L G. BALDAZZI Laparoscopic Hiatoplasty with Nissen Fundoplicatio

Allora, vi presentiamo il caso di una donna di 56 anni con un BMI pari a 27,6.

Tra le comorbidità un'esofagite ad aree flusso di grado B secondo Los Angeles

trattata con farmaci inibitori di pompa.

Gli sarà attribuito un ASA-SCOR pari a 2.

Per quanto riguarda i precedenti chirurgici sarà sottoposta nel 2020 a un'addominoplastica

e poi nel 98 e nel 2006 a delle scissioni di fibrodenomi mammari.

Dunque, la paziente dopo il riscontro di sintomi quali ipirosi, dolore retrosternale, rigurgito, veniva sottoposta a una gastroscopia che evidenziava la presenza di un'ernia iatale tipo primo, quindi una sliding hernia o un'ernia da scivolamento.

Veniva sottoposta quindi a ulteriori accertamenti, in particolare a una pH impedenziometria e un attacco addome con mezzo di contrasto.

Alla pH impedenziometria è risultato sostanzialmente un numero totale di eventi di reflusso superiori rispetto alla norma, un'estensione prossimale degli eventi di reflusso anche in questo caso patologica perché superiore alla norma e per la precisione a 15 cm dalla giunzione esofagogastrica e poi un valore di impedenza basale media notturna anche in questo caso patologico.

Quindi complessivamente l'esame è risultato conclusivo per una reflussività impenziometrica patologica.

All'attacca addome con mezzo di contrasto, che qui vediamo, si confermava di fatto la presenza dell'ernia iatale da scivolamento.

Pertanto la paziente è candidata a un intervento di iatoplastica con fondoplicazio secondo nisseno per via laparoscopica.

Eccoci, allora...

Grazie mille, tutto chiaro?

Allora, allora, dunque, adesso volevo, vi farei vedere, vi farei vedere, vi farei vedere l'addome per come andremo a posizionare i trocar, ok?

Ok, allora la donna ha fatto questo addomino plastica, allora vi faccio vedere il campo esterno, adesso vi metto a fuoco per il campo esterno, mi dà una gazzetta che puliamo l'ottica, ha un po' di aderenze sfortunatamente proprio nella sede di posizionamento del primo trocar.

iniziamo subito

il concetto è che io utilizzo sempre

un accesso

no ma guardi lo faccio vedere con la telecamera

ok vedete

allora vedi

questo è l'ombelico

questo qua è l'oxifoide

ok

l'ottica la mettiamo nel punto di mezzo

alla termografica è così

facciamo vedere i punti

dopodiché

la paziente ha un addome

Adesso vi disegno le coste che purtroppo, vedete, è abbastanza corta. Ok, e qui c'è l'ombelico e si vede bene. Vedete, questo è l'arco costale, abitualmente c'è il trocar dell'ottica che è questo.

Questo metteremo qua il trocar per la mano destra e molto in alto, a destra, quindi in ipoconta destra, a destra del legamento, un trocar da 5 per la mano sinistra, che sarà quello che poi mi aiuta a passare sotto l'esofago.

Gli altri due trocker è uno mediano tra queste due posizioni, di solito da 5, che serve per trazionare lo stomaco. L'ultimo trocker, che anche questo è da 5, in questo caso no, serve per la retrazione epatica.

In questo caso, purtroppo, adesso ve lo faccio vedere, vedete, ha queste aderenze proprio sovramesocoliche che adesso andiamo a lisare e così poi partiamo a fare l'intervento.

Allora riscaldiamo la telecamera, nel frattempo che facciamo queste cose qua, come vi dicevo vi presento la mia nuova equipe con la quale ho la fortuna di collaborare. Ovviamente si inizia dal super padrona di casa che è il primario di anestesia, che è il dottor Mistraletti e la sua collaboratrice che è la responsabile di sala operatoria, che è la dottoressa Albicini, al quale ovviamente estendo i ringraziamenti.

Bene, qui mi dà adesso un tro... spegniamo le scialitiche, grazie. Allora, adesso devo spostare un pochino... vedete bene, vedi Marco all'interno?

Sì, sì, perfettamente, grazie.

Ok, in teoria il posto giusto dove mettere il trocca l'avrei messo qua, adesso lo metterò un pochino più basso perché, vedi, ho queste aderenze che in qualche maniera devo sistemare.

Quindi adesso mettiamo un trocherino da 5 qua, ok, molto bene, ecco qua, adesso mi sposto sul lato destro della paziente per fare queste due aderenze.

Nel frattempo continuo con le presentazioni, potete abbattermi un po' l'archetto, grazie. Eccoci qua con tutte le presentazioni.

Allora dicevo quindi al tavolo con me il dottor Ardu e neanche a dirlo la dottoressa Cassini che da dieci anni mi patisce, lei dice di più è vero, mi patisce in queste dirette del congresso e invece al tavolo c'è Simona Clerici che fa parte del gruppo delle ragazze della chirurgia.

e in sala invece avremo Marianna, Stefania e Lalla e dall'altra parte della barricata, cioè dalla parte anestesiologica, il dottor D'Amico che peraltro è colui che mi sta seguendo nel processo che stiamo facendo di implementazione e definizione del percorso Erasi, quindi voglio anche ringraziarlo pubblicamente per questo.

Bene, le presentazioni le abbiamo fatte tutte, la signora come vedete ha questa aderenza omentale proprio sul legamento che ci ha impedito di posizionare in maniera perfetta il primo troca.

Perdonate un attimo, la paziente non è obesa perché avete visto i vari BMA, però ha un discreto sovrappeso, più un grasso viscerale che un grasso parietale.

Ma siamo a un discreto punto.

sullo stomaco, adesso scusate ma se non faccio questo evidentemente non possiamo andare avanti,

so che quest'anno avete una mega regia dove siete tutti lì a Roma a moderare, mi dicevano

che siete super organizzati.

Ma come ben sai Giorgio ormai ci abitua e ci meraviglia tutti gli anni, non solo primizie

tecnologiche ma estendendo sempre anche il numero di schermi e di interventi, quindi

il lavoro aumenta ma è sempre

un grandissimo piacere

adesso perdonami che finisco

un po' questo tempo

allora vedi che io

in questo momento sto usando questo strumento

a radiofrequenza che

devo dire conosco molto bene

utilizzo da molti anni

che è il Kaiman

che è certamente

uno strumento versatile

e rapido

perché ha un bellissimo morso

e questo vedi sicuramente

in un grasso come questo

il rischio di sanguinamenti

non era banale

vorrei vedere

se per caso, scusate un secondo

se passando da qua

riesco a vedere un po' meglio

forse si

mi manca

perché mi manca un pochino qui

ecco qua

statemi così, scusate se

l'immagine è brutta

vi chiedo un secondo

Secondo perdono che ho bisogno di... ecco, adesso ci puliamo, spostiamo il gas, perché purtroppo da quel... ecco, io credo che un messaggio che mi viene da stressare adesso è che di fronte a delle aderenze da precedenti interventi bisogna un attimino avere...

che bisogna un attimino avere un po' di fantasia creativa, nel senso di cercare di mettersi nelle condizioni migliori possibili per poter proseguire con l'intervento,

quindi senza mai disperare, ecco questo è l'ultimo, adesso ci puliamo bene, mi metto io nella mia posizione in mezzo alle gambe, forse l'ultimo, forse l'ultimo questo, voilà.

Ok, ce l'abbiamo fatta, adesso io mi rimetto in mezzo alle gambe perché mi ero spostato come vi ho detto, molto bene, adesso possiamo mettere la paziente in anti-trendelenburg, spegniamo pure le luci, qui il dottorardo deve stare molto attento a entrare se no ogni volta con il rischio di sporcarci.

Ecco qua, e finalmente riusciamo ad essere in zona, basta, basta, grazie, molto bene, mi da una pinza, grazie, adesso voglio, ok, la posizione dei trocar in questa maniera, ecco qua, vedete, oh, vabbè, alla signora, come potete vedere da questo fegato, piacciono molto i carboidrati, nonostante abbia fatto l'addomino plastica,

Erko Kent, abbiamo ancora qualcosina qua, ma la sistemiamo subito. Ok, adesso mettiamo

il trocar da 10 qui sotto l'arcata costale, che sarà quello della nostra mano destra.

E mi ridacca in un secondo che mi manca, scusa di letta, date per favore le selle ai due colleghi

Se no, ah no, ma in realtà questo, fatemi vedere, è già staccato, tutta l'aria è già staccata, basta, perfetto.

Ok, adesso allora mettiamo, purtroppo c'è questo frangio mentale che un po' ci dà fastidio, ma dopo quando andiamo nell'oiato, vedete che l'immagine cambia, una cosa importante è avere un po' di pazienza e mettere bene i trocca.

A questo punto metto il troca sottocostale da 5 per, ok, eccola qua, per trazionare il fegato e ci siamo.

Mi alzate il letto, adesso puliamo la telecamera, quindi dicevo questa posizione, che adesso vi faccio vedere, puliamo bene la telecamera,

grazie, pulita, pulita, pulita, molto bene, ok, stop, stop, stop.

Questa posizione che adesso vi faccio vedere è un po', vedete, eccola qua.

Quindi trocar ottico, da 5 per la mano sinistra, da 12 per la mano destra, da 5 sottocostale per il trazione dello stomaco e questo l'ho dovuto mettere da 10 per il discorso che vi dicevo prima.

Quando sono entrato ero veramente nel grasso, allora ho cercato la zona un po' più libera da eventuali aderenze e quindi abbiamo messo un trocar da 5.

Ok, questa è la mia posizione standard per l'energia. Ok, mi tieni l'ottica? Grazie Max. A questo punto mi da un'altra pinza, quello che dobbiamo fare è sistemare il retratto epatico, ok, che vedete, devo dire, questa, guardate, ha veramente un fegato di sinistra importante la signora.

Allora, ok, stiamo così un attimo, adesso Massimo in maniera molto abile mi vieni a prendere qua, perché questi sono quei retrattori epatici molto comodi, però hanno questo snodo e la sua arricciatura va fatta sotto visione perché sennò hai il rischio di avere delle lesioni da questo simpatico cuoricino.

possono essere frequenti, eccoci qua, ok, adesso, vedete quando si arriccia bisogna stare attenti a non inciampare con niente, ok, adesso lo mettiamo a tenere qua,

Ok, allora, adesso, così, così, così, ci siamo quasi, e che con un po' di fatica siamo, adesso andiamo a cercarci il nostro iato che sarà più o meno là, ma lo vedremo meglio tra un secondo, questo vi avviso.

Ecco qua, allora, vediamo, voilà, ecco qua, ecco qua quasi, quasi, ecco qua, quasi, ecco qua, ecco qua, oh, molto bene, tieni così, adesso, vedete, la pinza della collega, della dottoressa Cassini, mi tiene, ecco, ce la faccio, ci siamo, crochet, oh, con un po' di fatica ci siamo arrivati.

Ecco, vedete bene? Allora abbiamo, qua c'è un goccio di sangue che dopo vedremo, abbiamo quello che è il nostro iato, ok? Qui abbiamo la riflessione peritonale dove andremo a incidere, scusate, cerchi i pedali, eccoli qua, trovato tutto, pronti via.

Adesso una cosa secondo me molto importante è questo, in molti incidono molto bassi qua, dove c'è proprio la pass flaccida dell'omento,

invece è importante, adesso qui c'è forse un, mi dà una gazzetta che lasciamo lì che poi dopo la controlliamo, scusate ma purtroppo non è un addome banale la signora,

ma adesso ci lascio giusto una garzetta per non avere un campo sporco, molto bene, io altra cosa, amo garze grandi, non uso mai garzette piccole perché se poi c'è quel minimo di sangue si possono impregnare e può diventare anche difficile a volte reperirle, quindi una cosa che mi piace usare è sempre garze belle grandi che si trovano,

Allora, questo lasciamo qui, benissimo, allora ritorniamo, mi ridà il crochet, dicevo, ok, bravo, non è facile tenere bene il fegato perché purtroppo è veramente così massimo, perfetto, ottimo, ottimo, ottimo.

Ok, andiamo dentro. Allora dicevo, quindi l'incisione non è mai bassa, ma è proprio alta. Questo sicuramente determina magari una visione un po' meno bella, ma è sicuramente importante perché fa aiuto.

Vedete, si vedono qua le fibre del vago, che queste vanno sicuramente, e quindi questo secondo me è importante risparmiarle.

Quindi primo step, andiamo a cercare il pilastro diaframmatico di destra, che direi che almeno questo lo vediamo bene.

A questo punto, trovati i pilastri, incidiamo bene la riflessione peritoneale, iuxta cardiale, per andare a isolarci bene l'esofano e andiamo da destra verso sinistra.

Questo tempo io lo faccio sempre abitualmente, perché secondo me è molto utile, molto facile, ed è un tempo che così sia ben fatto.

Ok, adesso, signora, è sgocciolante qua e là, ok, ci prepariamo bene il pilastro fino alla cruz, ma lo faremo dopo, ecco vedete qui ho già l'esofago che pian piano inizia a staccarmi, ecco qua lo vedete, vedi che si vede già l'esofago,

Quindi io devo finire di sezionare la lamina iuxa cardiale, freno esofagea, adesso però scendo ancora un atto pochino.

Mi approfitto di quello che dicevi per essere assolutamente d'accordo con te, nel senso che nonostante la varia disponibilità di device, il crochet ha ancora quella precisione e capacità di sezione che viene quasi magnificata in un intervento come questo.

Io credo che in questo primo tempo sia molto utile, così ci stacchiamo bene, ci sezioniamo bene, vedi, la lamina frenesofagea, in maniera tale da, ecco, vedi qua come già, si vede in realtà lei aveva un po' di grassetto qua e sembrava che non avesse una grossa ernia, ma in realtà ce l'ha perché c'è stato anche un po' di problema nel posizionamento del sondino,

porta testimonianza di quest'ernia. Adesso qui c'è il nostro esofago, ma io in questo

momento più che disseccare un pochino di più non faccelo e lo faremo dopo, lo faremo

dopo quando andiamo a liberarci un po' di vasi brevi, cosa che io faccio sempre, io

libero sempre 3-4 vasi brevi perché credo che sia fondamentale, a questo punto tengo

Chi tiene lo stomaco si sposta, una particolarità di questa chirurgia è che bisogna avere la pazienza di lavorare a quadranti,

soprattutto in pazienti come questi che diciamo anatomicamente non sono spettacolari perché vedete un fegato così è certamente un impedimento,

Però nel momento stesso in cui si riesce a trovare bene la posizione, dopodiché si lavora, vedete, bene a quadranti. Ovviamente lei ha un bellissimo momento super rappresentato, ma ce ne faremo una ragione.

Quindi a questo punto andiamo bene a, ecco qua vedete questi sono gli ultimi vasi brevi, io parto più o meno da questo punto, quindi gli ultimi 3-4 vasi brevi perché secondo me una mobilizzazione del fondo dello stomaco è fondamentale.

Così? Benissimo. Ok, caima. No, no, non troppo direttamente.

Caima non è? Ecco, invece in questo tempo credo che il caima sia meraviglioso, perché farlo con bipolare e forbici può diventare veramente, non che non si faccia, ma può diventare indaginoso.

Perché entro-esco, entro-esco, insomma come tu ben sai ogni manovra d'ingresso di uno strumento in cavità addominale può sempre avere dei rischi.

Quindi il fatto di poter avere un unico strumento, ecco qua, questo è il nostro percorso che dovremmo seguire e piano piano, oltre ad essere estremamente efficace dal punto di vista di coagulazione.

Si può fare anche con le forbicine combi, quelle che coagulano e tagliano, ma insomma, io devo dire la verità, questo mi sembra veramente il suo strumento per fare questo passaggio.

Ok, adesso piano piano risaliamo bene, risaliamo verso l'alto per liberare tutto il fondo, che questa è una manovra che va fatta, poi dopo, tu starei con me tutto il giorno, ti hanno condannato a questa cosa.

Poi se mi rivesti la tua insofferenza potremmo anche cambiare.

No, perché poi dopo ne parleremo. Dicevo, il fatto di liberare gli ultimi vasi brevi mi fa ricordare un po' il concetto della flessura sinistra del colon quando dice la libro, non la libro. Ecco, io lì lo faccio sempre, stesso discorso lo faccio sempre qua. Perché cercare di vedere c'è la faccia o non c'è la faccia, insomma, io credo, non so cosa ne pensi tu, ma io credo che vadano fatti.

Ecco qua, vedete, qui c'è sempre, qua craniale, due vasetti, a volte piccoli, ma che hanno la simpatica caratteristica di sanguinare assai, dove bisogna proprio stare attenti.

Quindi questo è un messaggio che mi piace dare, soprattutto nell'angolo a livello dei pilastri, quando si arriva a sezionare il legamento gastrofrenico, ecco lì attenzione, dedicarci quel minuto in più,

perché proprio qui dove ho preso la presa posteriormente cranialmente alla mensa c'è

sempre un vasetto che bisogna stare attento a non lederle perché se no lo sgocciolamento

è assicurato. Adesso ci puliamo, due secondi.

Approfitto per aggiungere che come dicevi tu, ricordando quando ti ricordi si facevano

le prove a far passare

posteriormente, si restava bella morbida

non si facevano

adesso faremo tutti

io quello che non faccio più

ricordando quello

volevo aggiungere appunto che

alla fine della fiera

sono più le volte che le devi fare

quindi

ah si se tu dici

facevi prima la prova

esattamente

ho smesso di fare la prova

ho smesso di fare la prova perché ho visto che

che alla fine della fiera di solito le devi fare, in più quando le vuoi fare dopo è anche più scomodo.

E come dicevi tu, il primissimo vaso è la sezione più alta del gastrofrenico,

non solo ha i vasellini che sanguignano, ma spesso ha delle aderenze e ti spele la milza.

E diventa poi una guerra inutile.

Sì, sì, assolutamente d'accordo con te.

Ecco, vedete, io sono quasi ai pilastri.

Ecco, non per fare messaggi pubblicitari, ma perché la verità è un'altra cosa, secondo me, esageratamente comoda di questo strumento, che non devi tenere il pulsante premuto, basta toccarlo e lui va da solo.

E questo secondo me è agevole.

Ecco qua, vedete, qua siamo arrivati al pilastro, qui abbiamo ancora qualcosina da fare, vedete, che scende lungo il pilastro, ok?

Vedete come abbiamo già liberato tutto ampiamente, qua c'è ancora qualche aderenza, ma siamo già nella parte posteriore destra, quindi non dobbiamo fare troppe cose.

Non è simpaticamente un po' ematica, ma insomma ce ne faremo una ragione.

Ok, adesso, dentro, dentro, dentro con l'immagine, molto bene.

Ecco, e qui adesso siamo sul pilastro di sinistra, che spero vediate bene come vedo io.

Qui è il nostro esofago più mediale.

E adesso, piano piano, ce lo prepariamo per poi sottopassarlo.

Vedete qua, ecco che qui è un tempo importante perché queste connessioni vanno liberate bene, se no poi può essere difficoltoso passare da una parte all'altra dell'esofago.

Ecco qua, ok, secondo me qua siamo a un discreto punto, questo poi lo faremo dopo, tengo un attimo, adesso chi tiene il nostro stomaco ci rispostiamo e ce l'ho dentro dentro con l'ottica, non scappate, sempre dritti, molto bene, ok, adesso ci ritrazioniamo bene l'esofago, mi ridai il caiman, meraviglioso, ok.

Adesso anche qua dobbiamo staccarci bene, è fondamentale per abbassare bene l'esofago.

Una cosa veramente fondamentale di questa chirurgia che confesso a me piace sempre molto perché è una chirurgia funzionale, quindi una chirurgia dove bisogna essere precisi e medicolosi in quello che si fa, ci sono alcune regole che sono fondamentali.

Una di queste è l'ampia preparazione dell'esofago, perché la plastica deve essere fatta nell'esofago. Uno degli errori che ogni tanto si vede è quello delle plastiche fatte nel corpo gastrico, che creano veramente problemi infiniti ai poveri pazienti.

Ok, adesso qui vedete che siamo già passati di là, vedi, perché abbiamo già liberato bene, abbiamo già il nostro esofago caricato, eccolo qua, voilà, adesso passeremo una fettuccia, l'unica roba vai dentro con la telecamera, devo capire se, ecco qua, questo qua lo voglio fare subito perché così non ci crea problemi e soprattutto preparare bene, ecco, le ultime lacinette qua.

Ecco fatto, vedi, preparare bene l'esofago, quindi sezionare bene il legamento gastrofrenico a sinistra, lungo il pilastro, ti permette poi di arrivare e avere già, vedi, il passaggio completo e ecco qua, la mezza la lasciamo lì, molto bene.

Io qui adesso metto, grazie Simone, io qui metto indietro, oh oh ci siamo spostati ragazzi, attenzione, attenzione, fermi tutti, fermi tutti, molto bene.

Ok, metto questo drenaggio in silasti che secondo me è molto utile e via, tenere qui. Adesso ci ripuliamo perché è importante che voi vediate bene. Ripuliamoci, scusatemi un secondo.

Il campo è veramente molto piccolo, purtroppo questa è un'archeologia dove ovviamente la condizione anatomica della paziente un po' limita qualche passaggio, però direi che comunque si vede bene, poi ci vuole solo un po' di pazienza per arrivare all'oiato.

Ok, io blocco abitualmente questa fettuccia con un banalissimo cappio, e voilà, ok, mi tenete questa, no, questa, questa, questa, questa, grazie, grazie, grazie, grazie, ok, adesso blocchiamo la nostra fettuccia,

benissimo, tagliare, ok, forbici laparoscopiche e adesso andiamo a finire di preparare bene

il nostro esofago, voilà, ok, mi dà da aspirare un secondo che magari facciamo un'azione di

pulizia che c'è un po' troppo rosso, ok, questo è il nostro esofago, voilà, adesso

Adesso lo finiamo di preparare bene posteriormente, devo dire che qui la croce si vede bene che è il nostro limite, dentro, adesso dobbiamo finire di prepararlo posteriormente perché scenda bene bene.

Era uno scivolamento? No, non mi ricordo. Potrebbe essere spalluto? Sì, bene. Mi confermano che era così. Ok, ok. Mi può dare adesso ancora il crochet un attimo? Adesso sezioniamo queste ultime tendine dentro, bravissime.

Ecco, questo vi dicevo è un passaggio importante, perché adesso qui c'è un sacco di rosso che non so bene neanche il perché,

però è importante perché il nostro esofago deve scivolare, deve essere bello mobilizzato, perché se no il rischio è quello di fare la plastica.

Qui direi che ci siamo, ok, così, bravissima, adesso guardiamo bene superiormente, ecco qua, vedi, bene, ci isoliamo bene anche nella parte superiore del nostro esofago, qui bisogna stare attenti che ovviamente passa il vago anteriore, quindi sarebbe carino non lesionarlo.

qui c'è un po' di aderenzine a livello della pleura mediastinica di sinistra, che pian piano andiamo a sistemare, questo è un tempo importante, perché se io non libero bene un esofago, qua dico sempre le stesse cose, ma purtroppo è un problema,

Le aveva anche diverse aderenze, vedete qua, qui invece la plera mediastinica di destra, anche in questi passaggi il crochet è molto utile perché alla fine devo fare veramente solo queste aderenze legamentose, questi veli qua che io insisto sempre molto, devo dire la verità.

Ok, indietro. Anche se vedete come abbiamo già un 5-6 cm abbondanti di stomaco preparato,

mi pulisce nel frattempo il coscionante. Adesso ci spostiamo verso sinistra, così, così, grazie.

Questo lo lasciamo qua, aspetta che la signora ha qualche vasellino, vedere qua, grazie, dentro, dentro, dentro, dentro.

Questo è verosimilmente il suo vago di superiore, lo vedete che l'ho caricato?

si vede, Marco ti ho perso, l'ho perso, Roma mi sentite? Roma, Roma, è il dottor Freschi

che si è allontanato o ci sono problemi di audio? Mi dà da stirare, pronto mi senti?

Ah sì, ti avevo perso, ti avevo perso, lo so, lo so, infatti mi sono accorto perché

che stavo commentando anche io, che assolutamente il salire e l'isolare bene l'esofago è fondamentale,

anche se nei primi tempi nell'approccio a questa chirurgia è la parte che intimidisce di più.

Ecco, vedi questo qua che ho tra due pinze, è il nervo vaga anteriore, che direi che abbiamo ben rispettato.

Io credo, vai indietro, vedi che abbiamo veramente uno spazio a livello dell'esofageo secondo me più che sufficiente, dove io già qui farei la plastica perché secondo me, guarda come, veramente abbiamo oltre 10 cm.

A questo punto facciamo la iatoplastica che mi dà ancora da aspirare, grazie, vediamo bene, abbiamo i pilastri, devo dire, discretamente rappresentati, eccoli qua, vedete, io credo che sarà sufficiente un punto, non credo che ne darò di più, adesso vediamo comunque.

Io abitualmente utilizzo un filo intrecciato non riassorbibile, che può essere qualsiasi roba. Mi dà il caiman un attimo, che faccio quella minima sanguinamentino lì.

dicevo

non faccio nodi extracorporei

so che in molti li fanno ancora

vedi come anche

strumento banalmente

da mostresi è molto comodo

bene, punto

io qui vi dicevo utilizzo

un punto in materiale

intrecciato non riassorbibile

che in questo caso

che in questo caso è seta

e tagliato a 18

ormai

Ma Simona sa tutti i miei trucchi, quindi non devo dirle più nulla. Importante prendere il peritoneo perché il rischio di lacerazione del pilastro a volte c'è, in questo caso è una donna giovane, sono ben conservati, spesso ci troviamo di fronte a pilastri sfrangiati, eccetera.

Una cosa importante è non stringere questa plastica. Io ho avuto la fortuna nei miei dieci anni veneto, lo racconto sempre, a partire da Castini che si sta per suicidare nel sentirmi raccontare questa roba per l'ennesima volta,

Ma io ho avuto la fortuna di avere con me, che veniva a operare quando aveva finito il suo percorso istituzionale, il professor Ancona e quindi ho avuto la fortuna di poter rubargli una minima parte della sua infinita esperienza in questo ambito.

Adesso vedete c'è un goccio di sangue ma non è un problema, abitualmente stringendo il punto si ferma, vediamo se sarà così anche in questa volta.

E dall'analisi che lui ha fatto delle complicanze post-ernioplastica, la disfagia per la maggior parte dei casi era dovuta a una iatoplastica troppo stretta.

E questo è un problema, perché i pazienti giustamente non è tanto la valva, ma proprio i pilastri troppo stretti.

Quindi uno dei consigli che mi ha dato, una raccomandazione, è proprio, abitualmente si dovrebbero stringere, mi dà da stirare, vediamo se l'ho convinto o no, dicevo è proprio quindi di non esagerare con, ecco qua vedete che l'abbiamo convinto, molto bene.

mi ridà i portagni

non so poi dopo

in realtà forse ancora

qualcosettina c'è

ma indietro

dopo lo ricontrolliamo

e dicevo io ho sempre fatto

nodi intracorporei

e non ho mai fatto

molti usano, non so

qual è la tua esperienza

di fare colprolene

nodi extra

ecco guarda

ci stavo giusto per anticipare

pensando all'esperienza, all'evoluzione

e anche a quello che ho visto

ti chiedevo

sei passato anche tu dal

proletario o subito

a dire la verità

se vogliamo fare un po' di storia

della chirurgia, credo che

le prime, e ne averle fatte

con quello strumento, non so se te lo ricordi

che si chiamava

e perfettamente

aspirare, grazie

che all'inizio ci ha salvato

molto la vita

sì

ti ho perso

è vero, era stranamente comodo

anche se devo dire che l'industria

era abbastanza, se ci ripensi

era super grossolano

però era

certamente molto comodo

era certamente

molto molto comodo

ok, io

come ti ho detto, probabilmente ne mettevo

uno solo e di fatti ne metto uno solo

perché se io metto un altro punto qua

qua lo stringo questo esofago, invece così è assolutamente calibrato e mi avrebbe da dire perfetto,

vedi che poi come ti dicevo, alla fine stringendo il punto, l'emotosi ovviamente si fa bene.

Indietro, adesso, no non troppo indietro, bravissimo, mi dà una pinza, adesso cerchiamo di passare il nostro fondo

per andare a fare la plastica, ok, attenzione, scusate un attimo, fammi vedere bene la mia pinza, no, devo vedere bene la mia pinza, non vedo la mia pinza, ho visto la mia pinza, molto bene, ok, voilà, dietro, dietro, dietro, molto bene, adesso dentro, schiviamo, meraviglioso.

Eccolo qua, questo è il nostro fondo che ci siamo preparati per fare la nostra plastica, che come tu dicevi, lasciamo flop in ink e voilà, eccolo qua, vedi che il fondo lì sta e non va da nessuna parte.

Io adesso magari chiederei un secondo all'anestesista se mi prova a rimettere giù il sondino, ma giusto per svuotarlo un attimo lo stomaco, perché poi il sondino ovviamente non glielo lascio, lo lasciamo solo nelle acalasie e basta.

basta, ok, vediamo se per caso riesce, se non è un problema. Adesso, fondamentale che

chi tiene la benderella dell'esofago, mi chiudete la desufflage, molto bene, ok, mi fai vedere

qui un attimo lo stomaco, no, stomaco, destra, sinistra, voilà, ecco qua. E la cosa importante

è farlo bene sull'esofago questa plastica, eh, vedi, qui noi abbiamo, c'è un po' di

di grassetto, la signora Magretta, non è ovunque, ecco qua, vedi, e questa è la mia

plastica, ok, ci dà per favore ancora un punto, ancora 18, benissimo, anche in questo

caso io utilizzo una banalissima seta, vedi come la nostra valva rimane lì serena, serena,

lei sanguina da tutte le parti

pazienza

mi dà ancora il calma

ma anche prima di

metterlo

faccio una roba che non si deve fare

tipo abbandonare un filo in cavità

mettiamocelo lì

vicino alla milza

faccio sto sgocciolio qua

che è veramente fastidioso

voilà

in mezzo alle nebbie milanesi

portagli

no aspetta me lo da un attimo

scusate

vedi che c'è qua sempre un po' di rossiccio

che in realtà non dovrebbe esserci

che da questo simpatico fastidio

è vero che poi

è niente però insomma

dicevo questa è una chirurgia che a me piace

molto proprio perché va bello

come lo iate esofageo

il cardia è una chirurgia molto bella

è una chirurgia molto bella

perché è una chirurgia di precisione come tutta la chirurgia

lo è però secondo me è bello

Va bene, mentre chiacchio adesso vi pulisco la telecamera, ed è una chirurgia che a me piace molto, anche se a volte può riservare simpatici dispiaceri, perché può essere… abbiamo già pulito il troccano?

No? Ok. Ho fatto recentemente una cosa che poteva essere veramente paragonata a un incubo, attenzione non ci sporchiamo.

Vedi che la nostra valva nonostante la mia digressione è rimasta lì, adesso andiamo a prenderci qua, cercando di non prendere nessun vaso, che è più bello, prendiamo bene, non so perché non siamo perfetti con le immagini, così, molto bene.

Ecco, l'unica accortezza ovviamente usando un filo intrecciato di far scorrere bene il filo.

Dicevo, ho fatto purtroppo una cosa veramente complicatissima,

che era un'ernia recidiva dove fortunatamente tutta la valva con tutta la plastica,

con tutto lo stomaco, era rimigrato in torace, è stata una cosa veramente molto difficile

e ovviamente un posto operatorio altrettanto difficile, ovviamente con tutta una serie

di sequele post-operatorie che prevedono anche un po' la possibilità di avere un centro

attrezzato dove ti permettono di gestire ogni complicanza che inevitabilmente c'è

interventi portano, tradotto una endoscopia operativa di livello che io ho la fortuna

di avere qua, nella persona del primario che è il dottor Piero Gambetta, che è veramente

un grande esperto, perché purtroppo alla paziente abbiamo dovuto fare, aprire l'esofago,

insomma, ricostruire le pleure mediastiniche che erano diventate inesistenti per l'aderenza del fondo dello stomaco, sia la destra che la sinistra, insomma è stata una roba veramente molto complessa, quindi come anche lì il professor Ancona mi ha insegnato, le fistole esofagee non vanno curate mettendoci una toppa, ma vanno curate mettendoci un sondino in aspirazione.

Ok, primo punto dato e adesso finirò di citare il professor Ancona con l'ultimo punto che mi ha insegnato lui che prende oltre alla barba gastrica anche l'esofago per evitare che...

Ok, punto. Vedete come la nostra plastica si ha bene sull'esofago, eh? Vedete? No, vabbè, perché sangue che neanche ti guardo? Ah, che pazienza ci vuole questa donna, però, eh? Dai, mi dia ancora il camera, cioè, noiosa.

Ne soffriamo, grazie, molto bene.

è che è andato via un attimo

mentre stavo iniziando a parlare

volevo farti una domanda

proprio in merito

sicuramente questa è una chirurgia come dicevi

bella, affascinante, anche di precisione

è una chirurgia

che però espone anche a certi

dispiaceri

se si è affrontata

non con i principi

che tu ci hai già

enunciato, che devono essere molto chiari

specialmente come dicevi

di non incorrere nell'errore più grave di fare la plastica sul corpo gastrico, perché

poi ci si espone a disturbi che non sono solo la disfagia, ma si sono viste vere e proprie

tragedie, ma a parte questo ci sono adesso due problemi che possono presentarsi, come

come dicevi tu le recidive che spesso sono un incubo, le tappano anche dall'uso delle

protesi e quindi vorrei avere il tuo parere sulle protesi, ma c'è secondo me un nuovo

gruppo di pazienti che si presenta anche alla nostra attenzione che sono quei pazienti,

a me ne sono capitati un paio e francamente mi hanno messo un po' in crisi anche sull'indicazione

sulla strategia, qui i pazienti con precedente chirurgia bariatrica, perché talvolta i colleghi

che si occupano di bariatrica quando il paziente ha un quadro poi di reflusso importante che

veramente non si riesce a dominare, anche loro tendono un po' a inviarli a chi si occupa

di questa chirurgia, queste sono una vera sfida.

Sì, allora, dunque, in ordine. Certamente io credo che un primo passaggio fondamentale sia l'indicazione in questi malati. Come hai parlato tu di drammi, il problema è che spesso ci sono pazienti che vanno in giro dicendo sto male, sto male, sto male, finché non trovano un chirurgo che li opera.

E questa è la catastrofe, che i pazienti che non hanno delle indicazioni chiare o magari hanno un reflusso biliare, non acido, senza una vera dimostrazione di un'incontinenza cardiale, questi sono veramente un disastro.

che questi pazienti staranno sempre male

adesso

con buona pace di tutti, spesso

li operano non i centri

abituati a fare questa patologia

perché quei centri

rigorosamente

non li operano

io ho avuto una paziente che credimi

mi ha seguito ovunque

per volersi far operare

a tutti i costi e io a tutti i costi

non l'ho operata

cioè inventate di tutti

Ma credimi, me la sono trovata ricordata in un reparto che raccontava delle cose terribili.

Scusa un secondo, mi dà la spira, ecco, tra una chiacchiera e l'altra, una desoligerata, noi avremmo pure finito.

Ecco, hai visto, scusami, ti interrompo il punto di Ancona, che è quel primo punto che passa all'esofago, questa è la nostra plastica,

fatta bene sull'esofago

perché il cardias è qua

vedi come siamo belli alti

quindi io credo che quello che dovevamo fare

l'abbiamo fatto

adesso magari poi con calma

controlliamo un secondo

un'emostasi ma che io immagino

si sia andata a risolvere

piano piano

ok, la cava gliela lasciamo

che secondo me ne può essere utile

molto bene, si è intravista

dicevo quindi

ok, mi dà le forbici

Grazie. La cosa importante è studiare molto molto bene i pazienti.

Ok, ecco qua, vedi che il sondino adesso è arrivato.

Me lo puoi togliere, Stefano, mi puoi togliere il sondino, grazie.

Adesso puoi aspettare due minuti, poi dopo finisco il checcareo e lo togliamo.

Va bene.

Protesi io le uso solo laddove ci sia veramente un pilastro davvero esiguo.

Un pilastro non ben rappresentato. Adesso ci sono queste protesi molto belle, che sono quelle, le Biolai, che sono molto belle secondo me, e credo che la donna veramente ha la simpatia di sanguinare in ogni angolo, e quindi le ho utilizzate solo in quel caso.

La chirurgia del giunto gastroesofageo che ha fatto chirurgia bariatrica soprattutto tipo sleeve, ragazzi li lascerei a fare chi gli ha fatto la chirurgia bariatrica perché è un casino, perché è un casino vero, perché è un casino vero, quindi davvero.

Allora, adesso qui io direi, ah no, una pinzetta per la nostra garzetta, qui abbiamo finito, in realtà la pazienta ha anche una calcosi, era colecisti, che lascerò fare qua al prezioso dottor Massimiliano Ardo, ma non vi tedio perché è una normalissima colecistectomia, così io ridò nei tempi esatti, che ore sono? 9, perfetto, ridò la linea Roma, perché dopo noi…

se ti consenti un attimo

fare una notazione

così tu potrai dire

a collegamento chiuso

questa è la solita stupidaggine che dice sempre Freschi

la dimostrazione

della correttezza

è nel fatto che

guardando a filo intervento

la plastica si vede l'esofago

e beh certo

quello che tu dici è corretto

adesso io ho smontato tutto in maniera

un po' la voce

l'errore è non vederlo

cioè avere la plastica sparata su

esatto

ma bravissimo

questo è proprio

il collegamento

ecco ci ridà un attimino

accendiamo un attimino le luci

grazie

così vi saluto

dopo faremo una roba

spero interessante

E' interessante perché avremo una flessura sinistra al quale cercherò di fare il tatuaggio con verde dentogenina della lesione per fare l'infectomia guidata dall'ICG. Quindi non so se è esperienza, dopo ne parleremo.

Quindi io direi che in questo momento, come esattamente d'accordo con la regia, vi ridaremo la linea. Io credo che il prossimo collegamento sia intorno alle 10, magari se poi Gaetano ci dà un ritorno in tal senso, ci rivediamo dopo con il secondo intervento.

Grazie mille, complimenti a te, complimenti a tutti i tuoi collaboratori e ci rivediamo dopo.

Grazie, grazie, a più tardi.