ANDREA GATTOLIN Plastica A-R sec. Nissen laparoscopica

Scusateci, colleghiamo solamente adesso con voi da Roma, vi saluto il professor Palazzini ovviamente, se sentate il caso ci spiegate cosa state facendo, grazie.

Perfetto, perfetto.

Buongiorno a tutti.

Si tratta di un paziente di 34 anni, in anamnesi solo un po' di asma e come sintomatologia per cui si reca da noi

presenta una tipica sintomatologia da reflusso gastroesofageo, quindi pirosi retrosternale e turbe dispeptiche

che regrediscono dopo somministrazione di PPI.

Esegue una gastroscopia che evidenzia un'ernia iatale di 4 cm e segni di esofagite da reflusso.

Quindi una manometria che evidenzia anche qui un LESS con un tono basale ridotto

ma con un normale rilasciamento post deglutitorio con deglutizioni inefficaci in più del 50% dei casi.

La pH in pedensometria conferma un quadro positivo per reflusso acido patologico con circa 67 episodi acidi su circa 78 reflussi.

Eseguiamo quindi un transito che conferma la presenza di questa ernia iatale.

Decidiamo quindi di porre il paziente a plastica antireflusso secondo Nissen nella paroscopica.

Quanto tempo è stato sui PPI questo paziente prima dell'intervento?

Allora, in realtà è una storia aspiratoria un attimo, che va avanti da circa dieci anni,

in cui il malato fin dall'età intorno ai venti e qualcos'anni, lui riferisce addirittura

che fin dall'adolescenza aveva questi episodi di reflusso abbastanza ben tollerati allora.

Allora, progressivamente negli anni ha subito una terapia cronica con PPI, a dosaggi che variavano fra i 20 e i 40 mg.

Ultimamente, quello che diceva prima la dottoressa Carbonaro, ha iniziato ad avere anche episodi di asma, di laringiti, quindi una sintomatologia anche atipica legata un po' al reflusso.

Ed è per questo che dopo anni di storia ha deciso, anche sotto consiglio del gastroenterologo, vista la giovane età, vista la buona risposta all'inibitore di pompa, di ipotizzare l'intervento chirurgico.

A questo punto siamo partiti, come diceva la dottoressa, con tutti gli studi funzionari per valutare l'eventuale indicazione al trattamento chirurgico.

I risultati che abbiamo ottenuto dagli esami sono quelli che effettivamente vi sono stati riportati. C'è un reflusso soprattutto alla piacca in penzometria di tipo acido con reflussi anche debolmente acidi in cui veniva evidenziato che questi reflussi avvenivano soprattutto nel periodo notturno

e questo spiegherebbe anche la sintomatologia atipica riferita dal paziente

con episodi lunghi superiore anche ai 5 minuti

sempre nel periodo del notturno in posizione supina.

Ci freghiamo un attimo perché voglio finire questo discorso sull'indicazione.

A questo punto abbiamo intrapreso

una discussione anche col paziente

e il discorso era fondamentalmente

i punti di discussione questi

uno, effettivamente lui era destinato

a una terapia continuativa

a vita con il limitore di pompa

i dati manometrici dicevano

che c'era un'incontinenza cardiale

veramente importante

con il dato che ha riportato la dottoressa

in cui c'era episodi di deglutizione inefficace in quasi il 50% dei casi.

Lui ha fatto una manometria ad alta risoluzione.

Quello che ho notato ultimamente è che è molto più facile avere questo dato con la manometria ad alta risoluzione

che non con la manometria classica che si faceva una volta.

Ed è per questo che è importantissimo, io ritengo come esame strumentale in questi casi, il transito esofagogastrico per valutare l'effettiva motività esofagea e vedere soprattutto poi lo svuotamento gastrico.

Al transito effettivamente lo svuotamento esofageo avveniva assolutamente normale, non c'erano contrazioni terziarie di peristalsi, quindi secondo me quello che si dimostra nella monometria ad alta risoluzione sono delle deglutizioni che non partono con la peristalsi efficace ma che poi dal punto di vista funzionale non hanno quell'importanza.

Infatti lui non ha mai riferito disfagia comunque o altri sintomi che potessero far ipotizzare una alterazione della motilità esofagea.

Ok, adesso. Io sono stato esaustivo sul discorso di indicazione?

Sì, sì, assolutamente, anche perché è una terapia negli anni estremamente dispendiosa.

Sì, dispendiosa e soprattutto visto che lui ha già 10 anni che fa terapia, ha 34 anni, tutte le possibili complicanze legate alla terapia protratta con PPI, effettivamente lui era uno di quei candidati ad aver, cioè dalla SIBO, le alterazioni a livello microbico intestinale, la mancata acidità gastrica protratta per tantissimi anni,

Quindi effettivamente secondo me in questi casi paziente giovane con buona risposta alla terapia può essere un buon candidato all'intervento chirurgico.

L'altra cosa che volevo farvi notare è che al transito l'ernia iatale c'era una risalita del cardias che si portava dietro la porzione alta dello stomaco.

Ecco, c'è molto simmetrica come erniazione, c'è un tipo 1 puro in cui effettivamente l'ipotemia dell'ES

è determinata dal fatto della posizione assolutamente intramediastinica del cardias.

Quindi oltre a una ernia iatale è in effetti un'ernia paresofagea?

Come? Scusa?

Oltre ad esserci un'ernia iatale si tratta anche di un'ernia paresofagea?

Sì, esatto, esatto. Allora, quello che ho iniziato a fare adesso, quello che io faccio sempre è apertura del piccolo mento al di sopra delle fibre vagali epatiche,

identificazione del pilastro di destra con mantenimento sul pilastro il più possibile di peritoneo che mi servirà poi per la iatoplastica successiva.

A questo punto mobilizzazione con l'identificazione della pleura di destra dell'esofago in maniera che ci sia la mobilizzazione, vedete il vago posteriore che viene caricato insieme a tutto il tessuto peri-esofageo e l'esofago stesso.

stesso. Vedete che iniziamo ad avere già un'idea, ma soprattutto quello che mi piace

far notare è che questo, secondo me, è stomaco, il cardias è ancora qua sopra, cioè dobbiamo

ancora addominalizzare veramente il cardias. Questo dato qua si deve molto bene al transito

in cui effettivamente il cardias rimaneva in posizione intratoracica senza, secondo me, essere poi un esofago corto assolutamente.

Infatti questo stavo pensando, non si può parlare di esofago corto ancora, di brachiosofago?

No, dal transito non c'erano le caratteristiche, secondo me, del brachiosofago, dell'endobrachiosofago come vogliamo chiamarlo,

perché in realtà non c'era una rettilineizzazione assoluta dell'esofago in orto statismo

ma manteneva la sua curvatura l'esofago

quindi questo ci fa ipotizzare che sia possibile mobilizzarlo a livello intra-addominale

però insomma è questa la caratteristica ernia dei giovani

vedete che volendo poi poco per volta riusciremo ad addominalizzarlo bipolare

però questa è la classica svasatura, questa qua, dell'ernia che risale in maniera simmetrica all'interno del torace nell'uomo giovane, questo secondo me invece poi è già esofago, vedete il cambio di muscolatura e della direzione della muscolatura.

Io cerco a questo punto, seguendo le linee guida anche della SEGES, le ultime del 2015, la dissezione verso sinistra per avere l'apertura anche della membrana frenoesofagea sul pilastro di sinistra per avere una esposizione circonferenziale dell'esofago.

Ok, ce la fai a prendere un po' più in alto Elisabetta qua? Molto bene.

E anche in questo caso cerco di mantenere sul pilastro diaframmatico di sinistra del peritoneo che mi sarà poi molto utile nella iatoplastica per dare robustezza alla chiusura dei pilastri, per non fare la sottura proprio sul muscolo, esclusivamente sul muscolo.

Forse vado un po' avanti, ma per l'aeroplastica pensa di fare una tension free, quindi con un mesh o cosa?

Allora, solitamente quello che io cerco di fare è valutare, una volta finita la dissezione e l'addominalizzazione dell'esofago, valutare la consistenza dei pilastri.

Nel senso che se sono pilastri significativi con una certa robustezza in cui ho del peritoneo al di sopra che mi garantisce una certa tenuta dei miei punti, solitamente non metto la protesi.

Chiudo sempre i pilastri, ma non metto la protesi. Nel caso in cui di persone più o più anziane per problemi di stomaco intratoracico, grosse arniazioni, queste cose qua, in quel caso preferisco, oltre all'aietoplastica, apporre un mesh riassorbibile, però assolutamente riassorbibile.

Non so cosa ne pensi anche tu riguardo l'utilizzo dei mesh per la iatoplastica, ma...

Sì, d'accordo, l'importante è stare lontani dalla parete sovaggea, ovviamente.

Sì, perché negli anni a livello di letteratura sono descritti diversi problemi con mesh non riassorbibili e tutto.

Quindi essendo anche qua una patologia funzionale in un uomo giovane è vero che gli devo garantire di non avere più il reflusso, ma è anche vero che non devo avere sequele di tipo o funzionale o di complicanze all'intervento chirurgico.

Quindi secondo me bisogna sempre avere un equilibrio fra quello che si vuole ottenere e quello che si può rischiare nel fare certe manovre, questa è un po' la filosofia che ho maturato negli anni, all'inizio uno cerca il risultato assoluto a tutti i costi, inizia ovviamente facendo un certo numero di interventi di questo tipo ad avere anche delle complicanze,

Se ti rendi conto dell'importanza di queste complicanze cerchi di trovare secondo me il giusto equilibrio fra risultato e quello che può essere la complicanza poi per i pazienti, soprattutto nei pazienti giovani come questo ragazzo qua di 34 anni.

Mi dà la bipo.

in questa fase dissettiva

ma preferisco essere sicuro

nelle trazioni che faccio

e nei gesti

che vengono eseguiti per mobilizzare

l'esofago

vedete che si tende il nervo vago molto bene

che io lascio

sempre

attaccato all'esofago

c'era

Tom DeMister

lo allontanava

dall'esofago

e faceva passare

la plastica di Nissen

fra esofago e nervo vago

sostenendo che gli dava più stabilità

alla posizione della

valva, all'inizio

anch'io facevo così

poi mi è stato detto

ma e se per caso hai una lesione

del nervo vago posteriore, è vero che

c'è il nervo vago anteriore

è tutto ma anche qua per ridurre

il rischio di lesione

del nervo vago preferisco adesso

invece lasciarlo sull'esofago

e fare passare poi la plastica posteriormente a tutto il comparto esofageo comprendente il nervo valvo posteriore.

Sì, sono d'accordissimo su questo.

Volevo anche chiedere, per quanto riguarda la rotazione postoperatoria, usate come score il VISIC o il GERD score?

Il GERD score usiamo, sì, assolutamente.

È assolutamente più affidabile.

Sì, sì, sì.

Sì, sì. Perché poi anche qua sul discorso del risultato, secondo me il risultato vero da valutare in questi pazienti è poi a dieci anni.

Nel senso che io vedo nella casistica che ho e tutto, comunque fino a 5 anni i risultati sono sempre molto soddisfacenti, i pazienti assolutamente non avrete più reflusso, soddisfatto e tutto.

dal quinto anno in poi

secondo me possono iniziare

effettivamente a ricomparire

dei sintomi

se ci sono delle complicanze

i malati che dopo sette anni non hanno sintomi

hanno uno score ottimale

questi secondo me sono destinati per tutta la vita

poi a stare bene

e non avere più bisogno di alcun tipo di

medicamento

però ho visto che dopo i cinque anni

effettivamente se prima

si dà un 89-90% di soddisfazione

di risultati ottimali, dopo il quinto anno perdiamo secondo me un 10% più o meno di

soddisfazione, questo nella mia esperienza, il che poi non vuol dire che ci sia di nuovo

un reflusso documentato magari a una piatta in pedenziometria, però effettivamente qualche

sintomo, qualche episodio di reflusso in più lo possono avere, questo secondo me è legato

anche al tipo di valva, come viene confezionata. Poi magari discutiamo anche successivamente di questo aspetto qua, sul tipo di valva, come, perché, quanti punti, che lunghezza.

Ho visto la parte iniziale, comunque penso che il paziente sia in antitrendelenburg, giusto?

giusto? Assolutamente sì, anti-trend Ellenburg, vogliamo far vedere la posizione dei trocar

magari un attimo dall'esterno così, che questa è una posizione che io ho sempre mantenuto

e non ho mai modificato negli anni, anche qua a questione di abitudine, secondo me si

potrebbe anche modificare, ma sono abituato così, ed è, allora se riusciamo a far vedere

dall'esterno, si stanno organizzando, allora andiamo avanti ancora un attimo.

Sì, abbiamo la visione esterna. Ora vediamo molto bene tutto il team, le porte e la posizione. Grazie.

Ok, vedete, tengo un attimo solo Viviana, vedete l'accesso centrale questo è sovrambelicale a un terzo di distanza fra ombelico e xifoide, i due accessi della mia pinza con cui lavoro e del caiman che sto utilizzando per la dissezione è l'aiuto che mi sostiene il fegato con la mano destra e mi aiuta dal basso con la mano sinistra nelle trazioni.

Questo, secondo me, è l'apertura dell'angolo del legamento gastrofrenico per ottenere la mobilizzazione completa dell'esofago.

Ecco qua, vedete che cerco comunque sempre di mantenere del peritoneo sul pilastro di sinistra, di non entrare nel pilastro e di rimanere il più possibile fedele al margine del pilastro stesso.

Nelle grosse ernie, paresofagee, questo punto è anche delicato perché c'è tutto il grosso sacco che bisogna addominalizzare dall'oiato. In questo caso invece è una situazione molto più lineare, molto più chiara.

Infatti quelle sono situazioni più caldo che si trovano nei pazienti anziani?

Esatto, lì la situazione è molto più complessa, anche i tessuti sono decisamente meno trofici, c'è meno trofismo rispetto a quello che si ha nei giovani come in questo caso.

ok aspetta un attimo che allunghiamo leggermente ok per non essere poi troppo stretti ok via pure le clip questa è la gestualità che ok a te così facendo adesso ho maggior sicurezza nella trazione nell'addominalizzazione dell'esofago e quindi completo la dissezione dell'accollamento a questo livello

del pilastro diaframmatico di sinistra

avendo sicuramente il vago

caricato

sulla fettuccia

per la calibrazione dell'esofago

userà la bugie o non è necessario?

allora

assolutamente sempre sì

nel senso che

anche lì sono cose

che impari

quando ti formi in certe

anche lì De Mister

lui usava sempre

una bugie

che ha il vantaggio sicuramente di calibrare la plastica

ma secondo me anche nel momento del confezionamento della plastica

di mantenere su un asse corretto l'esofago

in maniera da non dare torsioni sull'asse esofageo

e secondo me dà quel senso di simmetria della plastica

quando si vuole confezionare una plastica assolutamente simmetrica e non twistata, non una twisted nissen.

D'abitudine voi cosa fate? Utilizzate la bougie o no?

Sì, la bougie, sì.

Qua direi che ci siamo nella dissezione laterale, adesso io faccio sempre una prova per capire,

quello che io credo

è che l'esofago sia

questo, qua c'è il

cardias e questo

è stomaco

e la valva andrà confezionata

a questa altezza, quindi

bisogna addominalizzare ancora di più

l'esofago, sei d'accordo?

accetto qualsiasi commento

no no, d'accordissimo

perché anzi io apprezzo

se hai delle osservazioni da fare

sì sì, siamo qui apposta

comunque per ora tutto

Tutto procede ok.

Sposto un po' verso di te, no dall'altra, dall'altra, grazie.

Vedete la pleura di destra che la spostiamo e cerchiamo una addominalizzazione completa dell'esofago.

Questo è il tessuto pare-esofageo che poi nella linfectomia esofagea inferiore per il tumore dell'esofago,

del cardias, si fa sempre.

Ok. Invece in questo caso stiamo su un piano vascolare di accollamento dell'esofago all'interno del suo mediastino posteriore.

Ok. Vieni giù adesso. Dissecchiamo anteriormente.

Devo dire che le immagini sono molto chiare.

Mi fa piacere, mi fa piacere perché quello che io ritengo è che per fare questo tipo di chirurgia e per ottenere un buon risultato bisogna avere molto molto chiaro l'anatomia e quello che si sta facendo perché errori se ne possono commettere e appunto come dicevo prima in un paziente giovane avere delle complicanze su questo tipo di intervento è sempre un grosso problema.

Allora facciamo ancora prima di sentenziare, l'altra cosa che io faccio sempre in ogni caso è la sezione dei vasi gastrici brevi.

Lo so che in questi anni la cosa è discussa, però secondo me se si vuole ottenere veramente la simbetria di plastica della Nissan, poter affacciare parete anteriore con parete anteriore e posteriore del fondo gastrico, se non si fanno i vasi gastrici brevi non si può ottenere.

non si può ottenere

penso che sia giustissimo

quanto ha scelito

anche perché per avere una perfetta

floppy nissen è proprio quello

che bisogna fare, quindi avere un buon fondo

gastrico da fare da valva

esatto, poi

appunto

tantissimi amici che non la fanno

e che sostengono

di avere lo stato lo stesso

di non aumentare la disfagia

sono d'accordo

E' un discorso secondo me proprio un po' di impostazione e di come si vuole ottenere la plastica di Nissan e se si vuole ottenere, come dicevi giustamente, floppy, simmetrica di un certo modo bisogna fare la dissezione dei vasi gastrici brevi, io credo, che comporta qualche rischio perché poi ogni tanto può essere complessa anche rispetto alla milza, soprattutto il primo vaso gastrico breve può essere molto corto, molto adeso alla milza.

Quindi è difficile magari poi da preparare in maniera corretta.

A proposito di questo, non so se è il caso di parlare, ma per quanto riguarda le regne

a parasofagia, anche quelle giganti dell'anziano, dove c'è un fattore di conversione del 4-5%,

invece in questi casi più lineari, di un giovane, quindi negli anni di atale, tipo 1,

il fattore di conversione è praticamente nullo?

Non ho capito, scusa.

la conversione

sì certo conversione

dalla classica open

direi che

come dice la mia collaboratrice

per scaramanzia

magari non ti rispondo però

posso dire che negli ultimi

anni

la percentuale di conversione

direi che

diciamo che è molto bassa

eccola

ma questo è il bello della diretta

però io cerco di essere sempre ottimista

nel vedere le cose

e posso dirti meglio questo che non

quello il primo verso la milza

che è molto più difficile da riprendere

anche in questi casi il controllo

direi che è istantaneo

mi dà solo un attimo un aspiratore

che togliamo un po' di sangue

questo vuole far capire

quello che può accadere

non è tutto esattamente così facile

quindi è normale poi

strategicamente dominare

un evento del genere

esatto

anche quando si parlava appunto

della conversione

la conversione

è legata molto anche

alla possibilità di gestire

il sanguinamento

cioè in azioni effettivamente non è necessario convertire, mi da una garzina che puliamo bene, adesso ci puliamo bene il campo e torniamo in una situazione ideale, piano, c'è qualcosa ancora che sanguina, dove? Ho visto, mi da caiman, dovrebbe essere qua no?

tieni sul ciclo questo

tira su bene

facciamo ancora un po' di mostesili

va bene

adesso raggiungiamo la mobilizzazione completa

del fondo gastrico e poi diamo ancora

una pulita per

secondo me qua c'è ancora qualcosina

mi da l'aspiratore un attimo

vedete la vicinanza con la milza

è quello che dicevo

che molte volte può non essere così facile fare questa parte di dissezione, mi dà il

Ok, adesso controlliamo che tutto sia a posto.

Stiamo un attimo di fermo ancora.

Ok, vai.

Benissimo.

C'è qualcosa che probabilmente si è accumulato qua sopra.

Allora, adesso molto delicatamente, ma lo facciamo magari dopo poi.

Ok, va bene.

Lascio pure andare giù il grassetto adesso.

Ok.

E riprendiamo la cosa qua.

Togliamo via la garzina e la pinza.

ok, l'aspirare per togliere

questo po' di schifezza che è rimasta

va bene, tira pure su

adesso, benissimo

aspiratore

vediamo come passa la valva

tira un po' più giù

ok, si, va bene

ok, quindi la mobilizzazione

è buona, ma c'è ancora

qualcosina che sanguina

allora, aspiratore

in una situazione ottimale, vediamo l'esofago quanto viene giù, direi che ci siamo, ok,

adesso quello che, c'è ancora qualcosina da rivedere di là, prima di fare l'aiutoplastica

per verificare un attimo la tenuta dei pilastri diaframmatici anche.

Anche qua per abitudine ho mantenuto un nodo extracorporeo di Raider

che poi raddoppio internamente in maniera da essere sicuro che il nodo scorsoio sia fissato correttamente.

Adesso chiedo all'anestesista di fare un CC di curaro al malato, togliere il sondino e far passare la bugie.

tra l'altro già che ci siamo

voglio ringraziare

per la collaborazione

la nuova primaria di anestesia

che abbiamo qui a Mondovic

la dottoressa Ilaria Blangetti

che è molto collaborante

in tutte le iniziative che abbiamo

all'aspiratore

ok

vai pure

scendi giù molto delicatamente

se hai ostacoli ti fermi

ok, benissimo

vieni pure

oppure vieni piano, molla un po' Elisabetta, vai, ok, sei in stomaco, benissimo, sto, aspiratore, voi vedete, c'è ancora qualcosina che sangue ma non capisco se da sopra, perché se sto così non succede niente, è da qua sopra, poi da rivedere poi, ok, mi da il punto ancora, e a questo punto lo do a questa altezza calibrato al di sotto della sonda, ok,

Sì, sì, stiamo seguendo tutto, solo che abbiamo tanti schermi da seguire contemporaneamente,

abbiamo seguito tutto perfettamente e quindi complimenti per la freddezza, è quello che ci vuole comunque.

In questi casi secondo me è fondamentale, c'è ancora un po' di amostasi da fare io credo,

adesso poi la facciamo

la completiamo

però volevo riuscire a fare

la iatoplastica e poi

non è un sanguinamento pazzesco

non ho capito bene come

è successo ma fa parte

del gioco anche questo

ok c'è ancora

ok forbice

ok aspiratore un attimo

buona come tenuta

Bipo, tiratore

E poi facciamo passare la valva

Adesso chiederò all'anestesista

Di venire un po' indietro con la sonda

Recupero la valva

Faccio passare la valva

E a questo punto

Rifaccio scendere la sonda

Calibrante per confezionare

Ok

Che dimensione ha la sonda professore?

Come scusa?

Che dimensione ha la sonda, la bugie?

Allora, sono 17 inches, 17x3, 7x3, 21, sono circa 4 centimetri, scusa, 17, 34, 51, quant'è?

c'è il diametro

2 cm 21

infatti è un 16

16 per 3

che è effettivamente il diametro

di solito The Mister usava

delle bugie da 60

che però erano effettivamente

molto grandi, questa sembra molto grande

ma in realtà

è anche l'illusione un po'

dell'ottica

della telecamera che ingrandisce molto

ok, sei andata un po' indietro

vai un po' indietro

Vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, ok, ancora un po', vedete che passa giusto, giusto nell'aieto plastica, quindi va bene, stop un attimo lì, ok, allora, il discorso è fondo gastrico, lo facciamo girare, in cui parete anteriore e parete anteriore si affacciano da costruirci poi l'anisse.

Vedete che adesso facciamo ripassare un attimo la sonda giù, questa è la direzione che io voglio, sonda, vai, ancora un po', ancora un po', ancora un po', stop, ok, e la valva deve rimanere in sede con la sonda, perfetto.

Vediamo se anche di qua abbassati un po', Elisabetta, appiattisci.