Dibattito: La Sanità oggi: fare meglio e fare di più è possibile?

Direttamente ti invitiamo insieme a Paolo Ribetto, anche a Carla, abbiamo anche già in diretta la dottoressa Paola.

Allora, innanzitutto chiedo a voi se avete qualche curiosità da porre ai nostri relatori.

Vi ha stimolato un po' il fatto dell'ultima relazione, proprio su questa differenza che c'è tra il monouso e l'utilizzabile?

Io vi dico questo, per questioni professionali io coordino sia una centrale di sterilizzazione che un blocco operatorio, quindi so cosa vuol dire essere centrali sia come incarico di funzione che come professionista in questo raccordo.

Però vi racconto questo, vediamo se riesco a stimolare anche voi. C'è qualcuno di voi per alzate di mano che utilizza i camici riutilizzabili in sala? Allora, è una percentuale abbastanza bassa vedo. E le persone che lo utilizzano, a vostro parere, si trovano a livello ergonomico meglio o peggio rispetto al monouso?

mi piacerebbe rispondere

però quando sono arrivato nella mia realtà

ho visto già utilizzare il pluriuso

utilizzano teleria in gore

ok, non avete

no, ci sono i camici monouso

ma sono disponibili solo

per due chirurghi perché vogliono usare quelli

ecco, questo è un problema di HTA

è qui, capito

questo sì

perché non si riesce

ad incentivare

l'utilizzo

io lavoro meglio con quello monouso

e qual è secondo te la problematica

perché pensano che sia meglio

lavorare col monouso

perché poi alla fine il dibattito è questo

perché secondo te

perché si ha una preferenza

verso il monouso

e non verso il pluriuso

qua parliamo di camici

quindi qualcosa che ergonomicamente indossano

secondo me

perché intanto il peso

cambia

o trovano difficoltà nella manualità dei gesti che si ritrovano a fare sul campo

perché i due che usano il monouso sono tutti e due di chirurgia endovascolare

io dico questo per chiudere la...

no no no non sono impermeabile perché questa cosa era la prima cosa che pensavo anch'io

come quelli...

no no non sono quelli lì

C'è stato nella nostra realtà al Brozu un problema di sicurezza, cioè il camice venuso rinforzato,

gli interventi come il prelevo d'organo ad esempio, dove ci si può fondamentalmente bagnare,

ti evita che ovviamente possa esserci una trasmissione di liquidi, con quelli invece pluriuso,

ecco questo qualche volta è capitato e quindi sono stati un po' scartati a prescindere,

seppur in ottica green

il Brozo come tutta la Sardegna

utilizzi per la maggior parte

questi dispositivi

allora io vi dico

nella mia realtà

stiamo molto green su questo aspetto

ma quando ci sono interventi di caratura

tipo prelevo d'organo

usiamo quelli monouso

quindi c'è più un'ibridazione

come integrazione di queste tecnologie

però per la maggior parte

usiamo quelli pluriuso

e quindi siamo su quest'ottica

Fede, mi aggancio anche a quello che ha detto la collega Chiara

adesso hai menzionato i camici

rispettivamente allo strumentario

o a un dispositivo

l'elefant, l'aspiratore, l'aparoscopico

prima esisteva quello poliuso

poi dopo è arrivato il monouso

quindi adesso come facciamo

a convincere i chirurghi

a ritornare ad utilizzare quella roba lì

cosa mi stai dando ma cos'è sta roba

è difficile

con tutta la tecnologia

che sono abituati adesso ad utilizzare

è veramente

un problema

o

non ordiniamo più

il materiale monouso e diciamo

se dovete operare però c'è di mezzo una direzione

ma è un'impronta

che dal punto di vista chirurgico è difficile.

Sì, mi permetto di dire questo, come è stato detto anche in precedenza, la scelta dovrebbe

essere condivisa e dovrebbe essere multiprofessionale, perché? Perché bisogna anche entrare nell'ottica

di capire con i medici, quindi fare una riunione, un incontro nel quale si può decidere.

Ci sono determinati interventi in cui io mi posso anche esporre e aprire un riutilizzabile, ci sono interventi nei quali io mi rendo conto che la performance di un monouso può essere maggiore e preferisco il monouso,

Perché l'aspiratore, ad esempio, pluriuso, adesso riutilizzabile, che ci sono in commercio,

poi forse potrei non risultare aggiornata in tal senso, quindi correggetemi,

la caduta dell'acqua può essere a pressione, ma ci sono degli aspiratori monouso che hanno proprio una pompa

che eroga una forza pressoria dell'acqua indicata, preorganizzata.

Per cui anche lì dobbiamo capire perché la scelta di una cosa piuttosto di un'altra,

però io vedo che ci sia proprio la necessità di creare delle condivisioni con gli specialisti che vanno ad utilizzare il prodotto

e trovare dei punti di forza, dei punti di difficoltà e trovare diciamo una quadra

e cominciare a fare anche a opzionare questo sì, questo no, su questo intervento sì, su questo no

poi chiaramente l'intervento risulta per una clinica essere più complicato, si può sempre cambiare

però ecco, diciamo

la necessità forse di procedurare

portando attenzione

anche a quello che è

il costo e la migliore

gestione del materiale

voglio aggiungere una cosa

sicuramente può essere

molto utile ricordarsi

un fatto che

come giustamente diceva Chiara

le cose devono essere condivise

nel senso che quando si decide di andare in una

direzione ci deve essere

essere una condivisione di idee e di intenti, però noi sappiamo bene a cosa ci riferiamo,

alla preferenza senza un fondamento scientifico. È chiaro che io come risolvevo queste questioni

e come le risolvo tutt'ora, perché io non coordino più il blocco operatorio, ma lavoro

in blocco operatorio, quando mi viene fuori un'esternazione del genere e non mi trovo,

io chiedo qual è il fondamento scientifico

qual è la ragione

perché se è solo un vezzo personale

io poi gli ricordo

qua siamo in una struttura pubblica

non è né casa mia né casa tua

non mi trovo, lo puoi dire a casa tua

o quando scegli il ristorante

per andare a mangiare, lì mi trovo, là non mi trovo

però se tu mi dai un fondamento

scientifico, allora

ti posso dare ragione e cerchiamo insieme

una soluzione, ma se ti dico che

l'azienda ci dà questo dispositivo

tu per il momento

se non mi sai dare una motivazione

scientifica lo accetti

e stai zitto, punto

perché capiamo

nel senso che stiamo parlando che

l'azienda ci fornisce questo dispositivo

qua, no?

Eh ma la stessa cosa, là non c'è l'azienda

c'è un padrone, c'è un imprenditore

ma ho capito

però nel momento in cui

sì sì perché se mi viene a dare

una motivazione scientifica su un dispositivo

scadente, io sono d'accordo con te

cerco insieme una soluzione, però non può essere

solo il lamentarsi semplicemente

perché magari

il camice pesa

50 grammi in meno

però poi alla fine lo sai qual è la risposta

giustamente le mani ce le mette

lui o lei, quindi il chirurgo

quindi ritengo anche che sia

giusto che si lavori

in comodità, in sicurezza

e con un presidio che sia

idoneo, perché? Perché ognuno

di noi ha delle competenze

e ha delle abilità, delle preferenze e siccome poi in realtà alla fine è il chirurgo che fa l'atto

e noi siamo ovviamente al corollario che non vuol dire che non essere importante

vuol dire conoscere profondamente quello che si sta utilizzando

quindi fino a un certo punto secondo me si può dire se non ti piace ma così ci viene in qualche modo ordinato

Quindi il chirurgo può benissimo dire che è vero che questo ci comprano, però non mi trovo, non mi piace, perché quante volte vengono gli specialist in sala, proviamo i trocar, proviamo vari manipoli, effettivamente si vede la differenza tra un manipolo e un altro.

Adesso ci sono tante case cinesi e si vede che non coagulano, non tagliano, non cauterizzano come quello che siamo abituati ad utilizzare.

Quindi questa variabilità è importante.

Per quanto riguarda il discorso che stavamo facendo prima, noi siamo una piccola realtà,

quindi sicuramente la comunicazione è un pochino più semplice che non in una grande struttura.

A noi capita di sentirci telefonicamente nei giorni precedenti di particolari interventi

e decidere e concordare che cosa utilizzare o non utilizzare, se l'elephant monouso piuttosto che il pluriuso,

capire quanto magari è l'addome del paziente e consigliare anche, non è che non veniamo proprio ascoltati,

però certo alla fine è lui che decide, comunque ci tiene in considerazione, è ovvio, c'è sempre una comunicazione preventiva.

però non ho fatto una precisazione

noi parliamo di equità di accesso

nel senso che il dispositivo è giusto per il giusto caso

è chiaro che

se il chirurgo

ti chiede di utilizzare

gli ultrasuoni per

un intervento in cui

tu sai benissimo che dal punto di vista scientifico

non c'è bisogno, gli chiedi motivazione

perché magari lo fai riflettere

perché a me è capitato un miliardo di volte

di far riflettere

noi al contrario perché siamo una struttura

è piccola, privata, convenzionata

quindi il chirurgo si fa i suoi conti

lo sa meglio di noi e meglio

della proprietà quanto costa

ed è sempre lui che dice no, questo no

perché costa troppo, questo sì, questo no

cerchiamo le differenze

quindi sicuramente

è un ragionamento diverso

magari si deve usare un dialogo diverso

però comunque in qualche modo

se noi vogliamo arrivare

a portare avanti questi ragionamenti

di ottimizzazione delle risorse

di green eccetera eccetera

naturalmente noi

se ci rendiamo conto che ci troviamo di fronte

è una discrepanza importante

e abbiamo le competenze

e le conoscenze per riconoscere quella discrepanza

non dobbiamo

necessariamente stare zitti solo perché

è lui che ci mette le mani

questo assolutamente

se non con fare critico, un confronto

come mai, qual è il razionale scientifico

che tu

hai cambiato una linea guida, non lo so

sai, così con il garbo giusto

non lo porti a ragionare

Nel momento in cui magari poi ti trovi di fronte alla semplice scelta personale come vezzo, è chiaro che poi lì mettiamo i puntini sulle i.

Secondo me gli esempi fatti, mi permetto della mia opinione, non sono esattamente calzanti, cioè chi sono io per decidere se il sistema di lavaggio che deve usare è monouso o poliuso?

Io faccio una valutazione più ampia, più economicamente generale, io non mi accanirei sul sistema di lavaggio, personalmente io l'ho fatto, ma lo dico perché ho scelto il sistema di lavaggio aspirazione laparoscopico monouso,

quindi classico con lo spremisacca, perché ho motivato che non mi fidavo, non avevo una lava ferri, una lava strumenti, con un carrello laparoscopico.

Io lì dentro, se entra del sangue, scovolino alla cieca. Io che cavolo ne so se viene pulito o no, come lo vedo.

Allora, piuttosto che spendere per altre cose, ho fatto la scelta, che a me, di avere l'elettrobistoli monopolare con i due tasti monouso.

Non me ne fregava una mazza, volevo tracciarlo e dopo 50 usi lo butto e lo ricondiziono e la punta che sia il terminale lungo, corto e poliuso e quindi quando si usura lo cambio, piuttosto di avere quel dispositivo monouso.

economicamente cosa mi cambiava mi cambiava tanto tra buttare un elettrobistoli tutte le volte e

ricondizionarlo cioè dico io non sono d'accordo abbiamo la colonna la paroscopica col sistema di

pompa sì ma poi al fondo c'è una canola di metallo che non sono sicuro se viene pulita

non ci vedo dentro non lo so allora detto questo per comprare quel circuito che non costava tanto

scuso capiamoci perché un pezzettino di pompa di gomma non costava tanto meno, preferisco piuttosto shiftare per l'elettrobistro ma perché? Perché guardo sul globale dei volumi di spesa del mio blocco operatorio, per cui io non mi metterei a fare una discussione di questo genere, è come quando il chirurgo è venuto a dirmi che voleva un Ioncower, me la fa vedere?

nyan cower di metallo cioè ci abbiamo lei and cower in vascolare punta fine punta grande vogliano

tornare indietro a quella di metallo ma solo scorda ma solo scorda che io mi metto a scovolinare una

yan cava cioè alla stessa medesima forma ma neanche che voglio che me lo giustifichi ma non esiste

neanche cosa ci devi fare ci devi far leva ci devi scollare qual è il problema ma non se esiste

proprio, poi se tu mi dici

in altre specialità

io lavoro nel monospecialistico

voglio la punta, bottone

e allora nel monouso

non la trovo, posso capire

ma diversamente, Ion Cowher

standard, ma non c'è col cavolo che te la

compro poliuso, perché

veramente fare un passo indietro

allora, secondo me

come dico, bisogna fare delle valutazioni

molto più ampie, nel mio caso mi dice

volevano uno strumento di sintesi

evito di dire il nome, per

per l'aneurisma, mi ingegno, scrivo, perché poi se devo far scrivere al chirurgo non l'avremo mai,

a un certo punto entro in sala e aspetto, lo guardo e ho detto, e tu su tutto questo intervento hai dato due colpi?

Cioè abbiamo aperto X per due colpi? Ma io te li do a te due colpi, cioè mi aspetto che lo usi in un certo modo,

Io arrivavo dalla chirurgia generale, lo usavo un X per dare due colpi sulla neurisma, per fare una disidratazione, mi apri uno strumento di sintesi, ma tu sei matto? Io voglio, perfetto, quando poi vuoi la barba è struttura, gli dico beh allora i soldi non li ho perché te li ho già spesi per il strumento di sintesi che costa molto di più, perché poi i ragionamenti a cui portarli sono questi.

Allora, anche lì non mi accanisco troppo sul camice monouso poliuso, sì, anch'io ho delle riserve personali, ma perché in passato l'usura di questo camice poliuso, se non c'ha il buco, come la determino? Come la so quando il chirurgo si bagna?

cioè sono certo

di che cosa la dita

io preferisco sul camice per esempio

il monouso, però

secondo me le valutazioni devono essere proprio

un po' più ampie, se vogliamo fare

una vera valutazione economica

non sul singolo

cioè nel senso proprio del discorso di prima

di zappare nell'orto piccolo

zappiamo sui migliaia di euro che spendiamo

all'anno e allora vediamo

cosa ha senso spostare

le cose, perché secondo me non ha

senso fare una guerra per tutto

Grazie Paolo, sono più che d'accordo e volevo solo dire anche che quanto è importante in questa valutazione così ampia anche pensare a una discussione comune con i chirurghi per fare anche delle standardizzazioni ben strutturate degli interventi.

sapere ad esempio che per il colon

e la microelectomia destra uso l'elephant

mentre magari per un tipo di intervento

non lo apro neanche

questo può essere uno strumento organizzativo

che può usare il coordinatore

multidisciplinare con i chirurghi anestesisti

per comporre anche dei kit

molto standard e quindi capire

usare sì, no, monuso sì, monuso no

ci sono altre domande?

ne ha una?

prego presidente

e poi così ci avviamo

sì, sì, no no

No, io volevo solo condividere un percorso che ho attivato se magari vi interessa, perché si è parlato di Acatiano, si è parlato di coinvolgimento, che noi siamo una parte importante nella valutazione di una macchina, di uno strumento.

E parlo non proprio anche dei prodotti che ci arrivano da gare regionali che non è che possiamo fare più di tanto ma possiamo fare dopo una volta che ci arrivano nella valutazione ma soprattutto anche quando abbiamo bisogno di qualche attrezzatura, di qualche macchinario e facciamo le prove con le aziende.

vi succederà anche a tutti voi

a volte in un arco di un anno

facciamo molte prove

dallo scaldino per le coperte termiche

alla macchina

per il riempimento dei pezzi anatomici

della formalina

in ginecologia

un determinato macchinario

insomma una tecnologia

io ho adottato questo sistema

da quest'anno

ho iniziato da quest'anno

e per adesso funziona

Sapete che ogni fine anno dobbiamo, diciamo i coordinatori soprattutto, ma parlano per tutti insomma,

dobbiamo formulare dei percorsi formativi, aziendali.

Allora io cosa ho fatto l'anno scorso?

Per coinvolgere anche tutto il personale nella scelta dei prodotti,

perché poi dopo dipende anche dalla grandezza della sala operatoria, di quante sale abbiamo, dell'organizzazione e tutto,

però parto dal presupposto di coinvolgere tutti i colleghi nella scelta del prodotto

e nel poter decidere, nel poter mettere la propria voce su come hanno ritenuto quel determinato prodotto, perché è fondamentale il coinvolgimento.

E allora ho attivato un 30 ore all'ufficio formazione dedicate alla valutazione delle attrezzature, alla valutazione dei nuovi device, messo in modo che sia un percorso di studio, di riunioni, di condivisione con lo specialist della macchina che arriva, una prima riunione,

poi dopo c'è la prova del personale di quella macchina, una scheda di valutazione che la ditta dà per quella macchina e poi dopo un verbale, un'altra riunione conclusiva, un mese di tempo, dopo ci si dà un mese, sapete che ci si dà una fase di tempo,

o un tot di monouso da utilizzare per poter poi dopo dare una valutazione, una riunione conclusiva tra di noi, tra la specialità o più specialità, se è trasversale o più specialità, con la quale il verbale con tutte le schede di valutazione va o all'ingegneria clinica o alla direzione sanitaria.

E' un percorso accreditato, tutti quanti gli infermieri che provano hanno i crediti formativi perché abbiamo il monteore di 30 ore, poi dopo fatevi voi il conto più o meno di quante macchine, poi dopo io ci faccio stare dentro anche le riunioni ogni mese, le accredito, oppure faccio la formazione nei assunti.

è giusto che prendano i crediti, hanno capito, fanno formazione, si stanno formando per fuori town, ha funzionato perché c'è stato un coinvolgimento da parte di tutto quanto il personale e per di più si è proprio coinvolto nella prova con uno strumento di valutazione e alla fine hanno anche i crediti formativi.

Cioè questo è un consiglio che vi do a me, ha funzionato, non vedo perché non debba funzionare anche a voi, per coinvolgere e portare a tremere un percorso di HTA interno alla propria sala operatoria.

Ecco, provate che funziona.

Quindi adesso concludiamo la sessione e io innanzitutto vi ringrazio per avermi dato l'opportunità di stare con voi, questi congressi sono sempre un momento di confronto e di crescita, anche in questa occasione mi sento di lanciare una provocazione.

Chi ci sta in sala ed è coordinatore dal 2006 almeno? Almeno dal 2006 ad oggi. Quanto è cambiato il contesto assistenziale ospedaliero in generale e quanto sono cambiate le sale operatorie?

Ci sono delle sale operatorie che per complessità potrebbero essere paragonate a delle portaerei, quindi è secondo voi ancora sufficiente avere solo il master di coordinamento e tre anni di esperienza nel profilo per accedere al ruolo di coordinatore di blocco operatorio?

No, perché tante volte ci sono delle realtà dove tu non puoi scegliere, vinci il concorso interno, ti assegnano, e là si tratta anche di prendere il collega e lanciarlo in una situazione molto pericolosa per se stesso innanzitutto.

quindi è chiaro che c'è da riflettere

secondo voi

per oggi, per quelle che sono le complessità

qua stiamo parlando di conoscenza di

sistemi manageriali anche abbastanza

complessi, è abbastanza

penso che

no, no, ok, volevo sapere

non è che uno nasce coordinatore

cioè io ho fatto 17 anni prima di strumentista

e poi sono nata coordinatrice per cui

consiglio a tutti chi è coordinatore

di sala operatoria, se non è strumentista

è difficile andare avanti

perché una base la deve avere

E non riesci a metterti anche nella condizione, io lavoro al Bambin Gesù, è un ospedale pediatrico, però ho fatto 30 anni di sala operatoria, adesso per fortuna sono riuscita a uscire, ma mi hanno dato la diologia interventista che non so se è meglio o peggio perché poi alla fine interventi forse sono anche di più.

Però ho detto comunque sia la base e la forma mentis se ce l'abbiamo perché poi vedo colleghe che venivano da una terapia intensiva o dal reparto di chirurgia che le hanno trasferite, messe là, chiaramente hanno una forma mentis che non ce l'hanno e vengono ancora da me a chiedermi Tiziana ma tu ti ricordi quello che si faceva?

perché vedo che non c'è capacità

non c'hai le basi

questo è quello che io propongo

la mia preoccupazione

non è relativa alle competenze

che si possono acquisire

con l'esercizio della professione

ci sono delle competenze come

i principi di valutazione del costo di ammortamento

annuo di un dispositivo

di un'apparecchiatura

oggi abbiamo parlato di una cosa molto complessa

di health technology assessment

non è una sciocchezza

Quindi è chiaro che un coordinatore, anche il processo che ha avviato il Presidente nella sua realtà richiede delle competenze importanti, quindi io stavo estremizzando il concetto perché oggi per diventare coordinatore nel pubblico hai bisogno di un master di primo livello in funzione di coordinamento per le professioni sanitarie e tre anni di esperienza nel pubblico.

ho lasciato una provocazione

una domanda, secondo voi bastano per coordinare

un blocco operatorio, anche il più semplice

non bastano

quindi dobbiamo riflettere su tante cose

poi vi mando via

io faccio il coordinatore dal

2006

ma sono dal 1985 che faccio

l'infermiera quindi insomma

non è che sono proprio appena nata

nasco nel Polichinico Gemelli tra l'altro

matura, sì

nel Polichinico Gemelli per cui insomma

ho fatto anche altre, ho fatto tanta rianimazione

ho fatto tanta terapia intensiva a neonatale, pronto soccorso, poi sono capitata a Parma dove mi hanno inserito nel blocco operatorio dove io non avevo mai lavorato.

Però io devo essere sincera, è vero l'esperienza fa, ma io mi sono messa intanto a disposizione dei miei infermieri e li considero ancora la mia equipe e loro lo sanno, sono quelli che nemmeno dico stupidaggini.

è vero però io

ho fatto anche responsabilità essenziale

ma questo forse conta un po'

ma non tantissimo

però aver avuto il contatto tanto con la direzione

mi ha aperto anche verso

altri tipi di ambienti

e questo ci sta

però in effetti non aver mai strumentato

che poi in realtà con loro ho strumentato

perché per capire

mi sono messa a strumentare con loro

per capire i loro disagi

perché altrimenti non avrei potuto

ma l'ho fatto per due o tre volte

molte volte mi sono messa a strumentare tutti gli interventi, però nella realtà la capacità forse deve essere quella analitica da parte proprio di un coordinamento fatto con la testa,

cioè non serve tanta l'esperienza fisica sul tavolo operatorio, ti devi affidare ai tuoi infermieri, ascoltare, ma ascoltare tutto e osservare,

quella poi è una capacità che deve essere del coordinatore

per antanomasia

no, della persona che si mette a fare

il coordinatore, che crede

nella formazione e si mette

a favore della formazione ma non solo per

se stessa, per tutti i suoi

infermieri, ma io mi affido a loro

cioè essere proprio a fare prima

l'esperienza in sala operatoria e poi il coordinatore di sala operatoria

non credo che sia

proprio la regola, ecco tutto qua

secondo me

secondo la mia esperienza

Tu non puoi far parte del gruppo di lavoro perché altrimenti diventi uno come tutti gli altri, deve avere sempre un aspetto diverso, io sono stata scelta non per concorso,

mi sono sbattuta cinque anni di facente di funzione che per gli infermieri non esiste ma intanto firmavo perché ero in quel ruolo, finalmente poi c'è stata la famosa sanatoria del direttore generale e sono andata a contratto e quindi continuo, in totale sono 15 anni.

Come ha detto lei, io ho avuto l'infermiera più anziana della sala operatoria, anche se lei non era anziana da andare subito in pensione perché poi ha lavorato altri dieci anni, che mi ha guidato a capire determinate cose.

E solo quando io ho capito che c'erano delle difficoltà ho chiesto ragazzi siamo in un momento critico a livello di personale forse sarebbe il caso che io impari a fare il cesario.

E la collega mi ha detto come? Tutti quelli che sono arrivati li hai tutti allocati, li hai tutti affiancati, li hai tutti guidati da fuori? Gli ho detto sì ma una cosa è guidare da fuori e dire fai questo, fai quello, prendi quello, passa quello, conta le pezze, fai quell'altro.

E una cosa è farli tu, sul campo, ad aspirare, asciugare, passare la pezza, passare la forbice nel momento giusto, la pinza, la clemere, il reper, quello che serve, il filo e quant'altro.

Lì, devo dire la verità, forse averlo fatto dall'esterno per tanti anni non ho avuto difficoltà.

devi saper capire quando è il momento

di entrare nel sistema

perché altrimenti diventi uno

come gli altri e perdi tutto

quello che teoricamente dovresti

avere, che poi non è detto

che tu coordinatore

sei il leader della squadra

della sala operatoria

non è detto, che sai

a volte ci sono

dei leader

che sono quelli che poi cercano

di fare il sabotaggio al

coordinatore se non si è leader basta essere l'infermiere dei propri infermieri

coordinamento poi scivola da solo fatto questo non era un appunto era un modo

come basta prendere in carico i propri infermieri vediamo la sessione andiamo a

pranzo ci vediamo le sette dopo