SCATIZZI emicolectomia destra

È la prima volta che noi trasmettiamo da questo ospedale, quindi se ci sono dei piccoli problemi perdonateci.

Allora, il nostro intervento chirurgico sarà una emicolettomia destra con una complete mesocolon excision,

cioè l'asportazione completa dell'involucro del colon destro con tutti i suoi linfonodi, una legatura centrale vascolare e quindi, diciamo, secondo quelle che sono le regole dettate da Hohenberger, l'asportazione anche di quelle componenti linfonodali che potrebbero essere critiche nell'ambito della recidiva.

Di questo stiamo parlando perché rispetto a una colettomia destra videolafaroscopica standard cambiano alcune cose, tra cui per esempio la posizione dei trocare e la posizione degli operatori.

Normalmente noi in un'emicolettromia destra standard siamo abituati a stare alla sinistra del paziente, lavoriamo verso destra con le gambe chiuse, qui in questo caso lavoriamo con il paziente a gambe aperte e il primo operatore sta tra le gambe del paziente, il primo aiuto sta alla sinistra del paziente, il secondo aiuto alla sua destra.

I trocar come si può vedere sono diversi rispetto al normale perché noi dobbiamo pensare che la vena mesenterica superiore che ha più o meno questo andamento qui deve essere il nostro driver per fare una linfettomia adeguata e una legatura centrale sui vasi e quindi sia sull'arteria che sulla vena

e quindi avremo davanti al nostro percorso che va un po' più dal basso verso l'alto che da sinistra verso destra il nostro lavoro.

Ovviamente lavoreremo sia medio lateralmente che latero medialmente e poi andremo in loggia sovramesocolica

per completare l'asportazione dei linfonodi del cosiddetto gruppo 6 quando parliamo di chirurgia gastrica,

quelli cioè intorno ai vasi gastrofibroici destri. Il trocar dell'ottica, cioè quindi gli occhi dell'operatore, sono leggermente alla sinistra dell'ombelico, più o meno sull'ombelicale trasversa, a circa 7-8 cm di distanza ci sarà la mano destra dell'operatore,

più o meno ad analoga distanza, leggermente superiore la mano sinistra dell'operatore, mentre due trocar da 5 mm sono uno al fianco di sinistra e uno al lifocondio sinistro.

Questi due trocar, e ce n'è uno in più rispetto alla colettomia standard alla quale noi siamo abituati, devono sottendere il mesocolon destro trasverso perché questo sarà un motivo di rendere più facile l'andamento dell'infectomia e della complete mesocolon excision sull'asse mesenterico.

Questo è il progetto, ora vediamo se riusciremo a fare quello che ci proponiamo.

Normalmente l'induzione dell'opremo feritoneo noi la facciamo sul punto di Falmer,

quindi circa due dita al di sotto della arcata costale, più o meno sulla emiclaveare,

Quindi qui in questa proiezione c'è lo stomaco che è stato già defeso da un sondino oro gastrico perché poi alla fine dell'intervento sarà rimosso e questo perché il paziente, come tutti i nostri pazienti sottoposti a chirurgia colorettale in elezione, è dentro al percorso ERAS e quindi ci sono tutta un'altra serie di regole delle quali eventualmente discuteremo successivamente.

faccio adesso il ringraziamento a lo facciamo dopo quando siamo in diretta molto bene ok allora

proseguiamo possiamo già iniziare l'intervento chirurgico perché sono le 10 non risponde

nessuno ma noi intanto possiamo cominciare a indurre lo primo feritoneo e fare bene allora

una garzina e lago di veres tutto chiaro ci sono domande caso clinico ora appena ci si mette in

diretta, poi il caso clinico sarà illustrato da voi appena siamo in diretta. Date il via

all'insufflazione, 12 mm di mercurio, è previsto che sia lo standard, montiamo il campo feratorio.

Stiamo procedendo al completamento del posizionamento di tutto ciò che ci serve.

Buongiorno a tutti, presento prima l'equip e poi il caso clinico.

Stiamo trasmettendo dall'ospedale di Santa Maria Annunziata, da Firenze.

È la prima volta che facciamo la diretta con voi qui da questo ospedale,

quindi perdonateci qualche piccolo problema che potrebbe esserci.

Non ci sarà, ma potrebbe esserci.

Innanzitutto, prima di presentare il caso clinico, vorrei presentare tutta l'equipe che sarà qui insieme a voi

per dare, se possibile, un contributo al congresso nella esecuzione di questa emicolettomia a destra

con complete mesocolon excision.

Io ho Natalia qui con me.

Chi siete?

Scusate?

Pronto?

Bagnarripoli, Firenze, Scatizzi?

Sì, eccomi, buongiorno

Buongiorno, sono il tecnico qui della regia

Ah, le passo subito un commento

Un commentatore, prof

Sì, eccomi, io ci sono

Ci sono, mi sente?

Sì, sì, la sento

Va bene così il tono di voce?

Va benissimo, prof, grazie

Posso andare?

Sì, sì, la commentano, la stanno commentando

La stanno ascoltando

Ecco, quindi volevo ringraziare tutta l'equipe, cominciando appunto dall'equipe infermeristica, qui alla mia stessa scena Natalia, in sala ci sono Katia e Beatrice che saranno ad assistere Natalia da fuori e poi con noi ci sono il dottor Pavoni, il dottor Secchi e il dottor Cecconi che sono la nostra equipe anestesiologica

e qui al tavolo con me avrò Chiara Genzano specializzanda definitivamente a noi assegnata recentemente

di cui siamo molto contenti, Cinzia Tommasi che sarà qui alla telecamera con noi

e poi c'è il dottor Falsetto e il dottor Pandolfini che rispettivamente avranno il compito del commento

insieme con me il dottor Falsetto e il dottor Pandolfini che ci assisterà nell'ambito eventualmente

delle diapositive se sarà necessario

mettere qualcosa a giustificazione delle cose che stiamo facendo

quindi ringrazio innanzitutto

tutti

i collaboratori e vediamo

se riusciamo a fare qualche cosa di buono

e a imparare insieme qualcosa

riguardo a questo argomento che è ancora

abbastanza discusso

abbiamo indotto l'Opeo Feritoneo

con il lago di Veres

sul punto di Falmer, ora inseriamo

il trocar ottico

abbiamo un'ottica a 0°

questa è la nostra abitudine

siamo sull'ombelicale trasversa circa 2 cm alla sinistra dell'ombelico

e introduciamo il primo trocar che è un trocar ottico bladeless da 12 mm

con un'ottica a 0° e quindi siamo perfettamente in grado di vedere l'ingresso

chiederei al dottor Falzetto di illustrare il caso clinico

e quindi di dirci chi è il paziente e le caratteristiche cliniche e che cosa faremo

Intanto noi entriamo dentro, come vedete con il trocar a superare le varie strutture, questa è la fascia anteriore dei muscoli retti, questo è il muscolo retto di sinistra, fascia posteriore del muscolo retto, quello che voi vedete è il peritoneo per trasparenza, eccoci, si è aperto,

l'opinione feritoneale è già indotto, 12 mm di pressione, eccoci qua.

Quindi siamo entrati in perfetta sicurezza all'interno del cavo feritoneale.

Mi date da pulire un attimo l'ingresso?

Buongiorno a tutti, sono Alessandro Falsetto.

Concluso l'ingresso del primo trocar con l'ottica da 0°, vado a illustrare il caso clinico.

È un uomo di 66 anni con un BMI di circa 25, nell'anamnesi familiare non ci sono patologie degne di nota, soprattutto non c'è patologia neoplastica colorettale.

Nell'anamnesi patologica remota è stato irradiato per un carcinoma prostatico, la radioterapia è terminata quest'anno, erneoplastica inguinale.

Nell'anamnesi patologica prossima un test del sangue occulto positivo sottoposto a pancolonscopia, rilievo di una lesione vegetante di circa 5 cm con aspetto villoso a livello della flessura epatica ed è stata tatuata per il riconoscimento in ambito laparoscopico.

Il referto istologico parla di adenocarcinoma con un CEA di 1.

La TAC stadiativa, Total Body, non ha mostrato lesioni sospette per metastasi

e ha confermato il reperto di lesione steno-vegetante della parete colica

nel tratto ascendente flessura epatica con piccoli linfonodi periviscerali.

Questo è il referto TAC.

L'indirizzo terapeutico sarà quello di un'emicolettomia a destra con la videolaboroscopica ovviamente con complete mesocolic excision in regime ERAS.

In questa slide vediamo come è posizionata l'equip, quindi si lavora con due monitor, l'operatore tra le gambe del paziente,

il primo assistente all'ottica e alla sinistra, mentre invece il secondo assistente è alla destra del paziente.

e questa è sostanzialmente la posizione di Trocar che state vedendo in diretta.

Lascio la parola al dottor Scatizzi per il continuo dell'intervento.

Grazie.

Fiorenze, mi sentite?

Sì, sì.

Sono Pierpaolo Mariani, sarò il vostro discussant, buongiorno a tutti, a tutta l'equipa.

Ciao, buongiorno, buongiorno Pierpaolo.

Buongiorno.

Tu da, io non so, forse ci conosciamo, mi dici da dove vieni, dove lavori?

Io ho lavorato con Lorenzo Novellino, per cui ci siamo sicuramente visti. Adesso lavoro ad Alzano Lombardo.

Ah, certo, sicuramente. Lorenzo credo che stia andando o è andato in questi giorni in pensione, può darsi?

È andato, è andato a luglio, a fine luglio.

Ah, a fine luglio. Comunque salutalo appena fuori, se lo trovi da parte mia.

Assolutamente, assolutamente, ci mancherebbe.

Allora...

Abbiamo visto il caso clinico.

Sì, hai visto, allora il posizionamento etrocare è discretamente diverso rispetto a quello che noi utilizziamo nell'emicolettomia destra standard, ne mettiamo uno in più, i due che mettiamo al fianco di sinistra, scusa, di destra e all'ipocondio destro sono da 5 mm e ci serviranno per distendere il mesocolon nell'intento di completare

legatura vascolare e quindi tenere l'orientamento cercando di tenere la cornice colica ben distesa

e verso l'alto. Voi siete abituati a farla? La CME l'avete fatta? Utilizzate questo stesso

posizionamento di trocar? Sì, innanzitutto utilizziamo l'ottica da 30° per scuola,

da sempre sì sì sì ma io non te l'ho detto ma noi dopo l'ingresso ovviamente no no no no questo

assoluto solo per l'ingresso perché noi siamo abituati a fare l'ingresso con con il trocar

ottico ecco possiamo togliere anche spengere le luci della sala e quindi abbiamo piacere di avere

avere la visione perfetta all'ingresso, dopodiché sostituiamo e lavoriamo con l'ottica a 30 gradi.

Perfetto, abbiamo un'ottima visione.

Ecco, ci vedete sufficientemente bene.

Benissimo, benissimo.

Io sono abbastanza conosciuto per scegliere casi che non sono, come si può dire, più video feeling.

In questo caso mi sembra di aver avuto abbastanza fortuna, che ne pensi?

Ah direi dai, il bello della diretta.

Vedete, sono le mie mani, la sinistra e la destra. Ho tirato su il mesocolon e qui non si vede la finestra duodenale ma si vede il duodeno, cioè il pancreas, il duodeno eccolo qua.

E quindi diciamo che potremmo fare anche un... Mi date un po' di antitrendelenburg di fianco sinistro? Grazie.

Ma una domanda, la tua posizione è centrale, quindi tra le gambe del paziente, piuttosto che alla sinistra del paziente?

Sì, ma solo per questa, per la complete, perché, ecco, abbassatemelo anche un attimino, perché ovviamente questo dovrebbe facilitarci il, perfetto, grazie Vittorio, Chiara prendi posizione 2, un'altra Joan alla dottoressa, poi eventualmente gli posso dare la mia, ok, perfetto.

Allora, la dottoressa Genzano, vedete qui c'è un piccolo raddoppio, lo vedi?

Sì.

Qui, ma ci interessa il giusto, probabilmente il nostro tumore sta qui perché no, non è tatuato, ma all'attacca che voi avete fuggevolmente visto, si vedeva all'ultima propagine del DS6, ah no, c'è anche il tatuaggio.

Si vedeva comunque la profagine di S6 e poi accanto la lesione, e infatti è proprio della flessura.

Quindi essendo una drogacinoma, paziente giovane, credo che sia ragionevole l'esecuzione di una complete middle bone excision.

Poi magari via via ne discutiamo perché non tutti sono d'accordo, non tutti considerano...

Chiara, allora, prendi pure qui, che io poi vorrei anche fare una piccola elisione di questa aderenza, brava, stendi verso l'alto, così, con l'altra, ecco, ora sostituisci con questa, prendi lì, perfetto, Cinzia.

Catizi, posso disturbarti?

Sì, sì, chi è?

Ciao, sono Roberto Russo, come stai?

Oh, ciao Roberto, ciao, bene, grazie, tu come vai?

Piacere vederti, complimenti.

Molto, sempre.

Senti, una domanda, vedo che peraltro ti era già stata fatta ma forse non ho capito bene la risposta, chiedo scusa, vedo che riproponi una posizione dei trocker alla tua posizione come è stata all'inizio e all'albori della chirurgia laparoscopica per il colon destro, posizione che io confermo, sono d'accordo con te che ha dei vantaggi.

Nello specifico però, essendo, mi sembra di vedere, una flessura destra tipica, addirittura un po' pinzata sul fegato, chiaramente questa posizione ti dà un'esposizione alta della flessura destra, leggermente meno comoda.

Esattamente.

Qual è, perché hai fatto una scelta di questa posizione?

La scelta ovviamente Roberto la facciamo a priori nel senso che mettiamo in atto una standardizzazione della tecnica e quindi qual è il motivo, ecco Chiara tu con questo, vai che te lo prendo io, scusami un attimo Roberto, ci posizioniamo e poi finisco di risponderti.

ecco ok vedi vedi così chiara bene ok allora dicevo roberto perché perché il diciamo tutto

l'intervento chirurgico si gioca sull'asse mesenterico e sulla pulizia che noi saremo

in grado di fare sull'asse mesenterico oltre che poi in loggia sovramesocolica allora il

Il fatto di avere l'ottica che ci fa vedere più dal basso verso l'alto e quindi seguire l'asse mesenterico avendolo quasi davanti anziché arrivarci da sinistra verso destra,

questo è quello che ci mette nella necessità di avere una posizione così dell'operatore fra le gambe perché è più comodo.

Dall'altra parte, quando arriveremo a giocarci qui più o meno sul tronco di L, avere la possibilità di essere con questa proiezione qui, anziché con una proiezione da sinistra verso destra, dovrebbe renderci il lavoro più facile.

Questo almeno nella nostra esperienza. Ripeto, se noi facciamo una colettomia standard ci mettiamo sempre da sinistra verso destra con quattro trocar, questo è lo standard.

Però, Roberto, questa è la nostra interpretazione, non è che niente è Vangelo. Tra l'altro, se andiamo a leggere, scusate un secondo, un attimo solo perché abbiamo un piccolo problemino di tifo.

allora Chiara fai passare tutto di qua perché ci dobbiamo mettere

perfetto, ok, benissimo

e riempiamo, ok

la visione è sempre buona?

adesso sì, perfetto

allora, qui abbiamo questo raddoppio

e qui ora riprendiamo il colon trasverso

Chiara, a te

ok, questa così, benissimo

e ora io utilizzo generalmente gli ultrasuoni

andiamo a sezionare questo raddoppio per avere una maggiore chiarezza di lavoro.

Non è che questo sia utile ai fini né della complit né della linfettomia.

Aumenta la visione almeno chiaramente.

Vedete? Avete visto come si è aperto?

Si è aperto molto bene, sì.

molto meglio quindi abbiamo le nostre ecco cinzia bene allora ora noi dobbiamo vedere i vasi

loceacocolici fammi vedere lascia a me un attimo chiara che ecco mettiti un pochino più diritta

cinzia ecco bravo lascia questo questa è l'ultima anzai leale la vedete certo ok qui dietro

Marco che settaggio hai?

Vedete l'appendice?

L'appendice

Quindi ora noi dobbiamo distendere il ceco e andare a trovarci

Ecco ora prendilo tu Chiara

Si vedono comunque anche delle macro linfadenopatie

Come?

Si vedono comunque anche delle linfadenopatie

Hai visto?

Si vedono proprio

Così, ok, questo lo prendo io, basta così, perfetto

Vedete, ci facilita, ecco Cinzia vieni qui, benissimo, vedete ci facilita la magrezza del paziente nella individuazione,

e mi date ancora un pochino di lato sinistro, vedete come si vede, perfetto, così.

Ecco, io direi che, Cinzia fai vedere quassù, quindi questo è il ceco, qui abbiamo fatto la piccola elisione, qui ho il mezzo del ceco e quindi questo dovrebbero essere i vasi iliocecocolici che vanno verso l'asse mesenterico che credo, stimo, che sia questo.

Esatto.

Ok? Allora normalmente rispetto all'immissione dei vasi ilioceacocolici dovremmo scendere di qualche centimetro per iniziare il nostro isolamento, ora vediamo se l'ottica, facciamo uscire, io la riscalderei un pochino, ora aspettiamo un attimo e facciamo uscire perché se si riesce a riscaldarla,

I linfonodi qui è facile vederne, vedete?

Sì, sì, si vedono perfettamente.

Si vedono bene, vero, i linfonodi?

Ecco, Chiara, con questa mano qui, fagli vedere.

Ecco, molto bene, molto bene.

Vedi, ci sono dei piccoli raddoppietti qua, comunque li vedremo strada facendo.

Noi siamo abituati a lavorare con gli ultrasuoni e con la bipolare.

In questo caso abbiamo un combi perché alcuni passaggi li facciamo con la bifolare e quindi avendo anche la possibilità di tagliare oltre che...

Per sparmi tempo, un unico strumento.

Esattamente, che credo tu conosca bene se tu hai lavorato con Lorenzo, che ha contribuito allo sviluppo.

Assolutamente.

ma cinzia è bello siamo molto meglio credo che vi sia io ho visto sto vedendo molto meglio anche

voi vedete siamo a fuoco allora qui stiamo andando a cercare l'asse mesenterico al di

sotto dell'inosculo dei vasi ilioceacocolici per poi seguire l'asse stesso qui si vede

sempre pancreas e duodeno quindi noi dobbiamo tenerci sul margine sinistro qui come vedrete

saranno molto vicine a mio giudizio le varie strutture perché il paziente non è molto alto

avete visto è magro ecco questa dissezione va fatta in modo molto delicato perché ovviamente

Ovviamente se poi dovessimo attivare un sanguinamento, questi sono vasi che sanguinano.

Assolutamente.

Anche io dico sempre ai miei, la lama di tenerla verso l'alto e di toccare il meno possibile ovviamente ciò che sta sotto.

Ecco Cinzia, se puoi rotarti un pochino con la visualizzazione, dall'altra parte, cioè tenere questo vaso un po' più verticale.

Così, guarda.

No, no, no.

no, no, no, vedi che abbiamo la nostra visione come dal basso verso l'alto, ecco, Chiara

stendi un pochino il meso, molto bene, ok, benissimo, mi sembra che le strutture anatomiche

per ora si vedano piuttosto bene, questa è la vena mesenterica superiore, scendiamo

da basso

tieni la vena mesenterica un po' più verso l'alto

brava, girati ancora un po'

ci inizia molto bene, perfetto

oh, mi dai il combi

con una garzina

voi la utilizzate la garzina

talvolta?

assolutamente, nei suoi vari

secondo me provvidenziali

effetti, cioè

che, anche emostatici

esattamente

e poi per

segnalarci alcuni

landmarks per passare sotto quando abbiamo tutto quello che le garzine miracolose fanno questa è

una pinza bifolare avrei bisogno ecco del pedale un pochino messo meglio ce l'ho ce l'ho ce l'ho

allora si diceva che questo è il combi ci si è allontanati un pochino teniamo aperto brava

Natalia Codesto, pienamente aperto, perfetto, scusatemi ma questo come vedete fa un po' di calore e quindi bisogna stare leggermente più distanti, se no c'è qualcosa che non siamo perfetti, Cinzia pulisciti, sì perché dobbiamo far vedere ai nostri ospiti al meglio, ok, no,

No. Mi dà da pulire ancora un attimo il trocar? Sì, grazie.

In questi casi noi sempre, ma in questi casi in particolar modo io sono sempre a ricordare che potrebbe esserci una conversione laparotomica anche di una certa urgenza,

perché ovviamente se c'è un sanguinamento dalla mesenterica superiore è un sanguinamento importante e di conseguenza il sistema deve essere perfettamente in condizioni di poter fare la cosa giusta nel minor tempo possibile insomma ecco eccoci allora ritorniamo alla nostra ecco Cinzia fammi vedere bravissima fai pure tutte le domande che hai piacere di fare perché non ci sono problemi

Assolutamente, stiamo osservando adesso la tua dissezione.

Noi ovviamente siamo, qui ci sarà l'arteria e quindi poi troveremo a passare sopra o sotto,

questo come sai c'è una certa differenza come sempre nella vascolarizzazione, lo vedremo in corso d'opera.

Ecco, qui noi vediamo già la vena che dovrebbe essere la vena ileocecocolica e qui sotto mi sembra di vedere l'arteria.

Noi siamo partiti circa 3 cm a valle come dovremmo fare per fare una riflettomia adeguata di questa zona, credo che lo stiamo facendo, ora andiamo ad allargarci, ecco qui ci faccio vedere, andiamo a vedere, aspetta che questa calzetta è un po' ingombrante.

Ok, allora, andiamo a vedere il cieco e l'ultimanza, eccolo qua sotto, questo, eccola qua, ora vediamo quindi, siamo, credo, assolutamente adeguata, ecco, ora sarà molto più difficile trovare, ecco, avvicinati un po' Cinzia, ora, bravissima.

sarà molto più difficile trovare il piano di solto e quindi rispettare l'involucro

quello cioè per cui noi facciamo questa

perché nei magri così come tu sai i piani sono più complessi

si vede molto meglio la struttura anatomica

ma poi quando si tratta di fare la dissezione

diventa più difficoltoso

è un pochino più complicata

sei d'accordo con me?

assolutamente sì

Sì, si vede molto bene la vena, gliocolica sopra, perfetto.

Vedi?

Sì, benissimo.

Ecco, quindi noi proseguiamo verso l'alto. Chiara, tira su verso l'alto, dovresti con il tuo movimento stendere verso così, guarda, da me.

vedi è importantissimo il lavoro di rendere vedete l'asse mesenterico visibile in tutto

il suo andamento perché è questo il driver iniziale della prima parte della parte centrale

fare un'emostasi e così un pochino più a ridosso del vaso preferisco la bipolare, credo che Lorenzo sarebbe d'accordo con me, abbiamo parlato talmente tante volte, anzi lui in una prima fase, se non ricordo male, era abbastanza contrario anche all'energia avanzata, lui era un grande affezionato dell'uncino e della bipolare, monopolare assolutamente.

ma devo dirti che l'uncino comunque per la dissezione rimane secondo me uno dei

un grandissimo strumento

ecco io direi che una volta che ci siamo legati la vena

poi andiamo all'isolamento dell'arteria che è sottostante

siamo d'accordo?

allora passafilo

noi utilizziamo le lapro clip

non so se tu le conosci sono delle clip assorbibili

lì cerchiamo sempre di utilizzare tutto materiale assorbibile se si può e quindi anche in questo

caso utilizziamo l'afrocrito, ora qui sulla vena io ne metto una anche sull'altra parte

per intendersi e non solo, vedete è doppia, ne metto una anche da quest'altra parte perché

se no la vena farla con l'energia avanzata è un problema, nel senso che frequentemente

ovviamente risanguina perché non ha sufficiente tessuto elastico e di conseguenza poi ci fa...

Questi sono 12 mm, guardate come sono grandi, enormi rispetto a un vaso scheletrizzato, vero?

Allora, ora sezioniamo l'avena, ok?

E qui sotto si intravede l'arteria, eccola qua.

guardate quando dicono che con il robot si vedono i nervi è vero guardate con una buona hd vedete i

nervi questi sono nervetti del plesso intorno all'arteria al centro cinzia aspetta che ti

devo la garza so che ti dà fastidio e quindi te la levo eccola la alessandro ci sei allora

Allora, vogliamo parlare di qualcosa riguardo alle legature centrali, visto che stiamo facendo

le legature centrali, cosa possiamo dire?

La legatura centrale è fondamentale per completare la linfectomia, quindi andare a prendere i

linfonodi dei gruppi primari che sono all'origine dei vasi arteriosi e alla fine dei vasi venosi.

No, quello che ti volevo chiedere da chirurgo relativamente giovane è la riproducibilità e la trasmissibilità di questa tecnica che necessita di skill particolari e che quindi non è così facilmente acquisibile da subito.

quindi ti volevo chiedere questo e poi nel paziente obeso dove l'anatomia non è così magnificata

se ci possono essere dei trucchi per ottenere lo stesso, questo tipo di esposizione.

Allora, questo è un tema straordinariamente interessante nel senso che ovviamente ogni tecnica

per poter avere un impatto sociale, cioè guarire i pazienti, non può essere in mano a un solo chirurgo

un solo gruppo chirurgico ok quindi bisogna assolutamente sia riproducibile e devo dire

che questa tecnica io stesso la sto completamente sto completando la messa a punto perché noi ne

abbiamo fatto un numero esiguo quindi non ho ancora una risposta precisa dico che comunque

Comunque un trocar in più non è un problema, dico che se i fondamentali del chirurgo che offre alla faroscopia sono buoni, è una tecnica che segue tutta l'anatomia possibile e immaginabile

e di conseguenza ha dentro di sé tutti gli elementi della potenziale riproducibilità,

dico però che in tutti i lavori si segnala una maggiore presenza di complicanze

e tutti parlano di skill piuttosto elevati,

cioè di standard per chi fa questa tecnica standard voglio dire di chirurgia previa prima

di iniziare la tecnica piuttosto elevati numericamente quindi è un problema però

come molti altri problemi in chirurgia laparoscopica credo che sia assolutamente

possibile dipende molto dal volume del centro in cui uno lavora e quindi insomma un po più

più o meno i soliti problemi che ci troviamo a discutere quando si discute di altre patologie come quella gastrica e così via.

Però è un problema che credo si possa risolvere attraverso una tecnica meticolosa e attraverso l'esercitazione, attraverso la riproduzione rigorosa.

Sono assolutamente d'accordo, è assolutamente una tecnica da standardizzare, sicuramente il paziente obeso...

più difficoltà

dubbiamente per i piani direi che

è una dissezione altamente anatomica

il trucco per il paziente

obeso generalmente

è quello

di cercare di avere

ecco Chiara mi raccomando

sempre su, bravissima

di avere magari un trocar

in più e quindi

mettere in tensione

al massimo

il meso

Il meso e quindi poi magari fare una dissezione accurata dell'omento anche perché ora vedremo in questo intervento una parte dell'omento generalmente si asporta e quindi diciamo questo nell'obeso può essere un problema maggiore ma anche nell'operato perché magari l'omento si è appiccicato sul meso e quindi non abbiamo una visione un po' come in questo caso.

Ecco, qui seguendo, cominciamo a vedere una serqua di vene che probabilmente sono, questa potrebbe essere la vena colica di destra e questi potrebbero già essere i rami destri della colica media, questi qua.

Come vedete, Cinzia ci fai un panorama per cortesia? Da quando noi siamo partiti, siamo saliti, questi sono circa i 3 cm canonici di 2-3 cm al di sotto dei vasili oceacocolici, qui sono altri 3-4 cm e siamo nella zona Cesarini.

Quindi non è che ci sia una escursione molto ampia della fase centrale, è tutta giocata in questo spazio abbastanza ristretto.

Per quanto riguarda la necessità della legatura all'origine dell'arteria colica media, qui c'è una discussione abbastanza in atto, perché?

Perché la tecnica originale di Hohenberger la prevedeva, però in realtà, perché ovviamente scattano una serie di problematiche,

Le problematiche sono che legando l'arteria colica media all'origine abbiamo poi la necessità di estendere la resezione alla parte vascolarizzata e quindi il colon se ne va in gran quantità e poi dovremo eseguire un'anastomosi sulla metà sinistra del colon.

E di conseguenza in chirurgia laparoscopica se si fa l'anastomosi intracorporea come noi siamo abituati a fare diventa più difficile perché siamo tra virgolette contro natura nel senso che dovremmo entrare poi da destra verso sinistra per fare l'anastomosi.

sei d'accordo? Assolutamente te la trovi proprio scomodo con i troca. Esattamente se noi però

questo non può essere una giustificazione per non fare ovviamente un intervento che sia corretto

sotto il profilo oncologico perché di questo stiamo parlando quindi ma la domanda che ci

dobbiamo porre siamo sicuri che serva a fare l'infectomia che stiamo facendo la legatura

del tronco dell'arteria ecco ora leggermente più girata dal no questa leggermente no dall'altra

parte cinzia no no no no no di là di là di là di là di là di là ancora ancora ancora ancora un po

bene perfetto ok dicevo siamo sicuri che serve guardate quanta roba si può portare qui via e

e io ancora non ho minimamente, forse nemmeno visto l'origine della colica media,

che potrebbe essere qui, però la linfettomia, questo è certamente un linfonodo,

lo possiamo asportare e mandare per un esame istologico,

che faremo comunque in definitivo, non in estemporanea.

Se non ti cambia comunque la strategia.

Esattamente e comunque possiamo tranquillamente estendere verso sinistra la linfettomia senza per questo poi dover essere per forza obbligati a legare il vaso colico medio.

Siamo d'accordo? Quindi eventualmente noi possiamo estendere questa linfettomia e poi dopo andare isolando il ramo destro della colica media, lui, e poi fare la legatura selettiva del ramo destro e della colica media, perché qui noi stiamo rispettando assolutamente i canoni.

Il nostro amico, pancreas, lo vedete tutti vero?

luci?

Ecco, che ne pensi?

Io credo che questo sia il tronco principale dell'arteria colica media, questo fai vedere

le cinzia, questi sono i suoi rami sinistri e questo è il ramo destro, questo qui, lo

vedete? Ci siete? Ci siamo. Che ne pensi? Noi abbiamo fatto la linfettomia qui sulla zona

venamesenterica superiore, pancreas, origine dell'arteria colica media e qui abbiamo il

il ramo sinistro e il ramo destro.

È inutile chiudere qui, perché qui abbiamo portato via tutto.

Sì, si è fatto una linfodonectomia proprio...

Vedete? Quindi io credo che noi possiamo tranquillissimamente mettere una clip qui

e quindi poi, Cinzia facci vedere, sali verso l'alto, facci vedere verso l'alto,

salire qua e fare quindi la nostra...

Sezione in meso, certo, in meso destra, attraverso medio.

Allora, basta filo, benissimo. Se hai qualche dubbio, perplessità o qualche consiglio da dare, io sono qua.

La sto seguendo con interesse.

Si dice sempre che la chirurgia oncologica è la chirurgia dei vasi e questo mi sembra una dimostrazione più che evidente.

Credo che tra l'altro quello che ha detto Alessandro sia non solo vero ma soprattutto molto condivisibile

e credo che si possa renderci conto che una chirurgia lafaroscopica, un attimo il combi,

una chirurgia lafaroscopica ben fatta, senza furia, con passaggi tranquilli,

però possa avere tutte le caratteristiche richieste, spesso e volentieri ripeto io purtroppo non ho e dico purtroppo perché mi piacerebbe avere l'accesso al robot e non ce l'ho, quindi non voglio nemmeno sembrare diciamo colui che parla dell'uva essendo la volpe,

Ma devo dire che si può fare una buona chirurgia mini-invasiva anche in laparoscopia, ovviamente sempre che ci siano quegli skill, brava Cinzia, perfetto, di cui parlavamo prima con il dottor Falsetto.

Ecco qua, clip, vedete le due clip una sopra e una sotto come scorrono una

sull'altra e bloccano. Io sono entusiasta di queste clip e fra sei mesi non ci

saranno più, non interferiscono minimamente sulla risonanza magnetica

sulla tac fatta successivamente per controllo e follow up e quindi io sono

un fautore dal 1995 quando furono messe in circolazione quindi sono un loro fan della

prima ora come si dice è un ottimo device vedete la vena guardate bellino come si vede

bene qui c'è intanto un doppio sbocco quindi e qui cominciamo a entrare in quella zona che

che io chiamo zona Cesarini, dove non è così banale né riconoscere le strutture né sapere quale legare.

Ovviamente noi dobbiamo legare, allora la pulizia è abbastanza semplice da ottenere come vedete,

però noi dobbiamo legare le vene che sono da legare e lasciare ovviamente la pancreatio duodenale inferiore

e possibilmente la gastrofibroidea di destra al loro lavoro perché non sono necessarie a eseguire l'infectomia.

Siamo d'accordo?

In questo caso qui ci possono essere triplicazioni, questa sembra, vedete qui si accoppia con il ramo destro della colica media

quindi sicuramente questa è una vena tributaria cioè che riceve il meso e quindi questa è da

sezionare qui c'è un'altra più grande che può darsi sia la collica destra che è assolutamente

accessoria è rispetto a però qui siamo ancora a bordo inferiore pancreas vedete il pancreas

e quindi queste sono sicuramente sono sicuramente vasi da sezionare se questa è la collica destra

potrebbe essa stessa ricevere la pancreatio adenale da sotto e la gastrofibroica da sopra

però io se voi siete d'accordo legherei quella lì questa aspettiamo un attimino e poi vedremo

un pochino meglio però credo che dovremo legarle entrambe credo che però sia evidente cinzia ci

fai per cortesia una che la linfettomia io direi che mi sembra adeguata più radicale di così

più radicale di così

allora un'altra clip

e un'altra ancora

tutto perfetto Natalia

brava

avere il personale giusto

è fondamentale

è sicuramente una tecnica che va standardizzata

con tutti in modo tale che ogni passaggio

sia

sempre preciso

perché questo vale

per tutta la faroscopia

in particolar modo per queste tecniche

sono un po' challenging come si legge

ok

questa ce la lasciamo dopo

vediamo

un attimo se possiamo

perché qui

come vedete

questo è il pancreas

quindi qui se noi andassimo

a seguire l'asse mesenterico

arriveremo all'inosculo

della vena splenica

e avremo fatto un'ottima splenofancasettomia distale

cosa che non vorremmo fare

Non è richiesta, siamo d'accordo, non è richiesta né dal paziente né dalla radicalità oncologica, ecco Chiara un pochino meno in tensione ora, brava, perfetto, bene Cinzia avvicinati, come sentite dai miei commenti la chirurgia è donna, lo sapevate?

abbiamo visto anche noi e questa è una grandissima ottima cosa perché sono più tenaci di noi sono

più perseveranti spesso più motivate quindi io ho tante collaboratrici molto brave femmine il

che la differenza di genere non fa nessuna differenza per quanto mi riguarda il condivido

bene pancreas vero è una dissezione molto precisa proprio su piani anatomici sia un pochino meno

notificata chiara perfetto voglio prender qui mettiamo la croce olmi stefano credo è anche

professor croce ovviamente che tu lo conosca bene entrambi anch'io ecco e sono innamorato

della loro pinza si anch'io l'alterizzo rutinariamente io mi sono trasferito qui dopo

dieci anni di prato ai primi di maggio e una delle cose che ho voluto e che non c'era era

era proprio questa pinza qui, che secondo me è assolutamente utile per fare una dissezione adeguata,

perché girando si può prendere le strutture atomiche in modo delicato, ma straordinariamente...

Ecco, io credo che forse cominciamo a vedere qualcosa di più.

Allora, questo è pancreas, quindi probabilmente questa io penso che possa essere a pancreatio dudenale inferiore.

questo è un tronco comune

che potrebbe essere

quindi

se io leggo qui

non succede niente

ma

quindi abbiamo legato

quella che abbiamo chiamato

ramo destro e la colica media

io legherei

questa qui

perché ovviamente è tributaria

sopra la biforcazione

siamo d'accordo?

bene, cinzia

ok passa filo e poi anche le gestualità devono essere riflettute sempre uguali a se stesse io

credo molto nella standardizzazione anche se la medicina di precisione e quindi la tailored

surgery o medicina è sicuramente uno dei temi emergenti però per poter ritagliare qualcosa

addosso a qualcuno prima bisogna saperlo fare quindi lo si sa fare solo se c'è standardizzazione

Sei d'accordo?

e con questo approccio ce l'abbiamo proprio davanti.

Qui a questo punto dovremmo andare al di sopra del pancreas e poi andando, spostandosi verso la sinistra

e lidere il fredè e entrare in retroavità degli epifloni.

Siamo d'accordo?

Certamente.

Bene Chiara.

Più vicino Cinzia, perfetto.

Questo dovrebbe essere lo stomaco.

A me piace utilizzare il condizionale, vedete il pancreas come si vede bene, e quindi direi che lo accendiamo ragazzi, bisogna anche scherzare un po', bisogna sempre sdramatizzare.

Soprattutto si vede bene la conservazione del foglietto che è alla base di questo tipo di intervento.

Vedete? Questo sul pancreas e questo di sopra.

Quaggiù forse stiamo andando verso i vasi gastrofibroci di destra, vero e proprio.

Ok, direi che la parte centrale io la riterrei per ora ultimata.

Ora andiamo a fare un po' di distacco medio-laterale.

E qui, ecco, questa è la parte...

Aspetta, mi fai prendere la garzina, grazie, scusatemi, eh?

Perché vedo dei globuli rossi che mi disturbano.

questo è sceso giù da qualcuno dei trocar e qualche goccia però così

abbiamo una visione ancora migliore si comunque è ben pulito il campo direi

assolutamente bene allora questa è ecco con questa posizione questa parte qui a

mio giudizio è un pochino più complicata non è non è sempre vedete cosa c'è qua

qui c'è una adesione del cieco la vedete che ora noi dobbiamo ribaltare il cieco verso l'alto ok

andando questo ce la metterà ora puliamoci cinzia no stavo guardando che nonostante il

il planfaggio, mi sembra che il colore della parte è buono, è appunto, ed è passato

un po' di tempo. Ok, ci vediamo di nuovo. Benissimo. Questa parte, diciamo, questo scollamento

io lo faccio semplicemente perché ora il blocco ultimanza cieco voglio spostarlo verso

l'alto e questo me lo impedisce vedete questa è una banalissima adesione si

riesce a ribaltarlo esattamente e poi dobbiamo infilare nello spazio giusto

cioè sul tot proprio per ottemperare a quella che è la complete mezzo colon

excision ecco chiara mi fai la cortesia mi prendi questa ultima ansa qui e la

forti cinzia ci dai un pochino più di ecco ok guarda chiara ora puoi fare una cosa diversa

lascia il colon trasverso ok lo prendi appena appena con questa che ti è più familiare ok

su verso l'alto benissimo e poi con questa anatomico e poi allora no andiamo fammi vedere

scusami, sgancia, tieni questa, sganciamo l'altra, perfetto, e ora con questa, vieni giù Cinzia?

No, no, un pochino, esatto, così, allora andiamo a prenderci l'ultima ansa e me la

tiri su un attimo con questa, ok? Così, così io lavoro un pochino qua sotto, allora

Allora, tienila così verso l'alto, bene, ok.

Qui vedete c'è ancora un po' di adesione, ora ci liberiamo ancora un po' lì e poi dopo però andiamo sul mezzo dell'ultimanza.

Per liberare quella?

Sì, allora guarda, facciamo appena appena qua sotto, avvicinate un po' Cinzia.

Vedi, questo è un po' l'effetto abitazione e talvolta ci aiuta, l'hai visto no?

Gira un pochino dall'altra parte, ancora ancora ancora, quasi in pari, ancora un po', così.

Noi dobbiamo andare a smontare ciò che la natura o il Padre Eterno hanno fatto cercando di ripercorrere esattamente i piani embrionali che quindi devono essere rispettati e portare via tutto ciò che si trova al loro interno come nella total mesorectal excision.

Esatto.

Ok, così.

L'appendice.

l'appendice probabilmente qualche appendicitina forse l'ha avuta

vedete c'è un pochino di adesione qui

guardate quanto è lunga l'appendice

allora Chiara fammi vedere

Cinzia fai vedere

Chiara lascia codesta

ecco un pochino meno

si lascia lascia

prendi un pochino più in giù

qua dove c'ho io

costi brava

senza così molto bene

molto bene

Qui ovviamente presumo che vedremo abbastanza bene anche l'uretere di destra perché in un paziente magro così credo che questo si potrà vedere con una certa facilità e ovviamente anche questo è uno dei punti nei quali bisogna stare attenti perché effettivamente specialmente nei pazienti così magri noi pensiamo sempre a sinistra,

e all'uretere che andiamo a vedere quando facciamo l'imminoltimia sinistra o la resezione anteriore del retto.

Però talvolta purtroppo sono riportate in letteratura anche delle lesioni dell'uretere di destra

quando vi sono delle adesioni per esempio dell'appendice o comunque in pazienti, soprattutto nei magri,

perché può essere attaccato al peritoneo e quindi nel sollevare, come sto facendo io, il peritoneo

potremmo avere la spiacevole sorpresa di trovarsi l'uretere adeso dalla parte sbagliata e quindi crearne una lesione.

Vedete, qui ci sono sicuramente degli elementi di adesione che sono preesistenti.

Allora, vediamo di stenderci un po' anche il mezzo, questo lo faccio io, così, bene, cinzia, girati un pochino dall'altra parte,

ancora un po', così, molto bene, ancora ci sta un po' dando fastidio, questo dovrebbe renderci però poi più facile il passaggio medio-laterale, avendo liberato questa parte, vedete qua com'è ancora tutta adeso?

Questo è ancora il peritoneo che incidiamo.

Possiamo abbassare?

mi tengo molto superficiale

faccio prese molto piccole

in questa fase l'uncino potrebbe essere

uno strumento utile

sei d'accordo con me?

assolutamente

io tengo la lama sotto visione

e faccio delle piccolissime prese

proprio perché sotto ci potrebbero essere

delle strutture che io mai e poi mai

vorrei danneggiare

danneggiare si sta scollando ecco vedi si sta pian pianino scollando quindi

stiamo rendendo piano piano

noi dobbiamo portar via in tonsa questa parte ovviamente trovando lo spazio di

accollamento qua e non danneggiando questo involucro fasciale che ricopre il colon ok

andiamo ecco ora chiara lascia grazie facciamo esattamente la cosa opposta ora ci siamo un

pochino liberati prendi su il cieco qui te lo forgo io esatto ecco basta tu lo sostenga così

un po' allora e noi ora a questo punto torniamo al nostro vedete dove siamo ecco qua bene ecco e

ora dobbiamo trovare la strada giusta qui e questa è la parte secondo me nei soggetti magri più

complicata perché qui i piani d'accollamento sono più complicati da trovare ecco un pochino più

vicino, Cinzia, un po' più a fuoco, brava, ottimo, molto bene, vedete, questa è la vena mesenterica

superiore e qui ora ci addentreremo. Questo strumento ti permette anche di spatolare molto

prendere la gazzina ce l'ho lì la vedo la vedo ecco brava stai un pochino lontana ci vedete il

nostro amico è il dodeno eccolo vedete quindi noi dobbiamo stare su questo piano qua per potere

Vedete questa è già la pagina del peritoneo, quindi siamo fra il dodeno e il peritoneo che è un piccolo fogliettino sopra che avevamo già visto in trasparenza.

perfetto, ultracision, ecco sproiettati dall'aspetta, che provo a prenderlo un po' meglio io, vai

benissimo

mi sembra che siamo sul piano giusto, che poi a vascolare ce ne accorgiamo immediatamente

vero alessandro dobbiamo rispettare questo involucro qui che è quello al cui interno

embriologicamente sono contenuti tutti i linfonodi e tutte le strutture anche quel

tessuto adiposo che può essere sede di una dispersione ok vediamo un'occhiatina in

In prospettiva, vedete, allora, qui abbiamo il nostro pancreas, questo è il dodeno.

Per quanto tempo più o meno oggi lo stiamo, per quale nuova regia?

Che noi ci guadagniamo via via.

C'è qualche domanda dalla sala?

Lorenzo, c'è qualcuno ai suoi temi?

Stiamo seguendo tutti.

Oppure permette una visione molto più...

L'ottima dissezione.

Rispetto alle prime, voglio dire.

Perfetto.

Poi immagino appoggerai una garzina qui per ritrovartela poi quando farei l'angolo con la destra.

Guarda, mi hai letto nel pensiero, perché poi alla fine, no, tips and tricks sono più o meno gli stessi.

Tesoro mio, puoi, Chiara, lasciare quella di sopra, qual è? La tua mano sinistra, eh, lascia con destra, perfetto.

Esatto, lascia con destra, però devi venire, la tua mano sinistra lascia, questa, esatto, vedi se riesci a prendere questa parte qui, se no te la prendi la cinzia, non c'è problemi, questa, vai, vai, cinzia, te la fai, piano, ecco, molto bene, vai, ecco, tu verso l'altro, basta che tu estragga la pinza Chiara, così, bene.

Bene, allora mi fai prendere la garzina, c'è un sanguinamento qua che volevo interrompere e poi gliela lasciamo.

Allora, è stata abbassata la temperatura di stanza?

Eh, Dio santo, mi fa un caldo.

Qualche minimo sanguinamento è impossibile non averlo, però mi sembra che per ora la dissezione sia quella che avremmo voluto.

Assolutamente anatomica, anatomica e sangue, perfetta.

Qui ora, bene Cinzia, così, hai visto? Eccolo, qui siamo già sotto, quindi ora dobbiamo continuare,

che poi sezioneremo ovviamente il meso tenue dell'ultima ansa ileale e porteremo via ovviamente una parte,

però qui ancora abbiamo spazio per trovare un miglior piano.

Il tuo parere è quindi, avendone la possibilità, come hai scelto, la 3D è consigliabile in situazioni di campi profondi e piccoli dove la valutazione o...

Sento Roberto di sottofondo, ma sta parlando con qualcun altro, non con noi.

Esatto.

E Roberto però lo sento, riconosco la voce.

Benissimo Natalia.

Ok, qui è ancora meso.

Lama attiva verso l'alto perché se no posso rischiare di lesionare il duodeno. Allora mi fai rifrendere la garzetta, poi ci puliamo e poi rifrendiamo di sotto. E qui e qui. Puliamoci.

Questa è una fase che da sotto viene molto meglio secondo me rispetto a quella che è da sotto.

L'unico problema è la mano destra dell'operatore perché vedete sono molto, cioè teoricamente starei bene a cavallo della gamba sinistra del paziente.

In questa fase, cioè così, probabilmente sarei più comodo. Vediamo.

Lei diceva anche passando da sotto al mesocolone piuttosto che passando da sotto.

Allora, girati un pochino, brava, allora riprendiamo la nostra Chiara lascia furia a me, qui il cieco, brava, entra dentro, vai vai, e l'altra, e l'altra, questa e l'altra, ok, bene, allora, faccio io, girati Cinzia, girati, ancora un po', ovvia, ecco.

Ecco, allora, noi ora riprendiamo il nostro cammino, vedete, ne abbiamo già fatto tanto, ecco, vedete, bene, qui c'è il meso già interrotto, noi dobbiamo sganciarsi questa parte qui del peritoneo, ok, e poi entriamo nel meso del tenue e troviamo i vasi.

Certo.

Ok? Siamo d'accordo, tutto chiaro?

Preciso.

benissimo andiamo avanti non ho ora chiara puoi prendere qui pochino lascia a me metti il blocco

Sì, girati però un po' con l'orizzonte, cioè il cielo, esatto, brava, brava, brava, perfetto, molto bene.

Questo è un po' l'effetto del magro, vedete come si tira dietro tutto, come è molto mobile e di conseguenza non è proprio agevolissimo,

però io preferisco avere questo tipo di difficoltà che non quella con gli iperobesi dove effettivamente riconoscere le strutture è un problema serissimo.

Ok, questa prevenzione è sempre dal basso verso l'alto, vedete, ci è utile anche se qui ora abbiamo da trovare questo passaggio, sempre qua e non è agevolissimo.

prossimo, Cinzia, qua sotto, bisogna lavorare con tutte e due le mani, sia con la destra che con la sinistra e crearsi lo spazio giusto e qui andiamo a vedere qua, qui avete visto ancora quelle adesioni, guardate come piano piano i piani scorrono sugli accollamenti e si rende evidente ciò che dobbiamo lasciare e ciò che invece dobbiamo portare via.

Qui siamo posterolateralmente, qui abbiamo fatto un pochino di sanguinamento con le nostre prese, ecco mi date un attimo meglio il pedale, qui sotto la mano, perfetto, sì grazie, scusate c'era un pedale un po' poco raggiungibile da questa posizione, ecco Cinzia senti di sopra, Chiara lascia un attimo tu, Cinzia ora dal trocar, ecco, benissimo, così e verso, perfetto.

così, bene

allora, vediamo qua sotto

si vede sicuramente

meglio, ok

ecco, stai lontana che ora faccio un pochino

di emostasi, mi dà per un attimo

una calzina

vedi, sono piccoli colpetti

di emostasi che però ci servono

a tenere il campo pulito

e avere meno difficoltà

qui, che è il punto un pochino più

critico dove, ecco

ora, questa gliela rendo subito

porto via questi 20 globuli rossi e poi li allendo, un attimo solo, questo arruinamento

gravissimo. Molto pulito. Vedi questo ancora non è completamente sezionato. C'è ancora un po' di

sierosa. C'è ancora un pochino, vedi, ce lo tiriamo dietro e quindi ci dà ancora, vedi,

questa parte qua, questa parte qui, quindi ora con il combi ci faccio prima un po' di

è mossa di bifolare

e poi la sezione

la bifolare

vedete quello che ci avevi suggerito

vero?

eccola

fa capolino la garza

e noi siamo felici

di questo capolino perché

stavamo insistendo su questa

zona e credo che fosse giusto

insistere un po' perché

a questo punto dovremmo

Vedete, da sotto ora abbiamo il quasi completo dominio di ciò che dobbiamo togliere e di quello che vogliamo conservare.

Insomma, siamo piuttosto attenti, direi quasi paranoici in questa attenzione.

Allora Cinzia, fammi vedere, qui abbiamo Lanza che è girata dalla nostra parte, Chiara lascia pure ora, lascia Lanza, piano, e ora ritorniamo di nuovo dall'altra parte, ora che abbiamo visto la Garzina, lascia pure tutto, lascia tutto, tutto.

tutto. Ecco, molto bene. Allora, noi a questo punto abbiamo, riprendiamo un po' di, ecco,

vieni, vieni indietro, Cinzia, facci vedere il panorama. Ok, qui, i nostri vasi legati

e guarda, ecco, Chiara, prendi su qui ora, con la tua mano sinistra, con la mano sinistra,

Togli quella pinza di dietro, esatto, chiudi sempre, chiudi sempre, bene, così, stop, bene, cinzia, allora, panorama, benissimo, noi a questo punto abbiamo fatto la dissezione là sotto, abbiamo questa che è l'ultima ansa, ok?

Quindi qui abbiamo il meso dell'ultima ansa e qui andiamo ora a fare il meso tenue, poi sezioneremo l'ansa e la lasceremo lì perché questo ci darà vantaggio poi successivamente per avere purtroppo in attesa di avere l'ICG che avremo fortunatamente a breve

perché abbiamo già acquistato la colonna completa di CG, un pochino più vicino Cinzia, della Olympus, però ancora non ce l'abbiamo e quindi diciamo sotto il punto di vista della vascolarizzazione preferiamo sezionare in questa fase, un pochino più vicino Cinzia, la Lanza e così abbiamo tutto il tempo di vederne la vascolarizzazione.

Ecco adesso vi ho perso per qualche minuto, c'è stato un blackout.

Ok, abbiamo finito la scheletrizzazione dell'ultima ansa, questa è una tristepol con ricarica vascolare

Ora sezioniamo la lanza e dicevo che non avendo il verde in diocianina per ora non abbiamo la possibilità di vedere perfettamente la vascolarizzazione.

Certo. Quindi preferiamo sezionare adesso l'ansa perché in questo modo riteniamo che fra mezz'ora, tre quarti, quando insomma avremo la possibilità di fare la nostra anastomosi, a questo punto l'ansa ci avrà già detto se è un'ansa ben vascolarizzata oppure no. Siamo d'accordo?

Sì, sì, c'è un'azione, assolutamente.

Ecco, ok, bene.

E a questo punto noi abbiamo, vedi?

Tutto quanto.

Tutto il nostro pezzo.

Qui possiamo vedere, ora lo vedremo molto bene, il nostro TOLT, però vedete quanto è sharp?

Lo vedete qui?

Quindi questo è l'involucro che noi dobbiamo portare via.

Ho qui il dottor Pavoni e il dottor Cecconi che sono i nostri anestesisti che sono in sala, volevo se mi permetti dare un attimo la parola a loro riguardo al percorso ERAS che abbiamo recentemente introdotto qui da noi.

Io forse, tu lo sai, sono un patito di questo percorso, ho avuto modo di discuterne molte volte con Lorenzo, che era uno strenuo, non dico nemico, ma un non fautore di Erasmus.

esatto, ne so qualcosa

vedi che io lo conosco bene

ci ha messo in mano la prima colecistila faroscopica

e mi fa sempre piacere citare il mio maestro

che è il professor Boffi

che per primo la eseguì a Firenze

il 14 febbraio del 1991

io all'epoca ero un giovane urugo

e ero alla telecamera, a regge della telecamera, e il professor Boffi, che era del 29, quindi nel 91 aveva 62 anni,

come un ragazzino, con il professor Croce e il dottor Novellino a destra e a sinistra,

che gli suggerivano di dare un colpettino di qua, di darlo dall'altra parte e avvicinare un po' Cinzia.

E quindi in questo modo facemmo la prima colicistetomia laparoscopica a Firenze ed è stato formalmente l'asvio.

Quindi Lorenzo lo conosco da quella esperienza lì e so per essermi confrontato tante volte con lui che non era un fautore.

Noi invece siamo, io è dal 2004 che lo sto mettendo in atto e propugnando.

Vittorio ci dai qualche passaggio riguardo al nostro recente?

Buongiorno a tutti, spero che anche voi abbiate avuto la possibilità di condividere con i vostri anestesisti

questo percorso, è un percorso in cui crediamo ormai da anni e per un motivo fondamentale

che obbliga tutti coloro che hanno a che fare con questo tipo di chirurgie ma anche in altri

settori a fare il meglio possibile. Noi anestesisti per quello che ci compete e poi tutte le figure

professionali che sono coinvolte nel percorso. È un percorso multidisciplinare che abbiamo

Abbiamo di recente introdotto anche in questo ospedale, in tutte le componenti, anestesiologiche, poi abbiamo i nutrizionisti, i dietologi, anzi per meglio dire,

che se non si offendono, abbiamo il reparto, abbiamo insomma tutte le figure professionali, abbiamo cominciato da poco a fare gli incontri con i pazienti operandi

e ovviamente abbiamo modificato, comunque migliorato, tutte le tecniche anestesiologiche

finalizzate ad avere un recupero per i operatori il più precoce possibile.

Direi che è un percorso che ci soddisfa moltissimo e abbiamo anche degli ottimi feedback da parte dei pazienti

per cui certo richiede un'organizzazione che ha richiesto tempo, che l'avevamo già cominciato e che ora stiamo finalmente mettendo in opera in questo tipo di chirurgia.

Come va con i vostri anestesisti, come vi trovate?

Guarda, io personalmente ho pochi mesi che ho cambiato ospedale, però con gli anestesisti del nuovo reparto dove lavoro,

c'è questa collaborazione e si sta cominciando a parlare in modo concreto. Per proprio organizzare, come dici tu, deve essere un'equipe multidisciplinare, quindi deve esserci la collaborazione da parte di tutti, ma credo che sia fondamentale e piano piano ci stiamo arrivando.

Bene, direi che quello è l'aspetto fondamentale.

Sull'aspetto delle tecniche d'anestesia ormai dal punto di vista farmacologico c'è abbastanza uniformità.

Si discute ancora molto sulle tecniche combinate con la loco regionale

ma per fortuna già da qualche anno abbiamo preso un indirizzo più o meno comune sulla tecnica e direi che ultimamente per esempio nella chirurgia laparoscopica del colon stiamo usando tecniche prevalentemente generali, il più opioid free possibili e questo è l'indirizzo che stiamo dando in questo settore.

Ci sono anestesisti in diretta o mi sono inserito in una concessione?

Io credo che il consesso sia prevalentemente dei chirurghi, ma credo che non sia assolutamente inadeguato invece il contributo degli anestesisti e degli anestesisti, tra virgolette, anche illuminati, nel senso che ritengono, come credo i chirurghi illuminati, che possa nascere il risultato solo dalla collaborazione e dall'equip.

Io ho la fortuna di avere Vittorio e la sua equip di anestesisti straordinaria, quindi c'è il massimo della collaborazione tra noi e credo che da questo possano nascere, sono già nate, ma possano nascere ulteriormente tante belle cose.

Questo è chiaramente fondamentale.

Ci sono degli aspetti strutturali, poi per fortuna questo ospedale ha alcune cose tipo questa PACU, questa post acute care, era già attiva e questo ci facilita molto il compito perché c'è la possibilità di fare un ricovero intermedio prima della dimissione verso l'adegenza

in cui tutti gli items del protocollo ERAS vengono controllati

e eventualmente se qualcosa si discosta dall'obiettivo

vengono trattati i pazienti dimessi in reparto

solo quando abbiano raggiunto le condizioni per poterlo fare

e questo non è così diffuso della verità in maniera così strutturata

Benissimo, grazie Vittorio

noi ritorniamo a qualche dettaglio di tecnica

ecco

come vedete stiamo andando

dal basso verso l'alto

come ci eravamo detti

vedete

stiamo isolando

i suoi attachment

posteriori

lo vedete il tatuaggio

siamo già sulla flessura

e quindi direi che cominciamo

ad essere

alla fine della seconda parte

Ora ci rimane la parte ancora, come abbiamo detto prima, un pochino più challenging, che è quella sovramesocolica, ma insomma, pian pianino spero che ci arriveremo.

Sì, sì. Volevo, appunto, ulteriormente sottolineare come il dato della dissezione sharp, della dissezione, quindi, allora, questo io direi di lasciarglielo, se siete d'accordo con me, visto che è il duodeno.

Allora, un pochino meno tirata, un pochino meno tirata, ecco, così, così, perfetto, così, un pochino più, beh, ritorniamo qua, qua sopra, vedete?

Allora, per parlare di ERAS e di dimissione precoce, ma soprattutto di miglioramento della performance, diciamo, clinica complessiva dei nostri pazienti,

non possiamo fare a meno di parlare di preparazione intestinale e di rialimentazione precoce.

Lo dico adesso perché questo stiramento del duodeno, che comunque è inevitabile in questo tipo di chirurgia,

a noi qualche problemino ogni tanto ce lo dà, nel senso che è molto più facile che abbia un ritardo

della canalizzazione soprattutto dello scarico gastrico più che della

canalizzazione perché in realtà i pazienti si canalizzano praticamente

immediatamente noi facciamo mai nessuna preparazione

questo signore non ha fatto nessuna preparazione ovviamente è un colon

destro ma neanche a sinistra ma se abbiamo qualche problema riguardo alla

allora cinzia scusami fammi vedere chiara fammi vedere chiara chiara tira su

questo piano piano piano però questo questo scollamento duodenale questo è nella mia mente

nella mente di molti altri colleghi che applicano eras e tutti un po hanno se tu leggi anche la

letteratura riscontrato questa difficoltà cioè nel colon destro è più frequente avere qualche

difficoltà riguardo alla canalizzazione e cioè allo scarico dello stomaco in

realtà non tanto alla analizzazione come abbiamo detto del colon che si

analizza rapidissimamente e quindi se abbiamo rimesso qualche sondino

nasogastrico che io aborro come diceva Giampiero Mughini lo abbiamo rimesso

proprio nei pazienti sotto foste a nemicolettomia destra non abbiamo ancora

Ho ancora un'idea se questa complete mesocolonic scission sia ulteriormente invasiva sotto questo profilo oppure no.

Questo lo vedremo. Non abbiamo dati sufficienti di numeri per poter dire niente.

Questa esperienza, anche nella nostra esperienza, un ritardo di canalizzazione ma di svuotamento gastrico,

con le microleptomie destre, l'abbiamo notato anche noi, anche non in pazienti trattati con protocollo ERAS.

però effettivamente è un riscontro che anche noi abbiamo avuto.

Quindi anche voi avete osservato questo stesso problemino.

Probabilmente è proprio lo stiramento del duodeno, queste manovre in qualche modo.

Queste manovre che sono inevitabili ma che purtroppo corrono questo rischio.

Allora, vediamo, bene, mi ero spostato leggermente alla destra del paziente,

Mi ridate la bifolare, ritorno nel mezzo, Chiara lascia tutto ora, lascia le tue prese.

Bene, allora, ora vediamo di andare invece in loggia sovramesocolica e quindi dobbiamo sezionare il legamento gastrocolico.

Ecco, mi togliete ora il trendel, fino a qui avevamo avuto un 10° di trendelenburg e una quindicina di fianco destro.

ora si si può andare vittorio è perfetto si no stefano sì sì sì no mettilo fare anche forse un

pochino in anti trend ellenburg non ho in anti ok direi che così può andare allora chiara allora

qui che cosa c'è qui c'è una lenzina sullo stomaco e inerme ma queste sono quelle che

qualche volta ci fanno operare

da dispiacere

esatto, da dispiacere, bravo

esattamente, allora Cinzia

ora noi dobbiamo venire da qui sotto

anzi, vediamo spazialmente

allora Chiara

bene, che ora ci siamo

un pochino

questo è il lomento

ecco, ovviamente

noi sezioneremo

anche in parte

lomento e lo porteremo via

anche se non fa parte

della parte dell'intervento oncologicamente corretto, perché andando a fare un'emicolettomia

destra vera, una parte dell'omento noi lo sezioneremo. Questa piccola parte che voi

vedete qua, che va verso la flessura, vedete? La flessura destra ovviamente. Ecco, questa

parte qua noi ora la sezioniamo e poi entriamo in questo spazio qui che è il legamento gastrocolico.

vedete, rispettando ovviamente l'arcata gastroecicloica. Chiara su così, perfetto,

ora sto un po' più comodo io e un po' più scomoda te Cinzia. Allora, riprendiamo il nostro harmonic

scalpel, vedete qui abbiamo legato il ramo destro e la colica media, qui abbiamo lasciato un ramo

che proviene probabilmente dal pancreas, questo non so se sono addirittura i vasi gastrofifloici

di destra, questo è il pancreas, vedete questo grosso ramo noi l'abbiamo lasciato, però

abbiamo fatto tutta l'infettomia che è ben evidente, come va fatto a vedere la dottoressa

Tommasi fino a quasi sotto il pancreas, ok? Allora a questo punto prendiamo l'omento,

sezioniamo l'omento, questo è il colon e qui siamo, perdonatemi ma ecco l'orientamento non

è proprio, questo è il mezzo, non è l'omento. Ti do un altro colpettino del mezzo, ecco Chiara

se tu prendi con quella pinza che io ho visto balzare, qui esattamente, qui qui,

questo, no no, questo ti lascio io, perfetto, no, verso il basso, no, verso il basso, no, no, no, così, ecco, così, vedi che in questo modo noi vediamo la direzione, eccoci, insietta su, qua su, cima, bene, ok, qui noi ci sezioniamo l'omento, eh, e poi entriamo dentro al legamento gastrocolico, aprite lì, qualcosa,

qui verso il boucher, come mi suggerisce Chiara, scusami, fammi vedere un attimino,

ecco questo sì, no? Questa qua, ecco così, vai, perfetto, Cinzia ci siamo? Vedete, questa

Questa è un'altra questione, ecco là su è l'arcata, la vedete?

Questa qui dietro, e quindi questo possiamo sezionarlo, ok.

No, bisogna essere sicuri.

Grazie, poi ci si mette una clip qui, vedete, sto sezionando un vaso mentale abbastanza grossetto,

ora vediamo, Natalia si tenga affronta con una clip, sto facendo il boost dell'harmonic.

Qui dovremmo avvicinarci alla retralvità degli epiflon, in questo caso io ho verso l'alto l'arcata gas epifloide, eccola qua, e quindi qua, vediamo, ho cambiato il decubito al paziente, l'ho messo in un lieve decubito di antitrendelenburg,

Quindi abbiamo il colon che ci sta cascando verso i piedi del paziente, questo qui sotto, mentre prima eravamo esattamente nella condizione opposta.

Io sono ancora un po', sento ancora un po' caldo, è possibile abbassare ancora? Katia possiamo? Ok, così, così, brava, ok.

Ok. Drenaggi nel colon destro ne usi? Scusa? Drenaggi, l'utilizzo del drenaggio nel colon

destro? No, io sono, diciamo che i drenaggi mi sono veramente nemici e sono secondi solo

al sondino nasogastrico. Ok. Quando io vedo un sondino nasogastrico nel reparto mi entra

il palletico, si dice a Firenze, non so se è un termine traducibile, ma quindi proprio

che mi fanno senso direi, perché come tu ben sai c'è già una meta-analisi del 1995

su Arnalzo Saggeri che ci diceva che tutto quello che noi volevamo ottenere con il sondino

asocastico per la chirurgia colorettale e non solo, ottenevamo il contrario. Quindi

il sondino asocastico è una cosa che io odio. Il drenaggio quasi al pari, di fatto nel destro

no, non utilizziamo il drenaggio nel destro, no. Nel sinistro quasi mai, nel retto sì,

ancora un po'. Può darsi che poi smetteremo anche nel retto. Nel retto, certo. Vediamo,

vedete il pancreas, eh? Ok. Vieni indietro Cinzia, bravissima. Un pochino più morbida la,

un pochino più morbida così, ok, brava. Vedete le clip del nostro lavoro, eh?

noi eravamo già arrivati

al freddè

quindi ora si tratta solo di ritrovare

la strada come abbiamo fatto al di sotto

come Alessandro?

ora vediamo subito

di fatto vedete che man mano si sezioni il freddè

viene via

il nostro mezzo e ci rimane tutto di qua

perché avevamo già lavorato sotto

sei d'accordo?

ti ritrovi il piano fatto, certo

allora

sezioniamoci Cinzia anche questo che ci sta qui davanti

Ok, andiamo verso i castri picloici, vedete? Brava Cinzia, ottimo. Allora, Chiara sempre morbida, brava, un pochino in su.

allora così va bene ora a questo punto sveleremo l'inghippo cioè se c'è vedete qui abbiamo legato

quello che ritenevamo andasse al mezzo vedete siamo sotto è sì quindi i due vasi che ritenevamo

che andassero al mezzo e questo lo abbiamo conservato sezionati ora se abbiamo conservato

la cosa giusta dovremmo sezionare la parte diciamo dei vasi che vanno verso l'omento e lasciare la

parte dei vasi che vanno invece verso l'arcata siamo d'accordo assolutamente pronta con una

clip e si no io glielo ripeto semplicemente perché lo ripeto a me stesso e psicologica

qui gliela metto una clip

mi perdonate

ascolto una domanda

in termini di decorso postoperatorio

hai notato una differenza

tra i pazienti sottoposti a una CME

e pazienti a un'emicolettomia destra

invece con l'infadenectomia meno estesa

sinceramente

no, non abbiamo avuto questa percezione

però i nostri numeri sono bassi

questa è la

quinta CME che facciamo

mentre abbiamo fatto l'emicolettomia destra

boh, vado a memoria qualche centinaio, noi stiamo pubblicando ora la mia precedente esperienza fratese su 1038 casi consecutivi di pazienti sottoposti a colettomia in elezione ed eras, quindi i numeri dei testi poi li potete leggere lì sopra.

ovviamente non poteva esserci un adesione importante vedete là sotto che

per ora credo che la risolviamo piano piano chiara verso l'alto

vedete abbiamo completato la parte che doveva essere lasciata e ora ci

apprestiamo a portar via tutto quel tessuto linfograsso che spesso e

volentieri viene lasciato nell'ambito della emicolettomia destra standard e

che potrebbe dare origine insieme a quello che abbiamo già portato via

Vedete il duodeno? Siamo ritornati al nostro duodeno.

Fatemi vedere una cosa, allora Chiara va benissimo verso l'alto, vedete questa è la parte meglio cinzia qui, questa è la parte fifloica, infatti l'avevo già sezionata, dei vasi gastro e fifloici e poi andiamo a vedere perché lì sotto dovremmo aver conservato i vasi gastro e fifloici e la loro arcata,

però non rinunziando a tutta la pulizia di quest'area è l'area di adesione della

se hai dubbio domande mi raccomando è cioè siamo qui per ora ti stiamo

girati dall'altra parte ancora ancora vedi Cinzia sei d'accordo con me che questa è migliore la mia

proiezione vedete questa è la zona di accollamento ultima finale del colon con il duodeno vedete qui

qui sotto e da dove dobbiamo andare a toglierlo di lì sotto, vero? Ecco ora mi sembra che

ci sia una mano libera di Chiara, dico bene? Qui abbiamo un vaso refluo. La Garzina?

Volendo tornare al discorso complicanze in letteratura, l'ultima meta-analisi, quella

di Wang del 2018 parla di un aumento di perdi tematiche, lo dico solo adesso e ora capirete

Perché? Perché le lesioni maggiori sono a livello della gastroepiploica di destra, sostanzialmente, quindi le perdite matiche si localizzano fondamentalmente lì e poi le complicanze chirurgiche post-operatorie sostanzialmente sono maggiori per la CME, mentre la mortalità risulta sostanzialmente sovrapponibile tra l'emicolettomia normale e la CME.

Perfetto Alessandro.

Ho aspettato a dirlo perché siamo quasi fuori e su quel quasi come sempre ci si giochiamo, come si dice, per un punto Martin perse la cappa, speriamo che non sia il nostro caso, non credo a questo punto che il mio aiuto e commentatore è napoletano e quindi esperto di cabala e di tutto il resto.

E giustamente ha aspettato a questo momento a fare il commento, io lo apprezzo molto, perché devo dire che quel passaggio lì, cioè sulla vena gastroepifloica, qui ci siamo un po' persi, vedete la parte reflua, per risparmiare una clip.

allora ecco lo vedete bene tutto il duodeno e la testa pancreatica pulita vedete la testa

del pancreas il duodeno che ora andremo a finire di liberare in modo sharp come abbiamo detto fino

vedete come è adeso alla faccia inferiore del lobo destro del fegato, qui ci sono ancora

delle adesioni che dovremmo liberare prima di poter far nostro il pezzo operatorio, ovviamente

dobbiamo fare una sezione ad almeno 10 cm di distanza dal margine del tumore per rispettare

i canoni di cui abbiamo parlato fino ad adesso non credo però che ci dovrebbero essere grossi

problemi sotto questo profilo bene comunque avete visto era abbastanza anfilata al di sotto del

fegato si risale parecchio questo che state vedendo è un reflu che per ora mi da fastidio

attimo da aspirare pulisciti grazie natalia è tutto sangue refluo è però abbiamo avuto un po

po' di sanguinamento e preferivo non avere. Allora, vai Cinzia, e abbiamo due di garzette,

una sotto alla pinza della dottoressa e una che avevamo messa all'inizio. Vai, fammi

vedere un po' qua, qua sopra, brava. Andiamo a vedere se qua ci dovesse essere qualcosa.

Brava Chiara, su, su, su, su, qui, qui, qui. Non prendere la colicisti. Ecco, così, molto

molto bene e tira su verso l'alto, perfetto, andiamo a vedere ora se qui, allora mi dà un pochino di vifolare,

sì, vedete quelle adesioni sul fegato forse un pochino perdono, facciamo un'emostasi ma veramente credo

che le perdite siano assolutamente esigue, ma quelle reflue ci possono non interessare perché comunque ora

tra un attimo andiamo a sezionare il colon, vedete come sono vascularizzate nonostante che le abbiamo

c'è un po di perdita da sotto però concentriamoci ora lasciamo perdere per un attimo il pezzo e

andiamo a vedere il nostro sito di lavoro mi da una joan allora ora ovviamente dobbiamo sezionare

il colon trasverso eccolo qua chiara lascia tutto ora lascia tutto allora qui ora abbiamo

il nostro colon trasverso vedete che dobbiamo sezionare e qui abbiamo tutta l'area che noi

abbiamo invece ripulito ora andiamo a vedere i gas trifluoici eccoli qua vedete quindi abbiamo

abbiamo soltanto sezionato il vaso che veniva verso il meso nostro, vedete? Mi sembra che

si veda piuttosto bene. Qui si vede bene anche il pancreas, si vede bene la linfectomia

che noi abbiamo fatto anche in tutta quest'area qui, che è quella della testa del pancreas

con l'odeno tutta pulita, ok? Vedete, questa è la vena pancreato-dodenale, eccola qua,

che va a confluire verso l'enle, questa è la vena gastroepifloica e questi sono i rami

epifloici dei gastri epifloici. Qui via Nicinzia, abbiamo pulito tutto fin sotto al pancreas,

vedete, questo è l'impianto del fredee e quindi direi che dovremmo aver fatto un buon lavoro.

Ora sezioniamo ancora questi piccoli attacchi qui e poi sezioniamo il colon e abbiamo il nostro

pezzo operatorio. Ti torna la descrizione quello che abbiamo detto? Direi proprio di sì. Mi sembra

che rispetto al progetto che avevamo mi sembra che abbiamo fatto quello che ci eravamo prefissi.

Obiettivo raggiunto. Ora ovviamente c'è la parte anche questa molto interessante della

ricostruzione perché noi eseguiamo una anastomosi tutta all'interno dell'addome

qui si vede bene, vedete la retrocapità degli epiflon, cinzia, no no chiara buona

buona, buona, fammi sganciar qui, vedete, eccola qua, questa è la retrocapità degli epiflon

questo è il mesocolon qui possiamo borsa aumentare ok ora sezioniamo il nostro colon trasverso

eccolo qua vedete come è ancora bello vediamo vascolarizzato ecco mi di date un pochino di

trend ellenburg ora ora andiamo a fare la sezione dell'arcata marginale stefano perfetto grazie

Chiara, la tua mano sinistra, dove prendo io? Bene, tira su verso l'alto. No, no, così, verso l'alto.

Ok, qui abbiamo i nostri vasi sezionati, vedete? E qui ora andiamo a sezionare l'arcata marginale e interrompiamo qui il nostro colon che ritengo sia molto più lontano di 10 cm dalla neoflasia.

assolutamente

con una clip sulla marginale

vedete la marginale

il passafilo e poi la clip

sul versante che rimane

e l'altra sezioniamo

con l'armonico

si prepara con

la tristepol brown

noi facciamo tutto con la vascolare

colon

ilio e anastomosi

ok

ecco Chiara ora lascia a me

bene, benissimo

bene, Cinzia fammi vedere

al di dietro, ottimo

mi dà una Joan Natalia

per cortesia

e ora Cinzia io prendo

con la mia mano destra

vai verso il fegato

dall'altra parte

e ora noi dovremmo avere

il nostro

pezzo anatomico

completo

Mi scuso per questo po' di sanguetto che c'è, ma come vi dicevo prima è il refluo.

Mi date da lavare? Grazie.

Chiudete ora il trocar quando io lavo.

Ok, una e due.

Bene, abbiamo un pezzo sopra il fegato, abbiamo pulito.

Mi sembra che ci sia un'assenza di sanguinamenti attivi.

Vediamo qua sotto.

Quale tipo di guida avete usato?

Come vedete, si è tutto molto diluito.

Vediamo, qui centrale, centrale, centrale, centrale.

Ecco, e riverifichiamo il nostro lavoro.

Ci fa rivedere l'asse mesenterico.

Esatto, allora dunque vediamo un po' se ci orientiamo di nuovo, allora eccolo qua, vieni da basso, brava Cinzia, qui siamo partiti quindi da 3 cm abbondanti sotto ai vasili oceacocolici che abbiamo legato separatamente, arterie e vena e abbiamo fatto la linfettomia anche di questa zona qui, testa pancreas,

tutto il bordo sinistro, quindi il ramo destro della colica media, corpo fancreatico,

qui abbiamo la cosiddetta colica destra o colica destra accessoria,

questo è il ramo colico destro ma comunque ciò che andava verso il meso a livello del tronco di L

perché questo è il tronco principale della gastrofibroica di destra,

qui si vede bene la testa pancreatica tutta pulita e la vena pancreatico-dodenale inferiore che va verso il suo L, qui abbiamo le clip sulla parte epifloica del gas epifloica, vedete l'arcata è tutta perfettamente conservata, questo è lo stomaco, ok?

Ok? E qui abbiamo quella. Che è successo? Che le è successo? Voleva una clip, vedete? Mi dà una clip. Ne mettiamo una anche qui, eh, di clip.

Allora, la prima è qui. Questa è l'arcata che è sotto. Me ne dà un'altra. Questi sono i vasi che avevamo sezionato con l'energia e non con... senza mettere la clip.

Ok, andiamo a mettere una clip anche su questi altri vasi sezionati, questi qua, sono sempre i vasi delle Fiflon, qui c'era un vaso che vedevo che mi faceva l'occhiolino, questo, mettiamo una clip anche lì, ok, vediamo se c'è altro, forse ce n'era uno qui, che è questo, vero?

la dottoressa Tommasi mi suggerisce di metterla anche qui

e io le do retta

sempre

salvo mordersi la lingua stasera

o stanozzi

assolutamente

allora da lavare

laviamo un po' anche la retrocapità che l'abbiamo sporcata

da quando abbiamo parlato di vasi e di sanguinamenti

con il dottor Falzetto

Non abbiamo ancora perso una goccia, eh? No, giusto per... Eh, vero Ale? Comunque, a parte gli scherzi, mi sembra che sia tutto... Allora, sotto il profilo anatomico e della pulizia mi sembra che dubbi ve ne siano pochi, se ce li avete ditemeli perché io rispondo volentieri.

Sotto il profilo della tecnica ne abbiamo parlato, ora dobbiamo fare l'anastomosi, vedete ora il colon, noi normalmente entriamo da sinistra verso destra e facciamo l'anastomosi qua, ora vediamo questo colon quanto ce n'ha, può darsi che riusciamo a fare la stessa cosa,

cioè a tirarsela qua, però vedete che l'incidenza del mio, ora a parte la suturatrice si angola, ma non è parallela al colon come normalmente è quando entriamo da destra, ok? Quindi qualche volta è più ragionevole, Cinzia brava, così, Chiara mi sostieni per cortesia questo con la tua mano sinistra, bravissima, devi passare sotto al legamento rotondo, fare cioè un movimento di questo genere,

Dammi, dammi, ecco, no, no, ci siamo, ci siamo, ci siamo, chiudi, chiudi, ok, così, qui ritorno io, ok, verso il basso, là, così, bene, lo stendi, molto bene, ecco, qui, così, chiara, così, ecco, noi andiamo a farla qui,

Ora ci affrontiamo la nostra ansa ileale e vediamo se la facciamo in questo senso o in questo senso.

Sarà comunque sempre isoperistaltica e latero-laterale.

Mi dà per cortesia un attimo di bifolare, qui ho ancora qualche globuloso in uscita, volevo... grazie.

Bene, benissimo. Allora, una joanne a me e andiamo a prendere il nostro ileo.

Ah, eccolo qua. Allora, qui, scusami, Cinzia, scusami. No, no, no, no, no, fammi vedere da basso, vedo un po' di sanguetto che ovviamente... No, no, no, no, questo è pulito. No, no, no, questo, vedi, era un coaguletto solitario, ma che mi fa schifo, e quindi lo levo.

ok, allora andiamo a prenderci ora

mi tirate un po' indietro questo troca

della mia mano sinistra

grazie, ecco fammi vedere

le ansie intestinali, molto bene

vediamo

no no, questa, questa, vedete

ecco, questa è l'ultima

ansia, ora cerchiamo

di... ecco è sempre un momento

delicato per la rotazione del meso

esattamente

esattamente, io credo che

il meso stia

così

il trofismo dell'ansa mi sembra perfetto

che avevi detto

aspettiamo

vediamo se prosegue

vedi, è rientrato un pochino sotto

che non deve fare il twist ovviamente

qui, vediamo

dobbiamo esserne assolutamente

certi

ora mi dà ancora un pochino da lavare

ma io direi che siamo

ecco, mi dà un pochino da lavare

perché mettendo

il drenaggio dobbiamo

pulire poi tutto per bene è poco è ricordiamoci della magnificazione di tutto quello infatti siamo

sempre però per essere puliti ok vai allora ritorniamo qua vedete meso rapì si vede che

che è diritto, Cinzia ti prego, ok, eccolo qua, ora si vede bene, vedi, quindi il mezzo

sta così, sta così, questo ovviamente viene dove lo portiamo, non ci sono problemi, mi

date ancora un pochino di Trendelenburg, ok, Joan, così, perfetto, fammi vedere il

il colon? Eccolo qua. Chiara, portiamolo dove ci serve. Ok, tienilo tu, eh. Tienilo tu lì.

Ecco, questo è l'ileo e questo è il colon. Ok, cinzia. E meno agevole. Ecco, così,

brava Chiara. Eccolo. Tu sei sempre centrale tra le gambe del paziente? Sì, sì, sì,

Ora devo scegliere se entrare di qui e andare in questo senso, oppure entrare qui e qui e andare in questo senso.

Io credo che la farò con la mano sinistra in questo senso, cioè due centimetri dalla sezione, sei, sei, sette centimetri sul livello e la facciamo da sinistra verso destra.

Però il risultato non cambia, da destra verso sinistra, il risultato non cambia perché è comunque isoperistaltica la terapia.

Poi ci sarà da affondare qui, da chiudere quindi, e questo è ancora challenging, sempre con questa versione dei fatti.

Ok, allora, un uncino ora, monopolare, Cinzia scusa, ecco, ok, ora entriamo qui, hai visto ce l'abbiamo eh?

Eccolo, eccolo, il settore.

E dicevi che usi una carica vascolare, giusto?

Sì, nella Tristepol, come tu sai, si arriva alla carica vascolare, comunque quella più piccola, cioè che chiude il punto di più, il punto più interno chiude a un millimetro.

Chiarina, tira verso di te, sì però scoprimi questo, ecco, brava, così, fermissima, ferma.

Alessandro hai visto ho dato retta a te

e a Joamaral

l'ho fatta a un taglio

un taglio a 60

mi da ancora il disettore

Anastomosis

anche voi sempre intracorporea

o in qualche caso extracorporea

Lorenzo

non ci sono più

ecco fammi una contortazione

mi da ancora un gocciolino di

no

di uncino

l'altro commentatore chiedeva

se l'anastomosi viene sempre fatta

intracorporea o ci sono dei casi

quali in cui viene fatta

lo chiedeva a voi

la domanda l'ha fatta

esattamente

si stiamo per dare un commentatore

Alessandro Falzetti

il dottor Falzetto che è qui da me

e noi la risposta

ce l'abbiamo

è da voi che volevamo sapere

Noi la facciamo sempre intracorporea, cioè non ci sono eccezioni.

Allora, io da prescola l'ho sempre fatta extracorporea, nel senso mini laparotomia, estrazione del pezzo e confezionamento di anastomosi manuale latero-laterale.

Ultimamente, da quando mi sono trasferito nell'altro ospedale, sto cominciando a fare l'intracorporea, con risultati assolutamente ottimi.

Non tornerai più indietro?

Temo.

manovrare con la sinistra la macchina ok aspetta qui che c'è mi levare questa bruttissima cosa

sembra un po agolo allora fammi prendere l'ileo eccolo qua questo è l'ileo noi non mettiamo mai

ai punti di sostegno, ora qui ho fatto un accesso molto molto piccolo, quindi può darsi

che lo debba appena appena allargare, ma ecco brava Cinzia, sproietta un pochino, ecco delicate

manovre per far entrare dentro per bene l'ansa ileale, ok? Ce l'abbiamo dentro, a questo

punto il colon chiara, ecco tiralo verso di noi, dammi un pochino meglio l'orientamento,

No, no, Chiara, lascia ora, anzi, lascia a me, brava, no, no, ferma, ferma, ferma, Chiara, queste, bene Cinzia, ottimo, questa è ancora una 60, perché abbiamo aperto soltanto le 60, per cui, ovviamente, possiamo farla anche più corta, eh, non è obbligatorio fare 66 cm di anastomosi, eh, vorrei che, vedete, è un pochino menagevole,

comincia a essere quasi accoppiato direi che qui ci siamo siamo però con l'ilio

più dentro rispetto vedete sì allora riallento la macchina si fa come se

fosse una 45 ma un punto di sospensione non ti aiuterebbe forse sulla parte

verso sinistra no no che aiuti con la pinza con la pinza sì sì poi potrei farmi anche aiutare

da chiara ma questo siccome non voglio stirare niente ecco allora mi sembra che ci siamo vedete

ripulire il trocar al passaggio della suturatrice che è sporca, poi dentro allo stesso trocar

reintroduciamo una garzina con betadine che lasciamo qui.

andiamo a vedere una joan anche se nessuno ha mai descritto o descrive aumento delle infezioni del

sito chirurgico in queste manovre insomma più psicologica forse la cosa che non reale qui

vedete anastomosi è comunque bella ampia siete c'è solo una bocca un po allargata da chiudere

qui e ora questo è un pochino complicato abbiamo noi utilizziamo il

block certo non so se utilizzate anche voi sì sì sì ok e generalmente io faccio

una doppia continua andi rivieni come si dice partendo dall'angolo sotto partendo

da qua sotto cioè dall'angolo posteriore farete posteriore che è l'angolo un

pochino più critico questo come tu sai utilizzandolo il primo passaggio tra

l'altro è un passaggio di un filo che non ha le caratteristiche del glock nel

senso che il primo centimetro non ha la zigrinatura e ripulisce la pinza

ora poi c'è da fare questo passaggio dentro all'asolina

l'acrobazia

esatto

ecco qua

puoi anche passare di là

Chiara fammi vedere

perfetto

Questa è l'acrobazia, però come vedete questo piccolo tratto non è zigrinato e quindi non è autoreggente come le calze di alcuni signori e quindi dobbiamo passare dietro.

ecco, brava Cinzia

così

vedete che questo vaso pulsa

quindi dovremmo anche senza avere

il verde indiocianina

infatti che pulsa si vede anche

perché ora l'ho rotto

vedete, mi dà la bifolare

bene, ora abbiamo chiuso

il nostro angolino

e ora eseguiamo l'anastomosi

come si è detto

che va e che torna

si è rotto culo che devo dire che questo mi è successo tu e non mi è a me non mi era mai

successo a tu è successo guarda che è troncato in mezzo si si è proprio visto che se proprio

qui ci abbiamo la nostra anastomosi vedi eccola qua e ora finiamo di chiuderla si

poi fai un mini accesso tipo fun and steel

si

o allarghiamo uno degli accessi

che abbiamo e mettiamo

un alexis e togliamo fuori il pezzo

perfetto

non è messo

vedete la geometria del

del portaghi

non è perfetta assolutamente

dobbiamo fare in questo caso

ovviamente il robot

potrebbe darci agevolmente una mano e dobbiamo portarci l'affondamento in una zona a noi più

ho chiesto è tutto materiale riassorbibile compresa la clip in altra pippo di necessità

a virtù

Portaghi

qui stiamo arrivando

alla zona dove ricominciano le clip facciamo un altro passaggio per superare questa zona

torniamo indietro e abbiamo concluso c'è entrata nel mezzo no no questa deve essere così perché

ecco

con questo siamo andati oltre

vediamo

mi sentite?

si si si

ditemi

ci dobbiamo salutare?

no no, c'è tempo, c'è tempo

c'è tempo ancora? Benissimo

vedete, ho raffazzonato un po' la

la chiusura

però mi sembra

in modo ragionevole

girati

di scienza, cioè tienimi esatto, così, girati, girati, esatto, così, tienimi così, un minuto

vi basta un moderatore.

Potenza mi sentite?

vi sto passando un moderatore

ok? buon lavoro

ok

bene

clip

e ultraciccio

siamo tornati indietro

non è bella come chiusura

ma essendoci

rotto il filo

abbiamo dovuto un po' sistemare le cose

credo che però sia sicura

tantissimo

perfetto allora questa attenzione ok allora questo questa è la famiglia mi da una joan e

ora c'è l'ultima questione chiudiamo non chiudiamo la breccia noi normalmente chiudiamo la breccia è

mesocolica voi qui nel nel destro voi la chiudete non ci ha sentito scusami dicevo ora c'è il

problema della eventuale chiusura vediamo qua nell'eventuale chiusura del

della breccia mesocolica quale dilemma mi date un po di fianco sinistro

sì

un altro po di fianco sinistro del paziente chiara o cinzia ci mettevi

dentro un po di i dati fianco sinistro cinzia fammi vedere sotto però la breccia qui è chiara

così bene chiara no no così benissimo allora eccoci qua questa è la nostra breccia mesocolica

fammi vedere qui sotto chiaro cinzia scusa ecco qua quindi io a questo punto farei una piccola

continua qui per chiudere sin qua. Voi la chiudete nel destro o no? Con l'anastomosi

extracorporea si. E' un bulocco, l'ultimo bulocco. Ecco con l'extracorporea si.

Guardate come pulsa bene il vaso dell'ileo. Lo vedi? Sulla marginale.

Quindi questo dovrebbe essere la garanzia. Sto aspettando l'ultima

l'ultima continua e sta arrivando anche qui mettiamo un block per essere meno bene ok

ecco uscite benissimo cinzia in basso che dobbiamo ci deve arrivare però è così non

Ok, molto meglio, dobbiamo stare attenti perché ovviamente qui sotto ci dobbiamo ricordare che c'è la vena mesenterica superiore, quindi da cercare di rispettarla anche in questa fase che talvolta potrebbe essere una fase fortemente infastidita da questo.

ultrafippo ecco io credo che siamo arrivati finalmente a completare il nostro intervento

chirurgico, ora

vi diamo un'occhiata panoramica, mi date da

lavare? Noi ti ringraziamo

io ringrazio

te per la pazienza

e vi salutiamo

perché tanto la parte diciamo di

asportazione del pezzo e tutto il resto non è

assolutamente interessante, volevo

semplicemente guardare

un attimo, un secondo qui

come vedete allora l'anastomosi

isoferistaltica latero-laterale

eccola qua, qui sotto

abbiamo il nostro meso chiuso

vedete non si vede più minimamente niente

e qui abbiamo il nostro ileo

che va a mettersi sopra il duodeno

la testa pancreas come deve venire

e viene diritto

bene signori grazie

grazie davvero a voi della pazienza

io associo anche i saluti

buon lavoro e buon congresso

grazie a tutti

allora ora finiamo comunque il commento

anche della parte

di asportazione

quindi a questo punto

mi da da pulire il troca?

ah ecco, no no questo

questo, questo, questo

grazie

ecco, ok

benissimo

ok, questo è il nostro

vedete, è solo acquetta

ok, allora

ci date ora

un po' di metalline

io allargherei questo e questo che così si prende un alexis piccolo mi date la

shalitia lasciate pure la sala al buio no no no tanto poi con l'alexis e si vede

mettere stand by la telecamera asciugare elettrico

anche a me da asciugare sopra cominciamo a chiudere

Vedi? L'avevo visto. Mi dà due mostrate chelette. Dopo si fa meglio l'anastasia. Mi dà la bifolare.

facciamo la stessa cosa qua sotto, vediamo, eccolo lì, vedi, emostratica netta.

Sì, sì, sì, sì, allora, bene, ora ci siamo messi, potete anche venire un pochino più in qua se volete,

tirate su, ecco, aspetta, vediamo, sì, questo è il secondo.

elettrico

a me

ci vede meglio così?

ok

Alexis

benissimo

vedete ce l'abbiamo sotto il pezzo

operatorio quindi

via con codessa

ok

su una pinza d'anello

vai

chiara a me

ecco

facciamo vedere sopra proprio al nostro campo così benissimo e a questo punto eccolo qua noi

noi lo mettiamo esattamente come era, vedete, questa è la parte di aumento che abbiamo

tolto, questa l'appendice e l'ultima anza, tutta la parte della linfectomia, qui c'era

un'arteria colica destra che è quella che abbiamo legato e qui c'è il nostro cancer,

eccolo qui, proprio a livello della flessura colica, quindi devo dire che abbiamo eseguito

esattamente ciò che avremmo voluto ora poi apriremo e verificheremo eccolo bene

un'occhiata ovviamente per via laparoscopica ora gli diamo un'occhiata per via laparoscopica

bene il tappo si fa l'ultima verifica si lava un po e siamo a casa

vuoi essere ripresa accendete l'insufflazione il trocar senza senza mandrino ok rinduciamo

l'opneumo mi dà una lavata e una pulita qua poi da lavare eventualmente così va bene a posto ora

reintroduciamo l'ottica mi dà da pulire il trocar un attimo solo eccolo qua bene vai cinzia ok forse

qualcosina c'è ancora una crociolmi la crociolmi a me benissimo ecco qualcosa forse ancora c'è qui

asciughiamo meglio garza dentro c'è un'altra ora si guarda ma quella con il betadine io l'ho

tolta controllate fammi vedere che c'è controllate un po' l'ultima che avevo messo dentro era quella

con i betadini ma mi sembrava avervela resa. Vi torna? Esatto, mi sembrava che ci fosse quella

con i betadini ma solo quella. No, no, là, sempre là, seguimi appunto. Ok, panorama. Vedete? Acqua di roccia.

Guardate la garzina. Eccola la garza, facciamo un po' di panorama, andiamo un po' al giro. Vai, vai, seguimi.

Così, ok. Andiamo da questa parte di qua. No, no, no, stai, stai, arrivo. Dammi solo il tempo da arrivare.

Ecco, rimettete il pari del paziente per cortesia.

Tutto a posto Stefano? Tutto bene?

Vediamo qui se c'è qualche altra cosa.

Quella è quella che si è messa dopo.

Qui dietro, in retro a visare, mi sembra sia tutto pulitissimo.

Dietro, dietro.

Così, guarda, sempre in panorama.

Qui la c'è, vedi?

Però, guarda, c'è un'altra clip.

Vedi qui?

Mi dà la bipolare.

E la clip.

bene credo ci possiamo accontentare così mi sembra che l'intervento sia venuto

ancora un attimo di aspirazione qua esattamente come avremmo voluto

ti sei messa al posto mio

forse c'è ancora qualcosa

mi dà la bifolare?

però vedi qui qualcosina di rosso si vede ancora

si si arrivo

che bene fare ti rimetti tu sei centrale

Nel punto dove c'era l'aderenza.

Sì, ok.

La vacenza pulisce, che bene.

Ora è a posto.

Sì, è a posto.

Sì.

La sentite in modo definitivo.

Bene, chiudiamo.

A posto.

Il pezzo, si può dare un'occhiata al pezzo operatorio?

Sì.

Sì.

Qui, qui, perfetto, tiriamolo su, così, e lo portiamo, ecco, sì, certo, la luce ambientale,

Questo è la lesione, questa è la valvola riciclale e questo è tutto il colon che noi

abbiamo asportato, ok?

Perfetto.

Basta confezionare il dottore?

Sì.