Prof. G. VIZZIELLI LPS con Colecistectomia ed isterectomia totale con annessiectomia bila

Buongiorno a tutti, qui siete collegati con Udine, quest'anno ringrazierò dopo personalmente Giorgio Palazzini perché ci dà l'opportunità, lo dirò forse altre volte durante queste giornate, di fare un convegno nel convegno.

Nel senso che qui siamo mobilitati tutti quanti, tutto l'ospedale, non solo il dipartimento chirurgico come l'anno scorso ma ci sono i ginecologi che peraltro c'erano anche l'anno scorso.

Quest'anno si sono aggiunti chirurghi toracici, gastroenterologi, gli ottoiatri e quindi stiamo riuscendo a coinvolgere tutto l'ospedale in questo convegno che non ha uguali, non mi risulta avere uguali in tutto il mondo.

Mi pare che siamo peraltro l'unico centro che ha anche questa opportunità di avere il collegamento tutti e due i giorni.

Posso sapere chi è il nostro speaker a Roma?

Certamente, buongiorno, mi presento Marco Nadeo, chirurgo a Verduno, provincia di Cuneo.

Buongiorno Patrick.

Buongiorno, ciao carissimo.

Bravissimo, niente allora per motivi anche un po' logistici abbiamo due sale collegate, probabilmente switcheremo da l'una all'altra, in questa dove sono adesso ci sono i colleghi della ginecologia, adesso vi diranno loro cosa faranno e intanto gli auguriamo un buon lavoro.

Buon lavoro anche a voi.

Buon lavoro a tutti.

Buongiorno, mi sentite?

Sì, perfettamente. Ci esponete il caso clinico?

Perfetto. Innanzitutto volevo ringraziare il dottor Preti per l'invito e per l'ospitalità.

Ringrazio anche la regia, Giancarlo Pengo, con la sua app KIP che sta gestendo tutta la diretta da Udine verso Roma.

e ringrazio sin d'ora l'equipe che mi supporta, quindi il dottore Staino come aiuto, la dottoressa Arcieri come assistente,

Michela Monte come strumentista e l'anestesista Daniele D'Urso.

Volevo intanto invitare la specializzante a Ginevra Battello a esporre il caso clinico.

e vi faccio presente inoltre che è un caso real life in tutti i sensi

nel senso che la paziente prima di fare l'intervento ginecologico

aveva una patologia alla colecisti quindi ha fatto anche una precedente colecistectomia

e il motivo per cui non vi faremo vedere all'inizio l'introduzione dei trocar

perché troviamo già una impostazione diversa che è quella utilizzata dai colleghi chirurghi

che hanno già prima della diretta fatto una colicistectomia, quindi a me piace insomma più che fare il tipico caso da corso anche un caso diciamo real life, quindi do la parola alla dottoressa Battello che esporrà il caso clinico che oggi vedremo in diretta, grazie.

Grazie prof, eccoci qua. Questo qui è il caso clinico della signora BA, 63 anni, una signora normo peso, una parità 1-0-0-1, quindi un parto spontaneo a termine.

La signora in menopausa spontanea ha 56 anni. Come comorbidità abbiamo una fibromialgia, una pregressa anemia plastica nel 1993, poi completamente risolta, non ci sono altri episodi in anamnesi.

Interventi addominali pregressi, come ha detto il prof, la signora ha appena performato una colecistectomia,

però nel 2010 ha subito un intervento di applicazione di banderella sotturetrale per via transotturatoria.

Come diagnosi, la signora ci è stata riferita dal suo ginecologo curante per queste cisti aneziali bilaterali

con caratteristiche ecografiche di benignità, una sospetta idrostalpinge sinistra

e soprattutto questa fibromatosi uterina con un mioma in incremento volumetrico.

Questo per noi è sempre un elemento di sospetto e quindi dopo un adeguato counseling alla paziente

dato lo stato di menopausa e questo mioma in aumento volumetrico appunto in menopausa

si è deciso quindi di proporre l'intervento che è di laparoscopia, anesectomia bilaterale e isterectomia.

Qui vediamo l'ultima ecografia performata, vediamo la descrizione di questo mioma affundico di 4 cm,

in sede anessiale destra abbiamo questa formazione riferibile a cisti paratubarica,

mentre in sede anessiale sinistra c'è sia una formazione uniloculare a carico dell'ovaio,

ossia questa formazione adesso adiacente riferibile a idrosalpinge.

L'intervento proposto, come già detto, è una laparoscopia, esterectomia totale e esterectomia bilaterale.

Le vie d'accesso sono quella transombelicale con accessi ancillari, nipogastro, fide e fis

e un'eventuale mini laparotimia di servizio se non si riuscirà a estrarre il pezzo operatorio, ovvero utero annessi, da via vaginale.

I laterali, ovviamente per la collecina, sento rumore di fondo, i trocar laterali sono questo da 10 e questo da 5 mm e poi utilizziamo invece un trocar sovapubblico sempre da 5 mm.

Rispetto ai colleghi a me piace sempre utilizzare un trocar a palloncino ma in questo caso non li utilizzerò ma sfrutterò gli altri due trocar che sono stati utilizzati dai colleghi chirurghi cercando di fatto di adattare e per evitare anche ulteriori cicatrici alla paziente e dare quindi sempre una chirurgia con meno cicatrici possibili.

quindi utilizzo diciamo diciamo un posizionamento leggermente differente rispetto a quello che

utilizzo diciamo come come standard. Allora se mi dai per favore una 2J e una bipolare e una

1J. Così giusto visto che è un caso real life. I trogar utilizzati per la colicistectomia sono

posizionati come li mettono i chirurghi oppure c'è stato un compromesso, una condivisione quindi una

una via di mezzo. I trocar sono stati utilizzati più o meno, è stato utilizzato un compromesso

quindi una sorta di via di mezzo. Sento lontano, non li sento bene da Roma, non li sento bene,

li sento lontani. Adesso provo a parlare così come vi sentite. Adesso un pochino meglio,

se si possono spegnere per favore i luci di sala. Allora questo è l'utero che vi è stato

descritto prima dalla dottoressa Battello, noi tratteremo la patologia come se fosse

maligna, quindi ci comporteremo nella peggiore delle ipotesi. Come vi ha descritto prima

Prima la dottoressa Battello, questo è un utero aumentato di volume, la cui formazione

miometriale è aumentata di volume in una donna in menopausa, quindi fin tanto che non

abbiamo un accertamento istologico di fatto non possiamo sapere a prescindere se questa

formazione sarà benigna o maligna, quindi tutto il nostro comportamento, l'atteggiamento

chirurgico di asportazione di utero, tube ovaie e quindi di utero annessi sarà come

come se fosse un sarcoma, quindi cercheremo di fatto di non spargere materiale in addome

e avremo un approccio da ginecologi oncologi, quindi accesso al retropelitoneo, vedrete dopo,

e poi asportazione di utero e ovaie.

Diciamo che l'utero verrà manipolato dall'assistente con un manipolatore,

che avrà la funzione di esporre il campo operatorio al primo operatore.

Il manipolatore che solitamente utilizziamo è un manipolatore di Clermont-Ferrand

che è un manipolatore che viene utilizzato e viene da noi preferito perché ha varie leve

nel senso che consente di adattarsi alle dimensioni e alle forme dell'utero,

che può ovviamente essere diverso e può cambiare da paziente a paziente.

Diciamo che la formazione uterina in generale viene spesso sottovalutata dalla maggior parte dei ginecologi,

in realtà l'ha tenuto presente che una formazione che aumenta le dimensioni in una donna in menopausa

ha un rischio di diventare un tumore maligno, quindi un sarcoma, che è molto più elevato

che se una donna ha una formazione miometriale sotto la spinta degli ormoni estroprogestinici.

Quindi tutto l'intervento verrà condotto come se fosse una patologia oncologica, fino a prova contraria.

in generale noi utilizziamo lo stesso approccio anche se siamo confidenti che non si tratta di una patologia oncologica

perché in generale questo approccio ci consente di visualizzare tutte le strutture del retroperitoneo

e quindi di fare tutte le manovre chirurgiche in sicurezza

è un approccio diciamo differente dalla chirurgia ginecologica benigna

che solitamente non ha per retroperitoneo ma che va di fatto a recidere qui le gonadiche

e andare poi paralleli direttamente verso l'utero.

Questo tuttavia espone la paziente o esporrebbe la paziente ad un danno iatrogeno ureterale importante.

In letteratura è riportato che il 70% dei danni iatrogeni ureterali sono a carico dei ginecologi,

il 20% a carico dei chirurghi generali e il 10% degli urologi.

Il motivo descritto può essere appunto, o va ricercato per quanto riguarda la ginecologia, nel fatto che la maggior parte dei colleghi ginecologi per la patologia benigna appunto non utilizza questo approccio che state qui vedendo, cioè non apre di fatto il retroperitoneo ma sostanzialmente asporta l'utropervia intraperitoneale.

In questo momento mi sono lisato le aderenze del Sigma alla fossetta ovarica di sinistra, di fatto sto cercando quindi di espormi i vasi gonadici.

Nel frattempo l'assistente sta posizionando il manipolatore, se vogliamo farlo vedere, questo è il manipolatore che adesso verrà introdotto nel lutore che consentirà di esporre il campo operatorio

al primo operatore

noi in giornata

presenteremo due casi

e vedete appunto la differenza tra

questo primo caso in cui

utilizziamo il manipolatore uterino

dove di fatto

può avere una sua indicazione

può avere anche un suo razionale

il secondo caso invece dove appunto

vi spiegherò il motivo, non verrà utilizzato

il manipolatore uterino

questo vi fa vedere la differenza

anche di tecnica e di esecuzione

nei due approcci di istereptomia.

Una domanda tecnica per chiacchierare.

Utilizzi sempre tecniche di discezione a freddo?

Ho visto che utilizzi le forbici a freddo quando fai la lisi.

Io personalmente sì.

Ogni volta che mi avvicino all'intestino o all'uretere o ai vasi

sì di fatto faccio sempre dissezione a freddo perché di fatto qualora dovessi insomma accidentalmente procurare il danno

poi di fatto posso con più facilità insomma ripararlo.

Per quanto riguarda adesso gli step chirurgici in questo momento sto coagulando il legamento rotondo di destra.

Sì va benissimo che spieghi tutto, considera che comunque per noi chirurghi generali è sempre un ottimo refresh, però ovviamente...

Certo, certo, certo, qui adesso stiamo incidendo di fatto il legamento rotondo di destra, ecco qui guardate, il manipolatore in questo momento consente quindi all'utero di spostarsi,

si fa vedere Martina come ci si sposta, consente quindi all'utero sostanzialmente di essere manipolato

e quindi in questo caso se io devo andare in questo lato mi espone di fatto tutto il campo operatorio

facendomi appunto contrattazione sui tessuti che voglio recidere.

Quindi qui abbiamo il legamento rotondo di destra, la tuba con le timbre e l'ovaio di destra,

i legamenti uterosacrali, dall'altro lato abbiamo visto la formazione cistica di cui ci ha parlato appunto

dottoressa Battello, Ginevra prima, ancora i legamenti uterosacrali e di nuovo sopra

il legamento rotondo di sinistra con la fibria, la formazione ovarica e qui vedete ancora

c'è qualche aderenza da fare, insomma vedremo appunto dopo. Intanto procediamo quindi

prima a destra, quindi questo è il legamento rotondo, procedo all'apertura della pagina

posteriore, quindi del legamento largo e con la CO2 che mi entra all'interno del retroperitoneo

che mi agevola appunto nella apertura degli spazi con visualizzazione appunto di tutte

quelle che sono le strutture del retroperitoneo. L'incisione che avviene lungo la pagina posteriore

avviene con un'incisione che è solitamente parallela ai vasi gonadici, questo è quindi

oppure lungo, se vogliamo, il muscolo iliopsoas.

Questa è una signora molto permissiva da un punto di vista anatomico, non grassa.

Molto fit.

Sì, esatto, quindi adatta, didattica, esatto.

Quindi si possono vedere tutte di fatto le strutture.

Questa è l'appendice che adesso ci stacchiamo.

Però sappiamo benissimo che purtroppo non è sempre così, ma se vai nei piani giusti, fondamentalmente quella cellulare lasso, quella CO2 che ti aiuta a dissecare, ti porta sicuramente sui piani anatomici corretti.

Assolutamente.

Soprattutto nel paziente obeso vanno sfruttati al massimo.

Esatto, quindi adesso per scuola ci andremo a identificare l'uretere, ci apriamo quindi tutti gli spazi e questo qui è l'uretere.

Adesso come si dice sempre ai corsi si va ad identificare l'arterioterina, un modo più facile e mnemonico per visualizzare l'arterioterina

è tenere presente che l'uretere rappresenta il nostro fiume e quindi come tutti i fiumi passerà sotto un ponte e l'arterioterina rappresenta il nostro ponte

che è questo qui, vedete, questo è il ponte, quindi il ponte, avvicinati un attimo, questo è uno spazio che noi chiamiamo pararetale laterale o spazio di lasco,

che è uno spazio avascolare che separa di fatto l'arteria uterina dall'uretere, l'uretere quindi rappresenta, torno a ripetere, il nostro fiume e il ponte è appunto la nostra arteria uterina.

Sempre da scuola, quindi dicevo prima quando ho iniziato, noi di fatto sia per emostasi sia per un approccio anche radicale tendiamo a chiudere l'arteria uterina con delle clip o delle hemlock.

Questo consente di ridurre l'apporto ematico al viscere uterino e ci consente nel caso in cui dovessimo fare un'estereotomia radicale, cioè un'estereotomia con tutta l'asportazione di questo tessuto, quindi tutto il parametrio lasso, cioè quello che è il tessuto parauterino, ci consente di asportare tutto questo tessuto in sicurezza.

Quindi vedete ancora, facciamo panoramica, quindi questo appunto è l'uretere che è appunto il nostro fiume e questa è l'arteria uterina, non so se riuscite a vederla, ditemi se non riuscite a vedere bene.

Si, si vede benissimo, no no, si vede benissimo.

E quindi questa è l'arteria uterina che appunto rappresenta il nostro ponte.

Allora se mi dai per favore una hemlock e andremo a chiudere quindi l'arteria uterina all'origine dell'arteria umbilicale.

Adesso un altro spazio che qui accenderò semplicemente è lo spazio pararetale, noi chiamiamo diokabayashi o pararetale mediale,

questo ci aiuterà in maniera a vascolare, ad aggiungere di fatto ai legamenti utero-sacrali, proseguendo sempre più verso il basso

ed è uno spazio che noi solitamente utilizziamo nelle nostre istrettomie con radicalità laterale.

In questo caso lo spazio lo accenderò semplicemente, quindi non andrò fino in basso ai legamenti uterosacrali

perché la radicalità indicata per questo tipo di istrettomia, per questo tipo di patologia è una radicalità di tipo A.

in particolare la radicalità dell'estrettomia viene espressa sulla base del tessuto laterale che viene asportato

quindi tanto più vicini siamo all'utero allora avremo una radicalità di tipo A

man mano che ce le ontaneiamo avremo una radicalità di tipo B

comunque sia sempre medialmente aluretere

quando andiamo lateralmente aluretere allora avremo una radicalità di tipo C

in questo caso per la patologia espressa quindi con un sospetto diciamo sarcoma

la radicolità indicata a meno di infiltrazioni è quella di tipo A

quindi ci manterremo di fatto medialmente all'uretere

ed è il motivo per cui in questo momento lo sto lateralizzando

e asporteremo il minimo tessuto necessario per essere quindi il più radicale possibile

da un punto di vista oncologico.

Il successivo step adesso è la coagulazione e la sezione dei vasi gonadici

Quindi sempre da scuola quello che noi cerchiamo quindi di fare adesso è creare quella che noi chiamiamo una finestra di sicurezza, questa finestra di sicurezza di fatto separa quelli che sono i vasi gonadici dall'uretere sottostante che abbiamo identificato,

Questa è un'ulteriore manovra di sicurezza che di fatto cerchiamo di insegnare sempre anche ai nostri specializzanti,

di far vedere e di insegnare ai nostri specializzanti perché di fatto, torno a ripetere, siamo un po' ossessionati dai danni di atrogeni ureterali.

Questa manovra di fatto consente di creare una finestra di aria, se vogliamo, di sicurezza, di retroperitoneo,

che separa ulteriormente l'uretere che abbiamo precedentemente visualizzato dai vasi gonadici.

Ricordiamo che i punti di vicinanza in cui la coagulazione può di fatto danneggiare l'uretere sono appunto in prossimità della gonadica e in prossimità dei vasi uterini.

In questo caso vedete con degli spazi virtuali avascolari abbiamo di fatto sempre allontanato il nostro retele che è la nostra struttura nobile in questo momento sia dall'arterioterina che è stata appunto clippata con la hemlock e sia in questo caso con questo spazio virtuale con questa finestra allontanata appunto dai vasi gonadici.

A questo punto Armonic. So che i chirurghi generali solitamente legano i vasi gonadici, i ginecologi sono un po' più spavaldi in questo caso e solitamente li coagulano soltanto.

Stiamo notando.

Sì esatto, poi ovviamente se c'è bisogno di aiuto poi li chiamiamo i chirurghi generali, quindi non c'è problema, ce l'abbiamo qua accanto.

Però di fatto possiamo anche utilizzare, quando facciamo queste manovre, degli strumenti multifunzione che magari ci possono aiutare in questo.

Quindi una volta coagulata e sezionata la gonadica, a questo punto ci facciamo di nuovo un controllo, un check delle nostre strutture,

ancora, quindi vasi liaci, arteria veneliaca, qui abbiamo l'arteria umbilicale obliterata,

eccola qua, questa qui che sale verso su, dall'arteria umbilicale obliterata nascono

quindi in questo caso i vasi uterini che fanno apponte alle loro etere che sono stati

appunto clippati sulla loro origine. Qui è stato accennato lo spazio pararettale mediale,

in questo caso possiamo già a questo punto tagliare la pagina posteriore del retroperitoneo, il nostro obiettivo è arrivare qui, quindi ai legamenti uterosacrali, arrivare quindi lì in particolare cercando sempre quando andiamo a recidere,

Vedete, man mano che ci avviciniamo ai legamenti utrosacrali si avvicina all'uretere ed è questa la zona in cui solitamente si fa il danno di atrogeno, quando si va poi a fare la colpotomia, cioè l'incisione della vagina, e l'uretere appunto non è stato allontanato.

questo può accadere non soltanto nella patologia oncologica ma anche anzi direi quasi soprattutto nella patologia benigna lì dove appunto non c'è questo tipo di approccio diciamo oncologico di apertura del retroperitoneo perché dovete immaginare che se qui a livello quindi dell'istmo piuttosto che del collo c'è una formazione anche benigna che deforma e disloca diciamo utero e retroperitoneo

questa formazione andrà a alterare l'anatomia del retroperitoneo

e quindi alterare anche il decorso dell'uretere

che potrà essere reciso se non lo si è di fatto visualizzato

si segue perfettamente

qui c'è un piccolo vaso letterale

questo lo lasciamo per il momento

e questo qui è appunto

dovrebbe autodimitarsi

prego?

no no dicevo si dovrebbe autodimitarsi questo piccolo segno di linea

Sì, sì, sì. Ok, è questo e quindi è lo spazio da questo lato.

Andiamo e ripeteremo di fatto le stesse manovre dall'altro lato. Vai Martina.

Ecco che l'utro quindi si muove e vedete, espone completamente il legamento rotondo di sinistra.

Abbiamo già fatto una viscerolisi, quindi abbiamo già di fatto allontanato il sigma da quelli che saranno i nostri spazi.

andiamo quindi a coagulare e sezionare gli stessi identici tempi chirurgici di destra, qui in questo momento io sono leggermente più scomodo perché ovviamente devo adattarmi ai trocar precedentemente posizionati che sono leggermente più alti rispetto al nostro standard,

Quindi se per esempio se volete vedere in questo momento sto lavorando in una posizione leggermente non proprio ergonomica perché appunto sto lavorando con un trocar che è leggermente più alto rispetto al normale.

Si percepisce la mano sinistra, mi sto di fatto adattando per evitare di fare un altro accesso laparoscopico alla paziente.

andrei una volta in più dall'osteopata

sì esatto

spero che il chirurgo generale

mi paghi le spese

per oggi sì

esatto

quindi anche qui

apriamo il retroperitoneo

ancora qui

e così abbiamo anche

da questo lato lo spazio

che ci interessa

abbiamo perso il collegamento

Tieni qui un attimo, dammi il disettore, anche in questo caso il nostro primo, non si chiude, dammi l'aspiratore, non è articolato, anche in questo caso cerchiamo di identificarci il nostro uretere, dammi la Joanne per favore, aspetta un attimo qui c'è un po' di sangue che è caduto prima della viscerolisi, non so se l'avete intravisto l'uretere che si sta muovendo.

si intravede

questo è sempre il nostro fiume

quindi noi lo seguiamo

di fatto

anche qui ci creiamo

il nostro spazio

di lazgo

quindi allontaniamo ancora una volta

il fiume dal ponte

vedete già si intravede anche il ponte

che è la nostra arteriuterina

questo è l'ombelicale e questo è l'arteriuterina

quindi anche in questo caso

questo è uno spazio completamente avascolare

entriamo in questo spazio e ancora una volta ci siamo allontanati in sicurezza, quindi l'uretere, dall'arteria uterina.

A questo punto cerchiamo di isolarci l'arteria uterina, io utilizzo in questo caso una pinza che io chiamo dissettore,

una Robi di fatto, e quindi cerchiamo di allontanarci l'arteria uterina dall'ombelicale e anche in questo caso andremo a clippare

l'arteria uterina all'origine con una hemlock.

Quindi diciamo così, in questa fase abbiamo prima una procedura di medializzazione dell'uretere e poi successivamente di lateralizzazione perché considerando il tipo di intervento che dovrai condurre rimarrai mediale all'uretere e quindi lo parietalizzi, giusto?

Esatto, il razionale è questo. Adesso dopo aver chiuso l'arteria uterina all'origine con un hemlock, farò gli stessi tempi anche a sinistra, quindi mi creerò la finestra di sicurezza tra i vassi gonadici di sinistra e l'uretere sottostante.

approfitto già ora visto che lo vedo quindi di fare come hai detto tu prima la lateralizzazione dell'uretere

quindi aprirmi quello spazio che noi chiamiamo quindi di akabayashi

in questo caso lo accennerò soltanto, non andrò fino in fondo fino al pavimento pelvico

che si fa in alcuni casi di interventi di radicalità oncologica molto più spinta

se vedete tremare il braccio di sinistra è perché ancora una volta sto utilizzando il trocar da 10

con uno strumento da 5

il motivo per cui i movimenti rispetto al normale

sono un pochino diversi

sempre sul conto del chirurgo questo

sempre sempre

quindi ancora una volta ho lateralizzato l'uretere

ho cercato di preservare quello che alcuni anatomisti definiscono mesure tere

altri non sono d'accordo con questa definizione

che è la parte diciamo sottostante l'uretere e che contiene di fatto quelli che sono i nervi parasimpatici del plesso ipogastrico

che in questo caso appunto cerchiamo di preservare perché poi ricordiamo che al davanti e dietro all'utero abbiamo quindi la vescica e il retto

e questi nervi sono infatti responsabili dell'inervazione parasimpatica della vescica e del retto.

Prendiamo un attimo la fimbria, stai se è possibile, vediamo un attimo dov'è.

Questa è la formazione paratubarica che è presente anche in questo caso,

vedete il fatto di aver allontanato l'uretere dalla pagina posteriore del peritoneo

ci consente di andare a operare in questo spazio qui in assoluta sicurezza.

Questa è la finestra che si è di fatto creata praticamente da sola

vedete questo qua è lo spazio di fatto che ci consente di operare in questo spazio qui in

assoluta sicurezza perché abbiamo l'uretere che è stato precedentemente lateralizzato anche in

questo caso appunto procederemo alla coagulazione e sezione diciamo dei vasi gonadici questa è

sempre la finestra qui vorrei un attimo alleggerire ok tutto chiaro ci sono domande ho tutto chiaro

Non so se ci sono domande dall'aula, siete pregati di scrivere le domande così io poi le trasferisco all'operatore.

Al momento è tutto chiaro e lineare.

Mettiamo la prova anche in multifunzione, vediamo se funziona.

Ha funzionato.

Questo è un strumento ad ultrasuoni, a me piace di più utilizzare gli strumenti ad ultrasuoni durante la laparoscopia

perché a differenza degli strumenti a radiofrequenza, in laparoscopia l'ultrasuono ti consente anche di fare entrare la CO2 nel retroperitoneo.

condivido assolutamente aspiratore sempre anche in questo caso andrò a recidere diciamo la pagina

posteriore del retro feritoneo e arrivare quindi in prossimità dei legamenti utero sacrali così

appunto da poter fare dopo quando arriveremo una istrettomia in sicurezza per quanto possibile

quindi al lato diciamo della mia bipolare in questo momento cellule tere quindi vado a

tagliare la pagina posteriore in sicurezza con l'uretere di fatto sotto visione. Solitamente

questa manovra qui, torno a ripetere, nella maggior parte dei casi non viene fatta vedendo

o esponendo l'uretere ma viene fatto appunto prendendo il tessuto, questo si entomia, si

escopia e ovviamente l'uretere ci passa vicino e il rischio di danno è molto elevato. Questi

vedete sono i plessi epogastrici che vi dicevo prima e qui appunto comincia a vedersi appunto

il legamento utero sacrale che andremo a recidere in prossimità del colore dell'utero. A questo

punto ci cominciamo a preparare la parte anteriore, quindi questa è la nostra vescica,

prendi qua, Martina adesso porrà l'utero di fatto campo, panoramica, porrà l'utero più mediale,

leggermente mediale, vedete in questo caso trazionando di fatto il legamento rotondo,

facciamo vedere un attimo l'utero, più panoramica che si può, ecco qua,

allora qui abbiamo trazionata quindi la vescica, io ci ho trazionato qui il legamento rotondo,

Aprendoci il peritoneo lateralmente andiamo ad avvicinarci verso la vescica e approfittiamo del nostro spazio laterale per far entrare sempre l'aria e prepararci lo spazio vescico-vaginale in sicurezza.

Vedete, io qua vedo qui che c'è lo spazio, quindi procedo ad aprirmi.

Si vede la CO2 trasparenza.

Esatto, approfitto quindi dello spazio che si è andato a creare.

Consentimi una battuta, sei un ginecologo che opera come un chirurgo.

Va bene, è un complimento.

Consentimi la battuta, non lo so, lo devi decidere.

Sì, lo prendo come un complimento.

Per la squadra che c'è a Udine.

danno. Il fatto che l'utero sia trazionato e sia spinto verso il cranio, quindi verso

la testa della signora, mi allontana ulteriormente i vasi uterini, vedete che vengono di qua

dall'origine, risalgono, questi sono i rami corporali che vedete qui in trasparenza verso

l'utero e il fatto che l'utero sia spinto quindi col manipolatore verso la testa della

signora mi allontana ulteriormente questi vasi dall'uretere che abbiamo visto quindi

quindi in precedenza che è qua. A questo punto il nostro obiettivo sarà quello di prepararci e isolarci i vasi corporali

che vanno appunto a vascolizzare il viscero uterino. In questo caso, adesso li vedremo diciamo abbastanza bene, spero,

eccoli qua, questi qua sono i vasi, i rami ascendenti dell'arteria uterina che vanno di fatto a vascolizzare tutto il viscero uterino.

L'esposizione di questi in sicurezza, quindi così, con la visualizzazione qui dell'uretere, in questo caso ci consente quindi di coagulare e sezionare i vasi, quindi lì dove arrivano i remi cervicali dell'arterioterina, in assoluta sicurezza, senza possibilità di danno iatrogeno ureterale e minimizzando con la chiusura all'origine dell'emuloc la vascolizzazione.

Quindi per riassumere, avendo già clippato il ramoterino all'origine, ti consenti di chiudere questi vasi solo con un mezzo di sintesi, con un energy device?

Sì, poi mi aiuto e soprattutto di fatto essendo diminuito l'apporto ematico al viscere, comunque sia quando anche dovesse sanguinare è sicuramente una vascularizzazione inferiore.

Quindi torno a ripetere, questo che voi avete visto non è un approccio che utilizzano tutte le scuole della ginecologia italiane, questa che io sto utilizzando proviene appunto dalla scuola del Gemelli, quindi dalla scuola del professor Scambia e la scuola è di fatto una strategia chirurgica che mi è stata insegnata e che quindi io riproduco o cerco di riprodurre nella maniera più fedele possibile.

A questo punto posso andare a incidere qui il legamento utero-sacrale, vedete tutti i vasi, questa è la vena uterina che risale, spero di fare anche contento Giancarlo Pengo che ci sta riprendendo perché a lui non piace il sangue quando si riprendono i video, quindi spero che sia contento e che si veda abbastanza bene.

Approfitto per dire che grazie all'aiuto di Giancarlo Pengo, qui a Udine abbiamo sviluppato una piattaforma di divulgazione

delle dirette chirurgiche che si chiama Accanto a te e che solitamente utilizziamo per diffondere l'informazione e la formazione all'interno degli specializzandi.

In particolare come progetto in questo momento poi sarà nostra premura poi diffonderlo in futuro anche prossimamente è quello di registrare se vogliamo dei capitoli chirurgici come questo per esempio quindi un'estetomia extrafasciale tipo A e magari ecco vedete in questo caso il sanguinamento è minimo perché abbiamo clippato l'arteria all'origine.

E quindi diffondere i vari capitoli chirurgici all'interno di realtà virtuali che possono poi essere trasmesse alle scuole di specialità on demand, esattamente come avviene per i film.

Bello.

La Milda, l'Harmonic.

Tutto questo sanguinamento che pure ci può stare è sicuramente minimo rispetto ad un sanguinamento che avremmo invece ottenuto se non avessimo clippato l'arterioterina all'origine.

Sicuramente, comunque è anche bello per chi non pratica questa chirurgia quotidianamente vedere tecniche alternative perché poi può sempre capitare durante un intervento di chirurgia gastroenterica oncologica di doversi imbattere in aree tipo queste.

e quindi vedere che ci sono vie di sicurezza fa sempre comodo a tutti, anche ai clinici in generale.

In questo caso abbiamo invece delle aderenze molto più spinte, aspiratore, rispetto al lato controlaterale.

Qui probabilmente ci sarà stata una pregressa infezione asintomatica per la signora,

ma che comunque, da un punto di vista clinico intendo, ma che comunque ha avuto ovviamente degli esiti, se vogliamo, peritoneali.

Tutte queste lerenze qui in teoria non è proprio fisiologico avercele, quindi il nostro scopo deve essere sempre ovviamente lo stesso.

Quindi ecco, vedete, tutto qui, tutto l'ovaio che è attaccato al retroperitoneo e al legamento utrosacrale.

Quindi diventa a questo punto ancora più determinante la lateralizzazione dell'uretere,

che in questo caso scorre esattamente sotto l'ovaio che è adeso alla fossetta ovarica omolaterale.

Non so se si riesce a vedere, in questo momento sto facendo una trazione per allontanare di fatto dall'uretere che è qui,

qui c'è l'arterioterina che sale e qui è tutta l'aderenza che invece a noi ci interessa.

Allora a questo punto noi dobbiamo allontanarci da questo spazio, forbici, farlo nella maniera più sicura possibile

il nostro diciamo questo qui è l'uretere si vede dobbiamo allontanarci all'uretere in maniera più

sicura possibile a questo punto l'uretere ecco vedete che si è allontanato però avete visto

quanto vicino eravamo adesso prendiamo qui ancora è attaccato io prendo qui prendi la vescica un

attimo campo questa è tutta una formazione guardate che va praticamente nel retro peritoneo

e questa è la chirurgia di fatto

perché c'è sempre una sorpresa

quando poi apri

e il caso da corso diventa real life

ecco qua

eh vabbè

siamo qui per questo

qui stiamo allontanando adesso

la formazione

questo è sempre il nostro letere

comunque a maggior ragione

diciamo

seguendo i principi CVE

della clinical biosafety

come stai facendo

in maniera egregia

proprio in situazioni del genere ti fa capire quanto sia importante applicare questi principi.

Se non avessimo aperto il retroperitoneo l'uretere verosimilmente l'avremmo tagliato.

Perché era a tratto, sì. A questo punto ripetiamo gli spazi, la gonadica l'abbiamo aperta,

questi sono i vasi uterini che salgono, si vedono meglio che dall'altro lato. Guardate

si vedono bene tutti i vasi

adesso

armonica

facciamo così

prima e poi

puliamo la bipo un attimo

sto un attimo pulendo la bipolare

mi sono fermato un attimo

come dicevi questi sono principi

che applichi anche in open

sì sì assolutamente

e praticamente

poi modulo la radicalità

questa è la radicalità minima

quindi farò

una istrettomia extrafasciale, quindi vedete perché qui sul lato io non ho asportato il

tessuto laterale, quindi l'arterioterina è ancora qui, io vado a coagulare e sezionare

qui, quindi siamo medialmente rispetto all'uretere, quindi è una radicalità minima. Nei cancri

della cervice o nei cancri dell'endometrio avanzato o altro, la radicalità può essere

o deve essere in alcuni casi più spinta, in questo caso si mette una doppia MLOC, si

Si recide quindi l'arterioterina e si asporta tutto il tessuto parametriale che va poi via insieme al pezzo.

Non so se sono riuscito a spiegarmi bene.

Assolutamente.

Sì, sì.

Ok, perfetto.

Eccoci, mi preparo sempre lo spazio posteriore in modo tale da potermi isolare meglio i vasi.

Ecco qua.

A questo punto i vasi sono completamente isolati.

e come fanno i chirurghi generali coagulo l'arteria prima di sezionarla, giusto?

Giusto, giusto.

Allora, l'ospiratore. Questo sangue vedete viene dall'utero di fatto,

non da diciamo da dove avevo coagulato diciamo l'uterina, quindi questo ci può stare.

Purtroppo ho il trocar che mi balla, ok.

Hai la bipolare nella sinistra?

Sì sì, bipolare sulla sinistra, sì esatto.

E vabbè, questa è anche un'altra nota di merito, utilizzare entrambe le mani.

Sì, cerco di utilizzarle entrambe perché poi la variabile anatomica è sempre dietro l'angolo, quindi anche qui il sanguinamento sarebbe stato molto più importante se io non avessi clippato l'arterioterina all'origine.

Vi lascio adesso la parola perché in sala operatoria lascio la parola al dottor Petri perché in sala operatoria fa insomma il saluto dell'autorità, del primario e del direttore generale.

Grazie Giuseppe, buon lavoro ancora. I lavori fervono, sapete che siamo appunto nella sala della ginecologia, mi spiace disturbare l'operatore ma abbiamo alcune visite importanti.

prima fra tutti

il direttore generale

il dottor Dennis Caporale

che dire di lui

adesso porterà

anche lui un saluto

di lui posso dire solo che

condividiamo

la stessa passione

per l'azienda e la stessa passione

per questo

per questa struttura in particolare

e devo ringraziarlo

per questo

perché come sapete bene

non è da tutti i direttori generali. Spero che sia online anche il professor Palazzini e comincio a ringraziarlo ufficialmente

perché ci dà questa opportunità, come ho detto un po' stamattina iniziando i lavori, per noi è un congresso nel congresso,

credo che siamo gli unici ad avere in tutto il mondo un canale al famoso Palazzini, tutto per noi, tutti e due i giorni,

e di questo lo ringraziamo, però questa è stata anche l'occasione per coinvolgere praticamente tutto l'ospedale.

Qui operano i ginecologi, di là ci sono stati ottoiatri e chirurghi, adesso ci sono i colleghi della clinica chirurgica,

poi ci saranno i chirurghi vascolari e così via, i chirurghi toracici e quindi auguro a tutti buon lavoro,

Grazie al personale che naturalmente come al solito si fa in quattro e non solo per gli eventi ma anche nella vita normale e grazie a Pengo per tutta l'organizzazione che senza di lui noi continueremo a lavorare ma questo non sarebbe così ben visibile all'esterno.

assieme al Direttore Generale poi prenderà la parola un attimo anche il nuovo Direttore Medico

Dottor Caporale, a lei

Grazie Dottor Petri, grazie Roberto, anzi scusa

abbiamo un rapporto ormai da un po' di anni per cui ci possiamo dare del tuo

io ti ringrazio per l'invito di oggi come quell'anno scorso

Sono due giorni importanti questi, però sono anche i due giorni che naturalmente possono rappresentare l'ordinario di questa azienda e in particolar modo della parte chirurgica.

Oggi siamo qui assieme alla professoressa Adriù, che naturalmente ringrazio per tutto quello che sta facendo assieme a voi, per l'azienda,

al professor Terroso che naturalmente rappresenta una parte anche universitaria.

Per noi è importantissimo oggi dare un messaggio a voi ma a tutti quanti anche i dirigenti e tutta la parte del comparto

perché questa azienda sta crescendo, sta crescendo nei numeri, sta crescendo sicuramente sull'attività

ma sta crescendo anche come azienda nel suo senso proprio vero di azienda

E per noi naturalmente oggi il messaggio che vogliamo lanciare, sono qui assieme al direttore medico Tor Montemurro, è quello appunto che la direzione viaggia assieme a voi e vuole fare questo percorso assieme a voi, per cui a tutti quanti voi, ai vostri dirigenti, a parte del comparto, i ringraziamenti di tutta la direzione strategica per quanto state facendo e per quanto farete anche in futuro. Grazie a tutti e buon lavoro.

Grazie direttore.

Grazie a voi e grazie ai professionisti. Sono qui da due mesi e mezzo e posso apprezzare l'abnegazione dei professionisti, tutti i professionisti, comparto e dirigenza.

e vorrei stressare l'importanza di questo intervento perché di fatti raccoglie la multidisciplinarietà dello stesso

e di fatti si inquadra in una cornice di alta tecnologia.

Per questo ospedale è un evento molto molto importante e ringrazio i professionisti.

Lascerei la parola agli stessi professionisti, in questo caso la professoressa.

Grazie direttori, solo un saluto e un ringraziamento perché oggi è il segno di un grandissimo lavoro che il dottor Petri ha fatto in questi anni.

Ci troviamo qua in tanti di diverse specialità e mettere insieme diversi interventi come è riuscito in queste due giornate che saranno molto intense non è facile.

Non è facile perché le professionalità sono diverse, è il segno veramente di quanto è riuscito a fare in questi anni il dottor Petri.

Per me è un riferimento, un riferimento per il Dipartimento, un riferimento anche personale e quindi grazie Roberto.

Buongiorno, voglio ringraziare anch'io il Dottor Petri ma anche il Giorgio Palazzini per l'opportunità.

Volevo soltanto dire, oltre a quello che ha detto Lorenza, il fatto che bisogna sottolineare il grosso lavoro che è stato fatto da questa azienda

per la integrazione università ospedale. È evidentemente un messaggio importante che vogliamo lanciare oggi e che diciamo è un lavoro che portiamo avanti oramai da anni di collaborazione piena e questo spero che serva di esempio anche per altre aziende in Italia. Grazie a tutti.

Grazie di nuovo e buon lavoro a tutti. Professor Vizielli, a lei la mano e la parola.

Grazie, complimenti perché si percepisce l'armonia di gruppo, complimenti davvero.

Allora, io mi sono fermato, eravamo arrivati qui alla popolazione e sezione dei rami corporali dell'arterioterina,

qui rivediamo un attimo, aspiratore, spegniamo un attimo le luci in sala per favore,

rivediamo di nuovo tutte le nostre strutture.

Ciao Lorenzo, allora questa è la nostra uterina, questo è lo spazio pararettale mediale e questo è il nostro uretere, quindi siamo ritornati nella nostra anatomia, questi sono i rami corporali che ho già sezionato dell'arteria uterina,

Adesso comincio a recidere i legamenti utero-sacrali, quindi la parte posteriore del viscere

e tra un po' arriveremo al momento concluso, vogliamo che la colpotomia, cioè l'incisione della vagina

In questo frangente sicuramente l'utilizzo del manipolatore ci verrà molto in aiuto perché sarà il nostro repere di fatto, è vero che in questi casi lo spazio è praticamente tutto preparato, questa è la fascia cervicale del collo dell'utero e questi sono i legamenti uterosacrali,

Vedete, questi qua sono i legamenti utero-sacrali che è stato di fatto reciso completamente.

Quindi a questo punto, a campo, utero verso di me.

Effettivamente a sinistra il vascolare è più presentato che a destra.

Vedete come l'utero è diventato molto più ischemico.

Ischemico, sì.

Quindi a questo punto qui sono i vasi uterini che già avevamo di fatto coagulato e sezionato.

Probabilmente non abbiamo ancora finito qui.

Anche in questo caso cominciamo a incidere e recidere i legamenti utero-sacrali, questo è un ramo della vena uterina, vediamoci con l'uretere per favore, sono un po' ossessionato l'uretere, mi dovete perdonare, questo è l'uretere, abbassa leggermente l'utero per favore, perfetto, campo.

Nella tua esperienza l'uretere, e diciamo vai a individuare molto bene, hai mai provato a

repertarlo? In laparotomia sempre, e soprattutto come dicevi tu all'inizio in pazienti diciamo che

hanno una anatomia meno fit diciamo così, meno bella, quindi in pazienti obese o comunque sia

dove l'uretere magari è più piccolo, una volta individuato sicuramente in laprotomia io lo fettuccio personalmente.

Condivido.

Eccolo qui, ancora la fascia.

In questo momento sto peduncolizzando i vasi uterini e li sto allontanando definitivamente dal viscere.

Ecco fatto.

Adesso utromediano, metti la valva Martina.

In questo momento il terzo operatore, l'assistente, introduce dalla vagina quello che è il nostro repere.

Eccolo qua, vedete?

Fai avanti e dietro, Martina.

In questo momento questo è fondamentale perché la trazione, il repere, quindi per il chirurgo a questo punto diventa di fatto fondamentale.

Ci consente di fare una chirurgia sicuramente più precisa.

Questo tipo di manipolatore è articolato, cioè presenta più leve.

Questo consente di adattare la nostra chirurgia a seconda delle forme e delle dimensioni che può avere l'utero. Esistono diverse valve a seconda delle dimensioni della vagina e si possono introdurre nel manipolatore diverse punte a seconda della lunghezza dell'utero.

adesso Martina oltre alla valva

introdurrà anche degli anelli in silicone

in vagina e questo consentirà

una volta aperta diciamo così la vagina

a non farla o quantomeno

a farla sfiatare di meno

perché ovviamente una volta aperta la vagina

il gas tenderà poi a uscire dalla vagina stessa

e tendiamo ovviamente a perdere l'opneumo

quello che potrà succedere

quindi in questo caso è che a un certo punto

si può perdere

leggermente la visione perché ovviamente

quando si fa questa manovra

può essere che perdiamo leggermente l'opneumo

dammi un attimo l'harmonic

mi preparo meglio il setto

dove deve cadere la sezione?

la sezione è qui

quindi devo prepararmi meglio il setto

questo mi fa vedere

che non è preparato perfettamente

quindi devo abbassare ancora di più

l'applica vescicoterina

anche perché dopo

nella colporrafia

che faremo per via

la proscopica

e devo avere abbastanza margine per poterla suturare, quindi assolutamente va preparato sicuramente meglio.

Quindi abbasso ancora di più la vescica, questa che vedete qui è Martina,

Martina è la dottoressa Arcieri, la chiamo Martina perché ci lavoravamo tutti i giorni insieme.

Certo, poverina tutto l'intervento lì col manipolatore.

poi di fatto

Martina fa gli interventi

che sto facendo io

ovviamente l'equip che ho adesso

è top

tutti i primi operatori

e beh certo

così è la situazione ottimale

ognuno sa cosa deve fare

esatto

per avere una colpotomia il più possibile

sangue

perché ovviamente la vagina è più vascularizzata quindi sto cercando di prepararmi tutta la fascia

in modo tale che poi il campo risulti essere diciamo meno sporco possibile

campo ok adesso altro lato per favore vediamo un attimino l'altro lato ok

diciamo che qui ci dovremmo essere quasi riesco anche qua

va bene questo è basso così ci dovremmo essere

allora vediamo sei pronta Martina?

Per l'incisione utilizzo energia monopolare, utilizzo un uncino monopolare, solitamente per motivi oncologici utilizzo il taglio, questo consente la lettura da parte del patologo del margine di sezione più nitida, più chiara e vedete come emerge qui la valva del terzo operatore.

Quindi utilizzi taglio puro?

taglio puro, si si

adesso gira pure Martina

vedete la valva consente di essere

non è a tutto tondo

ma a un certo punto c'è un vuoto

campo, questa è la fase un pochino più

delicata perché si può perdere

un pochino di pneumo

vai pure, perché qua esce

appunto il gas

spingi pure Martina per quello che si può

vai, ok, uncino ancora

per favore, resta così

alza l'utero

si vai, non ti preoccupare

non ti preoccupare

vai

tranquilla

gira gira

gira gira gira gira

gira gira gira gira

dammi per foro adesso

l'harmonic

vai

non è sempre così bella

la visione

in questi frangenti

però

non parliamo troppo

per il nome

no no vabbè

caramantici

io poi sono

campano quindi

figurati

no no

io sono pugliese

quindi sono scaramantico

uguale

ah

uguale allora

apposta

già

oggi per motivi vari ho dovuto mettere una cuffia diversa dalla solita diciamo tieni

ti capisco allora proseguiamo sempre seguendo la valva come repere a questo punto uncino a

sinistra ho messo uncino a sinistra perché mi è più comodo ovviamente arrivare qui da

sinistra la bipolare in questo caso ce l'ho a destra nel caso dovesse sanguinare sono pronto

diciamo a coagulare con con la destra ok adesso altro lato utero verso di me

si si vai tranquillo ok altro lato altro lato martin indietro

tira tira la valva dentro il fornice ok ricarica fa il giro vai vai vai ok

perfetto gira ancora contrario no no contrario martin utero spinto adesso e

In questo caso lo premo, non c'è, che è quello che vi dicevo prima, ok, campo a campo, ok, alza l'utero, ok, perfetto, spingi se puoi la valva, ok, rigira la valva, al contrario, perfetto, ok, vai, harmonic.

Questa, come vi dicevo, è la fase un pochino più delicata, dove il terzo operatore, che spesso viene bistrattato, in realtà è determinante.

Sì, ma ormai diciamo che si va sempre di più verso il riconoscimento della professionalità a tutta l'equipe, fortunatamente.

Siamo lontani dai venti.

Avere un'equipe che è abituata a lavorare insieme è determinante, perché è tutto un gioco di trazioni e controtrazioni che altrimenti non verrebbero fatte.

Sì, sì, sì.

Allora, adesso utro mediano, ok vedete adesso è praticamente unito, qui è determinante perché vedete questo qui siamo al retto, questo è il retto, se non si fa attenzione si chiamano i colleghi, però insomma ti vogliamo bene.

Se è il campo, assolutamente, ma poi avendo preparato la zona prima.

Adesso l'utero si cercherà di estrarlo per via vaginale, come se fosse un parto,

quindi qui riemerge un po' la parte ostetrica della specialità.

Se vogliamo prendere da fuori magari, ok, spegniamo il gas.

Non so se riuscite a vedere quello che sta facendo la dottoressa Arceri.

Si vede, si vede.

Eccolo qua, l'avete visto?

Certo, molto bene.

Ho fatto la luce là?

Si, si vede bene il pezzo.

Vuoi chiudere tu?

Adesso si vede bene anche il microfono.

Ok, metti il tampone Martina.

Vieni tu qua.

Come verrà strutturata?

Allora, attenzione.

Apriamo un attimo la telecamera.

La struttura avverrà per via laparoscopica e diciamo che gli studi presenti in letteratura

non vedono sostanziale differenza tra la chiusura laparoscopica e la chiusura vaginale.

Diciamo che noi la chiudiamo per via laparoscopica perché ovviamente abbiamo tutto quanto ancora una volta sotto visione,

quindi tutte le strutture le abbiamo tutte quante esposte

quindi siamo molto più facilitati

Ok, che tipo di filo utilizzate?

Un vial, un filo intrecciato di fatto

solitamente utilizziamo uno zero o uno

diciamo che in laparoscopia

solitamente possiamo utilizzare un CT1

che io preferisco, alcuni preferiscono il CT2

aspiratore e più o meno lo stesso filo nel senso anche nell'aprotomia.

Diciamo che da un punto di vista oncologico non è questo il caso

specifico ma da un punto di vista oncologico quando il tumore interessa

quei pochi casi che si fanno oramai in laparoscopia, il tumore del collo dell'utero

alcune volte si preferisce chiudere per via vaginale o comunque sia fare

dei punti estroflettenti perché eventuali recidive poi possono andare

verso diciamo la vagina si può che la signora poi fa dei follow up dopo gli scrub vaginali possono

fare una diagnosi precoce di recidiva in questo caso il tumore non è esso cervicale ma tumore

diciamo uterino diciamo endoterino per cui non c'è questo diciamo particolare interesse campo

un attimo se ok allora aspetta che chiude un attimo dobbiamo cambiare il tampone che troppo

piccolo perdiamo gas dammi un'altra vai quando sei pronta col tampone campo e stiamo perdendo

gas un attimo solo che dobbiamo cambiare il tampone ok campo siamo a 3 tieni e perdiamo

gas campo un attimo ok allora quando siamo pronti ci vediamo il punto va bene così la

resta così, resta così, punto, no che pessimo, no mi devi dare un altro punto, è perché in questo

qua si incastra, perché questo non è il trocker che usiamo solitamente, devi darmi un altro trocker,

un attimo solo, devi cambiare tutto, tieni, no lo stesso trocker, anche da un altro viola,

così vedo, non ti preoccupare

vai pure Stefano

devo rimettere un attimo il trocar

quello utilizzato sempre dai colleghi

vai un attimo

ok, che perdevamo lo premo

allora, cuffia pure

ok, punto

contro Portaghi

noi solitamente la vagina la chiudiamo in continua

facciamo due punti prima agli angoli

e poi di fatto

li uniamo, riuscite a vedere?

si si, si vede tutto bene, grazie

allora questo

abbiamo dato prima un filo un pochino più lungo

quindi inizierò

dalla parte dove farò la continua

purtroppo sempre la mano sinistra

mi trema perché ho il trocar da 10

quindi mi scuso di questo

no no, non si percepisce

o spiego un attimo come

la tecnica per fare i nodi

la tecnica che noi utilizziamo è la tecnica

che è il gladiatore, la prima che ho utilizzato, se questo è il pollice, prima vince, in questo

momento invece perde, quindi andiamo verso il basso e recuperiamo, quindi facciamo prima

un filo dormiente da un lato e poi dall'altro.

Nella sutura della vagina può avere un senso utilizzare i barbed, gli autobloccanti?

Sì, può avere senso utilizzare il barbed assolutamente, per chi vuole li può usare tranquillamente, è sicuramente un tessuto che si presta anche all'esercizio di fili e di nodi.

uno può usare tranquillamente un barbed

bisogna solo sapere che

praticamente costa

8 volte di più, parliamo di costi sempre

minimi però insomma costa un pochino di più

rispetto ad un filo normale

come tempo

non porta via

tanto più tempo rispetto

ad una sutura barbed

è un tessuto che solitamente

sanguina non tantissimo

quindi non hai questa

urgenza di sutura immediata

quindi insomma io solitamente faccio

diciamo uso un intrecciato

lo faccio per abitudine

per scuola e poi anche per

se si può risparmiare

viceversa per esempio

nell'asportazione di miomi

può magari essere un pochino più utile

perché magari hai bisogno di una struttura

più rapida e più immediata

però sono questioni più che altro di abitudini

però grosso beneficio

anche in letteratura insomma

non se ne riscontra

una barbed per esempio

invece dove io la posso trovare

utile quando i punti

da mettere sono

tanti come negli interventi

di prolassi uterini

ecco in quel caso una sutura barbed

la trovo molto più utile

perché si mettono circa 30 punti

allora in quel caso chiaramente

visto anche la durata dell'intervento

una sutura barbed

può tornare utile

in questo caso i punti da mettere sono due

quindi insomma magari può si può evitare se si è poi comunque un'ottima palestra

lineare insomma certo cioè no ma è pure esercizio fa bene soprattutto a chi si

Dalla regia che vi devo dare la linea all'altra sala dove è collegato il professor Terrosu.

Ok, allora approfitto, visto che siamo ancora collegati, complimenti davvero, ottimo intervento condotto in maniera lineare, complimenti.

Grazie, intanto chiudo la vagina, grazie mille.

Bene, buona giornata e buona continuazione.

Grazie.

A dopo, grazie.