MARIO MORINO_laparoscopic revision of nissen fundoplication and hiatoplasty

La paroscopica è una iatoplastica, è una paziente che ha un'ernia iatale per magna con un volvolo gastrico,

è una paziente di 70 anni che è già seguita da lunga data per malattia del flusso gastroesofageo,

tant'è vero che nel 1994 è stata trattata con una nisse in laparoscopica in questo centro,

poi nell'ultimo anno ha lamentato l'isfagia per liquidi e solidi, diversi episodi di emesi post-prandiale,

difficoltà respiratoria e un senso di stop del transito del bollo alimentare a livello toracico.

Nella sua storia clinica non ci sono altri interventi di chirurgia addominale,

c'è una scoliosi e una tubercolosi all'età di 11 anni che ha determinato un fibro torace sinistro,

un BMI di 32.4.

Per questo il primo esame a cui sarà sottoposto è stato un attacco del torace

che evidenzia sia il fibro torace ma anche una voluminosa ernia iatale che vedete qui nelle immagini.

Per cui è stata successivamente sottoposta sia una gastroscopia che vede una giunzione esofagogastrica angolata e deformata e un twist dello stomaco confermata poi al transito di cui vedete le immagini adesso in cui si evidenzia anche come il fondo gastrico si sia dilatato con una conformazione a cascata che rende difficile lo svuotamento e tanto è vero che il transito appare difficoltoso anche in posizione ortostatica.

Procediamo con l'intervento, grazie.

Ok, cosa c'è? Grazie al dottor Salzano per la presentazione, vogliamo dare un attimo di immagine esterna, ok, allora, grazie, così va bene.

La malata l'abbiamo operata noi nel 1994, quindi sono passati 16 anni, è interessante perché adesso non si vede tanto ma la posizione dei trocar è abbastanza simile tranne l'ottica che prima mettevamo leggermente più a destra, era la posizione di Dalmagno e noi l'abbiamo un po' modificata negli anni.

Tutta la chirurgia dell'upper GI laparoscopica avviene praticamente con quattro trocar in linea, uno per l'ottica, uno operativo e due poi da cinque ai due estremi dell'ipocondrio destro e sinistro, uno per la mano sinistra dell'operatore e uno per esporsi e poi ci vuole un trocar per sollevare il lobo sinistro del fegato.

attomi. Penso che possiamo andare all'interno. Purtroppo tutti i malati di oggi sono piuttosto

obesi, anche questa ha un BMI di 32. Allora andiamo a vedere un pochino com'è la situazione.

Tieni qua, con l'altra mano, se no io non posso lavorare. Oppure dividetevi, uno tiene

uno tiene l'altro, viene indietro con l'ottica, ok quindi avete visto dalle lastre che lo stomaco è quasi tutto su e direi che l'immagine lo conferma, ecco lì vedete l'accesso all'oiato esofageo, mettiamo un po' meglio questa pinza, no ma non in due la stessa, mettetevi d'accordo su chi tiene cosa, ok, va bene,

Ok, nella prima fase di questo intervento, degli interventi con le grosse aneiatali, a maggior motivo nelle recidive, è la riduzione dell'ernia, qui vediamo già uno dei punti della plastica, bisogna ridurre bene l'ernia

e cercare di passare da una trazione sullo stomaco con pinze a una trazione su fettuccia,

in modo da identificare anche il cardias.

Vedete qua di fianco c'è risalito l'omento, questo cos'è? Stomaco che gira.

All'inizio è una chirurgia dei pilastri, più che una chirurgia dello stomaco.

E no, però se mi apri la pinza, così, mi dai il crochet.

Ok, quindi cominciamo a dissecare.

Qui vediamo uno dei fili, bisognerà vedere se la plastica è ancora presente.

Per il momento cerchiamo di dissecare i pilastri.

Dobbiamo magari cercare di accedere dal piccolo mento, forse è più semplice l'accesso da qua, spostiamo un attimo la pinza, in effetti c'è una sorta di volvolo dietro, tieni così, vieni un po' indietro con l'ottica, ok, cerchiamo di accedere al pilastro di destra che compare laggiù, questa è la parte flaccida del piccolo mento, ok.

Ok, facciamo un attimo di emostasi lì, poi solleviamo meglio il fegato bipolare.

Ok, allora a questo punto ti metti un po' più giù e tieni così.

Andiamo a liberare ancora bene lì.

Sempre il crochet.

Ok, allora, il fegato...

No, no, no, no, ma perché ti muovi così?

Resta tranquillo dove sei.

Allora, adesso bisogna riuscire a dissecare l'oiato senza indebolire i pilastri che ovviamente sono poi la base della riparazione, quindi questa fase, questa è la finalità.

Un attimo di qua. No, devi tirare. Se non tiri, non devi tenere le pinze.

Qui cercare di trovare il limite tra stomaco e pilastro.

Ripeto, cercando di conservare il più possibile il pilastro perché forse il piano è un po' più alto.

Un po' di capire come si fa.

Deve stare così.

Naturalmente uno degli scopi è anche quello di rimuovere il sacco erniario.

però allo stesso tempo bisogna fare attenzione se possibile a non aprire le pleure

perché uno dei rischi di questa chirurgia è l'apertura delle pleure

qui c'è il filo probabilmente di uno dei punti

quindi in lì non dovrebbe esserci stomaco

però poi risale dietro

mi chiedo se non sia meglio andare in un piano più su lì

così, quello è stomaco dietro vedete

e qui si vede il piano

questo sembrerebbe il piano giusto

che dava quel volvolo posteriore, andiamo a sganciarlo da là se ci riusciamo, vediamo

se questo fa qualcosa, forse no, allora puoi prendere qua, così, sei?

Sì.

Cos'è?

Vai a vedere se puoi avvicinarti un briciolo, ok, andiamo a riuscire a sganciare qua dietro,

un'attrazione sufficiente nella prima fase, poi ripeto fare attenzione, non vediamo per

ora la pleura, ma sicuramente tirando così, sto tirando giù la pleura, andiamo a vedere

Non è facile capire qua dietro qual è il piano giusto.

Cos'è salito? Si vedevano tutti quei vasi prima.

Non lo sembra questo.

Dobbiamo fare attenzione che questa non sia pleura.

Non credo, però potrebbe essere.

O è sacco o è pleura.

Sembra tutto stomaco che è andato dietro.

Ok, quindi questo possiamo farlo partire.

Procedi nuovo.

Ok, di nuovo il batuffolo.

mi è salito veramente di tutto qua

un'altra Joanne

questo è tutto

in realtà è soltanto sacco

se entra visto dietro

questo è l'esofago

probabilmente

la dobbiamo far fuori quello

e poi dovremmo esserci

ecco quella lì è la base dei pilastri

che è uno dei nostri obiettivi

dai così

dammi il crochet

attenzione qui c'è

l'arteria di

Belsei

che è un vaso che ogni tanto dà delle grane, questa è la base della V dei pilastri, adesso se riusciamo a uscire dall'altra parte

mettiamo una fettuccia, già questo ci aiuta molto, il batuffolo, ovviamente di là c'è la milza da qualche parte

quindi dobbiamo fare attenzione anche a quella, è bello farla partire, il crochet, vedete la V dei pilastri, la orta

ok, di nuovo il battuffolo

cercando di uscire dietro

con la joanne

però ci sono ancora molte aderenze

vediamo, fammi vedere un po' più su

che magari ci stacchiamo un po' qua

di nuovo il crochet

forse c'è già stomaco

di nuovo il battuffolo

bicolare

attenzione perché là c'è

milza, diaframma

e arteria di belse

e vasi brevi probabilmente

tanto questo è sacco che forse possiamo, sì così ce lo togliamo un attimo, tira così, questo è tutto sacco

cosa c'è? quella cosa che ho preso dietro che sta un po' sanguinando, no no tira, tira, tira, tira

ok

andiamo a vedere un attimo di là

c'è una milza che ci viene dietro

vedete che

è là dove abbiamo fatto

il sanguinato

tieni così

la Joan

lassù

ok

ok

aspiriamo

quando io aspiro

chiudi

chiudi il

è il riflesso di Giraudo

ho detto

perché lui

che è la prima cosa

che insegna

allora

dobbiamo inganciare sta roba

che non è chiaro

cosa contiene

probabilmente

un qualche vaso breve

Non mi dire che sono io che non ho chiuso l'affare, che coglione. Mi togliete il telefono che non ho chiuso, che me lo togli e poi metti lì di fianco di là, dall'altra, quello lì lo giri verso il basso, perfetto.

Ok, ci sono un paio di buone notizie, vieni indietro, la prima è che cominciamo a vedere l'esofago ma soprattutto che l'esofago scende bene, quindi non sembra esserci un esofago corto che è uno dei problemi, forse il problema principale in questa chirurgia ed è una delle principali cause di recidiva, quindi vedere l'esofago lì è una buona cosa, vediamo se riusciamo a mettergli una fettuccia attorno,

Prova a darmi il passafili. Il passafili. Questo qua sembra l'esofago. Vediamo se riesco a passare

di là. Forse riesco meglio con una Johan. Johan, eccola qua. Ottimo. Ok. Vai con la fettuccia.

Penso di sì. Mettiamo l'esofago su fettuccia. Questa è una delle tappe più importanti perché

che ci consente una trazione migliore, ok, allora, adesso lasci andare e vieni a prendere qua, ok, prendi lì sotto di me, no, sotto di me, sì, lì, bravissimo, ok, e tiri forte di qua, no, un po' verso la schiena, ok,

Ora abbiamo l'esofago su fettuccia, qui vedete il sacco che poi togliamo, ci liberiamo bene da questo qua che deve essere diaframma, bisogna fare un po' di attenzione perché ha una plastica da qualche parte, ha una nissen quindi da qualche parte c'è lo stomaco che gira attorno, però i punti sono qua, questo sembra essere solo l'esofago.

bisogna fare attenzione al vago ovviamente

o questo sembra

diaframma

il segreto è proprio

avete visto passare un po' da una parte e un po' dall'altra

perché

facendo un po' a destra e un po' a sinistra

siamo riusciti piano piano

ad ottenere una buona riduzione

il bianco lì

potrebbe essere

quello che arriva da su

bipolare

nelle grosse ernie iatali abbiamo trovato

è anche pubblicato ormai nel lontano, penso, 99, una grossa differenza utilizzando l'endoscopia intraoperatoria

per correttamente localizzare la linea Z, ed è quello che faremo anche oggi,

quindi chiedo magari di cominciare ad avvertire gli endoscopisti che siamo abbastanza a buon punto.

è un po' strana questa aderenza qua ma non credo che sia

attenzione come dicevo a non incorrere nel vago

non penso che sia questo però prima di tagliarlo

potrebbe anche esserlo

lasciamolo lì per adesso poi vediamo

possiamo passare qua

ok allora vieni dall'altra

allora adesso cerchiamo di capire un attimo

Come togliere il sacco, che è sempre una manovra un po' noiosa, devi venire indietro con l'ottica e poi di capire com'è la vecchia anisse. Aspirare un attimo. Ok, dammi una gioana per capire se qui c'è lo stomaco che gira dietro dell'anisse, no, se è solo ciccia.

direi che qua non c'è niente di fondamentale

possiamo rimuovere il sacco

sempre un po' sanguinolenta

ma non sto a aprire il ligascio solo per questo

direi che possiamo farlo

aprite magari una seconda uscita

vediamo che non ci siano cose

Va bene, abbiamo rimosso il sacco, meglio, adesso rimuoviamo il sacco con la Joanne.

Sì, grazie, noi siamo pronti quando volete farlo.

Ecco qua, possiamo buttare.

Ok, cerchiamo di capire adesso, perché non c'è dubbio che l'esofago, non c'è un esofago corto,

però chiederemo una verifica endoscopica.

Cerchiamo di capire un attimo come è messo sto stomaco.

Allora, questo sembrerebbe avere a che fare con la plastica, infatti passiamo da lì.

dai così

ci servirà anche la gasoscopia intraoperatoria

per vedere di non aver aperto da qualche parte

perché qui abbiamo sezionato dei muscoli

che con ogni logica dovrebbero

in parte far parte dello stomaco

ok

forse era quello che rimaneva della plastica

vediamo un po'

ecco allora

prendiamo più indietro possibile

questa è la grande curva

questo era lo stomaco che girava in parte dietro

in parte davanti

Sembrerebbe tutto giù ma ci aiuterà la gastro a capire.

Andiamo a vedere a questo punto di qua.

In linea di massima penso di non rifare una plastica antireflusso,

visto che il problema della malattia era una disfagia.

Lì dobbiamo liberarci naturalmente.

Prova a stare così.

Crochet dobbiamo liberare lì dietro,

che è il tessuto che ha sanguinato prima.

Dovrebbe essere diaframma.

Posso vederlo meglio forse di là?

Grazie, stai così?

Ok, croce.

Anzi, dammi prima la bipolare, perché lì mi sa che c'è l'arteria.

Grazie.

Dammi poi una garza che facciamo un po' di...

Puliamo un po' il campo.

Aspiratore prima.

Arrivate.

Non si vede bene la volta.

Le due pleure sono chiuse, non abbiamo avuto problemi da quel punto di vista.

Facciamo un po' di emostasi qua.

Lipolare.

Sì, sembra esserci un vaso.

Andiamo poi a non beccarmi.

Ok, allora.

Allora, rimane questo pezzo qua che non ho chiaro, posso farlo partire?

Anche lì poi c'è qualcosa che assomiglia vagamente al vaglio.

Stiamo qua più laterali, così da meno fastidio.

Corbice?

Ok, allora questo è l'esofago, vedete che mollando la trazione rimane in addome,

Questo è un segno molto importante, però dobbiamo vedere con la gastroscopia che sia integro, così come vedere che sia integro lo stomaco, se no mi pare che siamo a buon punto, tieni così, forse si fa ancora un battufolo un attimo, ancora forse qua, perché poi qua dove chiuderemo, ma viene bene, andrei a cercarmi i grani lì, bipolare un attimo.

In realtà per non perdere tempo possiamo dare i primi punti sui pilastri, che intanto quello sarà sicuramente da fare.

Sui pilastri usiamo di solito un Prolene 2.0.

Il principio nelle grandi anidratali per me è la chiusura dei pilastri il più possibile a punti staccati,

cercando di ricorrere alla protesi eventualmente solo per rinforzare la chiusura e non per chiudere,

in quanto la protesi non avendo un centro su cui si appoggia, se voi mettete qua una protesi lei cede centralmente e c'è la recidiva.

Abbiamo pubblicato anche questo diverso tempo fa su Surgical Endoscopy,

Capi, sento vedere che avevamo un tasso di recidive all'inizio piuttosto importante e che non cambiava con l'utilizzo della protesi, su questo ci sono punti di vista diversi, ma la maggior parte dei centri esperti è molto prudente nell'uso delle protesi, viste anche le potenziali complicanze di migrazione e di alto.

chiedo a Giuseppe se riesce a tenere questa qua così un attimo

ma stai tenendo giù la ciccia lì

così io riesco a fare il nodo sopra

ok

continuiamo a usare il nodo esterno

perché è iniziato nel 92

quando non si era capaci di fare i nodi

che adesso sembrano facili

ma allora erano difficili

ma in realtà consente di non perdere ferri

e quindi di mantenere l'esposizione

perché col nodo interno devi utilizzare due ferie e quindi hai difficoltà a mantenere l'esposizione dietro

vai taglia qua

mentre il nodo di Röder

in realtà questo è un nodo di Röder semplificato

che ha il nome di Meltzer

che è un caro amico

che è anche uno del direttivo dell'AES

ok così

e poi lo fissiamo con un nodo sopra

per impedirne un nodo scorsoio unidirezionale che viene bloccato da questo secondo nodo, però adesso posso usare due ferri perché vedete che ho già dato il nodo, altrimenti non riesco a togliere quel grasso che in prima linea mi manca un ferro.

andiamo avanti piano piano perché siamo nell'attesa dell'arrivo dell'endoscopista

io ho la fortuna di dirigere un'endoscopia diciamo di matrice chirurgica

purtroppo però siamo con la grande crisi covid abbiamo diversi operatori, infermieri e personale sanitario in genere positivo

e quindi lo staff è molto ridotto devo dire che in alcune strutture ancora di più che nella nostra

Ma l'endoscopia è un po' in crisi da questo punto di vista. Quindi li ringrazio fin da ora per essere disponibili, ma dovremo aspettarli un attimo.

Intanto andiamo avanti a chiudere qua. I pilastri sembrano molto buoni e allora finché non si sfilacciano andiamo avanti.

In realtà il pilastro che si sfilaccia è sempre del destro.

Naturalmente l'obbedità della malata è uno dei fattori di rischio, sia per ciò che è successo, sia per una recidiva,

però la malata era quasi completamente disfagica, altrimenti prima cerchiamo di ottenere una riduzione di peso

prima di fare i reinterventi o comunque in generale prima di intervenire sulle aneatari giganti.

cerchiamo di non far tutto sulla stessa linea in modo che non si qua qui rimane solo un velo

di 14 mm ma visto che dovremmo fare l'endoscopia aspettiamo un attimo ho perso tutto rifare e due

si vede che o questa non tiene bene una terza volta se no poi cambiamo oppure c'è qualcosa

forse è quella ciccia lì che non me la fa chiudere bene

ci sta credo ancora un punto

poi vediamo se ricoprirlo proteggendolo con una piccola mesh oppure no

pulisce un po' lì in mezzo

ancora un punto

a sinistra c'è veramente un'ottima tenuta

senti dammi un'altra Joanne va perché

in certi punti

dammi un'altra Joanne

ah ma no scusate

mi mancava un pezzo

Mi tirate un po' indietro il filo lungo?

Tira, tira, tira, tira, ok.

Tieni così un attimo.

Ok.

Ecco, è arrivato il professor Arezzo, che ringrazio, quindi siamo pronti per la neoscopia.

Quando volete potete farla.

è una manata che aveva una ricidiva

di ernia iattale con nissen

dovremmo aver smontato tutto

voglio vedere solo dove è la linea Z

e di non aver fatto danni

ok, come vedete i pilastri si sono chiusi bene

senza troppa

un po' di tensione c'è ma insomma

chiusi bene

è proprio un caso in cui

penso si possa fare a meno della rete

vedete tra l'altro che se rilasciamo

la chiusura è già bella stretta

anzi, spero di non aver chiuso troppo

adesso vediamo con l'endoscopia

allora il professor Rezzo sta introducendo

lo strumento

diciamo così, lo dovremmo vedere

a arrivare lassù si diminuisce un po la luce anche se spesso non basta perché

questi terreni qua ormai sono super efficienti al limite la metti poi in

pausa ma non è importante guarda lydia quando poi lui quando lui entra la metti

poi in pausa no no no no no così è buono forse possiamo approfittarne per lavare

un attimo l'ottica se riusciamo a dare un'immagine un po più bella visto che

Abbiamo la Storz che ci ha portato l'ultima generazione di...

Ok, qua vai bene.

Attenzione là perché noi abbiamo dissecato.

Tu sei in esofago?

No, dimmi poi quando scendi, non c'è fretta.

Non sono ancora riuscito a interagire.

Ah, sì, sì, non c'è problema.

Coprite pure lo schermo, non mi importa.

Aspettiamo, siamo riusciti a sporcare l'ottica. Allora ripuliamo l'ottica.

Dammi magari una galza con una gel. La galza lui per asciugare.

Non funziona forse la valvola. Sì, non funziona la valvola, per cui lui è entrando a top.

ok comunque vedete che

mi pare che sia tutto ok

però nelle mie permagne è fondamentale

fare una gastroscopia almeno per la nostra abitudine

vedete lo stomaco

non tende per nulla a risalire

se hai un sondino toglilo

perché non ci serve

Ah, ecco lì la luce, vedete la luce dell'endoscopio.

Ora lo lascio scendere senza fare...

Se arrivi alla linea Z ti fermi un secondo.

È qua quindi, dove sto toccando più o meno.

Vedete che la linea Z è sempre... Ah, eccolo lì, questo qua è l'endoscopio, perfetto.

Vediamo un attimo, non ci sono bolle, non c'è niente.

Ok, vai pure in stomaco un attimo.

no, uno secondo che voglio vedere

perché ho dovuto smontare una Nissan

di non aver fatto buchi

ma direi di no

hai visto qualcosa di speciale

infiammazione

in teoria

siamo al limite per io

penso che fare una plastica antireflusso

qui non convenga

ok grazie, sgonfi tutto e puoi venire via

avete visto con l'endoscopia

intraoperatoria che

che questa fettuccia è sul cardias e che sta tranquillamente in addome, tra l'altro l'endoscopio ci ha permesso di calibrare,

avete visto che con l'endoscopio in sede qui era tutto pieno, sinceramente la malata adesso aveva un problema di disfagia,

e credo che non sia il caso di fare una plastica antireflusso, non so se togliere forse questo cicciolo qua, lo toglierei che poi non vada su e ti tiri sul resto

e poi penso che abbiamo finito, aspetta questo può stare forse così, grazie bipolare, grazie Alberto, allora togliamo questo e poi direi che abbiamo finito

Ripeto, si discuterebbe se fare o no, ovviamente con una malata completamente disfagica,

con un volvole in torace, non è fattibile una manometria pre,

che ci avrebbe consentito magari di avere un dato oggettivo sul se fare o non fare una plastica antireflusso.

La malata era stata molto bene dopo l'intervento per diversi anni,

solo negli ultimi mesi che ha avuto questo problema,

però preferisco pagare un po' un prezzo in termini di reflusso che è gestibile con terapia medica,

sì ma io provisco a non far niente, ok ci fermiamo così allora, forbici, e poi mi fai

vedere il cicciolo che hai tu, ok, grazie, l'ho perso, vedete che sta molto bene in addome,

insomma lo hiato è ben chiuso, ci sono cose tipo gastropesie o altro ma servono a poco direi, per cui io mi fermerei qua, questa qua era la punta della nisse indietro, qualche volta se si potrebbe forse, qualche volta ho fatto delle gastropesie, potrebbe fissare forse un punto o due potremmo dargli, visto il volvolo che aveva e tutto il resto, anche se adesso è chiusa molto bene,

ci manca il moderatore per cui non possiamo discutere dell'eventuale gastropesia

che è l'unica cosa che eventualmente secondo me si può prendere in considerazione.

Forbice, ovvero strutturare la parità anteriore dello stomaco,

forse un paio di punti glieli do, guarda se mi dai ancora un paio di punti di prolene

le fissiamo, facciamo una gastropesia.

3-0?

Sì, 3 o 2, guarda.

riduciamo magari un po' la pressione intraddominale

me la portate a 10

non ne ho fatte per 10 anni

adesso queste due settimane

ne abbiamo fatte due di fila

ho fatto un'altra paziente simile

dovrebbe ridurre il rischio che lo stomaco migri

ma in realtà quando poi sgonfiamo la parete

lo stomaco e la parete si appoggiano l'uni sugli altri

non crea nessun problema di motilità gastrica o altro

quello che succede anzi di solito

che in realtà lo stomaco si allunga lo stesso, ma direi che la chirurgia delle grandi ane

iattali è sempre una chirurgia di compromesso, perché non si riesce a ricostruire lo iatto

perfettamente, siccome poi ci sarà una fibrosi a quel livello, bisogna trovare un compromesso

tra il rischio di recidiva e il rischio di stenosi, entrambe danno di sfagia, quindi

Più passano gli anni, più esperienza e meno mi accanisco a fare delle chiusure estreme, mettere protesi o altro perché creano soltanto, magari non problemi di recidiva anatomica ma poi di recidiva legata alla fibrosi, alla sclerosi.

La protesi genera una fibrosi in quell'area fortissima.

no basta così

mi spiace che non abbiamo ritrovato

il dottor Lorenzo Novellino

perché proprio

anche lui ha fatto molta di questa chirurgia

e quindi

sarebbe stato interessante

dibattere con lui

ai tempi in cui era primario a Zingonia

ho operato diverse volte

in delle sue dirette

e qui mi si è bloccato il nodo

ho sbagliato

devo ridare il nodo

ancora un 3-0

Ancora un 3-0, scusate ho bloccato il nodo all'esterno, no no è venuto via, si è strappato, aveva fatto uno dei primi congressi tutto dedicato alla laparoscopia nel reflusso, per l'appunto con la moderazione di rossetti, è a posto, se non lo richiudo.

la fettuccia l'avevo tolta, vero?

gas non ne ho messe

quindi se stoppiamo l'insufflazione

facciamo vedere come sgonfiandosi

poi le cose dovrebbero andare a posto

apri pure

vedete che sgonfiandosi la parete

va proprio a toccare lì

però rimane trazionato in quella sede

quindi speriamo che non faccia recidire

grazie

allora ci scolleghiamo

e poi proseguiamo con un caso simile

di una calasia

ma sempre un caso del giunto, io darei solo dei punti di cute, grazie.

Professore, c'era Boggio che chiedeva se domani vuole la colonna, che lui la lascerebbe qua.

Sì, volentieri, io andrei avanti con i tempi che ci sono, quando la malattia è pronta lo facciamo,

senza stare, intanto mi pare che ci infilino di qua, di là, dove capita.