Robotic Lymphadenectomies for gastric tumors G. Ceccarelli, A. Biancafarina, E. Andol

Ecco, rimanendo in tema di neoplasie gastriche, quello che probabilmente il robot può offrire in più rispetto alla laparoscopia

è nella fase della linfettomia e nella fase della ricostruzione.

La linfettomia, questo intervento eseguito completamente fin dall'inizio con tecnica robotica, altre volte ne è fatto misto, ibrido,

La linfectomia lungo la grande curva, stazioni 4, prossimali distali fino all'ilosplenico, si arriva nei casi in cui è necessaria la stazione 10 con preservazione della milza, questo forse è uno dei momenti più complessi, più difficili perché ovviamente il rischio di leder, i vasi e qui la visione è magnificata, credo che un suo vantaggio rispetto alla proscopia lo possa mostrare, almeno in questa fase specifica.

Poi la dissezione della porzione e la linfectomia sottopilorica, stazione 6, si va a isolare i vasi gastroepiploici, tutto il tessuto omentale e linfatico viene asportato al di sopra della mesocolon, nella porzione sopra mesocolica, nell'identificazione dell'arteria della vena gastroepiploica, l'isolamento della porzione epilorica e la sua sezione.

La linfectomia quindi prosegue sul lilo epatico, in la gastrica destra, dalla epatica comune e si prosegue sia verso la stazione 8 che la epatica comune e l'epatica di sinistra fino al lilo epatico, quindi la stazione 12A, fino a identificare la porta posteriormente.

la linfectomia di questa porzione per i portali

e verso il tripode

verso la stazione 7

altro caso

questo è un mix di vari casi

per anche mostrare qualche variante

qualche situazione diversa

alcuni sono un po' ripetitivi ovviamente

però penso rendono abbastanza bene

anche qui l'utilizzo

utilizzo generalmente

sulla mano sinistra

questa bipolare

quella che vedete

questa pinza da presa fenestrata

Si chiama cadier, ha la possibilità di essere una bipolare e sulla destra le forbici. Raramente, anzi quasi mai, utilizzo l'uncino in questo caso perché permette con un unico strumento, quello della forbice, di usarlo sia come dissettore che come crochet, come strumento poi anche per retropassare le strutture.

e poiché ci dà grossa precisione la visione tridimensionale e la stabilità degli strumenti, si fanno veramente con grossa sicurezza delle manovre che forse in laparoscopia un pochino più difficili sarebbero.

Questi strumenti sono tutti strumenti articolati robotici, per quanto a volte chirurghi molto bravi riescono a fare manovre, sono infectomie che si fanno anche in chirurgia laparoscopica,

Però direi che l'aspetto che forse dovremmo dimostrare in futuro chi utilizza queste tecnologie è la sicurezza, cioè possiamo avere un numero inferiore di complicanze, di lesioni eccetera e questo sarà compito di chi ha a disposizione questa tecnologia dimostrarlo.

Ci vogliono grandi numeri, tempi, a volte ce li chiedono in tempi molto brevi e questo allo stato attuale non c'è perché i lavori che ci sono non sono studi randomizzati e non permettono di dire questo, però la laparoscopia ci ha messo tanto tempo, non dimentichiamolo per dimostrare molte cose.

Ora, lì molto giocheranno i centri ad alto volume di attività. L'infectomia della stazione 1 che viene sempre eseguita, stazione 2 invece in casi particolari si può fare anche mobilizzando l'esofago e retropassandolo.

La splenica, in qualche caso più agevole, in altri casi un pochino meno evidente, intrapancreatica, permette di seguire sia nella porzione prossimale e poi distale il piano per la dissezione linfatica ed eseguire quindi l'infectomia della stazione 11 prossimale e distale.

Poi ci sono i casi in cui si può risparmiare, come in questo, quando possibile e quando ovviamente ci sono condizioni anatomiche che lo permettono, un ramo, come in questo caso, un ramo abbastanza grosso dalla gastrica sinistra all'epatica,

che più o meno c'è sempre, più o meno ipertrofico o sviluppato, può, se si ritiene opportuno e soprattutto se l'infectomia ci sembra adeguata, eseguire una l'infectomia comunque radicale conservando questo ramo stesso e quindi legando la gastrica più in alto, come in questo caso, dell'origine pura del vaso.

Questo è un caso in cui ovviamente la variabilità delle situazioni anatomiche rende particolarmente diverso caso per caso la situazione e poter avere a disposizione una gamma di esperienza che ci permette di scegliere volta per volta quello che può essere l'approccio credo che sia fondamentale.

E anche l'infectomia per esempio per situazioni di linfadenopatia abbastanza importanti come in questo caso non rappresentano secondo me una controindicazione se l'intervento e l'infectomia risulta agevole come la vorremmo fare in chirurgia open.

Io qualche volta non credo che in open farei cose diverse da quelle che un po' sto facendo vedere qui, per cui è questo il punto fondamentale che noi dobbiamo, penso, qualunque tecnico utilizziamo, pensare, cioè la stiamo facendo con lo stesso criterio con cui la faremo in open oppure è più sicura nell'altro modo, questa è una preaortica,

E allora in quel caso è bene convertire, fermarsi e ovviamente fare la procedura che quel caso e quel paziente richiede.

Scusate, vi verrà la nausea, forse di vedere tutti i casi diversi, però anche le varianti anatomiche, credo che rappresentano,

poi vengono gestite con una maggiore tranquillità e sicurezza con questa tecnologia, con questa tipologia di visione.

ed è noto che molte complicanze spesso sono legate alle varianti o non conosciute o in quel momento magari non rispettate.

Qui la gastrica sinistra si intravede bene, lì dietro dell'epatica.

Qualche volta si può anche, abbiamo fatto in rari casi, c'è questa abitudine, alcuni centri lo fanno, penso sia anche interessante,

di inviare separatamente le varie stazioni. Sicuramente è un aiuto che diamo all'anatomo patologo, non sempre credo sia così fondamentale, poi in una stadiazione complessiva e anche in una visione oncologica se non per studi, probabilmente interessante nel partire di studi,

Abbiamo anche iniziato a fare questa tipologia di ulteriore gestione di linfadenectomia separata per stazione.

Penso però che nel complesso non cambi molto dal punto di vista del risultato, se non nella migliore possibilità dell'autopatologo di riconoscere le stazioni stesse.

L'ultimo clip era un caso particolare, questo è un tumore neuroendocrino abbastanza piccolo, il tumore neuroendocrino di per sé può essere trattato con una resezione parziale, con una wedge resection, che in questo caso pur essendo sulla piccola curva viene comunque eseguita agevolmente, controllo endoscopico lo avete visto, serviva per identificare la lesione.

E la linfectomia in questo caso, poiché queste neoplasie hanno una possibilità di metastatizzare, abbiamo avuto dei casi, uno addirittura duodenale che aveva almeno due metastasi linfatiche, lesioni molto piccole la cui rischio di dare metastasi è legata fondamentalmente al diametro, sopra i due centimetri o inferiore a questo.

Questa era una lesione abbastanza piccola, però nonostante questo ho deciso di fare una linfectomia facendo un peeling di tutti i vasi arteriosi e venosi della gastrica sinistra e delle sue diramazioni, conservandole completamente e eseguendo poi alla fine una linfectomia sostanzialmente completa senza interruzione mai dei vasi.

Credo che, ora è un caso un po' particolare, anzi è il primo che mi è capitato di gestire in questo modo, ma probabilmente è un qualcosa che la robotica offre in più, abbia un significato o meno in futuro in casi selezionati, lo possiamo discutere, però non sacrificare strutture vascolari, anche se lo stomaco è un organo che tollera tutto, credo che possa essere interessante.