco perché il tumore dell'endometrio

viene detto di controllare

perché nessuna linea guida mondiale

dice che sia utile lo screening del tumore dell'endometrio

nella sindrome eticamente

viene suggerito

ma perché è un aumento di frequenza

ma nessuno al mondo

suggerire mai uno screening

l'ecografia e tutto

quindi questo è solo un altro modo di leggere

questo non vuol dire che non si devono fare i controlli

si devono fare ma adeguati

mentre se uno pensa che c'è un difetto genetico

non fa più nulla

ma questo anche viene detto in consulenza genetica

scusatemi se mi permetto

di riprendere la parola

però lo scopo della consulenza è anche questo

nel senso alla fine quando il paziente va via

dopo aver eseguito un test genetico va via con una lettera di accompagnamento nella quale viene o ricondotto al rischio della popolazione generale o gli viene consigliato un sistema di screening e in un corretto percorso all'interno di una struttura non solo ci dovrebbe essere l'indicazione ma ci dovrebbe essere il collega, la struttura di riferimento al quale indirizzare il paziente così non lo si lascia scoperto diciamo.

Quindi o torna lo screening della popolazione generale in livelli inferiori oppure prosegue un percorso nel quale comunque è indirizzato e il percorso è un altro degli elementi che nella consulenza genetica oncologica nei documenti SIGU viene ritenuto come fondamentale e quindi di nuovo lo sforzo da parte vostra deve essere anche nel coordinare questo.

Dottoressa, grazie. Purtroppo dobbiamo andare avanti. Io credo che sia una discussione straordinariamente stimolante. Ci sono tante altre cose su cui potremmo discutere. Passiamo adesso la parola al dottor Remo di Verona. Come riconoscere i tumori coloritari ereditari?

Grazie. Ringrazio gli organizzatori per l'invito. Già mi scuso per la brutalità della semplificazione della mia talk, che, scherzando, è rivolta a chirurghi, quindi l'ho un po' semplificata.

In realtà la domanda che mi è stata posta con questa relazione è come riconoscere i tumori ereditari dell'apparato gastrointestinale.

Parto un po' distante e in questo è l'esemplificazione.

Un carcinoma sostanzialmente nasce quando c'è un'alterazione di un gene o di più geni

in un tessuto specializzato, in questo caso dall'apparato gastrointestinale,

e quando questo gene viene alterato si forma appunto il carcinoma.

E di solito l'alterazione di questi geni possono avvenire o per alterazioni ambientali, siano esse endogene o desogene,

e quindi che necessitano di un periodo di latenza molto lungo, all'incirca tra i 25 e i 30 anni, anche se dipende dagli organi,

oppure queste mutazioni che determinano lo sviluppo del carcinoma possono essere dimostrate ereditariamente, possono essere trasmesse ereditariamente.

Quindi, nelle sindrome ereditarie, noi troviamo le mutazioni del gene sia nel tumore,

che sono le mutazioni somatiche, ripeto, sempre una esemplificazione per capire la risposta alla domanda che mi è stata fatta,

e quando è una sindrome ereditaria, la stessa mutazione la trovo anche nel sangue con il test germinale di cui ci ha parlato prima la collega.

Da questa semplice ipotesi semplificata deriva la risposta alla domanda che mi è stata posta,

ossia come riconoscere i tumori ereditari per i chirurghi nella pratica clinica.

Beh, sostanzialmente i criteri sono vecchi, modificati, sono questi.

Una familiarità, perché il tumore viene trasmesso ereditariamente,

quindi la possiamo avere sia nel paziente che nei loro familiari.

Poi vedremo in quale maniera è l'età.

L'età di insorgenza, perché se la mutazione che avviene nel cancro avviene per fattori ambientali,

lo sviluppo ci mette all'incirca tra i 20 e i 30 anni nella lince, per esempio.

Se invece è ereditario, l'insorgenza è più giovane.

E la possibilità di avere anche la mutazione nel tumore ci permette,

come vedremo poi nella lince, che anzi sarà anche un po' provocatorio,

ci permette di fare uno screening per l'identificazione del sindrome ereditario

a partire dal tumore.

La lince, probabilmente in questo, è il capostipite e, come vedremo...

Quindi, la prima cosa è la familiarità.

Quando parliamo di apparato gastrointestinale, soprattutto per i chirurghi, questi sono i dati già detti prima. Per il colon abbiamo circa il 20-25% di familiarità e per lo stomaco, visto che l'apparato gastrointestinale mi è stato chiesto, è il 10% hanno questa familiarità.

Quindi l'importanza per tutti i chirurghi o comunque per tutti i clinici che sono nella pratica dal gastroenterologo fino all'oncologo è avere un'abitudine all'ereditarietà, cosa che invece spesso non avviene.

Il chirurgo, quando non si deve trovare in fase terapeutica, ma per identificare i carcinomi ereditari, ha di fronte due tipi di sindrome.

Come ci è stato detto prima, le sindrome poliposiche, cioè delle sindrome che sviluppano lesioni prenoplastiche, però questo non è il caso del chirurgo, perché diciamo che le lesioni con polipi o che sviluppano lesioni prenoplastiche sono a carico soprattutto del gastroenterologo per l'identificazione dei pazienti.

I chirurghi si trovano di fronte a questa, più frequentemente, realtà, cioè di trovare dei pazienti con cancro che possono avere una sindrome ereditaria.

Diciamo che queste sono le sindrome ereditarie più importanti e quello che mi interessa, il puntatore è ancora qua, posso utilizzarlo.

Quello che sta emergendo è questo, che le sindrome ereditarie hanno come obiettivo principale,

come sviluppo di carcinomi di frequenza, un organo principale.

Per esempio la lince sviluppa principalmente nel colon.

E vedete in questa colonna qual è la componente gastrointestinale o il tumore che più frequentemente si sviluppa.

E per i chirurghi che si occupano di gastrointestinale, sostanzialmente gli organi sono tre, in ordine di frequenza, colon, stomaco e pancreas.

Questi sono i tre organi in cui bisogna pensare a una sindrome ereditaria, il cui target primitivo è un organo gastrointestinale.

Come vedete, queste sindrome però, come è stato detto prima, non solo colpiscono organi primitivi più frequentemente, ma anche degli organi secondari.

Per esempio, prendiamo il pancreas, di solito si sviluppano i pazienti non solo un carcinoma pancreatico, ma possono sviluppare anche dei melanomi.

Questo, che sono i tumori secondari che si sviluppano con meno frequenza in queste sindrome, sono la crocidilizia per i clinici.

Perché? Perché da un punto di vista rende più complicato l'anamnesi familiare, che non deve essere monotematica.

Cioè, di solito si pensa, cancro al colon, familiarità per colon. Niente, non è questa la ricerca dell'ereditarietà, come vedremo dopo.

Quindi l'analisi anamnestica deve essere di tutti i tumori, come dirò dopo.

Però è anche la delizia perché, caso di tre giorni fa,

il papà di una collega mi chiama, una collega che ha avuto un melanoma infiltrante,

viene seguito nel Vicentino e il dermatologo continua a togliere i melanomi in situ.

Ha avuto un melanoma per cui è stato trattato metastatico

e continuano a togliere il dermatologo dei melanomi in situ.

Mi chiede, come si fa di solito, un'opinione sull'effetto istologico. Io gli chiedo, ma scusa, ma in famiglia avete altri casi? Perché con tutti questi melanomi in situ, infatti, anche mia zia ha avuto un melanoma infiltrante, infiltrante metastatico, melanoma per definizione infiltrante.

Allora la domanda è, ma non hai mai pensato ad andare da un genetista? Mi fa, no, il dermatologo in libera professione mi toglie solo i melanomi o i nevi e finisce lì.

Il discorso cos'è? Quando parlo con lei, gli dico potresti andare al genetista perché c'è una possibile sindrome ereditaria, lei dice ma cosa mi cambia? Eccolo, negli organi secondari, per esempio loro che avevano avuto i melanomi, si può fare una prevenzione, come vedremo dopo, sul cancro pancreatico sia in chi ha avuto il cancro ma anche nei familiari.

In questo caso la prevenzione è fatta con una risonanza magnetica, è discusso ma è quello che viene accettato.

Quindi questi che sono i secondi tumori sono molto importanti da tenere in considerazione.

Però i secondi tumori degli organi delle sindrome ereditarie complicano un po' la cosa.

Questa qua è un elenco di sindrome in cui il target primitivo non è gastrointestinale, ma che nelle famiglie ci sono dei carcinomi del colorretto.

Per esempio la sindrome di Bloom, in cui l'obiettivo è un'altra cosa, una malattia autosomica recessiva, eccolo qua.

Nella familiarità possiamo trovare dei carcinomi colorretto, anche il mio gruppo si è occupato di questo,

e addirittura, come vi dicevo, esistono casi di carcinomi sporadici con mutazioni della sindrome di Bloom.

Quindi possiamo trovare anche nella familiarità del 20% che trovevamo anche sindromi che non hanno come target primitivo la sindrome di Bloom.

Quindi, primo messaggio da parlare.

Come bisogna approcciarsi per i chirurghi?

Diciamo che rimangono delle linee generali, ne parlavamo anche con Lucio prima.

Questo è per i gastroenterologi, ma bisogna fare un'analisi familiare molto importante per i carcinomi,

ma non solo i carcinomi monotematici, ripeto, ma di tutti i tipi di cancri che sono presenti in quella famiglia.

E ovviamente qua consigliano, se per i gastroenterologi, queste linee guida,

bisognerebbe non solo segnalare quali cancri ci sono, ma anche a qual'età e anche i rapporti di familiarità.

Questo è un lavoro che viene dato per assodato in America per i gastroenterologi,

abbiamo visto prima, ci ha fatto vedere che è un obiettivo nelle linee essenziali degli oncologi,

in Italia purtroppo persone con cancro ereditari fanno gastroenterologo, chirurgo, oncologo e a volte

anche non viene identificata l'anamnese familiare come poi vi farò vedere in un caso nostro. I tre

organi, vado in cose pratiche che vi possono essere utili. Sindrome dello stomaco, i criteri

sono questi riportati, la cosa che dovete ricordarvi oltre ad avere nella famiglia un cancro dello

lo stomaco in età molto giovane, uno solo è sotto i 40 anni per esempio, l'altra cosa è che sono

associati a carcinomi della mammella, quindi mammella e stomaco vanno insieme, quindi quando

voi fate un'anamnesi in un paziente che ha avuto un cancro dello stomaco, se la paziente ha avuto

un carcinoma lobulare della mammella, questo può essere considerato un criterio aggiuntivo per una

una possibile identificazione di una sindrome ereditaria del cancro gastrico.

Ovviamente noi identifichiamo pazienti da mandare al genetista,

come ci è stato detto prima,

non facciamo diagnosi di sindrome ereditaria.

Pancreas.

Anche il pancreas ha come associazione,

vi dicevo, pancreas e melanoma,

ma non solo, pancreatite.

I chirurghi qua che si occupano di gastrointestinale

spesso si trovano ad avere magari delle famiglie

con una frequente pancreatite.

Eccolo qua.

Una famiglia dove ci sono tante pancreatite, ci potrebbe essere una sindrome eredo-familiare per il pancreas e quindi potrebbe essere interessante mandare al genetista per vedere se c'è questa associazione.

E come vi dicevo prima, il caso della paziente collega prima melanoma.

L'età di sorgenza. L'età di sorgenza, come abbiamo detto, è più giovane.

Sporadico del colon, per esempio questo è per la lince, 69 anni, quando abbiamo l'alterazione di gene che c'è tra collega prima, l'età è più giovane.

Però come vedete questo non è un assioma perché se guardate a seconda dei geni esistono dei carcinomi del colon in sindrome di Lynch che sono più vecchie di quelle che si possono immaginare sotto i 50 o intorno ai 30 anni, per esempio quando c'è PMS2.

questo lavoro molto bello, vengono riportate le sindrome di Lynch senza familiarità e in tutte

le età. Guardate, cosa molto interessante, senza familiarità, è un picco bimodale, quindi abbiamo

i giovani sì tra i 35 anni, ma c'è anche una grossa incidenza tra i 50-60 anni di Lynch e c'è

un 5% di pazienti che sono intorno ai 70 anni, quindi anche negli anziani va pensata una sindrome

E, a complicare le cose, questa è una diapositiva che mi è stata concessa, quello che noi pensiamo per le sindrome ereditarie, che in una famiglia c'è una sindrome ereditaria, beh, quando ci sono anche soprattutto delle persone che rimangono in regione, come in questo caso, ci possono essere delle famiglie con una doppia sindrome ereditaria.

Questa è una famiglia in cui c'è sia il BRCA che la lince dell'MSH2.

Questo quindi complica un po' le cose, ma questo è più il compito dei genetici.

Noi dobbiamo trovare quali pazienti mandare.

La lince. Avrei voluto mettere una foto con Lucio, ma nel senso che ha avuto il piacere,

e forse anche, no, sei più giovane dai, di lince.

Questo è il lavoro che descrive le due famiglie

ed è il modello di come possiamo fare uno screening a partire dai tumori.

Nelle linee guida americane del 2015 per i gastroenterologi,

per identificare la lince sono stati tolti i criteri anamnestici.

Loro danno per scontato che si fa uno screening a partire dal tumore.

quindi su tutti i cancri invasivi

bisogna testare l'immunohistochimica

adesso vedremo come

e fare lo screening universale

per la ricerca della sindrome di Lynch

tanto è vero che per quello che è stato evitato

la mia società da patologo

quindi la SIAP

in particolar modo rappresentata dalla GIPAD

insieme a LIFEG

di cui faccio parte

hanno stilato queste proposte di linee guida

che domani viene discusso in società di anatomia patologica

le linee guida

che verranno proposte a partire da questo lavoro per la sindrome di Lynch, ma che dovrebbero seguire a brevissimo con delle linee guida anche IFEG, in cui si propone e si deve fare, secondo noi, lo screening universale su tutti i conorretto.

E questo è l'altro messaggio che voglio cercare di darvi.

Ossia, ho messo questo perché Lucio è stato un grande, come si dice, antesignano dello screening universale.

Nella regione Lombardia è già obbligatorio.

Chi lavora in Lombardia, su tutti i cancri invasivi viene fatto, dimmi se sbaglio Lucio, l'immunistochimica con l'immunistochimica.

O comunque c'è il decreto regionale.

e diciamo il dottor Bertario

ma anche la dottoressa Tibiletti

sono stati i promotori di questa delibera

e questi come abbiamo scritto nel lavoro

cosa vuol dire?

che noi questi quattro marcatori

che lavorano a coppia

li dobbiamo testare mediante immunistochimica

su tutti i carcinomi del colon retto

queste sono le nostre linee guida

che dovrebbero da qua a gennaio essere accettate

seppur diciamo che lo Stato e il Ministerio

complica molto le cose con i PDTA regionali singoli

e per esempio nel Veneto si sta lavorando

ma a volte quello che le linee guida scientifiche dicono

vanno contro con quelle che sono le linee guida regionali

si parlava di costi

beh questa è una grande bufala

scusa sono provocatore

perché il test costa 35 euro

allora ditemi con una TACPET

che va fuori dai criteri di richiesta

io mi pago tutti i colon di Verona

siamo chiari?

quindi costa pochissimo

quindi è una grande bufala

società, secondo me, però scusate

sono anche abbastanza chieschietto essendo

ligure, quindi

marcatori

eccoli qua, sono quattro, questi qua

è, diciamo, il cancro, quando sono

tutti positivi, sostanzialmente

non può esserci una sindrome di Lynch, perché la

mutazione non c'è e la proteina viene espressa

quindi questo caso, diciamo

che molto probabilmente non è una

sindrome di Lynch, quindi stiamo

parlando di un, è ovvio che sto

esemplificando sempre parecchio

io, ma il concetto è mandare dei messaggi. Quindi all'interno di uno screening, perché

la differenza è, però non voglio entrare in questo dettaglio, è quando questi marcatori

si fanno per corroborare un sospetto di sindrome di Lynch con familiarità rispetto a uno screening.

Lo screening deve solo recuperare più pazienti, non deve fare diagnostica di sindrome di

Lynch, questo deve essere molto chiaro e gli aspetti di applicazione sono differenti

a seconda di qual è la domanda fatta

quindi 4 marcatori positivi

molto improbabili

nella sindrome di Lynch

vi faccio vedere queste sono 4 biopsie

4 biopsie pre-operatorie

e qua spesso ai genetisti lo dico

se esistesse un test genetico

d'urgenza

per le sindrome di Lynch

nelle biopsie

questo si potrebbe proporre

perché cosa fa il chirurgo

se trova una sindrome di Lynch

potreste proporre una colectomia totale al paziente

E qua c'è da lavorare tra le società, presumo, perché per la mammella mi sembra che stia facendo il BRCA urgente, no? Non vedo perché l'instabilità dei microsatelli soprattutto, però mi sento d'accordo.

Questo è come viene fatto lo screening universale, tutti i cancri vengono fatti di immunohistochimica, se uno di questi marcatori è difettivo, in particolar modo sono MSH2 e MSH6, va direttamente al consulente genetista.

cioè non si fa sindrome di Lynch, ma è come avere un'anamnesi familiare, questo è il concetto, se invece c'è un'alterazione di MLH1 più MSA2 si testa il gene di BRAF perché il gene BRAF mutato non è mai presente nel sindrome di Lynch, quindi la perdita di questi marcatori che sospettano la Lynch, però se ho anche questo gene alterato non può essere una Lynch, quindi se questo gene non è mutato si manda anche in questo caso alla consulenza genetica.

Questa è una cosa che ci deve essere. Un esempio pratico, perché se no parliamo solo di teoria. Questo qua è un caso di Legnago, è un signore operato nel 2003, il signore aveva 60 anni, viene operato, ha un cancro di destra con gli aspetti mucinosi che possono essere caratteristici di un'istratta microsatelliti, è un T3N0, quindi non fa terapia, entra in follow up.

Come vi dicevo, nel gastroenterologo e nei chirurghi di allora si sono posti la domanda sull'anamnesi familiare che in questo caso, però ve lo dico già, sarebbe stata negativa, quindi non si sarebbe identificato questo paziente che poi è risultato essere una sindrome di Nietzsche.

e come vedete l'MNH1 e PMS2 sono negativi, quindi potrebbe essere una sindrome di Lynch.

Facciamo anche l'instabilità dei microsatelliti, che è l'altro esame che studia i geni,

semplificando sempre, è instabile, quindi questo può essere una sindrome di Lynch.

Però quello che voglio farvi notare è che tra il 2003 e il 2015 il signore aveva due sorelle

che si sono ammalate di carcinoma dell'endometrio e una è morta per cancro dell'endometrio.

Allora, i 35 euro possiamo spenderli per recuperare una vita?

Io penso di sì, tutti siamo d'accordo, altri no.

L'altro concetto però, e qua mi permetta una digressione,

è che tutti i lavori scientifici su, se è meglio il test di predizione anamnestico

piuttosto che fare direttamente le mutazioni germline o altri,

si basano su centri universitari.

Cioè, chi fa ovviamente gli articoli scientifici sono spesso le università.

In ospedali, come può essere il mio, che non sono universitari,

non c'è la genetica umana, quindi questi pazienti non farebbero nel modello predittivo, il medico di base non ci pensa, invece utilizzando un test che è oggettivo, perché se io vi do che c'è un'alterazione oggettiva, si può e si deve pensare di mandarlo a un genetista che può essere da un'altra parte, quindi abbiamo un dato oggettivo per cui il paziente deve essere pensato che possa avere una sindrome di Lynch, quindi un dato che secondo me deve essere, e secondo come le due società, deve essere introdotto.

vi faccio vedere questo

visto che parlavamo di come riconoscere

sono i primi sei mesi

di screening universale, i dati di luce sono molto più

ampi, però vi voglio far vedere un'altra

cosa, cioè dello screening universale

noi sono venuti fuori con instabilità questi cinque

casi, poi biraffe negativi

cioè quelli che possono essere una sindrome di Lynch

sono risultati solo questi due

beh, guardate l'età però, questo

84 anni e questo

ne ha 66, allora

vale la pena di farli o non farli?

In Italia si continua questa discussione che dal punto di vista scientifico è chiuso l'argomento, bisognerebbe farlo, tanti stati hanno già preso questa decisione. Perché? Perché non è tanto per il signore che probabilmente avere una sindrome di Lynch a 84 anni non è che si fa prevenzione per altri tumori, però potrebbe avere dei familiari e i familiari potrebbero giovarsene.

L'altra cosa che voglio far vedere è che anche lesioni prenoplastiche, solo in questo c'era, questi che le avevano, lesioni prenoplastiche, non sono sindrome di Lynch, quindi non è detto.

Volevo fare anche un'altra osservazione, siccome parlavamo di università e strutture non universitarie, essendoci lo screening, l'epidemiologia dei dati, di un registro magari molecolare che non esiste o genetico,

o forse a Pisa, l'aveva introdotto il professor Bilac, un registro delle mutazioni, stanno cambiando rispetto a quelli che sono i lavori.

Faccio un esempio, a Verona, in centro, ci sono sostanzialmente il 99% di persone caucasiche che sono di Verona o italiane.

A Legnago, dove vivo io, c'è un 30% di pazienti che arrivano dall'Africa del Nord.

Quando lavoravo a Darzignano, il 40% erano popolazione Sikh o Pak.

quindi anche i dati

che si riferiscono all'epidemiologia

all'interno della razza caucasica

viene ad essere un po' modificato

all'interno delle varie usle

tanto è vero che per esempio

l'età media dei cancri che vi operate l'Egnago

è 73, non è 69

perché? perché c'è lo screening

i pazienti vanno da altre parti

quindi anche quando prendiamo i dati scientifici

e li applichiamo in tutti gli ospedali

bisogna valutare qual è il background

da cui si proviene

chiudo, che ho finito

la cosa innovativa di queste linee guida

è che noi abbiamo anche

deciso e imposto che oltre a tutto

quello che c'è ci deve essere un'interpretazione

e questa è quella che dovete chiedere

ai vostri patologi quando tornate a casa

devono fare l'immunistochimica e devono anche

interpretarla, ossia in questo

lavoro mettiamo i commenti che devono essere

scritti nel referto, cioè se

sono positivi l'immunistochimica

è un stabile, probabilmente

è una sindrome di Lynch, se è alterato uno

bisogna mandarlo a fare il BRAF

e quando torna il BRAF ed è wild type

si deve scrivere che deve essere fatta

una visita dal genetista, lo stesso

come qua, deve essere, vedete, mandato

dal genetista e poi ci sono dati tecnici.

Questo, ed è l'ultima diapositiva,

è un esempio di quello che stiamo facendo all'Egnago.

Colon, che probabilmente

era anche uno dei cinque, ha fatto

l'immunistochimica, non solo riporta i dati,

ma sottoscrivo che deve

fare l'analisi

del BRAF per escludere,

io ho messo un calcioma sporadico perché il paziente

si potrebbe spaventare a mettere la lince,

quindi escludere una lince, escludere uno sporadico

con la stessa cosa quando si mette un referto.

E quindi

siamo obbligati,

anche se dobbiamo andare in un'altra sede o altre cose,

a fare questo test. Quando è tornato il BRAF,

che era wild type, ho scritto sotto

si consiglia visita

oncogenetica. Eh sì.

Allora sia il medico di base,

o il chirurgo, o l'oncologo, o anche

mio papà che faceva radiatori,

sanno che quel paziente deve essere

mandato dal genetista.

Questo è quello che dicevo prima, perché se

se noi li identifichiamo, ci sono anche alternative terapeutiche differenti.

Ho finito, ringrazio il gruppo di Legnago,

che lavora nell'ambulatorio oncogenetica,

che è il dottor Greco, che segue l'ambulatorio,

e i chirurghi che si occupano di chirurgia oncologica.

Solo una cosa, nel congresso di Verona,

grazie anche al gruppo di Milano,

si sta fondando l'associazione dei pazienti con sindrome di Lynch,

l'associazione italiana.

Mi è stato chiesto di mettere l'email,

perché se avete pazienti che hanno sindrome di Lynch,

Può essere un buon momento di mandare una mail a chi la sta fondando per cercare di dare corpo a un'associazione che potrebbe aiutarci a sfondare quelle che sono le problematiche di politica societaria o ministeriale.

Ho finito.

l'entusiasmo non ha detto qual è la probabilità

che l'immunostochimica sia negativa

quando si fa un test di screening universale

non supera il 10%

e il valore predittivo

quando l'immunostochimica è negativa

quanti sono i difetti genetici riscontrati

si presuppone il 50%

cioè facciamo 100 tumori del colon

10 sono immunostochimica negativa

5 probabilmente hanno una mutazione

quindi questo è il rapporto

quindi il concetto di screening è questo

controllo tanti, non tutti ce l'hanno

ma è una parte

questo dà le dimensioni della fatica

e quando lui parla di ospedali

questo è il ruolo

non avranno il genetista ma chi va dal genetista

conoscritto, io in un'istochimica di quel genere

il genetista è estremamente favorito

nella sua valutazione

quindi può anche trasferirsi in un posto

dove c'è un consulente

non è che necessariamente ci sia

però il consulente credetemi con questo

ha una porta aperta nella valutazione

non è vero?

Volevo commentare un attimo la bella presentazione

Mi fa molto piacere che scriviate alla fine del referto al consiglio della consulenza genetica, lo fanno anche da noi alcuni dei nostri patologi perché così in qualunque parte d'Italia vada a finire quel referto, c'è un'indicazione corretta.

Mi piace molto anche il modo in cui ha argomentato la presentazione, appunto perché certi argomenti vanno sottolineati.

Avevo una domanda, visto che vi state predisponendo a fare un percorso, e quella è una cosa molto buona, in cui è previsto che tutti i cancri del colon facciano l'immunostochimica, che a differenza dell'instabilità dei microsatelliti però può aprire una prospettiva, soprattutto se non trovi MLH1, verso una sospetta ereditarietà.

E quindi mi chiedevo a quel punto se aveste previsto un consenso informato, se ci fosse una cosa di questo genere, o come è stato bypassato il consenso informato.

Allora, la domanda è interessante e apre uno scenario infinito.

Noi l'instabilità microsatelliti con anatomia patologica dobbiamo farlo già nel 50% dei colon per la terapia.

Quindi sono dati già italiani e anche europei che i test somatici,

l'immunistochimica non è neanche considerato un gene, però l'instabilità microsatelliti sì,

non vengono considerate alterazioni da cui richiedere il consenso informato.

ci sono dei lavori che stanno uscendo

che vanno in senso contrario

nel nostro caso è ovvio che noi facciamo

l'immunistochimica, poi quando lo vede

l'oncologo comunque doveva farlo

per valutare la terapia tipo T3N0

doveva farlo comunque per l'instabilità dei microsatelliti

per vedere 5 furoracile

quindi in questo caso quando lo vede

parla col paziente e chiede se vuole andare avanti

infatti l'esempio mio sempre che faccio è

l'immunistochimica o l'instabilità dei microsatelliti

è come l'anamnesi familiare

chiediamo il permesso di chiedere se è familiare

Poi dopo può anche non scegliere il paziente e andare avanti.

L'immunistochimica e l'instabilità vanno a braccetto, cioè tutti e due insieme non ha senso, dal punto di vista pratico, per cui se si fa l'immunistochimica e l'instabilità all'oncologo medico viene di conseguenza, non occorre, nel dubbio si può giustificare perché l'immunistochimica, lui ha detto che si fa, è vero, però nel 10% non si riesce a farla perché uno ha fatto radioterapia, il blocchetto vecchio è tenuto male.

Tra dire che si fa e che si ottiene è un'altra cosa, questo va anche detto. L'immunistabilità e l'immunistochimica in questo momento non richiedono la contemporaneità, o uno o l'altro, questo va detto perché al fine non diventa 30, poi l'instabilità costa 120 euro, per cui alla fine triplicate i costi.

questa è una cosa che va suggerita

nel nostro lavoro fatto in Regione Lombardia

era perché erano convinti che l'instabilità

fosse, o c'è

è locale, o faccio l'instabilità

o faccio l'immunistochimico, nei dubbi

però fondamentalmente tutti e due a braccietto

non ha senso

sono d'accordo, solo che nell'anatomia patologica

è più facile fare l'immunistochimica

nelle genetiche è più facile fare l'immunistochimica

è più facile che sforiamo

scusate, lo so che voglio dire

che semmai rimandiamo un po' alla fine

Io vorrei solamente chiedere una, grazie Andrea per la presentazione, diventa estremamente interessante e bisognerebbe poi nel percorso che alla fine viene fatto, diciamo da quando arriva il primo referto istologico cosa succede, questo probabilmente andrebbe identificato un pochino meglio.

Perché immagino che tu come anche i patologi nell'istituto dove lavoro io mandano fuori un primo referto dopo i giorni sufficienti per dare una diagnosi e poi arriverà un addendum nel quale ci sarà un discorso di valutazione dell'espressione delle proteine del mismatch di pero, quindi praticamente un'analisi immunisto-chimica o poi eventuali altre informazioni.

E' chiaro che se passa già del tempo l'oncologo probabilmente, è chiaro che anche tante informazioni vengono richieste, però prende per buono il T3N0 e poi magari dopo 15 o 20 giorni o anche dopo un mese ci sarà un addendum che però da chi viene visto?

Ti rispondo velocissimamente perché nel mio laboratorio ho fatto così.

Come radiologia?

Istologia, immunistochimica e biologia molecolare sono tre macchine diverse.

Ecografia, mammografia, radiografia.

Noi abbiamo tre tipi di rifertazione.

Istologia va per sé, immunistochimica per sé e biologia molecolare per sé.

Quindi noi abbiamo tempo di rifertazione di istologia di 5 giorni e mezzo,

che arriva subito giù.

L'immunistochimica è a 7 giorni e virgola 2,

che arriva giù con un riferto a parte.

E poi l'instabilità dei microsatelliti,

qua c'è un capitolo che non ho aperto

la facciamo circa in 10 giorni

è ovvio che nella discussione che si faceva prima

dei centri con massa di volume molto elevata

molto bassa, lavorare in un centro più piccolo

ti permette di aumentare la qualità

la continuità

di rapporto tra

medici

perché in realtà loro

hanno più facilità

hai già risposto

perché avere in 5, in 7, in 10 giorni

tutta la risposta istologica

è estremamente importante

c'è da fare una precisazione

che l'oncologia medica ha cambiato i tempi

per quando fare una terapia adiuvante

prima erano 30 giorni, adesso sono oltre i 60

per cui se entro 60 giorni

c'è l'informazione

perché forse a lui è sfuggito

un dato che i tumori ereditari non sono più

mortali degli altri, gli instabili campano di più

quindi questo è il problema

e possono avere una terapia diversa

quindi c'è tempo 60 giorni per dire

è instabile, scelgo la terapia

da fare, quindi non è oggi o domani

il vero problema è un altro

che la chirurgia se è collettomia totale

se si fa su un pezzo operatorio ci siamo

già giocati e questo spiega che

nella nostra esperienza le collettomie

totali sono 70 su 1000

pazienti

raccolti nel mareggio d'Italia

quindi la collettomia totale è ancora una rarità

Bene

grazie Andrea e passiamo

adesso alla parte chirurgica

Io pregherei i due relatori, Urso e Vitellaro, di dividersi questa futura mezz'ora in modo da coprire tutti quanti gli aspetti.

Vuol dire che faremo le domande alla fine, non vi interrompiamo.

Sì, no no, parti tu con la parte di cosa il chirurgo deve chiedere al patologo.

Come giriamo le depositive? Con questo qui? Ah, bene, bene.

Buongiorno a tutti, grazie agli organizzatori. Io sono un chirurgo e lavoro a Padova e da tanto tempo ci occupiamo, dal 2003, di tumori ereditari.

Brevemente, quello che vorrei dirvi è di distinguere nella vostra testa sempre le due sindrome, quelle che hanno la sindrome poliposiche,

che sono le poliposi adenomatose e le poliposi amartomatose, dalle sindrome ereditarie non poliposiche che sono praticamente la sindrome di Lynch.

A cavallo di queste due ci sono queste nuove entità delle poliposi o delle malattie pol-D correlate.

Cosa vorremmo sapere noi dal patologo?

Vogliamo sapere se dobbiamo operarli questi pazienti, possibilmente quando dobbiamo operarli e possibilmente anche come dobbiamo operarli.

E quindi innanzitutto vorremmo sapere dai pazienti, adesso stiamo parlando delle sindrome poliposiche, che tipo di adenoma, che tipo di polipo ha riscontrato l'endoscopista, perché al tipo istologico di polipo può corrispondere una diversa sindrome e le diverse sindrome si correlano ad un rischio di cancro diverso.

Le indicazioni a operare un paziente che ha una poliposi sono fondamentalmente sempre due. I sintomi, se ha sintomi per via delle poliposi e se siano sintomi non trattabili endoscopicamente e quale sia il rischio di sviluppare cancro per via di questa correlazione, rischio dal quale vorremmo proteggerlo.

Una entità abbastanza recente, abbastanza dibattuta, sulla quale non c'è probabilmente ancora adeguata conoscenza, ma probabilmente dopo questo articolo che è recentissimo la conoscenza si diffonderà un po' di più, sono che i polipi serrati e gli adenomi serrati sono delle lesioni precancerose.

Prima si diceva che è una specie di polipo per plastico, adesso noi sappiamo che gli adenomi serrati, soprattutto della donna, soprattutto del colon destro e soprattutto se presentano aree displasiche, hanno un rischio di cancro maggiore anche della loro controparte adenomatosa, quindi sono delle lesioni a rischio.

e le poliposi serrate che sembra siano delle forme poliposiche abbastanza rare per le quali non si è ancora trovato un gene responsabile

sono delle condizioni ad elevato rischio di cancro.

Ma purtroppo il riconoscimento dei polipi serrati è difficile, è difficile e dipende dai gastroenterologi, dagli endoscopisti,

Vi sono degli endoscopisti che diagnosticano pochissimi adenomi serrati, sono difficili da vedere, sono piatti, hanno un colorito giallastro e pochi patologi li diagnosticano. Questo è un lavoro che ha messo insieme le diagnosi di polipi serrati e divise per endoscopisti e per patologi.

Ed anche fra patologi c'è una importante differenza di diagnosi, non c'è una diagnosi standard degli adenomi serrati, anche mettendo insieme i patologi specialisti nel sistema gastrointestinale la concordanza della diagnosi per gli adenomi serrati è bassa.

Non parliamo delle sindrome amartomatose che sono rare, sono rappresentate fondamentalmente dalla sindrome di Poiziegas e della juvenile poliposis e per queste noi avremmo veramente bisogno dell'aiuto del patologo perché i casi de novo sono frequenti e quindi non abbiamo una familiarità sulla quale poter ragionare.

spesso se siamo chirurghi dell'adulto è difficile riconoscere le stimmate cutanee di queste sindrome

perché soprattutto per la poliziegas le macchiette periorali sulle dita spesso diventano evanescenti nell'età adulta

e quindi non si riconoscono e per via dello scarso conoscenza di queste sindrome

Spesso la storia familiare è misconosciuta.

Sappiamo da questi lavori e da qualche altro lavoro che i patologi potrebbero dirci quando togliamo un polipo colico

che quel polipo è un polipo amartomatoso non solo ma in base alle caratteristiche istologiche indirizzarci anche la diagnosi sindromica

facendo un piacere a noi che possiamo quindi stratificare meglio il rischio di cancro e al genetista che può indirizzare meglio la sua consulenza.

Questo riconoscimento che si può fare per i polipi del colon non è altrettanto accurato per i polipi gastrici e quindi perché sono anche peraltro più rari,

quindi le poliposi gastriche amartomatose richiedono un inquadramento diverso, probabilmente soltanto genetico.

Un discorso a parte che mi sta particolarmente a cuore perché in questi anni abbiamo lavorato soprattutto per queste sindomi sono quelli che hanno una poliposi adenomatosa ma non hanno la classica poliposi adenomatosa familiare.

Questi hanno 20 polipi, 30 polipi, 40, che cosa hanno? Non hanno una poliposi denomatosa familiare, queste poliposi sono più frequenti nei soggetti adulti e anziani, frequentemente riguardano soltanto un settore del colon e il loro rischio di cancro non è ancora ben noto, ma adesso vi dirò qualcosa a riguardo.

In questi pazienti possiamo trovare circa metà di mutazioni, una piccola parte sul gene APC, lo stesso della poliposi familiare, una parte un po' più importante nel gene mutui age, quello che dà una malattia eccessiva di cui vi ha parlato la dottoressa Lucicordisco, circa il 50% non troviamo mutazioni, quindi il test genetico non ci aiuta in questo.

Come trattare queste sindrome, queste condizioni? Possiamo fare delle polipectomie ripetute, possiamo fare delle resezioni segmentari oppure possiamo fare una colectomia totale.

Il discorso come vi dicevo prima dipende sempre dai sintomi e dal rischio di malignità. Ci sono diversi lavori che cercano di correlare la presenza di polipi, il tipo di mutazione e il rischio di cancro.

Come vedete, il primo numero riguarda quelli che sono mutati in APC, il secondo numero quelli che sono mutati su mutoiegie, il terzo numero quelli in cui non è stata trovata la mutazione, in chi ha queste polipose attenuate.

Vedete che comunque anche in chi non troviamo la mutazione il rischio di cancro è elevato, 40-45%, 38%.

Quindi il fatto di non trovare la mutazione non ci mette tranquilli.

Noi abbiamo cercato insieme con altri autori di vedere se l'età, il sesso, il numero di polipi, il tipo di mutazione potesse essere correlato a un diverso rischio di cancro, non è così, non sappiamo come distinguere questi pazienti.

probabilmente anche se non da tutti i lavori riesce

ovviamente chi ha più polipi e ha più rischio di cancro

è fondamentalmente quando il paziente non può uscire dalla sala endoscopica

dicendo sono sicuro che tu non abbia un cancro

quello è un paziente che va operato

però in questa stratificazione del rischio

noi abbiamo bisogno del patologo

il patologo dovrebbe dirci le dimensioni

il tipo istologico e la presenza di neoplasia

e nel caso di un carcinoma darci quei parametri che tutti sappiamo per la decisione se possiamo fare osservazione o se dobbiamo operarlo.

Di nuovo la concordanza del patologo, l'accuratezza diagnostica dell'esame istologico non è sempre buona

e c'è una importante diversità di diagnosi della componente villosa e anche del grado di displasia

e anche la definizione del carcinoma e la definizione dei parametri che ci interessano per decidere se operare o no un carcinoma T1,

invasione vascolare, margini, bug, eccetera, questo non sempre è ben caratterizzato e quello che vedete,

questi autori hanno messo in luce come queste differenze possano poi tradursi in una differente classificazione del rischio

e in una sottosorveglianza o un sottotrattamento.

Quindi il patologo ha in questo una grande responsabilità,

soprattutto perché, non so voi, noi siamo abituati a darla come una verità.

L'esame istologico è la verità, c'è una predominanza della micro sulla macro,

cioè noi finché non vediamo l'esame istologico in circuito adenocarcinoma

non siamo sicuri, finché non vediamo la biopsia adenocarcinoma

operiamo questo paziente, no, dobbiamo aspettare l'esame istologico,

una patata così sul colon vista in endoscopia e siamo tutti su qui, però se non abbiamo esame istrologico ci sembra la sicurezza.

Questa sicurezza dobbiamo un po' metterla in discussione e parlare con i patologi e come vedremo la conclusione sarà che noi dobbiamo,

secondo me, centralizzare queste patologie, parlo non dell'adenoma ovviamente, ma dei casi delle poliposi,

Dobbiamo centralizzarli perché la scelta terapeutica è molto complicata, come ci sono dei dati che stiamo raccogliendo in questi mesi sui pazienti che seguiamo da almeno 10 anni,

abbiamo una probabilità di complicanze endoscopiche del 15%, che è una complicanza spaventosa se pensate che una colonoscopia è correlata a 0,01 probabilità di perforazione,

Questi hanno in 10 anni 15% di complicanze endoscopiche maggiori e hanno una probabilità di cancro nella nostra casistica del 54%.

Quindi abbiamo bisogno di avere dati sicuri dal patologo e penso che questo sforzo di centralizzare questi pazienti vada fatto.

Passando rapidamente all'altra categoria che sono le sindrome di Lynch, noi sappiamo che c'è un criterio inamnestico di cui vi hanno già parlato per fare la diagnosi,

che ci sono delle sindrome in cui il rischio viene poi confermato, la sindrome viene confermata da un test molecolare e delle famiglie in cui l'anamnesi familiare non viene confermata dal test molecolare, adesso queste famiglie vengono chiamate familiar colorectal cancer type X.

E anche qui noi vorremmo sapere se dobbiamo operarli, quando dobbiamo operarli e come dobbiamo operarli.

Questa diapositiva è complicatissima, ricordatevi soltanto, ve l'ho mostrata, per dire che il test immunisto-chimico, quello che ha sempre fatto il patologo, l'immunisto-chimica fa parte della formazione del patologo,

è fondamentalmente sovrapponibile al test dell'instabilità dei microsatelliti che fanno adesso tante anatomie patologiche,

ma generalmente hanno fatto i laboratori di biologia molecolare.

Questi due test sono sovrapponibili.

E allora noi cosa vorremmo fare?

Quello che vi ha detto il dottor Remo, sulla popolazione generale vorremmo che loro ci dicessero,

in base all'immunistrochimica quei casi che sono probabilmente, anzi che sono possibilmente una sindrome di Lynch.

Questo è un passaggio, ma quello che vorremmo fare ulteriormente è sapere come dobbiamo trattare questi pazienti.

Una possibilità, ma ve ne parlerò rapidamente quando vi presento il mio filmato nella seconda discussione,

Una possibilità è di sottoporre i pazienti che hanno una sindrome di Lynch a una colectomia estesa. Giustamente il dottor Bertaro diceva ma se li abbiamo già operati non li possiamo proporre dopo averli già operati, ma noi abbiamo un'altra possibilità, l'altra possibilità è di fare l'immunistochimica sulla biopsia endoscopica.

Ci sono ormai dati montanti che il test immunohistochimica sulla biopsia endoscopica sia efficace tanto quanto l'immunohistochimica sul pezzo operatorio, quindi non c'è un motivo per non farla sulla biopsia endoscopica, ovviamente dopo la diagnosi di cancro il patologo può fare con le stesse macchinari l'immunohistochimica e poi proporre al paziente, questi sono dati importanti perché noi possiamo proporre al paziente una colectomia estesa o no.

Secondo me il fatto del test molecolare in questa decisione non è importante perché, forse è una cosa che non è stata detta chiaramente fino adesso, se io ho una neoplasia che è instabile, per me ha poca importanza che abbia una mutazione genetica o non ce l'abbia.

Io mi comporto come se avessi una sindrome di Lynch io e quindi il rischio di avere un secondo cancro per me, che io abbia una mutazione genetica o che abbia una ipermetilazione del gene che mi dà questa condizione, per me è la stessa cosa.

Quindi la decisione terapeutica non varia se ho la mutazione o no, se ho una neoplasia instabile mi comporto io stesso come se avessi, io ho un rischio aumentato di fare una seconda neoplasia e quindi la decisione terapeutica può essere presa secondo me in questo senso.

E questa è una proposta invece che è la stessa immagine di prima, proposta invece che sul pezzo operatorio sulla biopsia endoscopica e il prossimo futuro vorremmo prevedesse non soltanto l'immunistochimica sul pezzo operatorio ma perché non fare le proposte anche un po' ardite anche sulle biopsie endoscopiche e poter fare una proposta completa ai pazienti prima dell'intervento e vi ringrazio.

Grazie Paolo, grazie Lucio. Permettetemi anche di ringraziare Giorgio Palazzini che ci ha ospitato per questa sessione congiunta di SICWE-IFEG sui tumori ereditari.

Mentre mi fanno partire la prima diapositiva cercherò di essere rapido e conciso nel cercare di capire in realtà l'indicazione della colettomia totale rispetto ad una chirurgia segmentaria.

E affronteremo prima, un attimino vi porterò quelle che sono l'esperienza del nostro gruppo e quindi il discorso legato alla revisione della nostra casistica sui tumori colorettali con il sospetto o con la sindrome di Lynch.

E poi affronteremo invece l'indicazione alla colettomia totale, soprattutto quando vogliamo che realmente sia profilattica.

Allora, il ruolo della chirurgia profilattica è quello di ridurre il rischio di cancro.

Questo deve essere estremamente chiaro.

È chiaro che la chirurgia profilattica è più applicabile ai pazienti che hanno una sindrome predisponente al cancro

e deve rispondere a determinati criteri.

ma tanto da lì affronteremo tutti. Questa è stata già vista, sono le sindrome che predispongono ad un cancro colorettale.

Andiamo subito a vedere qual è il trattamento adeguato per un paziente con tumore colorettale.

Noi sappiamo che il rischio di sviluppare un secondo cancro nel paziente con la sindrome di Lynch è circa il 16% a 10 anni.

Allora per poter eventualmente candidare un paziente ad una chirurgia estesa appunto dobbiamo sapere qual è il rischio per il paziente di avere un secondo cancro ed eventualmente cosa comporta per lui il rischio di una chirurgia estesa.

In realtà non esiste uno studio prospettico, randomizzato, che in qualche modo possa rispondere a questo.

E allora qua, su Familia Cancer, è uscito un lavoro che in qualche modo ci dice

cerchiamo di arrivare almeno ad una chirurgia veramente individualizzata per il soggetto.

E allora il nostro dilemma da chirurghi è, mi trovo di fronte ad una persona giovane,

O quello che è il sospetto, cosa faccio? Una chirurgia segmentaria o una chirurgia estesa? La chirurgia segmentaria risolve il problema del momento, una chirurgia estesa in realtà in qualche modo cerca anche di fare una sorta di prevenzione.

Per provare a rispondere a questo noi abbiamo fatto uno studio all'interno del nostro gruppo e siamo andati a vedere quello che poteva essere appunto il rischio e che cosa poteva determinare un secondo cancro, quindi un cancro metacrono in pazienti che avevano o che erano sospetti per la sindrome di Lynch.

Questa è la forza del nostro studio su 3.547 pazienti dall'89 al 2010, grazie ovviamente alla grande forza in tutti i sensi di luce che ha messo in piedi questo gruppo di lavoro.

1.137 pazienti da 329 famiglie che avevano la sindrome di Lynch o che erano sospetti per tali, per il quale è stata fatta l'analisi genetica.

Siamo andati a vedere quelle che erano le caratteristiche, queste in sintesi quelli che sono i dati, 1137 pazienti, 674 analisi fatte, quindi il 60% rispetto al 59%, 364 pazienti testati per immunistochimica, rapporto maschi-femmine, rapporto della parte patologica relativa al Dux.

chi aveva un tumore nella parte prossimale del colon rispetto a quella distale, quanti avevano associato dei tumori extracolici, che è quello che ci diceva anche Andrea Remo, quanti pazienti avevano associati degli adenomi e poi siamo andati a vedere ovviamente quanti hanno fatto una chirurgia segmentaria rispetto ad una chirurgia estesa.

E qua il dato che riportava prima Lucio, vedete che solo il 7% dei pazienti è stato comunque, parliamo 89-2010, è stato candidato ad una chirurgia estesa. Il follow up mediano è stato di 92 mesi.

Cosa siamo andati a vedere? Che 145 pazienti hanno avuto un secondo cancro e di questi 6 avevano comunque fatto una chirurgia estesa.

andiamo direttamente a questo così semplifichiamo anche i tempi e a questo punto noi abbiamo visto

che nella nostra esperienza il rischio di avere un cancro metacrono e del 15 per cento a dieci

anni del 35 per cento a vent'anni e del 55 per cento a trent'anni quindi abbiamo visto che c'è

più o meno ogni due anni un aumento di rischio del 3 per cento quali possono essere non analisi

si è variata i rischi per il cancro metacrono, la sede più distale, la presenza di adenomi e

ovviamente aver fatto una chirurgia resettiva parziale. Tutte le altre caratteristiche non

hanno influito. Da un punto di vista genetico abbiamo visto che i pazienti con una mutazione

in MSH2 avevano un rischio 4.6 volte superiore, i pazienti con una mutazione in MLH1,

Un rischio 5.8 volte superiore. Allora, alla fine, che cosa possiamo dire? Che i pazienti con una mutazione in MLH1, in MSH2, che hanno degli adenomi e che hanno un cancro più distale, hanno un maggior rischio di poter sviluppare un secondo cancro.

quindi questo per noi diventa importante

perché a questo punto è chiaro che queste qua sono un po' i dati della nostra esperienza

però ci devono fare riflettere

e sicuramente quello che diceva Emanuele poco fa

quello che diceva anche Andrea

noi dovremmo arrivare a far sì che il paziente che viene visto

direttamente dall'endoscopista faccia una biopsia

e in questa biopsia arrivi insieme all'esame istrologico

Ecco tutte le informazioni che per noi possono essere necessarie per fare una valutazione che sia una valutazione non solo della gestione del problema ma anche pensando ad un problema, ad un discorso di prevenzione per il futuro.

Vi parlo rapidamente di quello che è invece l'altro discorso della possibilità di fare una chirurgia estesa nei pazienti con poliposi familiari.

Noi sappiamo che i pazienti che hanno una poliposi familiare hanno comunque un rischio a 70 anni, più del 99% di avere un cancro.

Quindi comunque noi dobbiamo trattarli e ad oggi il trattamento chirurgico è l'unico che ci può permettere di andare a ridurre o a eliminare il rischio di un cancro a livello colico.

La prevalenza del cancro in questi pazienti aumenta drammaticamente dalla terza decada di vita, quindi dai 20 anni in su. Anche le linee guida dell'NCCN ci dicono che è importante pensare ad una chirurgia profilattica.

La chirurgia profilattica deve essere fatta se veramente la vogliamo fare prima dei 20 anni. È chiaro, sotto i 18 anni ci sono tutta una serie di considerazioni che devono essere fatte. Però dai 21 anni in poi il rischio diventa estremamente importante.

E allora questo in qualche modo a me è un'immagine che piace, che mi unisce ai genetisti in termini diciamo mentali, ma che mi aiuta anche a dire ma te chirurgo cosa interessa?

Al mio chirurgo interessa. Questa è un'immagine che in qualche modo ci permette di capire come possono esserci delle correlazioni, soprattutto nei pazienti che hanno una poliposi classica legata al gene APC, una correlazione tra genotipo e fenotipo.

Allora noi chirurghi in qualche modo dobbiamo sapere che esistono delle aree nelle quali la presenza di mutazioni può corrispondere ad una forma più attenuata, dobbiamo sapere che esistono delle aree nelle quali esiste un rischio di una forma più aggressiva della malattia.

La 1309, come da tanti viene chiamata, la mutazione in qualche modo più cattiva nei pazienti che hanno poliposi familiari, sicuramente ci deve fare pensare ad un tipo di chirurgia che magari in qualche modo possa essere il più precoce possibile e ovviamente anche aggressiva nella maniera giusta.

Poi sappiamo anche che in realtà esiste un altro rischio, che è quello di poter sviluppare un desmoide, ma in quali pazienti? In tutti, soprattutto in quelli che hanno una mutazione oltre la 1400, allora per noi diventa estremamente importante da sapere.

Perché? Perché quello che erano poi anche forse dei miti un po' falsi o un po' antichi dei gruppi anglosassoni che erano quelli di dire la chirurgia la facciamo subito oppure dobbiamo fare il più tardi possibile perché esiste il rischio di desmoide.

Sì, è vero. Noi in realtà abbiamo visto anche che forse esiste qualcosa che lo può ridurre. E lo andiamo anche a vedere. Questo è un po' quello che abbiamo detto. Allora a questo punto andiamo avanti. Il ruolo della chirurgia profilattica nei pazienti con poliposi deve andare a ridurre il rischio di cancro. Ma che tipo di chirurgia dobbiamo fare? Dobbiamo togliere tutto il colon? Dobbiamo togliere il colon e il retto? Quando deve essere fatto? Questo è estremamente dibattuto.

E allora ogni tanto anche noi chirurghi per questi pazienti ci troviamo di fronte a un bivio e là, permettetemi, sicuramente è estremamente importante l'idea di avere delle informazioni cliniche, anche delle informazioni genetiche possono essere e possono rientrare nel nostro e nel percorso decisionale che insieme al paziente deve essere fatto.

Esatto. Le linee guida del gruppo di Mallorca, che è sicuramente il gruppo che ha lavorato tantissimo in questo, ovviamente è uno dei riferimenti internazionali. È vero che a tanti genetisti piace parlare dell'NCCN, a noi piace parlare anche tanto del gruppo di Mallorca, forse perché è fatto da tanti clinici vicino a noi e poi un gruppo europeo che in questo ha dato veramente tantissimo.

In realtà ci dice che l'uno o l'altro devono essere fatti in relazione a quello di cui veramente il paziente ha bisogno e quindi hanno entrambi dei meriti, hanno entrambi dei problemi, ma la cosa importante è che in realtà devono essere fatti in centri che veramente si occupano di questo.

E allora vediamo quello che è l'approccio chirurgico. Aperto laparoscopico noi abbiamo risposto. Abbiamo risposto perché in qualche modo siamo andati a rivedere la nostra esperienza sui casi laparoscopici e i casi aperti.

Abbiamo visto che i pazienti che hanno fatto una chirurgia laparoscopica di fatto avevano una riduzione importante di desmoidi nel postoperatorio con un'osservazione oltre 5 anni.

Questo per noi è estremamente importante perché sicuramente è una risposta che noi abbiamo cercato di dare.

Una chirurgia profilattica deve ridurre al massimo il rischio, noi sottoponiamo i pazienti ad una TAC preoperatoria nella quale facciamo anche una ricostruzione vascolare per cercare di capire se esiste un'anomalia oppure no e questa è un po' la forza del nostro registro dove vedete che abbiamo 977 famiglie con poliposi, abbiamo 1776 pazienti di cui 356 famiglie con Amsterdam Criteria,

E 1420 con Betesda, sicuramente una forza del registro importante che ci ha permesso dal 2000 al 2016 di andare ad operare 194 pazienti per poliposi familiare,

di cui il 68% con una mutazione in APC, il 12% con una mutazione in MutuiH,

che è la forma recessiva di cui ci ha parlato la dottoressa Lucia Cordisco,

mentre invece il 20% dei pazienti anche con una mutazione non identificata,

Ma sicuramente con quel quadro di poliposi, di cui parlavamo prima anche con Emanuele, che un trattamento lo richiede a prescindere da quella che poi di fatto sia la mutazione identificata.

Questo qua è un lavoro nel quale noi in qualche modo abbiamo detto, va bene, allora pensiamo ad una chirurgia profilattica.

Quando la dobbiamo fare? Cosa dobbiamo fare?

Facciamola in tutti i pazienti in cui non abbiamo identificato un cancro alla diagnosi preoperatoria.

Quindi abbiamo una diagnosi di poliposi familiare, abbiamo una diagnosi di poliposi colica, quindi abbiamo la presenza dei polipi.

non abbiamo ancora un'evidenza di cancro

e lì candidiamo a fare una chirurgia profilattica

e a questo punto la facciamo la paroscopica

abbiamo messo i nostri criteri per conservare il retto

abbiamo detto se hanno meno di 30 polipi

inferiori al centimetro il retto lo lasciamo

noi ad oggi

la cosa importante che abbiamo visto qual è

che 9 su 55

il 16% aveva comunque il cancro

al pezzo operatorio

E allora un discorso importante è quello che siamo andati a rivedere l'età media di questi pazienti era 28 anni,

che peraltro è un'età anche più bassa, perché siamo ancora nella terza decada di vita,

un'età più bassa rispetto a quelli che sono altre esperienze di tanti altri gruppi.

Perché? Perché in qualche modo spingendo un po' sull'approccio meno invasivo abbiamo avuto tanti pazienti

che poi hanno magari anticipato quello che poteva essere l'idea di una chirurgia,

Pensando ad un approccio che potesse in qualche modo essere rispettosi anche del loro corpo.

Allora qua vengo e vi spiego quella che per noi è veramente l'idea di una chirurgia profilattica nei pazienti con poliposi.

Operare i teenagers, quindi in realtà operare, quando abbiamo una diagnosi di poliposi, i pazienti che hanno meno di 20 anni.

È chiaro, l'età nella quale pensiamo maggiormente possa essere proposta questa chirurgia è intorno ai 15-16 anni.

abbiamo dovuto farci carico anche di pazienti di 7, 8, 9 anni per un discorso di sintomatologia importante

per i quali abbiamo deciso di non posporre la chirurgia soprattutto per un discorso di sanguinamento legato alla poliposi importante.

Questa è la nostra esperienza. Noi dal 2005 al 2016 abbiamo candidato ed operato 33 pazienti adolescenti

4 proctocolettomie, 29 colettomie

che è sicuramente la chirurgia che noi

proponiamo in una fase di prevenzione

se ci crediamo, anche perché è una chirurgia

che permette al paziente di avere una qualità di vita

assolutamente normale

questo è il rapporto maschi-femmine

vediamo che in tutti avevamo identificato una mutazione

a PC patogenetica

vi dico che i probandi erano 8 per i nostri genetisti

Quindi fondamentalmente il 25% e il 75% erano comunque familiari.

Questi sono dei dati che in qualche modo sono anche un'evidenza di quella che è la nostra qualità di attività chirurgica.

24 pazienti avevano più di 100 polipi, 9 meno di 100 polipi.

Andiamo a vedere le complicanze.

Abbiamo avuto un sanguinamento nel post-operatorio,

Abbiamo avuto tre fistole anastomotiche, una in una colettomia totale e due in proctocolettomie.

Abbiamo avuto una puntura durale nella gestione dei nostri anestesisti.

Abbiamo avuto un paziente che ha sviluppato una small bowel obstruction a due anni dalla chirurgia.

Parlando di quello che è invece la parte istologica, vediamo che non abbiamo avuto il cancro.

Quindi fondamentalmente noi siamo riusciti nel nostro intento, che è quello di fare una chirurgia e di proporre una chirurgia profilattica a questi pazienti.

Sette avevano già una displasia grave.

Un paziente solo ha avuto un desmoide e quindi siamo intorno a quel 3-4% di cui avevamo già parlato,

quindi anche in questo un discorso di si rafforza quello che la chirurgia mini invasiva in qualche

modo abbiamo visto che protegge dal rischio dei desmogli per un po riprendere il discorso che

avevo fatto prima su quella che era poi l'incidenza di cancro questa deve essere in qualche modo il

pezzo che noi dobbiamo dare patologi con i peduncoli vascolari legati bene con un'evidenza

di quello che abbiamo fatto

permettendo loro di fare comunque

una dissezione

poi corretta

una ricerca dei linfonodi

perché è vero che è poliposi familiare

però è anche vero che noi

nell'esperienza precedente

nei pazienti che avevano un'età media di 28 anni

abbiamo trovato in 16%

dei casi il cancro

e quindi deve essere una chirurgia

fatta una sola volta

e deve essere fatta in maniera completa

Ovviamente ringrazio tutto il gruppo di lavoro e a questo punto credo che sarebbe estremamente interessante insieme a Emanuele farvi vedere per quelli che possono essere eventuali chirurghi, ma anche per quella che può essere un pochino una discussione, quelli che sono magari degli aspetti tecnici che non so a quanti interessano, però può essere estremamente rapidamente.

Allora, se Emanuele viene qua anche lui, se mi dà intanto la seconda presentazione.

Rapidi e mini-invasivi.

Mini-invasivi.

Sei perplesso sul mini-invasivo.

No.

Ok.

Io vi dico quello che in qualche modo noi facciamo nella poliposi familiare,

nel senso che ovviamente abbiamo fatto anche delle colettomie per sindrome di Lynch,

però mi fa piacere un pochino più riportare quella che è la nostra esperienza, che sicuramente è importante sulla poliposi familiare.

Lo schema in cui noi mettiamo i trocar nell'addome è questo, due accessi da 10-12 nei pazienti adulti,

normalmente questi qua sono da 5 mm nei pazienti pediatrici,

Due da 5 mm alti, diciamo negli ipocondri destro e sinistro, un accesso da 10-12 in regione sovrappubblica che poi diventa un'incisione di 5-6-7 cm, dipende poi anche dalla costituzione del paziente.

Questi sono i tempi che non vi sto ad elencare. Quello che invece in qualche modo dobbiamo stare attenti se ci occupiamo di questa chirurgia è la ricerca dei desmoidi. In realtà questa qua è una placca del peritoneo parietale in ipocondrio di destra, vediamo qua il fegato riconoscibile.

Questa è una placca pre-desmoide. Questa qua diventa estremamente importante perché se poi una volta operati vogliamo dare della terapia antinfiammatoria, da un lato è sicuramente importante, dall'altro lato se nei nostri follow up dobbiamo poi considerare quello che può essere un follow up che preveda magari anche una risonanza magnetica per vedere se abbiamo delle crescite di desmoide oppure no.

Qua dovrebbe esserci un video, se me lo fa partire, solo per... grazie.

Il primo tempo che noi facciamo è quello dell'apertura del legamento gastrocolico,

per i chirurghi in realtà questo ci ha semplificato la vita perché ci ha aiutato a schematizzare

tanto un intervento che un intervento lungo, però quello che in questo modo io vi voglio fare vedere

che noi qua abbiamo un desmoide, nel legamento gastrocolico qua in questo paziente abbiamo un

desmoide. A questo punto ovviamente finiamo quello che è il tempo della mobilizzazione della flessura

sprenica, qua vediamo la milza, il corpo del pancreas e a questo punto, vado alla diapositiva

successiva, vi faccio vedere quello che è il desmoide nel pezzo operatorio. Noi avevamo un

desmoide di circa 3 cm nel legamento gastrocolico, che vi dico onestamente all'attacco preparatorio

non si è visto. Andiamo avanti, questa qua è la identificazione che poi viene legata

da vena mesenterica inferiore, quindi il primo tempo vascolare per noi è questo, il secondo

tempo vascolare è andarci a cercare l'arteria mesenterica inferiore, che cerchiamo qua pure,

Dovrebbe esserci un video, se me lo fa partire, dove in realtà noi andiamo a cercarci i rami colico-sinistro, i rami sigmoidei, in maniera tale da andarci a fare una conservazione selettiva dell'emoridaria superiore,

in maniera tale da far sì che questi pazienti possano, quelli che mantengono il retto, ridurre al massimo quelle che possono essere anche delle situazioni ischemiche di proctiti nel loro, speriamo, lunghissimo follow-up.

Questa infatti fa vedere la legatura della colica sinistra fatta e questa qua è il ramo per le sigmoidee. Poi la mesenterica inferiore scorre qua sotto.

Andiamo oltre, viene poi fatta la sezione del retto, come i tempi chirurgici che noi dettiamo, utilizzando una strutturatrice con carica blu.

poi passiamo alla

il chirurgo si sposta

da destra del paziente a sinistra

del paziente

va a preparare una finestra nel meso

a livello della ultima anze leale

seziona

l'ultima anze leale

con, a questo punto noi usiamo

una carica bianca per ridurre al massimo

quelli che possono essere dei sanguinamenti

qua e poi

questo è un dettaglio di tecnica

per fare vedere che in realtà noi possiamo anche

introdurre poi per muoverci meglio sfilando via il trocar utilizzando solo la suturatrice. Facciamo

poi la preparazione dei vasi iliocolici e noi la facciamo da distale approssimale, quindi

fondamentalmente iniziamo dalla ultima anzeleale, identifichiamo i vasi iliocolici, ce li prepariamo

e poi una volta preparato l'occhiello ce li andiamo a legare.

Qua invece dovrebbe esserci un video.

Questo è un altro piccolo passaggio di tecnica che in qualche modo vi fa vedere i vasi colici medi.

Il chirurgo a questo punto è tornato a destra del paziente

e sta affrontando la preparazione dei vasi colici medi

dove vedete qua i rami di destra, il ramo venoso, che qua è comune per tutti e due,

e poi i vasi di sinistra.

Andiamo avanti, mi fa vedere qua quest'altro video?

Vedete che qua viene chiusa prima la vena, che è un po' la nostra esperienza.

Vi faccio vedere anche come in qualche modo bisogna avere tanta cura di quello che facciamo.

Poi chiudiamo l'arteria di destra, sezioniamo con il device a ultrasuoni, ma guarda che in realtà ho visto che la trasmissione laterale non scalda, non dà nessunissimo problema.

Io, come vedi, abbiamo preparato poi la parte... e poi alla fine chiudiamo la parte arteriosa di sinistra.

Vado rapidamente nelle... intanto qua viene sezionato allo stesso modo.

Vado successivamente per farvi vedere che poi a questo punto lasciamo qua i vasi distalmente, stomaco, bordo inferiore del pancreas.

noi finiamo praticamente

ecco qua visto bordo inferiore del pancreas

milza, colon

noi finiamo

dopo aver iniziato il piano superiore

per il legamento gastrocolico

avendo fatto tutta la parte di sinistra

fatto la parte di destra

torniamo e facciamo il meso del trasverso

così finiamo la colettomia

e poi qua mi fa

se mi fa partire quest'altro video

poi abbiamo finito

l'anastomosi viene fatta

meccanicamente e una delle cose alle quali noi crediamo tantissimo perché

poi ripeto abbiamo visto che diventa estremamente importante e che la

valutazione questa l'anastomosi che viene fatta la valutazione che della

dell'anastomosi realizzata la facciamo in diretta con gli endoscopisti che

che vengono in sala operatoria e che ci controllano che di fatto non ci sia nessuna perdita d'aria

e che non ci sia sanguinamento.

Questo per dirvi che questa è un'anastomosi normale, ricordiamoci che uniamo retto a piccolo intestino,

però purtroppo questa è un'anastomosi che sta sanguinando in un punto

per il quale gli nostri endoscopisti hanno messo tre clip.

Io con i nostri dettagli di tecnica ho finito, lascerei parlare Emanuele.

Grazie Marco.

Un po' di suspense.

Attendiamo trepidanti.

Buongiorno a tutti.

Questo breve durerà dieci minuti in tutto, ma possiamo accelerare.

Parte con un caso clinico di una donna di 50 anni che ha una sindrome di Lynch conosciuta tardi

e da sei anni fa controlli endoscopici.

A maggio li trovano una denoma piatto del colon trasverso.

glielo tolgono a pezzi in altra sede, è un adenoma con disprasia lieve, grave, margini non valutabili, per fortuna data la presenza della sindrome i colleghi di un altro ospedale la rimandano e noi con questa donna decidiamo quindi,

Mi torno un attimino indietro sul video, per un controllo c'è ancora una recidiva di adenoma giudicata non asportabile endoscopicamente, la vediamo e le proponiamo tre cose su cui ragionare, una resezione segmentaria, una resezione totale,

Siccome la donna ha 50 anni, non ha avuto figli e non ne potrà neanche più avere, le mettiamo davanti la possibilità di fare anche una colectomia totale e una istranessectomia.

Con lei quindi ragioniamo di quei dati che vedremo fra poco insieme, che avendo una mutazione su MSH2 il suo rischio di avere un tumore del colon è un rischio elevato,

e un rischio di circa il 20% a 40 anni, a 50 anni del 20%, scusate, a 60 anni credo il 40%.

Le facciamo vedere come l'asportazione dell'utero e degli annessi le porterebbe un rischio zero ovviamente di avere cancro dell'utero e cancro dell'ovaio.

Le facciamo notare anche che c'è una probabilità non bassissima di avere un cancro endometriale occulto quando si fa un'esterectomia profilattica, ma anche parliamo con lei del fatto che i pazienti, ci sono dei dati recentissimi che adesso passeranno,

I pazienti che hanno un cancro del colon, dell'endometrio riscontrato durante la sorveglianza hanno una sopravvivenza altissima e quindi lei può decidere se fare una colectomia totale estesa o un'isteronesectomia o fare soltanto una resezione segmentaria, sorveglianza e poi trattare eventualmente il secondo tumore.

La donna decide chiaramente subito che vuole fare colectomia totale e isteronesectomia e per questo, avendo dati in letteratura che concordano con questo, questo abbiamo fatto con lei.

Quindi è una donna che viene sottoposta a una colectomia totale e ad una isteronesectomia per una denoma con disprasia grave. Pensatevi come penosa una scelta del genere, soprattutto se occorre qualche complicanza severa.

Anche noi iniziamo la nostra colectomia totale dall'angolo collico sinistro soprattutto secondo me perché è il momento in cui è più facile avere complicanze gravi ed è più facile capire quanto è difficile l'intervento soprattutto nel paziente grosso e quindi può essere il momento eventualmente di decidere di convertire subito.

Invece in questo caso l'angolo collico sinistro scende abbastanza bene e dopo la liberazione dell'ultimo tralcio o mentale, la paziente in questo momento è ancora in posizione litotomica dritta, qua ci sono delle aderenze del mesentere con il mesocolon trasverso che vengono lisate in modo che il ligamento di traiz possa abbassarsi.

Vi consiglio di fare sempre questo code. Poi passiamo, il nostro primo tempo è l'identificazione del piano fra told e gerota al di sotto della vena mesenterica inferiore. Il gas ci aiuta ad identificare il piano, vedete che la fascia di gerota rimane sotto e la fascia di told sopra.

Questo piano viene trovato abbastanza agevolmente in questa paziente, è la paziente ideale, né grassa né magra.

E a questo punto, eh? Scusa?

Sì, preservazione dell'omento, sì perché è una lesione benigna, se se lo tengono è meglio secondo me.

E dopo il tempo successivo, l'identificazione dell'arteria mesenterica che viene preparata al solito modo,

Dopo la formazione della tenda viene identificato l'uretere che vedete là in basso. A seguire si apre il piano fra fascia presacrale e fascia propria del retto.

io mi aiuto con questo scollino che è poco elegante però mi piace, è efficace

secondo me mi trovo tanto bene col mio scollino

successivamente in questi pazienti specialmente uso sezionari e vasi principali

con la strutturatrice meccanica, non so, negli altri ospedali

da noi costa 19 euro una carica di endogia bianca

quindi insomma penso che sia una spesa che posso permettermi

in un intervento che dura dalle 4 alle 6 ore

e la vena mesenterica sotto l'altraezza viene sezionata fra clip, dopo una piccola accortezza, sulla vena, non lo so, la metto sui peduncoli arteriosi sempre,

Sempre, la cosa sui peduncoli arteriosi, infatti ne vedrete tre, una sull'ileocolica, una sulla mesenterica e una inferiore e una sui vasi colici medi.

Adesso stiamo completando la distinzione dello scollamento parietocolico, ci troviamo nel nostro piano sotto,

ecco adesso è tutto abbassato, la gazzetta che metto come repere di essere arrivato nel punto che mi ho precedentemente creato.

A questo punto, soprattutto nella donna, siccome la donna è traditrice anche a livello rettale, metto dentro la strutturatrice meccanica, dove prima ho fatto un segno per trovare i 12-13 cm che intendo lasciare,

e quindi mi isolo e retto sulla guida della strutturatrice meccanica

perché a volte mi sembra di essere stato tanto alto e poi mi rimangono 8 cm di retto che non voglio

in questi pazienti voglio lasciarli in un po' di più

e quindi prepariamo il passaggio fra retto medio e retto alto

Qua siamo a destra, noi differentemente dal dottor Vitellaro ci prepariamo standard anche nell'emicorectomia a destra per cancro, ci prepariamo i vasi partendo dai vasi, una volta isolata l'arteria e vena, di nuovo la sudoratrice per sezionare i vasi colici, iliocolici, vedete che si vede bene l'arteria e la vena separati.

Adesso ci dirigiamo verso la flessura epatica, qui c'è un vaso costante su cui mettiamo una clip, ma purtroppo non si può accelerare di qua.

Ecco adesso ci abbassiamo la flessura collica destra entrando nello stesso piano che c'eravamo preparati da sinistra e quindi quello che vedete è l'obsorse, ci ricongiungiamo diciamo al piano guadagnato per via medio laterale agendo adesso per via latero mediale.

La parte più interessante e secondo me più difficile dell'intervento è la preparazione del mesocolon trasverso, questi sono i vasi colici destri e dopo vedrete invece la sezione dei vasi colici medi.

A questo punto il paziente lo mettiamo un po' in antitrendellenburg e il chirurgo si mette in mezzo alle gambe del paziente e procedendo un po' da destra e un po' da sinistra nella dissezione identifichiamo il peduncolo dei vasi colici medi che lo vedete ben evidente e qui un'altra staplerata e l'intervento è la parte demolitiva vascolare e praticamente conclusa.

A questo punto c'è la sezione dell'orectocolagia e dopo una parte di chirurgia che non è vera chirurgia perché c'è l'isterectomia, è venuto il ginecologo e siccome i ginecologi non sono veri chirurghi, non ce ne sono in aula, vero?

Noi possiamo anche, se volete, fermare qua, se volete vedere un po' di isterectomia, non è proprio chirurgia, dai.

Volete che questa sia la parte dell'isterectomia laparoscopica, che è bellissima, tra l'altro il dottor Saccardi, che è un aiuto della clinica ginecologica, la fa proprio bene.

No, di resto è finito praticamente, c'è la parte di isterectomia.

Qua sta scollando la piega vescico-uterina, davanti c'è la vescica.

La parvivenza dopo un tumore dell'endometrio è oltre il 90%, però di fronte ad un problema ovarico è estremamente più drammatica.

Per cui è chiaro che in questi pazienti è un'informazione che noi dobbiamo avere in maniera tale da poter trasmettere e da fare un cancelling pre-trattamento che in qualche modo possa considerare questo.

E questo è una cosa estremamente importante.

Ecco, la sopravvivenza comunque brutta è dell'85%.

Cioè dall'85 al 90% è un incremento modesto perché il tumore dell'endometrio ha di per sé di base una elevata sopravvivenza. Però quello che anticipo una mia riflessione, d'accordo proporre a una paziente di fare un intervento con queste caratteristiche che se lo fai a tutti c'è qualcuno in cui ne esce un pochino malconcio, toglie tutto.

Mi domando perché i tre dicono che la chemioterapia, cioè la chemoprofilassi con l'aspirina funziona, ma il paziente ha detto che preferisce controllare l'aspirina o farci operare. Questo dovrebbe essere l'approccio futuro etico perché tu hai un rischio ma non hai la certezza.

è un rischio di avere un secondo

cioè queste persone

a 40 anni se non hanno avuto un tumore del colon

il rischio di avere un arresto della vita

è il 20%

non è il 70 partendo dalla nascita

da quel momento

e quindi forse anche un approccio

di chemoprevenzione andrebbe considerato

poi che

è anche vero che non tutti la chemoprevenzione la possono fare

soprattutto nell'aspirina

esistono tante persone con problemi

di tipo allergici e di

in tolleranza

però neanche tutti possono fare un certo tipo di chirurgia

mettiamo insieme queste le cose

alla fine

da quello che dicevo prima

torniamo alla mia divertente

per me

partiamo di precision surgery

cioè adeguamo una chirurgia

al soggetto con le caratteristiche migliori

perché proporre colettomia totale

qualcuno se fosse stato in Italia

avrebbe detto perché non gli fa anche la protocolletomia

e gli toglie il retto?

perché no?

Quindi alla fine tu dici qual è il vantaggio? Il vantaggio va misurato sul fatto che non è la chirurgia di tutti, perché il rischio non è cancro e cancro non vuol dire morire, questi sono gli assiomi, quindi proporre un intervento secondo me è correttissimo, però devi avere un coinvolgimento del paziente e devi avere un'alternativa.

Ma infatti deve avere a disposizione tutti gli strumenti di conoscenza e deve mettere a disposizione del paziente in maniera tale che si possa poi arrivare ad una soluzione che sia la migliore e quello che mette il paziente nelle condizioni di maggior sicurezza.

Secondo me si introduce un concetto nuovo che esistono anche i pazienti allergici alla chirurgia a questo punto, cioè quelli che sostanzialmente non si vogliono far operare perché temono lo stesso tipo di rischio che può essere quello dell'assunzione di un farmaco e l'obbligo che noi abbiamo è quello di selezionare sempre di più le indicazioni sulle caratteristiche del rischio e della malattia a cui va incontro perché il discorso dell'endometrio secondo me è cruciale.

Esatto, non abbiamo necessità di offrire un trattamento radicale.

Io volevo dire due cose, uno secondo me che questi casi di chirurgia estesa nella sindrome di Lynch sono uno dei pochi casi in cui realmente c'è il consenso, io non credo molto nel consenso del paziente, nel senso che sia, sì, dico una cosa impopolare, non credo molto nel consenso reale del paziente perché è come il figlio di Benigni,

Dici, vuoi la bistecca buona buona buona o la pesce cattivo cattivo cattivo? Cioè il paziente è molto influenzato nel suo consenso da quello che il chirurgo gli dice. Questo è uno dei casi in cui uno dovrebbe cercare di essere neutro e di riguardi. Signora, ha la possibilità di avere un secondo cancro, sappia che può sopravvivere, è vero che non c'è solo sopravvivenza, c'è ansia, c'è nuovo intervento, nuovi rischi, c'è una cosa.

L'altra cosa, una nota di tecnica e a seguire una cosa curiosa, è che avevamo programmato nell'intervento che vi ho appena fatto vedere di estrarre il pezzo per via vaginale, è una cosa che avevamo già fatto per evitare anche la piccola incisione addominale, di fare una cosa proprio mini mini invasiva e questo era stato programmato e viene anche molto bene, non ci sono problemi.

Se non che per chi non è chirurgo dovete immaginarvi il paziente in sala operatoria con le gambe allargate e il pezzo che viene fuori che deve essere sezionato, in qualche modo lavorato per mettere la testina della suturatrice, quindi il chirurgo deve avere dove appoggiarsi in questo spazio angusto.

e avevamo trovato un tavolino che andava giusto in questa e il giorno prima ho detto alla caposana mi raccomando questo tavolino che non vada a finire in alta lasciatemi il mio tavolino che domani il tavolino è scomparso in tutta l'azienda ospedaliera non si è potuto trovare il tavolino che ci stava per cui la signora ha fatto la sua piccola laparotomia perché non c'era il tavolino e il pezzo non è potuto essere estratto per via vaginale

Però sono queste cose, sono gli aneddoti che però dovrebbero far pensare che se tu operi una persona a 50 anni e gli fai questo, gli fai anche una cicatrice nel fondo vaginale, domanda il resto della sua vita con una cicatrice, che le cicatrici sono un po' fibrotiche, magari è una complicanza.

Non è che ha un impatto sulla sua qualità di vita? Domanda. Perché in questo tipo di chirurgia la qualità di vita diventa pesantissima come questione, perché le cure non devono essere mai peggio della malattia.

E' certo, quindi era questo che, ecco perché torniamo al precision surgery, quanto è meglio adeguato al paziente perché per esempio il BRAF che si è sentito parlare prima è utile, perché se uno ha mutato il BRAF certo il chemioterapia non le fa, quindi i costi sono pensati.

Però mi sarebbe piaciuto che qualcuno ti dasse fuori la questione del caparazzo nei tumori, perché il caparazzo è molto vicino, abbastanza vicino nei mutoi H, perché alcuni mutoi H sono mutati o meno caparazzo e qualcuno usa uno screening cercando il caparazzo che poi serve nei tumori del colon, perché se hanno una mutazione caparazzo può essere che...

Per cui sta diventando che i tumori editari non sono il prototipo per capire gli sporadici, ma meritano un'attenzione assoluta. E se non si conosce, come dice qualcuno, fare un trattamento senza diagnosi è malpractice. Questo è il problema.

Noi cerchiamo di portare l'argomento in questi termini, tutte queste discussioni sono fatte sempre finalizzate, che meglio si conosce, meglio è. Conoscere costa fatica, però la conoscenza poi è il vero ritorno su tutti i pazienti, perché quando hai competenze le allarghi, non ti fanno diventare miope.

Il tempo per un'altra domanda, il dottore De Luca che è un'ora che cerca il...

Volevo fare una domanda al collega Vitellaro per quanto riguarda gli interventi per PAF profilattica. In questi maschietti che sono nel pieno della loro attività sessuale consigliate una donazione del seme precedente?

Hai detto bene che fai la legatura della messa enterica un po' più distalmente, io credo che non solo per un discorso di proctite successiva ma anche per mantenerti lontano dal ramo sinistro lombo-aortico che potrebbe dare poi delle sequedi, delle disfunzioni sessuali.

La mia domanda un po' provocatoria è nel caso di proctocolectomia totale in un maschietto segui la TME che tu fai e lo so in maniera egregia, splendida o adotti un altro tipo di tattica?

La seconda, quei tre pazienti che hanno avuto l'adescenza anastomotica, li avevano visti gli endoscopisti al termine dell'intervento ed erano state anastomosi negative e poi hanno sviluppato comunque l'adescenza?

La prima domanda è la TME, quando viene fatta nei pazienti che fanno la proctocoletomia, cerchiamo i nervi e dopo di che facciamo una TME completa.

I pazienti in una fase iniziale della nostra esperienza venivano inviati al centro della fertilità per fare eventualmente la donazione.

Poi in realtà, andando avanti, noi ne parliamo, spieghiamo nel nostro consenso quelli che sono i rischi, però devo dire che poi alla fine nessuno ultimamente ci ha più chiesto di potersi eventualmente riferire a dei centri per la fertilità.

E' anche vero che noi poi in qualche modo stiamo anche monitorando quello che succede e da un punto di vista di complicanze di tipo uro-sessuale non ne abbiamo viste.

Le avete chieste?

Le abbiamo chieste, lo chiediamo regolarmente.

Davvero, lo chiediamo regolarmente.

Noi ti crediamo.

Quindi è una cosa che, anche perché sai, il vantaggio è che avendo poi un ambulatorio che di fatto seguo personalmente,

io lo chiedo, così come nell'ambito di quello che è un discorso della parte femminile,

più di una donna hanno poi comunque portato avanti delle gravidanze e più di uno degli uomini ha comunque poi avuto dei figli.

Per quanto riguarda invece l'altra domanda che era...

Sì, scusami, due erano proctocolettomie e noi nella proctocolettomia facendo la ileostomia di protezione non facciamo il controllo endoscopico perché in realtà mettiamo un drenaggio e vediamo se c'è un sanguinamento e di fatto verificando questo alla fine dell'intervento non abbiamo fatto il controllo.

e la collettomia totale di cui abbiamo avuto una fistola risale all'inizio, quindi 2007-2008 non facevo il controllo dell'anastomosi.

Certo, non è assolutamente certo.

Sì, sì, ma se hai la fistola ce l'hai comunque, ok? Sì, sì, sì, nonostante gli ostomia, certo.

No, noi vogliamo fare un'annotazione che ci trovo d'accordo. Voi avete visto una colettomia totale standard da istituto oncologico. Se voi andate negli altri paesi non credete che le colettomie siano così legature diverse e paracoliche con la scena dei mesi.

Noi ci siamo posti, se questa ridotta frequenza dei desmoidi per ora, sperando che sia mantenuta, non sia il fatto che togliendo il mese dove ci sono placche abbiamo ridotto, non inconsciamente, noi l'abbiamo fatto per un motivo oncologico, se togliamo qualcosa che è sospetto che abbia un tumore facciamo l'infadenetomia come siamo cresciuti e ce la siamo inventate nelle altre parti.

Se uno dice alla diagnosi che non ha cancro, io perché devo trattare uno senza cancro come uno con cancro? E quindi temiamo che questo, ci piacerebbe molto capire che l'intervento non sia perché la procedura è laparoscopica, ma è l'anatomia chirurgica che noi facciamo che è diversa.

Questo dato andrebbe sottolineato perché mi piacerebbe capire quanti fanno le colettomie nel mondo, siamo andati a Cleveland Clinic quando fanno le mini laparotomie in contraposizione alla laparoscopica, fanno un taglio così e secondo me è paracolica perché non puoi fare un taglio solo sotto un bricale grande così, io penso la mia mano, cioè diventa impossibile, penso ho i miei limiti.

Però questo è un dato importante che forse è descritto ma non è enfatizzato come merita, secondo me.

Bene, io a partire dalle conclusioni volevo ringraziarvi per la partecipazione e anche per essere rimasti così numerosi fino alla fine. Abbiamo necessità di chiudere la sessione, per cui Lucio ti prego di concludere.

Le conclusioni credo che, a parte ringraziare perché avete capito che c'è non solo competenza ma anche l'entusiasmo, senza entusiasmo questi risultati non si sarebbero ottenuti perché come sempre bisogna sempre andare un pochino oltre l'ostacolo e l'ostacolo se tu ti impegni lo risolvi.

Quello che abbiamo capito è che sono stati fatti dei passi avanti importanti. La speranza è che questa cultura si diffonda e che la chirurgia sia sempre più ritagliata, come dicono gli americani in Italia, sull'individuo.

e venga colto tutto

se uno è mancino, è destro

è più grande, è più piccolo, è più magro

non di principio uno vada e trova

lei vuole XL e vabbè questo

mi dispiace, questo è quello

vorremmo la chirurgia

perché io ho incominciato a fare

il chirurgo perché credevo che avesse un ruolo

ma non distruttivo, curativo

e curare non vuol dire

che le persone devono avere tutti la stessa cura

probabilmente il futuro è una precision surgery

e credo che la società di chirurgia oncologica

abbia la forza e devo porsi uno di questi temi come quando e che cosa grazie