EMR A. Trecca (Roma)

Darei adesso la parola ad Antonello Trecca che ci parlerà della mucosectomia.

Buongiorno a tutti, un ringraziamento al professor Palazzini e alla SIPAD per il gentile invito a questo interessantissimo convegno.

Con me dobbiamo fare un passo indietro perché dobbiamo prendere in considerazione quella che è una metodica più semplice

ma della quale dobbiamo discutere un eventuale potenziale spazio.

Vi ricordo a tutti che sono da poco trascorsi 50 anni da quando è stata descritta la prima resezione endoscopica, la polipectomia endoscopica, ce lo ricorda Douglas Rex in un editoriale pubblicato su Endoscopy e vedete che cosa dicono.

Lui stesso si domanda se quegli autori che hanno descritto quei primi casi si rendevano conto di quale intervento stavano introducendo nella pratica clinica che avrebbe determinato sia un abbattimento significativo degli adenocarcinomi del colon sia avrebbero evitato parecchi interventi chirurgici.

Ma soprattutto vedete quello che dicono nella loro pubblicazione, considerano un periodo di ospedalizzazione di 5 giorni necessari per smaltire l'intervento di polipectomia, quindi rendetevi conto dei progressi che sono stati fatti.

Qual è l'obiettivo della resezione endoscopica ideale? Quella di arrivare a una resezione di tipo R0 con margini laterali profondi esenti da malattia, possibilmente di avere un basso numero di complicanze e possibilmente di non avere malattia residua o recidiva.

Ma chiaramente come abbiamo visto la scelta dell'intervento deve essere fatta prima e deve essere fatta in base alle caratteristiche della lesione perché la diagnosi istologica ce l'abbiamo dopo la resezione e quindi chiaramente abbiamo anche dei limiti legati alla stessa biopsia.

la biopsia non ci può dare informazioni sufficienti sugli strati più profondi e su tutta la dimensione della lesione

ma soprattutto può indurre un non lifting sign, una fibrosi tessutale che rende complica poi il successivo trattamento eventualmente endoscopico

e questo vale soprattutto anche a maggior ragione per le lesioni giganti del retto che appunto sono piuttosto rare

però ci auguriamo di incontrarle magari sempre più durante i programmi di screening, vedete sono classificate con un'estensione superiore ai 30-40 mm e vanno inquadrate effettivamente come voluminosi LST, come ci ricordava il professor Cafiero il 3% di questi adenomi se è villoso addirittura può assumere un atteggiamento segretario e determinare della rea mucosa con squilibri elettrolitici fino a una preinsufficienza renale che è stata inquadrata nella sindrome di McTittick-Willock.

Ma come ci ha detto benissimo Federico e vorrei rinforzare questo concetto, vedete che in questo lavoro di Cataldo pubblicato su TIC nel 2016 da chirurgo dice che addirittura la risonanza magnetica ma anche la ultrasonografia per via endoscopica sono metodiche che non possono darci informazioni definitive su quella che è la lesione

perché equivalgono quasi a come lanciare una moneta per aria, addirittura si spinge lui

e giustamente la cosa più importante è che le principali caratteristiche legate al tumore

in grado di predire le metastasi linfonodali sono ottenibili soltanto sul pezzo resecato

e sul pezzo resecato noi appunto possiamo in base alle linee guida della società giapponese

confermate nel 2015, ci ha fatto vedere anche Iacopini prima, definire quelli che sono i criteri

di una curabilità endoscopica, ma a patto che la resezione sia in bloc

e soprattutto possibilmente con un campionamento istologico accurato

con tagli ogni 2 mm come ci raccomandano gli autori giapponesi

e che come spesso non si vede dalle nostre latitudini.

Ma ritornando alla resezione in bloc, chiaramente abbiamo detto che

i tumori di tipo gigante sono l'athera spreading tumor, abbiamo imparato

a classificare la transplant tumor nella forma granulare e non granulare, questa come ci ha detto Federico

ha un diverso comportamento biologico con una caratteristica dei granulari di tipo omogeneo

di avere una minore incidenza di infiltrazione della sottomucosa di tipo profondo, vedete questa quando avviene

avviene prevalentemente sotto il nodulo di più grande dimensione, mentre i non granulari hanno una maggiore

l'incidenza di invasione della sottomucosa e la presentano soprattutto nelle punti depressi

e in una condizione di multifocalità che spesso non è peraltro facilmente riconoscibile

ma soprattutto gli autori giapponesi ci segnalano come il fattore predittivo più importante

per la definizione, la previsione della infiltrazione sottomucosa profonda

è proprio la valutazione del pit pattern attraverso la magnificazione endoscopica.

e allora la mucosectomia semplice diciamo e poi come dire perfezionata con l'utilizzo del cap

poi con l'utilizzo anche degli elastici che ruolo può avere?

Può avere un ruolo se riesce a garantire un'unblock resection e chiaramente per lesioni fino a 20 mm

questo è possibile con un tempo medio di esecuzione di 35 minuti con un'incidenza di complicanze molto bassa

e quindi effettivamente ancora rappresenta il gold standard per questo tipo di lesioni.

Però chiaramente se andiamo a vedere se le lesioni diventano più complicate, diametro maggiore

e soprattutto la mucosectomia non garantisce una resezione en bloc e quindi viene fatta a frammenti

vedete come l'incidenza delle resezioni incomplete segnalate da Apollo su gastroenterologi si triplica.

E allora per quanto riguarda la localizzazione rettale che cosa possiamo aggiungere? Come ci ha detto benissimo Federico, chiaramente sono lesioni più difficili da togliere perché spesso i giant tumor o i lateral spreading tumor di tipo omogeneo infiltrano la linea anocutanea dove la sensibilità è maggiore

e dobbiamo ricordare anche che il drenaggio venoso di questa regione è diverso rispetto alla zona rettale superiore

che drena direttamente nel sistema centrale rispetto appunto a quello medio inferiore che drena nella circolazione portale

quindi è più a rischio di batteriemia e di setticemia e quindi per questo tipo di lesioni bisogna prestare una particolare attenzione

Particolare attenzione quindi con l'utilizzo magari di anestetico che viene ad aggiungersi nella soluzione di scollamento che utilizziamo per sollevare la lesione stessa e chiaramente nell'utilizzo di antibiotici ad ampio spettro nel caso di interventi che riguardino e coinvolgano la linea anodentata

E soprattutto poi anche il discorso invece che effettivamente l'infiltrazione della sottomucosa fatta prima per via anterograda, come segnalato da questi autori, consente un allontanamento del nodulo emolloidario e quindi una più facile aggressione della mucosa dal lato in retroversione.

Chiaramente per questo tipo di situazioni è preferibile utilizzare gli endoscopi di piccolo calibro che hanno una maggiore manovrabilità all'interno del retto e vedete che in questa casistica effettivamente la mucosectomia eseguita a PIS1000 ha un buon successo anche per queste lesioni più basse in termini di resezione e in termini anche di ricovero del paziente.

Ma vedete che in questa metanalisi fornita da Belderbos vedete come la recidiva dopo IEMAR se presenta una media del 15% raggiunge valori intorno al 25% quando la tecnica viene eseguita e quando soprattutto aumenta il numero di pezzi che vengono resecati per il campionamento bioprico

e ovviamente determina il fatto che influenza fortemente il follow up del paziente perché è chiaro che questi sono pazienti in caso trattati per via Pismil devono essere eseguiti con un intervallo più ristretto a 3, 6, 12 mesi, fermo restando vedete che le recidive si manifestano in queste situazioni anche dopo i 12 mesi.

Questo invece è il lavoro di MOSS che analizza l'impatto della mucosectomia PIS1000 associata all'utilizzo dell'Argon su mille pazienti, effettivamente lui fa un controllo immediato a 4 mesi e poi a 16 mesi, questi sono i risultati, si vede però che l'incidenza delle recidive è importante, la richiesta della chirurgia è più frequente e ci sono tutta una serie di pazienti che saltano il follow up.

e chiaramente l'incidenza di recidiva, che è anche di tipo neoplastico, diventa più significativa se andiamo a considerare le lesioni trattate con diametro superiore a 40 mm dove era stato utilizzato proprio l'Argon.

E' chiaro che la Pismil si può fortificare con l'utilizzo dell'argonplasma, c'è questa serie degli autori greci che mette a confronto il completamento del trattamento della base d'impianto e la differenza fra l'utilizzo dell'argonplasma e l'utilizzo della semplice punta dell'ansa per coagulare i vasi.

Vedete che in questa piccola serie di 50 pazienti nel gruppo trattato con APC rispetto alla SNARTIP 51 pazienti i risultati sono buoni in termini di recidive che sono poi tutte trattabili attraverso la tecnica sempre endoscopica però una casistica piuttosto bassa.

Mentre Holmes ci descrive questa tecnica che viene definita di avulsio technique che consiste nel bonificare quelle eventuali isole che rimangono durante la IMR Pismil con la hot biopsy, quindi agganciando con la pinza bioptica a caldo queste lesioni utilizzando la corrente di taglio,

si riesce a realizzare una bonifica della lesione stessa

e soprattutto salvaguardando anche l'istologia della lesione

anche se questo può essere molto discutibile.

Vedete nella sua esperienza effettivamente c'è una incidenza di recidiva bassa

nel confronto fra la vulscio tecnica e la semplice endoscopia PIS-1000

però il numero di casi descritti è comunque molto basso.

Questo invece è un caso che abbiamo visto nella nostra esperienza, un retto medio, non molto basso, però una lesione di 25 mm, con la magnificazione stabiliamo il pattern non invasivo e quindi si definisce una lesione con un lateral spreading tumor di tipo non granulare con una cromendoscopia elettronica negativa e quindi la paziente viene sottoposta a PIS 1000 anche perché ha un'età significativa, una comorbidità alta,

riusciamo a raccogliere tutto il pezzo resecato e un follow up a 4 anni risulta negativa per recidiva.

Qui invece è una lesione del colon sinistro con atteggiamento transplicale che aggrediamo attraverso la visione anterograda e retrograda

e la PIS-1000 ci consente di realizzare una bolifica della lesione, però vedete che al controllo dopo 4 mesi si rischia una recidiva adenomatosa

però trattata con la terapia PC il paziente adesso è esente da malattia.

Un'altra integrazione della tecnica della mucosectomia PIS-1000 è quella della cosiddetta IMR pre-cutting

cioè quello di invece di fare la semplice mucosectomia PIS-1000 di fare un'incisione circonferenziale

come ci ha fatto vedere Federico prima intorno a tutta la lesione, delimitarla e quindi procedere poi a una mucosectomia PIS-1000.

per cercare di semplificare i tempi e per cercare di fare tecniche che necessitano una minore curva di apprendimento.

Anche qui l'incidenza di recidiva sembra minore rispetto alla tecnica tradizionale

anche se come vedete il numero di pazienti, 47, è veramente molto esiguo.

E comunque gli stessi autori confermano una volta di più che nel caso delle lesioni con diametro superiore ai 40 mm

L'incidenza delle recidive risulta sicuramente molto più significativa.

Un'altra tecnica è quella della ISD Hybrid cioè quella di cercare di ottenere comunque una resezione en bloc dopo la incisione circonferenziale della lesione stessa.

Questa è una lesione che è posta proprio nel sacco cecale, si scolla ovviamente con il glicerolo oppure acido ialuronico misto ad adrenalina, ad alcune gocce di indago di carminio che ci consentono di tenere sotto controllo sempre il piano di clivaggio della lesione.

Dopo aver ottenuto una incisione circonferenziale che ci consente di visualizzare bene i margini della lesione e di includere all'interno del tratto resecato alcuni millimetri di mucosa sana in modo da ottenere una radicalità oncologica più sicura,

è chiaro che è necessario comunque un ulteriore piccolo scollamento per poter poi far passare l'ansa da polipectomia e quindi includere tutta la lesione incisa e poter fare ottenere una resezione en bloc.

Ovviamente bisogna ancora infiltrare di nuovo per poter sollevare e allontanare la lesione del piano muscolare e quindi questa può essere una tecnica che alcune volte può essere valida per lesioni fino a 30 mm come in questo caso perché garantisce una resezione a blocco e quindi un campionamento istologico più affidabile.

Per concludere il lavoro dell'esperienza giapponese che analizza l'incidenza di recidiva locale dopo le resezioni endoscopiche PIS-1000, vedete il confronto tra la resezione PIS-1000 e la ISD e si vedono un numero di multicentrica sui centri giapponesi che consentono di confermare ancora una volta come quando si arrivi a un diametro della lesione di 40 mm o di più,

superiore chiaramente l'incidenza di recidiva è maggiore soprattutto nel caso della Pismil

all'aumentare del numero dei pezzi resecati aumenta ovviamente l'incidenza di recidiva

vedete passa dal 2.3% nel caso di un singolo frammento a bene il 25.5% nel caso in cui

vengano campionati quattro frammenti. Quindi che cosa possiamo concludere? Possiamo concludere

indubbiamente che la resezione en bloc rappresenta il gold standard del trattamento endoscopico

perché dobbiamo sempre ricordare a noi endoscopisti in particolare che sono tecniche diagnostiche

cioè la stessa IEDISD come definita da Tanaka è una biopsia escissionale

è un qualcosa che ci consente in primis di perfezionare l'esame istologico

e quindi lo dobbiamo fare nel miglior modo possibile

Sicuramente la mucosectomia per la sua semplicità, per la sua curva di apprendimento bassa rappresenta ancora il gold standard per lesioni fino a 20 mm mentre sicuramente per le lesioni superiore a 20 mm ove coesistano fattori di comorbidità importanti del paziente o nel centro endoscopico non ci sia un'esperienza così importante nei termini della dissezione sottomucosa si può fare la PISMIL tenendo presente che

che la lesione dovrebbe essere seccata nel minor numero possibile di pezzi, massimo 3,

possibilmente iniziando dalla zona della lesione più a rischio di invasività.

E quindi questa è la diapositiva conclusiva, ho messo due atleti, uno rappresenta la Yamaha e l'ESD,

per vedere quale può essere il futuro, dove sicuramente un ruolo primario lo svolgerà l'evoluzione tecnologica,

perché magari consentirà quello slancio in più che possa semplificare l'ISD o rendere più performante l'IMR nei casi più difficili.

Io avrei finito. Grazie.

Grazie, complimenti per questa bella relazione e soprattutto per l'equilibrio che mi pare sia stato dimostrato nella valutazione dei risultati di queste tecniche.