G. NAVARRA

Salve, buongiorno.

Buongiorno, benvenuti a Roma di nuovo.

Grazie, grazie.

Io sono Barbide di Reggio Emilia.

Sì, ciao.

Allora, se puoi, ti facciamo introdurre il caso clinico da una collega.

Perfetto, grazie.

Ok, puoi andare.

Buongiorno a tutti.

Il secondo caso che vi faremo vedere riguarda una donna di 56 anni,

non ha amnesi cardiopartie pertenzive, costo multinaturale,

che esegue un'ecografia addome di controllo per un senso di peso,

su un gravativo a livello del fianco di sinistra.

A livello dell'ecodome riscontriamo una lesione surrenalica iperrecogena di sonnogenia

di all'incirca 11 cm di diametro che dislocava anteriormente il rene di sinistra

per cui consigliamo alla signora un'esecuzione di un'attacca addome

che conferma la lesione a livello del surrene di una massa bilobata e circoscritta

del diametro di 13x6x8 con valori di densità simila di posi

con dell'area di maggiore attenuazione che sembra essere in prima ipotesi

sia iscrivibile a un mielolipoma surrenalico.

Ovviamente viene inviato dall'endocrinologo che esegue gli usaggi sierici e urinari delle catecolamine

che risultavano nella norma, per cui re-inviato da noi per trattamento chirurgico.

Grazie.

Magari se facciamo vedere le immagini dell'ATC, così ci rendiamo un po' conto della topografia

della lesione rispetto agli organi della regione.

Comunque possiamo già anticipare che si tratta di una lesione benigna

però di grosse dimensioni, sintomatica. La paziente ci è stata riferita dai colleghi endocrinologi

che hanno scrinato la lesione stessa per valutare la funzione endocrinometabolica, in questo caso assente

e poi visto la sintomaticità e le dimensioni l'hanno riferita per l'intervento di adrenalectomia.

Quindi la difficoltà è legata sostanzialmente alle dimensioni della lesione che sono oltre i 13 cm e una consistenza lipomatosa della stessa che potrebbe darci qualche problema qualora non dovessimo riuscire a seguire il piano corretto.

Quindi quello che abbiamo fatto fino adesso, abbiamo mobilizzato la flessura splenica, la flessura splenica è questa che ovviamente era piantata al suo posto, l'abbiamo mobilizzata, l'abbiamo abbassata, questa di solito nel paziente con anatomia umana normale questa sarebbe la loggia renale,

In effetti è la loggia renale ma davanti della loggia renale c'è questa voluminosa massa adipomatosa del surrene.

Quindi una volta che ci siamo fatti un po' di spazio e abbiamo abbassato la flessura, il passo successivo è quello di mobilizzare il blocco splenopancreatico in maniera tale da ribaltarlo medialmente ed esporre la regione surrenalica ed è quello che ci stiamo accingendo a fare.

La paziente è in decubito laterale destro, qui siamo sotto l'arcata costale, vedete che c'è un po' di difficoltà a seguire l'andamento degli strumenti operativi, lo spazio è ridotto ovviamente perché c'è la massa.

In condizioni normali il piano sarebbe almeno 5-6 cm più basso, quindi sarebbe camera sufficiente per andare oltre l'arcata costale.

Quindi dobbiamo un po' superare l'arcata costale e lavorare in un ambito abbastanza angusto come vedete.

Purtroppo la visione non sarà perfetta e speriamo di non andare a fare qualche lesione sulla milza che sarebbe oltre modo fastidiosa.

Devo dire che si vede veramente molto bene, qua le immagini che arrivano qua a Roma sono veramente molto belle.

Quindi è chiaro che un eventuale fiotto di sangue si vedrebbe altrettanto bene?

Speriamo di no.

E hai tre accessi?

Ho tre accessi.

Tre accessi, quindi l'ottica più i due strumenti operativi.

Sì, esattamente. Noi partiamo così e poi vediamo fin dove arriviamo e se c'è necessità poi ne aggiungiamo un altro.

Tra l'altro il campo è abbastanza ristretto, quindi rimettere troppi strumenti alla fine ti ostacoli da solo.

Bisogna cercare di far lavorare la gravità per te, cioè bisogna cercare di sfruttare la gravità che ti libera il campo

da tutto ciò che deve andare fuori dalla tua dissezione.

Devo dire che è anche fastidioso lavorare perché stiamo lavorando negli ultimi 10 cm più in alto dello schermo, quindi anche dal punto di vista della visione dell'operatore guardare verso l'alto oltre stanca ed è abbastanza non ergonomicamente positivo.

Comunque piano piano cerchiamo di guadagnarci il piano e spostando, ecco qua comincia qualche piccolo sanguinamento, speriamo che una volta raggiunto il colmo della milza, la milza dovrebbe cominciare a cadere medialmente e quindi la visione potrebbe migliorare un po'.

sembra che sia al limite proprio della lunghezza dello stelo dello strumento o

sbaglio si arriva là in alto si arriva con difficoltà si si e poi appunto

bisogna andare un po piano per provare a non creare troppi troppi danni che poi

qua tra l'altro non vedendo proprio benissimo bisogna andare piano piano

d'altronde chi è causa del suo male pianga se stesso il caso selezionato

l'abbiamo selezionato noi, quindi non posso prendermela con nessuno.

Ora ci siamo stancati un po' da quella parte, proviamo ad affrontarla un po' da qua,

guadagnando un po' da qua e un po' di là vediamo di riuscire a portare a casa l'intervento.

Come vedete qui siamo dietro al pancreas, si intravede la struttura a macinare della ghiandola.

Io devo stare attento a stare nel posto giusto e cercare di non violare la capsula pancreatica.

Da una parte la capsula della neoformazione dall'altra.

Ok, ora piano piano proviamo a ribaltare la milza e il pancreas.

qui siamo fortunatamente nel piano sembrerebbe nel piano corretto qui si intravede il surrene

col classico color ocra ora torniamo un po indietro però sicuramente qui abbiamo i vasi

i vasi splenici tra un attimo dovrebbero venirci incontro eccolo qua qui si è vista l'arteria

esplenica, vedete? Sì, molto bene, lì ormai si vede bene. Esatto. La gravità comincia a lavorare

con grande delicatezza. Adesso ricominciamo un po' la danza dal basso, ovviamente essendo

Essendo abbastanza voluminosa la massa, per circunnavigarla occorrerà un bel po' di dissezione.

Allora proviamo ad andare qui su, dovremmo a un certo punto vedere anche lo stomaco.

Ok, piano piano stiamo guadagnando spazio, vedete come la nostra arteria splenica è abbastanza minacciosa.

E ancora non abbiamo visto la vena che è altrettanto se non più minacciosa dell'arteria.

Come vedete la scelta del clivaggio corretto è essenziale perché è la prima regola, perché se non hai il piano corretto, soprattutto in queste masse così voluminose, rischi di far sanguinare,

o magari non sanguinamenti importanti, ma sanguinamenti che ti coprono, ti nascondono il campo e quindi si fa fatica.

Adesso la difficoltà che io sto cominciando a trovare è che non riesco, ho mobilizzato il polo superiore della milza,

però non riesco ad andare sullo stomaco, non riesco a concentrare e a focalizzare la dissezione verso il pilastro diaframmatico.

Non ho abbastanza visibilità, quindi non so se è il caso di cambiare, di rimettere a posto la milza e provare ad andarci anteriormente.

allora vediamo se riusciamo ad andare avanti da qua

se no verosimilmente converrà andare a fare una prova

può darsi che ci siano ancora delle aderenze splenodiaframmatiche là in alto

sicuro

può darsi lassù

e io non riesco a dominarle da qua

eh ho visto

quindi piano piano devo provare a farmi largo

ma ancora non ho il controllo

eccole lì infatti

esatto

che non permette di ribaltare il blocco splenopacratico completamente

esattamente

esattamente però insomma piano piano vediamo se la possiamo sfangare ecco qui non so questo

forse stomaco questo credo sia stomaco sì sì sì sì sicuramente perfetto ok ok adesso provo a

prendere lo stomaco e lo tiro su e questo dovrebbe aprirmi ancora un po' di finestra vediamo cosa

c'è qua non c'è niente allora ora torniamo indietro ecco la milza si è si è spostata

vediamo se io riesco ad abbatterla è comunque di dimensioni insomma non importantissima comunque

se fosse stata più piccola ci avrebbe fatto ci avrebbe dato qualche vantaggio in più perché

si sarebbe ribaltata meglio ok proviamo a staccare ancora però credo che quasi a sufficiente

probabilmente allora io tornerei un po indietro infilerei in questo ora vediamo anche se il caso

di mettere un trocaro in più perché un trocaro in più onestamente mi darebbe qualche vantaggio

aiuterebbe quello che la gravità non aiuta esattamente perché mi farebbe molto comodo

vedere un po qui ecco forse si è già spostato però è proprio adesso si è sposto veramente bene

Fino adesso? No vabbè. Piano piano. Che piano piano? Piano giusto. Eh sì però

ora dobbiamo andare qua dentro. Magari potremmo finire il collegamento adesso e

io sono a posto. Ho fatto la mia bella figura e poi vi mando le foto. Mando le foto del pezzo

operatorio. Allora però guardando un po', cominciando a fare un po' il bilancio della

la situazione qui abbiamo questo è sicuramente sul rene ora io non capisco siccome è una massa

polilobbata dalla tac verosimilmente questo è diciamo il lobo principale dove c'è prevalentemente

tessuto ghiandolare però credo che anche questa roba qua sia parte della massa ora dovremmo andare

a guardare meglio la tc perché anche questo è massa quindi dobbiamo capire dove dove finisce

la massa in poche parole perché proprio adagiata sul sul rene e raggiunge il raggiunge il quanto

meno la porzione centrale del re non dico arriva alla margine inferiore quindi dobbiamo capire dove

Ma ti dirò, in sala sono passate le immagini piuttosto velocemente, almeno io non sono riuscito a capire molto.

Allora, magari le rimandiamo.

Casomai se si può, grazie.

Ecco, se rimandiamo così servono anche a me.

Se riusciamo a rimandare le foto della TALC ed eventualmente se riusciamo a preparare la sonda ecografica che ci potrebbe dare una mano.

Quindi se qualche anima pia, pensando che mi rivolga a essa e non a Roma, ha percepito la necessità di sterilizzare, di mettere a bagno la sonda, è perfetto.

Quindi dovremmo riuscire, nel caso in cui non avessimo chiaro al 100% l'anatomia della regione, integrarla con un'ecografia laparoscopica.

Comunque noi continuiamo nella nostra dissezione.

Riusciamo a dare la tacca di nuovo? C'è qualcuno che fa vedere la tacca in sala? Così serve anche a noi per capire dove siamo.

Quindi adesso io sto sospendendo questo che credo sia ancora uno dei componenti della massa e provo a seguirne i profili.

Se fate vedere la TC di nuovo, lentamente così la guardano in sala e la guardo anche io.

Bisogna trattare questa lesione come una bella donna, bisogna accarezzarla gentilmente.

Credo che questo potrebbe essere il piano di clivaggio.

Il piano di clivaggio, è importante andare piano piano, piano per piano e cercare di capire dove siamo.

Ok, allora proviamo a vedere ancora il nostro blocco splenopancreatico, se riusciamo a guadagnare qualcosa.

vediamo se riusciamo a guadagnare qualcosa per guadagnare qualcosa che solo cosa dobbiamo fare

probabilmente staccarlo un po' da qua è già al fondo gastrico sì siamo sì sì sì ora vediamo

se possiamo staccarlo forse un po' dal pilastro perché sennò non scende la milza ok allora

proviamo a infilarci qua da qualche parte dobbiamo cominciare a lussarla perché sennò è tutto è tutto

bloccato. Lussarla per poi provare a circondarla. D'altronde sapevamo già che sarebbe stato

dire una stupidaggine, potrebbe essere anche il piano tra la capsula renale e la lesione.

ovviamente non ne sono sicuro

però potrebbe

potrebbe

dobbiamo capire esattamente qual è il

qual è la fascia che dobbiamo

qual è il piano e la fascia che dobbiamo seguire

ecco

qui perdo un po' il

perdo un po' il contorno

della lesione

qui ecco perdo un po' il contorno della lesione

la prima è andare

dall'altra parte

comunque un bel po' di lavoro l'abbiamo fatto

un bel po' però ce ne rimane

Sì, sì, è un grande lavoro, è che la dimensione dell'oggetto che non ti permette di avere un'endocamera sufficiente,

quello è il problema, non si riesce a girarci intorno a vedere i punti di rete.

Esattamente, esattamente.

Ora magari proviamo a, però poi non la vorrei immobilizzare troppo lateralmente perché poi ho paura che mi casca addosso.

E dopo ti occupa ancora più spazio.

e quindi vorrei riuscire, vorrei provare a circondarla da qua, solo che qui non ho il piano, non ho il, forse, quello sembra, sembra questo qua, eccolo qua, però qui ci sono dei vasi,

ora questi vasi questo è l'uretere potrebbe essere vediamo o il vaso i vasi conadici o

sono vasi conadici o è l'uretere non si muove vediamo aspetto provo a tenerlo così ovviamente

qua è tutto sovvertito si l'anatomia è sovvertita per cui proviamo a vedere dov'era qua dov'era il

vaso o la struttura qua? Allora vediamo questa struttura che cos'è, sembra un vaso, a me

sembra un vaso anche perché tra l'altro siamo abbastanza laterali, siamo proprio laterali

a meno che non siano dei vasi della lesione. Sì per essere l'urettera mi sembra un po'

troppo superiore

però forse

questa qui potrebbe essere

il piano

posteriore della nostra dissezione

eh sì

però sai che mi sembra abbastanza

hai ragione

non si muove perché è timido però

però eccolo là

lui è

è lui

quindi noi siamo dentro

ovviamente dentro la capsula renale esattamente per cui dobbiamo capire dove

andare a sbattere la testa e comunque intanto una roba l'abbiamo vista e se

non siamo particolarmente maldestri la possiamo risparmiare qui siamo su un

piano posteriore perché qui mi sembra di vedere lo psoas lo psoas sempre lo psoas

sì esatto

allora in effetti

io potrei anche benissimo

qui non c'è niente

quindi io qui potrei benissimo

prendermi tutta sta roba e portarmela via

qua siamo

bassi

scendiamo un po' in basso con la camera

qui siamo

questa è l'annesso

di sinistra

ah sì sì certo allora quella era un reter

più basso di quanto pensavo

esattamente

Noi abbiamo solo la visione, non so dove stai guardando con l'ottica.

Siccome è molto grande questa lesione, non sembra, ma questa è la pelvi.

Quindi io devo decidere se andare a incidermi tutto e prendere anche la faccia anteriore della capsula renale

e quindi denudare il rene oppure provare a trovare un piano.

andiamo saliamo saliamo un attimo saliamo un attimo con la tc qualche radiogramma saliamo

ovviamente i medici vanno via nel momento in cui servono ma fortunatamente ci sono i tecnici

dai fai vedere

la dottoressa

può parlare quanto vuole tanto non l'ascoltano

faccia col ditino

allora andiamo in alto

andiamo in alto a livello del diaframma

ok andiamo

ancora in alto

si si vedono quelle

ok allora io

vedo un'immagine loro vedono un'altra

quindi io mi sposto per vedere la stessa immagine

ok

allora

Allora, stiamo scendendo, scendiamo, questa è la milza, stomaco, ok, compare il primo lobo, poi noi scendiamo, scendiamo, scendiamo, scendiamo, poi si allarga e poi fra un po' compare il rene.

E come vedete, praticamente non c'è quasi clivaggio tra rene e massa lipomatosa, quindi penso che la cosa da fare è andare sulla superficie del rene e pulirla.

e lussarlo rispetto alla parete

sì, credo che questa sia l'opzione più corretta

il piano posteriore di dissezione ce l'abbiamo

perché quello è dell'uretere che abbiamo visualizzato

eccolo qua

quindi a un certo punto

cominciamo da qua giù e ce lo portiamo via tutto

vediamo sempre dove è l'uretere

ok, l'uretere è lì giù

quindi io me ne posso andare da qua

guardatemi sempre che non faccia danni giù sul retere ok questo è il piano solo che dobbiamo

dobbiamo capire quando a un certo punto dobbiamo andare attraverso la capsula renale perché se

ritiriamo via tutto andiamo dietro il parenchima quindi a un certo punto dobbiamo cambiare piano

cominciamo a salire qualora la visione non sia perfetta magari mi puoi fermare e noi puliamo

no no per ora è perfetta ok così come se hai delle idee diciamo di strategia che

possono facilitarmi il compito sono ben accette ti ringrazio della fiducia ma

sai una cosa essere qua dentro per cui la mente è più libera perché vedi se io

continuo ad andare qua dietro io faccio la nefrectomia esatto quindi a un certo

punto io devo cambiare piano e devo capire dove continuerei superiormente però io voglio io voglio

capire dov'è rennes e vorrei capire allora vorrei capire andiamo sul piano del dell'uretere così io

c'ho almeno dove l'uretere di segare non l'abbiamo segato però aspetta che sta sanguinando dalla

alla presa, maldestra, ok facciamo così, dove l'abbiamo visto? Mi dà una garzina?

No ce l'abbiamo dentro, fammi prendere la garzina che nel frattempo, ok, l'uretere

è qua giù, giusto? L'uretere è su questo, dove è qua? È qua, no? Sì, sì, sì, è

quello, no quello è l'arteria, quello è l'arteria, dove diavolo è l'uretere? L'abbiamo

perso scendi giù scendi giù scendi giù dove l'abbiamo perso qua qua dentro qua dentro eccolo

qua quindi l'uretere è su questo piano qui l'uretere è qui l'uretere è qui l'uretere è qui

se io continuo da qui me ne vado nell'ilo renale allora quindi io devo andare sul parenchima

renale, però non so

da dove andarci

perché questo

è in massa

allora il problema che io mi pongo

è se io continuo a mobilizzare la massa

come dicevamo prima

lateralmente, mi cadrà sempre più

medialmente e quindi

farei fatica

a controllare l'ilo

della massa

ora io devo trovare il piano

tra la capsula

rene e lesione lipomatosa e quindi devo cercare, è un piano

riesco a farne un po' più di spazio, fammi vedere se possiamo tirar giù la milza

dove, dove la possiamo tirar giù la milza? Ok, vediamo di andare un po' più avanti qua

perché ancora noi di vasi neanche a parlarne. Andiamo avanti. Se io qui vedessi il pilastro sarei

però io faccio fatica a lussare questa lesione però il pilastro l'abbiamo visto

va bene qui abbiamo fatto un bel po di strada torniamo torniamo qui torniamo

qui torniamo qui e cerchiamo di capire qual è il piano della dissezione quando

siamo pronti con la con l'ecografia io mi fermo molto volentieri per dare per

per dare, sì, se c'è un, ci vuole ecografo ed ecografista, ovviamente.

Allora, andiamo più giù, vediamo se c'è un po' di sporco.

Allora, cambiamo la garzina, così nel frattempo ci fermiamo un attimo,

cambiamo la garzina, puliamo la telecamera, resettiamo il cervello e ripartiamo.

Ok, questo è l'uretere giusto? Questo è l'uretere, eccolo qua, ok, questo lo lasciamo qua.

Ecco, la difficoltà è capire il punto di passaggio dalla lesione alla capsula renale,

Per cui io posso benissimo andare a liberarmi quanto voglio, devo capire che cos'è capsula renale e che cos'è lesione angio o mielomatosa.

Alla fine mi toccherà di andare dentro e trovare il parenchino.

Vediamo se riusciamo a trovare una sorta di piano, però io piano ancora non ne vedo.

mentre aspettiamo la sonda

proviamo ancora a girare intorno

ecco vedi

qui per esempio

non riesco a capire qual è il piano da seguire

si non si capisce in effetti

di qua non si capisce

io non capisco

stavo pensando se ti poteva servire un altro trocker

per farti lavorare con due strumenti

invece che mantenere la trazione con uno

e lavorare con l'altro

però non so se si affollano troppo

e poi invece sono controproducenti

allora qui secondo me andiamo

e lì c'è l'ilo

l'arteria è questa?

sembra di sì perché credo che pulsi

ora vediamo se è vero

noi andiamo in maniera

lenta

quando sono pronti

a fare l'ecografia ci fermiamo

e lasciamo spazio

lasciamo spazio a loro

sì perché la sensazione è che

a questo punto se questa è l'arteria

noi siamo comunque sempre

in uno spazio in un piano troppo posteriore l'alternativa sarebbe che un

po rischiosa nel senso che poi non ci permette di tornare indietro e di

mobilizzare tutto il blocco lateralmente lateralmente ribaltarlo medialmente e

andare andare a ritroso andare dall'alto verso il basso

quello che il adesso non ricordo il nome dell'urologo francese che è stato fra i

primi a pubblicare la surenectomia laparoscopica chiamava la tecnica

da amatore che io ho fatto tante volte

e tuttora faccio ancora

nei casi difficili, lui dice

invece di aggredire l'ilo andate lateralmente

quando è difficile, è una tecnica da amatore

però funziona quasi sempre

non so, non è per

offendere a così, mi è venuta in mente

questa citazione che ho sentito fare a Strasburgo

no ma in effetti

però non vorrei bruciarmi il fatto

che poi mi cada addosso, certo

per cui preferisco magari aspettare qualche minuto

che siamo pronti con

l'ecografo

perché poi andare avanti da qua

è abbastanza

dovrebbe essere abbastanza semplice

perché il piano è segnato

il piano ormai andiamo su di qui

certo

però il chirurgo non riesce a stare con le mani in mano

e quindi

purtroppo

dice una cosa e ne fa un'altra

dice una

afferma una cosa sapendo che di lì a un attimo

la smentisce inesorabilmente

penso che sia un male comune

assolutamente vedi non riesco a star fermo comunque a parte gli scherzi è stato fatto

un gran lavoro ormai secondo me ce ne rimane tanto ancora esatto perché il problema poi sarà

gestire il problema sarà gestire l'ilo surrenalico che probabilmente sarà da qualche parte qui

quindi perché adesso si vede ancora meglio un lobo due lobby quasi si intravede un po di tessuto

su renalico qui si intravede un po di tessuto su renalico qui si intravede e poi una e poi

qua questa questa dovrebbe essere renali se sì probabilmente sembra che finisca qua la sembra

in trasparenza forse finisce qui la massa quindi forse dovremmo entrare qua per cui appunto

aspettiamo magari qualche minuto sì secondo me come aspettare qualche minuto perché ora che ci

penso che riflette un attimo probabilmente la massa finisce intorno qua forse finisce qua se

finisce qua noi dobbiamo entrare nell'ilo nell'ilo per questo potrebbe essere il profilo del rene

così insomma a grosso e grosse spalle sono d'accordo a grosse spanne perché a questo

punto noi entriamo da qua andiamo sul parenchima e togliere tiriamo su tutto in alto forse quindi

Quindi se è così ovviamente questo lavoro che abbiamo fatto non serve assolutamente a niente, è possibile che noi dobbiamo entrare qua.

Adesso vediamo, io vorrei fermare le mie mani, adesso tiro fuori gli strumenti così non posso...

Tu scherzi ma è la verità.

No no no assolutamente capisco.

Ecco adesso gli strumenti sono fuori, le mani me le stanno tenendo ferme.

Come sai i tempi sono un po' biblici nell'allestimento di un'ecografia intraoperatoria.

Io ho la fortuna di avere con me un collaboratore chirurgo che è anche un esperto di ecografia,

però durante la mattina ovviamente fa altro, quindi deve lasciare l'altro, venire qui e inserirsi nel contesto,

capire di che cosa stiamo parlando

e cominciare a fare

ci si sta lavando

per cui ormai la sonda è pronta

l'ecografo è pronto

se noi fossimo così bravi

che mettiamo

il segnale non lo possiamo vedere

vero?

non è compatibile

ah ok ok

vi mandiamo l'ecografia

in maniera un po' artigianale

ripresa

no non ti preoccupare

ripresa con una telecamerina

con la telecamera dello schermo

certo

esatto

adesso testiamo anche

la sapienza

dell'ecografista

del dottore Barbera. Se vuoi parlare, allora il quesito, giustamente lui dice, stava facendo

altro, è stato catapultato qua, dice ma che devo fare? Massa plurilobbata, dove è il

parenchima? Dove è il punto di passaggio tra la lesione e il parenchima renale? Quindi

dove dobbiamo andare ad aggredire, dove dobbiamo andare dentro, da dove dobbiamo tagliare dentro

la capsula renale anteriormente? Vuoi un po' d'acqua dentro? Vuoi un po' di liquido

sul ok se vuoi parlare parla al microfono e così ti sentono anche anche la roma

allora se a occhio sembrerebbe che questo forse è il rene forse è quella che la e la massa ok

allora ci siamo e come come pensavamo noi e come pensavamo noi lì lì e l'interfaccia lì

la massa come pensavamo noi. Magari se può far vedere l'immagine. Magari se si mette

da qua, guardi, se viene qui ce la fa arrivare qua? Perché da qua guarda entrambi gli schermi

che sono di fianco l'uno all'altro. Però gira anche quello. Gira anche quello. Quello

era sterile, ora non lo è più. In Spagna vale come in Italia. Ok. Così è perfetto.

sì sì, vediamo

quindi noi entriamo

lì dove avevi segnato

giustamente

il polo superiore del reno

esatto, quindi noi andiamo

a esporre il parenche

e poi andiamo su

adesso se guardi medialmente se c'è una lingua

di lesione che viene giù o se la massa

finisce lì

lì è a posto

no vabbè, quello è

un lobo della massa

se tu guardi in giù

se tu guardi qua, lì, dov'è il passaggio? Questo tessuto qui è massa o è capsula?

Più giù. Ecco, da lì, in giù, quello lì è massa.

Questo è il tessuto adiposo. Ok, per cui qui siamo fuori dalla...

Siamo nella massa. Ok, per cui noi circondiamo il polo,

circondiamo il polo e saliamo. Questo è il limite tra massa e limite della massa.

vabbè lì è già

quella è pure massa esatta

quella è il polo superiore del rene

ok

ora gli facciamo una domanda

da

un miliardo di euro

dove è l'avena surrenalica?

i vasi esatto

sa lo stesso

se andiamo il doppler

secondo me lui dice

e qui sapendo benissimo che non è lì

però pur di dire che è lì e che lui sa dove

ci dice una cosa che non corrisponde al vero

secondo me sono più giù

è tutto deformato

secondo me sono ancora

ecco

lì dove

cosa c'è lì?

come?

vena

cioè anche la vena

mi dice anche dove

la vena renale

anche la vena renale

forse è quella

che parte lì

la surrenalica

quella che parte in su

qui c'è una

e quella potrebbe essere

la surrenalica

sì

sì

penso che

quello che ci poteva dire l'ecografia già l'abbiamo l'abbiamo ottenuto ok

allora noi teniamo di fianco la sonda non la molliamo così in qualsiasi

momento riusciamo ad avere qualche contributo eventualmente addizionale

rispetto a quello che già ci ha detto di importante quello è il limite della

Ok, ma noi ci andiamo dal più sotto, noi ci andiamo da lì, noi andiamo lì, entriamo, andiamo sul parecchio e scivoliamo.

Allora, se guardi posteriormente, c'è un limite netto posteriore della lesione?

Comunque ce la facciamo, dai va bene, siamo a posto, noi andiamo lì e poi ce la seguiamo.

ok sì sì esci teniamola sterile sul sul tavolo forse è meglio tenerla qua ok adesso ripartiamo

quindi ripartiamo questo non è più sterile quindi chi l'ha desterilizzato magari ce lo rimette a

posto per come era prima ok allora ripartiamo un po più lontano un po più lontano signora un po

più basso, un po' più basso, un po' più basso, un po' più basso, ok, un po' più

verso la testa, un po' più rivolto verso di me, no, verso di me signora, non sono strabico,

quindi diritto davanti, ok, perfetto, grazie. Allora, approcciamo quindi la capsula qui

Anche ora conviene rallentare un po' e andare, se no ci si fa prendere un po' la mano e comincia a sanguinare.

La cazzo dove ce l'abbiamo? Aspetta, si è staccato.

Gli ultrasuoni sono uno strumento eccezionale, però se lo si usa in maniera continua all'interno di una cavità chiusa

c'è un po' di aerosolizzazione, un po' di bolle, un po' di fumo.

Questo è in massa, no?

Sì, sembra.

Allora a questo punto me lo scollo un po' da qua

Ok, allora che facciamo? Puliamo un attimo che è un po' sporco

Allora vediamo di farci tutto il profilo inferiore

E poi, perché va dietro ovviamente

La lesione gira anche dietro

E ci sono poi tutte queste connessioni tra il rene e la lesione

Vedete come la CO2 facilita un po' la dissezione incuneandosi tra i vari strati.

Io sto andando laterale pensapendo che il problema è mediale.

Allora questa la lasciamo qua, me ne da un'altra.

Ma è inutile, andiamo in casino qua, ce l'andiamo medialmente e poi, perché è lì che ormai si fa l'intervento sui vasi.

capsula tra capsula e massa per trovarmi su un piano potenzialmente pulito e anatomico che

nuovo manipolo Ultrasition in cui non ci sono più i due pulsanti a livello dell'indice esiste

soltanto un pulsante che fa sia veloce che rapida esattamente lento esatto e poi decide

lui a seconda dell'impedenza esatto perché i chirurghi ovviamente sono degli uomini stupidi

e quindi è meglio fargli fargli decidere il meno possibile almeno però si mette questo che

pensa la tecnologia e l'industria

del chirurgo in genere

insomma ci facilita ovviamente

se tu devi pensare anche a quale

pulsante andare a schiacciare

qui sei costretto

ad una scelta

sì o no rispetto

a quello che c'hai davanti

non ti viene in mente neanche

che hai anche

un qualcosa

da poter utilizzare

con il pollice si vede adesso si vede benissimo veramente bel lavoro complimenti proprio bello

bisogna evitare di guastarlo alla fine eh certo vabbè come sempre e ora resta il più difficile

cioè i vasi ok ok questi sono lobby accessori quindi il problema non è qua il problema è più

mediale dove ci sono i vasi quelli seri quindi ora bisogna capire come affrontarli

qui facciamo entrare anche la CO2, in modo tale che ci aiuti un po', però vedete qua siamo, quelle diaframma, lì siamo arrivati, però questo ripeto è la discezione laterale, cioè il problema adesso è andare sui vasi, qui siamo a posto, ora dobbiamo concentrarci sui vasi,

forse qua veramente dobbiamo mettere il ulteriore accesso perché sì perché perché è meglio così

allora vediamo dove dobbiamo mettere l'accesso siamo molto alti però quindi l'arcata costale

qua e noi dobbiamo arrivare cioè l'ideale sarebbe entrare un ferro direttamente attraverso il cuore

più o meno qua solo che non è il non è conveniente oggi quindi non so non so oppure lo facciamo

entrare dall'altra parte dall'altra parte però ci ci ostacoliamo ci ostacoliamo li vediamo se

possiamo ancora sfruttare scusate potete mettere in epigastrio e sono dunque noi siamo tutto noi

siamo nel dunque quello più mediale sulle miglia e sulla mi claveare quindi siamo molto molto

laterali con tutta con tutta con tutta l'installazione del dei trocar ora vediamo

siccome a 45 gradi la mettiamo a 90 gradi vediamo se guadagniamo qualcosa qualcosa

Qualcosa. Mi fai vedere la pinza? Vediamo di medializzarla, senza romperla, possibilmente.

Ok, fammi vedere qua dentro. No, dobbiamo andare qua dentro noi.

Dobbiamo andare qua dentro. Allora, vediamo cosa possiamo fare. Forse possiamo entrare da qua.

Perché noi dobbiamo andare... Allora, qua, che dici?

Qua. Vediamo, vediamo, vediamo. Forse da qua riusciamo ad aiutarci ed è fuori dalle scatole.

allora dai

attenzione allo strumento

che hai l'arteria splenica in mano

con lo strumento di sinistra

dico bene

dici perfettamente

in questo momento

infatti l'ho mollato

l'ho mollato subito

scusami

volevo testare il livello di attenzione

della sala

che è elevatissimo

stiamo soffrendo

allora

allora vediamo di aiutarci da soli vediamo lo strumento questo entra da qua ed è abbastanza

buono perfetto perfetto mi sa che ci aiuta parecchio questo qui ok mi date l'ultracisione

quindi allora fai una cosa vieni di qua vieni di qua perché ti dai noia da solo aspetta che

Io sto strappando, sto strappando, sì, quindi ci risistemiamo, forse conviene metterlo così, così, così, sei a branche aperte.

Stai, aspetta, guardati dove sei, tu sei questo, ok, però non aspetta perché ci cade tutto addosso, aspetta, riposizioniamo la milza in giù, vediamo, sì, io devo andare qua dentro.

Io devo andare qua dentro.

Così, così che va bene.

Ora vediamo, io volevo vedere qua dentro.

Ok, così.

Appoggiato così, perfetto.

Perfetto, ok.

Andiamoci.

Allora, io direi che ci apriamo qua.

Qui o si fa l'Italia o si muore.

Allora, aspetta, io apriamo.

Allora, non vorrei cambiare piano, però devo cambiare piano.

E ne vado di qua io.

Allora, provo a scendere da qua.

Allora, ci fermiamo un attimo che facciamo evacuare i fumi.

Dove è la garza? Prendiamo la garza. Noi non stiamo utilizzando né abbiamo a disposizione il sistema di evacuazione dei fumi, quindi come dicevo prima quando lavoriamo molto, utilizziamo molto e intensamente nell'unità di tempo uno strumento di dissezione ovviamente la visibilità non è granché.

quindi aspettiamo un attimo e riprendiamo

quindi andare troppo veloce con questo sistema non è buono

perché poi devi fermare perché non vedi niente

quindi adesso con circospezione andiamo verso lì dove dovremmo incontrare i vasi

qui cosa c'è?

A volte anche utilizzare lo strumento per schiacciare il tessuto ti dà la possibilità di capire cosa c'è dietro.

Qui c'è una struttura, o no? No.

Qui c'è una vena, mi pare.

Qui c'è una vena.

Ah, sì? Forse è quella che si vede in eco?

Sì, sì. Cerchiamo di gestirla al meglio.

Qui sarà, non è la solita, sarà proporzionata la dimensione della massa.

non è la solita Venuzza, no esatto, a meno che non ce ne siano altre

vediamo casomai, qui fino alla fine bisogna sempre stare, cioè è bella grossa

è sicuramente quantomeno la principale, io faccio di tutto per spaccarla come al solito

se no non c'è il bello dov'è

comunque penso che sia lei

perché più la dissego

più è

l'arenale non può essere considerata

almeno è improbabile

adesso schiacciata è ancora più grande

quindi

ci è andata bene

questo è il solito

ok abbiamo messo la X

come segnale di pericolo

non era voluta ma è venuta così

ecco

è molto dignitosa

eccola qua

perfetto ok ora spero di non rilassarmi troppo ok qua non deve esserci niente che ho detto ok

allora vediamo se possiamo andare avanti da qua c'è qualcosa qua secondo voi allora facciamo una

cosa la gardia ce l'ho qua rimettiamo un attimo meglio questa pinza sembra di vedere un'altra

struttura di qua forse voi vedete allora c'è un qualcosa che pulsa in in fondo c'è qualcosa che

impulsa il fondo e potrebbe essere la l'arteria ora piano piano comunque noi siamo siamo tranquilli

perché siamo siamo qui non c'è più al posto giusto qui c'è una serie qui c'è un'arteria

qui qua qua c'è un'arteria però mi sembra che questo qua sia il peduncolo

il peduncolo del surrene andiamo pian pianino qui sarà un po

sporchino la dissezione penso che sia un po sporca non mi fido qua allora mi da

l'aspiratore qui che ti dici qua andiamo ma qua ci siamo mi sa qui mi sa che ci

siamo ok allora aspiratore facciamo l'aspiratore

Allora, entriamo con l'aspiratore, qui c'è, che c'è? Sono gli infonodi, gli infatici, la colonna, i gangli, comunque noi dobbiamo stare lontani da quel piano, qui si sta mobilizzando da sola, quindi io penso che qui posso andare, vediamo qui da dove sanguina, qui sanguina, ok.

Ok, noi abbiamo un piano, il piano qua, per cui dovremmo essere potenzialmente quasi fuori.

Sono d'accordo.

Quindi devo non far...

Per quanto...

Eh, bravo, esatto.

Esattamente, fino alla fine non sai mai cosa ti riserva questo tipo di intervento.

Mi dai la bipolare?

Perché mi dà un po' fastidio quel sanguinamento che ho a destra.

E il pedale?

Ok.

forse una clip

tu dici qua davanti

c'è qualcosa di grosso

c'è una vena

una grossa vena

o comunque una vena

che ci farebbe passare i prossimi 40 minuti

insomma

non proprio

lontani dal past

esatto

Allora sì, penso di sì. Mi dava un passafili, un cistico?

Ecco.

Onestamente io non l'avevo messa in conto questa, eh. Questa non l'avevo messa in conto. Però,

guarda qua, c'è, c'è e come. C'è e come. Ok. Ed era quel profilo che pulsava dietro,

che noi ci chiedevamo cosa fosse. In effetti era il peduncolo che arriva qua.

e questa ci avrebbe dato filo da torcere ti devo dire grazie perché non l'avevo non l'avevo cioè

non è detto che non me ne fossi che non me ne accorgessi però diciamo che in questo modo ok

eh sì c'è proprio caso eh sì sia arteria che vena quindi avremmo fatto bingo allora adesso

che facciamo adesso dove andiamo continuiamo a finire di staccarla medialmente poi ce ne andiamo

lateralmente però adesso penso che dovremmo essere in discesa forse

potrebbe esserci qualche venuzza ancora lì nel polo superiore si qua data la

dimensione dico chissà ma non probabilmente non suscettibile di clip

ancora io non la riesco a lussare c'ho il problema che non riesco a lussarla

quindi devo andare un po a brutto così devo andare qua dentro ecco vado qua

dentro ok ultracision cambio mano stavolta la metto sulla sinistra l'ultracision che

mi viene più comodo casomai dicevo la pinza farla avanzare ancora un po e spostarti lo

stomaco la pinza dell'aiuto ok lo facciamo subito non so è peggio casomai viene giù tutto

No, no, no, ora vediamo. No, no, no, è molto meglio.

Allora, andiamoci di qua, vediamo le mie capacità di mancino.

Ok, o più che altro le mie capacità mancine, non di mancino.

E d'altronde qua viene meglio entrando così.

Da sinistra, sì, ha visto.

Quindi bisogna essere molto duttili, quando gli interventi non sono i soliti, bisogna essere molto duttili.

Forse dall'altra parte, perché qua io non riesco. Vediamo se riusciamo ad andare di qua.

No, andiamo dall'esterno e ci giriamo intorno.

Sì, sono d'accordo. Forse è il momento.

Allora, tu questo lo puoi lasciare così non facciamo danno.

Questa qua te la tiri magari tu, ma non conviene.

No, tienila là, vediamo, andiamoci nel laterale, ok, ok, andiamocene di qua, no, torna un po' indietro con la pinza, ok.

Comunque questo lobo qui non è bellissimo, questa propagine non è proprio bellissima.

Devo confessare che non ne posso più.

Capisco.

Ok, ancora non è facilissimo perché è praticamente impossibile lussarla.

Attaccato a dieframma?

Sì, però ormai dovremmo essere in dirittura d'arrivo.

Ho detto una roba, me la devo rimangiare.

Adesso faremo una laparotomia di 20 cm per tirar fuori la massa.

Era la prossima domanda.

Un funnestil per un gemellare.

Sì, sì.

si sono quelle robe che poi dici ma che l'ho fatta a fare però in effetti non c'è la manipolazione delle anze non è vero che non c'è

no ma scherzi questa tra l'altro secondo me è meglio di così è difficile vedere

si assolutamente tra l'altro non avete avuto modo di vedere ma la signora non è un fringuellino di 20 dbmi

ah pure

Sì, per cui, ok, vediamo che diavolo sto combinando, vediamo che diavolo sto combinando, allora, qua, qua, qua, è molto rigido, questo nodulo in alto è molto molto rigido e quindi faccio fatica a girarci intorno.

Ora vediamo da qua. Ormai sembra ci sia veramente poco. C'è quel poco che però rompe le scatole in maniera impressionante. E questo poco qua c'è. Sì sì ho visto. Allora.

vediamo se ci arrivo

non ci arrivo

però ho il porta accessorio

che questa volta mi viene in soccorso

probabilmente dal quarto

vediamo se ci arrivo

dovrei arrivarci

ecco

per questo dico

bisogna essere molto duttili

quando l'intervento non è proprio

il massimo della

della semplicità

bisogna essere molto

molto molto d'utili, talmente d'utili da stare pronti anche a mettere un paio di punti sul diaframma.

Adesso lo tiro giù, adesso lo tiro giù, figlio di...

Allora, andiamoci da sopra, vediamo, non so come, però ecco qua.

Devo dire che la tua abipolare è veramente estremamente efficace.

Oggi, oggi, oggi.

Guarda, veramente va come l'ultracisio.

Una scheggia, una scheggia, ma questa è oggi.

L'ho vista.

Ti assicuro oggi.

Va bene.

dovrebbe essere staccato completamente ora vediamo se è vero vediamo se è vero

vediamo se è vero mi sembra di sì o no adesso sì vediamo lo tiriamo fuori dalla

loggia ok se c'è spazio ok ok si è staccato

guardiamo guardiamo la loggia mi sembra che sia pulita non c'è sangue vero

rimettere a posto allora togliamo le garze intanto togliamo le garze ora

vediamo signor Mimmo allora vediamo allora una pinza questa è la prima garza

questa è la seconda garza

ok

vediamo di mobilizzare

sta roba

che è una parola

è che quella

la vuole tornare a casa

ok

la tiriamo via

da qua

ok

aspetti che tiro via

sta roba

rimettiamo la

la milza a posto

non vuole tornare

eh

e non vuole tornare

perché

questo è uno spazio

che

qua arriva

qua arriva

non è più il suo

non è più il suo

non è più il suo

esatto

Esatto, infatti per tirarla, per buttarla giù l'ho fatta sanguinare, ma qui non arriva, non possiamo farci niente, un colpo di bicolare, mettiamo un drenaggio e lo facciamo dopo il drenaggio.

Ok, allora, vediamo qui c'è un cicciolo, ok, allora noi abbiamo ancora tempo, sì, la voglio, non ci va, la molliamo da qua, passiamo tutti, ok, allora questo è un pezzo che va via o è attaccato alla, no, è attaccato alla, quindi, allora, dobbiamo decidere cosa fare e come tirar fuori il pezzo.

quindi se mettiamo il sacchetto da qua vediamo ci rimettiamo la massa da sopra mi dà un'altra

vinta secondo te lo puoi morcellare o estrarre l'integro penso di sì dopo di che penso di sì

penso di sì allora la signora due cesari effetti o due o tre non ricordo non ricordo adesso si

Sì, adesso guardiamo però, non abbiamo visto se c'erano delle aderenze, questo non l'abbiamo visto, non l'abbiamo visto, allora, e come si fa?

E che c'è un lato laterale, fanno questi così, non è proprio comodissimo.

No, ma casomai la mettiamo piatta, la giriamo piatta e lo facciamo con la paziente piatta, mettiamo il drenaggio adesso e poi la, forse, forse che non sarebbe una cattiva idea questa di metterla piatta prima di,

alla famiglia come come devo tirare questa roba qua che adesso potete ridurre il fianco che adesso

mi serve mi serve meno se facciamo così anzi faccio così ok allora mettiamo il sacco il

sacco il sacco si mettiamo dopo allora entriamo se riusciamo a entrare il pezzo in questo sacco

devo strotolare il sacchetto, se no non entro, ok, vediamo su, sei scivolato, sei scivolato

dentro, sì, ok, ok, mi sa che l'abbiamo chiuso, vero? Sì, ok, perfetto, ok, tagli

tagli qua, aspetta, dai tagli qua, mi dai il coso, il trogar, il trogar, si si, è entrato, mi dai il drenaggio,

mi dai il drenaggio Maria, allora, quindi questo lo tiriamo qua, questo qua lo buttiamo dentro,

Aspetta, aspetta, aspetta. Fammi prendere il sacchetto. Ok, fammi prendere dentro la ferita. Ok, andiamo giù. Ok. Mi dà di nuovo il troga, il sangue non povero. Mi dà la pipolare.

contro di me ok mi da di nuovo il trocar si e dentro si ok ok adesso che facciamo cambiamo

il decubito alla paziente mi da una pinza prendiamoci il sacchetto il sacchetto il sacchetto

Allora a questo punto noi le viame supporti la mettiamo piatta, questo teniamo tutto, anzi, sul, no è grosso,

lo so, oppure facciamo una, la possiamo, la possiamo, sì sì, vediamo, sì sì certo, allora mettiamo la piatta,

Intanto leviamo i supporti per favore.